ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ:ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗ ΣΟΒΑΡΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ» ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ:ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗ ΣΟΒΑΡΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΠΟΥΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΑ ΑΘΗΝΑ ΙΟΥΝΙΟΣ

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Παναγιωτοπούλου Γεωργίας Εξεταστική Επιτροπή Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπουσα Μπακούλα -Τζουμάκα Χρύσα, Μέλος Ευαγγέλου Ελένη, Μέλος H Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κας Παναγιωτοπούλου Γεωργίας, συνεδρίασε σήμερα... /... /... H Επιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της κ. Παναγιωτοπούλου Γεωργίας με τίτλο: «ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗ ΣΟΒΑΡΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ», είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στην παραπάνω Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία η υποψήφια έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Τα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπων (Υπογραφή)... Μπακούλα-Τζουμάκα Χρύσα, (Υπογραφή)... Ευαγγέλου Ελένη, (Υπογραφή)... 2

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 8 ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ... 9 Ορισμός... 9 Αίτια... 9 Παθοφυσιολογία Παθογένεια Διάγνωση Εργαστηριακά ευρήματα Διαφορική διάγνωση Εκτίμηση βαρύτητας Κριτήρια εισαγωγής Κριτήρια εξόδου Αντιμετώπιση Πρόληψη Συμπέρασμα ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφικά Στατιστικά ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΟΙ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΟΙ ΠΙΝΑΚΕΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ

4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου σε όσους με βοήθησαν στην εκπόνηση της συγκεκριμένης εργασίας. Ιδιαίτερα θέλω να ευχαριστήσω την καθηγήτρια της Παιδιατρικής κα. Ελένη Κυρίτση για την καθοδήγηση και την υποστήριξή της με τις πολύτιμες οδηγίες της στο θέμα. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω και τα άλλα δύο μέλη της τριμελούς επιτροπής την κα Ελένη Ευαγγέλου, καθηγήτρια του τμήματος Νοσηλευτικής του ΤΕΙ Αθηνών και την καθηγήτρια κα Χρύσα Tζουμάκα-Μπακούλα για τις πολύτιμες υποδείξεις τους και για την προσφορά τους σε εμένα και σε όλους τους μεταπτυχιακούς φοιτητές του συγκεκριμένου μεταπτυχιακού προγράμματος. Ευχαριστίες οφείλω επίσης στον κο Γιώργο Καββαδία, για την επιστημονική του συμβολή στην ανάλυση των δεδομένων. 4

5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η οξεία βρογχιολίτιδα αποτελεί τη συχνότερη εκδήλωση λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού στη βρεφική ηλικία και ως εκ τούτου αποτελεί και τη συχνότερη αιτία προσέλευσης των βρεφών στα παιδιατρικά ιατρεία και νοσοκομεία κατά τους ψυχρούς μήνες του έτους. 1 Ως προς τον ορισμό της νόσου, είναι γεγονός ότι δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία, επομένως μελέτες που διερευνούν την αποτελεσματικότητα διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων δύσκολα μπορούν να συγκριθούν.η ομοιότητα της νόσου με εκείνη του ασθματικού παροξυσμού έχει οδηγήσει στην κατάχρηση ενδεχομένως φαρμάκων, όπως τα βρογχοδιασταλτικά και τα κορτικοστεροειδή, γεγονός που δε δικαιολογείται τόσο από τους παθοφυσιολογικούς μηχνισμούς, όσο και από τη φυσική πορεία της νόσου. 1 Ως προς την αξιολόγηση της βαρύτητας της οξείας βρογχιολίτιδας, είναι γεγονός ότι στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν διαφορετικές προσεγγίσεις, στις οποίες χρησιμοποιούνται κλίμακες αξιολόγησης της σοβαρότητας της νόσου, καμία όμως από τις οποίες δε φαίνεται να είναι τόσο έγκυρη, ώστε να επιτρέπει την αντικειμενική κατηγοριοποίηση των βρεφών με την νόσο 2. Επιπρόσθετα, οι κλίμακες αυτές έχουν περιορισμούς στην εφαρμογή τους, όπως ότι είναι σχεδιασμένες για το ιατρικό προσωπικό και βασίζονται συνήθως σε παραμέτρους που δεν είναι πάντα διαθέσιμες (π.χ. SpO2) ή αφορούν σχεδόν αποκλειστικά στην κατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς, αγνοώντας άλλες παραμέτρους. 2 Παρόλα αυτά, αξίζει να αναφέρουμε ορισμένες τέτοιες κλίμακες, λόγω της εν δυνάμει χρησιμότητάς τους ως διαγνωστικό εργαλείο στην καθημερινή παιδιατρική πρακτική. Συγκεκριμένα, η κλίμακα PRESS ( Pediatric Respiratory Severity Score for Respiratory Tract Infections in Children) είναι χρήσιμη γιατί αξιολογεί τη βαρύτητα της νόσου κατά την αρχική κλινική αξιολόγηση του παιδιού και αναγνωρίζει την ανάγκη για νοσηλεία και περαιτέρω αντιμετώπιση 3. Η κλίμακα ReSVinet είναι αποδεκτό εργαλείο για την εκτίμηση της σοβαρότητας της οξείας βρογχιολίτιδας, ενώ υπάρχει και προσαρμοσμένη κλίμακα, η οποία μπορεί να εφαρμοστεί από μη ιατρικό προσωπικό, όπως από τους γονείς. 4 Τέλος, η κλίμακα ΑΒSS αποτελεί αξιόπιστο εργαλείο για την εκτίμηση της σοβαρότητας της οξείας βρογχιολίτιδας. 5

6 Βιβλιογραφικά έχουν αναδειχθεί διάφοροι κλινικοί και δημογραφικοί παράγοντες κινδύνου για σοβαρή οξεία βρογχιολίτιδα. Για ορισμένους από αυτούς η επίδραση στην ανάπτυξη σοβαρής νόσησης είναι αδιαμφισβήτητη, όπως πχ προωρότητα, ηλικία βρέφους, συννοσηρότητα με άλλες νοσολογικές οντότητες κλπ. Για άλλους παράγοντες, όπως το φύλο, ο μητρικός θηλασμός, ο συγχρωτισμός κλπ, η επιστημονική κοινότητα φαίνεται διχασμένη και αντικρουόμενα αποτελέσματα προκύπτουν από τις διάφορες μελέτες. Η ανάλυση των παραγόντων αυτών βοηθάει στην κλινική απόφαση για περαιτέρω εισαγωγή και αντιμετώπιση στο νοσοκομείο, καθώς και για την αναγκαιότητα της προφύλαξης με εξανθρωποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα (palivizumab) στις ομάδες αυξημένου κινδύνου. 5 Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να διερευνήσει τους παράγοντες εκείνους που ευθύνονται για τη σοβαρή βρογχιολίτιδα Η παρούσα εργασία αποτελείται από το γενικό μέρος όπου γίνεται εννοιολογική προσέγγιση του θέματος με αναφορά στις βασικές σχετικές έννοιες και τους βασικούς ορισμούς, την επιδημιολογία, τους αιτιολογικούς παράγοντες την παθοφυσιολογία, παθογένεια και ανοσιακή απάντηση και τις διαθέσιμες θεραπευτικές και προληπτικές μεθόδους. Στο ειδικό μέρος παρατίθεται ο σκοπός της μελέτης, το υλικό και η μέθοδος, η στατιστική ανάλυση, τα αποτελέσματα, η συζήτηση και τα συμπεράσματα. Στο τέλος παρατίθεται η περίληψη στην ελληνική και αγγλική γλώσσα, η βιβλιογραφία και το παράρτημα στο οποίο περιλαμβάνονται το δελτίο καταγραφής των στοιχείων και η άδεια εκπόνησης της εργασίας 6

7 ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ Ορισμός Με τον όρο οξεία βρογχιολίτιδα περιγράφεται, στην κλινική πράξη, το σύνδρομο ιογενούς συνδρομής του κατώτερου αναπνευστικού, που συνοδεύεται από αναπνευστική δυσχέρεια και απαντάται στη βρεφική ηλικία. 6,7 Οι δυσκολίες που προκύπτουν, όσον αφορά στον ορισμό της νόσου, οφείλονται στην ποικιλία της κλινικής εικόνας και βαρύτητας της νόσου, στην αλληλοεπικάλυψή της με άλλες νοσολογικές οντότητες, όπως είναι η πνευμονία και ο ιογενής συριγμός, καθώς και στη διαφωνία των ειδικών ως προς τα ακροαστικά ευρήματα, τα ηλικιακά όρια και τον αριθμό των επεισοδίων που ορίζουν την νόσο. Με βάση τις ελληνικές ομοφωνίες του 2011, ως οξεία βρογχιολίτιδα ορίζεται ως το κλινικό σύνδρομο ιογενούς λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού, που τυπικά χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα: 1. πρόδρομα συμτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό 2. σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας και απόφραξης των περιφερικών αεραγωγών 3. ακροαστικά ευρήματα, όπως είναι διάχυτοι λεπτοί τρίζοντες και συρρίτοντες 4. υποξαιμία 5. συνοδά συμπτώματα, όπως ανησυχία, μειωμένη σίτιση και πυρετός. 1 Η οξεία βρογχιολίτιδα είναι νόσος της βρεφικής ηλικίας, δηλαδή αφορά στο μεγαλύτερο ποσοστό(95%) βρέφη μικρότερα του έτους, με μέγιστη επίπτωση στις ηλικίες 3-6 μηνών. 1,2 Οι ειδικοί συμφωνούν ως επί το πλείστον στο να χρησιμοποιείται ο συγκεκριμένος όρος για το πρώτο επεισόδιο του κλινικού συνδρόμου. 8,9,10 Ωστόσο, είναι υπαρκτή η πιθανότητα περισσοτέρων του ενός επεισοδίων. Σε κάθε περίπτωση, η επανάληψη του επεισοδίου, με συνοδά αναπνευστική δυσχέρεια και παθολογικά ακροαστικά ευρήματα, ιδιαίτερα αν επιμένει ή αν συμβαίνει σε ηλικία μεγαλύτερη του έτους, δε θα πρέπει καταρχάς να θεωρείται οξεία βρογχιολίτιδα. 7,8,9,10 7

