Δυσλιπιδαιμία Μεταβολικό Σύνδρομο

Transcript

1 Ιατρική Σχολή Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθύντρια: Καθηγήτρια Ε. Γκόγκα 6 Μαρτίου 2019 Δυσλιπιδαιμία Μεταβολικό Σύνδρομο

2

3 Χοληστερόλη Απαραίτητη για τη ζωή, Αδιάλυτη στο νερό Ημερήσια πρόληψη: 200mg-500 mg Ενδογενής σύνθεση: 200mg-500 mg Απορρόφηση: Έντερο Απέκκριση: Έντερο ως συστατικό της χολής Λειτουργία: Μείωση της ρευστότητας της κυτταρικής μεμβράνης Διατήρηση του φραγμού μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου Σύνθεση προβιταμίνης D, στεροειδών ορμονών και χολικών αλάτων

4 Βιοσύνθεση χοληστερόλης Ήπαρ (20%-25%), έντερο, επινεφρίδια, αναπαραγωγικά όργανα Προϊόν του Mevalonate pathway [2acetyl CoA 1acetoacetyl-CoA ενυδατώνεται σε 3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA (HMG-CoA)] + αναγωγάση του HMG-CoA Μεβαλονικό οξύ Χοληστερόλη Αναστολή λειτουργίας της αναγωγάσης του HMG-CoA μείωση ενδοκυττάριας σύνθεσης χοληστερίνης Τριγλυκερίδια : κύρια πηγή ενέργειας

5

6 Λιποπρωτεΐνες = οχήματα μεταφοράς χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων Λιπίδια + Πρωτεΐνες Πυρήνας από εστέρες χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων Χυλομικρό Στρώμα φωσφολιποειδών Σταθεροποίηση με τις απολιποπρωτΐνες

7 Λιποπρωτεΐνες HDL chol 25%-8%, Apo-A: 48%-50%) Μεταφορά χοληστερόλης από τους ιστούς στο ήπαρ και απέκκριση με χολικά άλατα LDL: chol 45%, Apo-B: 20%-25% Μεταφορά χοληστερόλης από το ήπαρ στους ιστούς Παραγωγή από τις VLDL Καταβολίζεται από στα περιφερικά κύτταρα και στο ήπαρ IDL: μέση πυκνότητας μεταξύ VLDL και LDL VLDL: Apo-Β-100: 48%-50%, Tgl:chol = 5:1 Χυλομικρά: Apo B-48 Μεταφέρουν τα εξωγενή λιπίδια τριγλυκερίδια από το ήπαρ στο λιπώδη ιστό. Παράγονται στο βλεννογόνο του εντέρου

8 ένα ενιαίο αντίγραφο Apo Β-100 LDL πρωτεΐνη apolipoprotein Β-100 (Apo Β-100), με4536 αμινοξέα 514 kda μεταφέρει τα λιπαρά οξέα σε διαλυτή μορφή φέρει έναν υδρόφοβο πυρήνα από λινολεϊκό οξύ και περίπου 1500 εστεροποιημένα μόρια χοληστερόλης περιβάλλεται από φωσφολιπίδια, μη εστεροποιημένη χοληστερόλη και

9 Η υδρόφοβη εστεροποιημένη χοληστερόλη εισέρχεται στο κύτταρο με δέσμευση της LDL από τους LDL υποδοχείς υδρολύεται προς αποθήκευση ή χρησιμοποίηση LDL υποδοχείς Μετακινούνται μέσα και έξω από το κύτταρο Μεταφέρουν μεγάλες ποσότητες χοληστερόλης στους ιστούς με αποτέλεσμα σταθερή χαμηλή ποσότητα στο αίμα και προστασία από τη δημιουργία αθηρωματικών πλακών

10 Τριγλυκερίδια Εστέρες γλυκερόλης με λιπαρά οξέα Κάθε υδροξυλομάδα σχηματίζει εστέρα με ένα μόριο λιπαρού οξέος Φυσιολογική λειτουργία : Παροχή ενέργειας Μεταφορά με το εξωγενές ή το ενδογενές σύστημα μεταφοράς των λιπιδίων μεταξύ του ήπατος και των περιφερικών ιστών

