Έκτοπη τραχηλική κύηση: παρουσίαση περιστατικού

Transcript

1 Παναγιώτης Μπελίτσος, Δημήτρης Παπουτσής, Αριστείδης Αντσακλής Α' Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Αλεξάνδρα Έκτοπη τραχηλική κύηση: παρουσίαση περιστατικού Αλληλογραφία: Παναγιώτης Μπελίτσος Μαικήνα 150, Ζωγράφου, Αθήνα Τηλ.: , Κατατέθηκε 17/11/08 Έγινε δεκτή 19/11/08 Περίληψη Η έκτοπη τραχηλική κύηση αποτελεί μια σπάνια μορφή έκτοπης κύησης. Ο κύριος προδιαθεσικός παράγοντας είναι η προηγούμενη διαστολή και απόξεση τραχήλου. Η κλινική της εμφάνιση γίνεται συνήθως με ανώδυνη κολπική αιμόρροια, ενώ η διάγνωσή της βασίζεται κυρίως στον υπερηχογραφικό έλεγχο. Η έγκαιρη αντιμετώπισή της είναι καίριας σημασίας αφού η τραχηλική κύηση αν δεν αντιμετωπιστεί πρώιμα και κατάλληλα, συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η αντιμετώπισή της είναι είτε χειρουργική είτε συντηρητική. Εδώ παρουσιάζεται η περίπτωση μιας ασθενούς με τραχηλική κύηση 6 περίπου εβδομάδων που προσήλθε στο νοσοκομείο μας με κολπική αιμόρροια και αντιμετωπίστηκε επεμβατικά. Λέξεις - κλειδιά: τραχηλική κύηση, έκτοπη, μεθοτρεξάτη. Εισαγωγή Η έκτοπη κύηση παραμένει μία από τις πιο κοινές αιτίες θανάτου κατά την κύηση με ποσοστό 1,8 ανά 1000 έκτοπες κυήσεις 1. Μεταξύ του 1991 και του 1993 οι έκτοπες κυήσεις ευθύνονταν για το 9% όλων των μητρικών θανάτων στις ΗΠΑ 2. Τα τελευταία 25 χρόνια όμως, η συχνότητα της συγκεκριμένης κατάστασης έχει αυξηθεί κατά 6 φορές περίπου. Στη 219

2 Έκτοπη τραχηλική κύηση Μπελίτσος και συν. Μεγάλη Βρετανία ευθύνεται για το 70% των μητρικών θανάτων 3 και αφορούσε την περίοδο , 11 στις 1000 κυήσεις 4. Οι εξωσαλπιγγικές εντοπίσεις έκτοπων κυήσεων είναι πιο σπάνιες. Αποτελούν το 5% των εξωμήτριων κυήσεων περίπου 5. Είναι όμως επικίνδυνες για τη ζωή της εγκύου αφού η εμφύτευσή τους σε περιοχές αυξημένης αγγείωσης μπορεί να οδηγήσει σε μαζική αιμορραγία. Επιπλέον η άτυπη κλινική τους εικόνα μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη διάγνωση. Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής 21 ετών (G1P0) προσήλθε στα επείγοντα μαιευτικά ιατρεία λόγω κολπικής αιμόρροιας από 6 ωρών. Κατά την εισαγωγή της η ασθενής παρουσιάζει θετικό τεστ κύησης και δεν είναι δυνατός ο προσδιορισμός της ηλικίας κύησης με βάση την ημερομηνία της τελευταίας εμμήνου ρύσεώς της, γιατί η ασθενής αναφέρει αμηνόρροια λόγω λήψης αντισυλληπτικών δισκίων. Είναι καπνίστρια (20 τσιγάρα ανά ημέρα) και δεν έχει υποβληθεί ποτέ σε απόξεση μήτρας. Η ασθενής είναι σε καλή γενική κατάσταση με κοιλιά μαλακή, ευπίεστη και ανώδυνη κατά την ψηλάφηση. Αιμοδυναμικά είναι σταθερή με αρτηριακή πίεση 120/80 mmhg και 80 σφύξεις το λεπτό. Από τον εργαστηριακό της έλεγχο η γενική αίματος έδειξε: Ht=42,4%, Hb=14,4 g/dl, PLT= /μl και WBC= 25300/μl (Ουδετερόφιλα=91%). Ο υπερηχογραφικός έλεγχος που έγινε έδειξε ύπαρξη τραχηλικής κύησης που αντιστοιχούσε σε ηλικία κύησης 6 +3 εβδομάδων, χωρίς να αναγνωρίζεται καρδιακή λειτουργία του κυήματος (Εικόνες 1 και 2). Η ασθενής υπεβλήθη υπό βραχεία γενική αναισθησία, σε διαστολή τραχήλου με κηρία Hegar, κένωση του τραχηλικού καναλιού με χρήση αναρρόφησης και στη συνέχεια απόξεση ενδομητρίου με μεταλλικό ξέστρο. Η ασθενής πήρε εξιτήριο την ίδια μέρα σε καλή γενική κατάσταση. Συζήτηση Η επίπτωση της τραχηλικής έκτοπης κύησης είναι περίπου 0.15%. Αποτελούν λιγότερο από 1% όλων των έκτοπων κυήσεων 7. Ο κύριος προδιαθεσικός παράγοντας είναι σε περισσότερες από το 70% των περιπτώσεων η προηγούμενη διαστολή του τραχήλου και απόξεση 8. Άλλες αιτίες είναι οι