ΕΝΤΥΠΟ ΠΑ 69. Αρχική Γνωμάτευση: Η γνωμάτευση Γιατρού με την οποία διαγνώστηκε η καλυπτόμενη πάθηση.

Transcript

1 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ 2ης ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ Το παρόν Συμπληρωματικό Συμβόλαιο αποτελεί μέρος του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου Νοσοκομειακής Περίθαλψης στο οποίο προσαρτάται και ισχύει εφόσον αναγράφεται στη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων. Διευκρινίζεται ότι σε περίπτωση αμφιβολίας οι Όροι και οι διατάξεις του Συμπληρωματικού αυτού Συμβολαίου ως ειδικότεροι, υπερισχύουν των Όρων του Ασφαλιστηρίου Σύνθετης Προστασίας ή του Συμπληρωματικού Ασφαλιστηρίου Νοσοκομειακής Περίθαλψης. 1. ΟΡΙΣΜΟΙ Για τους σκοπούς του Συμπληρωματικού αυτού Συμβολαίου ισχύουν οι παρακάτω ορισμοί: Αρχική Γνωμάτευση: Η γνωμάτευση Γιατρού με την οποία διαγνώστηκε η καλυπτόμενη πάθηση. Συνεργαζόμενη Εταιρία: η εταιρία με την οποία έχει η MetLife Alico σύμβαση συνεργασίας και η οποία θα παρέχει την υπηρεσία 2ης Ιατρικής Γνωμάτευσης όπως περιγράφεται στους παρόντες Όρους. WorldCare Consortium: (εφεξής Consοrtium) To δίκτυο των εξειδικευμένων και επί μέρους εξειδικευμένων επιστημόνων του κλάδου υγείας που είναι οργανωμένο από την WorldCare International Ltd. για να παρέχει γνωματεύσεις στους Ασφαλισμένους αυτού του Συμπληρωματικού Συμβολαίου. 2. ΠΑΡΟΧΗ 2ης ΙAΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ Σε περίπτωση εμφάνισης καλυπτόμενης πάθησης ή ασθένειας, όπως αυτές ορίζονται παρακάτω, ο Ασφαλισμένος έχει δικαίωμα στην παροχή 2ης Ιατρικής Γνωμάτευσης. Σε αυτή την περίπτωση όλα τα σχετιζόμενα έξοδα με την παροχή 2ης Ιατρικής Γνωμάτευσης στον Ασφαλισμένο, εκτός της Αρχικής, θα καταβάλλονται από την Ασφαλιστική Εταιρία στη Συνεργαζόμενη Εταιρία. Οι ιατρικές γνωματεύσεις παρέχονται από εξειδικευμένους και επί μέρους εξειδικευμένους επιστήμονες του ιατρικού κλάδου του Consortium προκειμένου να βοηθήσουν τον Ασφαλισμένο και τον θεράποντα γιατρό, ώστε να ληφθεί απόφαση σχετικά με τη διάγνωση ή και τη θεραπευτική αγωγή. Η παροχή 2ης Ιατρικής Γνωμάτευσης περιλαμβάνει: Έγγραφη γνωμάτευση από τον κατάλληλο κλινικό επιστήμονα ή επιστήμονα του Consortium του ιατρικού ιστορικού, καθώς και της σχετικής διαγνωστικής πληροφόρησης. 01/05/2013 Σελίδα 1 από 5

