Νεφρική ρύθμιση Καλίου, Ασβεστίου, Φωσφόρου και Μαγνησίου. Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος Γ.Ν.Α «Λαϊκό»

Transcript

1 Νεφρική ρύθμιση Καλίου, Ασβεστίου, Φωσφόρου και Μαγνησίου Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος Γ.Ν.Α «Λαϊκό»

2 Κάλιο Το 98% του ολικού Κ + του σώματος βρίσκεται στο εσωτερικό των κυττάρων Το 2% στο εξωκυττάριο υγρό

3 Κάλιο Ολικό ποσό Κ meq (50-55 meq/kg ΒΣ) Συγκέντρωση Κ + στο εξωκυττάριο υγρό 4.2±0.3 meq/l Απαραίτητη η ακριβής ρύθμιση της συγκέντρωσης Κ + στο εξωκυττάριο υγρό Κ + κατά 3-4 meq/l καρδιακές αρρυθμίες

4 Κάλιο Πρόσληψη Κ meq/24ωρο Ενήλικας με ΣΒ 70 κιλά Εξωκυττάριο Υγρό 4.2 meq/l 14 L 59 meq Ενδοκυττάριο Υγρό 140 meq/l 28 L 3920 meq Αποβολή Κ + Ούρα 92 meq/24ωρο Κόπρανα 8 meq/24ωρο 100 meq/24ωρο

5 Ομοιόσταση Κ + Πρόσληψη 40 meq καλίου Κ + πλάσματος κατά 2.9 meq/l αν δεν υπάρξουν ταχείες και κατάλληλες αντιρροπιστικές αντιδράσεις

6 Κάλιο Για τη διατήρηση της ομοιόστασης του Κ + Οι νεφροί προσαρμόζουν την απέκκριση Κ + ταχέως και με ακρίβεια προς τις ευρείες διακυμάνσεις της πρόσληψης Πρώτη γραμμή άμυνας η ανακατανομή του Κ + μεταξύ του ενδοκυτταρίου και του εξωκυτταρίου διαμερίσματος

7 Ρύθμιση της ενδογενούς κατανομής του Κ+

8 Η αντλία Na + /K + ATPase

9 Νεφρική απέκκριση Κ + Ρυθμός διήθησης Κ + (GFR συγκέντρωση Κ + στο πλάσμα) Ρυθμός σωληναριακής επαναρρόφησης Κ + Ρυθμός σωληναριακής απέκκρισης Κ +

10 Σωληναριακή Διαχείριση Κ+

11 Αυλός σωληναρίου Μεσοκυττάριο υγρό νεφρών

12 Νεφρική απέκκριση Κ + Η ρύθμιση της ημερήσιας έκκρισης Κ + επιτελείται κατά κύριο λόγο στα τελικά τμήματα των άπω και στα φλοιικά αθροιστικά σωληνάρια φυσιολογική πρόσληψη Κ + έκκριση 4% διηθούμενου Κ αυξημένη πρόσληψη Κ + έκκριση μειωμένη πρόσληψη Κ + έκκριση πολύ μειωμένη πρόσληψη Κ + επαναρρόφηση Κ +

13 Έκκριση Κ + στα κύρια κύτταρα των άπω και αθροιστικών σωληναρίων

14 Πρωτογενείς παράγοντες που ρυθμίζουν την έκκριση Κ + Δραστηριότητα αντλίας Na-K ATPase Ηλεκτροχημικό πρανές για την έκκριση Κ από το αίμα προς τον αυλό του σωληναρίου Διαπερατότητα της μεμβράνης που βλέπει προς τον αυλό του σωληναρίου

15 Επαναρρόφηση Κ + στα εμβόλιμα κύτταρα των άπω και αθροιστικών σωληναρίων Αυλός σωληναρίου Μεσοκυττάριο υγρό νεφρών

16 Παράγοντες που ρυθμίζουν την έκκριση Κ + Συγκέντρωση Κ + στο πλάσμα Αλδοστερόνη Σωληναριακός ρυθμός ροής Συγκέντρωση Η + στο εξωκυττάριο υγρό