μορφολογικές ανωμαλίες του τραχήλου, προηγηθείσες καισαρικές τομές, οι μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής 9, το σύνδρομο Asherman και οι τεχνητές διακοπές κύησης 3, 10. Το κύριο σύμπτωμα των ασθενών είναι ανώδυνη κολπική αιμορραγία. Πιθανόν να συνυπάρχουν και ήπιες συσπάσεις στο κατώτερο τοίχωμα της μήτρας εντοπιζόμενες από την ασθενή στην περιοχή του υπογαστρίου. Κατά την εξέταση ο τράχηλος ανευρίσκεται αυξημένων διαστάσεων, βαρελοειδής. Η αρχική εκτίμηση με υπερηχογράφημα μπορεί να δείξει τη θέση εμφύτευσης του σάκου στον τράχηλο. Τελευταία η χρήση του MRI και της 3D υπερηχοτομογραφίας σε συνδυασμό με το Power Doppler έχει αυξήσει τη διαγνωστική ακρίβεια. Στο διακολπικό υπερηχογράφημα τα κριτήρια διάγνωσης μιας τραχηλικής κύησης είναι 11, 12 : α) η μήτρα εμφανίζεται άδεια, β) ο τράχηλος είναι βαρελοειδής, γ) ο σάκος κύησης βρίσκεται κάτω από το επίπεδο των μητριαίων αρτηριών, δ) υπάρχει απουσία του σημείου ολίσθησης (όταν εφαρμόζεται πίεση στον τράχηλο με τον ηχοβολέα, στην αποβολή ο σάκος της κύησης ολισθαίνει σε σχέση με το τραχηλικό κανάλι αλλά όχι στην τραχηλική κύηση λόγω στερεής εμφύτευσής του) και ε) ύπαρξη αιματικής ροής γύρω από τον σάκο κύησης στο έγχρωμο Doppler. Η διαφορική διάγνωση από μια αποβολή ενδομητρίου κύησης σε εξέλιξη, είναι πιο εύκολη όταν αναγνωρίζεται θετική καρδιακή λειτουργία, η οποία συνηγορεί υπέρ τραχηλικής κύησης. Η αντιμετώπιση της τραχηλικής κύησης γινόταν στο παρελθόν κατά κανόνα με υστερε- 220

3 Εικόνα 1: Παρουσία σάκου κύησης στο τραχηλικό κανάλι. Εικόνα 2: Μέτρηση του CRL που αντιστοιχεί σε κύηση 6 +3 εβδομάδων. Στην υπερηχογραφική εικόνα φαίνεται ότι η θέση του σάκου κύησης είναι κάτω από το έσω τραχηλικό στόμιο και μεσολαβεί ένα τμήμα κανονικού τραχηλικού καναλιού μεταξύ του ενδομητρίου και του σάκου κύησης, γεγονός που συνηγορεί υπέρ τραχηλικής κύησης σε σχέση με αποβολή ενδομήτριας κύησης σε εξέλιξη 6. κτομή. Η υστερεκτομή εξακολουθεί να είναι μέθοδος εκλογής ακόμη και σήμερα για προχωρημένες κυήσεις και αιμορραγία μαζική που απειλεί τη ζωή της εγκύου. Σε περίπτωση που η κύηση δεν μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από αποβολή ενδομήτριας κύησης, μπορεί να υπάρξει συντηρητική αντιμετώπιση με παρακολούθηση για μικρό χρονικό διάστημα εφόσον η κατάσταση της εγκύου το επιτρέπει. Η χορήγηση μεθοτρεξάτης (συστηματικά ή με ενδοαμνιακή χορήγηση με την καθοδήγηση υπερήχων, σε μία ή πολλαπλές δόσεις) έχει επίσης χρησιμοποιηθεί με επιτυχία και με ποσοστά αποτυχίας περίπου 5%-10% στην πρώιμη εγκυμοσύνη. Η μεθοτρεξάτη συστηματικά μπορεί να χορηγηθεί σε δόσεις 50mg/m 2 σε μία εφ'άπαξ δόση ή αν ακολουθηθεί θεραπεία με χορήγηση πολλαπλών διαδοχικών δόσεων (πχ. ανά δεύτερη ημέρα για 3 συνολικά δόσεις, δηλαδή την 1η, 3η και 5η ημέρα) τότε η δόση του φαρμάκου είναι 1mg/Kg. Στη συστηματική χορήγηση μεθοτρεξάτης χορηγείται επίσης και φολικό οξύ. Ενδοαμνιακή χορήγηση μεθοτρεξάτης γίνεται σε δόση 50mg ή εναλλακτικά 1mg/Kg 13,14. Τα ποσοστά αποτυχίας ανεβαίνουν με την πρόοδο της κύησης και μπορεί να ξεπεράσουν το 10% αν η κύηση είναι μεγαλύτερη από 6 εβδομάδες, αν η μέγιστη διάμετρος του κυήματος (διάμετρος σάκου) είναι πάνω από 35mm και αν υπάρχει καρδιακή λειτουργία 15. Σε κάποιες μελέτες έχουν αναφερθεί ποσοστά επιτυχίας της μεθοτρεξάτης πολύ χαμηλά (περίπου 40%) όταν η καρδιακή λειτουργία του κυήματος είναι θετική 16. Μαζί με την μεθοτρεξάτη έχουν χορηγηθεί ταυτόχρονα και άλλα σκευάσματα όπως προσταγλανδίνες και ο ανταγωνιστής της προγεστερόνης RU-486 με αυξημένα ποσοστά επιτυχίας 17,18. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί για τη μείωση της νοσηρότητας προεγχειρητικά αφού επιτυγχάνεται μείωση της αγγείωσης και της αιμορραγίας από τον τράχηλο 15. Η χορήγηση μεθοτρεξάτης τοπικά μπορεί να ακολουθηθεί από απόξεση. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να μειώσει την αιμορραγία κατά την αποβολή του κυήματος. Η υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση χορήγηση KCL (2mEq) εντός του αμνιακού σάκου σε συνδυασμό με την ενδοαμνιακή χορήγηση 221

