Διατροφική θεραπευτική αγωγή Medical Nutrition Treatment (MNT)

Transcript

1 Διατροφική θεραπευτική αγωγή Medical Nutrition Treatment (MNT) Κατευθυντήριες οδηγίες ADA/EASD/ΕDE/HASD Καρατζίδου Κυπαρισσία Γ.Ν.Θ. Παπαγεωργίου

2 Διατροφική θεραπευτική αγωγή- Στόχοι Μεταβολικοί στόχοι γλυκόζη αίματος (HbA1c <7%) λιπίδια (LDL<100mg/dl, TG<150mg/dl, HDL>40mg/dl,>50 mg/dl ) αρτηριακή πίεση (<140/90 mmhg) Πρόληψη/καθυστέρηση επιπλοκών ΣΔ με τροποποίηση των διατροφικών συνηθειών και του τρόπου ζωής του ασθενούς(behavioral therapy) Απώλεια 5-10% από το αρχικό ΣΒ και διατήρηση του ΣΒ στόχου Να ληφθούν υπόψη οι προτιμήσεις και το οικονομικό προφίλ των ασθενών καθώς και οι τοπικές και εθνικές διατροφικές συνήθειες Διακοπή καπνίσματος!!!

3 LOOK-AHEAD Study-Cardiovascular Effect of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes(N Engl J Med July11,2013) 5145 υπέρβαροι/παχύσαρκοι ΣΔτ2,μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και αυξημένη φυσική δραστηριότητα 175 λεπτά/εβδ, 9.6 χρόνια παρακολούθηση Πρωτεύον καταληκτικό σημείο:θάνατος από καρδιαγγειακό σύμβαμα, μη θανατηφόρο ΕΜ/Α.Ε.Ε., νοσηλεία για στηθάγχη Όχι μείωση στο πρωτεύον καταληκτικό σημείο στην ομάδα παρέμβασης, όμως μείωση HbA1c και των παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου(ολικής χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων, αρτηριακής πίεσης),μείωση βάρους και περιφέρειας μέσης και βελτίωση αντοχής στην άσκηση, καλύτερη ποιότητα ζωής

4 Oδηγίες διατροφής (1) ΣΔτ1 απαραίτητη ενέργεια για ομαλή ανάπτυξη. (Παιδιά: 1000 Kcal +100 Kcal για κάθε χρόνο ηλικίας, max:2500kcal) Τιτλοποίηση προγευματικής ινσουλίνης Δίαιτες χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη :μείωση HbA1c(Εurodiab,2800 type 1) ΣΔτ2 μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη και καλύτερη μεταβολική ρύθμιση. Δίαιτες χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη: Αύξηση HDL & μείωση ινσουλινοαντίστασης Ασθενείς σε ινσουλινοθεραπεία ή ινσουλινοεκκριτικά δισκία πρόληψη ή αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας και των προβλημάτων που δημιουργούνται κατά την διάρκεια της ασθένειας η της άσκησης Άτομα που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη άσκηση και τροφές για μείωση σωματικού βάρους ή διατήρηση εάν ΔΜΣ=<25 kg/m2

5 Οδηγίες διατροφής (2) Τακτική παρακολούθηση από ειδικό διαιτολόγο(τουλάχιστον 16 συνεδρίες σε 6 μήνες) με μείωση θερμίδων κατά kcal/ημ. (σε γυναίκες δίαιτες με θερμ./ημ., σε άντρες θερμ./ημ) HbA1c 1-1,9% σε ΣΔτ1, 0,3-2,0% σε ΣΔτ2 Διατήρηση της απώλειας βάρους με ειδικά προγράμματα παρακολούθησης (επίσκεψη τουλάχιστον 1x τον μήνα) και παρακολούθηση του βάρους μία φορά την εβδομάδα κατ 'οίκον Εάν στόχος γρήγορη απώλεια βάρους( >5% σε 3 μήνες, τότε 800 θερμίδες /ημ.),μόνο για μικρό χρονικό διάστημα(2-3 εβδομάδες περιοδικά,απώλεια βάρους 2-3 κιλά /εβδομάδα)

6 Ολιγοθερμικές Δίαιτες Ενδείξεις Ταχεία ανακούφιση των υπεργλυκαιμικών συμπτωμάτων Ταχεία μείωση του βάρους και των επιπέδων σακχάρου προεγχειριτικά Σε Sleep apnea Σοβαρή παχυσαρκία (BMI>40), που δεν ανταποκρίνεται στα συνήθη διαιτητικά μέτρα με κακό μεταβολικό έλεγχο Αντενδείξεις Καρδιαγγειακές παθήσεις (σοβαρές αρρυθμίες, πρόσφατο έμφραγμα, ασταθής στηθάγχη, μη αντιρροπούμενη Κ/Α) Βλάβη ζωτικού οργάνου Πρόσφατο Α.Ε.Ε. Συνθήκες απώλειας λευκωμάτων(νεφρωσικό σύνδρομο, σύνδρομο δυσαπορρόφησης) Υποθεραπευόμενος υποθυρεοειδισμός Κατάχρηση φαρμάκων/διατροφικές διαταραχές Προσοχή σε θεραπεία με SGLT-2i κίνδυνος κετοξέωσης

7 Γυναίκες στην κύηση Επαρκείς θερμίδες, βιταμίνες, ιχνοστοιχεία 1 ο τρίμηνο ίδιες θερμίδες 2 ο 3 ο τρίμηνο (Εάν ΒΜΙ προ εγκυμοσύνης> Kcal, min.υα 175g/ημ.) Πρωτεΐνες 1-1,5 g/kg ΒΣ/ημ.+ 10 g Κατανομή υδατανθράκων Αποφυγή υπογλυκαιμίας Aποφυγή νηστείας (Αύξηση καταβολισμού λίπους κετοναιμία, κετονουρία) Κύηση και ΣΒ Νορμοβαρείς 1,4 2,3 Kg/μήνα 1 ο τρίμηνο, 0,5 0,9 Kg/εβδομάδα στο 2 ο και 3 ο τρίμηνο ΒΜΙ μεταξύ 25 και 30 το ήμισυ των ανωτέρω BMI > 30 περίπου 7Kg Αποφυγή παχυσαρκίας μετά την κύηση Θηλασμός Μικρό γεύμα πριν τον θηλασμό Θερμίδες + 200