8 Αιτιολογία Η οξεία βρογχιολίτιδα συνήθως οφείλεται στον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό(rsv ), αν και τα τελευταία χρόνια έχουν βρεθεί και άλλοι ιοί, που προκαλούν την νόσο. Ο RSV είναι RNA ιός του γένους των πνευμονιών της οικογένειας των παραμυξοιών. Ο ιός ταξινομείται σε δύο υποομάδες(α και Β) με βάση τις διαφορές στη δομή της επιφανειακής γλυκοπρωτείνης G. Ο ιός προκαλεί επιδημίες ετησίως και παγκοσμίως με παρόμοια χαρακτηριστικά. 6,11,12 Για το Βόρειο ημισφαίριο, για παράδειγμα, η περίοδος επιδημίας τοποθετείται μεταξύ Οκτωβρίου και Ιουνίου με κορύφωση μεταξύ Ιανουαρίου και Μαρτίου. 7 Ο χρόνος επώασης της λοίμωξης είναι μεταξύ 3-8 ημέρες. Η μετάδοση της νόσου συνήθως γίνεται 1-2 ημέρες πριν και 5-14 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα μπορούν να μεταδώσουν τον ιό επί 6 ή περισσότερες εβδομάδες. 7,11,12 Η μετάδοση γίνεται αερογενώς με μεγάλα σταγονίδια, με άμεση επαφή και μέσω μολυσμένων αντικειμένων.κατά την περίοδο επιδημίας,πρακτικά, ο ιός μεταδίδεται από τα προσβεβλημένα παιδιά στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας και στην κοινότητα, ενώ σε νοσηλευόμενα παιδιά μεταδίδεται με τα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και των συνοδών τους. 12,13,14 Ως προς τα επιδημιολογικά δεδομένα της νόσου, ο RSV όπως ήδη αναφέθηκε, προσβάλλει κατά κανόνα τα βρέφη, χωρίς να αποκλείεται η προσβολή και άλλων ηλικιακών ομάδων, όπως οι ηλικιωμένοι, οι οποίοι μπορούν και αυτοί να εκδηλώνουν την νόσο βαρύτερα. 15 Η επίπτωση της πρωτολοίμωξης στα βρέφη υπολογίζεται στο 60% και πλέον, ενώ της επαναλοίμωξης στο 10-20% ανά έτος, κυρίως το χειμώνα. 16,17 Τα προσβεβλημένα βρέφη θα εκδηλώσουν στην πλειονότητά τους ήπια μορφή νόσου, με συμπτωματολογία από το ανώτερο αναπνευστικό. 12 Στο 1/3 των περιπτώσεων θα υπάρχει συμμετοχή από το κατώτερο αναπνευστικό, ενώ το 10% των βρεφών θα εκδηλώσουν τυπική βρογχιολίτιδα. Η βαρύτητα της νόσου από RSV είναι μεγαλύτερη κατά την πρωτολοίμωξη, οπότε το 0,5-3% των βρεφών κάτω του έτους θα εισαχθούν τελικά στο νοσοκομείο. Ο RSV ευθύνεται για το 50-75% των περιπτώσεων βρογχιολίτιδας ετησίως. 12 Στα 2/3 των περιπτώσεων βρογχιολίτιδας,όπου απομονώνεται ο RSV, αυτός αποτελεί τον μοναδικό λοιμογόνο παράγοντα, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις συνυπάρχει με άλλους ιούς. 12 Ο RSV ακόμα 8

9 ευθύνεται για το 15-25% των πνευμονιών και το 5-10% των επεισοδίων λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας στα βρέφη και στα νήπια. 7 Παγκοσμίως, υπολογίζεται ότι 34 εκατομμύρια παιδιά κάτω των 5 ετών παρουσιάζουν RSV λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού, με διπλάσια συχνότητα στις αναπτυσσόμενες χώρες. 7,18 Ένα ποσοστό 10% θα εμφανίσει σοβαρή νόσο και 2-5/1000 βρέφη θα παρουσιάσουν σοβαρές επιπλοκές ή ακόμα και θάνατο. Το 99% των θανάτων από οξεία βρογχιολίτιδα συμβαίνει στις αναπτυσσόμενες χώρες. 7,18,19 Στις ΗΠΑ ο RSV ευθύνεται για το 20% των εισαγωγών, το 18% των επισκέψεων στα Επείγοντα Περιστατικά και το 15% σε ιδιώτες παιδιάτρους κατά την περίοδο έξαρσης του επιδημικού κύματος. 20 Αξίζει να αναλογιστούμε και το οικονομικό κόστος, που προκύπτει από τη νόσο και υπολογίστηκε στις ΗΠΑ στα 2,6 δισεκατομμύρια δολλάρια την περίοδο Στην Ευρώπη, ο RSV φαίνεται να ευθύνεται για το 40% των ετήσιων εισαγωγών στα παιδιατρικά νοσοκομεία, 22 ενώ στην Ελλάδα ο RSV αντιπροσωπεύει το 12% του συνόλου των εισαγωγών ετησίως. 23 Ένα, όχι ασήμαντο ποσοστό περιστατικών οξείας βρογχιολίτιδας οφείλεται σε άλλους ιούς, οι οποίοι ανιχνεύτηκαν λόγω των πρόσφατων εξελίξεων στον τομέα της μοριακής ανίχνευσης ιών. Συγκεκριμένα, ο ρινοιός ανιχνεύεται στο 7-30% των περιπτώσεων οξείας βρογχιολίτιδας, ενώ η συνδυασμένη με τον RSV λοίμωξη αυξάνει τον κίνδυνο βαρύτερης νόσου. 24 Ο ανθρώπινος μεταπνευμονοιός απομονώνεται σε ποσοστό 5-20%, ενώ και στην περίπτωση αυτή η συλλοίμωξη με τον RSV αυξάνει τη βαρύτητα της νόσου και την πιθανότητα εισαγωγής στη ΜΕΘ, ειδικά στα πολύ μικρά βρέφη. 25,26 Άλλος ιός, που εμπλέκεται στην παθογένεια της νόσου είναι ο πρόσφατα αναγνωρισμένος ιός boca, που ευθύνεται για το 19% των περιπτώσεων, που αντίθετα με τα περιστατικά RSV, συμβαίνουν κυρίως τους ανοιξιάτικους μήνες. 27 Οι ιοί της παραγρίππης 1 και 2 προκαλού επιδημίες το φθινόπωρο, ενώ πιο συχνά απομονώνεται ως αιτιολογικός παράγοντας ο ιός της παραγρίππης 3, που ευθύνεται για το 3-5 % των περπτώσεων βρογχιολίτιδας. Σε μικρό ποσοστό 1-3% η οξεία βρογχιολίτιδα οφείλεται σε αδενοιούς, ιούς της γρίππης Α και Β, κοροναιούς και εντεροιούς. 27 Παθοφυσιολογία Παθολογοανατομικά, η οξεία βρογχιολίτιδα χαρακτηρίζεται από διάσπαρτη και ανομοιογενή, μερική ή ολική απόφραξη των βρογχιολίων, που οφείλεται σε 9

