ΤΕΧΝΗΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΝΤΕΡΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ

Transcript

1 ΤΕΧΝΗΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΝΤΕΡΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ

2 ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ Protein-Energy Malnutrition (PEM) ΑΙΤΙΑ: Ασιτία/ Ημιασιτία Συστηματική φλεγμονώδης απάντηση (SIRS) Καταβολικό stress

3 ΑΣΙΤΙΑ Ανεπαρκής πρόσληψη τροφής ή μικροθρεπτικού συστατικού Μειωμένη απορρόφηση θρεπτικών ουσιών Αυξημένες απώλειες θρεπτικών στοιχείων

4 ΚΑΤΑΒΟΛΙΚΟ STRESS Τραύμα Έγκαυμα Λοιμώξεις Παγκρεατίτιδα Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου κ.α

5 Επίπτωση κακής θρέψης 25-30% των νοσηλευομένων ασθενών αναπτύσσει κακή θρέψη Προκαλεί : Αύξηση των λοιμώξεων Ανεπαρκή επούλωση τραυμάτων και αναστομώσεων Αύξηση των ημερών νοσηλείας Αύξηση της θνητότητας κατά 25% John Hoffer, CMAJ 2001

6 Συνέπειες της κακής θρέψης στα διάφορα όργανα Εκφύλιση καρδιακών μυϊκών ινών Ελάττωση της καρδιακής παροχής Ατροφία αναπνευστικών μυών-πνευμονικά έμφρακτα Ελαττωμένη κάθαρση βακτηρίων-πνευμονία Ελαττωμένη σπειραματική διήθηση Μεταβολική οξέωση Αναιμία Ελάττωση του αριθμού και της απαντητικότητας λεμφοκυττάρων και λευκών αιμοσφαιρίων Ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος Ελάττωση εντερικής κινητικότητας-βακτηριακή υπερανάπτυξη-ατροφία ατροφία των εντερικών λαχνών Ελαττωμένη σύνθεση πρωτεϊνών στο ήπαρ

7 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Η συστηματική χορήγηση εντερικής ή από το στόμα θρεπτικής υποστήριξης οδηγεί σε σημαντική βελτίωση του σωματικού βάρους και πιθανά σε μείωση της θνητότητας Jan Potter et al, BMJ 1998,Review

8 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Άμεση μετεγχειρητική σίτιση (εντερική ή από το στόμα) μειώνει τον κίνδυνο λοιμώξεων και τις ημέρες παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με την πλήρη απαγόρευση της σίτισης από το στόμα Stephen J Lewis, BMJ 2001,meta-analysis analysis

9 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Xειρουργικοί ασθενείς με διαταραχή της θρέψης που λαμβάνουν παρεντερική διατροφή παρουσιάζουν χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών. Δεν επηρεάζεται η θνητότητα Heyland DK, Can J Surg 2001, meta-analysis analysis Bαρέως πάσχοντες ή χειρουργικοί ασθενείς με διαταραχή της θρέψης που λαμβάνουν παρεντερική διατροφή παρουσιάζουν χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών. Δεν επηρεάζεται η θνητότητα Ηeyland DK, JAMA 1998, meta-analysis analysis

10 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Σε ασθενείς με καρκίνο συνιστάται τεχνητή διατροφή εφόσον παρουσιάζουν σοβαρή διαταραχή της θρέψης και βρίσκονται στα στάδιο I, II, III. Στο στάδιο IV δεν συνιστάται η ολική παρεντερική διατροφή αλλά υποστηρικτική αγωγή με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών Gerson Peltz, Nutrition Journal 2002

11 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ H εντερική διατροφή παρουσιάζει χαμηλότερο ποσοστό λοιμώξεων σε σχέση με την παρεντερική. Υψηλότερα ποσοστά θνητότητας και λοιμώξεων παρουσιάζουν οι ασθενείς με κακή θρέψη που λαμβάνουν μόνο υγρά και τροφή από το στόμα σε σχέση με αυτούς που λαμβάνουν παρεντερική διατροφή Braunschweig CL,Am J Clin Nutr 2001,meta-analysis analysis

