ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ: Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ Διευθυντής: Καθηγητής Δημήτριος Λουτράδης ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ ΚΑΛΛΙΟΠΗ ΠΑΠΠΑ MD, PhD ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΕΚΠΑ

2

3 Καταμήνιος κύκλος Η κυκλική αναδόμηση και κατάρρευση του ενδομητρίου καθώς η μήτρα προετοιμάζεται κάθε μήνα για τη βλαστοκύστη.

4 ΑΞΟΝΑΣ Neural control Chemical control Dopamine (-) Norepiniphrine (+) Endorphines (-) ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ Gn-RH ± ΥΠΟΦΥΣΗ? FSH, LH Estrogen ΩΟΘΗΚΗ Progesterone ΜΗΤΡΑ ΕΜΜΗΝΟΣ ΡΥΣΗ

5 Ε2 Ωρίμανση επικρατούντος ινχιμπίνη Στρατολόγηση 6-30 ωοθυλάκια FSH ΥΠΟΦΥΣΗ GnRH - ώσεις GnRH R Εκφύλιση Π/Ε ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ FSH ΩΟΘΗΚΗ LH 36h Ωοθ/ξία Π/Ε ινχιμπίνη FSH-LH Ωχρό

6

7 20ws: 7Χ10 6 Συνεχής απώλεια Γέννηση: 1-2Χ10 6 Εμμηναρχή: Εμμηνόπαυση: (ανθεκτικά στις γοναδοτροφίνες) No. of germ cells (millions) Γέννηση 99.9% ατρησία Ωορρηξία - εφηβεία Εφηβεία Χ10 6 Σύλληψη 20ws Years

8 Έσω θήκη Κοκκώδης στιβάδα LH Ανδρογόνα Ε2 Αρωματοποίηση κοκκωδών/ FSH-R LH-R έσω θήκη Η παραγωγή ανδρογόνων είναι μια φυσιολογική διαδικασία στην ωοθήκη. FSH Ε2 Ινχιμπίνη

9 Ορισμοί Πρωτοπαθής αμηνόρροια Απουσία εμμηναρχής έως τα 16 έτη, με ανάπτυξη δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου Απουσία ενήβωσης έως τα 14 έτη. Δευτεροπαθής αμηνόρροια Απουσία ΕΡ 3 months σε γυναίκα που είχε ΕΡ. ΕΡ= έμμηνος ρύση

10 ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ ΑΙΤΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ. Ωοθηκική ανεπάρκεια 36%. Υπεργοναδοτροφικός υπογ. 34%. PCOS 17%. Συγγενείς βλάβες 4%. Υποϋποφυσισμός 3%. Υπερπρολακτιναιμία 3%. Weight related 3%. Γενετικές ανωμαλίες. PCOs 30%. Πρόωρη ωοθ.ανεπάρκεια 29%. Weight related 19%. Υπερπρολακτιναιμία 14%. Υποϋποφυσισμός 2% Έντονη άσκηση Κύηση - Λοχεία Εμμηνόπαυση Βλάβες της μήτρας Φάρμακα

11 Τύποι Αμηνόρροιας Μη επαρκής ορμονική διέγερση του ενδομητρίου Μη ωορηκτική αμηνόρροια Ευοιστρογονική Υποοιστρογονική Επαρκής ορμονική διέγερση του ενδομητρίου Ωορρηκτική αμηνόρροια Απουσία μήτρας Αγενεσία μήτρας / κόλπου XY-Females Καταστροφή ενδομητρίου

12 Ευ-οιστρογονική αμηνόρροια χωρίς ωορρηξία ΚΦ ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ Υποθαλαμοϋποφυσιακή δυσλειτουργία (stress, άσκηση, απώλεια βάρους, ψευδοκύηση) Υπερπρολακτιναιμία Θηλεοποιητικοί όγκοι ωοθήκης Θυρεοειδοπάθεια Συστηματικό νόσημα PCOS Αρρενοποιητικοί όγκοι ωοθήκης Σύνδρομο Cushing s Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων

13 Υπο-οιστρογονική αμηνόρροια χωρίς ωορρηξία ΚΦ ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ Υποθαλαμική Υποφυσιακή δυσλειτουργία Φλεγμονώδεις νόσοι Διηθητικές νόσοι Όγκοι Ακτινοβολία Εγκεφαλική βλάβη ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ Ωοθηκική ανεπάρκεια Γοναδική δυσγενεσία Πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια Δυσλειτουργία ενζύμων Ανθιστάμενη ωοθήκη σε FSH & LH Ακτινοθεραπεία Χημειοθεραπεία Αρρενοποιητικοί όγκοι ωοθήκης Σύνδρομοι Cushing s Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων

14 Lost in the ocean

15 ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Αποκλεισμός κύησης Ηχ Φυσική εξέταση US

16 Δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου Τρίχωση εφηβαίου Ανδρογόνα επινεφριδίων + ωοθήκης. Μαστός Οιστρογόνα ωοθηκών Τρίχωση μασχάλης Ανδρογόνα επινεφριδίων

17 Απουσία κύησης ή κρυπτομηνόρροιας: Ενδοκρινολογικές εξετάσεις 4 κατηγορίες ασθενών 1. Αμηνόρροια με απουσία ή φτωχά δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου 2. Αμηνόρροια με κφ δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου 3. Αμηνόρροια με ανδρογόνα 4. Αμηνόρροια απουσία μήτρας και κόλπου ή με καταστροφή ενδομητρίου

18 ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ Έλλειψη / φτωχά 2γενη ΧΦ FSH Serum level Low / normal High Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός Γοναδική Δυσγενεσία

19 ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ κφ PRL TSH δευτερογενή ΧΦ MDP 10 mg PO daily x 5 ds Αιμόρροια (+) Αιμόρροια (-) Ήπια υποθαλαμική δυσλειτουργία PCO ( LH/FSH) Παραπομπή σε ενδοκρινολόγο FSH, LH Επόμενο slide

20 FSH FSH>20IU/l LH >40IU/l Low <5 IU/l Υπεργοναδοτροφικος υπογοναδισμός Υπογοναδοτροφικος υπογοναδισμός Ωοθηκική ανεπάρκεια Καρυότυπος Turner CT ή MRI εγκεφάλου Ενδοκράνια βλάβη Ογκος Ανορεξία Βουλιμία Έντονη άσκηση Χρόνιο νόσημα Σ.Kallmann / σ.sheehan

21 FSH & LH κφ Αιμόρροια (-) Σύνδρομο Asherman s Κρυπτομηνόρροια

22 ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ με ανδρογόνα Testosterone, DHEAS, FSH & LH TEST ng/dl U/S? MRI or CT DHEAS >700 mg/dl DHEAS mg/dl 17-OH Progesterone Όγκος Ωοθήκη Επινεφρίδια Επινεφρίδια Όψιμη συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Μικρή αύξηση PCOS ( LH / FSH)

23 Καταστροφή ενδομητρίου Κρυπτομηνόρροια Αμηνόρροια απουσία μήτρας/κόλπου Σύνδρομο Asherman s Κύηση και αποξέσεις Καισαρικές, αφαίρεση ινομυωμάτων Διάγνωση Υστεροσκόπηση Υστεροσαλπιγγογραφία Θεραπεία Συμφυσιόλυση: απόξεση, Χ.Υστεροσκόπηση Οιστρογόνο

24 Σύνδρομο Asherman s

25 Κρυπτομηνόρροια - Ατρησία παρθενικού υμένα - Εγκάρσιο κολπικό διάφραγμα - Αγενεσία κόλπου με λειτουργική μήτρα - Αγενεσία τραχήλου με λειτουργική μήτρα - Διαλείπων κοιλιακό άλγος - Διαταραχές στην ούρηση - Μετεωρισμός - Προβάλλων παρθενικός υμένας ή απουσία κόλπου

