ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ

Transcript

1 Λ ο ί μ ω ξ η 1 ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ Μετά 11 χρόνια, η «Λοίμωξη» αλλάζει μορφή. Το επιβάλλουν οι καιροί και βασικότερα η οικονομική κρίση. Και στη νέα περίοδο, η έκδοση συνεχίζει με τις ίδιες προδιαγραφές. Έγκαιρη και έγκυρη ενημέρωση, με ενίοτε πιο εκτεταμένη σε ύλη. Από τη θέση αυτή θέλω να ευχαριστήσω όσους βοήθησαν στην μέχρι τώρα προσπάθεια της έκδοσης και να ευχαριστήσω όλους με τους οποίους συνεργάστηκα τόσα χρόνια. Τέλος, να ευχαριστήσω την οικογένεια μου για την κατανόηση που δείχνει όλα αυτά τα χρόνια στη συγγραφική μου δουλειά. Βρισκόμαστε σ ένα δύσκολο σταυροδρόμι της ιστορίας μας, αλλά πιστεύω ότι θα τα καταφέρουμε να επιβιώσουμε για μια ακόμη φορά. Αρκεί να αλλάξουμε νοοτροπία και παιδεία και αρκεί να βελτιωθεί η πολιτική μας ηγεσία. ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ Κοκκύτης Από τα νοσήματα για τα οποία υπάρχουν εμβόλια, ο κοκκύτης είναι αυτό με τη χειρότερη δυνατή πρόληψη, παρά τις δεκαετίες μαζικού εμβολιασμού. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σε πολλές χώρες έξαρση των περιπτώσεων κοκκύτη, ο οποίος στη βρεφική ηλικία προκαλεί και θανάτους. Στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ, η επιδημία του 2010 ήταν η μεγαλύτερη των τελευταίων 60 χρόνων με πάνω από 9000 ασθενείς και 10 θανάτους. Οι θάνατοι αφορούσαν βρέφη κάτω των 2 μηνών. Σε πολλές περιοχές των ΗΠΑ, τα κρούσματα κοκκύτη το 2012 ήσαν πολλαπλάσια του 2011 έως και κατά 40%. Κοκκύτης παρατηρείται αυξημένος και σε πολλές άλλες χώρες: Αυστραλία, Χιλή, Αργεντινή, κράτη της Αφρικής, Ινδία, Ολλανδία, Φινλανδία, Τσεχία, Κίνα, κλπ. Iδιαίτερη σημασία έχει η επιδημία κοκκύτη στην Αυστραλία όπου το υπεύθυνο στέλεχος δεν καλύπτεται από το τρέχον εμβόλιο. Αυτό σημαίνει αντοχή μιας λοίμωξης σε υπάρχον εμβόλιο και είναι ανησυχητικό παράδειγμα ενός φαινομένου που αν γενικευθεί θα αποτελέσει βόμβα στα θεμέλια όλου του μηχανισμού πρόληψης. Εκτιμάται ότι κάθε χρόνο παρατηρούνται διεθνώς εκατομμύρια κρούσματα κοκκύτη και περίπου θάνατοι από τη νόσο. Η ανάγκη για μεγαλύτερη εμβολιαστική κάλυψη και κυρίως για ισχυρότερο και αποτελεσματικότερο εμβόλιο είναι παραπάνω από εμφανής. Σήμερα ο κοκκύτης δεν είναι μόνο παιδιατρική νόσος. Μπορεί να προσβάλλει όλες τις ηλικίες. Γενικά Λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος Οφείλεται στην B. pertussis που είναι gram (-) κοκοβάκιλλος (εικ.1) Στους ανθρώπους προκαλείται λοίμωξη και από την Bordetella parapertussis Ο άνθρωπος είναι η μόνη δεξαμενή των παθογόνων αυτών Εικ. 1. B. pertussis σε Εξαιρετικά μεταδοτική χρώση Gram νόσος

