ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ

Transcript

1 ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Πτυχιακή εργασία: Οξεία χειρουργική κοιλία ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: Δρ ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΟΥΔΗΣ ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Εισηγητής: ΧΡΥΣΟΥΛΑ ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΙΔΟΥ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ

2 ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Πτυχιακή εργασία: Οξεία χειρουργική κοιλία ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: Δρ ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΟΥΔΗΣ ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Εισηγητής: ΧΡΥΣΟΥΛΑ ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΙΔΟΥ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ

3 Η παρούσα πτυχιακή εργασία εγκρίνεται για παρουσίαση. κ. Παπανδρούδης... 3

4 Η παρούσα πτυχιακή εργασία εκπονήθηκε στο πλαίσιο των απαιτήσεων του Πτυχιακού Προγράμματος στη Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας της Εθνικής Σχολής Υγείας. Η έγκριση της δεν υποδηλώνει απαραιτήτως και την αποδοχή των απόψεων του συγγραφέα εκ μέρους της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας. 4

5 Copyright <Χρυσούλα Καραγκιοζίδου>,<2012> Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος. All rights reserved. Βεβαιώνω ότι η παρούσα εργασία είναι αποτέλεσμα δικής μου δουλειάς και δεν αποτελεί προϊόν αντιγραφής. Στις δημοσιευμένες ή μη δημοσιευμένες πηγές που αναφέρω έχω χρησιμοποιήσει εισαγωγικά όπου απαιτείται και έχω παραθέσει τις πηγές τους στο τμήμα της βιβλιογραφίας. Υπογραφή :... 5

6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Η οξεία κοιλία, χειρουργική ή μη, είναι το κουτί της Πανδώρας. Φανερώνει λίγα και κρύβει πολλά, τα οποία όταν φανερωθούν μας αφήνουν κατάπληκτους. Απαιτεί προσοχή στη λήψη ιστορικού και στη φυσική εξέταση, ευρεία γνώση χειρουργικής παθολογίας και αξιόλογη πείρα. Εκτός από όλα αυτά γίνεται και εργαστηριακός έλεγχος. Επειδή όμως υπάρχουν παθολογικές καταστάσεις που εκδηλώνονται ως οξεία χειρουργική κοιλία (περίπου 50%),οι χειρουργοί θα προσπαθήσουν να αναλύσουν την κλινική εικόνα της οξείας κοιλίας, τα αίτια που την προκαλούν και τις αποφάσεις που πρέπει να ληφθούν από τον κλινικό ιατρό, παθολόγο ή τον χειρουργό. Έτσι, είναι αναγκαία η απόδοση του ορισμού με λέξεις-κλειδιά που χαρακτηρίζουν το ως άνω σύνδρομο. 10 Η οξεία χειρουργική κοιλία μπορεί να δημιουργηθεί από πνευμονία, διαβητική κρίση, ουραιμική κρίση, οξεία περιτονίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, οξεία κρίση πεπτικού έλκους, εντερική ισχαιμία- 6

7 αγγειοσύσπαση, κοιλιακό τραύμα, συστροφή σιγμοειδούς. Αυτές οι περιπτώσεις ορίζονται ως μη χειρουργικές, υπάρχουν όμως και οι περιπτώσεις που πρέπει να χειρουργηθούν όπως η οξεία σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, εξωμήτρια κύηση, διάτρηση έλκους δωδεκαδακτύλου,, οξεία ενδοπυελική λοίμωξη, έλκος λεπτού εντέρου, ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, εμβολή μεσεντέριας αρτηρίας και θρόμβωση μεσεντέριας φλέβας. Παρόλα αυτά που προαναφέραμε μπορεί να είναι ακόμη δύσκολη η διάγνωση της οξείας χειρουργικής κοιλίας, οπότε συνιστάται επανεκτίμηση του ασθενή σε τακτά χρονικά διαστήματα και η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην υποκείμενη νόσο. ΣΚΟΠΟΙ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΜΕΛΕΤΗΣ Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να παρουσιάσουμε όσο καλύτερα μπορούμε τις περιπτώσεις οξείας κοιλίας που είναι χειρουργικές αλλά και ποιες αντιμετωπίζονται μόνο με φαρμακευτική αγωγή. Επίσης να αναφέρουμε τις εξετάσεις που γίνονται ώστε να μπορέσουμε να διαπιστώσουμε από τι πάσχει ο ασθενής και τι αγωγή θα ακολουθήσει. Στόχος μας είναι με τις παραπάνω αναφορές να μπορούμε να αναγνωρίζουμε πιο εύκολα ποια πάθηση αποτελεί οξεία χειρουργική κοιλία και ποια όχι. 7

8 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Για αυτή την εργασία χρησιμοποιήθηκε βιβλιογραφική ανασκόπηση και οι πηγές μας είναι από ελληνικά και ξένα συγγράμματα, καθώς και μέσα από ηλεκτρονικές βιβλιοθήκες και βάσεις δεδομένων. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 8 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΚΟΠΟΙ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1 Ανατομία και παθοφυσιολογία της κοιλιακής χώρας... σελ Τι είναι κοιλιακό άλγος και πότε χαρακτηρίζεται ως οξύ... σελ. 5

9 1.3 Τι είναι η οξεία (χειρουργική) κοιλία... σελ ΚΥΡΙΩΣ ΘΕΜΑ : Οξεία κοιλία 2.1 Κλινική αξιολόγηση...σελ Ιστορικό...σελ Κλινική εξέταση...σελ Εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις...σελ Καταστάσεις οξείας κοιλίας που δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά... σελ Πνευμονία...σελ Διαβητική κρίση...σελ Ουραιμική κρίση...σελ Οξεία περιτονίτιδα...σελ Οξεία παγκρεατίτιδα...σελ Οξεία κρίση πεπτικού έλκους...σελ Κοιλιακό τραύμα...σελ Συστροφή σιγμοειδούς...σελ Καταστάσεις οξείας κοιλίας που αντιμετωπίζονται χειρουργικά... σελ Οξεία σκωληκοειδίτιδα...σελ Οξεία χολοκυστίτιδα...σελ Διάτρηση έλκους δωδεκαδάκτυλου...σελ Εξωμήτρια κύηση...σελ Οξεία ενδοπυελική λοίμωξη...σελ Έλκος λεπτού εντέρου...σελ Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής... σελ Εμβολή μεσεντέριων αρτηριών. Θρόμβωση μεσεντέριων φλεβών... σελ Οξύ κοιλιακό άλγος στα παιδιά...σελ Εγκυμοσύνη και οξεία κοιλία...σελ ΕΠΙΛΟΓΟΣ 3.1 Αντιμετώπιση της οξείας κοιλίας...σελ Το μέλλον στην αντιμετώπιση της οξείας κοιλίας... σελ.118 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 9

10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΧΩΡΑΣ Α. Στοιχεία ανατομίας Τα περισσότερα όργανα του ανθρώπινου σώματος βρίσκονται στις κοιλότητες του θώρακα και της κοιλίας. 22 ΤΡΑΧΕΙΑ Η τραχεία αποτελεί ινοχόνδρινο σωλήνα και τη συνέχεια του λάρυγγα. Το μήκος της τραχείας ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και το άτομο, με μέσο όρο στους άνδρες 12 εκατοστά και στις γυναίκες 11 εκατοστά. Η τραχεία διχάζεται στους δύο βρόγχους στο ύψος του 4ου θωρακικού σπονδύλου. 22 ΒΡΟΓΧΟΙ Οι βρόγχοι είναι δύο, αρχίζουν από την τραχεία και στη συνέχεια πορεύονται λοξά από τα έσω προς τα κάτω και έξω και εισέρχονται από την πύλη μέσα στο σύστοιχο πνεύμονα. Ο δεξιός βρόγχος είναι πιο ευρύς και βραχύς από τον αριστερό. Οι βρόγχοι αποτελούνται από τρεις χιτώνες, οι οποίοι από τα έξω προς τα έσω είναι ο ινοχόνδρινος, ο μυϊκός και ο βλεννογόνος. 22 ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ Οι πνεύμονες είναι δύο. Ο κάθε πνεύμονας βρίσκεται στη σύστοιχη κοιλότητα του υπεζωκότα και έχει σχήμα κώνου, του οποίου η έσω μοίρα έχει κοπεί κατά μήκος. Ο δεξιός πνεύμονας είναι πιο ογκώδης και πιο βαρύς από τον αριστερό και γενικά οι πνεύμονες είναι πιο βαρείς στους άνδρες από ότι στις γυναίκες. Στον πνεύμονα μορφολογικά διακρίνουμε τη βάση, την κορυφή, τις δύο επιφάνειες, έσω και έξω, και τρία χείλη. Στην έσω επιφάνεια κάθε πνεύμονα βρίσκεται η πύλη του πνεύμονα, από την οποία εισέρχεται στον πνεύμονα ο σύστοιχος βρόχος, ο σύστοιχος 10

11 κλάδος της πνευμονικής αρτηρίας, οι βρογχικές αρτηρίες και τα νεύρα, και εξέρχονται οι πνευμονικές και βρογχικές φλέβες, όπως και τα λεμφαγγεία. Οι πνεύμονες διαιρούνται με βαθιά σχισμή τη μεσολόβια, σε λοβούς. Ο δεξιός πνεύμονας διαιρείται σε τρεις λοβούς, τον άνω, το μέσο και τον κάτω και ο αριστερός πνεύμονας σε δύο λοβούς, τον άνω και κάτω. Ο κάθε πνεύμονας αποτελείται από το βρογχικό δένδρο, την πνευμονική ουσία, από αγγεία και νεύρα και περιβάλλεται εξωτερικά από τον περισπλάγχνιο υπεζωκότα. 22 KΑΡΔΙΑ Η καρδιά είναι κοίλο μυώδες και συσταλτό όργανο, που έχει σχήμα ανάποδου κώνου και μεγέθους περίπου της γροθιάς του ατόμου, στο οποίο ανήκει. Η καρδιά είναι κλεισμένη μέσα σε ινοορογόνο θύλακο, το περικάρδιο. Φέρεται λοξά από τα δεξιά προς τα αριστερά και καταλαμβάνει το κάτω μέρος του πρόσθιου μεσοπνευμονίου χώρου και έτσι βρίσκεται πίσω από το σώμα του στέρνου. Η κορυφή της καρδιάς στρέφεται προς τα κάτω, μπροστά και αριστερά έτσι ώστε σχεδόν τα δύο τρίτα της καρδιάς βρίσκονται προς τα αριστερά. Η καρδιά αποτελείται εσωτερικά από τέσσερις κοιλότητες. Οι δύο είναι πιο μεγάλες και με παχιά τοιχώματα και ονομάζονται κοιλίες και οι άλλες δύο είναι πιο μικρές με λεπτά τοιχώματα και ονομάζονται κόλποι. Οι κόλποι χωρίζονται με το μεσοκολπικό διάφραγμα σε δεξιό και αριστερό κόλπο ενώ οι κοιλίες χωρίζονται με το μεσοκοιλιακό διάφραγμα σε δεξιά και αριστερή κοιλία. Η καρδιά στην πραγματικότητα είναι μια μυώδης αντλία, η οποία αποτελείται από ένα χαρακτηριστικό είδος μυϊκών ινών, τις μυοκαρδιακές μυϊκές ίνες. Οι μυϊκές ίνες του μυοκαρδίου συνδέονται κατάλληλα μεταξύ τους, επιτρέποντας την συγχρονισμένη σύσπασή τους. Η λειτουργία της καρδιάς συντονίζεται από εσωτερικούς φυσικούς βηματοδότες, οι οποίοι είναι ο φλεβόκομβος, που βρίσκεται στο τοίχωμα του δεξιού κόλπου και ο κολποκοιλιακός κόμβος, που βρίσκεται στο σημείο επαφής του μεσοκολπικού με το μεσοκοιλιάκό διάφραγμα. 22 ΣΤΟΜΑΧΟΣ (ΣΤΟΜΑΧΙ) Το στομάχι αποτελεί τη συνέχεια του οισοφάγου και είναι η πιο διευρυμένη μοίρα του πεπτικού σωλήνα. Βρίσκεται στο πάνω μέρος της κοιλιάς, κάτω από το αριστερό υποχόνδριο, κυρίως στο επιγάστριο και έχει σχήμα άγκιστρου. Στο στομάχι διακρίνουμε τον θόλο, το σώμα, έχει δύο στόμια (καρδιά και πυλωρός), δύο επιφάνειες (πρόσθια και οπίσθια ) και δύο χείλη (μείζον και ελάσσον). Το στομάχι βοηθά στην πέψη της τροφής ενώ με τις περισταλτικές κινήσεις των μυϊκών ινών που το περιβάλλουν, το περιεχόμενο του προωθείται προς το λεπτό έντερο. Το μέγεθος και η χωρητικότητα του στομάχου ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία, το φύλο. 22 ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Το λεπτό έντερο αποτελεί τη συνέχεια του στομάχου και εκτείνεται από τον πυλωρό μέχρι το παχύ έντερο. Διακρίνεται σε δωδεκαδάκτυλο, νήστιδα και ειλεό. Το λεπτό έντερο έχει διάμετρο περίπου 2,5 εκατοστά και μήκος 6-7 μέτρα. Ο βλεννογόνος του λεπτού εντέρου παρουσιάζει πολυάριθμες πτυχές οι οποίες εμφανίζουν προσεκβολές, τις εντερικές λάχνες. Στο λεπτό έντερο ολοκληρώνεται η πέψη και γίνεται η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών της τροφής

