Διατροφική θεραπευτική αγωγή Medical Nutrition Treatment (MNT)

Transcript

1 Διατροφική θεραπευτική αγωγή Medical Nutrition Treatment (MNT) Κατευθυντήριες οδηγίες ADA/EASD Καρατζίδου Κυπαρισσία Γ.Ν.Θ. Παπαγεωργίου

2 IDF Atlas 2015

3 IDF Atlas th Edition Key Messages

4 IDF Diabetes Atlas estimates In addition to the 415 million adults who are estimated to currently have diabetes there are 318 million adults with impaired glucose tolerance, which puts them at high risk of developing the disease in the future

5 Age-adjusted Percentage of U.S. Adults with Obesity or Diagnosed Diabetes Obesity (BMI 30 kg/m 2 ) O B ES I T Y Diabetes D IA No Data <14.0% % % % >26.0% B ET E S No Data <4.5% % % % >9.0% CDC s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at

6 ΒΜΙ: Ορισμοί & σχετικός κίνδυνος(national Institute of Health,1998/40in=102cm,35in.=88cm)

7 ΒΜΙ & θνητότητα(national Health and Nutrition Examination Survey, , , )

8 ΩΦΕΛΗ ΤΗΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΣΒ ΣΤΟ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2(Gumbiner et al.,j Clin.Endocrinol.Metab 1998)

9 Διατροφική θεραπευτική αγωγή Μεταβολικοί στόχοι γλυκόζη αίματος λιπίδια αρτηριακή πίεση Πρόληψη/καθηστέρηση επιπλοκών ΣΔ με τροποποίηση των διατροφικών συνηθειών και του τρόπου ζωής του ασθενούς(behavioral theraphy). Να ληφθούν υπόψη οι προτιμήσεις των ασθενών καθώς και οι τοπικές και εθνικές διατροφικές συνήθειες. ADA: there is not a one-size-fits-all eating pattern

10 Στόχοι της διατροφικής θεραπευτικής αγωγής HbA1c < 7% ΑΠ <140/80 mmhg LDL <100 mg/dl; Τριγλυκερίδια <150 mg/dl; HDL >40 mg/dl στους άντρες; HDL >50 mg/dl στις γυναίκες Απώλεια και διατήρηση του σωματικού βάρους στόχου. Απώλεια βάρους 5%-7% και διατήρηση βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου, μείωση αντιδιαβητικών δισκίων, βελτίωση λιπιδίων και υπέρτασης

11 LOOK-AHEAD Study-Cardiovascular Effect of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes(N Engl J Med July11,2013) 5145 υπέρβαροι/παχύσαρκοι ΣΔτ2,μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και αυξημένη φυσική δραστηριότητα,9.6 χρόνια παρακολούθηση Πρωτεύον καταληκτικό σημείο:θάνατος από καρδιαγγειακό σύμβαμα, μη θανατηφόρο ΕΜ/Α.Ε.Ε., νοσηλεία για στηθάγχη Όχι μείωση στο πρωτεύον καταληκτικό σημείο στην ομάδα παρέμβασης, όμως μείωση HbA1c και των παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου(ολικής χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων, αρτηριακής πίεσης),μείωση βάρους και περιφέρειας μέσης και βελτίωση αντοχής στην άσκηση

12 ΜΝΤ Στον Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 Αδυναμία έκκρισης ινσουλίνης Τύπου 2 Μειωμένη έκκριση ινσουλίνης Κ.Φ. Ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη Αυξημένη αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη Ανάγκη συνεχούς κάλυψης με ινσουλίνη Παχυσαρκία Σωματικό βάρος φυσιολογικό ή ελαττωμένο

13 Oδηγίες διατροφής (1) Στον τύπου 1 διαβήτη απαραίτητη ενέργεια για ομαλή ανάπτυξη. (Παιδιά: 1000 Kcal +100 Kcal για κάθε χρόνο ηλικίας, max:2500kcal). Τιτλοποίηση προγευματικής ινσουλίνης. Δίαιτες χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη :μείωση HbA1c (Εurodiab,2800 type 1) Στον τύπου 2 διαβήτη μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη και καλύτερη μεταβολική ρύθμιση. Δίαιτες χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη: Αύξηση HDL & μείωση ινσουλινοαντίστασης

14 Oδηγίες διατροφής (2) Για τους ασθενείς που θεραπεύονται με ινσουλίνη ή δισκία πρόληψη ή αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας και των προβλημάτων που δημιουργούνται κατά την διάρκεια της ασθένειας ή της άσκησης. Για άτομα που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη άσκηση και τροφές με τις οποίες μπορεί να μειωθεί το σωματικό βάρος ή τουλάχιστον να διατηρηθεί το ίδιο.