2 2 Λ ο ί μ ω ξ η Μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με τα σταγονίδια του βήχα ή του πταρνίσματος Η Β. pertussis προσκολλάται στο κροσσωτό επιθήλιο του αναπνευστικού στο οποίο προκαλεί αλλοιώσεις Από το 1980 κι έπειτα η συχνότητα της νόσου αυξάνεται σημαντικά παρουσιάζοντας επιδημικούς κύκλους ανά 2-5 χρόνια Να σημειωθεί ότι η προστασία εξασθενεί μετά 3-5 χρόνια από τον εμβολιασμό και μετά 12 χρόνια δεν είναι μετρήσιμη Η νόσος προσβάλλει κυρίως πρόωρα, βρέφη και άτομα με υποκείμενα νοσήματα - στις περιπτώσεις αυτές είναι υψηλή και η συχνότητα επιπλοκών (άπνοια 50%, πνευμονία 20%, σπασμοί 1%) Σοβαρή νόσηση εμφανίζουν κυρίως άτομα κάτω των 6 μηνών, που συνήθως απαιτούν και νοσηλεία Κλινικά Μέσος χρόνος επώασης 7-10 ημέρες Κύριο χαρακτηριστικό ο βήχας (εικ. 2) Εικ. 2. Στάδια κοκκυτικού βηχός Τρία τα στάδια της κλασικής λοίμωξης - Καταρροϊκό (1-2 εβδομάδες): πτάρνισμα, δακρύρροια, υδαρής ρινική καταρροή, βήχας (ημερήσιος και νυκτερινός) - Παροξυσμικό στάδιο (4-6 εβδομάδες): εξαιρετικά έντονος βήχας με εισπνευστικό συριγμό - ασθενείς μικρότεροι των 6 μηνών μπορεί να εμφανίζουν απνοϊκά επεισόδια - Στάδιο ανάρρωσης (2-6 εβδομάδες): βαθμιαία ύφεση των συμπτωμάτων διαρκεί έως και 6 μήνες Ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας (παιδιά, έφηβοι, ενήλικες) δεν εμφανίζουν διακριτά τα 3 αυτά στάδια Η αντικειμενική εξέταση ελάχιστα συμβάλλει στη διάγνωση Η διαφορική διάγνωση της νόσου γίνεται κυρίως από: το σύνδρομο της απύρετης πνευμονίας, τη βρογχιολίτιδα, τη λοίμωξη από χλαμύδια και μυκόπλασμα και τη λοίμωξη από τον RSV Διάγνωση Η διάγνωση του κοκκύτη είναι κατ εξοχήν κλινική μια και η εργαστηριακή τεκμηρίωση είναι δύσκολη και καθυστερεί Κλινική περίπτωση κοκκύτη ορίζεται: ύπαρξη ενός τουλάχιστον από τα ακόλουθα: - οξύς βήχας που διαρκεί τουλάχιστον 14 ημέρες με παροξυσμικό χαρακτήρα, έμετο μετά τον βήχα και εισπνευστικό συριγμό - οξύς βήχας που διαρκεί τουλάχιστον 14 ημέρες σε περίοδο επιδημίας Εργαστηριακά επιβεβαιωμένη περίπτωση κοκκύτη ορίζεται όταν υπάρχει ένα από τα ακόλουθα: - βήχας και απομόνωση B. pertussis - κλινική νόσηση με θετική PCR ή με επιδημιολογική σύνδεση με εργαστηριακά βεβαιωμένη περίπτωση κοκκύτη Το καλύτερο κριτήριο εργαστηριακής διάγνωσης είναι η απομόνωση της B. pertussis σε καλλιέργεια από δείγμα εν τω βάθει ρινοφαρυγγικού εκκρίματος (εικ. 3). Πρέπει να λαμβάνεται στις πρώτες 3 εβδομάδες της νόσου. Αρνητική καλλιέργεια δεν αποκλείει τη νόσο Η PCR που ανιχνεύει αντιγόνα έχει μεγαλύτερη ευαισθησία, είναι πιο ταχεία, και Εικ. 3. Σωστή τεχνική λήψης ρινοφαρυγγικού εκκρί- μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ματος.