2 Μία (1) ερμηνεία πορισμάτων αξονικής τομογραφίας, μαγνητικής απεικόνισης, ακτινογραφίας, υπέρηχου, λοιπών ελέγχων ραδιολογικής φύσεως ή παθολογικών εξετάσεων. Μία (1) επιπρόσθετη γνωμάτευση σε περίπτωση που ο Ασφαλισμένος, αναφορικά με την Αρχική Γνωμάτευση, απαιτήσει πρόσθετη διαγνωστική μελέτη/ γνωμάτευση ή υποβάλλει περαιτέρω ερωτήματα αναφορικά με το αρχικό αίτημα εντός τριάντα (30) ημερών από τη λήψη της αρχικής 2ης Γνωμάτευσης. Διάγνωση ή / και πρόγραμμα θεραπείας από παθολόγους επαγγελματίες θεραπευτές του Consortium (εφόσον αυτό είναι εφικτό). Στην περίπτωση υποβολής περισσοτέρων της μίας (1) εξέτασης για την ίδια ανατομική περιοχή του Ασφαλισμένου, με χρήση του ίδιου τρόπου και μεθοδολογίας εξέτασης και αναφορικά προς την ίδια πάθηση/ ασθένεια, θα παρέχεται διαγνωστική μελέτη για την πιο πρόσφατη εξέταση. Όλες οι ιατρικές εξετάσεις, πορίσματα, προτεινόμενα προγράμματα θεραπείας, διαγνωστικά δεδομένα, αποτελέσματα ελέγχων, απεικονίσεις και άλλα στοιχεία ιατρικού ιστορικού ή πληροφορίες που αναφέρονται σε πάθηση/ ασθένεια του Ασφαλισμένου, που θα υποβληθούν για Ιατρική Γνωμάτευση, θα πρέπει να περιέρχονται στο Consortium εντός τριάντα (30) ημερών από την υποβολή της σχετικής αίτησης, προκειμένου να υπάγονται όλα αυτά τα στοιχεία σε μία και μόνο αίτηση Ιατρικής Γνωμάτευσης. Τυχόν επί μέρους ή μεταγενέστερες αιτήσεις, καθώς και υποβολή ιατρικών ιστορικών, εξετάσεων, αποτελεσμάτων διαγνωστικών εξετάσεων, δεδομένων, απεικονίσεων ή άλλων ιατρικών πληροφοριών, θα εκλαμβάνονται ως νέα αίτηση Ιατρικής Γνωμάτευσης, ανεξαρτήτως εάν αυτά τα στοιχεία αναφέρονται στην ίδια πάθηση/ ασθένεια. Ο αριθμός των αιτήσεων για Γνωμάτευση για κάθε Ασφαλισμένο δεν μπορεί να υπερβεί τις: -Δύο (2) για κάθε Ασφαλιστικός Έτος, -Έξι (6) εφ' όρου ζωής του Ασφαλισμένου με την προϋπόθεση, ότι το παρόν Συμπληρωματικό Συμβόλαιο βρίσκεται σε ισχύ. Η επεξεργασία και η διαβίβαση ιατρικών δεδομένων που παρέχει ο Ασφαλισμένος ή/ και ο θεράπων ιατρός, καθώς και η συντήρηση του δικτύου του Consortium, των νοσοκομείων και των επιμέρους εξειδικευμένων επαγγελματιών ιατρικής περίθαλψης, που θα συνεργάζονται για αυτό το Συμβόλαιο ανάγονται στην ευθύνη του Consortium. Οι παροχές που δίδονται με αυτό το Συμπληρωματικό Συμβόλαιο δεν έχουν σχέση με οποιαδήποτε αίτηση αποζημίωσης που μπορεί να υποβληθεί σύμφωνα με αυτό το Ασφαλιστήριο ή με άλλο Συμπληρωματικό Συμβόλαιο που επισυνάπτεται σε αυτό. 3. ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ/ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ Ο Ασφαλισμένος έχει δικαίωμα παροχής Ιατρικής Γνωμάτευσης για τις ακόλουθες σοβαρές παθήσεις και ασθένειες: Καρκίνος Καρδιακή προσβολή Πάθηση στεφανιαίων αγγείων χρήζουσα επέμβασης Κώμα 01/05/2013 Σελίδα 2 από 5