11 Δυσλιπιδαιμίες: Διαταραχή λιποπρωτεϊνών Υπερλιπιδαιμία Αύξηση κάθε λιποπρωτεΐνης Αύξηση χοληστερόλης

12 Αίτια Υπερλιπιδαιμίας 1. Πρωτοπαθής (Γενετικά και διατροφικά αίτια) 2. Δευτεροπαθής Σακχαρώδης Διαβήτης Υποθυρεοειδισμός Νεφρωσικό Σύνδρομο Αιμοκάθαρση Μεταμόσχευση νεφρού Απόφραξη χοληδόχου πόρου Φάρμακα (διουρητικά, κορτικοειδή, οιστρογόνα, β-blocer.) Αλκοολισμός

13

14 Η Δυσλιπιδαιμία, επιδρά στο ενδοθήλιο των αγγείων εμπλέκεται στην αθηρογέννεση και Είναι ο μεγαλύτερος και σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο, Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

15

16 Fredrickson II Phenotypes

17 Η πρόληψη μιας ασθένειας είναι προτιμότερη από την θεραπεία της Ιπποκράτης ( π. Χ.)

18 Προσέγισση Υπερλιπιδαιμιών Ιστορικό Φυσική εξέταση Εργαστηριακή εκτίμηση Προσδιορισμός ολικής χοληστερόλης Τριγλυκεριδίων HDL χοληστερόλη LDL χοληστερόλη = Chol-(HDL+Tgl/5) (VLDL=Tgl/5)

19 Αξιολόγηση των κινδύνων με αυστηρά κριτήρια (ΝHLBI Cardiac Risk Calculator/ ASCVD) Αλλαγή τρόπου ζωής Φαρμακευτική αντιμετώπιση σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα LDL χοληστερόλης (στατίνες ) σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων (Νιασίνη, Φιβράτες, Ω-3 λιπαρα)

20

21

22 Κλινική κατάσταση ASCVD LDL>190mg/dl Ηλικία έτη με διαβήτη και LDL mg/dl Ηλικία έτη χωρίς διαβήτη και LDL mg/dl και υπολογιζόμενο κίνδυνο ASCVD>7,5% στη δεκαετία

23 The Adult Treatment Panel III (ATP III) of the National Cholesterol Education Program Diet and exercise have a beneficial effect on serum levels of total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, high-density lipoprotein (HDL) cholesterol, and triglycerides JAMA. 2001;285(19):

24 Συνήθης αεροβική άσκηση Αυξάνει τα επίπεδα της HDL χοληστερίνης (average 1.9 to 2.5mg/dL) Μειώνει τα επίπεδα της ολικής χοληστερίνης(average of 3.9mg/dL) Μειώνει τα επίπεδα της LDL χοληστερίνης (average of 3.9mg/dL) Μειώνει τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων (average 7.1mg/dL) Ελάχιστα απαιτούμενη άσκηση ανά βδομάδα περίπου 120 minutes τυπικής αεροβικής άσκησης αντιστοιχούσα σε δαπάνη ενέργειας 900 kcal Kodama S, Tanaka S, Saito K, et al. Arch Intern Med. 2007;167(10):

25

26

27

28

29 Evolocumab, alirocumab:μονοκλωνικό αντίσωμα PCSK9 H πρωτεΐνη «PCSK9» προσδένεται στους υποδοχείς της LDL χοληστερόλης στην επιφάνεια των ηπατικών κυττάρων. Η προσκόλλησή του evolocumab /alirocumab στη PCSK9 αναστέλλει τη δράσης της, αποτρέπει τη διάσπαση των υποδοχέων στο εσωτερικό των κυττάρων και αυξάνει την παρουσία των υποδοχέων στην επιφάνεια των κυττάρων με αποτέλεσμα πρόσκληση της LDL χοληστερόλη στους υποδοχείς, απομάκρυνση της από την κυκλοφορία του αίματος και μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης στο αίμα

