ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΡaΟ 2 ΚΑΙ ΤΟΥ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΟΧΗ ΣΤΗΝ ΚΟΠΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ.

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Παθολογική Κλινική Πνευμονολογικό Τμήμα Διευθυντής: Καθηγητής Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΡaΟ 2 ΚΑΙ ΤΟΥ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΟΧΗ ΣΤΗΝ ΚΟΠΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ. Γεώργιος Κ. Ευφραιμίδης Ιατρός Πνευμονολόγος Διδακτορική Διατριβή Πάτρα, 2008

2

3 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Παθολογική Κλινική Πνευμονολογικό Τμήμα Διευθυντής: Καθηγητής Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΡaΟ 2 ΚΑΙ ΤΟΥ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΟΧΗ ΣΤΗΝ ΚΟΠΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ. Γεώργιος Κ. Ευφραιμίδης Ιατρός Πνευμονολόγος Διδακτορική Διατριβή Πάτρα, 2008

4

5 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής 2. Χαράλαμπος Γώγος, Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής 3. Δημήτριος Αλεξόπουλος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 2. Χαράλαμπος Γώγος, Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 3. Δημήτριος Αλεξόπουλος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 4. Ευστράτιος Αποστολάκης, Επίκουρος Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 5. Ευστράτιος Κωλέτσης, Λέκτορας Θωρακοχειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 6. Περικλής Νταβλούρος, Λέκτορας Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 7. Νικόλαος Μαστρονικολής, Λέκτορας Ωτορινολαρυγγολογίας, Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής

6

7 Στον πατέρα μου

8

9 Στη Λίνα που τόσο βοήθησε στην υλοποίηση της διατριβής

10

11 Κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της διατριβής μου, πολλοί ήταν αυτοί οι οποίοι συνεισέφεραν στην ολοκλήρωση της και τους οποίους θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά: Τον καθηγητή Πνευμονολογίας κ. Σπυρόπουλο Κωνσταντίνο για τη τιμή που μου έκανε αναθέτοντάς μου την εκπόνηση της διατριβής, αλλά και για την κατάλληλη καθοδήγηση και κριτική κατά τη διεξαγωγή και συγγραφή της διατριβής Στον Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Δ. Αλεξόπουλο και στον Καθηγητή Παθολογίας κ. Χ. Γώγο της Ιατρικής Σχολής του Παν/μίου Πατρών, μέλη της τριμελούς επιτροπής της διατριβής, οφείλω τις ευχαριστίες μου για τις υποδείξεις τους στα στάδια ολοκλήρωσης της διατριβής. Τον λέκτορα καρδιολογίας Νταβλούρο Περικλή για τις πολύτιμες συμβουλές του ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια συγγραφής της διατριβής αλλά και για τις υποδείξεις του για την παρουσίαση αυτής. Τον λέκτορα θωρακοχειρουργικής Κωλέτση Ευστράτιο και τη σύζυγο αυτού Φιλόλογο Ξανθίππη Φωτοπούλου για τη γλωσσική και φιλολογική επεξεργασία του κειμένου της διατριβής Το Ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό του Πνευμονολογικού τμήματος του πανεπιστημιακού νοσοκομείου Πατρών για την αμέριστη συμπαράσταση και βοήθεια τους κατά τη διάρκεια διεξαγωγής της διατριβής. Τέλος στην οικογένεια μου και ιδιαίτερα στη σύζυγο μου για την αμέριστη συμπαράστασή της όλα αυτά τα χρόνια.

12

13 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 2 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ 5 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ 5 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ 6 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΧΑΠ 7 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 7 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ ΕΚΘΕΣΕΙΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ 9 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ 11 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 13 ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ 14 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ 14 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 14 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 15 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ 16 ΣΧΕΣΗ ΒΛΑΒΗΣ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ 18 ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΒΡΟΓΧΙΚΗ ΥΠΕΡΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ 18 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΡΟΗΣ ΤΟΥ ΑΕΡΑ 21 ΟΞΥΣ ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΣ 21 ΠΑΧΥΝΣΗ ΤΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ 21 ΧΡΟΝΙΟΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΒΛΕΝΝΩΔΩΝ ΠΤΥΕΛΩΝ 22 ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΤΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ 22 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ 23 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΓΕΝΙΚΑ 23 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟ ΠΟΥ 24 ΣΥΝΔΕΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑ 24 ΚΟΠΩΣΗ ΚΑΙ ΜΥΪΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ 25 ΥΠΝΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΘΕΣΗ 25 ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ 26 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΚΑΙ ΧΑΠ 26 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ 27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟ- 29 ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Α. ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ-ΚΑΜΠΥΛΗ ΡΟΗΣ ΟΓΚΟΥ 29 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΤΗΣ ΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΕΚΠΝΟΗΣ 32 Η ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΚΑΜΠΥΛΗ ΡΟΗΣ ΟΓΚΟΥ ΕΠΙΜΕΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΡΟΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΜΠΥΛΗ ΡΟΗΣ ΟΓΚΟΥ 33 i