3 Εγκεφαλικό επεισόδιο Σκλήρυνση κατά πλάκας Παράλυση Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Εμφύσημα Φλεγμονώδης εντερική πάθηση Χρόνια ηπατική νόσος Νεφρική ανεπάρκεια Διαβήτης Θρομβοφλεβίτις και πνευμονική εμβολή Ακρωτηριασμοί Ρευματοειδής αρθρίτις Κακόηθες μελάνωμα Εκτεταμένα εγκαύματα Αιφνίδια τύφλωση λόγω ασθένειας Μεταμόσχευση βασικών οργάνων Νευροεκφυλιστικές παθήσεις 4. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΙΣΧΥΟΣ Η Ημερομηνία Έναρξης Ισχύος αυτού του Συμπληρωματικού Συμβολαίου είναι ίδια με αυτή του Συμπληρωματικού Συμβολαίου στο οποίο προσαρτάται, εκτός αν ορίζεται διαφορετικά σε σχετική Πρόσθετη Πράξη, με την προϋπόθεση της πληρωμής του σχετικού ασφαλίστρου. 5. ΛΗΞΗ ΤΗΣ ΚΑΛΥΨΗΣ Η κάλυψη που παρέχεται σύμφωνα με αυτό το Συμπληρωματικό Συμβόλαιο θα λήγει σε όποια από τις παρακάτω περιπτώσεις συμβεί πρώτη: 1. Όταν ο συνολικός αριθμός των Ιατρικών Γνωματεύσεων φτάσει τις έξι (6). 2. Στη λήξη του Ασφαλιστικού Έτους που ακολουθεί το εξηκοστό πέμπτο (65 ο ) έτος γενεθλίων του Ασφαλισμένου. 3. Αν οποιοδήποτε ασφάλιστρο δεν καταβληθεί την ημερομηνία που απαιτείται μέχρι τη λήξη της περιόδου των τριάντα (30) ημερών, όπως αυτή ορίζεται στο Ασφαλιστήριο. 4. Με τον θάνατο του Ασφαλισμένου. 5. Εφόσον ο Ασφαλισμένος αλλάξει χώρα διαμονής. 6. Σε περίπτωση διακοπής της συνεργασίας με το Consortium για οποιοδήποτε λόγο. Σε αυτή την περίπτωση ο Ασφαλισμένος θα ενημερώνεται αναλόγως. 7. Η ασφάλιση θα λήγει για τα Καλυπτόμενα Μέλη, χωρίς να επηρεάζει την κάλυψη του Ασφαλισμένου στις ακόλουθες περιπτώσεις: Σε περίπτωση όπου ο/η σύζυγος του Ασφαλισμένου είναι Καλυπτόμενο Μέλος, όταν αυτός/-ή δεν είναι πλέον κατά νόμο σύζυγος. Σε περίπτωση όπου το/-α τέκνο/-α του Ασφαλισμένου είναι Καλυπτόμενο/-α Μέλος/-η, στη λήξη του Ασφαλιστικού Έτους που ακολουθεί το εικοστό πρώτο 01/05/2013 Σελίδα 3 από 5

4 (21 ο ) έτος γενεθλίων του Καλυπτόμενου Μέλους, ή το εικοστό τέταρτο (24ο) έτος γενεθλίων, εφόσον σπουδάζει και εξαρτάται οικονομικά από τον Ασφαλισμένο. Εγγύηση ασφαλισιμότητας Καλυπτόμενων Μελών Η κάλυψη συζύγου και Καλυπτόμενων Μελών του Ασφαλισμένου, θα συνεχίζεται χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας και με τις υποχρεώσεις που απορρέουν από αυτό το Ασφαλιστήριο, με την ασφάλισή τους με νέο Ασφαλιστήριο του ίδιου ασφαλιστικού προγράμματος. Σε περίπτωση που το παρόν Συμπληρωματικό Συμβόλαιο έχει καταργηθεί για το σύνολο των Ασφαλισμένων από την Εταιρία, θα προτείνεται ασφαλιστικό πρόγραμμα αντίστοιχης κάλυψης, εφόσον παρέχεται εκείνη τη χρονική περίοδο από την Εταιρία, χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας. Μετά τη λήξη του Συμβολαίου ή της κάλυψης που προσφέρεται στον Ασφαλισμένο ή τα Καλυπτόμενα Μέλη, σύμφωνα με κάποιον από τους πιο πάνω Όρους, παύει και η απαίτηση του ανάλογου ασφαλίστρου. Μεταγενέστερη πληρωμή ή από λάθος αποδοχή οποιουδήποτε ασφαλίστρου δεν δημιουργεί καμία υποχρέωση στην Εταιρία και κάθε τέτοιο ασφάλιστρο θα επιστρέφεται στον Ασφαλισμένο. 6. ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ Αυτό το Συμπληρωματικό Συμβόλαιο θα ισχύει μόνον υπό τον όρο της καταβολής του ανάλογου ασφαλίστρου, το οποίο αναφέρεται στη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων ή σε σχετική Πρόσθετη Πράξη. Το ασφάλιστρο θα είναι πληρωτέο κατά τον ίδιο χρόνο και τρόπο όπως το ασφάλιστρο του Ασφαλιστηρίου Σύνθετης Προστασίας. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα να τροποποιήσει τα ασφάλιστρα αυτού του Συμπληρωματικού Συμβολαίου σε περίπτωση αλλαγής της Συνεργαζόμενης Εταιρίας, εφόσον η νέα Συνεργαζόμενη Εταιρία έχει διαφορετική τιμολόγηση των προσφερόμενων παροχών. Στην περίπτωση αυτή η Εταιρία θα εκδίδει Πρόσθετη Πράξη, την οποία θα αποστέλλει στον Αντισυμβαλλόμενο. 7. ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Η ασφάλιση σύμφωνα με αυτό το Συμπληρωματικό Συμβόλαιο δεν καλύπτει περιπτώσεις που οφείλονται έμμεσα ή άμεσα σε: Απόπειρα αυτοκτονίας ή εκούσιες σωματικές βλάβες που προκάλεσε ο ίδιος ο Ασφαλισμένος ή τρίτο πρόσωπο μετά από υπόδειξη του Ασφαλισμένου, ανεξάρτητα από τη διανοητική, ψυχική ή ψυχολογική κατάσταση του τελευταίου. Χρήση οινοπνεύματος, ναρκωτικών ή βαρβιτουρικών ουσιών. Ανάπτυξη του συνδρόμου ανοσοποιητικής ανεπάρκειας (AIDS), επιπλοκές σχετικές με το AIDS, επέλευση ασθενειών σεξουαλικά μεταδιδόμενων ή περιπτώσεων όπου ο ασφαλισμένος βρεθεί ότι είναι φορέας του ιού του AIDS. Ραδιενεργές μολύνσεις. 01/05/2013 Σελίδα 4 από 5

