Γράφει: Νίκος Καβαλλιεράτος, Γενικός Χειρουργός, Συνεργάτης Ιατρικού Π. Φαλήρου

Transcript

1 Γράφει: Νίκος Καβαλλιεράτος, Γενικός Χειρουργός, Συνεργάτης Ιατρικού Π. Φαλήρου Εκκόλπωμα, εκκολπωμάτωση, εκκολπωματίτιδα Ο όρος εκκόλπωμα χρησιμοποιείται για να περιγράψει μιά λίγο-πολύ μικρή σακκοειδή κοιλότητα που επικοινωνεί με τον αυλό ενός κοίλου (σωληνωτού) σπλάγχνου. Συνηθέστατα αφορά τον πεπτικό σωλήνα (οισοφάγο, στόμαχο, λεπτό και παχύ έντερο). Όταν σε ένα όργανο ή μία περιοχή υπάρχουν πολλά εκκολπώματα, αναφερόμαστε σε εκκολπωμάτωση του οργάνου ή της περιοχής. Εκκολπωματίτις είναι η φλεγμονή ενός ή περισσοτέρων εκκολπωμάτων και της γύρω περιοχής, ενώ σαν εκκολπωματική νόσος περιγράφεται το σύνολο των συμπτωμάτων και επιπλοκών που μπορεί να προκληθούν σε περιπτώσεις εκκολπωμάτωσης. Εκκολπωμάτωση Παχέος Εντέρου -Αιτιολογία Η συνηθέστερη εντόπιση εκκολπωμάτων είναι το παχύ έντερο (κόλον). Αποτελούν προβολή του εσωτερικού στρώματος του εντερικού τοιχώματος (βλεννογόνου) σε θέσεις αδυναμίας του μέσου στρώματος -εκεί που εισέρχονται μικροσκοπικά αγγεία και διατάσσονται τυπικά σε παράλληλες σειρές μεταξύ των κολικών ταινιών. Στους πληθυσμούς της Ευρώπης καιτης Βορείου Αμερικής τα εκκολπώματα εντοπίζονται στο αριστερό κόλον - 90% των ασθενών έχουν εκκολπωμάτωση του σιγμοειδούς ενώ μόνο 15% στο δεξιό κόλον. Η κατανομή αυτή σχετίζεται με την αιτιολογία, καθότι έργο του σιγμοειδούς η έντονη σύσπαση που ρυθμίζει την κίνηση του περιεχομένου προς το ορθό. Η αυξημένη πίεση μέσα στο σιγμοειδές ωθεί τον βλεννογόνο να προβάλλει διά των προαναφερθέντων αδύνατων σημείων του μυϊκού στρώματος. Παράγοντες που εμπλέκονται στην αιτιολογία είναι η αντοχή του τοιχώματος, διαταραχές της κινητικότητας και διαροφικές συνήθειες ιδίως η πτωχή ίνες δίαιτα. Πρόσφατα έχει ενοχοποιηθεί η φλεγμονή. Επίπτωση - Ηλικιακή κατανομή Η εκκολπωμάτωση περιεγράφει γιά πρώτη φορά σχετικά αργά - κατά τη δεύτερη δεκαετία του 20ού αιώνα. Είναι δύσκολο να καθοριστεί η πραγματική συχνότητα, γιατί στις περισσότερες περιπτώσεις δεν προκαλεί συμπτώματα. Σε νεκροτομικές μελέτες εμφανίζεται αύξηση της ανεύρεσης της από 5-10% το 1930 στο 35-50% το Αποτελεί 1 / 5

2 μία από τις κυριώτερες αιτίες εξωνοσοκομειακών επισκέψεων, αλλά και νοσηλείας. Υπολογίζεται η πέμπτη σε σημασία γαστρεντερική νόσος διεθνώς. Σε εκκολπωματική νόσο αποδίδονται νοσοκομειακές νοσηλείες ετησίως στις ΗΠΑ. Είναι σπάνια στους αναπτυσσόμενους πληθυσμούς και συνηθισμένη στις δυτικές και βιομηχανικές κοινωνίες με περίπου 33% συχνότητα στις άνω των 60 ηλικίες. Είναι πλέον ευρέως παραδεκτό ότι η αυξημένη συχνότητα στις δυτικού τύπου κοινωνίες σχετίζεται με την έλλειψη φυτικών ινών στη δίαιτα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η αύξηση της εκκολπωμάτωσης σε ασιατικές κοινωνίες που υιοθετούν δυτικό τρόπο ζωής. Κλασικά η εκκολπωμάτωση θεωρείτο νόσος των ηλικιωμένων