8 Οξείες καταστάσεις Υπογλυκαιμία Εάν BG < 70 mg/dl g γλυκόζης(σε μορφή ΥΑ ταχείας απορρόφησης) 50 mg σε λεπτά, επανάληψη μετά από 15 λεπτά επί μη ανάταξης Εάν BG < 54 mg/dl σε κωματώδη ασθενή γλυκαγόνη 1 mg s.c./i.m., επανάληψη μετά από 10 λεπτά επί μη ανάταξης σε νοσηλευόμενο ασθενή i.v. 3-5 amp. D/W 35%(10,5-17,5γρ) και παράλληλα τοποθέτηση D/W 10%, επανάληψη σε λεπτά επί μη ανάταξης Γεύμα μετά την ανάταξη Ασθένεια g υδατανθράκων σε μικρά γεύματα(45-50γρ/3-4 ώρες για αποφυγή κετοξέωσης νηστείας)

9 Συνυπάρχουσες καταστάσεις Υπέρταση Περιορισμός άλατος < 2300 mg ημερησίως(ιδανικά 1500 mg/ημ.) Μείωση σωματικού βάρους Δυσλιπιδαιμία Καλύτερη ρύθμιση ΣΔ Άσκηση κορεσμένων λιπών 7% χοληστερόλης 200 mg Νεφροπάθεια πρωτεΐνης σε 0,8 g/kg ΒΣ ημερησίως(συνήθως 1-1,5 g/kg ΒΣ ή 15-20% των καθημερινών θερμιδ.αναγκών)

10 Δίαιτες ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ DASH-DIET:πλούσια σε φρούτα, λαχανικά, γαλακτοκομικά χαμηλών λιπαρών, μείωση κορεσμένων λιπαρών και ολικού λίπους Plant-based diets : vegan(κανένα τρόφιμο που προέρχεται από ζωική πηγή) vegetarian diets(περιλαμβάνει κατανάλωση αυγών και γαλακτοκομικών προϊόντων)

11

12 PREDIMED-Study:Πολυκεντρική ισπανική μελέτη,7447 άτομα υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τρείς διαφορετικές δίαιτες 1.Μεσογειακή Δίαιτα ενισχυμένη με εξτρά παρθένο ελαιόλαδο(med Diet EVOO), 2.Μεσογειακή Δίαιτα ενισχυμένη με ξηρούς καρπούς(med Diet, nuts), 3.Δίαιτα ελέγχου με σύσταση μείωσης λίπους Πρωτεύον καταληκτικό σημείο:σοβαρό καρδιαγγειακό σύμβαμα (MACE) όπως ΟΕΜ, Α.Ε.Ε. η θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας, διακοπή της μελέτης στα 4.8 χρόνια μετά από αποτελέσματα της προσωρινής (interim) ανάλυσης

13 PREDIMED-Study - Αποτελέσματα Μείωση επίπτωσης σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων(mace) με την Μεσογειακή Δίαιτα κατά 30% σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου

14 13 μετά-αναλύσεις μελετών παρατήρησης 16 μετά-αναλύσεις τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών άτομα πληθυσμού Ισχυρή ένδειξη (p-value < 0.001) ότι η προσήλωση στη Μεσογειακή Δίαιτα μειώνει τον κίνδυνο της συνολικής θνητότητας, της καρδιαγγειακής νόσου, της στεφανιαίας νόσου, του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου, της συνολικής επίπτωσης του καρκίνου, της νευροεκφυλιστικής νόσου και του ΣΔτ2

15 Συστατικά και Μηχανισμοί δράσης της Μεσογειακής Δίαιτας Πρωτεΐνες:κυρίως φυτικής προέλευσης ή προερχόμενες από θαλασσινά βελτίωση λιπιδαιμικού προφίλ,βελτίωση ΑΠ. Ενέργεια από πρωτεΐνες περίπου 15% Μέταλλα:φυτικά τρόφιμα περιέχουν μικρή ποσότητα νατρίου αλλά είναι πλούσια σε κάλιο, μαγνήσιο και ασβέστιο,3 σημαντικά συστατικά του κυτταρικού μεταβολισμού,ομοιόστασης Στερόλες:φυτικά τρόφιμα δεν περιέχουν χοληστερόλη, ξηροί καρποί και ελαιόλαδο περιέχουν φυτοστερόλες,παίζουν σημαντικό ρόλο στην δομή της κυτταρικής μεμβράνης Πολυφαινόλες:ισχυρές αντιοξειδωτικές ουσίες, περιέχονται σε φυτικές τροφές, πλοιοτροπικές δράσεις, βελτίωση λιπιδαιμικού προφίλ, ΑΠ, προστασία από καρδιαγγειακή νόσο Αλκοόλ:μέτρια κατανάλωση κόκκινου κρασιού(περιέχει πολυφαινόλες) με το γεύμα επίπεδα της HDL,προστασία από ΣΔτ2

16 Συστατικά Των Τροφών Θρεπτικά Λοιπά Υδατάνθρακες(4 θερμ./1 γρ.υα) Πρωτεΐνες(4 θερμ./1 γρ Πρωτείνης) Άλατα Βιταμίνες ιχνοστοιχεία Λίπη(9 θερμ./1 γρ Λίπους) Νερό

17 Συστατικά των τροφών Υδατάνθρακες :κύριοι υπεύθυνοι για την αύξηση του μεταγευματικού σακχάρου ΥΑ ταχείας απορρόφησης:ζάχαρη, μέλι, μαρμελάδα, γλυκίσματα ΥΑ μέσης απορρόφησης:ψωμί, αμυλούχα ΥΑ βραδείας απορρόφησης:φρούτα, λαχανικά, γαλακτοκομικά ΥΑ όχι <130 γρ/ημ., αλλιώς νεογλυκογένεση από πρωτεΐνες και λίπη Σύσταση αντικατάστασης των επεξεργασμένων ΥΑ με τρόφιμα ολικής άλεσης, όσπρια,λαχανικά και φρούτα Πρωτεΐνες και λίποι: δεν επηρεάζουν άμεσα το μεταγευματικό σάκχαρο, αλλά έμμεσα, διότι καθυστερούν την απορρόφηση των υδατανθράκων με αποτέλεσμα να ανεβαίνει το σάκχαρο ώρες μετά την λήψη της συγκεκριμένης τροφής.