4 Έκτοπη τραχηλική κύηση Μπελίτσος και συν. μεθοτρεξάτης (1mg/Kg), έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία 15.Η συνδυασμένη χορήγηση έχει χρησιμοποιηθεί σε κυήσεις κυρίως μεγαλύτερες από 9 εβδομάδες 19. Άλλη μέθοδος που έχει εφαρμοστεί με επιτυχία είναι η υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση αναρρόφηση του σάκου της κύησης μέσω του τραχήλου 20. Η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική με τη χρήση απόξεσης μόνο ή και ταμποναρίσματος της περιοχής με μπαλόνι 21 (προκειμένου να μειωθεί η αιμορραγία). Επίσης έχει περιγραφεί και η υστεροσκοπική εξαίρεση του κυήματος με τη χρήση ρεσεκτοσκοπίου 22. Μια κύρια επιπλοκή των επεμβατικών μεθόδων αντιμετώπισης της τραχηλικής κύησης είναι η αιμορραγία κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η αντιμετώπισή της μπορεί να γίνει καταρχήν με την τοποθέτηση δύο θυριδωτών λαβίδων στα πλάγια του τραχήλου και στη συνέχεια τοποθέτηση ραμμάτων στα πλάγια του τραχήλου και απολίνωση των αγγείων του 15. Αυτή η μέθοδος μπορεί να σταματήσει την αιμορραγία ενώ παράλληλα διατηρείται η γονιμότητα της ασθενούς. Στην ίδια αρχή στηρίζεται και η εφαρμογή της περίδεσης του τραχήλου κατά Shirodkar, που έχει και αυτή χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε αυτές τις καταστάσεις αιμορραγίας 23. Ο επιπωματισμός με μπαλόνι καθετήρα Folley μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας. Επίσης μπορεί να γίνει αμφοτερόπλευρη απολίνωση της έσω λαγονίου αρτηρίας 24 και εμβολισμός της μητριαίας αρτηρίας (ο εμβολισμός της μητριαίας μπορεί να γίνει και πριν τη διαστολή και απόξεση προκειμένου να προληφθεί μια μείζονα αιμορραγία). Η διαγνωστική προσέγγιση της τραχηλικής κύησης αποτελεί ένα πολύ σημαντικό βήμα για την επιτυχή αντιμετώπισή της. Η έγκαιρη διάγνωση της είναι καθοριστικής σημασίας για τη μείωση της νοσηρότητας στη μητέρα και για την πιο συντηρητική αντιμετώπισή της. Παρόλα αυτά δεν υπάρχει προς το παρόν μία μοναδική βέλτιστη μέθοδος αντιμετώπισης της τραχηλικής κύησης. Η απόφαση σχετικά με το ποιά μέθοδος θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από την παρούσα κατάσταση (επείγουσα ή μη), τις δεξιότητες του μαιευτήρα, το διαθέσιμο εξοπλισμό και υποστήριξη (πχ ύπαρξη ακτινολόγου εκπαιδευμένου για εμβολισμό μητριαίας αρτηρίας) και επίσης δεν πρέπει να παραλείπεται η επιθυμία της ασθενούς για μελλοντική τεκνοποίηση. Ectopic cervical Pregnancy: A case report P. Belitsos, D. Papoutsis, A. Αntsaklis 1st Dept. of Obstetrics & Gynecology, University of Athens, Alexandra Hospital Correspondence: P. Belitsos 150 Mekina str., Zografou 15771, Athens Tel.: , Mob.: panbelitsos@yahoo.com Summary Ectopic cervical pregnancy is a rare form of ectopic pregnancy. The main predisposing factor is previous dilatation and curettage of the cervix. The clinical presentation is mainly with painless vaginal bleeding, and the diagnosis is based primarily on the ultrasound scan. The early management is crucial, because if cervical pregnancy is not managed early and properly, may cause increased morbidity and mortality. The management is either surgical or conservative. We present the case of a patient with cervical pregnancy corresponding to approximately 6 weeks, who came to our hospital with vaginal bleeding and was managed invasively. Key words: cervical pregnancy, ectopic, methotrexate. 222