3 Λ ο ί μ ω ξ η 3 μετέπειτα χρονικό στάδιο Οι ορολογικές εξετάσεις έχουν μικρή διαγνωστική αξία και χρησιμοποιούνται για ερευνητικούς σκοπούς μόνον Η λευκοκυττάρωση ( κκχ) με απόλυτη λεμφοκυττάρωση είναι μη ειδικό εύρημα που σχετίζεται όμως με τη βαρύτητα της νόσου Ο απεικονιστικός έλεγχος δεν βοηθά Η ακτινογραφία θώρακα χρησιμοποιείται για έλεγχο τυχόν επιπλοκών Αντιμετώπιση Κύρια θεραπεία είναι η υποστηρικτική Καλή υγιεινή των χεριών Πολλά υγρά Μικρά και συχνά γεύματα Τα αντιβιοτικά αν και δεν επηρεάζουν τη διάρκεια και βαρύτητα της νόσου, ωστόσο εμποδίζουν τη διασπορά Χρησιμοποιούνται: αζιθρομυκίνη x 5 ημ, κλαριθρομυκίνη x 7 ημ, ερυθρομυκίνη x 14 ημ. Εναλλακτικά κοτριμοξαζόλη x 14 ημέρες Για ασθενείς κάτω του 1 μηνός μόνο αζιθρομυκίνη Η χρήση στεροειδών δεν έχει τεκμηριωθεί Νοσηλεία απαιτείται για ασθενείς κάτω των 6 μηνών Μέτρα πρόληψης αερογενούς διασποράς επί 5 ημέρες από την έναρξη της αντιβίωσης ή επί 3 εβδομάδες από την έναρξη του παροξυσμικού βήχα Πρόληψη Η καλύτερη αντιμετώπιση του κοκκύτη είναι η πρόληψη. Απαραίτητος είναι ο εμβολιασμός όλων των βρεφών με το εμβόλιο διφθερίτιδας - τετάνου - ακυτταρικό κοκκύτη (DTaP) σε 3 βασικές δόσεις και 2 επαναληπτικές (18 μηνών και 4-6 χρ). Σήμερα υπάρχουν πολλά δεδομένα ότι οι έφηβοι και οι ενήλικες αποτελούν την πηγή του κοκκύτη για τα βρέφη. Στους ενήλικες μάλιστα η νόσος υποεκτιμάται διότι είναι συνήθως άτυπη. Είναι απαραίτητο λοιπόν όλοι οι ενήλικες να καλύπτονται για κοκκύτη, με στόχο να μειωθεί η μετάδοση στα βρέφη. Η στοχοποιημένη αυτή προφύλαξη (cocooning strategy) έχει αντιδράσεις που αφορούν το κόστος-όφελος, ήταν όμως αποτελεσματική όπου εφαρμόσθηκε. Για τους εφήβους και ενήλικες κυκλοφορούν 2 εμβόλια με μειωμένη περιεκτικότητα σε διφθερίτιδα και κοκκύτη (Τdap). Και τα δύο έχουν τις ίδιες ενδείξεις. Χορηγούνται σε μία δόση σε όλα τα άτομα πέραν των 11 χρόνων, ακόμη και σε άτομα πέραν των 65 χρόνων. Στη Ελλάδα τα σκευάσματα αυτά περιέχουν και IPV. Παιδιά 7-11 χρόνων που είναι πλημμελώς εμβολιασμένα για κοκκύτη μπορούν να λάβουν το Τdap. Όλοι οι ενήλικες οφείλουν να λάβουν μία δόση του εμβολίου Τdap. Υποχρεωτικός είναι ο εμβολιασμός και για τις εγκυμονούσες. Αν αυτές δεν είναι ήδη εμβολιασμένες οφείλουν να εμβολιασθούν από την 20η εβδομάδα κύησης και έπειτα. Πιστεύεται ότι τα αντισώματα που μεταφέρονται μέσω του πλακούντα, θα προστατεύσουν και το νεογνό τις πρώτες εβδομάδες της ζωής του. Το Τdap μπορεί να χορηγηθεί ανεξάρτητα από προηγούμενη δόση Τd. Σε περίπτωση ανάγκης τα δύο εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν ταυτόχρονα. O κοκκύτης μπορεί να ελεγχθεί αποτελεσματικά μόνο με μαζικούς εμβολιασμούς. Βιβλιογραφία WER 2010, 85:385 Lancet Infect Dis 2011, 11:557 Clin Infect Dis 2012, 54: 1756 Clin Infect Dis 2011, 53:893 Hum Vacc 2010, 6:543 Medscape, ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ Έξαρση κοκκύτη Στην Παιδιατρική Κλινική του Νοσοκομείου Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης νοσηλεύθηκαν 5 μικρά βρέφη με διάγνωση «κοκκύτη» την περίοδο 20/6/ /8/2012. Επρόκειτο για