12 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Γλυκόζη γλυκόλυση οξειδωτική φωσφορυλίωση (36ATP) Γλυκόζη αποδίδει ενέργεια (4kcal/g) γλυκογονογένεση λιπογένεση στο ήπαρ και το λιπώδη ιστό ανθρακικό σκελετό για τα μη απαραίτητα αμινοξέα

13 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Λιπίδια αποθήκευση στο λιπώδη ιστό λιπόλυση (β-οξείδωση) στο λιπώδη ιστό και τους περιφερικούς ιστούς αποδίδει ενέργεια (9kcal/g) νεογλυκογένεση (μέσω γλυκερόλης) στο ήπαρ σχηματισμός κετονικών σωμάτων ήπαρ

14 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ- ΛΙΠΙΔΙΑ LCT (μακράς αλύσου) MCT (μέσης αλύσου- συνθετικά-απορροφώνται γρηγορότερα από το βλεννογόνο και εισέρχονται ταχύτερα στην κυκλοφορία και στα μιτοχόνδρια) LCT MCT Βellantone R, J Parenterol Enterol Nutr 1999 Απαραίτητα λιπαρά οξέα οξέα (πολυακόρεστα): λινολεϊκό, λινολενικό Απαραίτητο συστατικό των κυτταρικών μεμβρανών, πηγή παραγωγής PG,TX,LT, μειώνουν τα επίπεδα των λιπιδίων στο αίμα Calder PC, Braz J Med Biol Res 2003

15 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ- ΛΙΠΙΔΙΑ ω 6 πολυακόρεστα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα οξέα (λινολεϊκό) Eνοχοποιούνται για παραγωγή PGE2, TXA2, LTB4: πρόκληση φλεγμονής- καταστολή ανοσίας Calder PC,Braz J Med Biol Res 2003 Fish oils: ω 3 λιπαρά λιπαρά οξέα οξέα: (λινολενικό) μείωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών(il-1,il-6,tnf) Mayer K, Am J Respir Crit Care Med Schauder P, Br J Nutr 2002 ελάττωση συγκόλησης αιμοπεταλίων Roulet M et.al,j Parenterol Enterol Nutr 1997 Calder PC, Ann Mutr Metab 1997

16 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Πρωτεϊνες: δομικά συστατικά του οργανισμού, μεταφορά ουσιών στο πλάσμα, διατήρηση ωσμωτικής πίεσης πλάσματος πηγή ενέργειας (4Kcal/g) νεογλυκογένεση στο ήπαρ (κύκλος της αλανίνης) σε μικρότερο ποσοστό παραγωγή κετονικών σωμάτων στο ήπαρ Τελικό προϊόν μεταβολισμού των αμινοξέων είναι η αμμωνία που μετατρέπεται στο ήπαρ σε ουρία

17 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ Ολική παρεντερική διατροφή πλούσια σε BCAA (branched-chain chain amino- acids) μειώνει την πρωτεόλυση, αυξάνει τη σύνθεση των πρωτεϊνών και βελτιώνει το ισοζύγιο αζώτου Xin-Ying Wang, World J Gastroenterol 2003

18 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Σε πλήρη νηστεία: Α. Γλυκογονόλυση αποθηκευμένου γλυκογόνου στο ήπαρ και τους μυς ( gr) σε 24-48h Β1. Τις επόμενες ημέρες καταβολίζει πρωτεϊνες και λίπος ενώ παράλληλα μειώνει το ΒΜR (απώλεια πρωτεϊνης έως και 75g/d). Β2. Παράλληλα συμβαίνει νεογλυκογένεση στο ήπαρ ενώ παράγονται και κετονικά σώματα Γ. Σε παράταση της νηστείας ο οργανισμός αρχίζει να εξοικονομεί πρωτεϊνη και να χρησιμοποιεί περισσότερο λίπος παράγοντας περισσότερα κετονικά σώματα και προκαλώντας οξέωση