18 Πρωτείνες-Λίπη Πρωτείνες: ιδανικά:1-1.5 gr/kg ΒΣ/ημέρα ή 15-20% των συνολικών θερμίδων (νεφροπάθεια 0,8 gr/kg ΒΣ/ημ.) Λίπη:20-35% της συνολικής ενέργειας. Μεσογειακή διατροφή, πλούσια σε μονοακόρεστα λίποι, βελτιώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο και τα επίπεδα λιπιδίων. Προτιμότερο τροφές πλούσιες σε ω-3 λιπαρά. Συμπληρώματα με ω-3 λιπαρά δεν φάνηκε να βελτιώνουν τον γλυκαιμικό έλεγχο σε ΣΔτ2, δεν συστήνονται για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου.(harris et al.,circulation 2009,Chrochemore et al. Nutr Clin Pract 2012,Holmam et al.,diabetologia 2009,Bosch et al.origin-trial,n Engl J Med 2012)

19 Μικροθρεπτικά συστατικά και συμπληρώματα διατροφής-αλκοόλ-φυτικές Ίνες Μετφορμίνη συσχετίζεται με έλλειψη Βιταμίνης Β12.Σύσταση για περιοδικό έλεγχο ειδικά σε ασθενείς που παρουσιάζουν αναιμία ή περιφερική νευροπάθεια Φυλλικό οξύ:τουλάχιστον 400 μg/ημ, μείωση επιπέδων ομοκυστείνης, βελτίωση καρδιαγγειακού κινδύνου Δεν συστήνεται η συστηματική λήψη Βιταμίνης Ε,C,και καροτίνης Ανεπαρκή στοιχεία για την βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου με την κατανάλωση κανέλλας και Βιταμίνης D Αλκοόλ:1 ποτό /ημ,2 ποτά /ημ.. Αυξημένος κίνδυνος για καθυστερημένη υπογλυκαιμία, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν ινσουλίνη ή ινσουλινεκκριτικά Φυτικές Ίνες:εώς 50 γρ/ημ.,καθυστερούν την απορρόφηση των ΥΑ, μείωση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας)

20 Γλυκαντικά: Acceptable Daily Intake - ADI Ασπαρτάμη(Canderel,200x πιο γλυκιά από ζάχαρη, αποφυγή σε άτομα με φαινυλκετονουρία) 50 mg/kg/βσ Σακχαρίνη 5 mg/kg/βσ Σουκραλόζη(Splenda) 5 mg/kg/βσ Στέβια 4 mg/kg/βσ Φρουκτόζη δεν συνιστάται ως υποκατάστατο, επιδείνωση λιπιδαιμικού προφίλ, όμως συνιστάται κατανάλωση ως φρούτο

21 Σύσταση Διαιτολογίου Υδατάνθρακες 45-50%(όχι < 130 γρ) Πρωτείνες 15-20% φυτικές ζωικές Λίπη 20-35% Κορεσμένα(ζωικά προϊόντα) 10% Πολυακόρεστα(σπορέλαια) 10% Μονοακόρεστα(ελαιόλαδο,πιο υγειεινά) 10% Χοληστερόλη 300 mg Φυτικές ίνες g Βιταμίνες, άλατα, ιχνοστοιχεία

22 Το σύστημα ισοδύναμων τροφών Ως ισοδύναμο τροφής ορίζεται μια ποσότητα τροφής που παρέχει τις ίδιες θερμίδες με ορισμένες ποσότητες άλλων τροφών,οι οποίες υπάγονται στην ίδια κατηγορία και περιέχουν παρόμοιες αναλογίες θρεπτικών συστατικών

23 Ισοδύναμα Γάλακτος 1 ισοδύναμο γάλακτος περιέχει 12 γρ υδατάνθρακες,8 γρ πρωτεΐνης και ποσότητα λίπους που ποικίλλει, θερμίδες φλιτζάνι γάλα ή 180 γρ γιαούρτι από αποβουτυρωμένο γάλα περιέχει 0-3 γρ λίπους/ισοδύναμο 1 φλιτζάνι γάλα 2% ή 180 γρ γιαούρτι 2% περιέχει 5 γρ λίπους/ισοδύναμο 1 φλιτζάνι γάλα πλήρες ή 180 γρ γιαούρτι πλήρες περιέχει 8 γρ λίπους/ισοδύναμο

24 Ισοδύναμα Λαχανικών-Φρούτου 1 ισοδύναμο λαχανικών αντιστοιχεί σε ½ φλιτζάνι του τσαγίου βρασμένα λαχανικά ή 1 φλιτζάνι ωμά λαχανικά(100γρ) και περιέχει 5 γρ υδατάνθρακες,2 γρ πρωτεΐνης,28 θερμίδες και 1-4 γρ φυτικές ίνες. Αμυλούχα λαχανικά:ισοδύναμα άρτου 1 ισοδύναμο φρούτου αντιστοιχεί σε 15 γρ υδατάνθρακες και 60 θερμίδες(3/4 φλιτζ.ανανάς,1 μικρό αχλάδι,4 βερίκοκκα,1/2 μεγάλο γκρείπ φρουτ,2 δαμάσκηνα,1 λεπτή φέτα καρπόυζι,12 κεράσια,1/2 μικρό μάνγκο,2 μικρά μανταρίνια,1 μικρό μήλο,1/2 μεγάλη μπανάνα,3/4 φλιτζ.πεπόνι,1 μικρό πορτοκάλι,1 μέτριο ροδάκινο,17 μικρές ρώγες σταφύλι,10 μικρές φράουλες,1/2 φλιτζάνι χυμός πορτοκάλιου/μήλου/γκρείπφρουτ )

25 Ισοδύναμα Αρτου 1 Ισοδύναμο άρτου περιέχει 15 γρ υδατάνθρακες,3γρ πρωτείνης,0-1 γρ λίπος και 80 θερμίδες Ψωμί και αρτοσκευάσματα :1 φέτα-30 γρ ψωμί λευκό/σίκαλης, 1 φέτα ψωμί του τόαστ,2 μικρές φρυγανίες,1/2 κουλούρι Θεσ/νίκης,2 μεγάλα ή 4 μικρά κριτσίνια,2 cream crackers Δημητριακά/Ρύζι/Μακαρόνια:1/3 φλιτζ. κορν φλείκς,1/3 φλιτζ. μακαρόνια-κριθαράκι-ρύζι(μαγειρεμένο),1/4 φλιτζ.μούσλι Όσπρια:1/2 φλιτζ. ρεβίθια, φακές, φασόλια Αμυλούχα Λαχανικά:1/2 φλιτζ.αρακάς, καλαμπόκι βραστό,1/2 ολόκληρο καλαμπόκι,4 μεγάλα κάστανα,1 μικρή πατάτα ψητή μεγέθους αυγού,1/2 φλιτζ.πατάτα βραστή,1/2 φλιτζ.πατάτα πουρές,1/2 φλιτζ.φασολάκια Σούπες:1 φλιτζάνι