4 4 Λ ο ί μ ω ξ η 4 κορίτσια και 1 αγόρι, ηλικίας ημερών. Τα 3 ήταν κάτοικοι Θεσσαλονίκης, 1 κάτοικος Χαλκιδικής ενώ 1 προέρχονταν από το νομό Ξάνθης. Δύο βρέφη γεννήθηκαν στην ίδια Ιδιωτική Κλινική με διαφορά λίγων ημερών. Όλα τα βρέφη είχαν έρθει σε επαφή με άτομο που νοσούσε, πριν εμφανίσουν συμπτώματα. Σε 2 από αυτά νοσούσε η μητέρα ( με εργαστηριακή επιβεβαίωση), ενώ σε 1 ακόμη η μητέρα εμφάνισε παροξυσμικό βήχα 7 ημέρες πριν την εκδήλωση στο βρέφος (δεν έγινε εργαστηριακός έλεγχος στη μητέρα λόγω πρόσφατης έναρξης συμπτωμάτων). Τα άλλα 2 βρέφη είχαν στο περιβάλλον τους παιδιά προεφηβικής ηλικίας που έβηχαν παροξυσμικά για μακρό διάστημα. Σε ένα από αυτά, η αδελφή και η πρώτη ξαδέλφη βρέθηκε να έχουν αντισώματα για κοκκύτη. Η εισαγωγή των ασθενών έγινε 4-20 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Πριν την εισαγωγή τους στο ΝΕΠΘ όλοι οι ασθενείς εμφάνιζαν επεισόδια παροξυσμικού βήχα με ποικίλη συχνότητα και διάρκεια. Δύο από αυτούς εμφάνισαν 1-2 επεισόδια άπνοιας που επανήλθαν με ερεθίσματα, ενώ μια ασθενής εμφάνισε επεισόδιο άπνοιας για το οποίο χρειάσθηκε ανάνηψη με ambu και θωρακικές συμπιέσεις, πριν την εισαγωγή της στο ΝΕΠΘ κι ενώ νοσηλευόταν σε άλλο θεραπευτήριο. Σε τρία βρέφη αναφέρεται δεκατική πυρετική κίνηση ( max 38 ο C) Κατά τη διάρκεια νοσηλείας τους όλοι οι ασθενείς παρουσίαζαν επεισόδια κοκκυτοειδή βήχα με περιστοματική και ορισμένες φορές κεντρική κυάνωση. Μια ασθενής μάλιστα εμφάνισε πολλαπλά επεισόδια κυάνωσης κατά τις 5 πρώτες ημέρες νοσηλείας της και χρειάσθηκε συνεχή χορήγηση Ο 2 τις τρεις πρώτες. Οι ασθενείς εμφάνιζαν 20 κρίσεις ημερησίως κατά προσέγγιση, οι οποίες σταδιακά βελτιώνονταν σε διάρκεια και συχνότητα. Τα βρέφη εμφάνιζαν 40 αναπνοές/min και 145 σφύξεις/ min κατά μέσο όρο. Ο κορεσμός Ο 2 κυμαινόταν από 89% έως 98%. Εργαστηριακώς όλοι οι ασθενείς είχαν λευκοκυττάρωση (9.990/mm 3 έως / mm 3 ) με λεμφοκυττάρωση ( μέση τιμή 63%). Από τον αντισωματικό έλεγχο 3 ασθενείς εμφάνισαν αντισώματα για κοκκύτη ( 2 I ga και IgM θετικά και ένας IgG με υψηλότερο τίτλο από τη μητέρα του), ενώ έγινε έλεγχος και για αδενοϊούς και RSV, ο οποίος δεν ανέδειξε πρόσφατη λοίμωξη σε κανέναν ασθενή. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν κλαριθρομυκίνη (30 mg/kg σε 2 δόσεις για 7 ημέρες), ενώ έγινε σύσταση για λήψη κλαριθρομυκίνης και στο περιβάλλον για χημειοπροφύλαξη ( σύμφωνα με τις συστάσεις AAP 1 και CDC 2 ). Παρεντερική χορήγηση υγρών χρειάσθηκαν δύο ασθενείς για 2-5 ημέρες. Η διάρκεια νοσηλείας ήταν 11 ημέρες κατά μέσο όρο, και όλοι οι ασθενείς εξήλθαν βελτιωμένοι (μικρός αριθμός κρίσεων βήχα <5/24ώρο, μικρής διάρκειας <10 sec και χωρίς περιστοματική κυάνωση, με ικανοποιητική σίτιση). Μια ασθενής παραπέμφθηκε σε παιδοχειρουργική κλινική για διερεύνηση πιθανού συγγενούς μεγακόλου. Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί έξαρση του κοκκύτη σε ηλικίες κάτω των 2 μηνών παγκοσμίως. Αυτή η έξαρση οδήγησε στη σύσταση επέκτασης του εμβολιασμού έναντι του κοκκύτη. Έτσι η σύσταση είναι πλέον και στη χώρα μας να εμβολιάζονται με μια δόση Tdap οι έφηβοι καθώς και πρακτικά όλοι οι ενήλικες με έμφαση σε αυτούς που θα ασχοληθούν με βρέφη κάτω των 6 μηνών, τις εγκύους και τους υγειονομικούς 3. Βιβλιογραφία 1. Red Book 2012, AAP Εθνικό Πρόγραμμα εμβολιασμών 2011 Μιχαηλίδου Ε. / επιμελήτρια Παιδιατρικής Κλινικής ΝΕΠΘ Στασινού Ε. / ειδικευόμενη Παιδιατρικής Κλινικής ΝΕΠΘ Άσηπτη μηνιγγίτιδα Η άσηπτη μηνιγγίτιδα συνεχίζει να αποτελεί πρόβλημα για την παιδική ηλικία. Είναι μάλιστα πιο συχνή της άνοιξη και το καλοκαίρι οπότε μπορεί να εκδηλωθεί και με επιδημική μορφή. Παρουσιάζονται στοιχεία ασθενών με άσηπτη μηνιγγίτιδα που νοσηλεύθηκαν τους τελευταίους 3 μήνες στην Παιδιατρική Κλινική του ΝΕΠΘ.