26 Ατρησία παρθενικού υμένα

27 ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ απουσία κόλπου Καρυότυπος 46-XY Αρσενικός ψευδερμαφροδιτισμός 46-XX. Υποστροφή γονάδας. Ανεπάρκεια ενζύμων όρχεων. Αγενεσία κυττάρων Leydig Απουσία στήθους & ΣΤ Σύνδρομο έλλειψης ευαισθησίας στα ανδρογόνα ΚΦ στήθος & Απουσία ΣΤ Μυλλεριανή αγενεσία (MRKH syndrome) ΚΦ στήθος & ΣΤ ΣΤ= Σεξουαλικό Τρίχωμα

28 Γοναδική δυσγενεσία Πλήρεις - Turner s syndrome (45XO) - Μωσαϊκό Turner (45XO/46XX),(46X-abnormal X) - Μικτή γοναδική δυσγενεσία (45XO/46XY) Ατελείς - 46XX (Αμιγής γοναδική δυσγενεσία) - 46XY (Swyer s syndrome)

29 Γοναδική δυσγενεσία Classic Turner s Turner Variant True gonadal Dysgenesis Mixed Dysgenesis Φαινότυπος Θήλυ Θήλυ Θήλυ Ασαφής Γονάδες Ταινιοειδής Ταινιοειδής Ταινιοειδής -Ταινιοειδής Ύψος Κοντό Κοντό Σωματικά στίγματα ΚΦ Ψηλό - Όρχεις Κοντό + ± ΟΧΙ ± Καρυότυπος XO XX/XO ή διαταραχές στο X 46-XX(Pure) 46-XY (Swyer) XO/XY

30 Turner s syndrome (Classic 45-XO) Mosaic (46-XX / 45-XO)

31 Γοναδική δυσγενεσία

32 Ποιά δευτεροπαθής αμηνόρροια είναι φυσιολογική? Ποιά δευτεροπαθής αμηνόρροια είναι φυσιολογική και μη αναστρέψιμη?

33 Μπορεί γυναίκα με σύνδρομο Turner ΧΟ να μείνει έγκυος? Μπορεί γυναίκα με σύνδρομο Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome να μείνει έγκυος?

34 ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ

35 Εμμηνόπαυση είναι η μη αναστρέψιμη περίοδος αμηνόρροιας που αρχίζει 6 μήνες 1 χρόνο μετά την ΤΕΡ της γυναίκας Οφείλεται στην αντίσταση της ωοθήκης στις γοναδοτροφίνες Περί-εμμηνόπαυση είναι το διάστημα που προηγείται της εμμηνόπαυσης και χαρακτηρίζεται από αμηνόρροια ή διαταραχή της κυκλικής λειτουργίας των ωοθηκών λόγω της έλλειψης οιστρογόνων και της αυξημένης FSH (>20 IU/L) 90% των γυναικών εκδηλώνουν αυτό το σύνδρομο 4 χρόνια πριν την εμμηνόπαυση. ΤΕΡ: τελευταία έμμηνος ρύση

36 Κλιμακτήριος Μπορεί να διαρκέσει από 1-20 χρόνια και αντικατοπτρίζει τη μετάβαση της γυναίκας από την αναπαραγωγική στη μη αναπαραγωγική περίοδο. Χαρακτηρίζεται από ορμονικές, σωματικές και ψυχικές μεταβολές.

37 Περιεμμηνόπαυση ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Τελευταία έμμηνος ρύση (Εμμηνόπαυση) Κλιμακτήριος Προεμμηνόπαυση Μετεμμηνόπαυση ( Ηλικία ) 65 WHO 1996,W. Utian 1999

38 Πρόωρη εμμηνόπαυση Εμμηνόπαυση σε γυναίκες <40 ετών Οφείλεται σε φυσικά αίτια, σε χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή χειρουργική αφαίρεση των ωοθηκών. Πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια Εμμηνόπαυση σε γυναίκες <40 ετών Κατάσταση δυνητικά αναστρέψιμη Χαρακτηρίζεται από χαμηλά οιστρογόνα, αυξημένες γοναδοτροφίνες και κάποιους ωορρηκτικούς κύκλους.