26 Ισοδύναμα Κρέατος Χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος κρέας και υποκατάστατα:1 ισοδύναμο περιέχει 7 γρ πρωτείνης,3 γρ λίπος και 55 θερμίδες 30 γρ μοσχάρι, ψαρονέφρι, κοτόπουλο, γαλοπούλα Ψάρια:30 γρ σολομός ή τόνος Τυριά:30 γρ κατίκι δομοκού, κατσικίσιο 4%, Μέσης περιεκτικότητας σε λίπος κρέας και υποκατάστατα:1 ισοδύναμο περιέχει 7 γρ πρωτε,ινης,5 γρ λίπος και 75 θερμίδες 30 γρ αρνί, μπριζόλα μοσχαρίσια ή χοιρινή, κιμάς μοσχαρίσιος Ψάρια:γαρίδες, αντζούγιες Τυριά:μοτσαρέλα, φέτα light Πλούσιο σε λίπος κρέας και υποκατάστατα :αποφύγετε την κατανάλωση τροφών αυτής της κατηγορίας! 1 ισοδύναμο περιέχει 7 γρ πρωτεΐνης, 8 γρ λίπος και 100 θερμίδες(30 γρ χάμπουργκερ, χοιρινό λουκάνικο, παιδάκια, μπείκον,30 γρ όλα τα κανονικά τυριά

27 Ισοδύναμο Λίπους 1 ισοδύναμο λίπους περιέχει 5 γρ λίπους και 45 θερμίδες Ομάδα μονοακόρεστου λίπους:1 κ.γλ.ελαιόλαδο,10 μικρές ή 5 μεγάλες ελιές,30 γρ αβοκάντο,2 καρύδια, 6 κάσιους, 1 κ γλ. ταχίνι, 15 φιστίκια Ομάδα πολυακόρεστου λίπους:1 κ γλ. ηλιέλαιο, καλαμποκέλαιο, μαργαρίνη, μαγιονέζα Ομάδα κορεσμένου λίπους:1 κ γλ. Βούτυρο, 1 φέτα μπείκον,30 γρ τυρί κρέμα light

28 Γλυκαιμικός δείκτης Η μεταγευματκή υπεργλυκαιμία που προκαλείται σε φυσιολογικά και σε διαβητικά άτομα μετά από λήψη διαφόρων τροφών που περιέχουν υδατάνθρακες δεν είναι ίδια, ακόμη και όταν λαμβάνονται οι ίδιες ακριβώς ποσότητες υδατανθράκων Ο ΓΔ δηλώνει την μαθηματική έκφραση της υπεργλυκαιμίας που προκύπτει από την υπό εξέταση τροφή σε σχέση με την υπεργλυκαιμία που προκαλεί η λήψη άσπρου ψωμιού με την ίδια πάντοτε ποσότητα υδατανθράκων Ο ΓΔ επηρεάζεται από τον τρόπο παρασκευής, από την περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες, λίπος ή πρωτείνη όπως και την παράλληλη λήψη άλλων τροφίμων Gilbertson et al.,diabetes Care Jul2001:δίαιτες με χαμηλό ΓΔ σε 104 παιδιά ΣΔτ1,1 χρόνος παρακολούθηση:σημαντικά χαμηλότερη HbA1c και σημαντικά λιγότερες υπεργλυκαιμικές εξάρσεις(35 vs 66%), εύκολες στην χρήση Οσο μεγαλύτερος ο γλυκαιμικός δείκτης, τόσο μεγαλύτερη η μεταγευματική υπεργλυκαιμία. ADA δεν συστήνει δίαιτες με χαμηλό ΓΔ λόγω πολυπλοκότητας

29 Γλυκαιμικός Δείκτης(1,ΕΔΕ 2013)

30 Γλυκαιμικός Δείκτης(2,ΕΔΕ 2013)

31 Γλυκαιμικός Δείκτης στην πράξη(εδε 2013)

32 Ημερήσιες θερμικές Ανάγκες Βήμα 1:Υπολογισμός των ημερήσιων θερμιδικών αναγκών για το Βασικό Μεταβολισμό (ΒΒΕ :Basal Energy Expediture) με την εξίσωση Harris-Benedict. Συνυπολογίζει το Β(βάρος σε kg),το Υ(ύψος σε cm) και την Η(ηλικία σε έτη): Για τις γυναίκες:bee=655.1+(9.563xkg)+(1.850xy) (4.676xH) Για τους άνδρες:bee=66.5+(13.7xkg)+(5.003xy) (6.775xH) Βήμα 2:Υπολογισμός συνολικών θερμιδικών αναγκών: Καθόλου ή ελάχιστη άσκηση:beex1.2 Ελαφρά άσκηση(1-3 ημ./εβδ.):beex1.375 Μέτρια άσκηση(3-5 ημ./εβδ.):beex 1.55 Έντονη άσκηση(6-7 ημ./εβδ.):beex1.725 Πολύ έντονη άσκηση ή μεγάλη δραστηριότητα στην εργασία:beex1.9 Εάν δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ)>25 kg/m2 μείωση θερμίδων κατά kcal/ ημ. με στόχο ΔΜΣ να φτάσει στο 25 kg/m2 ή μείωση του ΣΒ κατά 5-10% του αρχικού ΣΒ

33 Θερμιδική Κατανάλωση Κατά Δραστηριότητα (ανά ώρα) Ύπνος 70 Κατάκλιση 75 Διάβασμα 105 Ορθοστασία 110 Υπολογιστής 140 Σιδέρωμα 150 Βάδισμα περιπάτου 150 Βάδισμα γρήγορο 300 Κάθοδος σκάλας 350 Γυμναστική 350 Κολύμπι γρήγορο 500 Άνοδος σκάλας 600 Τένις 500 Μπάσκετ 500

34 Υπολογισμός θερμίδων Άνδρας ΣΔ 2,45 χρ.,98kg 1.75 m,οικοδόμος Βασικές ανάγκες(βεε): 1980 θερμ. Μεγάλη δραστηριότητα : 1980 x1.725=3415θερμ. Απώλεια βάρους =2615 θ.

