Η ΚΟΠΩΣΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ-ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΣ Η ΚΟΠΩΣΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΕΡΔΙΚΑΡΗΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ 2007

2 Η κόπωση σε παιδιά με καρκίνο 2

3 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ-ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΣ Η ΚΟΠΩΣΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΕΡΔΙΚΑΡΗΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ

4 «Η έγκριση διδακτορικής διατριβής από το Τμήμα Νοσηλευτικής του Πανεπιστημίου Αθηνών δεν σημαίνει και αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Σχετικές διατάξεις του άρθρου 50 του νόμου 1268/82 σε συνδυασμό με τις διατάξεις του οργανισμού του Πανεπιστημίου Αθηνών, άρθρο 202 παράγραφος 2 του νόμου 5343). 4

5 ΜΕΛΗ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ Μάτζιου Βασιλική (Επιβλέπουσα) Παπαδάτου Δανάη Πατηράκη Ελισάβετ 5

6 ΜΕΛΗ ΕΠΤΑΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ Μάτζιου Βασιλική (Επιβλέπουσα) Παπαδάτου Δανάη Πατηράκη Ελισάβετ Ανδρουλάκης Ιωάννης Λεμονίδου Χρυσούλα Τσουμάκας Κωνσταντίνος Γιαννακοπούλου Μαργαρίτα 6

7 7 Αφιερώνεται στους μικρούς-μέγιστους μαχητές της ζωής που με δίδαξαν πώς να γίνω καλύτερος άνθρωπος

8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος 11 Γενικό μέρος.. 13 Κεφάλαιο 1: Παιδί και καρκίνος Εισαγωγή Επιδημιολογία-Πρόγνωση Αιτιολογία του παιδικού καρκίνου Κυριότεροι τύποι παιδικών νεοπλασιών Ταξινόμηση των τύπων του παιδικού καρκίνου Λευχαιμία Όγκοι εγκεφάλου και ΚΝΣ Μη Hodgkin λέμφωμα (NHL) Νευροβλάστωμα Ραβδομυοσάρκωμα Όγκος του Wilms Οστεοσάρκωμα Σάρκωμα Ewing Θεραπεία Η θεραπεία του καρκίνου της παιδικής ηλικίας Παρενέργειες της θεραπευτικής αγωγής Ουδετεροπενία-Ανοσοκαταστολή Αναιμία-Θρομβοκυτοπενία Κακή διατροφή Ναυτία-Έμετος Βλεννογονίτιδα Πόνος.30 Κεφάλαιο 2: Η κόπωση σε παιδιά και εφήβους με καρκίνο Εισαγωγή Οι απόψεις των παιδιών Ορισμός Αίτια κόπωσης Ανακουφιστικοί παράγοντες..42 8

9 2.3 Οι απόψεις των εφήβων Εισαγωγή Αίτια κόπωσης στους εφήβους Ανακουφιστικοί παράγοντες Απόψεις των γονέων σχετικά με την κόπωση Εισαγωγή Αίτια κόπωσης για τους γονείς Ανακουφιστικοί παράγοντες..47 Κεφάλαιο 3: Η κόπωση από την πλευρά του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού Απόψεις σχετικά με την κόπωση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού Ορισμός Αίτια κόπωσης για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό Ανακουφιστικοί παράγοντες Κεφάλαιο 4: Το εννοιολογικό μοντέλο της κόπωσης στα παιδιά και τους εφήβους με καρκίνο Το εννοιολογικό πλαίσιο της κόπωσης στα παιδιά και τους εφήβους με καρκίνο Παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της κόπωσης.66 Ειδικό μέρος...71 Κεφάλαιο 5: Πληθυσμός και μέθοδος Σκοπός της μελέτης Δείγμα της μελέτης Μέθοδος επιλογής του δείγματος Εργαλείο μέτρησης Κλίμακα κόπωσης παιδιών (Child Fatigue Scale) Κλίμακα κόπωσης εφήβων (Adolescent Fatigue Scale) Κλίμακα κόπωσης γονέων (Parent Fatigue Scale) Αξιοπιστία και εγκυρότητα του εργαλείου μέτρησης της κόπωσης Μεθοδολογία Στατιστική επεξεργασία Πιλοτική μελέτη Δοκιμασία ελέγχου-επανελέγχου.86 9

10 Κεφάλαιο 6: Αποτελέσματα Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος σε σχέση με την ηλικία Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος σε σχέση με τη νεοπλασία Στατιστική ανάλυση Σύγκριση της μεταβολής της κόπωσης μεταξύ ασθενών και γονέων Σύγκριση της μεταβολής της κόπωσης μεταξύ παιδιών και εφήβων Σύγκριση της μεταβολής της κόπωσης μεταξύ των γονέων των ασθενών Κεφάλαιο 7: Συζήτηση Συζήτηση Περιορισμοί της μελέτης Συμπεράσματα.130 Περίληψη..132 Summary..134 Βιβλιογραφία 136 Παράρτημα..145 Ερευνητικό εργαλείο-κλίμακες..146 Κλίμακα κόπωσης παιδιού 147 Κλίμακα κόπωσης για εφήβους ετών Κλίμακα κόπωσης παιδιού-εφήβου (έκδοση για γονείς)