15 Οδηγίες διατροφής (3) Δίαιτα, άσκηση και αλλαγή συμπεριφοράς σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ΣΔτ2 με στόχο την απώλεια βάρους > 5% του σωματικού βάρους Τακτική παρακολούθηση από ειδικό διαιτολόγο(τουλάχιστον 16 συνεδρίες σε 6 μήνες) με στόχο μείωση θερμίδων kcal/ημ. Διατήρηση της απώλειας βάρους με ειδικά προγράμματα παρακολούθησης (τουλάχιστον 1x τον μήνα επίσκεψη) και παρακολούθηση του βάρους μία φορά την εβδομάδα κατ 'οίκον Εάν στόχος γρήγορη απώλεια βάρους( >5% σε 3 μήνες, τότε <_ 800 θερμίδες /ημ.)

16

17 Γυναίκες στην κύηση Επαρκείς θερμίδες, βιταμίνες, ιχνοστοιχεία 1 ο τρίμηνο ίδιες θερμίδες 2 ο 3 ο τρίμηνο (Εάν ΒΜΙ προ εγκυμοσύνης> Kcal, min.υα 175g/ημ.) Πρωτεΐνες 1-1,5 g/kg ΒΣ/ημ.+ 10 g Κύηση σε διαβήτη Κατανομή υδατανθράκων Αποφυγή υπογλυκαιμίας Aποφυγή νηστείας (Αύξηση καταβολισμού λίπους κετοναιμία, κετονουρία) Κύηση και ΣΒ Νορμοβαρείς 1,4 2,3 Kg/μήνα 1 ο τρίμηνο, 0,5 0,9 Kg/εβδομάδα 2 ο, 3 ο τρίμηνο ΒΜΙ μεταξύ 25 και 30 το ήμισυ των ανωτέρω BMI > 30 περίπου 7Kg Αποφυγή παχυσαρκίας μετά την κύηση Θηλασμός Μικρό γεύμα πριν τον θηλασμό Θερμίδες + 200

18 Οξείες καταστάσεις Υπογλυκαιμία Εάν BG < 70 mg/dl g γλυκόζης 50 mg,επανάληψη μετά από 15 λεπτά επί μη ανάταξης Εάν BG < 54 mg/dl γλυκαγόνη 1 mg s.c./i.m., επανάληψη μετά από 10 λεπτά ή i.v. 3-5 amp. D/W 35%(10,5-17,5γρ) Γεύμα μετά την ανάταξη Ασθένεια g υδατανθράκων σε μικρά γεύματα(45-50γρ/3-4 ώρες για αποφυγή κετοξέωσης νηστείας)

19 Συνυπάρχουσες καταστάσεις Υπέρταση Περιορισμός άλατος < 2300 mg ημερησίως(ιδανικά 1500 mg/ημ.) Μείωση σωματικού βάρους Δυσλιπιδαιμία Καλύτερη ρύθμιση Άσκηση κεκορεσμένων λιπών 7% χοληστερόλης 200 mg Νεφροπάθεια πρωτεΐνης 0,8 g/kg ημερησίως

20 Δίαιτες ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ DASH-DIET:πλούσια σε φρούτα, λαχανικά, γαλακτοκομικά χαμηλών λιπαρών, μείωση κεκορεσμένων λιπαρών και ολικού λίπους Plant-based diets :vegan(κανένα τρόφιμο που προέρχεται από ζωική πηγή),vegetarian diets(περιλαμβάνει κατανάλωση αυγών και γαλακτοκομικών προιόντων)

21

22 Συστατικά Των Τροφών Θρεπτικά Λοιπά Υδατάνθρακες(4 θερμ./1 γρ.υα) Πρωτεΐνες(4 θερμ./1 γρ Πρωτείνης) Άλατα Βιταμίνες ιχνοστοιχεία Λίπη(9 θερμ./1 γρ Λίπους) Νερό