14 ΜΕΓΙΣΤΕΣ ΡΟΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΜΠΥΛΗ ΡΟΗΣ ΟΓΚΟΥ ΜΕΓΙΣΤΗ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΡΟΗ ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΚΑΜΠΥΛΗ ΡΟΗΣ ΟΓΚΟΥ 36 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥΣ ΚΑΙ ΤΟ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑ 37 ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗ ΚΑΜΠΥΛΗ ΡΟΗΣ ΌΓΚΟΥ Β. ΑΕΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ 38 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΥΠΟΞΑΙΜΙΑΣ Γ. ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΓΡΑΦΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΚΑΙ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΕΣ 39 ΟΛΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΙ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΖΩΤΙΚΗ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΕΦΕΔΡΙΚΟΣ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΟΣ ΟΓΚΟΣ ΑΝΑΠΝΕΟΜΕΝΟΣ ΟΓΚΟΣ ΕΦΕΔΡΙΚΟΣ ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ 2. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΟΓΚΩΝ ΚΑΙ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΩΝ ΜΕΘΟΔΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΟΓΚΩΝ ΚΑΙ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΩΝ 41 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΤΟ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟΓΡΑΦΟ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΜΕΘΟΔΟΥΣ ΑΡΑΙΩΣΗΣ ΑΕΡΙΩΝ i. ΜΕΘΟΔΟΣ ΤΗΣ ΜΙΑΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Ή ΑΝΟΙΚΤΟΥ ΚΥΚΛΩΜΑΤΟΣ ii. ΜΕΘΟΔΟΣ ΤΟΥ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΚΥΚΛΩΜΑΤΟΣ ΜΕ Ηe Ή ΜΕ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΑΝΑΠΝΟΩΝ 4. ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ 44 ΤΡΟΠΟΙ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ Δ. ΜΕΓΙΣΤΟΣ ΕΘΕΛΟΥΣΙΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ 46 Ε. ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ 47 ΑΣΚΗΣΗΣ 2. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΤΛΙΑ 48 a. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΚΑΘΟΡΙΖΟΥΝ ΤΗΝ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ ΓΙΑ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ i.μηχανικοι ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΛΑΣΤΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 2. ΣΧΕΣΗ ΠΙΕΣΗ ΡΟΗΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 3. ΜΥΪΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ii.νευρικοι ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ 2. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ 3. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΔΥΝΑΜΗΣ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ b. ΑΕΡΟΒΙΑ ΙΣΧΥΣ ΑΕΡΟΒΙΑ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ 54 c. ΑΝΑΕΡΟΒΙΟΣ ΟΥΔΟΣ 57 d. ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΟΞΕΩΝ ΚΑΙ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟ pη ΚΑΤΑ ΤΗ 57 ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ e. ΣΤΑΔΙΑ ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΚΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ 59 f. Η ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΤΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ 60 ii

15 ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗ ΣΧΕΣΗ V/Q ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΤΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΟΙ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΛΑΤΤΩΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΨΕΛΙΔΟΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΔΙΑΦΟΡΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ V/Q ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΧΥΣΗΣ 3. Η ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΤΛΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ 64 ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΤΟΜΑ ΝΕΑΡΑ ΑΤΟΜΑ ΓΕΝΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΤΥΠΟΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ 4. ΚΟΠΩΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ 66 ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤ. ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ 67 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Η. ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΑ ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑΣ 68 ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΟΡΓΑΝΑ ΚΑΙ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑΣ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΑ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑΣ ΣΥΝΟΨΗ ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΑΣ 78 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΝΟΣΩΝ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 80 ΣΤΗΝ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΑΣΚΗΣΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΛΑΤΤΩΣΗΣ ΑΠΟΔΟΣΗΣ ΕΡΓΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 80 ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ 1. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΙΔΙΟΤΗΤΩΝ ΤΟΥ 82 ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΣΤΗΝ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΑΣΚΗΣΗ ΔΙΑΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΙΕΣΗ, ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΜΠΥΛΕΣ ΡΟΗΣ ΟΓΚΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΜΕΓΙΣΤΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ 2. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ 85 ΣΤΗΝ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΑΣΚΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ XΑΠ 3. Η ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΤΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 86 ΜΕ ΧΑΠ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ 4. Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ 87 iii

16 5. ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΑΠ ΜΕ ΤΗΝ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΑΣΚΗΣΗ 6. Η ΑΝΤΙΛΗΨΗ ΤΗΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ ΣΑΝ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΤΗΣ ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗΣ ΑΠΟΔΟΣΗΣ ΕΡΓΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΑΠ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 89 ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ ΜΕΛΕΤΗΘΕΝΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 93 ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ-ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΜΕΓΙΣΤΟΥ ΕΘΕΛΟΥΣΙΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΑΤΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΝ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΕΡΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΑΣΚΗΣΗ 4. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ 94 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ TOY St. GEORGE ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 95 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 96 ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 96 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 98 ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ-ΚΑΜΠΥΛΗ ΡΟΗΣ ΟΓΚΟΥ ΜΕΓΙΣΤΟΣ ΕΘΕΛΟΥΣΙΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ 98 ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΓΡΑΦΙΑ 98 ΜΕΡΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΑΕΡΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ 98 ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ 99 ΣΧΕΣΗ ΜΕΡΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΤΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 103 ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΗΡΕΜΙΑΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ 106 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΧΕΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΚΑΙ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΑΣΚΗΣΗ 107 ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟ ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ SGRQ score ΚΑΙ ΣΤΑΔΙΩΝ GOLD ΣΕ 108 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ SGRQ score ΚΑΙ VO 2 max,vo 2 peak ΣΕ 109 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ SGRQ σταδίων ΚΑΙ FEV 1 και VO 2 max ΣΕ 110 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ ΣΥΖΗΤΗΣΗ 113 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 123 ABSTRACT 125 CONCLUSIONS 127 REFERENCE LIST 129 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ 163 ΖΩΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΥΣ (St George) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β. ΜΕΘΟΔΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ 169 SGRQ (ΓΑΛΛΙΚΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ) iv