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο καρκίνος της παιδικής ηλικίας αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στα παιδιά. Η τεράστια πρόοδος που έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια στη θεραπεία του παιδικού καρκίνου είχε ως αποτέλεσμα όχι μόνο την ίαση στις περισσότερες περιπτώσεις, αλλά και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των νεαρών ασθενών και των οικογενειών τους. Η θεραπεία του καρκίνου συχνά συνοδεύεται από ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά. Όμως, υπάρχουν μερικές παρενέργειες που δεν αξιολογούνται και δεν αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με συνέπεια να επηρεάζουν αρνητικά την πορεία θεραπείας και κατά επέκταση την ποιότητα ζωής των νεαρών ασθενών. Μια τέτοια ανεπιθύμητη ενέργεια, που δεν αξιολογείται και δεν θεραπεύεται επαρκώς, είναι η κόπωση του καρκίνου. Η κόπωση σε παιδιά και εφήβους με καρκίνο αποτελεί το αντικείμενο της παρούσας διατριβής και είναι η πρώτη που ασχολείται με το σύμπτωμα αυτό στην Ελλάδα. Σκοπός της είναι να περιγράψει την κόπωση όπως βιώνεται από τους ίδιους τους νεαρούς ασθενείς και τους γονείς τους, να αξιολογήσει τη μεταβολή της κατά τη διάρκεια της ενεργούς θεραπείας τους και να διερευνήσει τους πιθανούς παράγοντες που οι ίδιοι οι νεαροί ασθενείς και οι γονείς τους θεωρούν ότι προκαλούν κόπωση. Στο γενικό μέρος περιγράφεται η κόπωση όπως τη βιώνουν τα ίδια τα παιδιά, οι έφηβοι, οι γονείς τους και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και στο ειδικό μέρος όπου περιλαμβάνεται η έρευνα που έγινε σε παιδιά και εφήβους με καρκίνο. Θεωρώ υποχρέωσή μου να ευχαριστήσω από τη θέση αυτή τους ανθρώπους που βοήθησαν στην υλοποίηση της διατριβής και πρώτα την Επίκουρη Καθηγήτρια του τμήματος Νοσηλευτικής κα Βασιλική Μάτζιου για την εμπιστοσύνη, το αμέριστο ενδιαφέρον, τη συνεχή και πολύτιμη καθοδήγηση της, μη φειδόμενη κόπου και χρόνου. Επίσης, την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια του τμήματος Νοσηλευτικής κα Ελισάβετ Πατηράκη για τη βοήθειά της, σε πρώτη φάση, στο σχεδιασμό του ερευνητικού πρωτοκόλλου και στην έναρξη της έρευνας, αλλά και για την επιμονή της να προβληθεί η έρευνα διεθνώς. Τέλος, την Καθηγήτρια του τμήματος Νοσηλευτικής κα Δανάη Παπαδάτου για τις πολύτιμες συμβουλές της πάνω στην προσέγγιση των παιδιών με καρκίνο κατά τη διάρκεια εκπόνησης της μελέτης. Ιδιαίτερες ευχαριστίες θα ήθελα να απευθύνω στη Διευθύντρια του παιδοογκολογικού τμήματος του Γ.Ν.Παίδων Αθηνών «Π & Α Κυριακού» κα Ελένη 11

12 Βασιλάτου-Κοσμίδη και στην ιατρική ομάδα για το ενδιαφέρον που έδειξαν κατά τη διεξαγωγή της έρευνας. Θερμές ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω στην προϊσταμένη του παιδοογκολογικού τμήματος και σε όλο το νοσηλευτικό προσωπικό για την αγάπη, τη διευκόλυνση και την ουσιαστική συμβολή στη συλλογή των στοιχείων της έρευνας. Τέλος, ένα μεγάλο ευχαριστώ σε όλα εκείνα τα παιδιά και τους εφήβους, καθώς και στους γονείς τους που συμμετείχαν στη μελέτη και που με τη στάση και τη συμπεριφορά τους με δίδαξαν πόσο σπουδαίος και μέγας είναι ο αγώνας τους κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους με έπαθλο το ύψιστο αγαθό, την υγεία και τη δίψα για ζωή. 12

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14 Κεφάλαιο 1 Παιδί και καρκίνος 14

15 1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος της παιδικής ηλικίας είναι σπάνιος και υπολογίζεται ότι αντιστοιχεί σε ποσοστό κάτω του 1% όλων των τύπων νεοπλασιών στις ανεπτυγμένες χώρες. Η συχνότητα του καρκίνου στην παιδική ηλικία είναι σαφώς μικρότερη σε σχέση με τους ενήλικες. Υπολογίζεται ότι 150 παιδιά προσβάλλονται κάθε χρόνο για κάθε παιδικού πληθυσμού, ηλικίας 0-12 ετών. 1,2 Η πρόγνωση για τα παιδιά και τους εφήβους βελτιώθηκε σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Ερευνητικά και επιδημιολογικά στοιχεία από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου των Η.Π.Α αναφέρουν ότι η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο έχει αυξηθεί από 55,7% στην περίοδο , στο 77,1% για την περίοδο Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας των διαφόρων τύπων καρκίνου στην παιδική ηλικία συνέβαλε στην αποθεραπεία περίπου 70-77% των ασθενών. 4 Ο σκοπός της θεραπείας του παιδικού καρκίνου δεν είναι μόνο η ίαση, αλλά και η διατήρηση της ποιότητας ζωής, η ψυχολογική και ψυχοκοινωνική ευεξία των νεαρών ασθενών. 5 Τις τελευταίες δεκαετίες έχει συντελεστεί σημαντική πρόοδος στη θεραπεία του παιδικού καρκίνου. Η εντατική έρευνα στις παιδικές νεοπλασίες έχει συμβάλλει σημαντικά στην κατανόηση της γενετικής αιτιολογίας του καρκίνου έτσι ώστε ο παιδικός καρκίνος να θεωρείται ως ιάσιμη νόσος και σχεδόν το 70% των παιδιών που πάσχουν από κάποιας μορφής κακοήθεια να επιβιώνει. 6,7 Επομένως, γίνεται κατανοητό ότι ο ρόλος του παιδιατρικού ογκολογικού νοσηλευτή μεταβάλλεται και από φορέας παροχής ανακουφιστικής φροντίδας στα παιδιά που απεβίωναν, γίνεται εξειδικευμένος επιστήμονας που παρέχει εξατομικευμένη φροντίδα σε όλα τα στάδια της θεραπείας κατά του καρκίνου. Οι νοσηλευτές που φροντίζουν παιδιά με καρκίνο πρέπει να έχουν ευρεία γνώση όλων των τύπων νεοπλασιών, των θεραπευτικών πρωτοκόλλων για κάθε τύπο κακοήθειας και των στρατηγικών αντιμετώπισης προβλημάτων που προκαλεί η θεραπεία. 8 15