23 Συστατικά των τροφών Υδατάνθρακες :κύριοι υπεύθυνοι για την αύξηση του μεταγευματικού σακχάρου ΥΑ ταχείας απορρόφησης:ζάχαρη, μέλι, μαρμελάδα, γλυκίσματα ΥΑ μέσης απορρόφησης:ψωμί, αμυλούχα ΥΑ βραδείας απορρόφησης:φρούτα, λαχανικά, γαλακτοκομικά Πρωτεΐνες και λίποι: δεν επηρεάζουν άμεσα το μεταγευματικό σάκχαρο, αλλά έμμεσα, διότι καθυστερούν την απορρόφηση των υδατανθράκων με αποτέλεσμα να ανεβαίνει το σάκχαρο ώρες μετά την λήψη της συγκεκριμένης τροφής.

24 Υδατάνθρακες Μελέτες για τα ακριβή ποσοστά υδατανθράκων μη οριστικές(όχι λιγότερο 130 γρ/ημ., αλλιώς νεογλυκογένεση από πρωτεΐνες, λίπη) Συστηματικές ανασκοπήσεις μελετών κατανάλωσης τροφών ολικής άλεσης δεν συσχετίστηκαν με βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου (Wheeler et al.,diabetes Care 2012;35) Μία μελέτη μόνο απέδειξε την μείωση της θνητότητας και της καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΣΔτ2 και κατανάλωση τροφών ολικής άλεσης (He et al.,circulation 2010;121) ADA:σύσταση αντικατάστασης των επεξεργασμένων υδατανθράκων με ολικής άλεσης τροφές, όσπρια, λαχανικά και φρούτα(πλούσια σε φυτικές ίνες, αντιοξειδωτικά και ιχνοστοιχεία)

25 Πρωτείνες-Λίπη Πρωτείνες: ιδανικά:1-1.5 gr/kg ΒΣ/ημέρα ή 15-20% των συνολικών θερμίδων (νεφροπάθεια 0,8 gr/kg ΒΣ/ημ.) Λίπη:20-35% της συνολικής ενέργειας. Μεσογειακή διατροφή, πλούσια σε μονοακόρεστα λίποι, βελτιώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο και τα επίπεδα λιπιδίων. Τροφές πλούσιες σε ω-3 προτιμότερο. Συμπληρώματα με ω-3 λιπαρά δεν φάνηκε να βελτιώνουν τον γλυκαιμικό έλεγχο σε ΣΔτ2.Τυχαιοποιημένες μελέτες με χορήγηση ω-3 δεν υποστηρίζουν την χορήγηση τους για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου.(harris et al.,circulation 2009,Chrochemore et al. Nutr Clin Pract 2012,Holmam et al.,diabetologia 2009,Bosch et al.origin-trial,n Engl J Med 2012)

26 Μικροθρεπτικά συστατικά και συμπληρώματα διατροφής-αλκοόλ-φυτικές Ίνες Μετφορμίνη συσχετίζεται με έλλειψη Βιταμίνης Β12.Σύσταση για περιοδικό έλεγχο ειδικά σε ασθενείς που παρουσιάζουν αναιμία ή περιφερική νευροπάθεια Φυλλικό οξύ:τουλάχιστον 400 μg/ημ, μείωση επιπέδων ομοκυστείνης, βελτίωση καρδιαγγειακού κινδύνου Δεν συστήνεται η συστηματική λήψη Βιταμίνης Ε,C,και καροτίνης Ανεπαρκή στοιχεία για την βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου με την κατανάλωση κανέλλας και Βιταμίνης D Αλκοόλ:1 ποτό /ημ,2 ποτά /ημ.. Αυξημένος κίνδυνος για καθυστερημένη υπογλυκαιμία, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν ινσουλίνη ή ινσουλινεκκριτικά Φυτικές Ίνες:εώς 50 γρ/ημ.,καθυστερούν την απορρόφηση των ΥΑ, μείωση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας

27 Γλυκαντικά: Acceptable Daily Intake - ADI Ασπαρτάμη(Canderel,200x πιο γλυκιά από ζάχαρη, αποφυγή σε άτομα με φαινυλκετονουρία) 50 mg/kg/βσ Σακχαρίνη 5 mg/kg/βσ Σουκραλόζη(Splenda) 5 mg/kg/βσ Στέβια 4 mg/kg/βσ Φρουκτόζη δεν συνιστάται ως υποκατάστατο, επιδείνωση λιπιδαιμικού προφίλ, όμως συνιστάται κατανάλωση ως φρούτο