19 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Σε συστηματική φλεγμονώδη απάντηση (καταβολικό stress) και στους «κρίσιμα» αρρώστους: Α. Υπεργλυκαιμία (περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη, μείωση της γλυκογονογένεσης, αύξηση της νεογλυκογένεσης) Β. Λιπόλυση λόγω β2-αδρενεργικής διέγερσης και της δράσης κυτταροκινών Γ. Ενδογενής καταβολισμός πρωτεϊνών ανθεκτικός στην εξωγενή χορήγηση πρωτεϊνών και υδατανθράκων

20 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Αύξηση των καταβολικών ορμονών (κορτιζόνη, αδρεναλίνη,γλυκαγόνη) Μείωση των αναβολικών ορμονών (αυξητική ορμόνη, τεστοστερόνη) Αύξηση παραγωγής κυτταροκινών (IL-1, IL6, TNF, INF-γ)

21 Αναγνώριση ασθενών με κακή θρέψη- Συνοπτικά Ιστορικό Φυσική εξέταση Βιοχημικοί δείκτες

22 Αναγνώριση ασθενών με κακή θρέψη SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT(SGA) Λήψη διαιτητικού ιστορικού Ακούσια απώλεια βάρους Ελάττωση της μυϊκής ισχύος και μάζας, απώλεια υποδορίου λίπους (ανθρωπομετρικές μέθοδοι: μέτρηση πάχους δερματικής πτυχής, περιφέρεια βραχίονα) Ύπαρξη συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης Ελάττωση αντοχής, εύκολη κόπωση

23 ΣΟΒΑΡΗ ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ Ακούσια απώλεια βάρους =>10% σε 6 μήνες (ισοδυναμεί με απώλεια >20% της πρωτεϊνης του σώματος και μείωση της πρόσληψης τροφής στο 80% του φυσιολογικού) Λευκωματίνη ορού <2.5g /% Τρανσφερίνη ορού <100mg%

24 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Εντερική σωλήνες διατροφής (ρινο- γαστρικοί, -δωδ/κοί, -νηστιδικοί) στομίες (γαστρο- ή νηστιδοστομία) Παρεντερική περιφερική φλέβα κεντρικού καθετήρα

25 ΤΥΠΟΙ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Πολυμερείς δίαιτες Στοιχειακές δίαιτες Ειδικές δίαιτες Δίαιτες με ανοσοδιεγερτική δράση

26 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Εντερική απόφραξη Εντερική διάτρηση Τοξικό μεγάκολο Υψηλής παροχής συρίγγια Σοβαρή διάρροια Εντερική υποκινητικότητα Shock

27 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Σε φυσιολογική λειτουργικότητα του πεπτικού σωλήνα Σε ασθενή τελικού σταδίου με ανίατο νόσημα Όταν προβλέπεται να χρησιμοποιηθεί λιγότερο από 5 ημέρες Shock

28 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΩΝ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ (Kcal) ΜΕ ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΒΑΣΙΚΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ(ΒΜ ΒΜ) ΘΕΡΜΙΔΙΚΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ

29 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΩΝ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ (Kcal) ΜΕ ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ Βασικές ενεργειακές ανάγκες ηρεμίας: Harris-Benedict: (βάρος, ύψος φύλο) Παραγωγή θερμότητας: ( ύψος, ηλικία, : (ΒΜ+ κατανάλωση ενέργειας από φυσική δραστηριότητα) Χ 0.1

30 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΩΝ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ (Kcal) ΜΕ ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ Φυσική δραστηριότητα Προσαύξηση των βασικών ενεργειακών αναγκών λόγω του υπερμεταβολικού stress: Εκλεκτική χειρουργική επέμβαση, κάταγμα 20-40% Λοίμωξη, τραύμα 25-50% Έγκαυμα 40-80% Έμμεση θερμιδομετρία