16 1.2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ Σ την παιδική ηλικία η συνολική επίπτωση του καρκίνου είναι υψηλή. Υπολογίζεται ότι νοσούν περίπου 150/ παιδιά κατά τη διάρκεια των πρώτων πέντε χρόνων και ελαττώνεται σε / στην ηλικία των 5-14 ετών. 9,10 Η επίπτωση σε σχέση με την ηλικία ποικίλλει ανάλογα με το τύπο του καρκίνου. Στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) παρουσιάζεται μια αξιοσημείωτη αύξηση της επίπτωσης στην ηλικία των 2-3 ετών. Η υψηλότερη επίπτωση του νευροβλαστώματος, του ρετινοβλαστώματος και του ηπατοβλαστώματος εντοπίζεται τον πρώτο χρόνο της ζωής, ενώ για τον όγκο του Wilms είναι λίγο αργότερα. Αντίθετα, τα λεμφώματα Hodgkin και τα σαρκώματα των οστών σχεδόν ποτέ δεν εμφανίζονται πριν την ηλικία των 2 ετών και η επίπτωσή τους αυξάνεται απότομα κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και της εφηβείας. 9,11,12 Σε αντίθεση με την πολύ μικρή βελτίωση στην πρόγνωση που συντελέστηκε για τους περισσότερους τύπους καρκίνου των ενηλίκων τα τελευταία 30 χρόνια, υπήρξε ραγδαία και εντυπωσιακή αύξηση της επιβίωσης για τις περισσότερες μορφές παιδικού καρκίνου. 9 Ειδικά για τη λευχαιμία, το τελευταίο μισό του 20 ου αιώνα με την αλματώδη πρόοδο στη διάγνωση και τη θεραπεία, μετέτρεψε αυτή την κακοήθεια από μια σταθερά θανατηφόρο νόσο σε μια ομάδα νεοπλασιών που είναι ιάσιμες για τα περισσότερα παιδιά. 11 Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης που επιτεύχθηκε αυτή την περίοδο αφορά όλους σχεδόν τους τύπους καρκίνου, αν και δεν συντελέστηκε για όλους ταυτόχρονα. Πιο συγκεκριμένα, τη δεκαετία του 60 συντελέστηκε αξιοσημείωτη πρόοδος στην πρόγνωση των παιδιών που έπασχαν από νόσο Hodgkin και όγκο του Wilms. Η δεκαετία του 70 αποτέλεσε την περίοδο όπου επιτεύχθηκε τεράστια πρόοδος σε πολλές μορφές νεοπλασιών, κυρίως στην ΟΛΛ και στα μη Hodgkin λεμφώματα. Στη δεκαετία του 80, το προσδόκιμο επιβίωσης αυξήθηκε για τα παιδιά που έπασχαν από ΟΜΛ, σαρκώματα των οστών και όγκους των γεννητικών οργάνων. Εντούτοις, πολύ λίγη πρόοδος έχει επιτευχθεί για τους όγκους του εγκεφάλου και τα νευροβλαστώματα. 9 16

17 1.3 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ Η αιτιολογία του παιδικού καρκίνου παραμένει ακόμα και σήμερα ασαφής. Οι συγκρίσεις των διαφόρων τύπων κακοήθειας μαζί με μελέτες ασθενών-μαρτύρων και κοορτών που έγιναν διεθνώς, έδειξαν μια ποικιλία αιτιολογικών παραγόντων που όμως σπάνια έχουν επιβεβαιωθεί ή επαναληφθεί σε μελλοντικές έρευνες. 9 Οι πιθανές αιτίες πρόκλησης παιδικού καρκίνου, τόσο γενικά όσο και ανάλογα με τη μορφή της κακοήθειας έχουν εξεταστεί σε πολλές έρευνες. Οι δύο κύριοι παράγοντες που θεωρούνται πιθανότεροι για καρκινογένεση στην παιδική ηλικία είναι η ακτινοβολία (ιονίζουσα και μη ιονίζουσα) και οι λοιμώξεις (στο παιδί, στη μητέρα και στην κοινότητα). Άλλοι παράγοντες πιθανής καρκινογένεσης που έχουν μελετηθεί είναι τα χαρακτηριστικά των γονέων, η περιβαλλοντική έκθεση του παιδιού και των γονέων καθώς και η επαγγελματική έκθεση και των δύο γονέων σε δυνητικά μεταλλαξιογόνους παράγοντες και στην ακτινοβολία. Η ένδειξη πιθανών περιβαλλοντικών αιτιών για την πρόκληση γενετικής βλάβης οδήγησε στη διενέργεια μελετών που αφορούν την έκθεση των γονέων πριν τη σύλληψη του παιδιού. 9,10,11,13 Η ιονίζουσα ακτινοβολία έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση παιδικής καρκινογένεσης. Η ακτινοβόληση των εγκύων ειδικά στο τρίτο τρίμηνο της κύησης αύξανε σημαντικά την πιθανότητα καρκινογένεσης στο παιδί που θα γεννιόταν. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι σχεδόν 5% των παιδικών καρκίνων προκλήθηκαν από ακτινοβολία της πυέλου εγκύων γυναικών κατά το παρελθόν, όταν η μέθοδος ήταν περισσότερο διαδεδομένη και χρησιμοποιούνταν υψηλότερες δόσεις ακτινοβολίας. Σήμερα η χρήση ακτινογραφίας σε έγκυες γυναίκες έχει περιοριστεί, οι δόσεις ακτινοβολίας είναι σαφώς μικρότερες και έχει αντικατασταθεί από τη χρήση υπερήχων, για τους οποίους δεν υπάρχει απόδειξη ότι είναι καρκινογόνοι. Η έκθεση παιδιών σε ακτινοβολία, όπως κατά τη θεραπεία της μυκητίασης του τριχωτού της κεφαλής στην πρώιμη παιδική ηλικία ή κατά την ακτινοθεραπεία με υψηλές δόσεις προκαλεί επίσης καρκινογένεση. Τέλος, η υπόθεση ότι μερικοί τύποι 17