5 Λ ο ί μ ω ξ η Είκοσι παιδιά με άσηπτη μηνιγγίτιδα εισήχθηκαν στην Κλινική μας από 25/5/2012 έως 1/8/2012. Μεγαλύτερη συχνότητα διαπιστώθηκε τον μήνα Ιούλιο. Οι ηλικίες των ασθενών κυμαίνονταν από 4,5 έως 15,5 χρόνια, με μέση ηλικία τα 10 χρόνια. Παρατηρήθηκε υπεροχή των αγοριών (13 αγόρια/ 7 κορίτσια). Η εισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο γινόταν σε διάστημα από ολίγων ωρών έως 3 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων (μέση διάρκεια συμπωμάτων 25 ώρες). Επτά ασθενείς (35%) ανέφεραν επαφή με πάσχοντα πριν νοσήσουν. Η πλειοψηφία των ασθενών παρουσίαζε: οξεία έναρξη κεφαλαλγίας (100%), μετωπιαίας ή οπισθοβολβικής εντόπισης, εμέτους (90%) και πυρετό ή δεκατική πυρετική κίνηση (85%). Άλλα κλινικά συμπτώματα σε μικρότερη συχνότητα ήταν: φωτοφοβία (5/20), υπνηλία (2/20), ανορεξία (3/20), επιγαστραλγία (1/20) και φαρυγγαλγία (1/20). Στο 80% των παιδιών διαπιστώθηκε αυχενική δυσκαμψία. Τα υπόλοιπα μηνιγγικά σημεία (Kerning και Brudzinski) είχαν μικρότερη συχνότητα (20%). Όλοι οι ασθενείς, με κλινική υποψία μηνιγγίτιδας, υποβλήθηκαν σε οσφυονωτιαία παρακέντηση. Η μέση τιμή του αριθμού των λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ ήταν 209 κύτταρα/mm 3 ( κύτταρα/mm 3 ). Υπήρχε οριακή επικράτηση των λεμφοκυττάρων, καθώς 11 από τα 20 παιδιά (55%) είχαν >50% λεμφοκύτταρα στο ΕΝΥ. Η συγκέντρωση της γλυκόζης στο ΕΝΥ ήταν φυσιολογική σε 18/20 παιδιά, ενώ η συγκέντρωση του λευκώματος ήταν φυσιολογική σε 13 παιδιά. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα κατά την εισαγωγή κυμαινόταν από έως /mm3 (μέση τιμή /mm3). Ο τύπος των λευκών αιμοσφαιρίων ήταν πολυμορφοπυρηνικός ( 50%) στο σύνολο των παιδιών. Στα πλαίσια του ιολογικού ελέγχου, στάλθηκαν στο μικροβιολογικό εργαστήριο του ΝΕΠΘ αντισώματα για Echo, Coxsackie, HSV και West Nile στο ΕΝΥ καθώς και PCR σε δείγμα ΕΝΥ για CMV, VZV, HSV σε 9 παιδιά. Όλα τα αποτελέσματα ήταν αρνητικά. Επίσης, στάλθηκαν δείγματα ΕΝΥ από 5 παιδιά για PCR για εντεροϊούς στο μικροβιολογικό εργαστήριο του ΑΠΘ. Τα αποτελέσματα ήταν θετικά για ECHO- 30. Οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με ενδοφλέβια ενυδάτωση και συμπτωματική αγωγή. Η έκβαση σε όλους τους ασθενείς ήταν καλή. Όλοι ιάθηκαν. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 3 ημέρες. Μόνο τρεις έφηβοι παρουσίασαν εμμένουσα κεφαλαλγία, χωρίς συνοδά συμπτώματα. Η άσηπτη μηνιγγίτιδα είναι κατ εξοχήν ιογενής. Σύνηθες αίτιο οι ιοί Εcho. Ο ιός Εcho-30 ανήκει στο γένος των εντεροϊών (HEV), στην οικογένεια των Picorna ιών. Οι εντεροϊοι ταξινομούνται με βάση μοριακά και βιολογικά δεδομένα σε πέντε είδη CAV9, CBV1-6, όλοι οι echo ιοί και ο EV69), (iv) HEV-C (CAV1, CAV11, CAV13, CAV15, CAV17: (i) PV (πολιοϊοί 1-3), (ii) HEV-A (CAV2-8, CAV10, CAV12, CAV14, CAV16 και EV71), (iii) HEV-B (-22 και CAV24) και (v) HEV-D (EV68 και EV70). (1) Η μετάδοση των εντεροϊών γίνεται από άνθρωπο σε άνθρωπο, μέσω της κοπρανο- στοματικής οδού, ενώ μικρός αριθμός εντεροϊών μπορεί να μεταδοθεί με την εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων. Η περίοδος επώασης κυμαίνεται από 3 έως 6 ημέρες. Οι εντεροϊοί μπορεί να προκαλέσουν ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, όπως ασυμπτωματική λοίμωξη, εμπύρετη νόσο, νόσο hand-foot-mouth, πολιομυελίτιδα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα ή μυελίτιδα. Η άσηπτη μηνιγγίτιδα από εντεροϊούς εμφανίζεται είτε επιδημικά είτε σποραδικά. Οι επιδημίες είναι συχνότερες από ιούς Coxsackie B5 και Echo 4, 6, 9, 11 (2,3). Ωστόσο, επιδημία άσηπτης μηνιγγίτιδας οφειλόμενη στον Echo-30 έχει σημειωθεί στη Βραζιλία(4), στο Μεξικό (5), στη Ρουμανία (6), στην Ελβετία (7) καθώς και στην Τουρκία (8). 5 Βιβλιογραφία 1. J Gen Virol 2001;82(Pt 1): MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53(31): J Med Virol 2008;80(6): Mem Inst Oswaldo Cruz 2009;104(3): Bol Med Hosp Infant Mex 1992;49(7): Rom J Virol 1999;50(1-4): Scand J Infect Dis 1999;31(6): Eur J Epidemiol 2003;18(8): Κρινή Μ. / ειδικευόμενη Παιδιατρικής ΝΕΠΘ Μιχαηλίδου Ε. / επιμελήτρια Παιδιατρικής ΝΕΠΘ

6 6 Λ ο ί μ ω ξ η ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Πιθανό σ. Αδαμαντιάδη-Behçet Έφηβη 14 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του ΝΕΠΘ, λόγω αναφερόμενης ζάλης και επίμονης κεφαλαλγίας από 6ημέρου, με συνοδά συμπτώματα εμπύρετο διάρκειας 3 ημερών και επεισόδια εμέτων. Έγινε εισαγωγή για παρακολούθηση και τη δεύτερη ημέρα της νοσηλείας αναφέρθηκε αίσθημα καύσους κατά την ούρηση. Σε επισκόπηση της ουρογεννητικής περιοχής διαπιστώθηκε βλάβη διαμέτρου περίπου 1,5 cm στη βάση των μικρών χειλέων του αιδοίου. Ζητήθηκε γυναικολογική και δερματολογική εκτίμηση, όπου στην τελευταία έγινε λόγος για γιγαντιαία άφθα στα πλαίσια πιθανής ν. Αδαμαντιάδη-Behçet, αφού πρώτα είχε αποκλειστεί η πιθανότητα σύφιλης. Όπως προέκυψε από το ιστορικό, η νεαρή κοπέλα είχε συχνά επεισόδια με υποτροπιάζοντα στοματικά έλκη τα οποία δεν είχαν προβληματίσει. Ανάλογες εκδηλώσεις παρουσίαζαν η μητέρα και η γιαγιά. Στη συνέχεια έγινε οφθαλ- Πίνακας 1. μολογική εκτίμηση, για να αποκλειστεί τυχόν οφθαλμική προσβολή και συστήθηκε παρακολούθηση από ρευματολόγο. H νόσος Αδαμαντιάδη-Behçet είναι μία πολυσυστηματική αγγειίτιδα που εκδηλώνεται με υποτροπιάζοντα έλκη στους βλενογόννους του στόματος και των γεννητικών οργάνων, συμμετοχή των οφθαλμών, του δέρματος, των αρθρώσεων καθώς και των