30 Mipopersen: Apo B antisense oligonucleotide Πρόσδεση στο mrna που κωδικοποιεί την ApoB-100, που προσδένεται κυρίως με τη LDL-C και τη VLDL-C Μείωση της σύνθεσης Apo B στο ήπαρ μείωση Apo B, LDL, Lp(a) Lomitapide: Αναστολέας the microsomal triglyceride transfer protein (MTP or MTTP: απαραίτητη για την συγκέντρωση και έκκριση της LDL-C και της VLDL-C στο ήπαρ και στο έντερο) Κριτήρια χορήγησης Ασθενείς χωρίς CVD και LDL>300mg/dl και πλασμα-αφαίρεση Ασθενείς με CVD και LDL>200mg/dl ανθεκτικοί στη συμβατική θεραπεία

31

32

33 Fischer M, et al. Nutrition and stroke prevention. Stroke 2006;37: Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου Υπερλιπιδαιμία (λιπαρά γεύματα) Προστασία από τις αντιοξειδωτικές βιταμίνες C και Ε Ελεύθερες ρίζες Επιβαρύνουν το ενδοθήλιο με οξείδωση των μορίων LDL Φυσικά αντιοξειδωτικά είναι περισσότερο αποτελεσματικά από τα συμπληρώματα βιταμινών

34 Μεταβολικό Σύνδρομο ή Σύνδρομο αντίστασης στην Ινσουλίνη ή Σύνδρομο Χ

35 Σύνδρομο αντίστασης στην Ινσουλίνη Μεταβολικό Σύνδρομο Υπέρταση, Δυσλιπιδαιμία, Παχυσαρκία, Διαβήτης τύπου ΙΙ, Καρδιοπάθειες

36 Αιτιολογία Μεταβολικού Συνδρόμου 1.Άγνωστοι οι ακριβείς μηχανισμοί των πολύπλοκων οδών 2.Η παθοφυσιολογία έχει μόνο εν μέρει αποκαλυφθεί 3.Η πλειοψηφία των ασθενών είναι μεγαλύτερης ηλικίας, παχύσαρκοι, με καθιστική ζωή, και αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη και stress 4.Σημαντικοί παράγοντες ανάπτυξης παχυσαρκία ενδοκρινικές διαταραχές (σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών) γήρανση και καθιστική ζωή (χαμηλή σωματική δραστηριότητα και η περίσσεια θερμιδικής πρόσληψης)

37 Παθοφυσιολογία μεταβολικού συνδρόμου (1) Ανάπτυξη σπλαχνικού λίπους Αύξηση των επιπέδων του TNFα στο πλάσμα από τα λιποκύτταρα Αυξημένα επίπεδα του TNFα στο πλάσμα τροποποιούν τα επίπεδα της adiponectine, της resistin και του PAI-1 καθώς και άλλων ομάδων κιτοκινών που προάγουν τη φλεγμονή Πιθανή πρόκληση σηματοδότησης με αλληλεπίδραση ενός υποδοχέα του TNFα (TNFα-R) με αποτέλεσμα ανάπτυξης αντίστασης στην ινσουλίνη

38 Παθοφυσιολογία μεταβολικού συνδρόμου (2) STRESS Ανατροπή του άξονα Yποθάλαμος Yπόφυση Διαταραχή ορμονικής ισορροπίας Αύξηση επιπέδων κορτιζόλης Αύξηση επιπέδων γλυκόζης και ινσουλίνης Επιπτώσεις στο λιπώδη ιστό μέσω των διαμεσολαβούντων από την ινσουλίνη επιδράσεων Αύξηση του σπλαχνικού λίπους (Παχυσαρκία) Αντίσταση στην ινσουλίνη (σακχ. διαβήτης τύπου 2) Δυσλιπιδαιμία (Αθηρογέννεση, CVD) Υπέρταση (CVD, AEE)