17 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ΧΑΠ εξ' oρισμού συνίσταται από βλάβες που αφορούν αφ ενός μεν τους αεραγωγούς αφ ετέρου δε το πνευμονικό παρέγχυμα (1). Οι βλάβες των αεραγωγών συνίστανται σε στένωση των αεραγωγών (2). Ο βαθμός δε της στένωσης προσδιορίζεται επ ακριβώς από τη FEV 1 (3). Οι παρεγχυματικές βλάβες -έτσι όπως πρόσφατα καταδείχτηκαν με τη χρήση μελετών αερισμού αιμάτωσης (V/Q) με τη χρήση ραδιενεργά σεσημασμένων ευγενών αερίων -είναι ποικίλες και αφορούν βλάβες αεροφόρων χώρων και βλάβες των τριχοειδών της πνευμονικής κυκλοφορίας (4). Οι βλάβες αυτές δημιουργούν περιοχές με χαμηλό λόγο V/Q, με φυσιολογικό λόγο V/Q και αυξημένο λόγο V/Q (4), οι διαταραχές του λόγου V/Q όμως δεν περιγράφονται από την FEV 1 (4). Οι συνολικές διαταραχές του λόγου V/Q επηρεάζουν αποφασιστικά τη δυνατότητα ανταλλαγής των αερίων στο επίπεδο της αναπνευστικής μεμβράνης των ασθενών με ΧΑΠ (4).Κατά την δοκιμασία κόπωσης επειδή και άλλοι παράγοντες υπεισέρχονται στη ρύθμιση του λόγου V/Q -μερικοί εξ αυτών εξωπνευμονικοί (π.χ. συνολικός αερισμός, καρδιακή παροχή, κατανάλωση Ο 2 ) (5) φαίνεται ότι, οι μεταβολές του ΡαΟ 2 δεν είναι μεγάλες παρά το έντονο αίσθημα κοπώσεως που οι ασθενείς αυτοί αναφέρουν (6). Τα παθοφυσιολογικά επακόλουθα στους ασθενών με αποφρακτικά νοσήματα του αναπνευστικού έχουν αντίκτυπο και στον ψυχολογικό τομέα των ασθενών (7), εμφανίζοντας κατάθλιψη και άγχος (8) με αποτέλεσμα να επιδεινώνεται η ποιότητα της ζωής τους (9). Επιπλέον, ο συνδυασμένος φυσιολογικών και ψυχολογικών παραμέτρων έχουν σαν αποτέλεσμα την κοινωνική απομόνωση αυτών των ασθενών (10). Μέχρι σήμερα, λίγες είναι οι δημοσιευμένες μελέτες που έχουν εξετάσει το ρόλο των ψυχολογικών μεταβλητών στην πρόβλεψη της μέγιστης VO 2 στους ασθενείς αυτούς. Ο προσδιορισμός των παραπάνω παραγόντων που περιγράφηκαν θα καταδείξει τους μηχανισμούς εκείνους οι οποίοι αποτελούν την αιτία τερματισμού της δοκιμασίας κοπώσεως στους ασθενείς αυτούς και πιθανώς να προσδιορίσει ομάδα ασθενών που ανέχεται ικανοποιητικά την κόπωση (χωρίς πτώση του ΡαΟ 2 ) και ομάδα ασθενών που δεν ανέχεται την κόπωση (με πτώση του ΡαΟ 2 ). Έτσι για πρώτη φορά ίσως καταδειχθεί ότι, οι ασθενείς με ΧΑΠ -λόγω των παρεγχυματικών βλαβών τους - διακρίνονται σ αυτούς οι οποίοι εμφανίζουν πτώση του ΡαΟ 2 μετά την κόπωση και σ αυτούς που δεν εμφανίζουν. Αυτοί οι ασθενείς που εμφανίζουν πτώση του ΡαΟ 2 σε κόπωση είναι οι ασθενείς οι οποίοι αναμένεται να αναπτύξουν πνευμονική υπέρταση (11), ενώ οι άλλοι όχι. Οι ασθενείς που πρόκειται να αναπτύξουν πνευμονική υπέρταση θα πρέπει να τυγχάνουν επιμελημένες οξυγονοθεραπείες καθ όλη τη διάρκεια της μέρας, είτε κατ οίκον είτε στο περιβάλλον εργασίας, καθώς και κατάλληλη ψυχιατρική υποστήριξη. 1

18 ΣΚΟΠΟΣ Η FEV 1 αποτελεί μέτρο του βαθμού της απόφραξης των αεραγωγών και γι αυτό το λόγο χρησιμοποιείται για τη σταδιοποίηση της ΧΑΠ (1). Οι μηχανισμοί που εμπλέκονται και προσδιορίζουν τη δυνατότητα ανοχής στην κόπωση αυτών των ασθενών είναι πλέον πολύπλοκοι και δεν καθορίζονται μόνο από το βαθμό απόφραξης των αεραγωγών (12). Σκοπός της μελέτης είναι να αξιολογήσουμε 1. Το βαθμό που ο λειτουργικός έλεγχος που προηγείται της κόπωσης σχετίζεται με την ανοχή στην κόπωση 2. Τη σχέση που υπάρχει μεταξύ της ποιότητας ζωής και της ανοχής στην κόπωση σε ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια Πρακτικός σκοπός της μελέτης είναι να καταδείξουμε εάν η FEV 1 (ή οποιαδήποτε άλλη παράμετρος του λειτουργικού ελέγχου της αναπνοής) αποτελεί πραγματικό μέτρο της βαρύτητας της νόσου ή σαν τέτοιο θα πρέπει να χρησιμοποιείται η ανοχή των ασθενών σε κόπωση ή κάποιο άλλο μέγεθος ελέγχου της αναπνευστικής λειτουργίας που θα σχετίζεται σαφέστερα με την ανοχή στην κόπωση των ασθενών αυτών. 2