18 παιδικού καρκίνου προκαλούνται από έκθεση σε φυσική ακτινοβολία (γάμμα, ραδόνια) δεν έχει αποδειχτεί. 9 Τελευταία, έχουν διατυπωθεί πολλές υποθέσεις για την επίδραση της μη ιονίζουσας ακτινοβολίας ως καρκινογόνου παράγοντα τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Η υπεριώδης ακτινοβολία από τις ηλιακές ακτίνες είναι γνωστό ότι προκαλεί μελάνωμα και άλλους καρκίνους του δέρματος. Μια καινούργια υπόθεση ενοχοποιεί την έκθεση σε ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία από τους πυλώνες ηλεκτρικού ρεύματος και την οικιακή έκθεση χωρίς όμως να αποδειχτεί. Τα ηλεκτρικά και μαγνητικά πεδία δεν καταστρέφουν το DNA και η πιθανή δράση τους, αν υφίσταται, πιθανόν να είναι ως προαγωγός καρκινογένεσης. 9,14 Η πιθανή συσχέτιση μεταξύ επαγγελματικής απασχόλησης των γονέων, κοινωνικοοικονομικού επιπέδου και παιδικής καρκινογένεσης είναι επίσης ασαφής. Μέχρι σήμερα δεν έχει βρεθεί μια επαγγελματική κατηγορία που να ενοχοποιείται καθαρά για την πρόκληση παιδικού καρκίνου. Η συσχέτιση του επαγγέλματος με την πιθανή παιδική καρκινογένεση συναντά πολλές δυσκολίες, επειδή δεν αποδεικνύεται πότε μπορεί να έχει συντελεστεί η καρκινογένεση, αν όντως υπάρχει σχέση αιτίου και αιτιατού. Οι γονείς μπορεί να εργάζονται στο ίδιο περιβάλλον εργασίας πριν τη σύλληψη του παιδιού, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά τη γέννηση, έτσι ώστε να είναι εξαιρετικά δύσκολο να αποσαφηνιστεί αν κάποια συσχέτιση εργασιακού περιβάλλοντος και παιδικού καρκίνου αποδίδεται σε πιθανή έκθεση που συνέβη πριν τη σύλληψη, κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής ή μετά τη γέννηση. 9,14,15 Το γεγονός ότι μερικοί τύποι παιδικού καρκίνου σχετίζονται με μεταλλάξεις γονιδίων έχει οδηγήσει στη μελέτη της έκθεσης των γονέων σε πιθανά μεταλλαξιογόνα όπως σε ιονίζουσα ακτινοβολία ή σε χημικές ουσίες ακόμα και στο χώρο εργασίας. Επίσης, το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση καρκινογένεσης στα παιδιά. Πολλοί περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν επίσης μελετηθεί, όμως κανένας δεν έχει αποδειχτεί ότι αποτελεί αίτιο καρκινογένεσης. 9,15,20 Ο πιθανός ρόλος των λοιμώξεων, ειδικά από ιούς, στην αιτιολογία του παιδικού καρκίνου ερευνάται συνεχώς και με διάφορους τρόπους. Είναι γνωστό ότι ορισμένοι ιοί ενοχοποιούνται για την πρόκληση καρκινογένεσης 18