35 Σύσταση διαιτολογίου Υπολογισμός υδατανθράκων 50%*2600 = 1300 θερμ. 1300/4 = 325 g υδατάνθρακες Υπολογισμός πρωτεϊνών 20%*2600 = 520 θερμ. 520/4 =130 g πρωτεΐνης Υπολογισμός λίπους 30%*2600 = 780 θερμ. 780/9 = 86 g λίπους

36 Κατανομή υδατανθράκων ανά γεύμα Πρωινό: 20% Snack (πρωινό): 10% Μεσημεριανό: 30% Snack (απογευματινό): 10% Βραδινό: 30%

37 Ειδικές Οδηγίες Διατροφής σε ΣΔτ1 και ινσουλινοθεραπευόμενο ΣΔτ2 ΣΔτ1 :απαραίτητη η εκμάθηση του υπολογισμού των Υδατανθράκων Σε θεραπεία με πολλαπλές ενέσεις ή με αντλία ινσουλίνης: γευματική ινσουλίνη πριν κάθε γεύμα βάσει υδατανθράκων τροφής τα γεύματα μπορούν να προσαρμοστούν στον τρόπο ζωής του ασθενούς μείωση της δόσης της γευματικής ινσουλίνης εάν ακολουθήσει φυσική δραστηριότητα 1-2 ώρες μετά την ένεση. Σε θεραπεία με μίγματα ινσουλίνης:η ινσουλίνη και τα γεύματα πρέπει να λαμβάνονται σε σταθερές ώρες κάθε μέρα και να μην παραλείπετε κάποιο γεύμα εάν ακολουθήσει φυσική δραστηριότητα να υπάρχει πάντα πηγή ΥΑ Σε θεραπεία με σταθερή δόση ινσουλίνης:απαραίτητα ίδια ποσότητα ΥΑ κάθε μέρα

38 Καθορισμός Δόσης Ινσουλίνης Υπολογίζονται οι υδατάνθρακες της τροφής, όχι όμως οι πρωτεΐνες ή το λίπος, εάν είναι σε μικρή ποσότητα Εάν η ποσότητα του κρέατος ή του κοτόπουλου υπερβαίνει τα 120 γρ, προσθέτουμε για κάθε 120 γρ ένα ισοδύναμο υδατανθράκων. Στο ψάρι εάν > 150 γρ,προσθέτουμε ένα ισοδύναμο υδατανθράκων για κάθε 150 γρ. Εάν η τροφή έχει μεγάλη περιεκτικότητα λίπους, υπολογίζουμε το λίπος υπό τη μορφή ισοδυνάμων υδατανθράκων, όταν το λίπος υπερβαίνει τα 15 γρ.

39 Καθορισμός δόσης ινσουλίνης(οδηγός Διατροφής ΕΔΕ )

40 Θεραπευτικές επιλογές σε υπέρβαρους/παχύσαρκους ΣΔΤ2

41 Φάρμακα απώλειας βάρους(1) Επιλογή φαρμάκων για την ρύθμιση του ΣΔτ2 που βοηθούν στην απώλεια βάρους(μετφορμίνη, GLP1- ανάλογα, SGLT2-αναστολείς)

42

43 Φάρμακα απώλειας βάρους(2) Φάρμακα εγκεκριμένα από τον FDA για την μακροχρόνια θεραπεία της παχυσαρκίας Orlistat(Xenical 60,120 mg),αναστολή της λιπάσης απώλεια βάρους 5-10% από το αρχικό ΒΣ. Κοινές παρενέργειες:κοιλιακός πόνος, ελαιώδης διάρροιες, δυσαπορρόφηση Βιτ,A,D,E,K και φαρμάκων( κυκλοσπορίνης, αντιεπιληπτικών, θυροξίνης, βαρφαρίνης κλπ) Σοβαρές παρενέργειες:ηπατική ανεπάρκεια,νεφροπάθεια από οξαλικό οξύ, χολολιθίαση

44 Φάρμακα απώλειας βάρους(3) Εκλεκτικοί αγωνιστές υποδοχέων Σεροτονίνης(S- HT):Lorcaserin απώλεια βάρους ~ 4,5% από το αρχικό ΒΣ. Κοινές παρενέργειες:ζάλη, κεφαλαλγία, κόπωση, ναυτία, ρινοφαρυγγίτιδα Σοβαρές παρενέργειες:αυτοκτονικός ιδεασμός, κατάθλιψη, επιδείνωση προυπάρχουσας υπέρτασης, σύνδρομο όμοιο με κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο(nms) και σεροτονινεργικό σύνδρομο όταν συνχορηγούνται με άλλα σεροτινεργικά ή αντιντοπαμινεργικά φάρμακα Συνδυασμός συμπαθητικομιμητικών/αντιεπιληπτικών φαρμάκων:phentermine(άτυπο ανάλογο της αμφεταμίνης)/topiramate(αντιεπιληπτικό) απώλεια βάρους ~10% από το αρχικό ΒΣ Κοινές παρενέργειες:παραισθήσεις, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, insomnia Σοβαρές παρενέργειες: γενετικές ανωμαλίες στο έμβρυο(η τοπιραμάτη είναι τερατογόνος:λαγόχειλο, λυκόστομα),γνωστική δυσλειτουργία, οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας

45 Φάρμακα απώλειας βάρους(4) Συνδυασμός ανταγωνιστή οπιοειδών/αντικαταθλιπτικου:naltrexone 8 mg/bupropion 90 mg(mysimba):πρόσφατη έγκριση κυκλοφορίας και στην Ευρώπη, απώλεια βάρους 5% από το αρχικό ΒΣ Κοινές παρενέργειες: ναυτία, δυσκοιλιότητα,κεφαλαλγία, ξηροστομία,insomnia Σοβαρές παρενέργειες: αντένδειξη σε ασθενείς με επιληψία,αρρύθμιστη υπέρταση και χρόνια θεραπεία με οπιοειδή, οξύ γλαύκωμa κλειστής γωνίας Black box warning: κίνδυνος αυτοκτονικού ιδεασμού

46 Φάρμακα απώλειας βάρους(5) Λιραγλουτίδη(Victoza=human glucagon-like peptide receptor agonist):απώλεια βάρους ~6% από το αρχικό ΒΣ Κοινές παρενέργειες:υπογλυκαιμία, ναυτία, έμετοι, κεφαλαλγία, δυσπεψία, δυσκοιλιότητα Σοβαρές παρενέργειες:οξεία παγκρεατίτιδα Black box warning: καρκίνος θυρεοειδούς στα ποντίκια, αντένδειξη σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό MEN2 και μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς

47 Βαριατρική Χειρουργική(1) Εάν ΣΔτ2 και ΒΜΙ =>40 kg/m2(σε Ασιάτες εάν ΒΜΙ=>37,5), άσχετα με την ρύθμιση της νόσου Εάν αρρύθμιστος ΣΔτ2 παρά την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή (και με Ινσουλίνη) και ΒΜΙ 30-39,9 (σε Ασιάτες 27,5-32,4) Μόνο σε ειδικά Κέντρα Βαριατρικής Χειρουργικής Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες διάρκειας παρακολούθησης 1-5 χρόνια έδειξαν παρατεταμένη ύφεση του διαβήτη σε 30-63% των ασθενών (Rubino et al.,diabetes Care 2016;39) 30-50% των ασθενών που πέτυχαν ύφεση της νόσου μπορεί να επανεμφανίσουν ΣΔτ2 Μέση περίοδος ελεύθερής νόσου σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση Roux-en Y είναι 8,3 χρόνια (Sjoholm et al.sos study,diabetologia 2015,Arterburn et al.,obes Surg 2013;23)