39 Παράγοντες ανάπτυξης Σακχαρώδους διαβήτη και Καρδααγγειακών νοσημάτων Γενετική προδιάθεση Έλλειψη άσκησης Παχυσαρκία

40

41 Παχυσαρκία Ιδιαίτερα κεντρικού τύπου (μέγεθος μέσης στους άνδρες> 94 έως 102cm, στις γυναίκες > 80cm) Γλυκόζη Επίπεδα γλυκόζης νηστείας mg/dl Αρτηριακή πίεση Επίπεδα αρτηριακής πίεσης >130/85mmHg Λιπίδια Επίπεδα νηστείας τριλυκεριδίων> από mg/dl Επίπεδα HDL χοληστερόλης νηστείας ανδρών < 40 mg/dl γυναικών < 50 mg/dl

42 Στατιστικά δεδομένα υπέρβαρα και 300x 10 6 παχύσαρκα άτομα στο κόσμο 2. Ελλάδα πρώτη χώρα στη παχυσαρκία ενηλίκων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και δεύτερη στη παιδική παχυσαρκία μετά από την Ιταλία 3. Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στο δυτικό κόσμο (σε άνδρες και γυναίκες) 4. Η υπέρταση, η παχυσαρκία, η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης και το κάπνισμα ερμηνεύουν το 75% των καρδιαγγειακών επεισοδίων 5. Ελάττωση του βάρους κατά 30% προλαμβάνει το Σακχαρώδη Διαβήτη

43 Στατιστικά δεδομένα 2 6. Μετά την ηλικία των 25 ετών για κάθε χρόνο που περνάει ο οργανισμός χρειάζεται 1% λιγότερες θερμίδες 7. Για να καεί 500gr λίπους απαιτείται κατανάλωση 3500 θερμίδων 8. Γρήγορη βάδιση 4-5 ωρών/ημέρα μειώνει το βάρος όσο και η ελάττωση των θερμίδων κατά ημερησίως 9. Τα παχύσαρκα παιδιά έχουν 2-5 φορές περισσότερες πιθανότητες να πάθουν έμφραγμα προ της ηλικίας των 65 ετών

44 Παράγοντες κινδύνου μεταβολικού συνδρόμου Αύξηση βάρους (body mass index 25 kg/m 2 ) Εμμηνόπαυση Αυξημένη ηλικία Κάπνισμα Αυξημένη κατανάλωση υδατανθράκων Μειωμένη φυσική άσκηση Οικογενειακό ιστορικό διαβήτου ή μεταβολικού συνδρόμου

45 Βody Μass Ιndex (ΒΜΙ) Δείκτης μάζας σώματος H μάζα του σώματος του ατόμου διαιρούμενο με το τετράγωνο του ύψους τους ΒΜΙ = Μάζα (Kg)/ ύψος 2 (m 2 )

46 Νοσήματα συσχετιζόμενα με το Μεταβολικό Σύνδρομο Διαβήτης τύπου 2 Καρδια-αγγειακά νοσήματα Στεφανιαία νόσος (Έμφραγμα, Στηθάγχη - Στεφανιαία νόσος Εγκεφαλική αγγειακή νόσο (ΑΕΕ) Υπέρταση

47 Διάγνωση Μεταβολικού Συνδρόμου Φυσική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Σάκχαρο νηστείας Χοληστερόλη HDL, LDL Τριγλυκερίδια Έλεγχος δεικτών φλεγμονής (CRP, ινωδογόνο, ιντερλευκίνη 6, TNFα ) Ουρικό οξύ

48 Αντιμετώπιση Μεταβολικού Συνδρόμου Στόχοι Περιορισμός ή αντιμετώπιση των υποκειμένων προβλημάτων (π.χ., παχυσαρκία, έλλειψη δραστηριότητας) Θεραπευτική αντιμετώπιση των επιμέρους παραγόντων κινδύνου αύξησης των καρδιαγγειακών νοσημάτων (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία), εφόσον επιμένουν παρά την απώλεια βάρους και την άσκηση Θεραπευτική αντιμετώπιση υποκείμενων νοσημάτων