31 Πρωτεϊνικές απαιτήσεις g/kg/d φυσιολογικό άτομο g/kg/d ασιτία g/kg/d SIRS

32 ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΥΔΑΤ/ΚΕΣ &ΛΙΠΗ Υδατάνθρακες 60-70% ενεργειακών αναγκών Ελάχιστη ποσότητα gr για την αποφυγή κέτωσης Μέγιστη ποσότητα 5-7gr/kg/d για την αποφυγή του συνδρόμου επανασίτισης Λίπη 30-40% ενεργειακών ενεργειακών αναγκών

33 ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΝΕΡΟ Αδρά οι ανάγκες σε νερό: : 30ml/kg ή 1500ml (για( τα πρώτα 20kg)+ (20ml/kg > 20 πρώτα kg) Ήδη υπάρχον έλειμμα ύδατος: 0.6Χ ΣΒΧ Νa ορού/140-1

34 ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ Na: meq/l K: meq/l Mg: meq/l Cl: : meq/l

35 ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ

36 ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΑ

37 Χρήση αναβολικών ορμονών Αυξητική ορμόνη: Έγκαυμα Σοβαρό τραύμα AIDS με σημαντική απώλεια βάρους Τεστοστερόνη-Οξανδρολόνη

38 ΦΥΣΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ Αύξηση της αιματικής ροής προς τους μυς Αύξηση της ευαισθησίας των μυών στην ινσουλίνη Αύξηση χρήσης της γλυκόζης από τους μυς και μείωση μετατροπής της γλυκόζης σε λίπος

39 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Βάρος σώματος Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος Αιμορραγικός έλεγχος Τρανσφερίνη, προαλβουμίνη Άζωτο ούρων 24ώρου

40 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Αλβουμίνη: (t1/2: 20d) Tρανσφερίνη: ευαίσθητος δείκτης των πρωτεϊνικών αποθηκών (t1/2: 8d) Προαλβουμίνη ακόμη πιο ευαίσθητος δείκτης

41 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Σχετιζόμενες με τον καθετήρα: κάκωση ανατομικών σχηματισμών: πνευμοθώρακας, αιμάτωμα, θρόμβωση αγγείων κ.α απόφραξη του καθετήρα διαπύηση του καθετήρα Σχετιζόμενες με τα διαλύματα: υπεργλυκαιμία διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας χολολιθίαση διαταραχές ύδατος, ηλεκτρολυτών, βιταμινών διαταραχές ωσμωτικής πιέσεως διάρροια σε εντερική διατροφή

42 ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ D..McGee, NEJM 2003

43 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ & IBD 23% ασθενών με νόσο Crohn που βρίσκονται εκτός νοσοκομείου έχουν ενδείξεις διαταραχής της θρέψης (PEM) Karen L, Curr Opin Gastroenterol 2003

44 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ & IBD

45 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ & IBD Fe, B % Ca, Vit-D 13%/11 50% Αναιμία 13%/11-50% 50% Οστεοπόρωση Folate 56-62% 62% Αναιμία Vit-A 11-50% Zinc 40% 50% Ευπάθεια στις λοιμώξεις, εξέλκωση κερατοειδούς 40% διαταραχή ανοσίας, καθυστέρηση επούλωσης τραυμάτων Albumin 25-80% οίδημα, ασκίτης Karen L, Curr Opin Gastroenterol 2003

46 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ & IBD Στους «κρίσιμα» ασθενείς η χορήγηση αλβουμίνης συνδέεται με αύξηση του κινδύνου θανάτου κατά 6% Ι.Roberts, BMJ 1998, meta-analysis analysis Δεν συνιστάται η θεραπευτική χρήση διαλυμάτων αλβουμίνης απλά και μόνο για τη διόρθωση της υποαλβουμιναιμίας. Είναι πιθανώς χρήσιμη η χορήγηση αλβουμίνης μόνο στις περιπτώσεις οξείας καταπληξίας από τραύμα, έγκαυμα κ.α S. Allison, Crit Care 2000

47 ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ & IBD Glutamine: Βελτιώνει την ανατομική ακεραιότητα και λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα σε καταστάσεις stress Jonas CR, 1999