10 οίδημα του τοιχώματος των αεραγωγών, συσσώρευση βλέννης, κυτταρικών συγκριμάτων και ινικής μέσα στον αυλό τους. Οι κυψελίδες είναι συνήθως φυσιολογικές, ενώ σε περιπτώσεις διάμεσης πνευμονίας η φλεγμονή είναι πιο εκτεταμένη 28. Σπάνια, ο RSV μπορεί να προκαλέσει σοβαρή πνευμονία, με νέκρωση και σχηματισμό υαλοειδών μεμβρανών, όπως συμβαίνει και στην προσβολή από αδενοιό. Η οξεία βρογχιολίτιδα είναι αμιγώς ιογενής νόσος και ο ρόλος της βακτηριακής λοίμωξης είναι επουσιώδης, ακόμα και σε περιπτώσεις ατελεκτασίας ή διάμεσης πνευμονίας. 6,7,11 Λόγω της απόφραξης των βρογχιολίων, διαταρράσεται η μηχανική της αναπνοής και η ανταλλαγή των αερίων. 1 Συγκεκριμένα, η υπολειπόμενη λειτουργική χωρητικότητα FRC αυξάνεται και το βρέφος αναπνέει σε υψηλούς πνευμονικούς όγκους. Επίσης, αυξάνεται η αντίσταση των αεραγωγών, ιδίως κατά την εκπνοή, οπότε συνολικά το έργο της αναπνοής αυξάνεται. Η σχέση αερισμούαιμάτωσης διαταράσσεται με συνέπεια κυρίως την αρτηριακή υποξαιμία( χαμηλή PaO2), η οποία όμως ανταποκρίνεται στη μέτρια αύξηση της μερικής πίεσης του εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO2<40%) 1. Η μερική πίεση του CO2 στο αρτηριακό αίμα (PaCO2) ποικίλλει και σε ήπια ή μέτριας βαρύτητας νόσο, λόγω της συνοδού ταχύπνοιας και άρα της αναπνευστικής αλκάλωσης, μπορεί να είναι χαμηλή. Όμως, σε βαριά νόσο, που συνοδεύεται από κόπωση των αναπνευστικών μυών και σοβαρή διαταραχή της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης, η υπερκαπνία είναι ο κανόνας. Σε περίπτωση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας τα αέρια αίματος δείχνουν αναπνευστική οξέωση. Στα βαρέως πάσχοντα νοσηλευόμενα βρέφη, δεν είναι ασυνήθιστη η εγκατάσταση μεταβολικής οξέωσης, λόγω του καταβολισμού στα πλαίσια της μείωσης πρόσληψης υγρών και θερμίδων. 1 Αν και στην περίπτωση της οξείας βρογχιολίτιδας ο κανόνας είναι η αποφρακτικού τύπου παθολογία, ωστόσο σε βαριές περιπτώσεις η RSV λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί με χαρακτηριστικά περιοριστικού τύπου, γεγονός που αφορά κυρίως σε βρέφη με προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως είναι βρέφη με συνοδές παθήσεις του αναπνευστικού ή συγγενείς καρδιοπάθειες, που κλινικά μπορεί να εκδηλώσουν ακόμα και άπνοια κατά τη διάρκεια του επεισοδίου. 1,6 Ο μηχανισμός της άπνοιας, σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν είναι γνωστός, αλλά διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος λόγω της RSV λοίμωξης μπορεί να αποτελεί αιτιο. 10

11 Παθογένεια- ανοσιακή απάντηση Η παθογένεια της οξείας βρογχιολίτιδας δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. Παρά τις παλαιότερες ενδείξεις, που υποστήριζαν την κυτταροτοξική δράση του RSV, μέσω υπερβολικής δράσης των Τ- κυτταροτοξικών λεμφοκυττάρων, επικράτησης της ανοσιακής απάντησης ΤΗ-2, παρουσίας συμπλόκων αντισώματος-ιού και παραγωγής ειδικής IgE, 6,7,11 φαίνεται ότι η παθογένεια της νόσου καθορίζεται κυρίως από την ανοσιακή απάντηση του ξενιστή, 6,7 η οποία μάλιστα είναι εντονότερη κατά την πρώτη επαφή με τον ιό και σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Πιθανόν, η μη ειδική ανοσία παίζει σημαντικό ρόλο, μέσω της δράσης των ντεφενσινών α και β, των πρωτεϊνών του επιφανειοδραστικού παράγοντα και των υποδοχέων τους TLR-2, TLR-4 στα επιθηλιακά και στα μακροφάγα κύτταρα, των κυτταροκινών και των χυμοκινών από τα επιθηλιακά κύτταρα, τα μακροφάγα και τα ουδετερόφιλα. Η επάρκεια του σκέλους της κυτταρικής ανοσίας και επομένως η ικανότητα ανοσιακής απάντησης του ξενιστή είναι καθοριστική στην κάθαρση του ιού και στην αντιμετώπιση της λοίμωξης. 29,30 Πρωτεύον χαρακτηριστικό της οξείας φλεγμονής των βρογχιολίων αποτελεί η ουδετεροφιλία. 6,7 Η παραγωγή από τα ουδετερόφιλα φλεγμονωδών διαβιβαστών, όπως ελαστάσης, μυελουπεροξειδάσηςκαι μεταλλοπρωτεϊνασών επάγει την έκκριση βλέννης και συμβάλλει στο οίδημα των βρογχιολίων, με συνέπεια συμπτώματα, όπως ο βήχας, που βοηθά στην αποτελεσματική μετάδοση του ιού. 29,30 Η ουδετεροφιλία φαίνεται να είναι αποτέλεσμα χημειοταξίας, λόγω επαγωγής της ιντερλευκίνης 8 από την μόλυνση του αναπνευστικού επιθηλίου. Διερευνάται ο ρόλος των ηωσινοφίλων και των λευκοτριενίων στην παθογένεια της νόσου. 31 Όσον αφορά στην ειδική ανοσία, η αντισωματική απάντηση που προκαλεί ο RSV δεν παρέχει ικανοποιητική προστασία από επαναλοίμωξη από τον ίδιο ιό. Ο υψηλός τίτλος μητρικών αντισωμάτων τους 2 πρώτους μήνες ζωής, ο μητρικός θηλασμός, η υπεράνοση γ σφαιρίνη και το ειδικό μονοκλωνικό αντίσωμα palivizumab παρέχουν κάποιου είδους προστασία από την RSV λοίμωξη. 6,7,11 Τέλος, ενδιαφέρον ερευνητικό παρουσιάζει ο ρόλος και η αλληλεπίδραση των δενδριτικών- αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων με τον RSV, καθώς αυτά τα κύτταρα δε φαίνεται να παρουσιάζουν ιδιαίτερες μεταβολές μετά την επαφή τους 11

12 με τον ιό, οπότε ενισχύουν το γεγονός ότι ο ιός επάγει κυτταρική μάλλον παρά χυμική ανοσιακή απάντηση. 32 Διάγνωση Κλινικές εκδηλώσεις Η διάγνωση της οξείας βρογχιολίτιδας βασίζεται αποκλειστικά στην κλινική της εικόνα, η οποία περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα εκδηλώσεων, ποικίλης βαρύτητας. 1,6,7,8,9,10,11 ακόλουθα: Στην τυπική της μορφή, η νόσος χαρακτηρίζεται από τα 1. Πρόδρομα συμτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό: ρινική συμφόρηση/καταρροή, ανησυχία, ελάττωση της σίτισης και βήχα, συνήθως ξηρό. Το πρόδρομο αυτό στάδιο διαρκεί 1-3 ημέρες και ακολουθεί επιδείνωση της κλινικής συμτωματολογίας. 2. Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας: ταχύπνοια, εισολκή ευένδοτων σημείων (υποχονδρίων, μεσοπλευρίων διαστημάτων και σφαγής), αναπέταση ρινικών πτερυγίων, χρήση επικουρικών μυών. 3. Σημεία απόφραξης περιφερικών αεραγωγών: παράταση εκπνοής, γογγυσμός, υπερδιάταση θώρακα, κατάσπαση διαφράγματος, ηπατομεγαλία. 4. Ακροαστικά ευρήματα: διάχυτοι λεπτοί, εισπνευστικοί τρίζοντες, συρίττοντες, μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος. 5. Συνοδά ευρήματα: ανησυχία, μειωμένη σίτιση, πυρετός. Η ανησυχία μπορεί να αποτελεί κλινική έκφραση της υποξαιμίας. Η μειωμένη σίτιση αφορά τόσο στα υγρά όσο και στα στερεά και απορρέει από την αναπνευστική δυσχέρεια του βρέφους. Ο πυρετός δεν αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο, ενώ σπάνια υπερβαίνει τους 39 βαθμούς. Η άτυπη κλινική εικόνα της νόσου μπορεί να περιλαμβάνει άπνοια, ιδίως σε RSV λοίμωξη βρεφών κάτω των 2 μηνών, σε πρόωρα βρέφη και βρέφη με χρόνια πνευμονοπάθεια. Άλλα άτυπα συμπτώματα μπορεί να είναι η απουσία συμμετοχής από το ανώτερο αναπνευστικό, ο λήθαργος ή η ευερεθιστότητα, ακόμα και η εικόνα σηψαιμίας. Σπάνια είναι η μικροβιακή επιλοίμωξη, όπως είναι η οξεία μέση ωτίτιδα (έως 50%), η πνευμονία και η τραχειοβρογχίτιδα στην RSV λοίμωξη. Από άλλα συστήματα μπορεί να υπάρξουν συνοδά συμπτώματα, όπως 12

