Χατζηαντωνίου Χρήστος Επιμελητής Α Χειρουργικής Θώρακος Νοσοκομείο ΚΑΤ

Transcript

1 Χατζηαντωνίου Χρήστος Επιμελητής Α Χειρουργικής Θώρακος Νοσοκομείο ΚΑΤ

2 Ασταθής θώρακας (flail chest) Με τον όρο αυτόν περιγράφεται η τραυματική κατάσταση κατά την οποία ένα τμήμα του θωρακικού τοιχώματος έχει χάσει την οστική του συνέχεια από τον υπόλοιπο κλωβό και κινείται ανεξάρτητα από αυτόν. Έτσι, το τμήμα αυτό κατά την εισπνοή κινείται προς τα μέσα και κατά την εκπνοή προς τα έξω. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η παρουσία καταγμάτων τριών τουλάχιστον διαδοχικών πλευρών σε δύο σημεία τους ή το κάταγμα του στέρνου και των παρακείμενων πλευρών αμφοτερόπλευρα.

3

4

5 Το ασταθές θωρακικό τοίχωμα επιπλέκει περίπου το 10-20% των ασθενών με βαρύ θωρακικό τραύμα και συνδέεται με ένα ποσοστό θνησιμότητας από 10 έως 35 % των ασθενών. Η αντιμετώπιση του ασταθούς θωρακικού τοιχώματος έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια ως συνέπεια των βελτιωμένων τεχνικών αερισμού, καθώς και της καλύτερης κατανόησης της φυσιολογίας αυτού του σύνθετου αυτού συνδρόμου. Είναι αποδεκτό ότι η αναπνευστική ανεπάρκεια δεν οφείλεται μόνο στον ανεπαρκή αερισμό που συσχετίζεται με την παράδοξη κινητικότητα του θωρακικού τοιχώματος,επηρεάζεται και από άλλες συνοδές βλάβες, όπως τις πνευμονικές θλάσεις και την ατελεκτασία.

6 Κατά την κλινική εξέταση διακρίνουμε ότι το τμήμα του θωρακικού τοιχώματος εμφανίζει παράδοξη κινητικότητα, η οποία γίνεται πιο εμφανής με τον βήχα. Κατά την εισπνοή το τμήμα αυτό αντί να κινείται προς τα έξω, θα κινείται προς τα μέσα εμποδίζοντας την έκπτυξη του αντίστοιχου πνεύμονα και προκαλώντας υποξαιμία και υπερκαπνία. Η κύρια αιτία όμως της υποξαιμίας είναι η υποκείμενη και πάντοτε συνυπάρχουσα θλάση του πνεύμονα. Ανάλογα με τη βαρύτητα των παθοφυσιολογικών μεταβολών και τις εφεδρείες του οργανισμού, η κλινική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει δύσπνοια, κυάνωση, ταχύπνοια, εργώδη αναπνοή, μαζί με ευρήματα συμβατά με ολιγαιμική και κυκλοφορική καταπληξία. Η ακτινογραφία θώρακα συνήθως είναι αρκετή για τη διάγνωση.

7

8

9 Συντηρητική αντιμετωπιση Χειρουργική ανιμετώπιση Η συντηρητική αντιμετώπιση δεν διαφέρει από εκείνη των καταγμάτων των πλευρών, ενώ η χειρουργική συνίσταται σε σταθεροποίηση του θωρακικού κλωβού με λάμες τιτανίου. Το φαινόμενο του ασταθούς θώρακα αυτό καθαυτό, δεν προκαλεί αναπνευστική ανεπάρκεια και η τελευταία, αναπτύσσεται σαν συνέπεια της υποκείμενης κάκωσης του πνεύμονος (θλάση) αφενός και του πόνου από την κάκωση αφετέρου, που περιορίζει τις αναπνευστικές κινήσεις. Η θεραπεία, είναι η προσφορά οξυγόνου και η ανακούφιση από τον πόνο. Αν τα μέτρα αυτά αποδειχθούν ανεπαρκή και αναπτυχθεί αναπνευστική ανεπάρκεια, απαιτείται υποστήριξη της αναπνοής, με μηχανικό αερισμό, σε διασωληνωμένο ασθενή. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδική μάσκα, που προσφέρει συνεχώς οξυγόνο και σε ροή μεγαλύτερη από εκείνη, την οποία θα μπορούσε να επιτύχει ο τραυματίας με τις αναπνευστικές κινήσεις (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure). Αδυναμία υποστήριξης της αναπνοής με τις πιο πάνω μεθόδους, επιβάλλει τη χρήση ασκού (AMBU).

10 Η σταθεροποίηση του χαλαρού τμήματος υπήρξε το αντικείμενο των θεραπευτικών προσπαθειών, μέχρι που το 1975 ο J.K.TRINKLE, θεώρησε ότι η βλάβη που απαιτούσε θεραπεία ήταν η υποκείμενη πνευμονική θλάση και όχι η παράδοξη κινητικότητα του θωρακικού τοιχώματος.