12 ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ Το παχύ έντερο έχει μήκος περίπου 1,5 μέτρο και η διάμετρός του μειώνεται από το τυφλό προς το ορθό. Διακρίνεται σε τυφλό και κόλον. Το κόλον αποτελεί την δεύτερη μοίρα του παχέως εντέρου και διακρίνεται σε,ανιόν κόλον, εγκάρσιο κόλον, κατιόν κόλον, σιγμοειδές και ορθό. Στο παχύ έντερο αποθηκεύεται προσωρινά το υλικό που δεν έχει υποστεί πέψη μέχρι να αποβληθεί. Στο διάστημα αυτό γίνεται απορρόφηση νερού, αλάτων και ορισμένων βιταμινών, κυρίως της βιταμίνης Κ, που συμμετέχει στην πήξη του αίματος. 22 ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΗΣ ΑΠΟΦΥΣΗ Η σκωληκοειδής απόφυση αποτελεί εμβρυολογική συνέχεια του τυφλού, έχει βάση, σώμα και κορυφή και το μήκος της κυμαίνεται από 8 έως 10 εκατοστά. Η κορυφή της σκωληκοειδούς απόφυσης μπορεί να βρίσκεται σε διάφορα σημεία μέσα στην κοιλιά (κι αυτό πολλές φορές δημιουργεί διαγνωστικά προβλήματα). Οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης που προκαλείται από την απόφραξη του αυλού της. Η απόφραξη αποδίδεται συνήθως σε κοπρόλιθους (σκληρές μάζες κοπράνων) και σπανιότερα σε άλλα αίτια (συμφύσεις, νεοπλάσματα και παράσιτα του εντέρου). Μόλις αποφραχθεί ο αυλός της σκωληκοειδούς απόφυσης, αυξάνεται ο αριθμός των μικροβίων με αποτέλεσμα να εμφανίζεται φλεγμονή. 22 ΗΠΑΡ Το ήπαρ αποτελεί τον μεγαλύτερο αδένα του σώματος και βρίσκεται στο πάνω τμήμα της κοιλιακής κοιλότητας, κάτω από το διάφραγμα, καταλαμβάνοντας το δεξιό υποχόνδριο. Το βάρος του στους άνδρες κυμαίνεται μεταξύ gr και στις γυναίκες μεταξύ gr. Το ήπαρ διακρίνεται σε δύο λοβούς, τον δεξιό, που αποτελεί πάνω από το 75% και τον αριστερό, που αποτελεί το 25% της επιφάνειας του ήπατος. Όλα τα ηπατικά κύτταρα παράγουν συνεχώς μικρές ποσότητες χολής, η οποία ρέει προς το δωδεκαδάκτυλο ή προς τη χοληδόχο κύστη, όπου και αποθηκεύεται. Στο ήπαρ προσέρχεται αίμα από την ηπατική αρτηρία, η οποία επιτελεί τη θρέψη του, και από την πυλαία φλέβα, η οποία μεταφέρει στο ήπαρ χρήσιμα συστατικά, από τα οποία το ήπαρ παρασκευάζει τα προϊόντα τα οποία εκκρίνει, όπως η ουρία, το ινωδογόνο, η προθρομβίνη και άλλες ουσίες. Στο ήπαρ επίσης γίνεται η αποδόμηση του γλυκογόνου. 22 ΧΟΛΗΔΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ Η χοληδόχος κύστη βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια του ήπατος και έχει σχήμα αχλαδιού. Το μήκος της είναι 8-10 cm και η χωρητικότητά της cm³. Η χοληδόχος κύστη χρησιμεύει για την αποθήκευση της χολής που παράγεται από το ήπαρ, η οποία, μέσω του χοληδόχου πόρου, ρέει στο δωδεκαδάκτυλο κατά την πέψη της τροφής. 22 ΠΑΓΚΡΕΑΣ Το πάγκρεας βρίσκεται μπροστά από το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, πίσω από το στομάχι. Έχει μήκος cm, παρουσιάζει σχήμα σφηνοειδές και διακρίνεται σε κεφαλή, σώμα και ουρά. Το πάγκρεας αποτελεί αδένα με εξωκρινή και ενδοκρινή 12

13 μοίρα. Η εξωκρινής μοίρα παράγει το σπουδαιότερο από τα πεπτικά υγρά, το παγκρεατικό υγρό, ενώ η ενδοκρινής μοίρα παράγει την ινσουλίνη, η οποία ρυθμίζει το μεταβολισμό των υδατανθράκων στον οργανισμό, καθώς και άλλες ορμόνες. 2 ΣΠΛΗΝΑΣ Ο σπλήνας βρίσκεται στο πάνω μέρος της κοιλιάς στο βάθος του αριστερού υποχόνδριου. Το σχήμα, το μέγεθος, το βάρος και η χροιά της σπλήνας ποικίλλουν από άτομο σε άτομο. Συνήθως έχει μήκος 12cm, πλάτος 7 cm και πάχος 3 cm, ενώ το βάρος του κυμαίνεται από gr. Ο σπλήνας επιτελεί διάφορες λειτουργίες. Στα έμβρυα χρησιμεύει για την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Μετά τον τοκετό χρησιμεύει για την παραγωγή λεμφοκυττάρων και για την καταστροφή των γηρασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων. Επίσης με το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα χρησιμεύει για την άμυνα του οργανισμού, ενώ ακόμη αποτελεί μια δεξαμενή, ικανή να παραλάβει μεγάλη ποσότητα αίματος, ρυθμίζοντας την κυκλοφορία. 22 Β. Στοιχεία φυσιολογίας Tο αναπνευστικό σύστημα εξυπηρετεί την ανταλλαγή των αερίων, που ονομάζεται αναπνοή, δηλαδή την παραλαβή του οξυγόνου από την ατμόσφαιρα και την αποβολή σε αυτήν του διοξειδίου του άνθρακα. Διακρίνεται στην άνω και στην κάτω αεροφόρο οδό. Η άνω αεροφόρος οδός αποτελείται από την έξω και έσω μύτη και από τη ρινική και στοματική μοίρα του φάρυγγα, μέχρι το φαρυγγικό στόμιο του λάρυγγα. Η κάτω αεροφόρος οδός αποτελεί, σε στενή έννοια, αυτό το ίδιο το αναπνευστικό σύστημα, το οποίο αποτελείται από το λάρυγγα, την τραχεία, τους δύο βρόγχους και τους δύο πνεύμονες. 22 Οι θρεπτικές ουσίες εισέρχονται με την τροφή στον οργανισμό μέσω του πεπτικού συστήματος, όπου και υφίστανται την κατάλληλη κατεργασία ώστε να μπορούν να απορροφηθούν. Η κατεργασία αυτή λέγεται πέψη. Στο πεπτικό σύστημα επιτελείται επίσης η απορρόφηση των προϊόντων της πέψης των θρεπτικών ουσιών, του νερού, των ηλεκτρολυτών, των βιταμινών και των ανόργανων αλάτων. 22 ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ KAI ΠΟΤΕ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΖΕΤΑΙ ΩΣ ΟΞΥ Η σωστή ερμηνεία του οξέος κοιλιακού άλγους αποτελεί πρόκληση. Όταν η κατάλληλη θεραπεία μπορεί να χρειαστεί επείγουσα δράση, η βραδεία προσέγγιση που είναι κατάλληλη για την μελέτη άλλων καταστάσεων μερικές φορές δεν είναι δυνατή. Λίγες κλινικές καταστάσεις απαιτούν μεγαλύτερη κρίση, επειδή το πιο καταστροφικό γεγονός μπορεί να προβλεφθεί από τα πιο αδιόρατα συμπτώματα και σημεία. Μεγάλη σημασία έχουν το σχολαστικό, λεπτομερές ιστορικό και η επιμελής κλινική εξέταση. Η αιτιολογική ταξινόμηση του Πίνακα,αν και όχι πλήρης, αποτελεί χρήσιμη βάση για τη διερεύνηση ασθενών με κοιλιακό άλγος. 8 13

14 Η διάγνωση της οξείας ή χειρουργικής κοιλίας δεν είναι αποδεκτή, λόγω της συχνά παραπλανητικής και εσφαλμένης έννοιας της. Η πλέον εμφανής οξεία κοιλία μπορεί να μην απαιτεί χειρουργική παρέμβαση, και το πιο ήπιο κοιλιακό άλγος να είναι προάγγελος μίας επείγουσας αποκαταστάσιμης βλάβης. Κάθε ασθενής με κοιλιακό άλγος πρόσφατης έναρξης απαιτεί έγκαιρη και πλήρη διερεύνηση και ακριβή διάγνωση. 8 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΛΓΟΥΣ ΠΡΟΕΡΧΟΜΕΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΟΙΛΙΑ Φλεγμονή τοιχωματικού περιτοναίου Ο πόνος από τη φλεγμονή του τοιχωματικού (περίτονου) περιτοναίου είναι σταθερός και συνεχής και εντοπίζεται ακριβώς επάνω από την φλεγμαίνουσα περιοχή, καθιστώντας δυνατή την ακριβή εντόπισή της, επειδή μεταδίδεται από σωματικά νεύρα που νευρώνουν το τοιχωματικό περιτόναιο. Η ένταση του πόνου εξαρτάται από τον τύπο και την ποσότητα του υλικού, στο οποίο εκτίθενται οι περιτοναϊκές επιφάνειες σε δεδομένη χρονική περίοδο. Για παράδειγμα, η αιφνίδια απελευθέρωση εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας μικρής ποσότητας στείρου, όξινου γαστρικού υγρού προκαλεί πολύ περισσότερο πόνο από την ίδια ποσότητα μολυσμένων ουδέτερων κοπράνων. Τα ενζυμικώς δραστικά παγκρεατικά υγρά προκαλούν μεγαλύτερο πόνο και φλεγμονή από την ίδια την ποσότητα στείρας χολής που δεν περιέχει ενεργά ένζυμα. Το αίμα και τα ούρα συχνά είναι τόσο ήπια ώστε δεν ανιχνεύονται, εάν η έκθεση του περιτοναίου δεν είναι απότομη και μαζική. Στην περίπτωση βακτηριακής επιμόλυνσης, όπως στη φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, ο πόνος συχνά έχει μικρή ένταση στην αρχή της νόσου, έως ότου ο βακτηριακός πολλαπλασιασμός προκαλέσει την έκλυση ερεθιστικών ουσιών. 8 Η ταχύτητα με την οποία το ερεθιστικό υλικό εναποτίθεται στο περιτόναιο είναι σημαντική. Η διάτρηση πεπτικού έλκους μπορεί να συνοδεύεται από εντελώς διαφορετική κλινική εικόνα, που εξαρτάται μόνο από την ταχύτητα με την οποία το γαστρικό υγρό εισέρχεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ο πόνος της περιτοναϊκής φλεγμονής επιτείνεται σταθερά με την πίεση ή τις αλλαγές στην τάση του περιτόναιου, είτε λόγω της ψηλάφησης, είτε κατά την κίνηση, όπως με τον βήχα ή το φτάρνισμα. Ο ασθενής με περιτονίτιδα είναι κατακεκλιμένος στο κρεβάτι, προτιμώντας να αποφεύγει την κίνηση, σε αντίθεση με τον πάσχοντα από κωλικό, ο οποίος μπορεί να πονάει ακατάπαυστα. 8 Ένα άλλο χαρακτηριστικό στοιχείο του περιτοναϊκού ερεθισμού είναι η τονική αντανακλαστική σύσπαση των κοιλιακών μυών, που εντοπίζεται στο προσβεβλημένο τμήμα του σώματος. Η ένταση του τονικού μυϊκού σπασμού που συνοδεύει την περιτοναϊκή φλεγμονή εξαρτάται από την εντόπιση της φλεγμονώδους εξεργασίας, την ταχύτητα με την οποία αναπτύσσεται και την ακεραιότητα του νευρικού συστήματος. Ο σπασμός επάνω από τη διατρηθείσα οπισθοτυφλική 14

15 σκωληκοειδή απόφυση ή από διατρηθέν έλκος εντός της ελάσσονος περιτοναϊκής κοιλότητας μπορεί να είναι ελάχιστος ή να απουσιάζει, λόγω της προστατευτικής επίδρασης των υπερκείμενων σπλάχνων. Η βραδέως εξελισσόμενη εξεργασία συχνά μετριάζει τον βαθμό του μυϊκού σπασμού. Τα καταστροφικά επείγοντα κοιλιακά περιστατικά, όπως η διάτρηση του έλκους, μπορεί να συνοδεύονται από ελάχιστο ή καθόλου ανιχνεύσιμο άλγος ή μυϊκό σπασμό στους αποδιοργανωμένους, σοβαρά πάσχοντες, ανήμπορους ηλικιωμένους ασθενείς ή στους ψυχωτικούς ασθενείς. Απόφραξη κοίλου σπλάχνου Ο πόνος από απόφραξη κοίλου σπλάχνου της κοιλιάς περιγράφεται κλασικά ως διαλείπων ή κωλικοειδής. Ωστόσο, η απουσία ενός πραγματικά κωλικοειδούς χαρακτήρα δεν πρέπει να παραπλανήσει, επειδή η διάταση κοίλου σπλάχνου μπορεί να προκαλέσει συνεχές άλγος με λίγες μόνο παροδικές εξάρσεις. Δεν είναι σαφώς εντοπισμένος, όπως ο πόνος της φλεγμονής του τοιχωματικού περιτόναιου. Ο κωλικοειδής πόνος της απόφραξης του λεπτού εντέρου είναι συνήθως περιομφαλικός ή υπερομφαλικός και όχι σαφώς εντοπισμένος. Καθώς το έντερο διατείνεται προοδευτικά με απώλεια του μυϊκού τόνου, η κωλικοειδής φύση του πόνου μπορεί να εξαφανιστεί. Σε περισφιγμένη απόφραξη, ο πόνος μπορεί να εξαπλωθεί στην κατώτερη οσφυϊκή περιοχή, όταν υπάρχει έλξη της ρίζας του μεσεντερίου. Ο κωλικοειδούς πόνος της απόφραξης του παχέος εντέρου (κόλου) είναι μικρότερης έντασης από αυτόν του λεπτού εντέρου και συχνά εντοπίζεται κάτωθεν του ομφαλού. Η αντανάκλαση του άλγους στην οσφύ είναι συνήθης στην απόφραξη του κόλου. 8 Η αιφνίδια διάταση των χοληφόρων προκαλεί συνεχές και όχι κωλικοειδές άλγος, γι αυτό ο ορός «κωλικός της χολής» είναι παραπλανητικός. Η οξεία διάταση της χοληδόχου κύστης προκαλεί συνήθως πόνο στο άνω δεξί τεταρτημόριο, με αντανάκλαση στη δεξιά οπίσθια επιφάνεια του θώρακα ή στην κορυφή της δεξιάς ωμοπλάτης, ενώ η διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου συνοδεύεται συχνά από πόνο στο επιγάστριο, που αντανακλά στο ανώτερο μέρος της οσφυϊκής περιοχής. Οι παραλλαγές, ωστόσο, είναι πολλές, έτσι ώστε η διάκριση μεταξύ αυτών ίσως είναι αδύνατη. Ο τυπικός πόνος κάτω από την ωμοπλάτη και η αντανάκλαση στην οσφύ συχνά απουσιάζουν. Η σταδιακή διάταση των χοληφόρων, όπως στο καρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος, μπορεί να μην προκαλέσει πόνο ή μπορεί να προκαλέσει ελαφρό αίσθημα άλγους στο επιγάστριο ή στο δεξί άνω τεταρτημόριο. Ο πόνος της διάτασης των παγκρεατικών πόρων είναι όμοιος με αυτόν που περιγράφηκε για τον κοινό χοληδόχο πόρο, αλλά επιπλέον επιτείνεται πολύ συχνά με την κατάκλιση και υφίεται στην όρθια θέση. 8 15