19 στους ανθρώπους όπως ο EBV (λέμφωμα Burkitt), ο HBV και ο HCV (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα) που μπορεί να εμφανιστεί και στα παιδιά. Μελέτες ασθενών-μαρτύρων περιέλαβαν αναλύσεις εκθέσεων σε λοιμώδεις νόσους τόσο των παιδιών όσο και των μητέρων τους την περίοδο της εγκυμοσύνης. Παρόλο που διαπιστώθηκαν θετικά αποτελέσματα, δεν υπάρχει τεκμηριωμένη απόδειξη για αυτές τις μελέτες. 10,16-19 Παιδιά με γενετικές νόσους που χαρακτηρίζονται από χρωμοσωμική αστάθεια, όπως είναι το σύνδρομο Bloom, η αναιμία Fanconi και η αταξίατηλαγγειεκτασία έχουν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης οξείας λευχαιμίας. Αυξημένος κίνδυνος για λευχαιμία εντοπίζεται και σε άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες όπως είναι το σύνδρομο Kleinefelter, η τρισωμία G, η νευροϊνωμάτωση και το σύνδρομο Schwachmann 12,21. Επιπλέον παιδιά με εκ γενετής ανοσοανεπάρκεια, όπως είναι το σύνδρομο Wiscott-Aldrich ή παιδιά με σύνδρομο Down αναπτύσσουν συχνότερα λευχαιμία. 21 Παρόλα αυτά τα αίτια για το 90% σχεδόν των περιπτώσεων της παιδικής λευχαιμίας παραμένουν άγνωστα. 9,11,23 Άγνωστα είναι τα αίτια και για την εμφάνιση των όγκων εγκεφάλου στην παιδική ηλικία, αν και παιδιά με νευροϊνωμάτωση τύπου Ι είναι σε κίνδυνο να αναπτύξουν οπτικά γλοιώματα και παιδιά με κονδυλώδη σκλήρωση αναπτύσσουν συχνότερα υποεπενδυματικά γιγαντοκυτταρικά αστροκυτώματα. 13 Η ύπαρξη οικογενών συνδρόμων όπως είναι η νευροϊνωμάτωση και το σύνδρομο Li-Fraumeni σχετίζονται με την ανάπτυξη ραβδομυοσαρκώματος στα παιδιά. 9,13 Χρωμοσωμικές ανωμαλίες εντοπίζονται και σε παιδιά που πάσχουν από όγκο του Wilms και συγκεκριμένα πρόκειται για γονιδιακές διαγραφές στο 11p13 και στο11p15. Το ρετινοβλάστωμα, τέλος, αποτελεί το πιο τρανταχτό παράδειγμα γενετικά καθορισμένου καρκίνου. 9 19

20 1.4 ΚΥΡΙΟΤΕΡΟΙ ΤΥΠΟΙ ΠΑΙΔΙΚΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ Ταξινόμηση των τύπων του παιδικού καρκίνου Η ταξινόμηση του καρκίνου της παιδικής ηλικίας περιλαμβάνει 12 κύριες διαγνωστικές κατηγορίες οι περισσότερες από τις οποίες χωρίζονται σε υποομάδες. 23 Οι κύριες κατηγορίες παρουσιάζονται στον πίνακα 1.1 Πίνακας 1.1: Κατηγορίες νεοπλασιών της παιδικής ηλικίας Κατηγορία Τύπος κακοήθειας Ι Λευχαιμίες ΙΙ Λεμφώματα και νεοπλασίες του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος ΙΙΙ Όγκοι ΚΝΣ και εγκεφάλου IV Όγκοι του συμπαθητικού νευρικού συστήματος V Ρετινοβλάστωμα VI Όγκοι του ουροποιητικού συστήματος VII Όγκοι του ήπατος VIII Κακοήθεις όγκοι των οστών IX Σαρκώματα μαλακών μορίων X Όγκοι γεννητικών κυττάρων, τροφοβλαστικοί όγκοι και άλλες γοναδιακές νεοπλασίες XI Καρκινώματα και άλλες κακοήθεις επιθηλιακές νεοπλασίες XII Άλλες και αδιαφοροποίητες κακοήθεις νεοπλασίες Πηγή: Stiller CA, Draper GJ. The epidemiology of cancer in children (1998). 20

21 Λευχαιμία Οι λευχαιμίες αποτελούν τον πιο κοινό τύπο παιδικού καρκίνου και οι οξείες μορφές καταλαμβάνουν το 25-30% όλων των νεοπλασιών της παιδικής ηλικίας. Η ταξινόμηση της παιδικής λευχαιμίας βασίζεται στην κυτταρική σειρά που επηρεάζεται και στο βαθμό της κυτταρικής διαφοροποίησης. Οι όροι «μυελογενής» και «λεμφοβλαστική» χαρακτηρίζουν το τύπο της κυτταρικής σειράς που έχει υποστεί βλάβη. Και οι δύο μορφές μπορούν να είναι οξείες ή χρόνιες. Η οξεία λευχαιμία είναι μια ταχέως εξελισσόμενη νόσος που επηρεάζει κυρίως τα ανώριμα, αδιαφοροποίητα κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά δεν μπορούν πλέον να λειτουργήσουν φυσιολογικά. Αντίθετα, η χρόνια λευχαιμία εξελίσσεται πιο αργά, επιτρέποντας την παραγωγή ώριμων και περισσότερο διαφοροποιημένων κυττάρων, τα οποία διατηρούν μερικές από τις φυσιολογικές λειτουργίες τους. Από το σύνολο των μορφών της παιδικής λευχαιμίας, η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) εμφανίζεται σε ποσοστό 75-80%, η οξεία μυελογενής λευχαιμία (ΟΜΛ) σε ποσοστό 20-25% και η χρόνια μυελογενής λευχαιμία (ΧΜΛ) σε λιγότερο από 5%, ενώ η χρόνια λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΧΛΛ) είναι εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά. 11,24, Όγκοι εγκεφάλου και Κεντρικού Νευρικού Συστήματος Οι όγκοι του ΚΝΣ αποτελούν τον πιο κοινό τύπο συμπαγούς όγκου και τη δεύτερη πιο κοινή μορφή κακοήθειας μετά τις λευχαιμίες στα παιδιά. Περίπου το 55% αυτών των όγκων εντοπίζονται στη οπίσθια κοιλία ή είναι οπισθίου βόθρου και το 45% είναι όγκοι ημισφαιρίων. Οι όγκοι του εγκεφάλου είναι πολύ ετερογενείς σχετικά με τον ιστό, τη θέση, το είδος διασποράς, την κλινική εικόνα, τη φυσική ιστορία και την ηλικία κατά τη διάγνωση. Τα σημεία και τα συμπτώματα των όγκων του εγκεφάλου είναι αποτέλεσμα της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης οφείλεται στην πίεση που ασκεί ο όγκος σε περιοχές με ζωτικές λειτουργίες, την απόφραξη της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή στο οίδημα που προκαλεί ο όγκος. Τα σημεία και συμπτώματα, επίσης, σχετίζονται και με τη θέση που εντοπίζεται ο όγκος. 13,26 21