39 ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Μέση ηλικία 51 έτη (48-55) Επηρεάζεται από 1.Κάπνισμα 2.Κοινονικοοικονομικό επίπεδο 3.Τεκνοποίηση 4.Φυλή 5.Χειρουργεία

40 FSH + LH ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Λειτουργία ωοθυλακίων FSH + LH Ovulation Ovulation Menstruation Ε2 Menstruation Ε2 Ωορρηξία: συνολικά 480 Άτρητα

41 Προ-εμμηνοπαυσική περίοδος

42 Προ-εμμηνοπαυσική περίοδος Σμίκρυνση ωοθήκης FSH E2 Prg Ελάττωση γονιμότητας

43 ΠΡΩΙΜΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Ή ΠΡΟΩΡΗ ΩΟΘΗΚΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 4% θετικό οικογενειακό ιστορικό Μετά από εγκυμοσύνη ή διακοπή OCP Προηγούνται εξάψεις ακόμα και με φυσιολογικό κύκλο Η διάγνωση απαιτεί 4m τουλάχιστον αμηνόρροιας και 2 μετρήσεις FSH & LH >30 miu/ml σε διάστημα μεγαλύτερο από 1 m OCP: από του στόματος αντισυλληπτικά

44 ΠΡΩΙΜΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ ή ΠΩΑ Όταν συνυπάρχει καθυστέρηση της ήβης τότε 40% υπάρχει χρωμοσωμική ανωμαλία

45 ΠΡΩΙΜΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ ΑΙΤΙΑ ΕΞΑΝΤΛΗΣΗ ΩΟΘΥΛΑΚΙΩΝ (μικρός όγκος ωοθηκών αθυλακική μορφή ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΩΟΘΥΛΑΚΙΩΝ (φυσιολογικές ή μεγάλες ωοθήκες)

46 ΠΡΩΙΜΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Διερεύνηση Καρυότυπος Αυτοάνοσα Πολύ-ενδοκρινοπάθειες

47 ΠΡΩΙΜΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Θεραπεία Υποκατάσταση - OCP Πάντα έλεγχος για κύηση

48 5 ΦΑΣΕΙΣ 1. φάση: φυσιολογικοί κύκλοι, αλλαγές διάθεσης, ημικρανίες 2 ds από την έναρξη της περιόδου, έντονο PMS 2. φάση: φυσιολογικοί κύκλοι, διαταραχές ωορρηξίας, οριακά FSH, φυσιολογική LH, αγγειοκινητικά συμπτώματα πριν την περίοδο 3. φάση: απρόβλεπτες αιμορραγίες, Ε2 με αυξομειώσεις, FSH, ευκαιριακά LH, ινχιμπίνη. 4. φάση: αραιομηνόρροια, ωορρηξία<50%, αγγειοκινητικά, Ε2, σταθερά FSH, οριακά LH, ινχιμπίνη 5. φάση: Έντονα ή πλήρης απουσία αγγειοκινητικών, κράμπες και PMS χωρίς να ακολουθεί περίοδος, σταθεροποίηση της διάθεσης. Φυσιολογική ή χαμηλή Ε2, FSH & LH, σταθερά ινχιμπίνη.

49 Συνέπειες έλλειψης Οιστρογόνων Πρώιμα συμπτώματα Όψιμες φυσικές μεταβολές Όψιμα νοσήματα Διαταραχές ΕΡ Hot Flushes Αϋπνία Ευερεθιστότητα Διαταραχές διάθεσης Γονιμότητας Σεξουαλική δυσλειτουργία Stress Urinary Incontinence Μεταβολές συνδετικού ιστού Οστεοπόρωση Καρδιαγγειακά νοσήματα Άνοια (AD) Καρκίνος

50 Διαταραχές ΕΡ Ωοθυλακιορρηξία Λίγα ωοθυλάκια που δεν ωριμάζουν Κυστικά ωοθυλάκια >20mm Ωοθυλάκια <10mm Ατρησία / Ε Ε Π(-) Αραιομηνόρροια / αίμα Αναστολή FSH/LH Εκφύλιση ωοθυλακίων Παραγωγική φάση ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ Αμηνόρροια Ε - Συχνομηνόρροια - Υπερμηνόρροια - Μηνομητρορραγίες