48 Βαριατρική χειρουργική(2) Με ή χωρίς υποτροπή της νόσου το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών διατηρεί παρατεταμένη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου για τουλάχιστον 5-15 χρόνια Νεότερες ηλικίες, μικρότερης διάρκειας διαβήτης(<8 χρόνια),μή χρήση ινσουλίνης έχουν μεγαλύτερα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη Μείωση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και βελτίωση της ποιότητας ζωής Η ασφάλεια του χειρουργείου έχει βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία 20 χρόνια- λαπαροσκοπική χειρουργική Θνητότητα 0,1-0,5% (παρόμοια της χολοκυστεκτομής και της υστερεκτομής) Νοσηρότητα μειώθηκε σημαντικά με τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις

49 Βαριατρική Χειρουργική(3) Η βαριατρική χειρουργική φάνηκε να βελτιώνει το μεταβολικό προφίλ σε ΣΔτ1 και νοσογόνο παχυσαρκία -όμως υπάρχει ανάγκη μεγαλύτερων μελετών πριν γίνουν ρουτίνα Ανάγκη μακροχρόνιας παρακολούθησης βιταμινών και μικρο θρεπτικών συστατικών μετά την επέμβαση Οπωσδήποτε πρέπει να προηγηθεί της επέμβαση μία πλήρης και προσεκτική αξιολόγηση της ψυχικής υγείας του ασθενούς από ειδικό Ιατρό Αναβολή της επέμβασης σε ασθενείς με ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ ή ουσιών, σοβαρή κατάθλιψη, αυτοκτονικό ιδεασμό ή άλλων ψυχικών διαταραχών Ασθενείς που υποβάλλονται σε βαριατρική χειρουργική πρέπει να συνεχίσουν να έχουν ψυχολογική υποστήριξη από ειδικό ιατρό για να μπορούν να ανταπεξέλθουν στις ψύχο-κοινωνικές αλλαγές

50 Βαριατρική Χειρουργική- Παρενέργειες(1) Υψηλό κόστος Σύνδρομο Dumping(ναυτία, κολικοί, διάρροιες) Έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων, αναιμία, οστεοπόρωση, ανάγκη αντικατάστασης ιχνοστοιχείων εφ όρου ζωής Σε σπάνιες περιπτώσεις σοβαρές υπογλυκαιμίες από υπερέκκριση ινσουλίνης Μεταγευματική υπογλυκαιμία πιο συχνά στην επέμβαση Roux-en Y gastric bypass.ακριβή στοιχεία για την επίπτωση της μεταγευματικής υπογλυκαιμίας δεν υπάρχουν. Σε μία μελέτη(lee et al.,obesity 2015;23) παρουσιάστηκε στο 11% από 450 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε Roux-en y ή sleeve gastrectomy

51 Βαριατρική Χειρουργική Παρενέργειες(2) Αυξημένος κίνδυνος κατάχρησης αλκοόλ, νικοτίνης,ουσιών μετά την επέμβαση! Αρκετοί διαβητικοί ασθενείς που υποβάλλονται σε γαστρικό bypass ήδη έχουν ιστορικό κατάθλιψης,το οποίο μπορεί να επιδεινωθεί μετά την επέμβαση!!! Ανάγκη πλήρους και προσεκτικής αξιολόγηση της ψυχικής υγείας πριν την επέμβαση και υποστήριξη μετά

52

53 Άσκηση στον ΣΔ Φυσική δραστηριότητα:όλες οι καταστάσεις που αυξάνουν την χρησιμοποίηση ενέργειας Άσκηση:προγραμματισμένη, δομημένη φυσική δραστηριότητα Μετααναλύσεις τυχαιοποιημένων μελετών σε ασθενείς με ΣΔτ2:τακτική άσκηση βελτιώνει σημαντικά τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου (BMI,HbA1c,SBP,DBP,HDL,LDL ),συμβάλει στην απώλεια βάρους, βελτιώνει την ευεξία και βελτιώνει σημαντικά την καρδιοαναπνευστική αντοχή(chen et al.,metabolism 2015, Lin et al.,am Heart Assoc 2015) Συστηματική μεταανάλυση και ανασκόπηση 20 τυχαιοποιημένων μελετών:τακτική άσκηση προλαμβάνει την ανάπτυξη /καθυστερεί την εκδήλωση ΣΔτ2 (Schellenberg et al., Ann Intern med 2013) Τακτική άσκηση βελτιώνει σημαντικά την καρδιαγγειακή αντοχή, την μυική ενδυνάμωση και την ινσουλινοευαισθησία σε ασθενείς με ΣΔτ1 (Yardley et al., Diabetes Res Clin Pract 2014)

54 Φυσική Δραστηριότητα σε Ενήλικες και Έφηβους με ΣΔ (ΕΔΕ 2017)

55 Φυσική Δραστηριότητα σε Ενήλικες και Έφηβους με ΣΔ (ΕΔΕ 2017) Ασκήσεις ισορροπίας:βελτιώνουν το βάδισμα και προλαμβάνουν πτώσεις ακόμη και σε άτομα με διαβητική νευροπάθεια(μείωση κατά 30%!) Yoga:συνδυάζει ευλυγησία,ισορροπία και αντίσταση

56 Μεταβολική απάντηση στην Άσκηση Αερόβια άσκηση: έκκρισης ινσουλίνης, έκκρισης γλυκαγόνης έκκρισης γλυκόζης από το ήπαρ ώστε να ανταποκριθεί στο αυξημένο uptake της γλυκόζης από τους μύες επίπεδα γλυκόζης Η άσκηση μπορεί να αυξήσει το uptake της γλυκόζης στους μύες κατά 50 φορές (φαινόμενο που συμβαίνει ανεξάρτητα από την ινσουλίνη) Σε παρατεταμένη άσκηση χρησιμοποιείται το γλουκαγόνο των μυών,με μικρή συνεισφορά λιπαρών οξέων και πρωτεινών Υπάρχει μεγάλη ατομική μεταβλητότητα απάντησης γλυκόζης στην άσκηση σε ασθενείς με ΣΔτ1

57 Μεταβλητότητα Άσκησης σε ΣΔτ1( Ridell et al.,lancet Diabetes Endocrinol 2007,Exercice management in type 1 diabetes:a consensus statement)