13 από το γαστρεντερικό (έμετοι, διάρροιες) και σπανιότερα από το κεντρικό νευρικό σύστημα (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα), από το δέρμα / βλεννογόνους (εξάνθημα / επιπεφυκίτιδα), την καρδιά (μυοκαρδίτιδα). 33 Η διάρκεια των κλινικών συμπτωμάτων κατά μέσο όρο είναι γύρω στις ημέρες. Τα συμτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό, η αναπνευστική δυσχέρεια και οι δυσχερής σίτιση υποχωρούν σταδιακά τις πρώτες ημέρες. Ο βήχας μπορεί να επιμείνει ακόμα και μετά την τρίτη εβδομάδα από την έναρξη της νόσου(25% των περιπτώσεων). 34 Κορεσμός αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο Η υποξαιμία αποτελεί προέχον παθοφυσιολογικό χαρακτηριστικό της οξείας βρογχιολίτιδας. Ωστόσο, η κεντρική κυάνωση, ως κλινική έκφραση της υποξαιμίας δεν αποτελεί σύνηθες κλινικό γνώρισμα. Για τον λόγο αυτό, η μέτρηση του κορεσμού αιμοσφαιρίνης (SpO2) με παλμικό οξύμετρο αποτελεί κρίσιμη παρακλινική εξέταση για τον καθορισμό της βαρύτητας της νόσου, την ανάγκη εισγωγής του βρέφους στο νοσοκομείο και την παρακολούθηση της κλινικής του πορείας. 1,8,9 Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ομοφωνία για τα επίσημα όρια του SpO2 που θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Παραδείγματος χάριν, η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής προτείνει την εισαγωγή στο νοσοκομείο σε όλα τα βρέφη με SpO2<90% 9, σε αντίθεση με τις οδηγίες του Ηνωμένου Βασιλείου, οι οποίες θέτουν το αντίστοιχο όριο στο 92% 8, ενώ για τιμές μεταξύ 93-94% υπάρχει αυξημένη πιθανότητα εισαγωγής και η κλινική απόφαση κρίνεται κατά περίπτωση. Επομένως, είναι εμφανής η σημασία της μέτρησης του SpO2 ως ανεξάρτητο κριτήριο εισαγωγής στο νοσοκομείο. Αξίζει τέλος να αναφερθεί ότι με βάση τις ελληνικές ομοφωνίες 2011, το αντίστοιχο όριο SpO2 τοποθετείται στο 92%, υπάρχει δηλαδή μια συμφωνία με τις ομοφωνίες του Ηνωμένου Βασιλείου. Ακτινογραφία θώρακος Η ακτινογραφία θώρακος δε συνιστάται ως εξέταση ρουτίνας στις διάφορες ομοφωνίες για την οξεία βρογχιολίτιδα. 1,8,9 Τα ακτινολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν: 1. υπερδιάταση πνευμόνων(50%) 2. περιβρογχική διήθηση και πνευμονίτιδα (50-80%) 13

14 3. τμηματική πύκνωση, ατελεκτασία ή πνευμονία (10-30%) 4. φυσιολογικά ευρήματα (10%) 35 Απαραίτητη κρίνεται η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακα στις ακόλουθες περιπτώσεις: - σοβαρή νόσος -νόσος ήπιας ή μέτριας βαρύτητας και ατομικό ιστορικό συγγενούς καρδιοπάθειας, χρόνιας πνευμονοπάθειας ή ανοσοανεπάρκειας -άτυπη κλινική εικόνα: υψηλός πυρετός >39, απουσία πρόδρομων συμπτωμάτων, συχνές υποτροπές -αδικαιολόγητη επιμονή της κλινικής εικόνας, απρόβλεπτη επιδείνωση ή εισαγωγή σε ΜΕΘ Εργαστηριακή διερεύνηση Η γενική αίματος δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας στη διάγνωση της οξείας βρογχιολίτιδας. 1,8,9 Η εξέταση μπορεί να αναδείξει λευκοκυττάρωση ( λευκά/mm3), με αύξηση του ποσοστού των ουδετερόφιλων και των ραβδοπύρηνων κυττάρων. Ο αδρός βιοχημικός έλεγχος με μέτρηση των ηλεκτρολυτών, της ουρίας και της κρεατινίνης δε φαίνεται να είναι βοηθητικός στη διάγνωση της νόσου. 1,8,9 Επειδή σε ένα μικρό ποσοστό βρεφών κάτω των 2 μηνών,με κλινική εικόνα βρογχιολίτιδας και τοξική εμφάνιση, μπορεί να συνυπάρχει βακτηριακή λοίμωξη, π.χ. ουρολοίμωξη, γίνεται κατανοητή η ανάγκη διενέργειας εξετάσεων, όπως καλλιέργειες αίματος και ούρων. 36 Περιορισμένος είναι ο ρόλος της μέτρησης της CRP και της προκαλσιτονίνης σε τυπικές περιπτώσεις οξείας βρογχιολίτιδας. 37 Δε συνιστάται η λήψη αερίων αίματος για τον καθορισμό του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης, εφόσον υπάρχει η δυνατότητα παλμικής οξυμετρίας, πλην των σοβαρών περιπτώσεων, οπου ο ασθενής δύναται να εισέλθει στη ΜΕΘ. 8,9 Ειδική αιτιολογική διάγνωση πραγματοποιείται σε ρινοφαρυγγικό έκπλυμα ή επίχρισμα με τη χρήση ανοσοφθορισμού (immunofluorescence assay,ifa), καθώς και χρωματογραφικών (chromatographic immunoassays, CIA) ή ανοσοενζυμικών μεθόδων (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA), κυρίως για τον RSV αλλά και για τους ιούς της γρίπης και της παραγρίπης. 38 H ELISA διαθέτει την υψηλότερη ευαισθησία συγκριτικά με τις άλλες μεθόδους. Ωστόσο, 14

15 όλες οι μέθοδοι διαθέτουν αποδεκτή ευαισθησία και ειδικότητα ιδιαίτερα κατά την περίοδο του ενδημικού κύματος. 38 Το αρνητικό αποτέλεσμα, όμως, δεν αποκλείει τη νόσηση από τον ιό.η καλλιέργεια του ιού δε χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη, όπως το ίδιο ισχύει και για τις ορολογικές μεθόδους, όπου χρειάζεται μέτρηση δεύτερου δείγματος 2-3 εβδομάδες από το πρώτο, κάτι το οποίο δεν είναι χρήσιμο στην οξεία φάση της νόσου. Τελικά, ο προσδιορισμός του ιού που ευθύνεται για την κλινική νόσηση μπορεί να είναι επιθυμητός, όπως σε περιπτώσεις απομόνωσης βρεφών με νόσηση από τον ίδιο ιό και περιορισμό της διασποράς της λοίμωξης, σε περιπτώσεις περιορισμού της άσκοπης χρήσης αντιβιοτικών και στην αναγνώριση του επιδημικού κύματος στην κοινότητα, όμως δεν είναι αναγκαίος για τις κλινικές αποφάσεις. 8,9 Διαφορική διάγνωση Το προσεκτικό ιστορικό, η φυσική εξέταση και η ακτινογραφία θώρακα συμβάλλουν στη διαφορική διάγνωση της οξείας βρογχιολίτιδας, ιδιαίτερα των μη τυπικών μορφών από άλλες παθήσεις. Δεν είναι πάντα εφικτή η διάκριση της οξείας βρογχιολίτιδας από τον ιογενή συριγμό, το βρογχικό άσθμα και την πνευμονία, αφού δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που οι κλινικές αυτές οντότητες μπορεί να αλληλοεπικαλύπτονται. 1,6,7 Επίσης, όταν υπάρχει άτυπη, σοβαρή ή απρόβλεπτη κλινική εκδήλωση της νόσου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η πιθανότητα καρδιακής ή πνευμονικής συγγενούς ανωμαλίας ή μικροβιακής επιλοίμωξης, όπως και η πιθανότητα ανοσοανεπάρκειας ή συστηματικής νόσου, όπως η ινοκυστική νόσος. 1,6,7 15

16 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΟΞΕΙΑΣ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑΣ H αρχική εκτίμηση της βαρύτητας της οξείας βρογχιολίτιδας είναι πολύ σημαντική, προκειμένου να καθοριστεί η περαιτέρω θεραπευτική παρέμβαση και αντιμετώπιση της νόσου. Αν και υπάρχουν διάφορες κλίμακες κλινικής βαθμολόγησης, ωστόσο δεν υπάρχει αντικειμενικό αποδεκτό σύστημα ταξινόμησης της βαρύτητας της νόσου. Οι παράμετροι που χρησιμοποιούνται, με βάση τις πρόσφατες ελληνικές ομοφωνίες 2011 είναι οι ακόλουθες: 1 αναπνευστική συχνότητα -καρδιακή συχνότητα -αναπνευστική δυσχέρεια -ακροαστικά ευρήματα -κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο -γενική κατάσταση -λήψη υγρών Πιο συγκεκριμένα, η οξεία βρογχιολίτιδα ταξινομείται σε ήπια, μέτρια, σοβαρή και εξαιρετικά σοβαρή, βάσει των ελληνικών ομοφωνιών του Η ήπια οξεία βρογχιολίτιδα χαρακτηρίζεται από φυσιολογική αναπνευστική και καρδιακή συχνότητα για την ηλικία του βρέφους, χωρίς αναπνευστική δυσχέρεια, χωρίς ή με ήπια ακροαστικά ευρήματα, με καλή γενική κατάσταση και λήψη υγρών και κορεσμό αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο >94%. Η μέτρια νόσος χαρακτηρίζεται από αυξημένη αναπνευστική και καρδιακή συχνότητα, ήπια αναπνευστική δυσχέρεια, τρίζοντες ή και συρίττοντες κατά την ακρόαση του θώρακα, επηρεασμένη γενική κατάσταση, λήψη υγρών στο 50-75% των ημερήσιων αναγκών και κορεσμό αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο 92-94%. Η σοβαρή οξεία βρογχιολίτιδα εκδηλώνεται με ιδιαίτερα αυξημένη αναπνευστική και καρδιακή συχνότητα, έντονη αναπνευστική δυσχέρεια και γογγυσμό, άφθονα χαρακτηριστικά ακροαστικά ευρήματα, ευερεθιστότητα, αδυναμία λήψης υγρών( <50% των ημερησίων αναγκών) και κορεσμό αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο <92%. Η εξαιρετικά σοβαρή νόσος περιλαμβάνει την κλινική εικόνα του εξουθενωμένου, κυανωτικού, απνοικού και τοξικού βρέφους. 16