28 Σύσταση Διαιτολογίου Υδατάνθρακες 50%(όχι < 130 γρ) Πρωτείνες 20% φυτικές - ζωικές λίπη 30% Κεκορεσμένα(στα ζωικά προϊόντα) 10% Πολυακόρεστα(σπορέλαια) 10% Μονοακόρεστα(ελαιόλαδο,πιο υγειεινά) 10% Χοληστερόλη 300 mg Φυτικές ίνες g Βιταμίνες, άλατα, ιχνοστοιχεία

29 Το σύστημα ισοδύναμων τροφών Ως ισοδύναμο τροφής ορίζεται μια ποσότητα τροφής που παρέχει τις ίδιες θερμίδες με ορισμένες ποσότητες άλλων τροφών,οι οποίες υπάγονται στην ίδια κατηγορία και περιέχουν παρόμοιες αναλογίες θρεπτικών συστατικών

30 Ισοδύναμα Γάλακτος 1 ισοδύναμο γάλακτος περιέχει 12 γρ υδατάνθρακες,8 γρ πρωτεΐνης και ποσότητα λίπους που ποικίλλει 1 φλιτζάνι γάλα ή 180 γρ γιαούρτι από αποβουτυρωμένο γάλα περιέχει 0-3 γρ λίπους/ισοδύναμο 1 φλιτζάνι γάλα 2% ή 180 γρ γιαούρτι 2% περιέχει 5 γρ λίπους/ισοδύναμο 1 φλιτζάνι γάλα πλήρες ή 180 γρ γιαούρτι πλήρες περιέχει 8 γρ λίπους/ισοδύναμο

31 Ισοδύναμα Λαχανικών-Φρούτου 1 ισοδύναμο λαχανικών αντιστοιχεί σε ½ φλιτζάνι του τσαγίου βρασμένα λαχανικά ή 1 φλιτζάνι ωμά λαχανικά(100γρ) και περιέχει 5 γρ υδατάνθρακες,2 γρ πρωτεΐνης,28 θερμίδες και 1-4 γρ φυτικές ίνες. Αμυλούχα λαχανικά:ισοδύναμα άρτου 1 ισοδύναμο φρούτου αντιστοιχεί σε 15 γρ υδατάνθρακες και 60 θερμίδες(3/4 φλιτζ.ανανάς,1 μικρό αχλάδι,4 βερίκοκκα,1/2 μεγάλο γκρείπ φρουτ,2 δαμάσκηνα,1 λεπτή φέτα καρπόυζι,12 κεράσια,1/2 μικρό μάνγκο,2 μικρά μανταρίνια,1 μικρό μήλο,1/2 μεγάλη μπανάνα,3/4 φλιτζ.πεπόνι,1 μικρό πορτοκάλι,1 μέτριο ροδάκινο,17 μικρές ρώγες σταφύλι,10 μικρές φράουλες,1/2 φλιτζάνι χυμός πορτοκάλιου/μήλου/γκρείπφρουτ )

32 Ισοδύναμα Αρτου 1 Ισοδύναμο άρτου περιέχει 15 γρ υδατάνθρακες,3γρ πρωτείνης,0-1 γρ λίπος και 80 θερμίδες Ψωμί και αρτοσκευάσματα :1 φέτα-30 γρ ψωμί λευκό/σίκαλης, 1 φέτα ψωμί του τόαστ,2 μικρές φρυγανίες,1/2 κουλούρι Θεσ/νίκης,2 μεγάλα ή 4 μικρά κριτσίνια,2 cream crackers Δημητριακά/Ρύζι/Μακαρόνια:1/3 φλιτζ. κορν φλείκς,1/3 φλιτζ. μακαρόνια-κριθαράκι-ρύζι(μαγειρεμένο),1/4 φλιτζ.μούσλι Όσπρια:1/2 φλιτζ. ρεβίθια, φακές, φασόλια Αμυλούχα Λαχανικά:1/2 φλιτζ.αρακάς, καλαμπόκι βραστό,1/2 ολόκληρο καλαμπόκι,4 μεγάλα κάστανα,1 μικρή πατάτα ψητή μεγέθους αυγού,1/2 φλιτζ.πατάτα βραστή,1/2 φλιτζ.πατάτα πουρές,1/2 φλιτζ.φασολάκια Σούπες:1 φλιτζάνι