48 Glutamine Σε χειρουργικούς ασθενείς η χορήγηση γλουταμίνης οδήγησε σε μείωση των λοιμώξεων και των ημερών νοσηλείας ενώ στους βαρέως πάσχοντες συνδέεται και με μείωση της θνητότητας Novak F et al, Crit Care Med 2002, Review Δεν έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της στη ν.crohn J.Goh,, Aliment Pharmacol Ther 2003

49 ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ & IBD ω3- λιπαρά οξέα: Μείωση προφλεγμονωδών μεσολαβητών Βελτίωση συμπτωμάτων και μείωση χρήσης κορτικοστεροειδών ASMALLAH YZ, Am J Gastroenterol 1998 Διατήρηση ύφεσης στη ν.crohn J.Goh,, Aliment Pharmacol Ther 2003 SCFA (Short( chain fatty acid): βουτυρικό, προπιονικό Kύρια ενεργειακή πηγή των εντεροκυττάρων Ενίσχυση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ενίσχυση της απορρόφησης νερού & ηλεκτρ. Hove H, Dig Dis Sci 1995 Αναστολή του ΝFκB στα ανοσοκύτταρα Segain JP, Gut 2000

50 ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ & IBD MCT: γρήγορος μεταβολισμός ανεξάρτητος από καρνιτίνη αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες LCT: ΑΠΟΦΥΓΗ ενεργοποίηση λεμφοκυττάρων ενεργοποίηση προφλεγμονωδών κυτταροκινών ενεργοποίηση προσκολλητικών μορίων LCT TGF-β2: ( T.Tsujikawa, Curr Pharma Design 2003 : (Modulen IBD, Nestle) επούλωση βλεννογόνου μείωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών J.Goh,, Aliment Pharmacol Ther 2003

51 TΕΧΝΗΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ & IBD Εντερική διατροφή: πρωτογενής θεραπεία στη ν.crohn J.Goh,, Aliment Pharmacol Ther 2003 Πρόκληση ύφεσης σε οξεία νόσο (30-88%) Dieleman La, Gastroenterol Clinic N Am 1998 Προτιμητέα της παρεντερικής λόγω λιγότερων επιπλοκών, χαμηλότερου κόστους και ίδιας αποτελεσματικότητας στην πρόκληση ύφεσης της νόσου Campos FG et al, Rev. Hosp. Clin. Fac.Med.S 2002 Fac.Med.S Paulo H εντερική διατροφή δεν είναι ανώτερη της θεραπείας με κορτικοειδή στην πρόκληση ύφεσης της νόσου Zachos M et al, Cochrane Rev Abstact 2003

52 TΕΧΝΗΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ & IBD Ενδείξεις παρεντερικής διατροφής (εφόσον δεν γίνεται ανεκτή η εντερική σίτιση): Πρωτογενής θεραπεία για την πρόκληση ύφεσης (40-80%) σε οξεία νόσο(ν.crohn Crohn) και έλεγχο κοιλιακού άλγους σε ατελή ειλεό Σοβαρή κακή θρέψη Προεγχειρητικά για τη μείωση των εγχειρητικών επιπλοκών σε ασθενείς με σοβαρή διαταραχή της θρέψης Σε ύπαρξη υψηλής παροχής συρριγγίων Σύνδρομο βραχέος εντέρου Σε εντερική απόφραξη Σε ύπαρξη περιπρωκτικής νόσου T. Tsujikawa, Curr Pharma Design 2003 Δεν ενδείκνυται ως πρωτογενής θεραπεία στην ελκώδη κολίτιδα Ηαn n PD, Gastroenterol Clin 1999

53 ΤΕΧΝΗΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ & IBD H oλικήo παρεντερική διατροφή και οι στοιχειακές δίαιτες είναι ανώτερες των πολυμερών στην αντιμετώπιση της οξείας φάσης της ν. Crohn Kobayashi K et al, Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1998, Randomized-controlled trial