19 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3

20 4

21 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΧΑΠ (Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια) ΟΡΙΣΜΟΣ Η ΧΑΠ κατά την Αμερικάνικη Θωρακική εταιρεία είναι μία νοσολογική οντότητα η οποία οφείλεται σε χρόνια βρογχίτιδα ή/και πνευμονικό εμφύσημα και η οποία μπορεί να αποφευχθεί και να αντιμετωπιστεί, και χαρακτηρίζεται από μειωμένη ροή αέρα (στους αεραγωγούς) η οποία δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Αυτή η μείωση της ροής αέρα (απόφραξη) είναι συνήθως και προοδευτική και σχετιζόμενη με μια παθολογική φλεγμονώδη αντίδραση των πνευμόνων σε τοξικά σωματίδια ή αέρια (συνηθέστερα ο καπνός του τσιγάρου) (1). ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της ΧΑΠ θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με συμπτώματα βήχα, με παραγωγικά πτύελα, ή δύσπνοιας και/ή ιστορικού έκθεσης στους παράγοντες κινδύνου της ασθένειας, όπως το τσιγάρο. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη σπιρομετρία: η παρουσία του λόγου FEV 1 /FVC <70%, επιβεβαιώνει την παρουσία μειωμένης ροής του αέρα η οποία δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Όταν η σπιρομέτρηση δεν είναι διαθέσιμη, η διάγνωση της ΧΑΠ βασίζεται σε κλινικά συμπτώματα και σημεία, όπως η παθολογική δύσπνοια και ο παρατεταμένος χρόνος βίαιης εκπνοής, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν προκειμένου να υποβοηθηθεί η διάγνωση. Ο χρόνιος βήχας και η παραγωγή πτυέλων συνήθως προηγούνται της μείωσης της ροής του αέρα για πολλά χρόνια, αν και όλα τα άτομα με τα συμπτώματα αυτά δεν θα αναπτύξουν ΧΑΠ (1). ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ Το 2001 προτάθηκε μια απλή κατάταξη του βαθμού σοβαρότητας της ασθένειας σε πέντε στάδια η οποία το 2003 πήρε την τελική της μορφή (Πίνακας 1.1) (1)}. Η αντιμετώπιση ενός ασθενή με ΧΑΠ, σε μεγάλο βαθμό θα προσδιορισθεί κυρίως από τη συμπτωματολογία του, δεδομένου ότι η σχέση μεταξύ του βαθμού μείωσης της ροής του αέρα και της παρουσίας συμπτωμάτων είναι ατελής. Για το λόγο αυτό η προτεινόμενη σταδιοποίηση αποτελεί μια πολύ γενικευμένη ένδειξη της προσέγγισης για την αντιμετώπιση της ασθένειας. Ενώ η διάγνωση της ΧΑπ βασίζεται στο λόγο FEV 1 /FVC, η ταξινόμηση βασίζεται στην FEV 1. Όλες οι τιμές FEV 1 αναφέρονται σε τιμές FEV 1 μετά από βρογχοδιαστολή (1). Η κατάταξη της ΧΑΠ είναι η παρακάτω: Στάδιο 0: Σε κίνδυνο - Χαρακτηρίζεται από χρόνιο βήχα και παραγωγή πτυέλων. Η πνευμονική λειτουργία, μετρούμενη με σπιρομετρία, είναι ακόμη φυσιολογική. Στάδιο Ι: Ήπια ΧΑΠ - Χαρακτηρίζεται από ήπια μείωση της ροής του αέρα (FEV 1 /FVC < 70%, αλλά FEV 1 > 80% της προβλεπόμενης τιμής) και συχνά, αλλά όχι πάντα, από χρόνιο βήχα και παραγωγή πτυέλων. Στο στάδιο αυτό το άτομο συχνά δε γνωρίζει ότι η πνευμονική του λειτουργία είναι παθολογική. Στάδιο II: Μέτρια ΧΑΠ - Χαρακτηρίζεται από επιδεινούμενη μείωση της ροής του αέρα (50% < FEV 1 < 80% της προβλεπόμενης τιμής) και συνήθως επιδείνωση των συμπτωμάτων, με δύσπνοια, που τυπικά εμφανίζεται κατά την προσπάθεια. Αυτό είναι το στάδιο στο οποίο οι ασθενείς ζητούν ιατρική βοήθεια λόγω δύσπνοιας ή ενός παροξυσμού της νόσου. Η παρουσία, επαναλαμβανόμενων εξάρσεων επιδρά σοβαρά στην ποιότητα ζωής των ασθενών και απαιτεί κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση. Στάδιο III: Σοβαρή ΧΑΠ - Χαρακτηρίζεται από σοβαρή μείωση της ροής του 5