51 HOT FLASHES Αίσθημα θερμότητας που αρχίζει από το κεφάλι και το λαιμό και το πάνω μέρος του θώρακα και ίσως ακολουθείται από εφίδρωση και αίσθημα ψύχους. 80% >1 χρόνο, ενώ 25-50% 1-5 χρόνια. Εμφανίζονται συχνά την νύχτα και ξυπνούν τη γυναίκα - ένα αίσθημα κόπωσης, ευερεθιστότητα, αίσθημα παλμών και κατάπτωση.

52 Θερμοουδέτερη Ζώνη (Tc) Υ κατεχολοιστρογόνα π ο θ ά Στεροειδή φύλου Β ενδορφίνες 5ΗΤ νορεπινεφρίνη LHRH λ α μ ο ς

53 ΗΟΤ FLASHES = αγγειοδιαστολή + εφίδρωση στεροειδή φύλου 5ΗΤ αίμα Υποθάλαμος 5ΗΤ2Α-R c/d ακετυλοχολίνη Ηλεκτρική διέγερση μουσκαρινικών R υποθαλάμου Tr νορεπινεφρίνη ενδορφίνες Διέγερση 5ΗΤ2Α Ερέθισμα Καφές, άγχος, αλκοόλ 5ΗΤ moduline Block 5HT1B autor 5HT Θ ACTH κορτιζόλη / Ανδρογόνα Καταβολισμός

54 Επιδράσεις εμμηνόπαυσης Ωοθήκες: υποστρέφουν και μέσα σε δυο χρόνια εκφυλίζονται και δεν παράγουν ορμόνες. Μήτρα: μικραίνει λόγω ατροφίας του ενδομητρίου και του συνδετικού ιστού Ο τράχηλος δεν παράγει βλέννα μικραίνει ατροφεί. Το ενδομήτριο ατροφεί. Σε παχύσαρκες κυρίως γυναίκες εμφανίζονται συχνά DUB.

55 Επιδράσεις εμμηνόπαυσης Σάλπιγγες: μικραίνουν και ατροφούν. Κόλπος: ατροφεί και ξηραίνεται. Ελαττώνεται η παραγωγή γλυκογόνου με αποτέλεσμα να διαφοροποιείται η χλωρίδα του και να παθαίνει εύκολα φλεγμονές. Αιδοίο: ελάττωση λίπους, αραίωση τριχών, μικρότερη κλειτορίδα. Σκληροδερμία, κραύρωση, λευκοπλακιά.

56 Επιδράσεις εμμηνόπαυσης Ουροποιητικό: διαταραχές ούρησης Μαστοί: ατροφία αδενικών στοιχείων Ερειστικό: κράμπες, αρθραλγίες, οστεοπόρωση. Νευρικό: αϋπνία, συναισθηματική αστάθεια. Δέρμα: γήρανση, αραίωση τρίχωσης

57 Συμπτώματα εμμηνόπαυσης Οστεοπόρωση: Η ελάττωση των οιστρογόνων σχετίζεται με την οστεοπόρωση. Ελάττωση του ύψους κατά 6 cm σε γυναίκες πάνω από 60 ετών Σε γυναίκες ετών τα κατάγματα είναι 10 φορές πιο συχνά από ότι στους άνδρες. Η απώλεια οστίτη ιστού είναι ταχύτατη κατά τα 3 πρώτα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση.

58

59 Μέτρηση της οστικής πυκνότητας Απορρόφηση από τα οστά δέσμης φωτονίων DEXA- WHO - T-score -1.0 φυσιολογικό οστεοπενία -2.5 οστεοπόρωση

60 Θεραπεία οστεοπόρωσης Ε2 Διφωσφονικές ενώσεις Cα και D Σωματική άσκηση Stop κάπνισμα Περιορισμός καφεΐνης και αλκοόλ

61 HRT E φυτοε E+P Tibolone SERMS - raloxifene (Evista)

62