33 Ισοδύναμα Κρέατος Χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος κρέας και υποκατάστατα:1 ισοδύναμο περιέχει 7 γρ πρωτείνης,3 γρ λίπος και 55 θερμίδες(30 γρ μοσχάρι, ψαρονέφρι, κοτόπουλο,γαλοπούλα,ζαμπόν γαλοπούλας) Ψάρια:30 γρ σολομός ή τόνος Τυριά:30 γρ κατίκι δομοκού, κατσικίσιο 4%, Μέσης περιεκτικότητας σε λίπος κρέας και υποκατάστατα:1 ισοδύναμο περιέχει 7 γρ πρωτεινης,5 γρ λίπος και 75 θερμίδες(30 γρ αρνί, μπριζόλα μοσχαρίσια ή χοιρινή, κιμάς μοσχαρίσιος) Ψάρια:30 γρ γαρίδες, αντζούγιες Τυριά:30 γρ μοτσαρέλα, φέτα light

34 Ισοδύναμα Κρέατος Πλούσιο σε λίπος κρέας και υποκατάστατα:αποφύγετε την κατανάλωση τροφών αυτής της κατηγορίας! 1 ισοδύναμο περιέχει 7 γρ πρωτείνης,8 γρ λίπος και 100 θερμίδες( 30 γρ χάμπουργκερ, χοιρινό λουκάνικο, μπείκον, παιδάκια, όλα τα κανονικά τυρία 30 γρ)

35 Ισοδύναμο Λίπους 1 ισοδύναμο λίπους περιέχει 5 γρ λίπους και 45 θερμίδες Ομάδα μονοακόρεστου λίπους:1 κ.γλ.ελαιόλαδο,10 μικρές ή 5 μεγάλες ελιές,30 γρ αβοκάντο,2 καρύδια, 6 κάσιους, 1 κ γλ. ταχίνι, 15 φιστίκια Ομάδα πολυακόρεστου λίπους:1 κ γλ. ηλιέλαιο, καλαμποκέλαιο, μαργαρίνη, μαγιονέζα Ομάδα κεκορεσμένου λίπους:1 κ γλ. Βούτυρο, 1 φέτα μπείκον,30 γρ τυρί κρέμα light

36 Γλυκαιμικός δείκτης Η μεταγευματκή υπεργλυκαιμία που προκαλείται σε φυσιολογικά και σε διαβητικά άτομα μετά από λήψη διαφόρων τροφών που περιέχουν υδατάνθρακες δεν είναι ίδια, ακόμη και όταν λαμβάνονται οι ίδιες ακριβώς ποσότητες υδατανθράκων Ο ΓΔ δηλώνει την μαθηματική έκφραση της υπεργλυκαιμίας που προκύπτει από την υπό εξέταση τροφή σε σχέση με την υπεργλυκαιμία που προκαλεί η λήψη άσπρου ψωμιού με την ίδια πάντοτε ποσότητα υδατανθράκων Ο ΓΔ επηρεάζεται από τον τρόπο παρασκευής του τροφίμου, από την περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες, λίπος ή πρωτείνη όπως και την παράλληλη λήψη άλλων τροφίμων Gilbertson et al.,diabetes Care Jul2001:δίαιτες με χαμηλό ΓΔ σε 104 παιδιά ΣΔτ1,1 χρόνος παρακολούθηση:σημαντικά χαμηλότερη HbA1c και σημαντικά λιγότερες υπεργλυκαιμικές εξάρσεις(35 vs 66%), εύκολες στην χρήση Οσο μεγαλύτερος ο γλυκαιμικός δείκτης, τόσο μεγαλύτερη η μεταγευματική υπεργλυκαιμία. ADA δεν συστήνει δίαιτες με χαμηλό ΓΔ λόγω πολυπλοκότητας

37 Γλυκαιμικός Δείκτης(1,ΕΔΕ 2013)

38 Γλυκαιμικός Δείκτης(2,ΕΔΕ 2013)

39 Γλυκαιμικός Δείκτης στην πράξη(εδε 2013)

40 Γλυκαιμικό Φορτίο(Glycemic Load) ΓΦ:υποδηλώνει την ποσότητα και την ποιότητα των υδατανθράκων της τροφής GL: Glycemic Index x amount carbohygrates(gr)/100 Π.χ.κάποιες τροφές όπως το καρότο ή το καρπούζι έχουν σχετικά υψηλό γλυκαιμικό δείκτη, όμως το γλυκαιμικό φορτίο τους είναι χαμηλό, διότι περιέχουν μικρό ποσοστό ΥΑ σε γρ