58 Άσκηση σε Ενήλικες και Εφήβους με ΣΔτ1 /ΣΔτ2 Αερόβια άσκηση μέτριας έντασης, τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα ή αντί αυτής έντονη άσκηση διάρκειας λεπτών την εβδομάδα- τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα με μεσοδιαστήματα όχι πέρα των 2 ημερών χωρίς άσκηση Παιδιά με ΣΔτ2 τουλάχιστον 60 λεπτά/ημ. μέτριας έως έντονης έντασης αερόβιας άσκησης συμπεριλαμβάνοντας ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών και των οστών Η αναερόβια άσκηση μπορεί να συμπληρώνει την αερόβια προσφέροντας επιπλέον οφέλη, εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις- συνιστώνται ασκήσεις εκγύμνασης διαφόρων μυικών ομάδων 2-3 φορές την εβδομάδα Αποφυγή καθιστικής ζωής-εάν το απαιτεί ο χώρος εργασίας τακτικά διαλείμματα με βάδισμα Ασκήσεις ισορροπίας συνιστώνται σε ηλικιωμένους διαβητικούς τουλάχιστον 2-3 φορές την εβδομάδα

59 Άσκηση σε ΣΔτ1 Απαραίτητες οι συχνές μετρήσεις γλυκόζης κατά την διάρκεια της άσκησης! Σοβαρή υπογλυκαιμία(γλυκόζη <54mg/dl ή βοήθεια από άλλο άτομο) το τελευταίο 24-ώρο είναι αντένδειξη για άσκηση!!! Εάν η άσκηση είναι προγραμματισμένη συνιστάται μείωση της δόσης της ινσουλίνης που προηγείται της άσκησης Εάν η άσκηση είναι παρατεταμένη συνιστάται η λήψη υδατανθράκων κατά τη διάρκεια της άσκησης Να μην ενίεται η ινσουλίνη στις περιοχές που υπόκεινται οι μύες που θα ασκηθούν Να αποφεύγεται η άσκηση την ώρα που αναμένεται η αιχμή της δράσης της ινσουλίνης Πρέπει πάντα να υπάρχει διαθέσιμη ζάχαρη και ένας συνοδός να γνωρίζει το πρόβλημα και τον τρόπο αντιμετώπισης της υπογλυκαιμίας CGM κατά την διάρκεια της άσκησης δεν έδειξε οφέλη στην πρόληψη της υπογλυκαιμίας

60 Συστάσεις πριν την Άσκηση(1) <90 mg/dl γρ ΥΑ ταχείας απορρόφησης πριν την άσκηση- εάν η άσκηση σύντομη σε διάρκεια(<30 λεπτά) ή μεγάλης έντασης όπως βάρη οχι επιπλέον ΥΑ, εάν όμως παρατεταμένη άσκηση μέτριας έντασης επιπλέον κατανάλωση ΥΑ( g/kg/h άσκησης ) βάση επιπέδων γλυκόζης mg/dl έναρξη κατανάλωσης ΥΑ με την έναρξη της άσκησης ( g/kg/h άσκησης ), ανάλογα τον τύπο άσκησης και την υπολειπόμενη δραστική ινσουλίνη mg/dl έναρξη της άσκησης και καθυστέρηση κατανάλωσης ΥΑ μέχρι τα επίπεδα γλυκόζης < 150 mg/dl mg/dl έλεγχος κετόνης!!!, καμία άσκηση εάν κετόνη αίματος => 1.5 mmol/l, εάν κετόνες αρνητικές έναρξη ήπιας έως μέτριας έντασης άσκηση. Έντονης έντασης άσκηση θα πρέπει να αποφεύγεται διότι μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπεργλυκαιμία >=350 mg/dl έλεγχος κετόνης!!!, καμία άσκηση εάν κετόνη αίματος => 1.5 mmol/l,εάν κετόνες αρνητικές διόρθωση της υπεργλυκαιμίας με επιπλέον διορθωτική δόση ινσουλίνης πριν την άσκηση βάση της υπολειπόμενης δραστικής ινσουλίνης και στην συνέχεια ήπια έως μέτριας έντασης άσκηση, αποφυγή έντονης άσκησης ώσπου να πέσουν τα επίπεδα γλυκόζης

61 Συστάσεις πριν την Άσκηση(2) Σε προγραμματισμένη άσκηση μπορεί εναλλακτικά η συμπληρωματικά στην κατανάλωση ΥΑ να μειωθεί η δόση της βασικής ή/και της γευματικής ινσουλίνης 20-50% μείωση της δόσης της βασικής ινσουλίνης πριν και μετά την άσκηση σε ασθενείς σε σχήμα πολλαπλών ενέσεων (MDI) Ασθενείς σε θεραπεία με αντλία ινσουλίνης(csii) μπορούν να μειώσουν(από 20-50%) ή να αναστείλουν την χορήγηση ινσουλίνης κατά την έναρξη και κατά την διάρκεια της άσκησης (ανάλογα με τα επίπεδα γλυκόζης και τον τύπο της άσκησης) Μείωση του βασικού ρυθμού της αντλίας ινσουλίνης λεπτά πριν την άσκηση όπως και μείωση του βασικού ρυθμού κατά 20-50% για 6 ώρες μετά από απογευματινή άσκηση μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή υπογλυκαιμιών

62 Συστάσεις πριν την Άσκηση(3) Εάν προγραμματισμένη άσκηση 1-1,5 ώρες μετά από χορήγηση bolus ινσουλίνης (MDI ή CSII) μείωση της δόσης κατά 25-75% (ανάλογα την ένταση και την διάρκεια της άσκησης) για αποφυγή υπογλυκαιμάς

63 Υπογλυκαιμία και Άσκηση Συχνή σε ΣΔτ1, λιγότερο σε ΣΔτ2 σε θεραπεία με ινσουλίνη η ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα Νυχτερινή υπογλυκαιμία μπορεί να συμβεί 6-15 ώρες μετά από άσκηση,μερικές φορές και μετά από 48 ώρες Ο κίνδυνος νυχτερινής υπογλυκαιμίας μπορεί να μειωθεί μετά από απογευματινή άσκηση με μείωση της βασικής ινσουλίνης κατά περίπου 20-50% και ταυτόχρονα μείωση της γευματικής ινσουλίνης και κατανάλωση ΥΑ με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη (σε ασθενείς σε ΜDΙ) Snack πριν τον ύπνο, συχνές μετρήσεις κατά την διάρκεια της νύχτας η CGM μπορεί να είναι αναγκαία σε κάποιες περιπτώσεις Βραχύ γρήγορο τρέξιμο(10s) πριν ή μετά από μέτρια άσκηση μπορεί να προστατέψει από υπογλυκαιμία- περίοδοι υψηλής έντασης άσκησης περιοδικά κατά την διάρκεια μέτριας άσκησης επιβραδύνουν την πτώση των επιπέδων γλυκόζης. Το ίδιο συμβαίνει εάν προηγηθούν ασκήσεις αντίστασης πριν την αεροβική άσκηση