22 αέρα (FEV 1 < 50%) της προβλεπόμενης τιμής. Οι ασθενείς εμφανίζουν αυξημένη δύσπνοια, με συχνούς παροξυσμούς οι οποίοι έχουν επίδραση στην ποιότητα ζωής τους. Στάδιο ΙV: Πολύ σοβαρή ΧΑΠ- Χαρακτηρίζεται από σοβαρή μείωση της ροής του αέρα (FEV 1 < 30%) της προβλεπόμενης τιμής ή (FEV 1 < 50%) συνοδευόμενη από αναπνευστική ανεπάρκεια ή κλινικών συμπτωμάτων δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς είναι δυνατόν να υποφέρουν από πολύ σοβαρή ΧΑΠ (σταδίου IV) ακόμη και αν η FEV 1 είναι > 30% της προβλεπόμενης τιμής αν και εφόσον παρατηρούνται οι ανωτέρω καταστάσεις. Στο στάδιο αυτό η ποιότητα ζωής των ασθενών επιβαρύνεται σημαντικά και οι ενδεχόμενες επιπλοκές μπορεί να απειλούν τη ζωή του ασθενούς. Στάδιο Χαρακτηριστικά 0: Σε κίνδυνο φυσιολογική σπιρομετρία χρόνια συμπτώματα (βήχας, παραγωγή πτυέλων) Ι: Ήπια ΧΑΠ FEV 1 /FVC <70% FEV 1 > 80% της προβλεπόμενης τιμής με ή χωρίς χρόνια συμπτώματα (βήχας, παραγωγή πτυέλων) II: Μέτρια ΧΑΠ FEV 1 /FVC <70% 50% < FEV 1 < 80% της προβλεπομένης τιμής με ή χωρίς χρόνια συμπτώματα (βήχας, παραγωγή πτυέλων, δύσπνοια) III:Σοβαρή ΧΑΠ FEV 1 /FVC <70% FEV 1 < 50% της προβλεπομένης τιμής με ή χωρίς χρόνια συμπτώματα (βήχας, παραγωγή πτυέλων, δύσπνοια) IV:Πολύ Σοβαρή FEV 1 /FVC <70% ΧΑΠ FEV 1 < 30% της προβλεπομένης ή FEV 1 < 50% της προβλεπομένης τιμής συνοδευόμενο από αναπνευστική ανεπάρκεια ή κλινικά συμπτώματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας Πίνακας1,1 - Κατάταξη της ΧΑΠ με βάση τη Βαρύτητα Ορισμοί FEV 1 : βίαια εκπνεόμενος όγκος αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο, FVC: βίαια εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα, Αναπνευστική ανεπάρκεια: μερική αρτηριακή πίεση οξυγόνου (PaO 2 ) μικρότερη από 8.0 kpa (60 mmhg) με ή χωρίς μερική αρτηριακή πίεση CO 2 (PaCO 2 ) μεγαλύτερη από 6.7 kpa (50 mmhg) αναπνέοντας αέρα στο επίπεδο της θάλασσας. ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διαφοροδιάγνωση της ΧΑΠ γίνεται βασικά από παθήσεις που προκαλούν χρόνιο παραγωγικό βήχα: η πτωχά αναστρέψιμη μείωση της ροής του αέρα που συνδέεται με βρογχιεκτασία, κυστική ίνωση, φυματίωση, ή άσθμα δεν συμπεριλαμβάνεται στη ΧΑΠ, στο βαθμό που οι καταστάσεις αυτές δε συνυπάρχουν με τη ΧΑΠ. Σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες η παρουσία πνευμονικής φυματίωσης σε συνδυασμό με ΧΑΠ είναι συχνό φαινόμενο. Για το λόγο αυτό σε όλους τους ασθενείς με συμπτώματα ΧΑΠ, και ειδικότερα σε περιοχές όπου η φυματίωση είναι γνωστό ότι συναντάται σε μεγάλα ποσοστά, η πιθανή διάγνωση φυματίωσης θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά 6

23 υπόψη. Σε χώρες στις οποίες η εμφάνιση της φυματίωσης έχει μειωθεί σημαντικά, η πιθανή διάγνωση της νόσου αυτής μερικές φορές παραβλέπεται. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΧΑΠ Η Χ.Α.Π. είναι η τέταρτη αιτία θανάτου στις ΗΠΑ και την Ευρώπη και η θνησιμότητα λόγω Χ.Α.Π. στις γυναίκες υπερδιπλασιάστηκε τα τελευταία 20 έτη (13). Επί του παρόντος, η θεραπεία της Χ.Α.Π. είναι πιο δαπανηρή από εκείνη του άσθματος, και 50-75% των δαπανών, ανάλογα με τη χώρα, αφορούν υπηρεσίες που σχετίζονται με την παρόξυνση τns νόσου. Σε άτομα ηλικία ετών στις ΗΠΑ, Ο εκτιμώμενος επιπολασμός της ήπιας Χ.Α.Π. (ορίζεται ως FEV 1 /FVC <70% και FEV 1 > 80% της προβλεπόμενης τιμής) ήταν 6,9 % και της μέτριας Χ.Α.Π. (ορίζεται ως FEV 1 /FVC <70% και FEV 1 < 80% της προβλεπόμενης) ήταν 6,6%, σύμφωνα με τη National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Η Χ.Α.Π. έχει ποικίλη φυσική ιστορία, ενώ η πορεία τns νόσου δεν είναι ίδια σε όλα τα άτομα.(14) Τα συχνά αναφερόμενα στατιστικά στοιχεία ότι μόνο το 15-20% των καπνιστών εμφανίζουν κλινικά σημαντική ΧΑΠ ενδέχεται να υποεκτιμούν το βαρύ τίμημα της ΧΑΠ. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τόσο παράγοντες του ίδιου του ατόμου όσο και περιβαλλοντικές εκθέσεις, ενώ συνήθως η ασθένεια ξεκινά ως αποτέλεσμα μιας αλληλεπίδρασης αυτών των δύο τύπων παραγόντων. Ο παράγων του ξενιστή που είναι πιο καλά τεκμηριωμένος είναι μια σπάνια κληρονομική έλλειψη της α-1αντιθρυψίνης (15). Αλλά γονίδια συνδεόμενα με τη ΧΑΠ δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί. Οι κύριοι περιβαλλοντικοί παράγοντες είναι το κάπνισμα, η σοβαρή επαγγελματική έκθεση σε σκόνες και χημικά (ατμούς, ερεθιστικά, καπνούς) κατά την εργασία και τέλος η ρύπανση του εξωτερικού ή εσωτερικού περιβάλλοντος. Ο ρόλος του φύλου ως παράγων κινδύνου παραμένει ασαφής. Στο παρελθόν οι πιο πολλές μελέτες έδειξαν ότι η συχνότητα και η θνησιμότητα λόγω ΧΑΠ είναι μεγαλύτερη στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες (16),(17),(18),(19). Πιο πρόσφατες μελέτες (20), όμως έδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης της ασθένειας είναι όμοια στα δύο φύλα, γεγονός που πιθανότατα συνδέεται με αλλαγή στα πρότυπα όσον αφορά το κάπνισμα. Επιπλέον μερικές μελέτες έδειξαν ότι οι γυναίκες είναι πιο ευαίσθητες στην επίδραση του καπνίσματος από ό,τι οι άνδρες (18;21). Η παρατήρηση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική, δεδομένης της παρατηρούμενης αύξησης της συχνότητας καπνιστριών μεταξύ των γυναικών τόσο στον αναπτυγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Παράγοντες του ξενιστή 1. Γονίδια: Γενικότερα πιστεύεται ότι αρκετοί γενετικοί παράγοντες αυξάνουν (ή μειώνουν) τον κίνδυνο κάποιου άτομου να αναπτύξει ΧΑΠ. Ο γενετικός παράγων ο οποίος είναι καλύτερα τεκμηριωμένος είναι μία σπάνια κληρονομική έλλειψη της α1- αντιθρυψίνης (15), (22). Άλλα γονίδια τα οποία να εμπλέκονται στην παθογένεια της ΧΑΠ δεν έχουν βρεθεί. 2. Υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών: Το άσθμα και η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών που έχουν χαρακτηριστεί ως παράγοντες κινδύνου γα την ανάπτυξη ΧΑΠ (23), είναι περίπλοκες παθολογικές καταστάσεις σχετιζόμενες με ένα σημαντικό αριθμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Ο μηχανισμός μέσω του οποίου 7