17 Συγκέντρωση Κ + στο πλάσμα Αυξημένη συγκέντρωση Κ + στο πλάσμα διεγείρει την έκκριση Κ + Διεγείρει την αντλία Na-K-ATPase Αυξάνει το πρανές Κ + από το πλάσμα προς το εσωτερικό του κυττάρου Διεγείρει την έκκριση αλδοστερόνης

18 Αλδοστερόνη Διεγείρει την έκκριση Κ + μέσω αριθμού αντλιών Na-K-ATPase και ενεργοποίησης αυτών αριθμού των ανοικτών καναλιών Na + αριθμού καναλιών Κ +

19

20

21 Αυξημένη πρόσληψη Κ + Αυξημένη απέκκριση Κ + Πρόσληψη Κ + Κ + στο πλάσμα έκκριση αλδοστερόνης έκκριση Κ + στα αθροιστικά σωληνάρια

22 Το σύστημα αλδοστερόνης ελέγχει με ακρίβεια το Κ + στο πλάσμα παρά τις μεγάλες διακυμάνσεις στην πρόσληψη

23 Σωληναριακός ρυθμός ροής Διεγείρει την έκκριση Κ + Ο αυξημένος ρυθμός σωληναριακής ροής περιορίζει την αύξηση της συγκέντρωσης Κ + στον αυλό του σωληναρίου

24 Σε υψηλή πρόσληψη Κ, η αυξημένη ταχύτητα ροής στα άπω και αθροιστικά σωληνάρια έχει μεγαλύτερη επίδραση στη διέγερση της έκκρισης Κ

25 Οξέωση Ελαττωμένη έκκριση Κ + μέσω μείωσης της δραστηριότητας αντλίας Na-K-ATPase Ωστόσο, σε παράταση της οξέωσης περιορίζεται η μειωμένη έκκριση Κ +

26 Διαιτητική πρόσληψη καλίου Ελαττωμένη στις σύγχρονες κοινωνίες Μέση πρόσληψη καλίου mmol/ημέρα και νατρίου mmol/ημέρα Αυξημένος κίνδυνος για υπέρταση, καρδιαγγειακά νοσήματα και παθήσεις των νεφρών από το συνδυασμό υψηλής πρόσληψης νατρίου και χαμηλής καλίου Ευεργετικές επιπτώσεις της διατροφής πλούσιας σε κάλιο

27 Κατευθυντήριες οδηγίες ΗΠΑ Ημερήσια πρόσληψη Νατρίου 65 mmol Καλίου 120 mmol σε υγιείς ενήλικες

28 Ασβέστιο Το 99% του ολικού ασβεστίου στα οστά Το 1% στο ενδοκυττάριο υγρό Το 0.1% στο εξωκυττάριο υγρό Ασβέστιο ορού mg/dl ή mmol/l Το 50% του ασβεστίου στον ορό σε ιονισμένη μορφή 40% συνδεδεμένο με πρωτεΐνες 10% σε σύμπλοκα

29 Ασβέστιο Το ιονισμένο ασβέστιο παραμένει σχετικά σταθερό παρά τις μεταβολές στο ολικό ασβέστιο Αυτό είναι το βιολογικά δραστικό και καθορίζει τη νευρομυική διεγερσιμότητα ολικού ασβεστίου σύνδεσης ασβεστίου με αλβουμίνη περιορίζεται η αύξηση στο ιονισμένο ασβέστιο

30 Ασβέστιο αλβουμίνης κατά 1 gr/dl ολικού ασβεστίου κατά 0.8 mg/dl ph κατά 0.1 ιονισμένου ασβεστίου κατά 0.1 meq/l, συνδεδεμένου με αλβουμίνη ασβεστίου, σταθερό ολικό ασβέστιο

31 ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ Ca ΑΠΟ TΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ~ 1000 mg Καθαρή απορρόφηση ~ 200 mg Πλάσμα Έκκριση Απορρόφηση Απορρόφηση ~ 300 mg ~ 500 mg 1 kg ΟΣΤΑ Απέκκριση στα κόπρανα 800 mg