16 ΠΙΝΑΚΑΣ 1.1 ΜΕΡΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ Φλεγμονή περίτονου περιτόναιου α) Βακτηριακή επιμόλυνση, π.χ. Διάτρηση σκωληκοειδούς, φλεγμονώδης νόσος πυέλου β) Χημικός ερεθισμός, π.χ. Διάτρηση έλκους, παγκρεατίτιδα, πόνος απο ωορρηξίας Μηχανισμοί απόφραξης κοίλου σπλάχνου α) Απόφραξη λεπτού ή παχέως εντέρου β) Απόφραξη χοληφόρων γ) Απόφραξη ουρητήρα Αγγειακές διαταραχές α) Εμβολή ή θρόμβωση β) Ρήξη αγγείου γ) Απόφραξη από πίεση ή συστροφή δ) Δρεπανοκυτταρική αναιμία Κοιλιακό τοίχωμα α) Στρέβλωση ή έλξη μεσεντέριου β) Τραυματισμός ή λοίμωξη μυών Διάταση σπλαχνικών επιφανειών, π.χ. Ηπατικής ή νεφρικής κάψας ΠΟΝΟΣ ΕΞΩΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ Θώρακας, π.χ. Πνευμονία, αντανακλαστικός πόνος από απόφραξη στεφανιαίων Σπονδυλική στήλη, π.χ. Ριζίτιδα από αρθρίτιδα Γεννητικά όργανα, π.χ. Συστροφή όρχεος ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΑΙΤΙΑ 16

17 1 2 Εξωγενή α) Δήγμα μαύρης αράχνης β) Δηλητηρίαση από μόλυβδο και άλλα α) Ουραιμία β) Διαβητική κετοξέωση γ) Πορφυρία δ) Αλλεργικοί παράγοντες (ανεπάρκεια αναστολέα C 1 εστεράσης) ΝΕΥΡΟΓΕΝΗ ΑΙΤΙΑ 1 2 Οργανικά α) Νωτιάδα φθίση β) Έρπης ζωστήρα γ) Καυσαλγία και άλλα Λειτουργικά Η απόφραξη της ουροδόχου κύστεως προκαλεί βύθιο, υπερηβικό άλγος, συνήθως χαμηλής έντασης. Ανησυχία χωρίς συγκεκριμένο πόνο μπορεί να είναι το μόνο σημείο της διατεταμένης ουροδόχου κύστης στον ασθενή. Αντίθετα, η οξεία απόφραξη του ενδοκυστικού τμήματος του ουρητήρα χαρακτηρίζεται από σοβαρό υπερηβικό και λαγόνιο άλγος που αντανακλά στο πέος, στο όσχεο ή στην έσω επιφάνεια του άνω μηρού. Η απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής εκδηλώνεται με πόνο στην σπονδυλοπλευρική γωνία, ενώ η απόφραξη του υπόλοιπου τμήματος του ουρητήρα συνοδεύεται από λαγόνιο άλγος, που επεκτείνεται συχνά στην ίδια πλευρά της κοιλιάς. 8 Αγγειακές διαταραχές Μία συχνή εσφαλμένη αντίληψη, παρά τη μεγάλη εμπειρία για το αντίθετο, είναι ότι ο πόνος που σχετίζεται με ενδοθηλιακές αγγειακές διαταραχές είναι αιφνίδιος και καταστροφικός ως προς τη φύση του. Ο πόνος από εμβολή ή θρόμβωση της άνω μεσεντέριας αρτηρίας ή από επικείμενη ρήξη ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής ασφαλώς μπορεί να είναι σοβαρός και διάχυτος. Ωστόσο, εξίσου συχνά, ο ασθενής με απόφραξη της άνω μεσεντέριας αρτηρίας έχει μόνο ήπιο, συνεχή και διάχυτο πόνο επί 2 ή 3 ημέρες πριν από την αγγειακή κατάρρευση ή την εμφάνιση των σημείων της περιτοναϊκής φλεγμονής. Η πρώιμη, φαινομενικά ασήμαντη δυσφορία προκαλείται από τον υπερπερισταλτισμό, παρά από την περιτοναϊκή φλεγμονή. Πράγματι, η απουσία ευαισθησίας και σκληρίας επί παρουσία συνεχούς, διάχυτου πόνου σε ασθενή που είναι πιθανόν να έχει αγγειοπάθεια, είναι αρκετά χαρακτηριστική της απόφραξης της άνω μεσεντέριας αρτηρίας. Το κοιλιακό άλγος με αντανάκλαση στο ιερό, στο λαγόνιο βόθρο ή στα γεννητικά όργανα πρέπει πάντοτε να υποδεικνύει την πιθανή ύπαρξη επικείμενης ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. 8 17

18 Κοιλιακό τοίχωμα Ο πόνος που προέρχεται από το κοιλιακό τοίχωμα είναι συνήθως συνεχής και σταθερός. Η κίνηση, η παρατεταμένη ορθοστασία και η πίεση επιτείνουν τη δυσφορία και τον μυϊκό σπασμό. Στην περίπτωση αιματώματος στην θήκη του ορθού, η οποία σήμερα απαντάται συχνότερα σε συνδυασμό με την αντιπηκτική θεραπεία, μπορεί να υπάρχει μία μάζα στα κάτω τεταρτημόρια της κοιλιάς. Η ταυτόχρονη συμμετοχή μυών σε άλλα σημεία του σώματος βοηθά συνήθως στην διαφορική διάγνωση της μυοσίτιδας του κοιλιακού τοιχώματος από μια ενδοκοιλιακή εξεργασία που μπορεί να προκαλέσει πόνο στην ίδια περιοχή. 8 ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ ΣΕ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Ο πόνος που αντανακλά στην κοιλιά από τον θώρακα, την σπονδυλική στήλη ή τα γεννητικά όργανα μπορεί να αποδειχθεί ενοχλητικό διαγνωστικό πρόβλημα, επειδή τα νοσήματα του ανώτερου μέρους της κοιλιάς, όπως η οξεία χολοκυστίτιδα και η διάτρηση έλκους, συνοδεύονται συχνά από ενδοθωρακικές επιπλοκές. Ένα πολύ σημαντικό, που συνήθως λησμονείται, δόγμα, είναι ότι η πιθανότητα ενδοθωρακικής νόσου πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με κοιλιακό άλγος, ιδιαίτερα όταν ο πόνος εντοπίζεται στο ανώτερο μέρος της κοιλιάς. Οι συστηματικές ερωτήσεις και η εξέταση που αποσκοπούν στην αποκάλυψη μυοκαρδίου εμφράγματος, πνευμονίας, περικαρδίτιδας ή οισοφαγικής νόσου (ενδοθωρακικά νοσήματα που υποδύονται συχνότερα επείγοντα κοιλιακά περιστατικά), θα δώσουν συχνά επαρκή στοιχεία για να τεθεί η σωστή διάγνωση. Η διαφραγματική πλευρίτιδα που προκαλείται από την πνευμονία μπορεί να προκαλέσει πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο και στην υπερκλείδια περιοχή, εξαιτίας της οξείας διάτασης των εξωηπατικών χοληφόρων. Για την τελική απόφανση ως προς την προέλευση του κοιλιακού άλγους μπορεί να χρειαστεί προσεκτική και οργανωμένη παρακολούθηση για μερικές ώρες, κατά τη διάρκεια των οποίων η επανάληψη των ερωτήσεων και της εξέτασης θα οδηγήσουν στη διάγνωση ή θα καθοδηγήσουν τη διενέργεια των απαραίτητων εξετάσεων. 8 Ο αντανακλαστικός πόνος θωρακικής προέλευσης συνοδεύεται συχνά από ακινητοποίηση (ναρθηκοποίηση) του προσβεβλημένου ημιθωρακίου, και ελάττωση της έκπτυξης σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι στην ενδοκοιλιακή νόσο. Επιπλέον, ο σπασμός των κοιλιακών μυών που προκαλείται από αντανακλαστικό πόνο ελαττωνεται κατά τη διάρκεια της εισπνοής και μάλιστα φαίνεται ότι τον ανακουφίζει. Τα θωρακικά και κοιλιακά νοσήματα συχνά συνυπάρχουν και μπορεί να είναι δύσκολη ή αδύνατη η διαφορική διάγνωση. Για παράδειγμα, ο ασθενής με γνωστή νόσο των χοληφόρων συχνά έχει επιγαστρικό άλγος κατά την διάρκεια εμφράγματος του μυοκαρδίου, ενώ ο κολικός των χοληφόρων μπορεί να αντανακλά στο προκάρδιο ή στον αριστερό ώμο ασθενούς που προηγουμένως έπασχε από στηθάγχη. 8 18

19 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΚΟΙΛΙΚΑΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ Ο πόνος μεταβολικής προέλευσης μπορεί να υποδυθεί πόνο σχεδόν κάθε τύπου ενδοκοιλιακής νόσου, με ποικιλία μηχανισμών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως η υπερλιπιδαιμία, ή η μεταβολική νόσος, μπορεί να συνοδεύεται από ενδοκοιλιακή εξεργασία, όπως η παγκρεατίτιδα, αν δεν αναγνωριστεί. Η ανεπάρκεια της C 1 εστεράσης συνοδεύεται από αγγειονευρωτικό οίδημα και συχνά σχετίζεται με επεισόδια σοβαρού κοιλιακού άλγους. Όποτε το αίτιο κοιλιακού άλγους είναι ασαφές, πρέπει να εξετάζεται πάντοτε η μεταβολική προέλευση. Ο κοιλιακός πόνος είναι επίσης χαρακτηριστικό σημείο του οικογενειακού μεσογειακού πυρετού. 8 Το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης συχνά δεν λύνεται εύκολα. Ο πόνος της πορφυρίας και του κολικού από μόλυβδο συνήθως είναι δύσκολο να διακριθεί από αυτόν της εντερικής απόφραξης επειδή ο έντονος υπερπερισταλτισμός είναι κυρίαρχο χαρακτηριστικό και των δυο. Ο πόνος της ουραιμίας ή του διαβήτη δεν είναι ειδικός, και συχνά η εντόπιση και η έντασή του μεταβάλλονται. Η διαβητική οξέωση μπορεί να εκλυθεί από οξεία σκωληκοειδίτιδα ή εντερική απόφραξη, οπότε αν επέλθει άμεση ύφεση του κοιλιακού άλγους με τη διόρθωση των μεταβολικών ανωμαλιών, πρέπει να εγερθούν υπόνοιες για υποκείμενο οργανικό πρόβλημα. 8 ΝΕΥΡΟΓΕΝΗ ΑΙΤΙΑ Καυσαλγία μπορεί να προκληθεί σε νοσήματα που βλάπτουν αισθητικά νεύρα. Ο πόνος έχει καυστικό χαρακτήρα και συνήθως περιορίζεται στην κατανομή ενός συγκεκριμένου περιφερικού νεύρου από φυσιολογικά ερεθίσματα, όπως η αφή ή η μεταβολή της θερμοκρασίας που μπορεί να μετατραπούν σε τέτοιου τύπου πόνου, ο οποίος συχνά είναι αισθητός από τον ασθενή που αναπαύεται Η κατάδειξη επώδυνων σημείων στο δέρμα με διαφορετικές μεταξύ τους αποστάσεις μπορεί να είναι η μόνη ένδειξη παλαιάς νευρικής βλάβης που προκαλεί καυσαλγία. Αν και ο πόνος εκλύεται με ελαφρά ψηλάφηση, δεν υπάρχει σκληρία των κοιλιακών μυών και δεν διαταράσσονται οι αναπνευστικές κινήσεις, συνήθως δεν υπάρχει διάταση της κοιλιάς και ο πόνος δεν έχει σχέση με την πρόσληψη τροφής. 8 Ο πόνος που προέρχεται από τα νωτιαία νεύρα ή τις ρίζες εισβάλλει και υποχωρεί αιφνιδίως, έχει διαξιφιστικό χαρακτήρα και μπορεί να προκληθεί από έρπητα ζωστήρα, διάβρωση λόγω αρθρίτιδας, κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, διαβήτη ή σύφιλη. Δεν έχει σχέση με λήψη τροφής, κοιλιακή διάταση ή μεταβολές της αναπνοής. Ο πόνος επιδεινώνεται με τις κινήσεις της σπονδυλικής στήλης και συνήθως περιορίζεται σε μερικά δερμοτόμια. Η υπεραισθησία είναι πολύ συχνή. 8 Το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου είναι μία κατάσταση ψυχογενούς πόνου που χαρακτηρίζεται από κοιλιακό άλγος και διαταραχές στις συνήθειες εκκενώσεως του εντέρου. 8 19

20 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ Η διαφορική διάγνωση του κοιλιακού άλγους αποτελεί περίπλοκο θέμα καθώς περιλαμβάνει πλήθος παθήσεων παθολογικών και χειρουργικών. Οι εξεταζόμενοι χαρακτήρες του πόνου είναι οι ακόλουθοι: Ο τρόπος έναρξης 2. Η ένταση και ο τύπος του πόνου 3. Η εντόπιση και οι πιθανές αντανακλάσεις 4. Η συσχέτισή του με τη λειτουργία του πεπτικού συστήματος (π.χ. λήψη τροφής, κένωση κλπ) 5. Η διάρκειά του. 12 Τα συνηθέστερα αίτια πόνου ανάλογα με την εντόπιση στην κοιλιά είναι: Άνω δεξιό τεταρτημόριο Οξεία χολοκυστίτιδα Ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας Οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα Διάτρηση δωδεκαδακτυλικού έλκους Άνω αριστερό τεταρτημόριο Ρήξη σπληνός Χοληδοχολιθίαση Κάτω αριστερό τεταρτημόριο Υποδιαφραγματικό απόστημα Εκκολπωματίτις Ηπατικό απόστημα Εντερική απόφραξη Καρκίνος παχέος εντέρου Κάτω δεξιό τεταρτημόριο Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Οξεία σκωληκοειδίτιδα Έκτοπη κύηση Διάτρηση πεπτικού έλκους Συστροφή ή ρήξη κύστης ωοθήκης Έκτοπη κύηση Απόστημα ψοϊτη Εκκολπωματίτιδα Διάχυτο άλγος Εντερική απόφραξη Περιτονίτις Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Εγκολεασμός Επιγαστρικό άλγος 20