22 Η συνδυασμένη θεραπεία αποτελεί την καλύτερη προοπτική για την επιβίωση του ασθενή. Η νευροχειρουργική παραμένει η κύρια υποστηρικτική θεραπεία για τους περισσότερους ασθενείς συνοδευόμενη από ακτινοθεραπεία. Οι περισσότεροι όγκοι ανταποκρίνονται θετικά στην ακτινοθεραπεία. Επίσης, σημαντική είναι η συμβολή συνδυασμένης χημειοθεραπείας ως συμπλήρωμα του θεραπευτικού πρωτοκόλλου. Η επιβίωση των παιδιών με όγκο του εγκεφάλου ποικίλλει και εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο, την έκταση της χειρουργικής εξαίρεσης και τις μεταστάσεις. Όπως συμβαίνει και με άλλες κακοήθειες η υποτροπή οδηγεί σε φτωχότερη πρόγνωση. 13, Μη Hodgkin λέμφωμα (NHL) Τα λεμφώματα αποτελούν τη τρίτη πιο κοινή κακοήθεια σε παιδιά και εφήβους. Στις ανεπτυγμένες χώρες το 10-13% όλων των νέων διαγνωσμένων νεοπλασιών σε αυτή την ηλικιακή ομάδα αφορούν λεμφώματα. Τα παιδικά λεμφώματα ταξινομούνται σε τρεις ιστολογικές και ανοσολογικές κατηγορίες: o Β-κυτταρικής προέλευσης (λέμφωμα Burkitt και μη Burkitt) o Τ-κυτταρικής προέλευσης o Μεγαλοκυτταρικά λεμφώματα Η κλινική εικόνα των NHL ποικίλλει και εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο, την έκταση της νόσου και το πρωτοπαθές σημείο. Σχεδόν τα 2/3 των παιδιών και εφήβων με NHL έχουν τοπική εκτεταμένη ή μεταστατική νόσο κατά το χρόνο της διάγνωσης. Η παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων και πανκυτοπενίας υποδηλώνει διήθηση του ΚΝΣ και του μυελού των οστών αντίστοιχα. 28 Η θεραπεία εκλογής για τα NHL είναι η επιθετική χημειοθεραπεία. Αντίθετα, δεν υπάρχει απόδειξη ότι η ακτινοθεραπεία συνεισφέρει στο θεραπευτικό όφελος και επομένως εφαρμόζεται σε πολύ λίγες περιπτώσεις. Επίσης, σε πολύ λίγες περιπτώσεις συνιστάται και η χειρουργική επέμβαση. Η εφαρμογή επιθετικής χημειοθεραπείας βελτίωσε σημαντικότατα το προσδόκιμο επιβίωσης των νεαρών ασθενών με NHL. Όμως, όπως και σε 22

23 άλλες κακοήθειες, η εμφάνιση υποτροπής και ειδικά σε ασθενείς που εξαρχής έλαβαν επιθετική χημειοθεραπεία κάνει την πρόγνωση φτωχότερη. 10, Νευροβλάστωμα Το νευροβλάστωμα είναι ο τέταρτος πιο κοινός τύπος καρκίνου στα παιδιά ηλικίας άνω του 1 έτους και η πιο κοινή κακοήθεια στα βρέφη. Πρόκειται για εμβρυϊκής προέλευσης όγκους του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Το 50-60% των παιδιών έχουν μεταστάσεις κατά το χρόνο της διάγνωσης. Το νευροβλάστωμα παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ποικιλία στην κλινική συμπεριφορά από όλους τους άλλους συμπαγείς όγκους της παιδικής ηλικίας, καθώς μερικές μορφές υποτροπιάζουν αυτόματα, μερικές είναι ευαίσθητες στη χημειοθεραπεία και άλλες εξαιρετικά ανθεκτικές σε επιθετικά χημειοθεραπευτικά πρωτόκολλα. 29 Το νευροβλάστωμα μπορεί να αναπτυχθεί όπου υπάρχει συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Τα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά του σημείου που αναπτύσσεται ο όγκος. Η θεραπεία του νευροβλαστώματος καθορίζεται από το στάδιο της νόσου και την ηλικία του παιδιού. Συνήθως εφαρμόζεται συνδυασμός θεραπειών. Σε προχωρημένο στάδιο νόσου δεν είναι δυνατή η καθολική χειρουργική εξαίρεση της μάζας, οπότε απαιτείται επιθετική χημειοθεραπεία και στη συνέχεια χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον χημειοθεραπεία και ίσως μεταμόσχευση μυελού απαιτείται μετά το δεύτερο χειρουργείο. Ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται επειδή το νευροβλάστωμα είναι ακτινοευαίσθητος όγκος και ανταποκρίνεται γρήγορα στις ακτινοβολίες. Τα παιδιά με τοπική, περιορισμένη νόσο και αυτά που ανταποκρίνονται γρήγορα στην αρχική θεραπεία έχουν πολλές πιθανότητες να αναρρώσουν. Παιδιά άνω του έτους με ευρεία μεταστατική νόσο ή γρήγορη υποτροπή έχουν φτωχότερη πρόγνωση. 13, Ραβδομυοσάρκωμα Το ραβδομυοσάρκωμα αποτελεί το πιο κοινό σάρκωμα των μαλακών ιστών στα παιδιά. Περισσότερο συχνά προβάλλει από μεσεγχυματικά κύτταρα που φυσιολογικά σχηματίζουν τους σκελετικούς μύες, όμως μπορεί να 23