41 ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΘΕΡΜΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ Βασικές θερμ. Ανάγκες ΕΒΣ x 22 Ελαφρά δραστηριότητα ΕΒΣ x 6,6 Μέτρια δραστηριότητα ΕΒΣ x 11 Μεγάλη δραστηριότητα ΕΒΣ x 22

42 Θερμιδική Κατανάλωση Κατά Δραστηριότητα Ύπνος 70 Κατάκλιση 75 Διάβασμα 105 Ορθοστασία 110 Υπολογιστής 140 Σιδέρωμα 150 Βάδισμα περιπάτου 150 Βάδισμα γρήγορο 300 Κάθοδος σκάλας 350 Γυμναστική 350 Κολύμπι γρήγορο 500 Άνοδος σκάλας 600 Τένις 500 Μπάσκετ 500

43 Υπολογισμός θερμίδων Άνδρας ΣΔ 2,98kg, 1.75 m,οικοδόμος Βασικές ανάγκες 75*22=1650 θερμ. Μεγάλη δραστηριότητα 75*22=1650 θερμ. Απώλεια βάρους =2800 θ.

44 Σύσταση διαιτολογίου Υπολογισμός υδατανθράκων 50%*2800 = 1400 θερμ. 1400/4 = 350 g υδατάνθρακες Υπολογισμός πρωτεϊνών 20%*2800 = 560 θερμ. 560/4 =140 g πρωτεΐνης Υπολογισμός λιπών 30%*2800 = 840 θερμ. 840/9 = 94 g λίπους

45 Κατανομή υδατανθράκων ανά γεύμα Πρωινό: 20% Snack (πρωινό): 10% Μεσημεριανό: 30% Snack (απογευματινό): 10% Βραδινό: 30%

46 Ειδικές Οδηγίες Διατροφής σε ΣΔτ1 και ινσουλινοθεραπευόμενο ΣΔτ2 ΣΔτ1 :απαραίτητη η εκμάθηση του υπολογισμού των Υδατανθράκων Σε θεραπεία με πολλαπλές ενέσεις ή με αντλία ινσουλίνης: γευματική ινσουλίνη πριν κάθε γεύμα βάσει υδατανθράκων τροφής, τα γεύματα μπορούν να προσαρμοστούν στον τρόπο ζωής του ασθενούς, μείωση της δόσης της γευματικής ινσουλίνης εάν ακολουθήσει φυσική δραστηριότητα 1-2 ώρες μετά την ένεση. Σε θεραπεία με μίγματα ινσουλίνης:η ινσουλίνη και τα γεύματα πρέπει να λαμβάνονται σε σταθερές ώρες κάθε μέρα, να μην παραλείπετε κάποιο γεύμα, εάν ακολουθήσει φυσική δραστηριότητα να υπάρχει πάντα πηγή ΥΑ Σε θεραπεία με σταθερή δόση ινσουλίνης:απαραίτητα ίδια ποσότητα ΥΑ κάθε μέρα

47 Καθορισμός Δόσης Ινσουλίνης Υπολογίζονται οι υδατάνθρακες της τροφής, όχι όμως οι πρωτεΐνες ή το λίπος, εάν είναι σε μικρή ποσότητα. Εάν η ποσότητα του κρέατος ή του κοτόπουλου υπερβαίνει τα 120 γρ, προσθέτουμε για κάθε 120 γρ ένα ισοδύναμο υδατανθράκων. Στο ψάρι εάν > 150 γρ,προσθέτουμε ένα ισοδύναμο υδατανθράκων για κάθε 150 γρ. Εάν η τροφή έχει μεγάλη περιεκτικότητα λίπους, υπολογίζουμε το λίπος υπό τη μορφή ισοδυνάμων υδατανθράκων, όταν το λίπος υπερβαίνει τα 15 γρ.