αγγείων του γαστρεντερικού και του νευρικού συστήματος. Η ακριβής αιτιολογία παραμένει άγνωστη, αν και πολλοί γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν διαπιστωθεί ή προταθεί ότι συμβάλλουν στην ανάπτυξή της (1,2). Επιδημιολογικά παρατηρείται συχνότερα στην Ασιατική ήπειρο με ηλικία έναρξης στη 3η-4η δεκαετία και σπάνια στην παιδική ηλικία3. Η διάγνωση είναι κλινική, όπως έχει θεσπιστεί από το 1990 από τη Διεθνή Ομάδα Έρευνας (ISG) και βασίζεται στην αναγνώριση μίας ομάδας κλινικών εκδηλώσεων (πιν.1). Το περιστατικό αναφέρεται λόγω της σπανιότητάς του και της ασυνήθιστης ηλικίας έναρξης των συμπτωμάτων. Βιβλιογραφικά αναφέρονται ελάχιστες περιπτώσεις σε αυτή την ηλικία στην Ευρώπη, κυρίως στη Γαλλία. Αυτό που πρέπει να τονιστεί για άλλη μία φορά είναι η σημασία Yποτροπιάζουσα στοματική εξέλκωση Ελάσσων αφθώδης, μείζων αφθώδης, ή ερπητόμορφη εξέλκωση παρατηρούμενη από τον ιατρό ή τον ασθενή, η οποία υποτροπιάζει τουλάχιστον τρεις φορές εντός 12 μηνών Συν δύο από: Υποτροπιάζουσα γεννητική εξέλκωση Οφθαλμική προσβολή Δερματικές εκδηλώσεις Δοκιμασία παθέργειας Αφθώδης εξέλκωση ή ουλή παρατηρούμενη από τον ιατρό ή τον ασθενή Πρόσθια ραγοειδίτιδα, οπίσθια ραγοειδίτιδα, κύτταρα στο υαλοειδές υγρό στην εξέταση μεσχισμοειδή λυχνία, ή αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς παρατηρούμενη από οφθαλμίατρο Οζώδες ερύθημα παρατηρούμενο από τον ιατρό ή τον ασθενή, ψευδοθυλακίτιδα, βλατίδες και φλύκταινες, ή ακμοειδή οζίδια παρατηρούμενα από τον ιατρό σε μετεφηβικούς ασθενείς που δε λαμβάνουν χρονίως κορτικοστεροειδή Αξιολογούμενη από ιατρό εντός ωρών International Study Group for Behcet s Disease. Lancet 1990; 335:

7 Λ ο ί μ ω ξ η του σωστού ιστορικού και της λεπτομερούς κλινικής εξέτασης του μικρού ασθενούς ανά συστήματα. Βιβλιογραφία 1. N Engl J Med 1999; 341: Curr Rheumatol Rep 2002; 4: : Ann Med Interne 1999; 150: Τηλιακού Σ. / Ειδικευόμενη Παιδιατρικής ΝΕΠΘ Τσώνη Κ. / Επιμελήτρια Παιδιατρικής Κλινικής ΝΕΠΘ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Αίτια σηπτικού shock στην επείγουσα παιδιατρική Σε πρόσφατη μελέτη για το σηπτικό shock (PIDJ: July 2012), περιελήφθησαν 428 παιδιά με κλινικά διαγνωσμένη σήψη μέσης ηλικίας 6,2 χρονών. Το 91% ανήκε σε ομάδα υψηλού κινδύνου λόγω προϋπάρχοντος προβλήματος υγείας (κακοήθεια, ανοσοανεπάρκεια, μεταμόσχευση οργάνου, ασπληνία και άλλα), ενώ το 60% έφερε κεντρικό φλεβικό καθετήρα. Σύμφωνα με την εργασία αυτή, πνευμονία διεγνώσθη στο 15% των ασθενών, βακτηριαιμία στο 13%, ιογενής λοίμωξη στο 10%, λοίμωξη του ουροποιητικού στο 3%. Από την καλλιέργεια αίματος τα πιο συχνά απομονωθέντα μικρόβια ήταν S. coagulase-negative (15), S. aureus (9), Pseudomonas (7), Enterococcus (3), Pneumococcus (2). Αξιοσημείωτο είναι ότι στο 65% δεν απομονώθηκε αίτιο σε καμία από τις καλλιέργειες. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν αρχικά εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία που απεδείχθη κατάλληλη για όλα τα παιδιά. Αυτή ήταν για τα προηγουμένως υγιή παιδιά βανκομυκίνη, κεφοταξίμη, ναφκιλλίνη, ενώ για τα παιδιά υψηλού κινδύνου βανκομυκίνη, πιπερακιλλίνη/ταζοβακτάμη, γενταμυκίνη. Η σήψη είναι από τις συχνότερες επείγουσες καταστάσεις της παιδιατρικής. Η θνητότητα της κυμαίνεται από 9-35%, με την ηλικία να παίζει σημαίνοντα ρόλο (όσο μεγαλύτερη η ηλικία τόσο μικρότερη η θνητότητα). Μπορεί να ευθύνονται όλοι οι μικροοργανισμοί, ενώ η ηλικία του ασθενούς μπορεί να μας καθοδηγήσει στην ανεύρεση του πιθανού αιτίου. Στα νεογνά πιο συχνά αίτια σήψης είναι: S. agalactiae, E. coli, H. infuenzae, L. Monocytogenes, S. coagulase (-), Klebsiella, P. aeroginosa, Enterobacter, Candida, Serratia, Acinetobacter. Στη βρεφική και παιδική ηλικία πιο συχνά αίτια σήψης είναι: S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella, H. Infuenzae. Η έγκαιρη αναγνώριση, αντιμετώπιση και επιλογή της κατάλληλης εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής κρίνει σε μεγάλο βαθμό και την έκβαση του περιστατικού. 7 Παπαπέτρου Κ. Ειδικευόμενη Παιδιατρικής Κλινικής ΝΕΠΘ West Nile Virus Mεγάλη επιδημία από τον WNV στις ΗΠΑ, η δεύτερη μεγαλύτερη από τότε που ανακαλύφθηκε ο ιός. Περίπου 3500 τα κρούσματα μέχρι τον Σεπτέμβριο 2012 (ProMed ). Εμβόλιο γρίπης Το νέο εμβόλιο περιέχει τα εξής στελέχη: A/California/7/2009 (H1N1) like antigen. A/Victoria/361/2011 (H3N2) like antigen. B/Wisconsin/1/2010 like antigen. Στη χώρα μας εμβολιάζονται παιδιά υψηλού κινδύνου για επιπλοκές από τη γρίπη. Έγκυες ή θηλάζουσες την περίοδο της γρίπης οφείλουν να εμβολιασθούν. Για τους εργαζόμενους σε τομείς υγείας επιβάλλεται επίσης ο εμβολιασμός. Παιδιά έως 8 χρόνων που δεν έλαβαν 2 δόσεις εμβολίου της εποχικής γρίπης από το 2010, λαμβάνουν 2 δόσεις του φετινού εμβολίου με μεσοδιάστημα τουλάχιστον ενός μηνός. Η από το στόμα oseltamivir (Tamiflu) και η εισπνεόμενη zanamivir (Relenza) παραμένουν τα μόνα αντιικά που συνιστώνται για χημειοπροφύλαξη ή θεραπεία. Υπάρχει υπό παρασκευή τετραδύναμο εμβόλιο (ένα ζωντανό και ένα αδρανοποιημένο) που θα κυκλοφορήσει σύντομα. Pediatrics. September 2012.

8 8 Λοίμωξη ΕΞΩΙΑΤΡΙΚΗ ΣΕΛΙΔΑ ΕΞΩΙΑΤΡΙΚΗ ΣΕΛΙΔΑ Ο άνθρωπος μαθαίνει πολύ περισσότερα απ όσα καταλαβαίνει Άλφρεντ Άντλερ ( ) Επιμέλεια - CtP - Eκτύπωση Εκδόσεις ΓΙΑΧΟΥΔΗ Κ.Μελενίκου 15 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ - Τηλ. & Fax Στην ιστοσελίδα θα βρείτε ενδιαφέροντα θέµατα που αφορούν τις Λοιµώξεις