24 προβάλλει και από λεία μυϊκά κύτταρα όπως είναι τα κύτταρα της ουροδόχου κύστης. Τα σημεία και τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη θέση του πρωτοπαθούς όγκου και των απομακρυσμένων μεταστάσεων. Ποσοστό μικρότερο του 25% από τις νέες περιπτώσεις ραβδομυοσαρκώματος σε νεαρούς ασθενείς παρουσιάζει μεταστάσεις, με πιο συχνή τη μετάσταση στον πνεύμονα. 13 Όπως και σε άλλους συμπαγείς όγκους, έτσι και στο ραβδομυοσάρκωμα η θεραπεία είναι συνδυασμένη: χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία και χειρουργική επέμβαση. Η ολική χειρουργική εξαίρεση του όγκου είναι η ιδανική μέθοδος θεραπείας, όμως συχνά δεν είναι δυνατή, κυρίως εξαιτίας της διήθησης του όγκου σε γειτονικούς ιστούς. Χημειοθεραπεία χορηγείται σε όλους τους ασθενείς με ραβδομυοσάρκωμα. Τέλος, το ραβδομυοσάρκωμα είναι ευαίσθητο σε μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας. Με την εφαρμογή της συνδυασμένης θεραπείας έχει βελτιωθεί σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης των παιδιών. Η πρόγνωση εξαρτάται σημαντικά από το πρωτοπαθές σημείο προσβολής και από το στάδιο της νόσου. 31, Όγκος του Wilms Ο όγκος του Wilms αποτελεί τον πιο κοινό τύπο όγκου του ουροποιητικού συστήματος στα παιδιά. Παιδιά που εμφανίζουν νεφροβλάστωμα συνήθως έχουν και άλλες ανωμαλίες όπως ανιριδία, κρυψορχία και υποσπαδία. Συνήθως ο όγκος ανακαλύπτεται τυχαία κατά τη φυσική εξέταση του παιδιού από τον παιδίατρο ή κατά τη ψηλάφιση από κάποιο μέλος της οικογένειας. Τα παιδιά με νεφροβλάστωμα παρουσιάζουν ανώδυνη κοιλιακή μάζα. Λιγότερο συχνά μπορεί να συνυπάρχουν αιματουρία, υπέρταση και πόνος. Η θεραπεία εκλογής του νεφροβλαστώματος είναι η νεφρεκτομή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία ανάλογα με το στάδιο ή την έκταση της νόσου. Πάνω από 85% των παιδιών με όγκο του Wilms θεραπεύονται. Τα παιδιά που υποτροπιάζουν μέσα στον πρώτο χρόνο από τη διάγνωση θεραπεύονται δυσκολότερα και το προσδόκιμο επιβίωσής τους μειώνεται σημαντικά. 13,33,34 24

25 Οστεοσάρκωμα Το οστεοσάρκωμα είναι ο πιο κοινός τύπος καρκίνου των οστών στα παιδιά. Η επίπτωση του οστεοσαρκώματος αυξάνεται τη δεύτερη δεκαετία της ζωής, όταν αυξάνεται το ύψος των εφήβων, έτσι ώστε να χαρακτηρίζεται ως «νεοπλασία της ανάπτυξης». Το 20% των παιδιών κατά το χρόνο της διάγνωσης έχει ήδη μεταστάσεις, με πιο συχνή τη μετάσταση στον πνεύμονα. Ο όγκος εντοπίζεται συχνότερα στα μακρά οστά κι εμφανίζεται ως ήπιο άλγος αρκετούς μήνες πριν τη διάγνωση. Όλα τα παιδιά με οστεοσάρκωμα λαμβάνουν χημειοθεραπεία, που ακολουθείται από χειρουργική επέμβαση. Η χημειοθεραπεία που χορηγείται στα παιδιά με οστεοσάρκωμα βελτίωσε σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσής τους. Τα παιδιά στα οποία η χημειοθεραπεία προκαλεί 98% νέκρωση του πρωτοπαθούς όγκου έχουν την καλύτερη πρόγνωση. Υποτροπή συνήθως λαμβάνει χώρα μέσα στα 3 πρώτα χρόνια από τη διάγνωση και στο 85% οι μεταστάσεις εντοπίζονται στους πνεύμονες. 13,35, Σάρκωμα Ewing Το σάρκωμα Ewing αποτελεί το 10-15% όλων των πρωτοπαθών οστικών όγκων. Συνήθως εμφανίζεται σε παιδιά και εφήβους ηλικίας ετών, ενώ είναι εξαιρετικά σπάνιο σε παιδιά κάτω των 5 ετών. Το πιο κοινό σύμπτωμα του σαρκώματος Ewing είναι ο αυξανόμενος και επίμονος πόνος και το οίδημα της προσβεβλημένης περιοχής με διαταραχή της λειτουργικότητας. Το παιδί συνήθως παρουσιάζει ψηλαφητό, οδυνηρό οίδημα, που αυξάνεται γρήγορα και ποικίλλει στο μέγεθος και στη συνοχή. Η θεραπεία του σαρκώματος Ewing είναι συνδυασμένη ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία και χειρουργική επέμβαση. Η πρόγνωση καθορίζεται πρωταρχικά από τη διασπορά του όγκου, την έκταση και την απόκριση στη θεραπεία