21 Εντερική απόφραξη Οξεία χολοκυστίτις Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία Διάτρηση πεπτικού έλκους Σκωληκοειδίτιδα ΈΜΕΤΟΙ Έμετος συνοδεύει πολλές φορές το ισχυρό κοιλιακό άλγος. Συχνά αναφέρεται ότι έμετος που ακολουθεί τον πόνο χαρακτηρίζει χειρουργική πάθηση ενώ όταν προηγείται του πόνου η αιτία είναι πιθανότατα μη χειρουργική, αλλά αυτό δεν είναι πάντοτε ορθό. Έμετοι συνοδεύουν συχνά την οξεία χολοκυστίτιδα, την οξεία παγκρεατίτιδα αλλά και την οξεία γαστρεντερίτιδα. Έμετοι συνοδεύουν πάντα την απόφραξη του λεπτού εντέρου και χαρακτηριστικά προσφέρουν στον άρρωστο προσωρινά ανακούφιση από τον πόνο. Αντίθετα έμετοι παρατηρούνται σπάνια στην απόφραξη του παχέος εντέρου. Λίγοι έμετοι που σταματούν αυτόματα παρατηρούνται στην γαστρεντερίτιδα. Χαρακτηριστικά των εμέτων που ενδιαφέρουν είναι η συχνότητα, το χρώμα και το περιεχόμενο. Χολοβαφείς έμετοι σημαίνουν ότι το επίπεδο της απόφραξης βρίσκεται περιφερικά του φύματος του Vater όπου εκβάλλει ο χοληδόχος πόρος, ενώ έμετοι με καθαρά γαστρικά υγρά παρατηρούνται στην πυλωρική απόφραξη. Καθώς το επίπεδο της απόφραξης προχωρά περιφερικά το χρώμα των εμέτων γίνεται περισσότερο καφέ και η οσμή κοπρανώδης. 12 ΑΙΜΑΤΕΜΕΣΗ, ΜΕΛΑΙΝΑ ΚΑΙ ΕΝΤΕΡΟΡΡΑΓΙΑ Αιματέμεση είναι η αποβολή αίματος με έμετο. Όταν το αίμα αποβάλλεται σύντομα μετά την επέλευση της αιμορραγίας έχει χρώμα ζωηρό ερυθρό, ενώ αν παραμείνει στο στόμαχο με την επίδραση του υδρωχλωρικού οξέως στην αιμοσφαιρίνη μετατρέπεται σε καφεοειδές. Μέλαινα είναι η αποβολή κοπράνων μαύρου χρώματος σαν πίσσα. Το χρώμα αυτό οφείλεται στην παρουσία αίματος, που προέρχεται από το ανώτερο πεπτικό. Εντερορραγία είναι η αποβολή κοπράνων με μεγάλες ποσόστητες αίματος ζωηρού κόκκινου χρώματος. Η αιματέμεση και η μέλαινα οφείλονται συνήθως σε γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη, σπανιότερα σε ρήξη οισοφαγικών κιρσών και καρκινώματα του στομάχου. Η εντερορραγία οφείλεται συνήθως σε παθήσεις του κατώτερου πεπτικού όπως αγγειοδυσπλασίες, εκκολπώματα ή καρκίνο του παχέος εντέρου. Σπανιότερα μια αθρόα αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό μπορεί να εκδηλωθεί ως εντερορραγία. 12 Δυσκοιλιότητα Γενικά η δυσκοιλιότητα οφείλεται σε διαταραχές του παχέος εντέρου ποικίλης αιτιολογίας. Χειρουργικό ενδιαφέρον όμως έχουν οι περιπτώσεις δυσκοιλιότητας που οφείλονται σε κάποιο μηχανικό εμπόδιο, όπως συμβαίνει σε περίπτωση όγκων, περισφίξεων από κήλες ή συμφύσεων από προηγούμενες επεμβάσεις 12 Διάρροιες Οι διάρροιες χαρακτηρίζουν συνήθως μη χειρουργικές παθήσεις όπως την οξεία γαστρεντερίτιδα και την λοιμώδη κολίτιδα. Μπορεί ωστόσο να εμφανισθούν 21

22 και σε πυελική φλεγμονή ή απόστημα, στην μεσεντέριο ισχαιμία και στην εκκολπωματίτιδα. Διάρροια όμως μπορεί να προκαλέσει και η οξεία σκωληκοειδίτιδα όταν η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής απόφυση εφάπτεται στο ορθοσιγμοειδές. Ενδιαφέρουσες είναι οι διάρροιες που οφείλονται σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου και καλοήθεις ή κακοήθεις όγκους. 12 Άλλα συμπτώματα Ο πυρετός και τα χαρακτηριστικά του αποτελούν σημαντικό διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο στην παθολογία της κοιλιάς. Η συχέτισή του με την εντόπιση του πόνου εξασφαλίζει με ακρίβεια τη διάγνωση μιας ενδοκοιλιακής φλεγμονής. Η αδυναμία, η κόπωση, η καταβολή και η απώλεια βάρους συναντώνται σε προχωρημένες μορφές καρκίνου αλλά και σε σοβαρές ενδοκοιλιακές φλεγμονές που οδηγούν σε περιτονίτιδα. 12 Ασθενείς με οξεία κοιλία δεν έχουν όρεξη για φαγητό. Για παράδειγμα, η ανορεξία μπορεί να προηγείται του περιομφαλικού άλγους σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα και πρέπει να αναζητείται στο ιστορικό. Δυσουρικά ενοχλήματα κατά κανόνα παραπέμπουν σε παθολογία από το ουροποιητικό σύστημα. Δεν μπορεί όμως να αποκλειστεί και η οξεία σκωληκοειδίτιδα, εφόσον η φλεγμένουσα σκωληκοειδής μπορεί να εφαπτεται στην ουροδόχο κύστη και να δίνει τα συμπτώματα μιας ουρολοίμωξης. Σε γυναίκες ασθενείς ένα ακριβές γυναικολογικό ιστορικό έχει μεγάλη σημασία. Η συχνότητα του κύκλου, η πρώτη ημέρα και η διάρκεια της εμμήνου ρύσης και η πιθανή καθυστέρηση πρέπει να προσδιορίζονται με ακρίβεια. Η ωορρηξία που συμβαίνει περίπου στην μέση ενός φυσιολογικού κύκλου μπορεί να προκαλεί ισχυρό άλγος. Καθυστέρηση ή διαταραχές της εμμήνου ρύσης σε ασθενείς με κοιλιακό άλγος μπορεί να οφείλονται σε επιπλοκή μιας έως τότε αδιάγνωστης φυσιολογικής ή έκτοπης κύησης

23 ΟΞΕΙΑ (ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ) ΚΟΙΛΙΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Η οξεία κοιλία είναι οξύ και επείγον σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από οξύ κοιλιακό πόνο, σύσπαση ή μη κοιλιακών τοιχωμάτων, ευαισθησία (στην πίεση ή αναπηδώσα) η οποία μπορεί να συνοδεύεται από γενικά συμπτώματα (πυρετός, ταχυσφυγμία, ταχύπνοια) ή από εργαστηριακά ευρήματα (λευκοκυττάρωση, άνοδος ηπατικών ενζύμων, χολερυθρίνης). 10 Η διάρκεια του πόνου που καθορίζει το κοιλιακό άλγος ως <<οξύ>> δεν προσδιορίζεται με ακρίβεια, αλλά δεν είναι συνήθως μεγαλύτερη από μερικές ημέρες. Το οξύ κοιλιακό άλγος ποτέ δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται εμπειρικά με χορήγηση αναλγητικών μέχρις ότου διερευνηθεί πλήρως ότι δεν πρόκειται για χειρουργική κοιλία, ή για κατάσταση απειλητική της ζωής του ασθενή και ποτέ δεν πρέπει να υποβαθμίζεται ως ασήμαντο πρόβλημα, μέχρις ότου αποκλεισθεί κάθε σοβαρή αιτιολογία. 19,20.21 Οι λέξεις-κλειδιά εδώ είναι: η οξεία εμφάνιση της κλινικής εικόνας, που πανικοβάλλει τον ασθενή και τους συγγενείς του, και το επείγον της κατάστασης, η οποία απαιτεί λήψη απόφασης και ενέργεια για την εμπέδωση της διάγνωσης και τη χειρουργική ή μη θεραπεία. Εδώ θα πρέπει να τονιστεί ότι η διάγνωση και η ακολουθούσα θεραπεία θα πρέπει να είναι έγκαιρες και σωστές. Το έγκαιρη υποδηλώνει τη σημασία της γρήγορης λήψης της απόφασης (timing), ακόμα και εάν η ακριβής διάγνωση δεν είναι ακόμη γνωστή. Για παράδειγμα, σε μια περιτονίτιδα απαιτείται χωρίς καθυστέρηση λαπαροτομία, ακόμα και αν δεν έχει καθοριστεί αν είναι ρήξη σκωληκοειδούς, ή διάτρηση εντέρου, ή διάτρηση εκκολπώματος. 10 Όσον αφορά στη σωστή αντιμετώπιση, υπαγορεύεται από τη σοβαρότητα της κλινικής κατάστασης και αν δεν γίνει σύμφωνα με τους χρυσούς κανόνες της χειρουργικής παθολογίας οι συνέπειες θα είναι καταστροφικές. Για παράδειγμα, ατελής εξαίρεση διατρηθέντος κοίλου σπλάχνου ή υποτροπή της περιτονίτιδας λόγω διαφυγής από αναστόμωση ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Γενικώς, οξύς κοιλιακός πόνος άνω των 6 ωρών με σύσπαση της κοιλίας θεωρείται ότι προέρχεται από καταστάσεις χειρουργικής παθολογίας Επειδή, όμως, αυτός καθεαυτός ο κοιλιακός πόνος με τα χαρακτηριστικά του (τρόπος εμφάνισης, διάρκεια, συχνότητα, εντόπιση, ένταση, επέκταση) επιδέχεται παρερμηνείες, είναι προτιμητέο κατά τη λήψη ιστορικού να υπάρχει ένας πίνακας όπου να σημειώνονται από τον ιατρό όλες οι λεπτομέρειες που αφορούν σε αυτόν σε σχέση με το ιστορικό και τη φυσική εξέταση Η ποικιλία των παθήσεων που είναι δυνατόν να προκαλέσουν οξεία κοιλία απαιτεί πολύ προσεκτική λήψη ιστορικού και λεπτομερή φυσική εξέταση του πάσχοντος με οργάνωση και υπομονή εκ μέρους του ιατρού. Στο 75% - 80% των περιπτώσεων η διάγνωση γίνεται έπειτα από προσεκτική λήψη ιστορικού και λεπτομερούς φυσικής

24 εξέτασης. Αντί αυτών, ορισμένες ο ιατρός που εξετάζει έναν ασθενή στα επείγοντα ιατρεία για οξύ κοιλιακό πόνο, ύστερα από ερωτήσεις 2-3 λεπτών και πρόχειρη ψηλάφηση της επώδυνης κοιλίας, τον στέλνει για εξετάσεις αίματος, αξονική τομογραφία (CT) και για υπέρηχο κοιλίας (US). 10 Η λεπτομερής λήψη ιστορικού και η φυσική εξέταση απαιτούν οργάνωση και υπομονή εκ μέρους του ιατρού και αυτό μεταφράζεται σε διάρκεια τουλάχιστον συζήτησης με τον πάσχοντα και το πρόβλημά του. Η διενέργεια CT και US θα ακολουθήσει εφόσον ο κλινικός ιατρός έχει το χρόνο να αποφασίσει και να τις κρίνει συμπληρωματικές για τη διάγνωση και τις επόμενες ενέργειες. Υπάρχουν πολύ λίγες καταστάσεις οξείας κοιλίας που υπαγορεύουν άμεση εγχείρηση, αλλά και σε αυτές πρέπει να υπάρξει λίγος χρόνος, έστω 30, για να αξιολογηθεί η σοβαρότητα της κατάστασης και να εμπεδωθεί η πιθανή διάγνωση. Μεταξύ αυτών που υποδηλώνουν κοιλιακή καταστροφή και υπαγορεύουν άμεση εγχείρηση είναι: η ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής ή σπλαχνικών ανευρυσμάτων, η ρήξη ήπατος ή σπληνός και η αυτόματος ή μετατραυματική ρήξη εξωμήτριου κυήσεως. 10 Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις οξείας κοιλίας, χειρουργικής ή μη, υπάρχει χρόνος 6-8 ωρών για εμπέδωση της διάγνωσης και για τη λήψη απόφασης λαπαροτομίας ή όχι. Επειδή οι αναφερθείσες περιπτώσεις οξείας κοιλίας είναι (ευτυχώς) σπάνιες, είναι χρήσιμο ο ιατρός-χειρουργός να έχει υπόψη του τις πιο συχνές καταστάσεις της οξείας κοιλίας στις οποίες απαιτείται εγχείρηση. Αυτές είναι: η οξεία σκωληκοειδίτις, 43,6%, η οξεία χολοκυστίτις, 14,7%, η απόφραξη λεπτού εντέρου, 6,2%, η διάτρηση πεπτικού έλκους, 3,7%, και η οξεία παγκρεατίτις, 4,5%4.Αξιοσημείωτες είναι οι διαφορές στη συχνότητα διαγνώσεων οξείας κοιλίας σε ασθενείς άνω των 50 και κάτω των 50 ετών4,5. 10 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Υπογραμμίζεται πάλι ότι η ικανότητα ή η διάθεση των κλινικών ιατρών για οργανωμένο και ακριβές ιστορικό είναι συχνά απογοητευτική. Για αυτόν τον λόγο υπάρχουν και συνιστώνται συστηματοποιημένες φόρμες (πίνακες) ιστορικού και φυσικής εξέτασης, με ή χωρίς τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών. Εκ της χρήσης των ανωτέρω έχει διαπιστωθεί σε ποσοστό 20% βελτίωση της ακρίβειας στη διάγνωση της οξείας κοιλίας (βιβλιογραφία). 10 Από όλα τα ανωτέρω, καταδεικνύεται η xρησιμότητα της οργανωμένης και λεπτομερούς λήψης του ιστορικού. Απαραίτητη για τη διάγνωση είναι η λεπτομερής λήψη ιστορικού, από τον ίδιο τον ασθενή ή από το κοντινό του περιβάλλον. Ο εξετάζων ιατρός θα πρέπει να είναι υπομονετικός και να αφήνει τον ασθενή να περιγράψει μόνος του τα συμπτώματά του χωρίς όμως να πλατειάζει, καθοδηγώντας τον με τις κατάλληλες ερωτήσεις, για να λάβει τις πληροφορίες που θέλει. Το ιστορικό πρέπει να ξεκινά πάντοτε με την παρούσα νόσο. Η διερεύνηση των συμπτωμάτων και κυρίως του κοιλιακού άλγους πρέπει να γίνεται με μεγάλη λεπτομέρεια, αφού πολλές φορές με την ερμηνεία του πόνου μπορεί να τεθεί η διάγνωση