17 ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Εκτίμηση βαρύτητας της οξείας βρογχιολίτιδας (ελληνικές ομοφωνίες 2011) Αναπνευστική συχνότητα Αναπνευστική δυσχέρεια Ακροαστικά ευρήματα Καρδιακή συχνότητα Γενική κατάσταση Ήπια Μέτρια Σοβαρή Εξαιρετικά σοβαρή φυσιολογική Αυξημένη(>60 Ιδιαίτερα ως 70/ λεπτό) αυξημένη(>70/λεπτό) όχι Ήπια χρήση Έντονη χρήση επικουρικών επικουρικών μυών μυών άπνοια +/- Τρίζοντες ή /και συρρίτοντες Τρίζοντες ή /και συρρίτοντες φυσιολογική αυξημένη Ιδιαίτερα αυξημένη Εξουθενωμένο βρέφος- Κακή είσοδος αέρα/ σιγή καλή επηρεασμένη ευερεθιστότητα Κυάνωση/ τοξική εμφάνιση Λήψη υγρών καλή 50-75% ημερησίων <50% Η.Α. αναγκών(η.α.) SpO2 >94% 92-94% 92% Στη διεθνή βιβλιογραφία, όπως αρχικά προαναφέρθηκε, υπάρχουν ορισμένες κλίμακες αξιολόγησης της σοβαρότητας της οξείας βρογχιολίτιδας. Αναλυτικότερα, αναφέρονται οι ακόλουθες κλίμακες και η χρησιμότητά τους: 1. κλίμακα PRESS Η συγκεκριμένη κλίμακα αξιολογεί την ταχύπνοια, την αναπνευστική δυσχέρεια, τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο και τις δυσκολίες σίτισης, δίνοντας σε κάθε ένα από αυτά τα στοιχεία βαθμολόγηση (score) από 0 έως 1 και κατατάσσοντας την νόσο σε ήπια (0-1), μέτρια ( 2-3) και σοβαρή (4-5). Βάσει των στοιχείων που προκύπτουν από την εφαρμογή της κλίμακας PRESS, τα ποσοστά νοσηλείας είναι μεγαλύτερα στις ομάδες ασθενών με μέτρια και σοβαρή λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού σε σχέση με των ασθενών με ήπια νόσο. 3 Επίσης, η διάρκεια της θεραπείας με οξυγόνο ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα ασθενών με σοβαρή λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού, συμπεριλαμβανομένης και της οξείας βρογχιολίτιδας. 17

18 2. κλίμακα ReSVinet Η κλίμακα αυτή βασίζεται σε επτά παραμέτρους (δυσκολία σίτισης, αναπνευστική συχνότητα, άπνοια, αναπνευστική δυσχέρεια, γενική εμφάνιση, πυρετός και ιατρική παρέμβαση/ αντιμετώπιση), που βαθμολογούνται από 0 ως 3 πόντους, με μέγιστο 20 πόντους. Ως σοβαρή βρογχιολίτιδα ορίζεται στην κλίμακα αυτή η βαθμολόγηση με score Συμπεράσματα που προκύπτουν από την εφαρμογή της είναι ότι: α) θεραπευτικές παρεμβάσεις (π.χ. νεφελοποιημένη αδρεναλίνη ή κορτικοστεροειδή από το στόμα) δε συνδέονται με σημαντικές αλλαγές στην τελική βαθμολόγηση, β) η διάρκεια της νοσηλείας έχει σημαντική θετική συσχέτιση με τη συνολική βαθμολόγηση, 4 γ) βρέφη με βακτηριακή επιλοίμωξη έχουν μεγαλύτεη βαθμολόγηση. Η αντίστοιχη τροποποιημένη κλίμακα είναι κατανοητή από τους γονείς και μπορεί να εφαρμοστεί εύκολα και γρήγορα από τους ίδιους, εξασφαλίζοντας μια αποδεκτή πρώτη εκτίμηση του παιδιού κλίμακα ΑΒSS (acute bronchiolitis severity scale) Η συγκεκριμένη κλίμακα αξιολογεί τον συριγμό (wheezing), την παρουσία τριζόντων επιπρόσθετων ήχων (crackles), την αναπνευστική προσπάθεια, την αναπνευστική και την καρδιακή συχνότητα και την αναλογία διάρκειας εισπνοήςεκπνοής. 2 Η ελάχιστη βαθμολόγηση που προκύπτει είναι 0 και η μέγιστη 13. Η αναπνευστική και η καρδιακή συχνότητα είναι σημαντικό ότι διαχωρίζονται ανάλογα με την ηλικία, οπότε οι κλινικές αυτές παράμετροι δε χάνονται ως δεδομένα. Η κατηγοριοποίηση που προκύπτει με την κλίμακα ΑΒSS είναι ήπια βρογχιολίτιδα (score 0-4), μέτρια (score 5-9) και βαριά (score 10-13). 18

19 ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Κλίμακα ReSVinet 19

20 ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Κλίμακα ΑΒSS Παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσο Μια σειρά κλινικών και δημογραφικών χαρακτηριστικών έχουν αναγνωριστεί ως παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση σοβαρής οξείας βρογχιολίτιδας. Αναλυτικά οι παράγοντες αυτοί είναι οι ακόλουθοι: 1. Ηλικία του βρέφους( διορθωμένη για τα πρόωρα) μικρότερη από 2 μηνών Η μικρή ηλικία του βρέφους( 2μηνών και κάτω ή κατά άλλους ειδικούς κάτω των τριών μηνών) στην περίπτωση που συμπίπτει με το πρώτο ήμισυ της περιόδου του επιδημικού κύματος RSV είναι παράγοντας κινδύνου τόσο για την εκδήλωση οξείας βρογχιολίτιδας, όσο και για την νοσηλεία στο νοσοκομείο. 1,7,8 Ενδεικτικά, αναφέρεται ότι το 10-28% των βρεφών κάτω των 6 εβδ., το 49-70% των βρεφών κάτω των 6 μηνών και το % των βρεφών κάτω του έτους νοσηλεύονται με οξεία βρογχιολίτιδα

21 2. Προωρότητα( ηλικία κύησης <35 εβδομάδες) Συγκεκριμένα, ο κίνδυνος σοβαρής νόσου είναι διπλάσιος για διάρκεια κύησης μεταξύ 33 και 35 εβδομάδων και τετραπλάσιος για διάρκεια κύησης μικρότερη από τις 32 εβδομάδες. 1 Παθοφυσιολογικά, η προωρότητα συνδέεται αφενός με μικρούς, ανώριμους και ευάλωτους αεραγωγούς, αφετέρου με ανεπάρκεια του κυτταρικού σκέλους της ανοσίας, απαραίτητου για την κάθαρση του ιού καθώς και με ανεπάρκεια της μεταφοράς των προστατευτικών μητρικών αντισωμάτων. 5 Μελέτες έχουν δείξει ότι υπογαμμασφαιριναιμία συνδυάζεται με την προωρότητα και ότι μπορεί να παραμείνει ακόμα και σε χρονολογική ηλικία 6 μηνών προκειμένου για πρόωρα βρέφη κάτω των 1500γρ. 40 Η προωρότητα επιπρόσθετα αλλάζει τη φυσική πορεία της οξείας RSV βρογχιολίτιδας, αφού τα πρόωρα βρέφη παρουσιάζουν πιο συχνά άπνοια, ακτινολογικά ευρήματα( ατελεκτασία/ υπερδιάταση πνευμόνων), μακρύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και συχνότερες θεραπευτικές παρεμβάσεις (οξυγόνο, μηχανικός αερισμός, παρεντερική λήψη υγρών). 41 Τα ποσοστά επανεισαγωγής στο νοσοκομείο για οξεία RSV βρογχιολίτιδα είναι 7,6% για τα πρόωρα βρέφη <32 εβδ κύησης και σημαντικά υψηλότερα 13,9 % για τα κάτω από 26 εβδ. κύησης βρέφη (Stevens, et al.) Συγγενής καρδιοπάθεια, ειδικά όταν συνοδεύεται από πνευμονική υπέρταση. Ο κίνδυνος εισαγωγής στο νοσοκομείο σε αυτή την περίπτωση είναι τριπλάσιος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. 1 Επιπρόσθετα, η νοσηρότητα είναι υψηλότερη για την ομάδα αυτή των βρεφών και συνδυάζεται με πιο επιπλεγμένη κλινική πορεία, όπως ανάγκη για μηχανικό αερισμό ή μεγαλύτερης διάρκειας εξάρτηση από το οξυγόνο. 5 Τα ποσοστά θνητότητας στην κατηγορία αυτή είναι υψηλά, αρχικά έχοντας καθοριστεί στο 37% (Mac Donald et al.), ενώ με την μελέτη PICNIC 43 ( 1584 βρέφη με συγγενή καρδιοπάθεια και RSV βρογχιολίτιδα ) στο 16,4% και πιο πρόσφατα στο 8,2% ( Wang et al). Tα ποσοστά εισαγωγής στο νοσοκομείο αυτών των βρεφών, βάσει πολυκεντρικής, τυχαιοποιημένης μελέτης 1287 παιδιών είναι 9,7%( Feltes et al), 43 όμως μειώνονται κατά ένα σημαντικό ποσοστό (45%) με τη χρήση 21