49 Απώλεια βάρους Δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε λίπος και χοληστερίνη Μεσογειακή διατροφή

50

51 Κύρια χαρακτηριστικά της Μεσογειακής διατροφής 1. Αυξημένη πρόσληψη φρούτων, λαχανικών ψωμιού, δημητριακών, πατάτας, όσπριων, ξηρών καρπών, σπόρων 2. Κατανάλωση ελάχιστα επεξεργασμένων, φρέσκων εποχιακών τροφίμων, τοπικής παραγωγής 3. Καθημερινό επιδόρπιο από νωπά φρούτα 4. Κύρια πηγή λίπους το ΕΛΑΙΟΛΑΔΟ 5. Καθημερινή κατανάλωση μικρής έως μέτριας ποσότητας γαλακτοκομικών 6. Κατανάλωση 0 to 4 αυγά εβδομαδιαία 7. Κατανάλωση μικρής ποσότητας κόκκινου κρέατος 8. Κατανάλωση κόκκινου κρασιού σε μικρές έως μέτριες ποσότητες με τα γεύματα 9. Τα κορεσμένα λίπη αντιπροσωπεύουν το 7-8% της συνολικής προσλαμβανόμενης ημερήσιας ενέργειας ενώ το συνολικό λίπος ποικίλλει από 25% μέχρι 35%

52

53 Η Μεσογειακή διατροφή Βελτιώνει το λιπιδαιμικό profile Μειώνει τον κίνδυνο των νοσημάτων που σχετίζονται με τη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και τη δυσλιπιδαιμία Αλλάζει τον τρόπο ζωής Βελτιώνει τη ποιότητα της ζωής

54 17 Νοεμβρίου 2010 Η ΟΥΝΕΣΚΟ αναγνώρισε το Μεσογειακό πρότυπο διατροφής ως μια άυλη πολιτιστική κληρονομιά της νότιας Ιταλίας, της Ισπανίας, του Μαρόκου, της Ελλάδας και συγκεκριμένα του Ελληνικού νησιού της Κρήτης, και χωρών της Μέσης Ανατολής Έτσι, η Μεσογειακή διατροφή δεν αποτελεί μόνο θεμελιώδες κομμάτι της ιστορίας αλλά και ως σημαντικό υπόβαθρο έχει μεγάλη συμβολή στην οικουμένη δίνοντας σημαντικά μηνύματα υγιεινού τρόπου ζωής

55 Άσκηση Απώλεια βάρους Μείωση κοιλιακής περιμέτρου Μείωση επιπέδων λιπιδίων Καθημερινή μέτρια σωματική δραστηριότητα (π.χ. βιαστικό περπάτημα) 30 min /μέρα

56 Μείωση του κινδύνου ανάπτυξης Σακχαρπωδους Διαβήτου τύπου 2 Απώλεια βάρους Διατήρηση των καθημερινών δραστηριοτήτων

57 Μείωση επιπέδων λιπιδίων ορού Σύσταση Επίπεδα LDL χοληστερίνης < mg/dl Φαρμακευτική υπολιπιδαιμική αγωγή, σε αποτυχία της μείωσης των λιπιδίων παρά την μείωση του βάρους και της αυστηρής διαιτητικής αγωγής

58 Μείωση αρτηριακής πίεσης Στόχος διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα Υπέρταση: Αρτηριακής Πίεσης: > 130/90mmHg Προτείνεται φαρμακευτική αγωγή σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο με Αρτηριακή Πίεση> 130/80

59 Αποφυγή καπνίσματος Σύσταση Διακοπή καπνίσματος 1. στα άτομα με μεταβολικό σύνδρομο και 2. στο οικογενειακό περιβάλλον

60 Συμπέρασμα: Βελτίωση της ποιότητας της ζωής Βελτίωση του λιπιδαιμικού profile Μείωση του κινδύνου ανάπτυξης νοσημάτων που συνοδεύονται από δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και δυσλιπιδαιμία Αλλαγή τρόπου ζωής

61