48 Καθορισμός δόσης ινσουλίνης(οδηγός Διατροφής ΕΔΕ 2013)

49 Φάρμακα απώλειας βάρους(1) Επιλογή φαρμάκων για την ρύθμιση του ΣΔτ2 που βοηθούν στην απώλεια βάρους(μετφορμίνη,glp1-ανάλογα,dpp-4 αναστολείς,sglt2- αναστολείς) Φάρμακα εγκεκριμένα από τον FDA για την μακροχρόνια θεραπεία της παχυσαρκίας(σε ασθενείς με BMI_>27kg/m2 και μία ή παραπάνω συνυπάρχουσες παθήσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία,όπως ΣΔτ2,ΑΥ,Δυσλιπιδαιμία και σε ασθενείς με ΒΜΙ_>30kg/m2 ) : Orlistat(Xenical 60,120 mg),αναστολή της λιπάσης, εγκεκριμένο φάρμακο απώλειας βάρους και στην Ευρώπη απώλεια βάρους2,5-3,5kg. Κοινές παρενέργειες:κοιλιακός πόνος, ελαιώδης διάρροιες, δυσαπορρόφηση Βιτ,A,D,E,K,φαρμάκων, κυκλοσπορίνης, αντιεπιληπτικών, θυροξίνης, βαρφαρίνης. Σοβαρές παρενέργειες:ηπατική ανεπάρκεια,νεφροπάθεια από οξαλικό οξύ

50 Φάρμακα απώλειας βάρους(2) Εκλεκτικοί αγωνιστές υποδοχέων Σεροτονίνης(S- HT):Lorcaserin απώλεια βάρους 3kg. Κοινές παρενέργειες:κεφαλαλγία, κόπωση, υπογλυκαιμία. Σοβαρές παρενέργειες:σεροτονινεργικό σύνδρομο, αυτοκτονικός ιδεασμός, βραδυκαρδία, βαλβιδοπάθειες, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο(nms) Συνδυασμός συμπαθητικομιμητικών/αντιεπιληπτικων φαρμάκων:phentermine(άτυπο ανάλογο της αμφεταμίνης)/topiramate(αντιεπιληπτικό) απώλεια βάρους 7-9kg. Κοινές παρενέργειες:παραισθήσεις, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, κεφαλαλγία.σοβαρές παρενέργειες:η τοπιραμάτη είναι τερατογόνος(λαγόχειλο,λυκόστομα)

51 Φάρμακα απώλειας βάρους(3) Συνδυασμός ανταγωνιστή οπιοειδών/αντικαταθλιπτικου:naltrexone/bupropion:πρόσφατ η έγκριση κυκλοφορίας και στην Ευρώπη, απώλεια βάρους 2-4kg. Κοινές παρενέργειες: ναυτία, δυσκοιλιότητα, έμετοι, κεφαλαλγία. Σοβαρές παρενέργειες: κατάθλιψη, επίσπευση μανίας, αντένδειξη σε ασθενείς με επιληψία Λιραγλουτίδη(Victoza=human glucagon-like peptide receptor agonist):απώλεια βάρους 6kg.Κοινές παρενέργειες:υπογλυκαιμία, ναυτία, έμετοι, κεφαλαλγία, διάρροιες, δυσκοιλιότητα. Σοβαρές παρενέργειες:παγκρεατίτιδα, καρκίνος θυρεοειδούς στα ποντίκια, ΟΝΑ, αντένδειξη σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό MEN2 και μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς

52 Βαριατρική Χειρουργική(1) Εάν ΣΔτ2 και ΒΜΙ =>40 kg/m2(σε Ασιάτες εάν ΒΜΙ=>37,5), άσχετα με την ρύθμιση της νόσου και φαρμακευτική αγωγή. Level of Evidence Α Εάν αρρύθμιστος ΣΔτ2 παρά την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή (και με Ινσουλίνη) και ΒΜΙ 35-39,9 (σε Ασιάτες 32,5-37,4).Level of Evidence Α Εάν αρρύθμιστος ΣΔτ2 παρά την κατάλληλη αγωγή (και ινσουλίνη) και ΒΜΙ 30,0-34,9(σε Ασιάτες 27,5-32,4). Level of Evidence B Μόνο σε ειδικά Κέντρα Βαριατρικής Χειρουργικής Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες διάρκειας παρακολούθησης 1-5 χρόνια έδειξαν παρατεταμένη ύφεση του διαβήτη σε 30-63% των ασθενών(rubino et al.,diabetes Care 2016;39) 30-50% των ασθενών που πέτυχαν ύφεση της νόσου μπορεί να επανεμφανίσουν ΣΔτ2 Μέση περίοδος ελεύθερής νόσου σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση Roux-en Y είναι 8,3 χρόνια (Sjoholm et al.sos study,diabetologia 2015,Arterburn et al.,obes Surg 2013;23)