24 επηρεάζουν την ανάπτυξη ΧΑΠ είναι άγνωστος. Η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών μπορεί επίσης να προκληθεί μετά από έκθεση στον καπνό του τσιγάρου ή άλλων περιβαλλοντικών ουσιών. 3. Ανάπτυξη των πνευμόνων: Η ανάπτυξη των πνευμόνων σχετίζεται με διαδικασίες που συμβαίνουν κατά την κύηση, με το βάρος του νεογνού, και με περιβαλλοντικές εκθέσεις κατά την παιδική ηλικία (24),(25),(26),(27). Η μειωμένη μέγιστη πνευμονική λειτουργία (όπως μετράται με τη σπιρομετρία) θα μπορούσε πιθανώς να εντοπίσει άτομα με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΧΑΠ. Περιβαλλοντική Έκθεση 1. Κάπνισμα: Οι καπνιστές τσιγάρων έχουν τη μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης πνευμονικών δυσλειτουργιών και αναπνευστικών συμπτωμάτων, το μεγαλύτερο ετήσιο ποσοστό έκπτωσης του FEV 1 και μεγαλύτερα ποσοστά θνησιμότητας λόγω ΧΑΠ από τους μη καπνιστές (28). Το γεγονός ότι δεν αναπτύσσουν όλοι οι καπνιστές ΧΑΠ σημαίνει ότι διάφοροι γενετικοί παράγοντες διαφοροποιούν τον κίνδυνο για το κάθε άτομο. Η παθητική έκθεση στον καπνό του τσιγάρου είναι δυνατόν επίσης να οδηγήσει σε αναπνευστικά συμπτώματα και ΧΑΠ αυξάνοντας τη συνολική πνευμονική επιβάρυνση λόγω εισπνεομένων σωματιδίων και αερίων (29). Το κάπνισμα κατά την εγκυμοσύνη θα μπορούσε επίσης να αντιπροσωπεύει αυξημένο κίνδυνο για το έμβρυο επηρεάζοντας την αύξηση του μεγέθους των πνευμόνων και την ανάπτυξη στη μήτρα και πιθανότατα τη διαφοροποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Πίνακας 1.2 Η επίδραση του καπνίσματος στη φυσιολογική, λόγω ηλικίας, έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας σύμφωνα με τον ταχέως εκπνεόμενο όγκο στο 1ο δευτερόλεπτο (FEV 1 ) (30) 2. Σκόνη και χημικά στην εργασία: Όταν η έκθεση είναι αρκετά έντονη ή παρατεταμένη, η έκθεση σε εργασιακούς ρύπους όπως σκόνη και χημικές ουσίες (ατμούς, ερεθιστικά, καπνούς) μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ΧΑΠ ανεξάρτητα από το κάπνισμα. Το παράλληλο κάπνισμα βέβαια οδηγεί σε αύξηση του κινδύνου για την εμφάνιση της ασθένειας (31). Η έκθεση σε σωματιδιακά υλικά, ερεθιστικές αιτίες, οργανικές σκόνες και παράγοντες ευαισθητοποίησης μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών (32) ειδικά σε αεραγωγούς που είναι ήδη προσβεβλημένοι λόγω άλλων εργασιακών ρύπων, καπνίσματος ή άσθματος. 3. Ρύπανση του αέρα στον εσωτερικό ή εξωτερικό χώρο: Ο ρόλος της περιβαλλοντικής ατμοσφαιρικής ρύπανσης στην πρόκληση ΧΑΠ είναι ασαφής, αλλά φαίνεται μάλλον μικρός συγκρινόμενος με αυτόν του καπνίσματος. Η έκθεση σε κατ' 8