αφού η εμφάνιση της σε ηλικίες κάτω των 50 ανήρχετο σε 5%. Πρόσφατα, η συχνότητα σε νέους ασθενείς έχει αυξηθεί και περιγράφεται σε διάφορες μελέτες σε ποσοστά από 18% έως και 34%. Συμπτώματα - διάγνωση Η εκκολπωμάτωση αυτή καθ' αυτή δεν προκαλεί συμπτώματα. Όταν υπάρχει συμπτωματολογία, αφού αποκλεισθεί άλλη αιτία, αναφερόμαστε πλέον σε εκκολπωματική νόσο. Τα ενοχλήματα μπορεί να είναι αμβληχρά ή περισσότερο έντονα και εμφανίζουν ευρύ φάσμα από κατά διαστήματα άλγος στο υπογάστριο ή στο αριστερό πλάγιο της κοιλίας, δυσουρικά ενοχλήματα, δυσκοιλιότητα λόγω στένωσης, αιμορραγίες ή και άλλες επιπλοκές. Η εκκολπωματική νόσος μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως εξής: (α) συμπτωματική μη επιπλεγμένη -μοναδικό επεισόδιο μη ειδικών συμπτωμάτων (πόνος στο υπογάστριο, μετεωρισμός, διάρροια) χωρίς σημεία φλεγμονής, (β) υποτροπιάζουσα συμπτωματική μη επιπλεγμένη - περισσότερα του ενός επεισόδια, (γ) επιπλεγμένη - συνδεδεμένη με σημεία φλεγμονής ή άλλες επιπλοκές. Η διάγνωση της εκκολπωμάτωσης του παχέος εντέρου γίνεται κλασικά με βαριούχο υποκλυσμό (ακτινολογική εξέταση) και σε βελτιωμένη έκδοση με διπλή σκιαγράφηση. Ο ρόλος της κολονοσκόπησης είναι επίσης σπουδαίος και φαίνεται ότι οι επιφυλάξεις που υπήρχαν παλιότερα για το φόβο διάτρησης κάποιου εκκολπώματος δεν ισχύουν. Η αξονική τομογραφία εκτός της ανάδειξης της πάθησης δίνει πληροφορίες για το πάχος του τοιχώματος του εντέρου, όπως και για την ύπαρξη επιπλοκών (περικολικός φλέγμων, απόστημα, διάτρηση προς παρακείμενα όργανα). Επιπλοκές Εκκολπωματίτις Πρόκειται για τη συχνότερη επιπλοκή της εκκολπωμάτωσης % των ασθενών με εκκολπώματα θα εμφανίσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο φλεγμονής. Εξ αυτών 30% θα αναπτύξουν επιπλεγμένη εκκολπωματική νόσο. Η συχνότης διάτρησης συνδεδεμένης με τη νόσο αυξάνεται. Ο μηχανισμός ανάπτυξης της φλεγμονής έχει σχέση με την απόφραξη του στομίου του εκκολπώματος από εντερικό περιεχόμενο και τα πολύ υψηλά μικροβιακά φορτία. Ακολουθεί μικρορήξη προς το περικολικό λίπος, το μεσόκολο ή το μεσεντέριο, με αποτέλεσμα το σχηματισμό μιάς φλεγμονώδους μάζης. Αν η ρήξη είναι μεγαλύτερη και 2 / 5

3 επέλθει οξέως, είναι πιθανή η δημιουργία ευμεγέθους αποστήματος ή βαρειάς περιτονίτιδας. Οι ασθενείς με εκκολπωματίτιδα εμφανίζουν έντονο, συνήθως συνεχές άλγος στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς, μερικές φορές συνδυασμένο με αλλαγές στις εντερικές συνήθειες. Αποβολή αίματος είναι σπάνια. Πυρετός και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων είναι ο κανόνας, ενώ δυνατόν να συνυπάρχουν ανορεξία, ναυτία και εμετοί. Μερικοί ασθενείς παραπονούνται για δυσουρία που οφείλεται στον ερεθισμό της ουροδόχου κύστης λόγω γειτνίασης με την περιοχή της φλεγμονής. Στις επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας περιλαβάνονται αποστήματα, συρίγγια, εντερική απόφραξη και διάτρηση στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Όλες αυτές οι καταστάσεις απαιτούν επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Υπόνοια ύπαρξης αποστήματος τίθεται όταν παραμένουν πυρετός και αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια παρά τη χορήγηση κατάλληλης τριάδας αντιβιοτικών. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς είναι πιθανό να γίνεται αντιληπτή μία επώδυνη διόγκωση. Η ελεύθερη διάτρηση και γενικευμένη περιτονίτις είναι σπάνια, αλλά έχει ιδιαίτερα υψηλή θνητότητα, της τάξης του 35%. Προφανώς απαιτείται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Συρίγγια Συρίγγια μεταξύ σιγμοειδούς και ουροδόχου κύστεως είναι αρκετά συνήθης επιπλοκή της εκκολπωματίτιδας. Επανειλειμμένες ουρολοιμώξεις, αποβολή φυσσαλίδων αέρα ή κοπράνων με τα ούρα αποτελούν σημεία ύπαρξης ενός τέτοιου συριγγίου. Κολο-κολπικά συρίγγια εκδηλώνονται με την αποβολή κοπράνων από τον κόλπο και συμβαίνουν συχνότερα σε γυναίκες που έχουν υποστεί υστερεκτομή. Συρίγγια, επίσης, μπορεί να δημιουργηθούν μεταξύ παχέος και λεπτού εντέρου και με το δέρμα (κοπροχόο συρίγγιο). Αιμορραγία Η ύπαρξη εκκολπωμάτων αποτελεί συχνή αιτία αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό. Αν και τα περισσότερα εκκολπώματα εντοπίζονται στο αριστερό κόλον, σχετικά συχνότερα αιμορραγούν εκκολπώματα που βρίσκονται στο δεξιό κόλον. Σε ένα ποσοστό 3-5% ασθενών με εκκολπώματα η αιμορραγία είναι σοβαρή και απαιτεί επείγουσα χειρουργική παρέμβαση. Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις δίδεται ο απαραίτητος για τη σταθεροποίηση, έρευνα και συντηρητική θεραπεία του ασθενούς χρόνος, χωρίς να αποκλείεται η υποτροπή και η ανάγκη επέμβασης. Εντερική απόφραξη 3 / 5

4 Αποτελεί σπάνια επιπλοκή. Συνηθέστερα προσβάλλεται το λεπτό έντερο, λόγω καθήλωσης στη φλεγμονώδη μάζα ή δημιουργίας συμφύσεων. Το σιγμοειδές είναι δυνατόν να αποφραχθεί μετά από επανειλλημένες προσβολές φλεγμονής, με συνέπεια τη σκλήρυνση και ρίκνωση του τοιχώματος του. Κατά πάσαν πιθανότητα θα απαιτηθεί χειρουργική αποκατάσταση. Θεραπεία Σε ασθενείς με ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση δεν απαιτείται θεραπεία. Οι πάσχοντες μπορεί να ωφεληθούν από κατανάλωση φυτικών ινών. Σε περιπτώσεις ήπιας συμπτωματολογίας η πρώτη αντιμετώπιση μπορεί να είναι τροποποίηση της διατροφής ή συμπληρωματική λήψη φυτικών ινών, με ή χωρίς λήψη αντιβιοτικών. Είναι πιθανό επίσης να απαιτηθεί στέρηση τροφής. Έχει προταθεί χρήση αντισπασμωδικών και προβιοτικών, χωρίς όμως απόδειξη ότι υπάρχει ωφέλεια. Τα αντιβιοτικά έχουν, επίσης, θέση στη θεραπεία με δεδομένη τη συμμετοχή της φλεγμονής, όπως επίσης λόγω κάποιων αναλογιών με τις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου έχει χρησιμοποιηθεί η μεσαλαζίνη (5-Α5Α). Με την ίδια λογική υπάρχουν ενδείξεις ότι στη συντηρητική θεραπεία μπορεί