22 προφύλαξης με palivizumab. 5 Επομένως, γίνεται αναγκαία η προφύλαξη με palivizumab για παιδιά <2 ετών με αιμοδυναμικά σημαντική συγγενή καρδιοπάθεια, όπως συστήνουν και οι οδηγίες της ΑΑΡ Χρόνια πνευμονοπάθεια της προωρότητας/ βρογχοπνευμονική δυσπλασία(βπδ) Τα πρόωρα βρέφη, κυρίως τα κάτω από 1000 γρ. βάρους γέννησης, που τέθηκαν σε μηχανικό αερισμό, είναι υψηλού κινδύνου για να αναπτύξουν βρογχοπνευμονική δυσπλασία, γεγονός που οφείλεται στο ογκότραυμα του μηχανικού αερισμού, στην τοξικότητα του οξυγόνου και στις πιθανές περιγεννητικές λοιμώξεις που μπορεί να συνοδεύουν την προωρότητα 5. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ποσοστά εισγωγής στο νοσοκομείο αυτής της ομάδας βρεφών στο 15,4% σε πρόωρα <35 εβδ. Με ΒΠΔ( Munich RSV Study Group) 44. Η μελέτη IMPACT (ΗΠΑ, Καναδάς, Ηνωμένο Βασίλειο) ανέδειξε την αποτελεσματικότητα του palivizumab ως προφύλαξη στα ποσοστά επανεισαγωγής βρεφών με ΒΠΔ λόγω RSV βρογχιολίτιδας ( 12,8% έναντι 7,9%, μείωση κατά 39%). 45 Τέλος, γερμανική πολυκεντρική μελέτη ανέδειξε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά νοσοκομειακής λοίμωξης με RSV στα βράφη με ΒΠΔ Δημογραφικά χαρακτηριστικά - άρρεν φύλο: είναι γνωστό ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης οξείας λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού στα αγόρια είναι μεγαλύτερος από ότι στα κορίτσια (1,4:1), 5 όμως οι τελευταίες μελέτες (FLIP Study) δεν το επιβεβαιώνουν χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο : αντικρουόμενα είναι τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών. Εκτός από μία σουηδική μελέτη, 48 οι περισσότερες άλλες μελέτες δε δείχνουν συσχέτιση των λιγότερο μορφωμένων γονέων με αυξημένο κίνδυνο νόσου με οξεία βρογχιολίτιδα. 5 - συγχρωτισμός/ μεγαλύτερο παιδί της οικογένειας: σύμφωνα με την μελέτη PICNIC η παρουσία αδερφών προσχολικής ηλικίας είναι σημαντικός και ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για νοσηλεία με οξεία βρογχιολίτιδα, όπως το ίδιο ισχύει και για την παρουσία 5 και πλέον ατόμων στο σπίτι. Πάντως, η ισπανική μελέτη FLIP-2 49 αναδεικνύει την επίδραση 22

23 παιδιών σχολικής ηλικίας και την παρουσία πλέον των 4 ατόμων στο ίδιο σπίτι ως παράγοντες κινδύνου. Ως προς την παρακολούθηση βρεφονηπιακού σταθμού από το παιδί, οι ανωτέρω μελέτες παρουσιάζουν αντιφατικά αποτελέσματα σχετικά με το αν αυτή θεωρείται παράγοντας κινδύνου για σοβαρή βρογχιολίτιδα και νοσηλεία. 6. Έκθεση σε καπνό τσιγάρου Αντικρουόμενα είναι τα δεδομένα από τις διάφορες μελέτες. Οι ισπανικές μελέτες FLIP 50 και FLIP-2 49 δείχνουν ότι η παρουσία περισσότερων από 2 καπνιστών στην οικογένεια είναι παράγοντας κινδύνου για εισαγωγή στο νοσοκομείο. Η καναδική μελέτη PICNIC, από την άλλη, αναδεικνύει την έκθεση σε καπνό τσιγάρου ως παράγοντα κινδύνου. Προκειμένου να υπάρχει συμφωνία μεταξύ των ειδικών, η ΑΑΡ προτείνει τον όρο ατμοσφαιρική ρύπανση ως ευρύτερο όρο Νοσήματα, όπως η ινοκυστική νόσος, η ανοσοανεπάρκεια, οι συγγενείς ανωμαλίες του αναπνευστικού, χρωμοσωμικές ανωμαλίες και σύνδρομα (σύνδρομο Down), καθώς και νευρολογικά ή μεταβολικά νοσήματα αποτελούν καταστάσεις αυξημένου κινδύνου για σοβαρή νόσηση. 1 Όσον αφορά τα νευρομυϊκά νοσήματα, η αναποτελεσματικότητα της απομάκρυνσης των εκκρίσεων λόγω της μυϊκής αδυναμίας, η συνυπάρχουσα γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οι πνευμονικές εισροφήσεις οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο σοβαρής λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού. 52 Επιπρόσθετα, καταστάσεις ανοσοκαταστολής, όπως η σοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια και το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας προδιαθέτουν σε σοβαρές και επίμονες λοιμώξεις του αναπνευστικού, κυρίως ιογενείς, ενώ αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα αφορά στις λοιμώξεις RSV Μητρικός θηλασμός Είναι αδιαμφισβήτητος ο ρόλος του στην προστασία του βρέφους από λοιμώξεις του αναπνευστικού, μέσω της προστατευτικής επίδρασης της ανοσοσφαιρίνης Α και της λακτοφερρίνης, ως συστατικά του μητρικού γάλακτος. Παρόλαυτα, οι μελέτες δεν εξάγουν ενιαία συμπεράσματα. Στη FLIP 23

24 40 φαίνεται ότι ο μητρικός θηλασμός για περισσότερο από 2 μήνες δρα προστατευτικά στην εκδήλωση σοβαρής νόσου, ενώ στην FLIP-2 49 δεν επιβεβαιώθηκε το εύρημα. Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι η απουσία μητρικού θηλασμού, σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρής νόσησης από RSV βρογχιολίτιδα Ατοπία Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, που να θεμελιώνουν συσχέτιση μεταξύ βρογχιολίτιδας και ατοπίας 1. Στην μελέτη PICNIC 43, ατομικό ιστορικό εκζέματος σε συγγενή πρώτου βαθμού θεωρείται ανεξάρτητος, προστατευτικός παράγοντας για νοσηλεία από RSV βρογχιολίτιδα. Αντίθετα, δε βρέθηκε συσχέτιση ανάμεσα σε οικογενειακό ιστορικό άσθματος/ συριγμού ή άλλης αλλεργικής νόσου και οξείας βρογχιολίτιδας. 10. RSV βρογχιολίτιδα Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι υπάρχουν διαφορές στη σοβαρότητα της νόσου ανάμεσα στην RSV(+) και στην RSV(-) βρογχιολίτιδα, οπότε ίσως με αυτόν τον τρόπο να μπορεί ο RSV να θεωρηθεί κατ επέκταση παράγοντας κινδύνου. Οι Garcia et al 53. συνέκριναν τη σοβαρότητα της βρογχιολίτιδας από RSV σε σχέση με RSV(-) βρογχιολίτιδα, βάσει της διάρκειας νοσηλείας, της αναγκαιότητας σε οξυγόνο, της παραμονής σε ΜΕΘ και της αναγκαιότητας διασωλήνωσης και κατέληξαν στο ότι η σοβαρότητα της νόσου ως προς αυτούς τους παράγοντες ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα με RSV(+) βρογχιολίτιδα. Η πλειονότητα των παιδιών που νοσηλεύτηκαν με σοβαρή RSV(+) βρογχιολίτιδα δεν είχαν άλλους παράγοντες κινδύνου, ενώ η πλειονότητα των ασθενών με RSV(-) βρογχιολίτιδα είχαν υποκείμενη νόσο ή άλλο παράγοντα κινδύνου, κάτι που ερμηνεύεται από την πιθανή επίδραση της προφύλαξης με palivizumab στην τελευταία ομάδα. 24

25 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Η απόφαση εισαγωγής του πάσχοντος βρέφους στο νοσοκομείο εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου και την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου. Η κλινική αυτή απόφαση είναι πολύ δύσκολη και μπορεί να υπάρξουν λάθη στην κλινική κρίση, εφόσον δεν ληφθούν υπόψιν η κλινική κατάσταση«σημεία συναγερμού», όπως αναφέρονται στη σοβαρή νόσηση και οι παράγοντες κινδύνου για τον ασθενή. Βάσει των ελληνικών ομοφωνιών του 2011 προτείνεται η εισαγωγή στο νοσοκομείο: 1 1. βρεφών με σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή οξεία βρογχιολίτιδα ασχέτως παραγόντων κινδύνου 2. βρεφών με μέτρια οξεία βρογχιολίτιδα και την παρουσία τουλάχιστον ενός παράγοντα κινδύνου 3. βρεφών με μέτρια βρογχιολίτιδα χωρίς παράγοντες κινδύνου, για τα οποία συντρέχουν κοινωνικοοικονομικοί λόγοι που δεν εξασφαλίζουν την εκτέλεση των οδηγιών του θεράποντα ιατρού στο σπίτι. Αξίζει να αναφερθεί ότι στη βιβλιογραφία υπάρχουν απλά κλινικά score, που μπορούν να εφαρμοστούν στα ΤΕΠ και να βοηθήσουν τον κλινικό γιατρό στην απόφαση εισαγωγής του ασθενούς στο νοσοκομείο. Οι Malais et al 54 μελέτησαν την επίδραση 5 παραγόντων: διάρκεια συμπτωμάτων (<5 ημέρες και 5 ημέρες), αναπνευστική συχνότητα (<50 αναπνοές/λεπτό και 50 αν/λεπτό), καρδιακή συχνότητα (<155 σφύξεις/λεπτό και 155 σφ/λεπτό), SpO2 (<97% και 97%) και ηλικία βρέφους (<18 εβδ. Και 18 εβδ), βαθμολογώντας κάθε παράμετρο με 0-1 και οδηγώντας ασθενή με score 0-1 σε κατ οίκον παρακολούθηση, ενώ ασθενή με score πάνω από 3 σε επαναξιολόγηση και πιθανή εισαγωγή στο νοσοκομείο. Οι Voets et al, 55 βάσει προοπτικής μελέτης με 378 ασθενείς, κατέληξαν στο ότι τρεις είναι οι πιο σημαντικοί παράγοντες στην απόφαση εισαγωγής στο νοσοκομείο και συγκεκριμένα SpO2 κάτω από 95%, αναπνευστική συχνότητα μεγαλύτερη από 45 αναπνοές/ λεπτό και ηλικία βρέφους κάτω των 6 μηνών, ενώ όταν 25