25 οίκον ρύπανση του αέρα από καύσιμα βιομάζας που καίγονται κατά το μαγείρεμα και τη θέρμανση σε φτωχά αεριζόμενες κατοικίες έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΧΑΠ(33)). 4. Λοιμώξεις: Ένα ιστορικό βαριάς λοίμωξης του αναπνευστικού σε παιδική ηλικία έχει συνδεθεί με μειωμένη πνευμονική λειτουργία και αυξημένα συμπτώματα αναπνευστικής δυσλειτουργίας μετά την ενηλικίωση (34). Παρόλα αυτά οι προσβολές από ιούς μπορεί να σχετίζονται με έναν άλλο παράγοντα π.χ. μικρό βάρος κατά τη γέννηση, το οποίο σχετίζεται άμεσα με τη ΧΑΠ. 5. Κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο: Υπάρχουν αποδείξεις ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης ΧΑΠ είναι αντιστρόφως ανάλογος του κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου (35). Παρόλα αυτά δεν είναι ξεκάθαρο αν το πρότυπο αυτό αντικατοπτρίζει έκθεση σε κατ' οίκον ή ατμοσφαιρική ρύπανση, συγχρωτισμό, φτωχή διατροφή, ή άλλους παράγοντες που σχετίζονται με το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο (36). ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή σε όλη την έκταση των αεραγωγών, του παρεγχύματος και του πνευμονικού αγγειακού πλέγματος (Εικόνα 1.1). Ο αριθμός των μακροφάγων, των Τ λεμφοκυττάρων (κυρίως των CD8 + ) και των ουδετερόφιλων αυξάνει σε διάφορους ιστούς του πνεύμονα. Τα ενεργοποιημένα, λόγω φλεγμονής, κύτταρα εκκρίνουν μια ποικιλία μεσολαβητών: λευκοτριένης Β4 (LTB4) (37), ιντερλευκίνης 8 (IL-8) (38),(39),(40), παράγοντα νέκρωσης όγκου α (TNF-α) (41), και άλλων - τα οποία είναι ικανά να καταστρέφουν τις πνευμονικές δομές και/ή να συντηρούν τη φλεγμονή που προκαλείται ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΧΑΠ Κυτταρικό επίπεδο Peter Barnes Καπνός τσιγάρου (ή ή άλλες ερεθιστικές ουσίες) Επιθηλιακά κύτταρα TGF-β CTG Ινοβλάστες CD8 + λεμφοκύτταρα Κυψελιδικά μακροφάγα Χημειοτακτικοί παράγοντες IL-8, CXC chemokines LTB 4 Ουδετερόφιλα ΠΡΩΤΕΑΣΕΣ Ουδετεροφ. ελαστάση Καθεψίνη Μεταλλοπρωτεινάσες Ίνωση (COB) Καταστροφή κυψελίδων (ΕΜΦΥΣΗΜΑ) Υπερέκκριση βλέννης (ΧΡΟΝΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ) Εικόνα 1.1 Παθογένεια της ΧΑΠ (38) από τα ουδετερόφιλα. Δύο άλλες διαδικασίες -επιπλέον της φλεγμονής- που φαίνεται να είναι σημαντικές στην παθογένεια της ΧΑΠ είναι η διαταραχή της ισορροπίας πρωτεασών και αντι-πρωτεασών στον πνεύμονα και το οξειδωτικό στρες (Εικόνα 1.2). 9

26 Η φλεγμονή στους πνεύμονες προκαλείται λόγω της έκθεσης σε εισπνεόμενα βλαβερά σωματίδια ή αέρια. Το κάπνισμα μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή και να καταστρέψει απευθείας τους πνεύμονες (42). Παρά δε, τα σχετικά λιγότερα διαθέσιμα δεδομένα όσον αφορά άλλες αιτίες φαίνεται ότι και άλλοι παράγοντες είναι δυνατόν να προκαλέσουν μια παρόμοια διαδικασία δημιουργίας φλεγμονής. (43),(44),(45),(46). Πιστεύεται δε ότι η φλεγμονή αυτή μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει στην ανάπτυξη ΧΑΠ. Εικόνα 1.2 Οξειδωτικό στρες και τσιγάρο στην ανάπτυξη ΧΑΠ (43) 10

27 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ Οι χαρακτηριστικές παθολογοανατομικές μεταβολές της ΧΑΠ εντοπίζονται στους κεντρικούς και περιφερικούς αεραγωγούς, στο πνευμονικό παρέγχυμα και στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο. Στους κεντρικούς αεραγωγούς - την τραχεία, τους βρόγχους και τα βρογχιόλια με εσωτερική διάμετρο μεγαλύτερη από 2 mm - τα κύτταρα που σχετίζονται με τη φλεγμονή διηθούν το επιφανειακό επιθήλιο (42), (47),(48). Οι υπερτροφικοί εκκριτικοί αδένες βλέννης καθώς και η αριθμητική αύξηση των κυττάρων goblet συνδέονται με την υπερέκκριση βλέννης (Εικόνα 1.3). Εικόνα 1.3 Φυσιολογικός βρόγχος Βρόγχος επί ΧΑΠ (48) Στους μικρότερους αεραγωγούς - μικροί βρόγχοι και βρογχιόλια με εσωτερική διάμετρο μικρότερη των 2 mm - η χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε επαναλαμβανόμενους κύκλους βλάβης και επιδιόρθωσης του τοιχώματος του αεραγωγού (42). Η διαδικασία επιδιόρθωσης έχει ως αποτέλεσμα τη δομική επαναδιαμόρφωση του τοιχώματος του αεραγωγού (remodeling), με αύξηση της περιεκτικότητας σε κολλαγόνο και τη δημιουργία ουλώδους ιστού, που στενεύει τον αγωγό και προκαλεί μόνιμη απόφραξη των αεραγωγών (49). Η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος στους ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζεται τυπικά ως κεντρολοβιακό εμφύσημα, το οποίο περιλαμβάνει διάταση και καταστροφή των αναπνευστικών βρογχιολίων (Εικόνα 1.4) (50). Οι βλάβες αυτές σε πιο ήπιες περιπτώσεις συμβαίνουν πιο συχνά στις άνω περιοχές του πνεύμονα, αλλά στην προχωρημένη νόσο μπορεί να εμφανιστούν διάχυτα σε όλη την έκταση του πνεύμονα και είναι δυνατό να περιλαμβάνουν καταστροφή του πνευμονικού τριχοειδούς αγγειακού δικτύου. Η διαταραχή της ισορροπίας των ενδογενών πρωτεασών και αντί-πρωτεασών στον πνεύμονα - είτε λόγω γενετικών παραγόντων είτε της δράσης των κυττάρων που σχετίζονται με τη φλεγμονή ή των μορίων μεσολαβητών - πιστεύεται ότι είναι ο κύριος μηχανισμός που σχετίζεται με την καταστροφή του πνεύμονα αν και στη συγκεκριμένη διαδικασία πιθανώς συμμετέχει και το οξειδωτικό στρες που είναι αποτέλεσμα της φλεγμονής (51). 11