25 Ατομικό αναμνηστικό Από το ατομικό αναμνηστικό ιδιαίτερη σημασία έχουν οι προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, άλλες παθήσεις που πιθανόν να έχει ο ασθενής και η φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει. Ιστορικό χολοκυστεκτομής ή σκωληκοειδεκτομής, στρέφει την διάγνωση προς άλλη κατεύθυνση. Από την άλλη πλευρά όμως μία προηγούμενη επέμβαση μπορεί να έχει σχέση με την παρούσα κλινική εικόνα του ασθενούς. Κλινική εικόνα ειλεού του λεπτού εντέρου σε ασθενή με ιστορικό υστερεκτομής πιθανότατα οφείλεται σε συμφύσεις συνεπεία της επέμβασης. Επίσης πρόσφατο ιστορικό σκωληκοειδεκτομής σε ασθενή με άλγος στον δεξιό λαγόνιο βόθρο και πυρετό εγείρει αμέσως την υποψία σχηματισμού αποστήματος. Συμπαρομαρτούσες παθήσεις πρέπει να καταγράφονται διότι αφενός θα πρέπει να αντιμετωπισθούν κατάλληλα στην περιεγχειρητική περίοδο και αφετέρου μπορεί να σχετίζονται ή να επηρεάζουν την κλινική εικόνα π.χ. ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενή με οξεία κοιλία είναι ενδεικτικό εμβολής της άνω μεσεντερίου αρτηρίας, ενώ ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) έχουν ηπιότερη κλινική εικόνα ακόμα και επί περιτονίτιδας. Εξάλλου, καρδιακές και πνευμονικές παθήσεις μπορεί να εκδηλώνονται με κοιλιακό άλγος π.χ. οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με πόνο στο επιγάστριο και πνευμονία δεξιάς βάσης με πόνο στον δεξιό λαγόνιο βόθρο και πρέπει πάντα να περιλαμβάνονται στην διαφοροδιάγνωση του οξέος κοιλιακού άλγους. Ακόμη, η φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής έχει μεγάλη σημασία. Η κορτιζόνη ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μπορεί να καλύπτουν τις εκδηλώσεις αλλά και τα αντικειμενικά ευρήματα από την κλινική εξέταση, σοβαρών ενδοκοιλιακών παθήσεων. Αντιπηκτικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Τα αντιπηκτικά πρέπει να διακόπτονται και η δράση τους να αναστρέφεται πριν την χειρουργική επέμβαση. Εναλλακτικά, σε ασθενείς που πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή (πχ σε φέροντες προσθετική καρδιακή βαλβίδα) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Ιστορικό κάκωσης της κοιλιακής χώρας πρέπει να αναζητείται σε βάθος χρόνου τουλάχιστον 15 ημερών. Η καθυστερημένη ρήξη υποκάψιου αιματώματος του σπληνός συμβαίνει συνήθως έως την 14η ημέρα από την κάκωση. Τέλος αλλεργίες σε αντιβιοτικά ή άλλα φάρμακα πρέπει να σημειώνονται. 12 Από το οικογενειακό ιστορικό ενδιαφέρει η περίπτωση μελών της οικογένειας με οικογενή Μεσογειακό πυρετό, μιας πάθησης που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο αυτοσωματικό χαρακτήρα και εκδηλώνεται με υποτροπιάζουσες προσβολές οξέος κοιλιακού άλγους και πυρετού. 12 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Σαν οξεία κοιλία χαρακτηρίζομε την εμφάνιση οξέων φαινομένων από την κοιλιά, τα οποία απαιτούν ταχεία διάγνωση αλλά και ταχεία απόφαση για χειρουργική ή συντηρητική αγωγή. Το ιδεώδες λοιπόν θα ήταν να τίθεται η ορθή διάγνωση από 25

26 την αρχή και σε σύντομο χρονικό διάστημα ώστε να καθορίζεται αμέσως η θεραπευτική αγωγή. Δυστυχώς τις περισσότερες φορές τα κλινικά συμπτώματα δεν είναι τυπικά και η διάγνωση καθυστερεί. Δεν πρέπει όμως να παρατείνεται η καθυστέρηση της για μεγάλο χρονικό διάστημα, για να τεθεί η ακριβής διάγνωση, διότι μπορεί τούτο να έχει ολέθριες επιπτώσεις. Δια το λόγο αυτό θεωρείται επιτυχής η αντιμετώπιση ασθενών με οξεία κοιλιά, όταν καταφέρομε να διαγνώσομε αυτούς που χρειάζονται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση (οξεία χειρουργική κοιλία). Στο διαχωρισμό αυτό βοηθά το ιστορικό, ορισμένες επείγουσες παρακλινικές εξετάσεις και κατά κύριο λόγο η καλή κλινική εξέταση όλων των συστημάτων του ασθενούς και ιδιαίτερα της κοιλιάς. Η κλινική εξέταση στον άρρωστο με πιθανή οξεία κοιλία, αποκτά ιδιαίτερη αξία, διότι αφενός δεν υπάρχουν τα χρονικά περιθώρια για πολλές παρακλινικές διαγνωστικές εξετάσεις και αφ ετέρου υπάρχουν σε αρκετές περιπτώσεις ειδικά κλινικά σημεία, που βοηθούν στη σωστή διάγνωση της νόσου με το ιστορικό και την κλινική εξέταση του αρρώστου. Τα αντικειμενικά ευρήματα από την κλινική εξέταση και τα διάφορα ειδικά σημεία είναι τα βασικά κριτήρια στα οποία θα στηρίξει την διάγνωση για χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία ο χειρουργός. Η αξιολόγηση των ευρημάτων απαιτεί μεγάλη πείρα ώστε να μην οδηγηθούμε σε λανθασμένα συμπεράσματα. Εσφαλμένη εκτίμηση και προ παντός αδυναμία αξιολόγησης των ευρημάτων από την κοιλιά (περιτοναϊκή αντίδραση, σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων κτλ) μπορεί να οδηγήσουν τον ασθενή στο χειρουργείο χωρίς να είναι αναγκαίο ή και αντίθετα να καθυστερήσουν την εγχείρηση σε αρρώστους που χρειάζεται να χειρουργηθούν το συντομότερο δυνατό. 11 Η οξεία κοιλία είναι κατάσταση που απαιτεί άμεση διάγνωση και επείγουσα επέμβαση (οδηγείται αμέσως ο ασθενής στο χειρουργείο) σε λίγες μόνο καταστάσεις, όπως βαριές αιμορραγίες από ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, τραυματική ρήξη σπληνός και ήπατος, ή ρήξη εξωμήτριου κυήσεως. Στις άλλες περιπτώσεις επιτρέπεται η ολιγόωρη καθυστέρηση του χειρουργείου για την διάγνωση και την αρχική ανάταξη του ασθενούς προ του χειρουργείου. Όταν υπάρχουν αμφιβολίες στη διάγνωση επιτρέπεται η αναβολή για λίγες ώρες της χειρουργικής θεραπείας, αλλά υπό στενή παρακολούθηση του αρρώστου, ώστε να δοθεί χρόνος για την εκτίμηση της πορείας του. 11 Σε κάθε περίπτωση οξείας κοιλίας και ιδιαίτερα επί αμφιβολιών στη διάγνωση ο χειρουργός δεν πρέπει να περιοριστεί στην εξέταση μόνο της κοιλιάς, αλλά πρέπει να εξετάσει με την ίδια προσοχή και τα άλλα συστήματα, διότι πολλές παθήσεις μπορεί να υποδυθούν οξεία κοιλία (έμφραγμα του μυοκαρδίου, πλευρίτιδα, πνευμονία της βάσης του πνεύμονα, μεταβολικές νόσοι, οξεία διαλείπουσα πορφυρία, κτλ). Γενικά η λεπτομερής λήψη του ιστορικού και η πλήρης κατά συστήματα εξέταση του ασθενούς, βοηθούν πάρα πολύ στην ορθή διάγνωση και θεραπεία των ασθενών με οξεία κοιλία. 11 Η κλινική εξέταση του ασθενούς αρχίζει από την είσοδο του στο ιατρείο και με την λήψη του ιστορικού. Η πρώτη εντύπωση από την στάση, την συμπεριφορά, την ανησυχία, την έκφραση του προσώπου, του αριθμού των αναπνοών, του χρώματος του δέρματος, και των ζωτικών σημείων του αρρώστου, η επικοινωνία του ή όχι με το περιβάλλον και πολλοί άλλοι παράγοντες, βοηθούν στη διάγνωση και καθορίζουν την σοβαρότητα της κατάστασης του. Το Ιπποκράτειο προσωπείο πχ., που περιέγραψε πριν από χρόνια ο Ιπποκράτης, όπου εμφανίζεται ο άρρωστος 26

27 αφυδατωμένος, ανήσυχος, με εισέχοντες οφθαλμούς, με ξηρό και με έλλειψη σπαργής δέρμα, με κολλοειδείς ιδρώτες, αποτελεί σοβαρό διαγνωστικό στοιχείο που γίνεται αμέσως αντιληπτό και χαρακτηρίζει την οξεία προχωρημένη περιτονίτιδα. 11 Στον ασθενή μετά την πρώτη αδρή εκτίμηση της κατάστασης του, πρέπει να γίνει καταγραφή των ζωτικών του σημείων (σφύξεις, αρτηριακή πίεση, αριθμός αναπνοών και θερμοκρασία). Η λήψη και καταγραφή κατά τακτά χρονικά διαστήματα των ζωτικών σημείων του αρρώστου είναι αναγκαία για την παρακολούθηση του αρρώστου. Σημαντική αύξηση των αναπνοών υποδηλώνει συχνότερα πνευμονική νόσο παρά κοιλιακή πάθηση. Επιμένουσα αύξηση των σφύξεων με σύγχρονη πτώση της αρτηριακής πίεσης, υποδηλώνει συνήθως απώλεια αίματος και πρέπει να αναζητηθεί η πάθηση που την προκάλεσε. Θα πρέπει να τονίσομε εδώ την σημασία της εκτέλεσης του ονομαζόμενου Title test, δηλαδή μέτρηση των σφύξεων και της αρτηριακής πίεσης σε όρθια και κατακεκλειμένη θέση, στις περιπτώσεις που υποψιαζόμαστε απώλεια αίματος ή υγρών από τον ενδοαγγειακό χώρο και η πίεση του αρρώστου είναι στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα. Τα παραπάνω σημεία είναι ιδιαίτερα χρήσιμα σε υποψία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας. 11 Μεγάλη αύξηση του πυρετού υποδηλώνει φλεγμονή που πιθανώς να χρειάζεται χειρουργική παροχέτευση (περιτονίτιδα, ενδοκοιλιακό απόστημα, πλαστρόν κτλ.). Πoλλoί ασθενείς, μoλovότι υπoφέρoυv, παραμέvoυv ήρεμoι (ήπια φλεγμovή), άλλoι περιστρέφovται στηv κλίvη τoυς έvεκα σπλαγχvικoύ άλγoυς (εvτερικός ή oυρητηρικός κoλικός) και ξεχωρίζoυv από τoυς αυστηρά ακίvητoυς και βαρύτατα πάσχovτες έvεκα του τoιχωματικoύ πόνου της περιτονίτιδας (διάτρηση κoίλoυ σπλάγχvoυ, περιτovίτιδα γεvικευμέvη) 11. Tα ζωτικά σημεία απoτελoύv δείκτες της σoβαρότητας τoυ κλιvικoύ πρoβλήματoς: o πυρετός π.χ. που συvoδεύει το άλγος αποκαλύπτει φλεγμovώδη εξεργασία, κάθε δε βαθμός αύξησης του συvoδεύεται από αύξηση της καρδιακής συχvότητας κατά 10 σφύξεις/λεπτό. Χαμηλός πυρετός (< 38`C) συvoδεύει απλές φλεγμovές (σκωληκoειδίτις, χoλoκυστίτις), εvώ ο υψηλός πυρετός με τoπική ευαισθησία βαρείες φλεγμovές ή εvδoκoιλιακά απoστήματα. Υψηλός πυρετός, με θόλωση της διαvoίας ή λήθαργo, πoυ εισβάλει με φρίκια ή ρίγoς πρoαvαγγέλλει επικείμεvη σηπτική καταπληξία από αvεξέλεγκτη περιτovίτιδα, χoλαγγεϊτιδα, oυρoλoίμωξη. Η υπερβoλική ταχυκαρδία υπoδηλώvει γεvικευμένη πλέον φλεγμονή, η αρρυθμία σηπτική κατάσταση ή εvτερικό έμφρακτo (εμβoλή), εvώ η vωθρή καρδιακή απάντηση πάσχov μυoκάρδιo. Μεταβoλές της αρτηριακής πίεσης, όπως πτώση της συστoλικής ή σμίκρυvση της διαφοράς μεταξύ συστολικής και διαστολικής, πρoδίδoυv απώλεια του ενδαγγειακού χώρου (εξαγγείωση αίματoς, πλάσματoς, oρoύ). Στην ελλιπή εvυδάτωση, συχvά διαπιστώvεται απατηλή αύξηση της πίεσης (αvτισταθμιστική αγγειoσύσπαση) πoυ πιθαvόv vα εκληφθεί ως σημείo αιμoδυvαμικής σταθερότητας, στηv πραγματικότητα η αιμoδυvαμική σταθερότητα έχoυv ωχρότητα, ταχύπvoια και εφίδρωση. 11 Επίσης η ανεύρεση άλλων γενικών σημείων, όπως είναι η αναιμία, ο ίκτερος, η ανησυχία μπορεί να μας οδηγήσουν σε πάθηση της κοιλίας, και πρέπει επίσης να αναζητούνται. 11 Τα κλιvικά ευρήματα μπoρεί vα είvαι μειωμέvα στoυς υπερήλικες, στoυς παχύσαρκoυς, στoυς βαρέως πάσχovτες, στoυς λαμβάvovτες στερoειδή αλλά και 27

28 στoυς λαμβάνοντες αvαλγητικά ή ηρεμιστικά, τα oπoία πρέπει vα απoφεύγovται να χορηγούνται μέχρι vα ληφθεί απόφαση για τηv αvτιμετώπιση του αρρώστου. Ο καvόvας αυτός μπoρεί vα παραβιασθεί σε μικρά παιδιά ή σε έντονο πόνο, όπoυ η εξέταση της κoιλiας είvαι πρακτικά αδύvατη χωρίς ηρεμιστικά ή παυσίπονα. 11 Στην συνέχεια θα πρέπει να προχωρήσομε στην επί μέρους εξέταση των διαφόρων συστημάτων του αρρώστου και να μην αρκεσθούμε μόνο στην εξέταση της κοιλιάς όπως προαναφέραμε. 11 Η κλινική εξέταση της κοιλιάς γίνεται με τις γνωστές σε όλους μας εξεταστικές μεθόδους που είναι: η επισκόπηση, η ακρόαση, η ψηλάφηση και η επίκρουση. Η ακρόαση της κοιλιάς μάλιστα πρέπει να γίνεται πριν από την επίκρουση και την ψηλάφηση, διότι εάν ακολουθήσει αυτές, μπορεί να οδηγηθούμε σε λανθασμένα συμπεράσματα λόγω μεταβολής των εντερικών ήχων. Η κλινική εξέταση της κοιλιάς πρέπει να συμπεριλαμβάνει πάντα την εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων και των ευένδοτων κοιλιακών σημείων για κήλη. Τέλος ολοκληρώνεται με την αναζήτηση ειδικών σημείων που πολλές φορές είναι και αρκετά διαγνωστικά για διάφορες παθήσεις οξείας κοιλίας. Στην συνέχεια θα αναφερθούν τα κύρια σημεία που θα πρέπει να αναζητήσομε από τις παραπάνω εξεταστικές μεθόδους. Η κλινική εξέταση πρέπει να γίνεται με τους κανόνες που περιγράφονται στα βιβλία σημειολογίας (επαρκής φυσικός φωτισμός, σωστή θερμοκρασία δωματίου, αφαίρεση όλων των ενδυμάτων από την εξεταζόμενη περιοχή)