26 είναι παρόντες και οι τρεις αυτοί παράγοντες η πιθανότητα αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι μεγαλύτερη. 26

27 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Η παλμική οξυμετρία παίζει σημαντικό ρόλο στην απόφαση για επιστροφή στο σπίτι, ενώ δεν έχει τεκμηριωθεί ο ουδός του SpO2 που εξασφαλίζει την αποφυγή της επανεισαγωγής (κυμαίνεται από 90-95%). Βασική παράμετρος είναι και η εκπαίδευση των γονέων στη φροντίδα του αναρρωνύοντος βρέφους. Τα ακόλουθα κριτήρια πρέπει να πληρούνται προκειμένου να επιστρέψει το βρέφος σπίτι του: 1,8,9 1. σταθερή βελτίωση της αναπνευστικής δυσχέρειας 2. SpO2>94% σε ατμοσφαιρικό αέρα για 8-12 ώρες 3. λήψη από το στόμα >75% των ημερήσιων αναγκών 4. εκπαίδευση των γονέων στις ρινοπλύσεις και στην αναρρόφηση των ρινικών εκκρίσεων και αποφυγή καπνίσματος στο σπίτι 27

28 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑΣ Σε σειρά μελετών από τη δεκαετία του 1990 έως σήμερα έχει αποτυπωθεί η εντυπωσιακή ποικιλία τόσο στη φαρμακευτική, όσο και στη μη φαρμακευτική αντιμετώπιση της οξείας βρογχιολίτιδας. Σύγκριση της χρήσης εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών και συστηματικών κορτικοστεροειδών μεταξύ χωρών όπως η Αυστραλία, η Φινλανδία, οι ΗΠΑ από τη μία μεριά και ορισμένων Ευρωπαικών χωρών από την άλλη(βέλγιο, Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία), έδειξαν διπλάσια μέση διάρκεια νοσηλείας και πολλαπλάσια χρήση των ανωτέρω φαρμάκων ως θεραπεία ρουτίνας στη δεύτερη ομάδα χωρών. 56 Επιπρόσθετα, μελέτες από τις ΗΠΑ, την Αυστραλία και την Ελβετία έχουν δείξει ότι η χρήση αλγόριθμων αντιμετώπισης της οξείας βρογχιολίτιδας μπορεί να εφαρμοστεί με επιτυχία και ότι η εφαρμογή τους απλοποιεί σημαντικά την αντιμετώπιση της νόσου. Ωστόσο, υπάρχουν και περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα στη Γαλλία, όπου η χρήση εθνικών ομοφωνιών δεν ήταν επιθυμητή. 1 Ιδιαίτερα σημαντική είναι η κλινική παρακολούθηση του βρέφους με οξεία βρογχιολίτιδα στην ενδονοσοκομειακή αντιμετώπισή του. Συγκεκριμένα, η τακτική κλινική εκτίμηση των ζωτικών σημείων, δηλαδή της θερμοκρασίας, του καρδιακού ρυθμού, της αναπνευστικής συχνότητας, καθώς και του επιπέδου συνείδησης, των στηθακουστικών ευρημάτων και της ύπαρξης αναπνευστικής δυσχέρειας αποτελεί το θεμέλιο λίθο της αντιμετώπισης στο νοσοκομειακό περιβάλλον και δεν υποκαθίσταται από την παλμική οξυμετρία ή από τα συστήματα καρδιοαναπνευστικής παρακολούθησης. 1 Τονίζεται ότι τα βρέφη με υψηλότερο κίνδυνο για σοβαρή νόσο χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Αξίζει να σημειωθεί ότι η παλμική οξυμετρία αποτελεί την πλέον αξιόπιστη παρακλινική μέθοδο παρακολούθησης της νόσου και προτιμάται η διαλείπουσα από τη συνεχή μέτρηση, με την εξαίρεση των σοβαρά πασχόντων βρεφών, όπου επιβάλλεται η συνεχής καταγραφή του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, καθώς και η χρήση συστημάτων καρδιοαναπνευστικής παρακολούθησης (monitoring). 1 Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση Χορήγηση οξυγόνου 28

29 Αν και δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδα ελέγχου για την αποτελεσματικότητα του οξυγόνου στην αντιμετώπιση της νόσου, η χορήγησή του έχει απόλυτη ένδειξη ως θεραπευτικός χειρισμός. 1,6,10 Η χορήγηση εφυγραμένου οξυγόνου μερικής συγκέντρωσης 30-40% συνήθως επαρκεί για τη διόρθωση της υποξαιμίας που χαρακτηρίζει την νόσο. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, η χορήγηση οξυγόνου αποσκοπεί στη διατήρηση SpO2 >94%, ενώ βρέφη που διατηρούν σε αυτά τα επίπεδα τον κορεσμό και επί 8-12 ώρες θεωρούνται έτοιμα, τουλάχιστον ως προς την οξυγόνωσή τους, να επανέλθουν στο σπίτι τους 1. Όπως προαναφέρθηκε, η παρακολούθηση του SpO2 θα πρέπει να γίνεται τακτικά, π.χ. ανά ώρα και συνέχεια σε βρέφη υψηλού κινδύνου. Ο τρόπος χορήγησης οξυγόνου μπορεί να γίνει με καλύπτρα κεφαλής( hood, head box), με ρινικούς σωληνίσκους (nasal prongs), με ρινοφαρυγγικό καθετήρα( nasal catheter) ή με μάσκα προσώπου (face mask), ενώ από μελέτες φαίνεται ότι δεν υπάρχει διαφορά ως προς την αποτελεσματικότητα μεταξύ των διαφόρων μεθόδων. Για το λόγο αυτό, συνιστάται η χρησιμοποίηση εκείνης της τεχνικής με την οποία είναι περισσότερο εξοικειωμένο το προσωπικό του νοσοκομείου. χορήγηση υγρών Η σίτιση από το στόμα μπορεί να συνεχιστεί εφόσον το βρέφος δεν κουράζεται και δεν παρουσιάζει αναπνευστική δυσχέρεια. 1 Εφόσον δεν πληρούνται αυτές οι προυποθέσεις, το βρέφος μπορεί να σιτιστεί λαμβάνοντας μικρά και συχνά γεύματα και επί αποτυχίας, με ρινογαστρικό καθετήρα ή με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, στις περιπτώσεις όπου η διάταση του στομάχου λόγω της σίτισης συμβάλλει στην επιβάρυνση της αναπνευστικής λειτουργίας. Οι υπάρχουσες μελέτες δεν απαντούν στο ερώτημα αν είναι προτιμότερη η παρεντερική χορήγηση υγρών, η σίτιση μέσω ρινογαστρικού καθετήρα ή αν οι δύο μέθοδοι είναι εξίσου αποτελεσματικές. 57 Η διόρθωση των ελλειμμάτων πρέπει να γίνεται προσεκτικά, ενώ καλό είναι να λαμβάνεται υπόψιν ότι σε σοβαρή νόσο μπορεί σπάνια να εκδηλωθεί σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) 58, οπότε είναι κρίσιμης σημασίας η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών να μην υπερβαίνει, κατά ορισμένους συγγραφείς, τα 2/3 των υγρών συντήρησης. Συμπερασματικά, στην ήπια ή και στην μέτρια βρογχιολίτιδα προτείνεται η σίτιση από το στόμα, ενώ στις σοβαρότερες περιπτώσεις προτείνεται η σίτιση μέσω ρινογαστρικού καθετήρα και η παρεντερική χορήγηση υγρών. 1,58 29