5 Δηλητηρίαση και εισπνοή δηλητηριωδών αερίων. Ύπαρξη γενετικών ανωμαλιών και άλλων σωματικών οργανικών ελαττωμάτων που είναι προφανή αμέσως κατά τη γέννηση του Ασφαλισμένου, καθώς και καταστάσεις που κρίνεται ότι θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε τέτοια προβλήματα αργότερα στο μέλλον. Πόλεμο, πολεμικές επιχειρήσεις, εισβολή, ενέργεια ξένης δύναμης, εχθροπραξίες, εμφύλιο πόλεμο, επανάσταση, εξέγερση, στάση, στρατιωτική εξουσία ή στρατιωτικό νόμο ή σφετερισμό της εξουσίας ή κατάσταση πολιορκίας ή οποιοδήποτε γεγονός ή αιτία που προσδιορίζει την κήρυξη ή διατήρηση στρατιωτικού νόμου, συλλήψεις, καραντίνα. Η εξαίρεση αυτή δεν θα επηρεάζεται από καμία τροποποίηση, εκτός αν αναφέρεται ειδικά σε αυτή συνολικά ή μερικά. 8. ΥΠΟΒΟΛΗ ΑΙΤΗΣΗΣ 2ης ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ Η υποβολή της αίτησης 2ης Ιατρικής Γνωμάτευσης θα γίνεται από τον Ασφαλισμένο ή/ και τον θεράποντα Ιατρό του, στον εκπρόσωπο του Consortium, στη διεύθυνση που γνωστοποιείται στον Ασφαλισμένο κατά την έκδοση του Συμπληρωματικού Συμβολαίου. Ο εκπρόσωπος του Consortium θα ενημερώσει τον Ασφαλισμένο και τον θεράποντα Ιατρό του, για τη διαδικασία που πρέπει να ακολουθήσουν και τα ιατρικά στοιχεία που πρέπει να υποβάλλουν, και θα προμηθεύσει τον Ασφαλισμένο με όλα τα απαραίτητα έντυπα που πρέπει να τους υποβληθούν. 9. ΕΥΘΥΝΗ ΕΤΑΙΡΙΑΣ Η εξασφάλιση της παροχής υπηρεσιών είναι αποκλειστική ευθύνη του Consortium. Η Εταιρία ουδεμία ευθύνη φέρει, ούτε μπορεί να κριθεί αστικά ή ποινικά, για σφάλματα ή παραλήψεις του Consortium, κατά την παροχή οποιασδήποτε από τις υπηρεσίες που προβλέπονται από αυτό το Συμπληρωματικό Συμβόλαιο. 01/05/2013 Σελίδα 5 από 5

6