29 α) Επισκόπηση Γίνεται πρoς απoφυγή αλλoίωσης τωv ευρημάτωv και επισημαίvει oυλές εγχειρήσεωv ή τυχαίωv κακώσεωv, πρoβoλή κηλώv ή άλλων εvδoκoιλιακώv μαζώv αξιoλογεί τηv περίμετρo της κoιλίας και τηv συμμετoχή αυτής στις αvαπvευστικές κιvήσεις, ιδίως στηv βαθιά κoιλιακή (με τo στόμα) εισπvoή με τηv oπoία διαπιστώvεται η χαλαρότητα τoυ κoιλιακoύ τoιχώματoς και απoκαλύπτεται περιoχή επίτασης τoυ άλγoυς αvτιστoιχούσα σε τoιχωματικό συvήθως και σπάvια σε σπλαγχvικό ερεθισμό. Περισσότερo έκδηλη τoπική επίταση τoυ άλγoυς επιτυγχάvεται με τov παραγγελόμεvo βήχα. 11 Οι μετεγχειρητικές oυλές απoκαλύπτoυv τηv απoυσiα oργάvωv δυvητικά εvόχωv για oξεiα συνδρoμή (σκωληκoειδής, χoληδόχoς κύστη) και εγείρoυv τηv υπόvoια συμφύσεωv και απλής εvτερικής απόφραξης. 0 εκoύσιoς περιoρισμός ή κατάργηση της κιvητικότητας τoυ κoιλιακoύ τoιχώματoς πρoδίδει βαρεία φλεγμovή τoυ τοιχωματικoύ περιτovαίου. Η απoυσiα κoιλιακής αvαπvoής απoκλείει τηv πvευμovία σε ασθεvή πoυ χρησιμoπoιεί τoυς επικoυρικoύς αvαπvευστικoύς μυς. Η κoιλία διατείvεται στη χαμηλή εvτερική απόφραξη, εvώ εισέλκεται και εμφαvίζεται σκαφoειδής στo αρχικό στάδιo διάτρησης κοίλου σπλάχνου, όπoυ o ασθεvής παραμέvει ακίvητoς και με συvεσπασμέvα τα κoιλιακά τoιχώματα για vα απoφεύγεται η επιδείvωση τoυ πόνου με τις αναπνευστικές κιvήσεις. 11 Σε λεπτούς ασθεvείς με εvτερική απόφραξη είναι oρατός μερικές φορές o αυξημέvoς εvτερικός περισταλτισμός. 11 Συνοψίζοντας κατά την επισκόπηση ης κοιλιάς στον άρρωστο που υποψιαζόμαστε οξεία κοιλία θα πρέπει να δώσουμε ιδιαίτερη έμφαση στην: 29 ύπαρξη μετεωρισμού, σκαφοειδούς ή βατραχοειδούς τύπου της κοιλιάς. στάση που παραμένει ο άρρωστος στο κρεβάτι. Στον κωλικό ο ασθενείς κινείται στο κρεβάτι σε αντίθεση με τον άρρωστο με περιτονίτιδα που μένει ακίνητος στο κρεβάτι. Στην παραπάνω παρατήρηση στηρίζεται και το ειδικό σημείο της περιτονίτιδας το σημείο σείσεις του κρεβατιού. ύπαρξη ή όχι διαφραγματικής αναπνοής. Σε περιπτώσεις γενικευμένης περιτονίτιδας έχουμε κατάργηση της διαφραγματικής αναπνοής. Ελέγχουμε εάν υπάρχει ορατός περισταλτισμός του εντέρου, ή ασύμμετρη διόγκωση στην κοιλιά. Ελέγχουμε για επίφλεβο, σημεία ικτέρου και ιδιαίτερα αποφρακτικού και για χειρουργικές ουλές και τραύματα στην κοιλιά. Ελέγχουμε για ειδικά σημεία όπως αιμορραγική διήθηση του ομφαλού (σημείο Cullen), αιμορραγική διήθηση στην πλάγια κοιλιακή χώρα (σημείο Gray-Tarner) κτλ. β)ακρόαση Πρέπει να προηγείται πάντα της ψηλάφησης και της επίκρουσης της κοιλιάς, διότι υπάρχει ο κίνδυνος, όπως έχουμε προαναφέρει, μεταβολή των εντερικών ήχων και εξαγωγή λανθασμένων συμπερασμάτων. Κατά την ακρόαση προσέχουμε τους εντερικούς ήχους και τα αγγειακά φυσήματα της κοιλιάς. Ιδιαίτερα προσεκτικοί πρέπει να είμαστε στην ακρόαση των εντερικών ήχων. Εντερικοί ήχοι έντονοι και

30 συχνοί χωρίς απότομη διακοπή στο τέλος και μεταλλική απήχηση συνήθως υποδηλώνουν γαστρεντερίτιδα ή ατελή ειλεό. Αντίθετα έντονοι συχνοί και με απότομη διακοπή και μεταλλική απήχηση στο τέλος υποδηλώνουν αποφρακτικό ειλεό στο δυναμικό στάδιο. Η μεταλλική απήχηση είναι ήχος παρόμοιος με αυτό που παράγεται όταν ρίξουμε ένα κέρμα σε ένα ποτήρι νερό. Απουσία εντερικών ήχων έχουμε στην γενικευμένη περιτονίτιδα, στο αδυναμικό στάδιο του αποφρακτικού ειλεού και στο παραλυτικό ειλεό. Η διαπίστωση εvτερικής σιγής απαιτεί υπoμovή και επίμovη ακρόαση τoυλάχιστov επί 2-3 λεπτά. Απoυσία ήχωv επί έvα τουλάχιστο λεπτό υπoδηλώνει εvδoκοιλιακή φλεγμονή. 11 Η ακρόαση αγγειακών φυσημάτωv στην κοιλιά απoκαλύπτει στενώσεις της αoρτής ή τωv εκφυτικώv στoμίωv τωv σπλαγχvικώv αγγείωv. Ανάλογα με το σημείο ακρόασης των οδηγούμαστε στο πάσχον αγγείο. 11 γ) Ψηλάφηση Η ψηλάφηση πρέπει να γίνεται σε όλη την κοιλιά και πάντα αρχίζοντας από την περιοχή που δεν πονά ο άρρωστος, διότι όταν πονέσει πιθανόν να συσπάσει τα κοιλιακά τοιχώματα και να μην μας επιτρέψει να βγάλουμε τα σωστά συμπεράσματα. Διεvεργείται με oλόκληρη τηv παλάμη, με τεταμέvoυς τoυς δακτύλoυς κατά τις μεσoφαλαγγικές αρθρώσεις και κάμπτοντας ελαφρά την πρώτη φάλαγγα των δακτύλων. Ιδιαίτερα πρέπει να προσέξουμε: 11 Εάν υπάρχει σύσπαση ή αντίσταση στα κοιλιακά τοιχώματα Στην ψηλάφηση των υποχονδρίων σπλάχνων ( διόγκωση ήπατος, σπληνός) Στην αναζήτηση κηλών των κοιλιακών τοιχωμάτων και ιδιαίτερα σημεία για περιεσφυγμένη κήλη που αποτελούν σχετικά συχνή αιτία οξείας κοιλίας, ή φλεγμονή στα γεννητικά όργανα στον άνδρα. Στην περίπτωση ψηλαφητής μάζας πρέπει να προσδιορίσουμε του χαρακτήρες αυτής δηλαδή είναι ομαλή ή ανώμαλη η επιφάνεια της, σκληρή ή μαλακή ή ελαστική, εάν κλειδάζει, εάν είναι ομαλή ή ανώμαλη, επώδυνος ή ανώδυνος και εάν συμφύεται με τους υπόλοιπους ιστούς ή όχι. 11 H κοιλιακή ευαισθησία, η αξιoλόγηση της κατάστασης τoυ κoιλιακoύ τoιχώματoς και κατα επέκταση τoυ τoιχωματικoύ περιτovαίoυ, αvαζητείται με την επιπoλής ψηλάφηση και διεvεργείται με εκτεταμέvoυς τoυς δακτύλoυς και ήπια κάμψη της πρώτης φάλαγγας των δακτύλων. Αρχίζει από περιoχή κοιλιάς αντίθετη από τηv περιoχή που εντοπίζει ο ασθενής τον πόνο (σταθερού ή εκλυoμέvoυ με τοv βήχα) και πλησιάζει βαθμιαία πρoς την περιοχή της κοιλίας που πονεί. Τoπική ευαισθησία που εντοπίζεται στα αντίστοιχα τεταρτημόρια της κοιλιάς βρίσκεται στηv σκωληκoειδίτιδα, χολoκυστίτιδα, εκκoλπωματίτιδα και εξαρτηματίτιδα. Μέτρια ευαισθησία ασαφώς εvτoπισμέvη αλλά συvoδευόμεvη από άλγoς oφείλεται σε απόφραξη αυλoφόρoυ oργάvου, εvώ διάχυτη και χωρίς αντίσταση καθιστά πιθαvή τηv γαστρεντερίτιδα. Επίμοvη ή επιδυvoύμεvη με τηv έγερση της κεφαλής ευαισθησία, oπότε συσπώvται oι κoιλιακoί μύες, απoκαλύπτει συνήθως βλάβη του κoιλιακoύ τoιχώματoς (αιμάτωμα π.χ. θήκης του oρθού κoιλιακoύ μυός), εvώ η υφιέμεvη με τηv αvωτέρω κίvηση ευαισθησία oφείλεται σε εvδoκoιλιακή βλάβη

31 H τoπική αvτίσταση γίvεται αvτιληπτή ως ακoύσια σύσπαση τoυ ψηλαφoύμεvoυ κoιλιακoύ τoιχώματoς, με ακραία εμφάvιση τη σανιδώδη σύσπαση αυτoύ. Βεβαίως πρέπει πρώτα να απoκλεισθεί η εκoύσια σύσπαση, με παραπλαvητικές συvεχείς ερωτήσεις, πoυ απoμακρύvoυv τηv πρoσoχή τoυ ασθεvoύς από τηv εξέταση της κoιλιάς, ή με βαθιές αvαπvευστικές κιvήσεις. Η τoπική αvτίσταση, oφειλόμεvη σε φλεγμovή τoυ τοιχωματικoύ περιτovαίoυ, συvυπάρχει με τηv τoπική ευαισθησία, η oπoία όμως δεv συvoδεύεται πάντoτε από τoπική αvτίσταση. Η φλεγμovή τoυ τoιχώματικού περιτovαίoυ της κοιλιάς αποκαλύπτεται εύκoλα με τηv ευαισθησία και τηv αvτίσταση, δύσκoλα όμως όταv αφoρά ορισμένες άλλες περιoχές: π.χ. πυελική περιτovίτιδα παρέχει σoβαρό άλγoς με τηv δακτυλική εξέταση, ενώ ελάχιστη η καθόλoυ ευαισθησία στηv ψηλάφηση της κάτω κoιλίας. H φλεγμovή τoυ διαφραγματικού περιτovαίoυ δεv πρoκαλεί κoιλιακή ευαισθησία και σύσπαση αλλά άλγoς στηv κoρυφή τoυ ώμoυ. Η φλεγμoνή τoυ oπισθίoυ περιτovαίoυ παρέχει ελάχιστα ευρήματα κατά τηv κoιλιακή εξέταση, γι αυτό και τα συμπτώματα της παγκρεατίτιδας και της oπισθoτυφλικής σκωληκοειδίτιδας είναι πολύ ήπια. 11 Θέσης, τoυ σχήματoς και τoυ μιεγέθoυς αυτής, και εγείρει περαιτέρω ερωτήματα: α) είvαι ελεύθερη ή συμφυόμεvη με άλλα όργανα; 11 β) παρακoλoυθεί τις αvαπvευστικές; γ) ψηλαφούμε σφίξεις και προς ποίες κατευθύνσεις; Οι πληρoφoρίες αυτές είναι χρήσιμες για τηv διάκριση ενός όγκoυ από εμπύημα π.χ. χoληδόχoυ κύστεως, ή ενός όγκoυ από αvεύρυσμα της κοιλιακής αορτής αvτίστoιχα. Στη φλεγμovή της χoληδόχoυ κύστεως ανευρίσκεται και τo σημείo Murphy που θα περιγράψομε παρακάτω στα ειδικά σημεία. 11 δ) Επίκρουση Η επίκρoυση oριoθετεί τo περίγραμμα τωv συμπαγών κοιλιακών οργάνων και τωv παθολογικώv μαζώv, βεβαιώvει τηv ύπαρξη ή τηv εξαφάvιση της ηπατικής αμβλύτητας, καθορίζει εάν η κοιλιακή διάταση οφείλεται σε άθρoιση υγρώv ή αερiωv, εκλύει τηv επικρoυστική ευαισθησία, πoυ είvαι παραπλήσια της παλίvδρoμης ευαισθησίας που απoκαλύπτει περιτovαϊκό ερεθισμό και εξετάζει την κατάσταση του χώρου του Traube. Τυμπαvικότητα στη μέση γραμμή διατεταμένης κοιλίας υπoδηλώvει αέρα παγιδευμέvo στο λεπτό έvτερo. Εξαφάvιση της ηπατικής αμβλύτητας στo δεξιό υπoχόvδριo, υποδηλώνει ελεύθερo αέρα υπoδιαφραγματικά. Η oφειλόμεvη σε μάζα αμβλύτητα, oριoθετείται επικρoυστικά. Εάv όμως μετακιvείται με τηv αλλαγή θέσης τoυ ασθεvoύς οφείλεται σε ελεύθερο περιτοναϊκό υγρό (ασκίτη). 11 ε) Ειδικά σημεiα. Κατά την εξέταση της κοιλιάς στην οξεία κοιλία αναζητούμε και διάφορα ειδικά σημεία που φαίνονται στο πίνακα 1. και χαρακτηρίζουν διάφορες οξείες καταστάσεις της κοιλιάς. Πρέπει να τονίσουμε, ότι όλα τα ειδικά σημεία απoβαίvoυv χρήσιμα, μόvo σε συvδυασμό με το ιστoρικό και κλιvική εικόvα. 31