30 Χειρισμοί- φυσικοθεραπεία Αν και δεν υπάρχουν μελέτες που εκτιμούν τις συνέπειες των χειρισμών στην οξεία βρογχιολίτιδα, οι ειδικοί συμφωνούν ότι απαιτούνται ήπιοι χειρισμοί, συμπεριλαμβανομένων της χορήγησης ρινικών σταγόνων φυσιολογικού ορού και της αναρρόφησης των εκκρίσεων αφού ο αποκορεσμός των βρεφών κατά τη διάρκεια των χειρισμών είναι κοινή εμπειρία. 1,6,7 Ως προς την επίδραση διαφόρων θέσεων (ύπτια, πρηνής, πλάγια, με ανάκλιση της κεφαλής) στην αναπνευστική δυσχέρεια των νοσηλευόμενων βρεφών, φαίνεται ότι η πρηνής υπερτερεί των άλλων θέσεων, όμως λόγω της συσχέτισης της θέσης αυτής με το σύνδρομο αιφνιδίου θανάτου, συστήνεται μόνο εφόσον υπάρχει συνεχής καρδιοαναπνευστική παρακολούθηση. 59 Η θέση άλλωστε μπορεί να επιλεγεί μετά από δοκιμή και κλινική εκτίμηση του αναπνευστικού έργου σε κάθε περίπτωση. Σε μελέτες βρεφών με βρογχιολίτιδα, που δεν ανήκαν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου και που αφορούσαν στην αποτελεσματικότητα διαφόρων τεχνικών φυσικοθεραπείας, φαίνεται ότι δεν υπάρχει υπεροχή κάποιας τεχνικής έναντι της απουσίας παρέμβασης, όμως απαιτούνται περισσότερες μελέτες προκειμένου να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. 60 Αναπνευστική υποστήριξη- Εντατική θεραπεία Είναι γεγονός ότι ένας μικρός αριθμός βρεφών με οξεία βρογχιολίτιδα μπορεί τελικά να χρειαστεί εντατική νοσηλεία. Παραδόξως τα περισσότερα πάσχοντα βρέφη που χρειάζονατι διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό δεν ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου και, γενικά, είναι εκείνα που παρουσιάζουν υποτροπιάζοντα επεισόδια σημαντικής αναπνευστικής ανεπάρκειας με επίμονη υποξαιμία και άπνοιας. Πρέπει να γίνεται προσπάθεια αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα το συντομότερο δυνατό και συνήθως επαρκεί η χρήση συμβατικού μηχανικού αερισμού, αλλά δεν είναι απίθανη και η χρήση υψίσυχνου αερισμού. 61 Η χρήση μείγματος αδρανούς αερίου ηλίου με οξυγόνο γίνεται σε ορισμένα κέντρα, επιλεκτικά σε βρέφη με σοβαρή νόσο προκειμένου να αποτρέψει τη διασωλήνωση. Πρόσφατη μετα-ανάλυση 4 τυχαιοποιημένων μελετών με ομάδα ελέγχου δεν ανέδειξε υπεροχή του μείγματος σε ότι αφορά στην πιθανότητα διασωλήνωσης και εισαγωγης στην ΜΕΘ. Επιπρόσθετα, συνεχής θετική πίεση χρησιμοποιείται σε κάποια κέντρα για τον ίδιο σκοπό και υπάρχουν διάσπαρτες αναφορές για την ευεργετική της δράση. 62 Αμφιλεγόμενη είναι και η θέση του 30

31 μονοξειδίου του αζώτου στην αντιμετώπιση της οξείας βρογχιολίτιδας. Πάντως δεν έχει αποδειχθεί η υπεροχή κάποιου τύπου επεμβατικού αερισμού ή των άλλων μη επεμβατικών μεθόδων που προαναφέρθηκαν. Ωστόσο, κρίνεται αναγκία η έγκαιρη παρέμβαση και καθοδήγηση των ιατρών της ΜΕΘ στις περιπτώσεις σοβαρής νόσησης. 63 Φαρμακευτική αγωγή Στη διεθνή βιβλιογραφία είναι αλήθεια ότι επικρατεί ασάφεια σχετικά με την αποτελεσματικότητα των διαφόρων φαρμακευτικών παρεμβάσεων, γεγονός που προκύπτει από την απουσία αξιολογημένης κλίμακας βαθμολόγησης των σιμωμάτων της οξείας βρογχιολίτιδας. Από την άλλη πλευρά, η οξεία βρογχιολίτιδα είναι αρχικά αυτοπεριοριζόμενη νόσος και οι εμπλεκόμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί δε δικαιολογούν τη χρήση, π.χ. βρογχοδιασταλτικών και κορτικοστεροειδών, όπως στον ασθματικό παροξυσμό ή και αντιικών παραγόντων. 1 Συγκεκριμένα, έχουν προταθεί τα ακόλουθα: Εισπνεόμενοι β2- αγωνιστές: Μια συστηματική ανασκόπηση 13 τυχαιοποιημένων μελετών με ομάδα ελέγχου(σύνολο 956 ασθενείς) και 2 μετα-αναλύσεις έχουν διερευνήσει την αποτελεσματικότητα των εισπνεόμενων β2-αγωνιστών στην οξεία βρογχιολίτιδα και καταλήγουν στο ότι τα φάρμακα αυτά δεν ελαττώνουν την πιθανότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο, δε βραχύνουν τη διάρκεια νοσηλείας και δε βελτιώνουν τη σημαντική παράμετρο του SpO2 64. Ωστόσο, ορισμένοι ειδικοί προτείνουν δοκιμή των εισπνεόμενων β2- αγωνιστών στα ΤΕΠ, ιδίως σε βρέφη μεγαλύτερα των 9 μηνών και σε εκείνα με ιστορικό εκζέματος ή οικογενειακό ιστορικό ατοπίας, με προσεκτική απάντηση της κλινικής ανταπόκρισης. 1,9 Αν διαπιστωθούν αντικειμενικά στοιχεία βελτίωσης (μείωση της ταχύπνοιας, βελτίωση του κορεσμού, μείωση της αναπνευστικής δυσχέρειας), τότε η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού και κατά τις ανάγκες του βρέφους. Προτείνεται η χρήση σαλβουταμόλης με νεφελοποιητή σε δόση 2,5 mg. 1 Επομένως, συμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα, η χορήγηση εισπνεόμενων β2-αγωνιστών στην οξεία βρογχιολίτιδα δε συστήνεται ως θεραπεία ρουτίνας, παρά μόνο δοκιμαστικά ή επιλεκτικά και στερείται τεκμηρίωσης. 31

32 Νεφελοποιημένη αδρεναλίνη: Η αδρεναλίνη διαθέτει εξίσου α- και β- αδρενεργική δράση και προκαλεί σύσπαση των προτριχοειδικών αρτηριολίων με συνέπεια την πτώση της ενδοτριχοειδικής πίεσης και την ελάττωση του οιδήματος του τοιχώματος μέσω επαναρρόφησης του υγρού από το διάμεσο χώρο. Χορηγείται με νεφελοποιητή τόσο ως ρακεμικό διάλυμα( ίση ποσότητα L-, D- στερεοισομερούς επινεφρίνης), όσο και ως διάλυμα αδρεναλίνης 1:1000( 1 mg/ml). 1 Μια συστηματική ανασκόπηση 8 τυχαιοποιημένων μελετών (συνολικά 658 ασθενείς) 64 και μία μετα-ανάλυση 19 μελετών με ομάδα ελέγχου (2256 ασθενείς) 65 έχουν διερευνήσει την αποτελεσματικότητα της νεφελοποιημένης αδρεναλίνης στην οξεία βρογχιολίτιδα. Τα συμπεράσματα είναι ότι η χρήση του συγκεκριμένου φαρμάκου ελαττώνει την πιθανότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο στις πρώτες 24 ώρες και βελτιώνει την κλινική βαθμολογία στα 60 και 120 λεπτά μετά τη λήψη του φαρμάκου. Παρόλα αυτά, δε σημειώθηκε διαφορά στον αριθμό των εισαγωγών 7 ημέρες μετά την επίσκεψη στα ΤΕΠ και δεν αναδείχθηκε διαφορά στην αποτελεσματικότητα της αδρεναλίνης έναντι της σαλβουταμόλης στην πρόληψη εισαγωγής στο νοσοκομείο στο πρώτο ή στο έβδομο 24ωρο. Η νεφελοποιημένη αδρεναλίνη συγκρινόμενη με τη σαλβουταμόλη υπερέχει ως προς τη διάρκεια νοσηλείας, ενώ ως προς το εικονικό φάρμακο δεν αναδείχθηκε αντίστοιχη διαφορά, γεγονός που οδηγεί τον θεράπντα ιατρό σε περίσκεψη ως προς τη χρήση της νεφελοποιημένης αδρεναλίνης. Βάσει των ελληνικών ομοφωνιών 2011, η προτεινόμενη δοσολογία καθορίζεται στα 3 mg (διάλυμα 1mg/ml), ύστερα από ανάμειξη με φυσιολογικό ορό ώστε να προκύψει διάλυμα συνολικού όγκου 4 ml, νεφελοποιούμενο με παροχή οξυγόνου 6-8 L/min. Η δοσολογία του διαλύματος ρακεμικής επινεφρίνης 2,25% είναι 0,05 ml/kg βάρους σώματος για ηλικίες κάτω των 4 ετών και 0,5 ml για μεγαλύτερα παιδιά. Επί μη κλινικής ανταπόκρισης στη χορήγησή της, περαιτέρω χορήγηση δεν έχει νόημα. Ανεπιθύμητες ενέργειες της αδρεναλίνης αποτελούν η ταχυκαρδία, η ωχρότητα, η ανησυχία και η αντίδραση rebound. Για το τελευταίο, όπου τα συμπτώματα επανέρχονται εντονότερα συνιστάται η παρακολούθηση των βρεφών που έλαβαν νεφελοποιημένη αδρεναλίνη για 3-4 ώρες. Συμπερασματικά, εφόσον λάβουμε υπόψιν ότι η νεφελοποιημένη αδρεναλίνη δε βραχύνει τη διάρκεια νοσηλείας, δεν επιδρά σημαντικά στην 32