5 Βιβλιογραφία 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Tubal Pregnancies. Clinical Green Top Guidelines, No-21, October NCHS (1994) Advanced report of final mortality statistics. Mon Vital Stat Rep. 1994;43(6). 3. Shinagawa S, Nagayama M. Cervical pregnancy as a possible sequel of induced abortion. Am J Obstet Gynecol 1969; 105: Department of Health. Confidential enquiry into maternal health: Why mothers die ? HMSO, London, Condous G. The management of early pregnancy complications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: Ushakov FB, Elchalal V, Aceman PJ, et al. Cervical pregnancy. Past and future. Obstet Gynecol Sur 1996; 52: Celik C, Bala A, Acar A, et al. Methotrexate for cervical pregnancy. A case report. J Reprod Med 2003; 48: Pisarska MD, Carson SA. Incidence and risk factors for ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42(1): Carreno CA, King M, Johnson MP et al. Treatment of heterotopic cervical and intrauterine pregnancy. Fetal Diagn Ther 2000;15: Dicker D, Feldberg D, Samuel N, et al. Etiology of cervical pregnancy. Association with abortion, pelvic pathology, IUDs and Asherman's syndrome. J Reprod Med 1985; 30: Jurkovic D, Hackett E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy: a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Mandeville EO, et al. Successful management of viable cervical pregnancy by local injection of methotrexate guided by transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: Marcovici I, Rosenzweig BA, Brill AI, et al. Cervical pregnancy: case reports and a current literature review. Obstet Gynecol Surv 1994; 49(1): Kirk E, Condous G, Haider Z et al> The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27(4): Radpour CJ, Keenan JA. Consecutive cervical pregnancies. Fertil Steril 2004;81: Hung TH, Shau WY, Hsieh TT, et al. Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy: a quantitative review. Hum Reprod 1998; 12: Sexton C, Sharp N. Cervical pregnancy successfully treated with a sequential combination of methotrexate and mifepristone. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2002;42: Chew S, Anandakumar C. Medical management of cervical pregnancy-a report of two cases. Singapore Med J 2001;42: Leeman LM, Wendland CL. Cervical ectopic pregnancy: diagnosis with endovaginal ultrasound examination and successful treatment with methotrexate. Arch Fam Med 2000; 9: Doubilet PM, Benson CB, Frates MC, et al. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies. J Ultrasound Med 2004;23: Hidalgo LA, PenaWel J, Chedraui PA. Management of cervical pregnancy risk factors for failed systemic methotrexate. J Perinat Med 2004;32: Jozwiak EA, Ulug U, Akman MA, et al. Successful resection of a heterotrophic cervical pregnancy resulting from intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2003;79: Mashiach S, Admon D, Oelsner G et al. Cervical Shirodkar cerclage may be the treatment modality of choice for cervical pregnancy. Hum Reprod 2002;17: Nelson RM. Bilateral internal iliac artery ligation in cervical pregnancy: conservation of reproductive function. Am J Obstet Gynecol 1979;134(2):