28 Εικόνα 1.4 Επάνω: Υπερδιάταση των κυψελίδων με συνύπαρξη βλέννης στο εμφύσημα Κάτω : Φυσιολογικός αναπνευστικός σάκος (51) Οι πνευμονικές αγγειακές μεταβολές στη ΧΑΠ, χαρακτηρίζονται από πάχυνση του τοιχώματος των αγγείων που εμφανίζονται πρώιμα κατά τη διάρκεια εξέλιξης της νόσου. Η πάχυνση του εσωτερικού χιτώνα είναι η πρώτη δομική αλλαγή (52), και ακολουθείται από αύξηση του λείου μυός και διήθηση του τοιχώματος των αγγείων από τα φλεγμονώδη κύτταρα (53). Καθώς παρατηρείται επιδείνωση της ΧΑΠ μεγαλύτερες ποσότητες λείων μυών, πρωτεογλυκανών και κολλαγόνου (54), οδηγούν σε περαιτέρω πάχυνση του αγγειακού τοιχώματος (Εικόνα 1.5). Εικόνα 1.5 Αναδιαμόρφωση και των τριών χιτώνων στο πνευμονικό αγγειακό τοίχωμα επί ΧΑΠ με ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης (52) 12

29 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Οι παθολογοανατομικές μεταβολές στον πνεύμονα έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση αντίστοιχων φυσιολογικών μεταβολών οι οποίες είναι χαρακτηριστικές της νόσου: 1. η υπερέκκριση βλέννης, 2. η δυσλειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου, 3. η μείωση ροής του αέρα, 4. η υπερδιάταση των πνευμόνων, 5. οι διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων, 6. η πνευμονική υπέρταση 7. και τέλος η πνευμονική καρδία. Οι επιπλοκές αυτές κατά την εξέλιξη της ασθένειας συνήθως εμφανίζονται με τη σειρά που αναφέρθηκαν. Η υπερέκκριση βλέννης και η δυσλειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου έχουν ως αποτέλεσμα το χρόνιο βήχα και την παραγωγή πτυέλων. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να υπάρχουν για πολλά χρόνια πριν αναπτυχθούν άλλα συμπτώματα ή λειτουργικές διαταραχές. Η μείωση της ροής του εκπνεόμενου αέρα, η οποία μετράται καλύτερα με τη σπιρομέτρηση, αποτελεί τη χαρακτηριστική λειτουργική μεταβολή της ΧΑΠ και είναι κριτικής σημασίας για τη διάγνωση της νόσου. Οφείλεται κυρίως στη μόνιμη καταστροφή των αεραγωγών που έχει ως αποτέλεσμα αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών κάτι στο οποίο βέβαια συμβάλει και η πνευμονική υπερδιάταση σε μικρότερο βαθμό (Εικόνα 1.6). Η καταστροφή αυτή των προσφύσεων των κυψελίδων αναστέλλει την ικανότητα των μικρών αεραγωγών να διατηρήσουν τη βατότητα τους προκαλώντας πρώιμη σύγκληση των μικρών αεραγωγών με αποτέλεσμα την εμφάνιση πνευμονικής υπερδιάτασης συνεισφέροντας και αυτή στην αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών (σε μικρότερο βέβαια βαθμό) (55). Στην προχωρημένη ΧΑΠ, η καταστροφή των περιφερειακών αεραγωγών και του παρεγχύματος, καθώς και οι διαταραχές της πνευμονικής κυκλοφορίας μειώνουν τη ικανότητα του πνεύμονα για ανταλλαγή αερίων προκαλώντας υποξαιμία και αργότερα υπερκαπνία. Η υποξαιμία σε συνδυασμό με τη μείωση της αγγειακής κοίτης του πνεύμονα έχουν σαν αποτέλεσμα την αύξηση της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης και τελικά την ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης, η οποία αναπτύσσεται αργότερα κατά την εξέλιξη της ΧΑΠ (Στάδιο IV:Πολύ σοβαρή ΧΑΠ). Αποτελεί την κυριότερη καρδιαγγειακή επιπλοκή της ΧΑΠ και συνδέεται με την ανάπτυξη πνευμονικής καρδίας (δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια) καθώς και με φτωχή πρόγνωση (56). Μετακίνηση αέρα κατά την εισπνοή Μετακίνηση αέρα κατά την εκπνοή Εικόνα 1.6. Μηχανισμός εγκλωβισμού αέρα κατά την εκπνοή στη ΧΑΠ και εμφάνιση υπερδιάτασης (55) 13