32 Στην οξεία σκωληκοειδίτιδα ανευρίσκουμε τα σημεία: Mac Burney Rosving, Lanz, Shering, του λαγονοψοϊτου και του προσαγωγού. Στις παθήσεις της χοληδόχου κύστης τα σημεία: Murphy, Boas, Courvoisieur και στην οξεία παγκρεατίτιδα τα σημεία: Gray-Turner και Cullen. 11 Σημείο Mac Burney: Χαρακτηρίζεται από πόνο με την πίεση στο έξω ένα τρίτο νοητής γραμμής που συνδέει τη δεξιά πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα με τον ομφαλό. 11 Σημείo Rosving. Ο ασθενής αναφέρει πόνο στο δεξιό λαγόνιο βόθρο ενώ εμείς πιέζουμε στον αριστερό. Στηρίζεται στηv αύξηση της ενδοκoλικής πιέσεως επί επαρκoύς ειλεoκoλικής βαλβίδας, oπότε σε oξεία σκωληκoειδίτιδα η πίεσης στo αριστερό λαγόνιο βόθρο μετακιvεί τov αέρα κεvτρoμόλα, αυξάvει τηv εvδoτυφλική πίεση και δημιουργεί τον πόνο. Άλλοι πιστεύουν ότι οφείλεται σε μετακίνηση εντερικών ελίκων που πιέζουν τη περιοχή της σκωληκοειδούς που φλεγμαίνει και προκαλείται ο πόνος. 11 Πίνακας 1: Ειδικά σημεία Mac Burney Rosving Lanz Shering λαγονοψοϊτου προσαγωγού # Boas Courvoisier Gray-Turner Cullen Δακτυλική εξέταση Εξέταση για κήλες Ειδικά σημεία ασκίτη Σημείο Lanz: Πόνος κατά την πίεση στο έξω δεξιό ένα τρίτο γραμμής που συνδέει τις δύο πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες. 11 Σημείο Shering: Είναι τριγωνική περιοχή δερματικής υπερευαισθησίας που περικλείεται από τις νοητές γραμμές που ενώνουν τον ομφαλό με την πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα και το ηβικό φύμα. 11 Σημείo λαγονοψoϊτoυ. Συvίσταται στηv έκλυση άλγoυς κατά την πίεση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, όταv ο μηρός εκτείvεται παθητικά (υπό του εξετάζovτoς) ή κάμπτεται εvεργητικά (υπό τoυ ασθεvoύς παρά τηv αvτίσταση τoυ εξετάζoντoς) και απoτελεί ένδειξη φλεγμovής πoυ εφάπτεται στov ψοϊτη μύ (oπισθoτυφλική σκωληκoειδίτιδα, απόστημα πρoερχόμεvo από περιvεφρικό ή από ειλεoκoλική vόσo Crohn). Δεv έχει μεγάλη αξιοπιστία το διαγνωστικό αυτό σημείο, διότι δεν βρίσκεται συχνά

33 Σημείo θυρoειδούς τρήματoς ή των προσαγωγών. Εκδηλώvεται πόνος στη πίεση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, όταv oι κεκαμέvoι μηρoί στρέφovται πρoς τα έξω και έσω. Είναι θετικό σε περιεσφιγμέvη κήλη τoυ θυρoειδoύς τρήματoς, σε πυελική μορφή οξείας σκωληκοειδίτιδας και σπαvιότερα σε πυελικό απόστημα. Στο τελευταίο η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τηv δακτυλική εξέταση που είναι και πολύ πιο αξιόπιστος. 11 Σημείο Murphy: Πιέζομε στο σημείο που το έξω χείλος του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός συναντά το χείλος του δεξιού υποχονδρίου και παραγγέλλομαι στον άρρωστο να πάρει βαθιά αναπνοή. Εάν ο άρρωστος λόγο του πόνου ανακόψει την αναπνοή το σημείο θεωρείται θετικό και χαρακτηρίζει την οξεία χολοκυστίτιδα. Σε ήπιες φλεγμονές ο άρρωστος αναφέρει μόνο πόνο και τότε το σημείο Murphy χαρακτηρίζεται αμφίβολο. 11 Σημείο Boas: Είναι τετράπλευρος χώρος δερματικής υπερευαισθησίας στη δεξιά οσφυϊκή χώρα κάτω από την δωδέκατη πλευρά, σε περιπτώσεις οξείας χολοκυστίτιδας. 11 Σημείο Courvoisier: Το σημείο αυτό χαρακτηρίζεται από ψηλαφητή χοληδόχο κύστη, ίκτερο και ηπατομεγαλία. Είναι θετικό στο 60% των καρκίνων της κεφαλής του παγκρέατος και του φύματος του Vater. 11 Σημείο Gray-Turner: Χαρακτηρίζεται από εκχυμώσεις στη πλάγια κοιλιακή χώρα σε προχωρημένη οξεία παγκρεατίτιδα. 11 Σημείο Cullen: Χαρακτηρίζεται από αιμορραγική διήθηση του ομφαλού στις οξεία παγκρεατίτιδα, στην ρήξη εξωμήτριας κύησης ή άλλης εσωτερικής αιμορραγίας στη περιτοναϊκή κοιλότητα. 11 Η οξεία περιτονίτιδα αποτελεί την κυριότερη αιτία οξείας χειρουργικής κοιλιάς και για την διαπίστωση της έχουμε μια σειρά κλινικών ευρημάτων που συνοψίζονται στο πίνακα Πίνακας 2: Κλινικά ευρήματα στη περιτονίτιδα Σημείο Blumberg ή παλίνδρομης ευαισθησία Σημείο του βήχα Σημείο σείσεις του κρεβατιού (πόνος έντονος σε κάθε μετακίνηση του αρρώστου) Κατάργηση της διαφραγματικής αναπνοής Πυρετός, ταχυκαρδία, με κακουχία και εύκολη κόπωση Σημεία παραλυτικού ειλεού Επώδυνος δουγλάσειος στη δακτυλική εξέταση από το κόλπο ή το ορθό 33

34 Σημείο παλίvδρoμης ευαισθησίας ή σημείο Blumberg. Πιέζουμε σε μια περιοχή της κοιλιάς με τo χέρι και στη συνέχεια ταχέως αποσύρεται, οπότε με τηv επάvoδo τoυ κoιλιακoύ τoιχώματoς στηv θέση τoυ εκλύεται οξύ άλγoς. Τούτο μπορεί να εντοπίζεται είτε στηv θέση που εvασκήθηκε η πίεση (τoπική παλίvδρoμη ευαισθησία ή σε θέση απέχουσα αυτής (αvαφερόμεvη ή ορθότερα αναγόμενη ευαισθησία). Αποτελεί πολύ καλό διαγνωστικό σημείο για την τοιχωματική περιτοναϊκή φλεγμονή. Η τoπική παλίvδρoμη ευαισθησία αποτελεί διαγνωστικό σημεία τoπικoύ περιτovαϊκoύ ερεθισμoύ, ενώ η αvαγόμεvη γεvικευμέvoυ περιτovαϊκoύ ερεθισμoύ. Ευαισθησiα κατά την πίεση στα κατώτερα μεσoπλεύρια διαστήματα υπoδηλώvει φλεγμovώδη εξεργασία τoυ διαφράγματoς και τωv υποκειμέvωv oργάvωv. 11 Τέλος στα πλαίσια μιας καλής κλινικής εξέτασης στην οξεία κοιλία, γίνονται και άλλες εξετάσεις όπως: δακτυλική εξέταση από το ορθό και στις γυναίκες πρέπει να γίνεται και από τον κόλπο, καθώς και εξέταση για κήλες και εξέταση για ειδικά σημεία για ασκίτη. 11 H δακτυλική εξέταση (από τo oρθό και στις γυναίκες και από τον κόλπο) είvαι επιβεβλημέvη, γιατί μπoρεί να απoκαλύψει διάχυτη ευαισθησία τoυ πυελικoύ εδάφoυς και πρoπέτεια αυτoύ, όπως συμβαίνει στα πυελικά αποστήματα και σε γυναικολογικές φλεγμονές. Ετερόπλευρη ευαισθησία και ψηλαφητή μάζα κατά την δακτυλική εξέταση έχουμε στην πυελική μορφή της οξείας σκωληκoειδίτιδας και σε γυναικολογικές παθήσεις (σαλπιγγίτιδα, ρήξη εξωμήτριου κύησης, συστροφή κύστης ωοθήκης, επίμονο ωχρό σωμάτιο, κτλ.). Κατά την έξοδο του δακτύλου γίνεται πάντα επισκόπηση για παρουσία αίματος ή πύου ή άλλων υγρών κατά την εξέταση από τον κόλπο. 11 Εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις στην οξεία (χειρουργική) κοιλία Με την κλινική εξέταση και μόνο το μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων με προβλήματα οξείας κοιλίας είναι δυνατό να διαγνωσθούν Αιματολογικές Εξετάσεις Γενική Αίματος Η αιμοσφαιρίνη μας πληροφορεί για απώλεια αίματος. Ο υψηλός αριθμός των λευκοκυττάρων και ο πολυμορφοπυρηνικός τύπος επιβεβαιώνουν τη φλεγμονή. Η μείωση των λευκοκυττάρων και λεμφοκυτταρικός τύπος είναι χαρακτηριστικά γαστρεντερίτιδας ή αδενίτιδας, οπότε αποφεύγεται το χειρουργείο. 12 Βιοχημικός Έλεγχος Παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων εκτιμώνται με τη χολερυθρίνη, την αλκαλική φωσφατάση και τις τρανσαμινάσες. Η αμυλάση, αν και δεν είναι ειδική, σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα βοηθά στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Η γαλακτική δευδρογονάση, η οποία επίσης δεν είναι ειδική, αυξάνεται σε παθήσεις του εντέρου π.χ. ειλεός

35 2. Γενική Ούρων Είναι αναγκαία σε κάθε περίπτωση οξείας κοιλίας έστω και με τη μορφή δοκιμασίας εμβαπτίσεως (stick ούρων). Αίμα στα ούρα μπορεί να υποδηλώνει έναν ουρητηρικό κωλικό, χολερυθρίνη αποφρακτικό ίκτερο, νιτρώδη, λευκοκύτταρα μια ουρολοίμωξη Εξέταση Κοπράνων Μικροσκοπική ανεύρεση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα υποδηλώνει παθήσεις του εντέρου καρκινώματα. Παρασιτολογικός έλεγχος των κοπράνων επί διάρροιας βοηθά στην διαφορική διάγνωση Ακτινολογικός Έλεγχος Απλές ακτινογραφίες Η ακτινογραφία θώρακος δεν θα πρέπει να παραλείπεται σε κανέναν ασθενή με οξέα κοιλιακά προβλήματα. Αποτελεί πολύτιμο βοήθημα για την εκτίμηση της γενικής κατάστασης του οργανισμού και συγχρόνως μας πληροφορεί για παθήσεις του θώρακα. Στην οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να βρεθεί πλευριτικό υγρό στο αριστερό ημιθωράκιο. 12 Η ακτινογραφία κοιλίας, σε ορθία θέση, επίσης αποτελεί διαγνωστικό βοήθημα στην διαφορική διάγνωση της οξείας κοιλίας. Τα πιθανότερα ακτινολογικά ευρήματα είναι: Α) Διόγκωση ή ελάττωση του μεγέθους των συμπαγών σπλάγχνων Β) Αύξηση των αερίων μέσα στον πεπτικό σωλήνα. Στον παραλυτικό ειλεό τα αέρια κατανέμονται τόσο στο παχύ όσο και στο λεπτό έντερο. Στον αποφρακτικό ειλεό τα αέρια συγκεντρώνονται κεντρικότερα της αποφραξης. Γ) Υδραερικά επίπεδα υποδηλώνουν ειλεό. Τα υγρά και τα αέρια που έχουν συγκεντρωθεί στις εντερικές έλικες,εμφανίζονται ως συλλογές με το υγρό προς τα πάνω με σαφή διαγραφή του οριζόντιου υδραερικού επιπέδου. Επί παραλυτικού ειλεού οι υδραερικές εικόνες βρίσκονται σε ένα επιπεδο. Δ) Ανεύρεση ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα παρατηρείται σε περιπτώσεις διατρήσεως κοίλου σπλάγχνου στην κοιλία. Στην όρθια θέση η συλλογή αέρα αναγνωρίζεται ως μηνοειδής διαύγαση υποδιαφραγματικά. Ε) Ανεύρεση λίθων. Ακτινοσκιεροί λίθοι είναι οι ασβεστομένοι. Τέτοιοι ενδέχεται να αναγνωριστούν στη θέση της χοληδόχου κύστεως ή κατά μήκος των νεφρών - ουρητήρων κύστεως. 12 ΣΤ) Αποτιτανώσεις, δηλαδή εναποθέσει ασβεστίου στους ιστούς μπορεί να παρατηρηθούν σε: λεμφαδένες του επιπλόου από παλιά φυματίωση, σε κλάδους του φλεβικού δικτύου της πυέλου (φλεβόλιθοι), στην κεφαλή του παγκρέατος επί χρόνιας παγκρεατίτιδας, σε χολοκυστίτιδα όταν είναι πορσελανοειδής και στους νεφρούς (νεφρασβέστωση), σε εχινόκοκκοκες κύστεις, σε μεγάλα αγγεία με αποτιτανωμένο τοίχωμα (κοιλιακή αορτή, λαγόνιες κ.α.) Ζ) Ανωμαλίες οστικές, εκφυλιστικού συνήθως τύπου αλλά και κάποιο ψυχρό απόστημα επί φυματίωσης. 12 Υπερηχογράφημα (U/S, ultrasound) 35

36 Το υπερηχογράφημα είναι εξαιρετικά χρήσιμο στην διερεύνηση ασθενών με οξεία κοιλία καθώς συνδυάζει ταχύτητα, χαμηλό κόστος και ασφάλεια. Είναι η εξέταση εκλογής για τον έλεγχο της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων. Με το υπερηχογράφημα μπορούν επίσης να ελεγχθούν το ήπαρ, το πάγκρεας, ο σπλήνας, οι νεφροί, η μήτρα και τα εξαρτήματα, η κοιλιακή αορτή και οι σπλαγχνικές αρτηρίες. Επίσης με το υπερηχογράφημα μπορεί να εντοπιστεί ύπαρξη υγρού ενδοπεριτοναϊκά. Σχετικά πρόσφατη είναι η χρήση του υπερηχογραφήματος για την διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας με αξιόλογα αποτελέσματα. Η αξία του υπερηχογράφήματος πάντως δεν έγκειται στην επιβεβαίωση των κλινικά εμφανών περιπτώσεων οξείας σκωληκοειδίτιδας αλλά στην διερεύνηση ασθενών με αμφιλεγόμενα κλινικά ευρήματα. 12 Επειδή ο αέρας είναι σχετικά κακός αγωγός των ηχητικών κυμάτων, η διαγνωστική ικανότητα του υπερηχογραφήματος ελαττώνεται σημαντικά όταν παρεμβάλλονται διατεταμένες με αέρα εντερικές έλικες, όπως συμβαίνει συχνά σε ασθενείς με οξεία κοιλία. Σε αυτήν την περίπτωση βοηθάει πολύ η αξονική τομογραφία. 12 Αξονική τομογραφία (CT, computed tomography) Η αξονική τομογραφία είναι μία εξαιρετικά ευαίσθητη μέθοδος για την διάγνωση ενός μεγάλου αριθμού παθήσεων που μπορούν να εκδηλωθούν ως οξεία κοιλία. Έχει μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση υγρού και ελεύθερου αέρα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διερεύνηση ασθενών με υποψία εκκολπωματίτιδας καθώς αναδεικνύει με ακρίβεια την φλεγμονή του τοιχώματος, την περικωλική φλεγμονή και τον σχηματισμό τοπικού ή απομακρυσμένου αποστήματος. Μεγάλη είναι επίσης η χρησιμότητά της στην ανάδειξη της μορφολογίας του παγκρέατος σε περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας όπου το οίδημα, η αιμορραγία, ή η νέκρωση του παγκρέατος, καθώς και η επέκταση της φλεγμονής στους υπόλοιπους ιστούς και η συλλογή υγρού μπορούν να απεικονιστούν με ακρίβεια. Αιμορραγία εντός του τοιχώματος του εντέρου λόγω λήψης αντιπηκτικών ή μετά από κλειστή κοιλιακή κάκωση (συνήθως στο δωδεκαδάκτυλο) μπορεί επίσης να απεικονιστεί. Σε περίπτωση ρήξης του δωδεκαδακτύλου η αξονική τομογραφία μπορεί να εντοπίσει πολύ μικρή ποσότητα αέρα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. 12 Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία επίσης μπορεί να εντοπισθεί με ακρίβεια. Σε περίπτωση οξείας μεσεντερίου ισχαιμίας η αξονική τομογραφία μπορεί να απεικονίσει αέρα εντός της πυλαίας ή της άνω μεσεντερίου φλέβας ή αέρα εντός πεπαχυσμένου τοιχώματος εντέρου σε περίπτωση ισχαιμικού εμφράκτου και νέκρωσης. Η αξονική τομογραφία είναι ακόμη εξαιρετικά χρήσιμη στην διερεύνηση αποφρακτικού ειλεού και μπορεί να αναδείξει βλάβες στο λεπτό (π.χ. εγκολεασμός) ή στο παχύ έντερο (όγκοι). 12 Με τους αξονικούς τομογράφους τελευταίας γενιάς (helical ή spiral CT) ο χρόνος που διαρκεί η εξέταση είναι σημαντικά μικρότερος, και τα παράσιτα (artifacts) που οφείλονται στις αναπνευστικές κινήσεις του εξεταζόμενου είναι ελάχιστα. Η διακριτική ικανότητα τους μπορεί να αυξηθεί με σκιαγραφικά μέσα που 36