64 Υπεργλυκαιμία και Άσκηση Υπεργλυκαιμία μετά από άσκηση πιο συχνή σε ΣΔτ1,μπορεί όμως να συμβεί και σε ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς ΣΔτ2 εάν χορηγηθεί μικρή δόση ινσουλίνης στο γεύμα πριν την άσκηση Μεγάλης έντασης άσκηση όπως τρέξιμο, σύντομη αλλά μεγάλης έντασης αεροβική άσκηση και heavy powerlifting μπορούν να προκαλέσουν υπεργλυκαιμία,ειδικά εάν τα επίπεδα γλυκόζης ήταν αυξημένα πριν την άσκηση Η υπεργλυκαιμία μετριάζεται εάν οι ασκήσεις μεγάλης έντασης γίνονται διάσπαρτα μεταξύ ασκήσεων μέτριας έντασης Συνδυασμός ασκήσεων αντίστασης στην αρχή της άσκησης και στην συνέχεια αεροβική άσκηση βελτιστοποιεί την σταθερότητα των επιπέδων γλυκόζης σε ασθενείς με ΣΔτ1 Η διόρθωση υπεργλυκαιμίας μετά από άσκηση πρέπει να γίνεται πολύ συντηρητικά,π.χ.50% της συνήθης διορθωτικής δόσης ινσουλίνης Υπερβολική διόρθωση της υπεργλυκαιμίας μετά από άσκηση μπορεί να προκαλέσει σοβαρή νυχτερινή υπογλυκαιμία και αυξάνει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου

65 Γενικές Οδηγίες(1) Πριν έναρξη προγράμματος έντονης άσκησης σύσταση ελέγχου για καρδιαγγειακά νοσήματα, περιφερική αγγειοπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια (ιδιαίτερα παραγωγική), νεφροπάθεια και νευροπάθεια (περιφερική ή του ΑΝΣ) με κατάλληλες προσαρμογές του προγράμματος άσκησης Σε παραγωγική ή βαριά μη παραγωγική διαβητική αμφβλ/πάθεια, αντενδείκνυται η έντονη άσκηση με βάρη λόγω κινδύνου αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς ή ανάπτυξης μικροαιμορραγιών Σε περιφερική νευροπάθεια πρέπει να λαμβάνονται προφυλάξεις για τα κάτω άκρα λόγω του κινδύνου ανάπτυξης άτονων ελκών από μικροτραυματισμούς καθώς και για τον κίνδυνο ανάπτυξης άρθρωσης Charcot- συνιστώνται 20 λεπτά μέτριας άσκησης /ημέρα με την χρήση ειδικών υποδημάτων με τακτικό έλεγχο κάτω άκρων, απαγορεύονται τα βάρη τακτική αερόβια άσκηση μπορεί να προλάβει ή να καθυστερήσει την επιδείνωση της περιφ.νευροπάθειας σε ασθενείς με ΣΔτ2 και ΣΔτ1 Εάν υπάρχουν έλκη στα κάτω άκρα/ακρωτηριασμοί : μέτριο βάδισμα δεν αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ελκών, όμως πάντα με την χρήση ειδικών υποδημάτων που δεν ασκούν πίεση στα πέλματα- απαγορεύεται τοjogging

66 Γενικές Οδηγίες(2) Σε νευροπάθεια του ΑΝΣ προσοχή λόγω αυξημένου κινδύνου αρρυθμιών και ορθοστατικού συνδρόμου Λόγω επηρεασμού του θερμορυθμιστικού κέντρου μπορεί να προκληθεί αφυδάτωση κατά την διάρκεια της άσκησης επαρκή ενυδάτωση κατά και μετά την άσκηση και αποφυγή άσκησης σε ζεστό περιβάλλον Προσοχή εάν υπάρχει διαβητική γαστροπάρεση υπογλυκαιμία μετά από άσκηση ανατάσσεται πολύ δύσκολα Πρέπει να αποφεύγονται ασκήσεις που προκαλούν απότομες αυξομειώσεις της θέσης Σε ΑΝΣ της καρδίας οπωσδήποτε άδεια από καρδιολόγο Σε περιφερική αρτηριακή νόσο ασκήσεις αντίστασης στα κάτω άκρα βελτιώνουν τα συμπτώματα βάδισμα μέσης έντασης και εργομετρικές ασκήσεις κάτω άκρων προτιμότερο από αερόβια άσκηση

67 Γενικές Οδηγίες(3) Νεφρική Νόσος και άσκηση Μικρολευκωματουρία : η άσκηση δεν επιδεινώνει την νεφρική νόσο, έχει παρατηρηθεί όμως αύξηση της λευκωματουρίας άμεσα μετά από άσκησημέτριας ακόμη και μεγαλύτερης έντασης άσκηση δεν είναι απαγορευτική Έκδηλη νεφροπάθεια: μέτρια άσκηση αερόβια και αντίστασης Νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου: χαμηλής μέτριας έντασης αερόβια άσκηση υπό επίβλεψη κατά την διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης, με τακτικό έλεγχο των ηλεκτρολυτών

68 Γενικές οδηγίες(4) Πριν την ένταξη σε πρόγραμμα έντονης άσκησης πρέπει να γίνεται η κλασική δοκιμασία κόπωσης στους διαβητικούς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, αθηροθρομβωτική νόσο των εγκεφαλικών αρτηριών ή περιφερική αγγειοπάθεια ηλικία > 40 ετών νευροπάθεια του ΑΝΣ νεφρική ανεπάρκεια ηλικία > 30 ετών και ΣΔτ1 > 15 ετών ΣΔτ2 με διάρκεια νόσου > 10 ετών παρουσία παραγόντων κινδύνου για ΣΝ παρουσία παραγωγικής αμφιβλ/πάθειας ή νεφροπάθειας με λευκωματουρία Εάν δοκιμασία κόπωσης θετική κατάλληλη αναπροσαρμογή της άσκησης, αρχικά συμμετοχή σε ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης( cardiac rehabilitation program) Σε μέτριας έντασης άσκηση δοκιμασία κόπωσης μόνο ένα υπάρχουν ενδείξεις ύπαρξης ΣΝ, Κ/Α ή αρρυθμιών

69 Συμπεράσματα Φυσική δραστηριότητα και άσκηση θα πρέπει να συστήνεται σε όλους τους διαβητικούς ως μέτρο γλυκαιμικής ρύθμισης και γενικής υγείας Το πρόγραμμα άσκησης πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την ηλικία και τις επιπλοκές της νόσου Αεροβική άσκηση συσχετίζεται με σημαντική μείωση καρδιαγγειακής και συνολικής θνητότητας σε άτομα με ΣΔτ1 και ΣΔτ2

70 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!