32 Ασβέστιο

33 Παραθορμόνη Κύριος ρυθμιστής της πρόσληψης και απόδοσης ασβεστίου από τα οστά αλλά και της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου μέσω διέγερσης της βιταμίνης D καθώς και της επαναρρόφησης ασβεστίου από την αγκύλη του Henle και το άπω σωληνάριο

34 Ca ++ Ενεργοποίηση βιταμίνης D PTH επαναρρόφησης Ca ++ από το έντερο επαναρρόφησης Ca ++ από τους νεφρούς απόδοσης Ca ++ από τα οστά

35 Σωληναριακή επαναρρόφηση Ασβεστίου 65% στο ΕΕΣ 25-30% στην αγκύλη Henle 4-9% στα άπω και αθροιστικά σωληνάρια 1%

36 Εγγύς σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου

37 Άπω σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου Αγκύλη Henle (παχύ ανιόν σκέλος): 50% με παθητική διάχυση, 50% με ενεργητική μεταφορά που διεγείρεται από την PTH Άπω σωληνάριο: εξ ολοκλήρου με ενεργητική μεταφορά που διεγείρεται από την PTH

38 Παράγοντες που μεταβάλλουν τη νεφρική απέκκριση ασβεστίου Απέκκριση ασβεστίου παραθορμόνη όγκος εξωκυττάριου υγρού αρτηριακή πίεση φωσφόρος πλάσματος Μεταβολική οξέωση Βιταμίνη D Απέκκριση ασβεστίου παραθορμόνη όγκος εξωκυττάριου υγρού αρτηριακή πίεση φωσφόρος πλάσματος Μεταβολική αλκάλωση

39 Φωσφόρος 90% του ολικού φωσφόρου στα οστά 1% στο εξωκυττάριο και 10% στο ενδοκυττάριο υγρό Φωσφόρος ορού mg/dl ή mmol/l, σε μορφή ανόργανου φωσφόρου 85% του ανόργανου φωσφόρου διηθείται από τους νεφρούς

40 Φωσφόρος Ημερήσια πρόσληψη mg (25-60 mmol) Καθαρή απορρόφηση 60-75% του προσλαμβανόμενου Η βιταμίνη D ρυθμίζει την εντερική απορρόφηση Νεφρική απέκκριση όταν P στο πλάσμα > 0.8 mmol/l Μέγιστο νεφρικής επαναρρόφησης 0.1 mmol/min

41 Σωληναριακή επαναρρόφηση Φωσφόρου 75-80% στο ΕΕΣ 10% στο άπω σωληνάριο 8-12%

42 Εγγύς σωληναριακή επαναρρόφηση φωσφόρου

43 Παράγοντες που μεταβάλλουν τη νεφρική απέκκριση φωσφόρου Περιεκτικότητα φωσφόρου στη δίαιτα Παραθορμόνη προάγει την οστική απορρόφηση ελαττώνει την επαναρρόφηση στο ΕΕΣ (φωσφατουρική δράση)

44 Μαγνήσιο Το 66% του ολικού μαγνησίου στα οστά Το 33% ενδοκυττάρια Το 1% στο εξωκυττάριο υγρό Μαγνήσιο ορού mg/dl ή mmol/l Το 55% του μαγνησίου στον ορό σε ιονισμένη μορφή 30% συνδεδεμένο με αλβουμίνη

45 Μαγνήσιο

46 Σωληναριακή επαναρρόφηση Μαγνησίου 15-25% στο ΕΕΣ 65-80% στην αγκύλη Henle 5-10% στο άπω σωληνάριο 10-15%

47 Αυλός σωληναρίου Μεσοκυττάριο υγρό νεφρών

48 Παράγοντες που αυξάνουν τη νεφρική απέκκριση μαγνησίου μαγνήσιο στο εξωκυττάριο υγρό όγκος εξωκυτταρίου υγρού ασβέστιο στο εξωκυττάριο υγρό PTH