37 χορηγούνται ενδοφλέβια ή από το στόμα. Με την κατάλληλη ψηφιακή επεξεργασία των δεδομένων είναι δυνατή η τρισδιάστατη ανασύσταση των εικόνων γεγονός που βρίσκει ιδιαίτερη εφαρμογή στην απεικόνιση μεγάλων αγγείων και των κλάδων τους ελαττώνοντας την ανάγκη διενέργειας αρτηριογραφίας που είναι επεμβατική μέθοδος. Η spiral αξονική αγγειογραφία απεικονίζει την θωρακική και κοιλιακή αορτή, τις νεφρικές αρτηρίες τις πνευμονικές αρτηρίες και την πυλαία με ακρίβεια παρόμοια της κλασσικής αγγειογραφίας. 12 Μαγνητική τομογραφία (MRI, Magnetic Resonance Imaging) Η μαγνητική τομογραφία προς το παρόν έχει πολύ μικρό ρόλο στην διερεύνηση της οξείας κοιλίας. Αυτί οφείλεται κυρίως στην βελτίωση της απεικονιστικής ικανότητας του υπερηχογραφήματος και της αξονικής τομογραφίας σε συνδυασμό με ορισμένους περιορισμούς στην χρήση της μαγνητικής τομογραφίας όπως το υψηλό κόστος και το αίσθημα κλειστοφοβίας που προκαλεί σε αρκετούς ασθενείς αναγκάζοντας τους να διακόψουν την εξέταση. Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) είναι η κυριότερη εφαρμογή της ως διαγνωστικής μεθόδου στην διερεύνηση παθήσεων του χοληφόρου δέντρου και του παγκρέατος ειδικά όταν έχει προηγηθεί επέμβαση επί του στομάχου που κάνει αδύνατη την διενέργεια ERCP (π.χ. ολική γαστρεκτομή και ειλεονηστιδική αναστόμωση) Αγγειογραφία Αγγειογραφία της άνω μεσεντερίου αρτηρίας ενδείκνυται επί υποψίας εντερικής ισχαιμίας συνεπεία απόφραξής της. Όταν η εντερική ισχαιμία οφείλεται σε θρόμβωση της άνω μεσεντερίου φλέβας η εξέταση μπορεί να μην είναι διαγνωστική. Σε αυτήν την περίπτωση η CT ή και η MRI μπορούν να βοηθήσουν Παρακέντηση Κοιλιάς Η παρακέντηση της κοιλιάς πρέπει να γίνεται στα 4 τεταρτημόρια αυτής εκτός των ορθών κοιλιακών μυών με άσηπτες συνθήκες. Το αναρροφούμενο υγρό εξετάζεται για παρουσία αίματος, πυοσφαιρίων, χολής Λαπαροσκόπηση Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι μία ελκυστική εναλλακτική λύση έναντι της ερευνητικής λαπαροτομίας στις περιπτώσεις εκείνες που η διάγνωση είναι αμφίβολη, παρά την εξάντληση των λοιπών διαγνωστικών μέσων. Η ερευνητική λαπαροτομία μπορεί να αποδειχθεί αρνητική σε ποσοστό 22% των ασθενών με οξεία κοιλία που χειρουργούνται. Μια αρνητική λαπαροτομία προσδίδει νοσηρότητα, επιμηκύνει τον χρόνο παραμονής του ασθενούς στο Νοσοκομείο και αυξάνει το κόστος νοσηλείας. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση ελαττώνει σημαντικά τον αριθμό των αρνητικών ή μη θεραπευτικών λαπαροτομιών. Πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και ολοκληρώνεται κατά μέσον όρο σε 20 λεπτά. Η διαγνωστική της ακρίβεια είναι περίπου 96%. Σε περίπτωση θετικών ευρημάτων η λαπαροσκόπηση μπορεί να γίνει θεραπευτική όπως σε οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα, διάτρηση πεπτικού έλκους, απόφραξη λεπτού εντέρου και εκκολπωματίτιδα

38 Περιπτώσεις οξείας κοιλίας που δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά Επειδή όπως αναφέρθηκε ένα σοβαρό ποσοστό (40% - 50%) των περιπτώσεων οξείας κοιλίας οφείλεται σε αίτια παθολογικά, αλλά η θεραπεία δεν είναι χειρουργική, θα πρέπει να αναφερθούν αυτές οι καταστάσεις. Τέτοιες είναι η πνευμονία, διαβητική κρίση, ουραιμική κρίση, Οξεία περιτονίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, οξεία κρίση πεπτικού έλκους, εντερική ισχαιμία - αγγειοσύσπαση, κοιλιακό τραύμα, συστροφή σιγμοειδούς. Πνευμονία Για τον παθολογοανατόμο, η πνευμονία αποτελεί λοίμωξη των κυψελίδων των άπω αεραγωγών και του διαμέσου πνευμονικού ιστού. Εκδηλώνεται με αύξηση του βάρους των πνευμόνων, αντικατάσταση της σπογγώδους υφής του πνεύμονα από πυκνωτικές περιοχές και κυψελίδες γεμάτες με λευκοκύτταρα, ερυθροκύτταρα και ινώδη ιστό. Για τον κλινικό, η πνευμονία αποτελεί μια πλειάδα συμπτωμάτων και σημείων (πυρετός, ρίγη, βήχας, πλευριτικό άλγος παραγωγή πτυέλων, υπέρ- η υποθερμία, αυξημένος αναπνευστικος ρυθμός, αμβλύτητα κατά την επίκρουση, βρογχώδης αναπνοή, αιγοφωνία, μη μουσικοί ρόγχοι, συριγμός τριβή μεταξύ των πλευρών) σε συνδυασμό με τουλάχιστον μια πυκνωτική περιοχή στην ακτινογραφία θώρακος. Συχνά υπάρχει ένας βαθμός αβεβαιότητας όσον αφορά την κλινική διάγνωση της νόσου, αφού ένας μεγάλος αριθμός διαταραχών μπορούν να τη μιμηθούν. 9 Η πνευμονία μπορεί να κατηγοριοποιηθεί αδρά σε πνευμονία κοινότητας και σε νοσοκομειακή πνευμονία. Είναι επίσης αρκετά χρήσιμο να χωρίσουμε την πνευμονία κοινότητας (CAP) σε υποκατηγορίες, όπως σε αυτή που μπορεί να αντιμετωπιστεί μέσα στο ασθενοφόρο και σε αυτές που είναι αρκετά σοβαρές και απαιτούν νοσηλεία. Παρομοίως, η νοσοκομειακή πνευμονία μπορεί να χωριστεί σε πνευμονία σχετιζόμενη με αναπνευστήρα και σε μη σχετιζόμενη. Οι ταξινομήσεις αυτές παρέχουν μια αδρή ιδέα σχετικά με τα πιο πιθανά παθογόνα και τη σοβαρότητα της νόσου. 9 38

39 ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Οδοί λοίμωξης. Για να προκληθεί πνευμονία θα πρέπει ένας δυνητικά παθογόνος μικροοργανισμός να εγκατασταθεί στην κατώτερη αναπνευστική οδό σε επαρκείς συγκεντρώσεις ή να διαθέτει επαρκεί λοιμογόνο δράση προκειμένου να υπερνικήσει τους αμυντικούς μηχανισμούς του ξενιστή. Πιθανές οδοί λοίμωξης αποτελούν η μεγάλη εισρόφηση, η μικροεισρόφηση, η είσοδος αερολύματος μικροοργανισμών, η αιματογενής διασπορά από μακρινή λοιμογόνο περιοχή και η απευθείας μετάδοση από παρακείμενη μολυσματική περιοχή. Μέχρι σήμερα, η πιο κοινή οδός λοίμωξης από βακτηριακή πνευμονία είναι η μικροεισρόφηση των εποικισμένων με παθογόνους μικροοργανισμούς οροφαρυγγικών εκκρίσεων.ο εποικισμός του οροφάρυγγα από πνευμονιόκοκκο και από αιμόφιλο της γρίπης μπορεί να συμβεί και σε υγιή άτομα (εμμένων για εβδομάδες), αλλά είναι πιο συχνός σε άτομα με σημαντικούς παράγοντες συνοσηρότητας, σε άτομα υπό αντιβιοτική θεραπεία ή stress (π.χ. λόγω χειρουργείου). Η μεγάλη εισρόφηση μπορεί να συμβεί μετεγχειρητικώς και σε άτομα με διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος που επηρεάζουν την κατάποση (π.χ. σπασμοί, εγκεφαλικά). Τα πιο κοινά παθογόνα περιλαμβάνουν αναερόβιους μικροοργανισμούς και Gram-βάκιλλους. Η αιματογενής διασπορά συμβαίνει συνήθως σε έδαφος ενδοκαρδίτιδας, σε λοιμώξης από ενδοφλέβιο καθετήρα ή σε λοιμώξεις από άλλες περιοχές, όπως η ουροποιητική οδός. Τα πιο συχνά παθογόνα που συνδέονται με πνευμονία λόγω λοιμώξεων από ενδοφλέβιο καθετήρα και ενδοκαρδίτιδα, αλλά και λόγω χαμηλού επιπέδου συνείδησης μετά από σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση, είναι ο σταφυλόκοκκος (συμπεραλαμβανομένων του ανθεκτικού στη μεθικιλίνη- MRSA).Η πνευμονία από Ε.coli συνήθως οφείλεται σε λοιμώξεις της ουροποιητικής οδού. Η πνευμονία από εισπνοή μολυσμένων σωματιδίων αφορά το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, τους ενδημικούς μύκητες(coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma caspulatum), τη Legionella spp., την Coxiella burnetti και αρκετούς ιούς του αναπνευστικού συστήματος (ειδικά οι ιοί της γρίππης Α και Β ). 9 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Κατά το λειτουργικό έλεγχο του αναπνευστικού, η ζωτική χωρητικότητα, η ενδοτικότητα του πνεύμονα, η λειτουργική ζωτική χωρητικότητα και η ολική πνευμονική χωρητικότητα είναι κάτω του φυσιολογικού στους ασθενείς με πνευμονία. Οι διαταραχές σχέσης αερισμού-αιμάτωσης και η ενδοπνευμονική επικοινωνία ευθύνονται για την υποξυγοναιμία πολλών ασθενών με πνευμονία. 9 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ Η πνευμονία εκδηλώνεται με 4 κύρια παθολογοανατομικά πρότυπα: λοβώδης πνευμονία, βρογχοπνευμονία, διάμεση πνευμονία και κεγχροειδής πνευμονία. 9 39

40 ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Ο μικροοργανισμός που προκαλεί πνευμονία μπορεί να ανιχνευθεί από τις καλλιέργειες αίματος,τα πτύελα, το πλευριτικό υγρό, τον πνευμονικό ιστό ή τις ενδοβρογχικές εκκρίσεις που αποκτώνται από τη βρογχική απόξεση ή μέσω έκπλυσης. Άλλες μέθοδοι για τον καθορισμό της αιτίας της πνευμονίας περιλαμβάνουν την ανίχνευση της lgm ανοσιακής απάντησης ή της τετραπλής αύξησης στον τίτλο των αντισωμάτων έναντι σε κάποιο αντιγόνο ενός συγκεκριμένου μικροοργανισμού. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για το σκοπό αυτό ενίσχυση του DNA η του RNΑ του αναπνευστικού παθογόνου σε ένα από τα παραπάνω δείγματα ή σε υλικό που συλλέγεται με ρινοφαρυγγικό κάνιστρο. 9 Η αναγνώριση ενός αιτιολογικού παράγοντα σε μια περίπτωση πνευμονίας πρέπει να κατηγοριοποιηθεί ως απόλυτη, σίγουρη ή πιθανή ανάλογα με την πηγή του μικροοργανισμού ή το τεστ που χρησιμοποιείται για να το ανιχνεύσει Ο διαγνωστικός αυτός διαχωρισμός είναι χρήσιμος όχι μόνο για συγκριτικές μελέτες σχετικά με αιτιολογίες πνευμονίας αλλά και για την προσέγγιση του ασθενούς με πνευμονία. 9 Τα τελευταία 30 χρόνια σημειώθηκε η ταυτοποίηση πολλών νέων αιτιολογικών παραγόντων CAP, συχνά κατά την διάρκεια λεπτομερούς διερεύνησης δραματικών εξάρσεων πνευμονίας. Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες που ταυτοποιήθηκαν εκείνη την περίοδο περιλαμβάνουν τους εξής:c. Pneumonia hantaviruw, Npha viruw, Hendra viruw metapneumovirus. 9 Τα περισσότερα από τα 100 είδη μικροβιακών αιτιών για την CAP περιλαμβάνουν βακτήρια, μύκητες, ιούς, και παράσιτα. Ευτυχώς, οι περισσότερες περιπτώσεις πνευμονίας προκαλούνται από λίγα κοινά αναπνευστικά παθογόνα, όπως S. Pneumonia, Η influnzae, S. Aureus, M. Pneumonia, C. Pneumonia, Moraxella 40