53 Βαριατρική χειρουργική(2) Με ή χωρίς υποτροπή της νόσου το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών διατηρεί παρατεταμένη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου για τουλάχιστον 5-15 χρόνια Νεότερες ηλικίες, μικρότερης διάρκειας διαβήτης(<8 χρόνια),μή χρήση ινσουλίνης έχουν μεγαλύτερα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη Μείωση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και βελτίωση της ποιότητας ζωής Η ασφάλεια του χειρουργείου έχει βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία 20 χρόνια- λαπαροσκοπική χειρουργική Θνητότητα 0,1-0,5%(παρόμοια της χολοκυστεκτομής και της υστερεκτομής) Νοσηρότητα μειώθηκε σημαντικά με τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις

54 Βαριατρική Χειρουργική(3) Η βαριατρική χειρουργική φάνηκε να βελτιώνει το μεταβολικό προφίλ σε ΣΔτ1 και νοσογόνο παχυσαρκία-όμως υπάρχει ανάγκη μεγαλύτερων μελετών πριν γίνουν ρουτίνα Ανάγκη μακροχρόνιας παρακολούθησης βιταμινών και μικρο θρεπτικών συστατικών μετά την επέμβαση Οπωσδήποτε πρέπει να προηγηθεί της επέμβαση μία πλήρης και προσεκτική αξιολόγηση της ψυχικής υγείας του ασθενούς από ειδικό Ιατρό Αναβολή της επέμβασης σε ασθενείς με ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ ή ουσιών, σοβαρή κατάθλιψη, αυτοκτονικό ιδεασμό ή άλλων ψυχικών διαταραχών Ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταβολικό χειρουργείο πρέπει να συνεχίσουν να έχουν ψυχολογική υποστήριξη από ειδικό ιατρό για να μπορούν να ανταπεξέλθουν στις ιατρό-ψύχο-κοινωνικές αλλαγές

55 Βαριατρική Χειρουργική- Παρενέργειες(1) Υψηλό κόστος Σύνδρομο Dumping(ναυτία, κολικοί, διάρροιες) Έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων, αναιμία, οστεοπόρωση, σε σπάνιες περιπτώσεις σοβαρές υπογλυκαιμίες από υπερέκκριση ινσουλίνης Ανάγκη αντικατάστασης βιταμινών και ιχνοστοιχείν εφ όρου ζωής Μεταγευματική υπογλυκαιμία πιο συχνά στην επέμβαση Roux-en Y gastric bypass.ακριβή στοιχεία για την επίπτωση της μεταγευματικής υπογλυκαιμίας δεν υπάρχουν. Σε μία μελέτη(lee et al.,obesity 2015;23) παρουσιάστηκε στο 11% από 450 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε Roux-en y ή sleeve gastrectomy

56 Βαριατρική Χειρουργική Παρενέργειες(2) Αυξημένος κίνδυνος κατάχρησης αλκοόλ, νικοτίνης,ουσιών μετά την επέμβαση! Αρκετοί διαβητικοί ασθενείς που υποβάλλονται σε γαστρικό bypass ήδη έχουν ιστορικό κατάθλιψης,το οποίο μπορεί να επιδεινωθεί μετά την επέμβαση!!! Ανάγκη πλήρης και προσεκτικής αξιολόγηση της ψυχικής υγείας πριν την επέμβαση και υποστήριξη μετά

57 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΝΤ ΜΝΤ: HbA1C κατά 1% σε ΣΔ τύπου 1 ΜΝΤ: HbA1C έως 2% σε ΣΔ τύπου 2 ΜΝΤ & lifestyle interventions: 5-10% απώλεια βάρους μακροχρονίως, TG, LDL,ολικής χοληστερόλης, πρόσληψης λίπους, θερμίδων.καθυστέρηση της ανάπτυξης ΣΔτ2 σε ασθενείς με προδιαβήτη. Look-AHEAD Trial:καλύτερη ρύθμιση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, λιγότερες νοσηλείες, λιγότερα φάρμακα, μείωση του κόστους Δίαιτες χαμηλών υδατανθράκων (<130 γρ./ημέρα) δεν συνιστώνται Βαριατρική χειρουργική σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 :ασφαλής, βελτίωση της γλυκαιμίας και της ποιότητας ζωής

58

59 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!