11 Κατά την τελευταία δεκαετία, η κύρια αντιμετώπιση βαρέως ασταθούς θώρακα είχε περιορισθεί στην αντιμετώπιση των συνοδών θωρακικών τραυμάτων με ιδιαίτερη προσοχή στην πνευμονική θλάση. Η σταθεροποίηση του θωρακικού τοιχώματος με τη βοήθεια της μηχανικής αναπνοής είναι η συνήθης αντιμετώπιση για τους ασθενείς με ασταθές θώρακα και συνοδό αναπνευστική ανεπάρκεια, καθώς και όταν συνοδεύονται από κοιλιακές και εγκεφαλικές βλάβες. Ο μηχανικός αερισμός ελεγχόμενου όγκου μείωσε αισθητά το ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών, χρειάζεται όμως χρόνος, ενώ η συνοδός πνευμονία περιπλέκει την παρατεταμένη διασωλήνωση.

12 Η αποτελεσματικότητα και ο ιδανικός συγχρονισμός της σταθεροποίησης του του τοιχώματος σε ασθενείς υπό μηχανική υποστήριξη συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την πνευμονική παρεγχυματική βλάβη Οι εκτεταμένες θλάσεις αποτελούν σχετική αντένδειξη για την χειρουργική αντιμετώπιση. Η χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με ασταθές θωρακικό τοίχωμα μέχρι στιγμής αμφισβητείται. Ο χειρουργικός χειρισμός δύναται να προταθεί εφόσον ο ασθενής αποτύχει να απογαλακτισθεί από τη μηχανική υποστήριξη, μόλις βελτιωθεί η πνευμονική θλάση.

13

14 Σε ασθενείς που απαιτείται θωρακοτομή για συνοδό θωρακικό τραύμα. Σε ασθενείς με επιδεινούμενη πνευμονική λειτουργία,παρά την συστηματική εκκαθάριση των βρογχικών εκκρίσεων και την επαρκή αναλγησία, γεγονός που σημαίνει ότι είναι σε μηχανική υποστήριξη,αλλά δεν έχουν πνευμονική θλάση (υποψήφιοι για πρώιμη χειρουργική σταθεροποίηση)

15 Σε διασωληνωμένους ασθενείς με προηγούμενη βαρεία πνευμονική θλάση και ΚΕΚ, προκειμένου να μειωθεί η διάρκεια της σταθεροποίησης με μηχανική υποστήριξη, όταν ο ασθενής αδυνατεί να απογαλακτισθεί από αυτή. Σε ασθενείς με εκτεταμένο ασταθές προσθιοπλάγιο θωρακικό τοίχωμα και προοδευτική μετατόπιση των σπασμένων πλευρών, προκειμένου να αποτραπούν απώτερες παραμορφώσεις του θωρακικού τοιχώματος

16

17

18

19

20

21

22 Η καλύτερη αντιμετώπιση για τον σοβαρό ασταθή θώρακα ενέχει ακόμα πολλές αντιπαραθέσεις, σχετικά με το εάν η χειρουργική σταθεροποίηση και ο μηχανικός αερισμός αλληλοεξαρτώνται και κατά πόσο. Η πλειοψηφία των μέχρι σήμερα μελετών,είναι αναδρομικές και περιλαμβάνουν μικρό σχετικά αριθμό ασθενών.

23 Από τις μελέτες αυτές φαίνεται ότι η χειρουργική σταθεροποίηση του ασταθούς τοιχώματος μπορεί να παρέχει πρώιμη αποκατάσταση όλου του θωρακικού τοιχώματος και να οδηγήσει σε σημαντική μείωση της διάρκειας της αναπνευστικής υποστήριξης. Τα ποσοστά θνησιμότητας 10% είναι καλύτερα συγκριτικά με τη συνολική θνησιμότητα των ασθενών που πάσχουν από ασταθή θώρακα. Η μακροπρόθεσμη μετεγχειρητική πνευμονική λειτουργία, προκύπτει βελτιούμενη μετά από χειρουργική σταθεροποίηση.

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57 Οι μελέτες αυτές δείχνουν ότι με σταθεροποίηση χειρουργική έχουμε λιγότερες μέρες στον αναπνευστήρα, μειωμένη θνησιμότητα κ πόνο Προγνωστικοί παράγοντες στην θνητότητα κ την θνησιμότητα είναι η ηλικία,η θλάση, το ISS score κ ο αριθμός των σπασμένων πλευρών Ενδέχεται να αυξηθούν οι ενδείξεις για χειρουργική σταθεροποίηση του τοιχώματος αλλά πρέπει να γίνουν περισσότερες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες γιαυτό.