να έχει θέση η ριφαξιμίνη, ένα ευρέως φάσματος ελάχιστα απορροφήσιμο αντιβιοτικό. Πότε συνιστάται χειρουργική επέμβαση; Η αντιμετώπιση σχεδόν όλων των επιπλοκών απαιτεί παρέμβαση. Σε περιπτώσεις αποστήματος ή περιτονίτιδας πρέπει να εκπλυθεί και να παροχετευθεί (με σωλήνες) η περιτοναϊκή κοιλότητα ώστε να αποφευχθούν οι συνέπειες της σήψης από το Βαρύ μικροβιακό φορτίο. Ανάλογα με τις συνθήκες, τις απόψεις και την ικανότητα του χειρουργού είναι δυνατός ο συνδυασμός με εκτομή του τμήματος με τα εκκολπώματα, αλλά κατά πάσαν πιθανότητα θα απαιτηθεί προσωρινή κολοστομία (παρά φύσιν έδρα) και αποκατάσταση του εντέρου σε επόμενη επέμβαση (Hartmann-προσωρινή κολοστομία). Ανάλογη επέμβαση θα απαιτηθεί σε περίπτωση στένωσης όταν δεν είναι δυνατόν να προετοιμασθεί το έντερο. Χειρουργική αντιμετώπιση επίσης απαιτείται πάντα σε περιπτώσεις συριγγίων, όπου η σύγκλειση του συριγγίου συνδυάζεται με εκτομή του σιγμοειδούς συνήθως. Το αν και πότε απαιτείται χειρουργική θεραπεία της εκκολπωμάτωσης ή εκκολπωματίτιδας αποτελεί αντικείμενο δύσκολων αποφάσεων που απαιτούν μεγάλη κλινική εμπειρία και κρίση. Το 2000 η Αμερικανική Ένωση Χειρουργών Παχέος και Ορθού συνιστούσε χειρουργική αντιμετώπιση μετά δύο προσβολές εκκολπωματίτιδας. Η ίδια Ένωση ωστόσο, το 2006 αναθεώρησε τη θέση της και συνιστά εκτίμηση κάθε περίπτωσης ξεχωριστά. Παράγοντες που συνεκτιμώνται είναι η ηλικία (νεώτερα άτομα με εκκολπωμάτωση πρέπει να χειρουργούνται), καταστάσεις μειωμένης αμυντικής ικανότητας (διαβήτης, ανοσοκατασταλμένα άτομα). Έχοντας υπ'όψη ότι περίπου το 1/3 των ασθενών που είχαν επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιδας θα εμφανίσουν υποτροπή (έως 54% στην πενταετία) και μάλιστα αρκετοί σε 1 έτος, είναι προφανές ότι η προγραμματισμένη έγκαιρη εκτομή 4 / 5

5 αποτρέπει κινδύνους, νοσηρότητα και την αναγκαιότητα προσωρινής κολοστομίας και σύγκλεισής της με δεύτερη επέμβαση. Οι πιθανότητες θανάτου και επιπλοκών κατά την επέμβαση Hartmann (εκτομή του πάσχοντος εντέρου και προσωρινή κολοστομία) είναι αρκετά υψηλές, πέραν των επιπτώσεων στην ποιότητα ζωής. Άρα τόσο ο πάσχων όσο και οι θεράποντες γιατροί πρέπει να εκτιμούν τις θετικές επιπτώσεις από την πρώιμη-προγραμματισμένη και πριν από την εμφάνιση βαρειών επιπλοκών επέμβαση, ιδίως σε σχετικά νεώτερα άτομα. Ένα μεγάλο πλεονέκτημα της πρώιμης - προγραμματισμένης σιγμοειδεκτομής αποτελεί η δυνατότητα λαπαροσκοπικής κολεκτομής με μικρές τομές, γρήγορη επάνοδο στη φυσιολογική ζωή και αποφυγή κινδύνων διαπύησης τραύματος, μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης και πολλαπλών συμφύσεων. Πρόσφατα έχει επιχειρηθεί λαπαροσκοπική αντιμετώπιση αποστημάτων και συριγγίων, όμως οι πιθανότητες ολοκλήρωσης της διαδικασίας λαπαροσκοπικά είναι περιορισμένες. Νίκος Καβαλλιεράτος Γενικός Χειρουργός Συνεργάτης Ιατρικού Π. Φαλήρου Joomla SEO powered by JoomSEF 5 / 5