26 1.5 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπεία του καρκίνου της παιδικής ηλικίας Η αλματώδης πρόοδος στη θεραπεία του παιδικού καρκίνου είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των παιδιών με κακοήθεια. Ο σκοπός της θεραπείας είναι η βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης, η ελαχιστοποίηση της τοξικότητας και η διατήρηση της ποιότητας ζωής των νεαρών ασθενών. Στις περισσότερες κακοήθειες συνδυάζονται διάφορα είδη θεραπείας ώστε να επιτυγχάνεται το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για τα παιδιά. Οι θεραπείες που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση του καρκίνου της παιδικής ηλικίας είναι: η χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία, η χειρουργική επέμβαση, η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων και οι βιοθεραπείες που ακόμα βρίσκονται σε πολύ πρώιμο στάδιο. 38 Η χημειοθεραπεία είναι η πρωταρχική θεραπευτική παρέμβαση που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία όλων σχεδόν των παιδικών νεοπλασιών. Η χημειοθεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση ειδικών φαρμάκων τα οποία προκαλούν την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Ο σκοπός της χημειοθεραπείας είναι η ελάττωση του μεγέθους του πρωταρχικού όγκου, η καταστροφή των καρκινικών κυττάρων και η πρόληψη των μεταστάσεων ή της μικροσκοπικής διασποράς της νόσου. 39,40 Η ακτινοθεραπεία είναι η χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας η οποία καταστρέφει τους χημικούς δεσμούς μέσα στο κύτταρο με αποτέλεσμα την καταστροφή και το θάνατο του κυττάρου. Τα τελευταία χρόνια η βελτίωση στις κλινικές έρευνες έχει συμβάλλει στη ραγδαία πρόοδο της ακτινοθεραπείας. 39,41 Η χειρουργική επέμβαση αποτελούσε τη θεραπεία εκλογής για κάθε κακοήθεια πριν την ανακάλυψη της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας. Σήμερα μόνο ένα μικρό ποσοστό παιδιών με τοπική νόσο αντιμετωπίζονται με χειρουργική εξαίρεση του όγκου. 39,42 Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η χειρουργική επέμβαση συνδυάζεται με τις άλλες μορφές αντινεοπλασματικής θεραπείας συμβάλλοντας στη διάγνωση με τη βιοψία και στην εξαίρεση του νεκρωμένου από τη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία όγκου. 39 Η μεταμόσχευση 26

27 αιμοποιητικών κυττάρων αφορά κακοήθειες που διηθούν το μυελό των οστών. Η θεραπεία αυτή προϋποθέτει τη λήψη υψηλών δόσεων χημειοθεραπείας και ακτινοβολίας στον ασθενή ώστε να εκριζωθεί η νόσος και μετά ακολουθεί η μεταμόσχευση μητρικών αιμοποιητικών κυττάρων. Η βιοθεραπεία είναι ίσως η θεραπευτική μέθοδος του μέλλοντος για την καταπολέμηση του παιδικού καρκίνου αν και ακόμα είναι πολύπλοκη και σε πρώιμο ερευνητικό στάδιο Παρενέργειες της θεραπευτικής αγωγής Ουδερεροπενία-ανοσοκαταστολή Ως ανοσοκαταστολή ορίζεται η ανικανότητα του ανοσολογικού συστήματος του οργανισμού να ανταποκρίνεται στη δράση παθογόνων μικροοργανισμών και στη βλάβη των ιστών. Η σημαντικότερη παρενέργεια της χημειοθεραπείας που αφορά το μυελό των οστών είναι αναμφίβολα η ουδετεροπενία που αναπτύσσεται μετά από ένα κύκλο χημειοθεραπείας. Ουδετεροπενία ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία ο απόλυτος αριθμός των ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων είναι μικρότερος από 500 κύτταρα/mm 3. Τα παιδιά με ουδετεροπενία έχουν αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης, μικροβιαιμίας, σηψαιμίας και σηπτικού shock. Ο κίνδυνος λοίμωξης στα παιδιά αυξάνεται όταν συνυπάρχουν πιθανές «πύλες εισόδου» μικροβίων στον οργανισμό όπως λύσεις της επιφάνειας του δέρματος ή των βλεννογόνων, στοματικές αλλοιώσεις και έλκη στο γαστρεντερικό σωλήνα. Τα παιδιά με ουδετεροπενία εμφανίζουν πυρετό (θ>38 ο C) και θεραπευτικά αντιμετωπίζονται με ευρέως φάσματος αντιβιοτικά. Σε συμπαγείς όγκους εκτός από τα αντιβιοτικά για την προφύλαξη του οργανισμού, χορηγούνται αυξητικοί παράγοντες (granulokine ή granocyte) ώστε να μειωθεί η περίοδος της ουδετεροπενίας, προκαλώντας τον πολλαπλασιασμό των προγεννήτορων κυττάρων, ειδικά των ουδετερόφιλων πολυμορφοπυρήνων. 38, Αναιμία-θρομβοκυτοπενία Η επίδραση των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στο μυελό των οστών δεν αφορά μόνο την παραγωγή των λευκοκυττάρων με αποτέλεσμα πολλά παιδιά με καρκίνο να υποφέρουν από αναιμία και θρομβοκυτοπενία. Η 27