Χ Α Ρ Ο Κ Ο Π Ε Ι Ο Π Α Ν Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ι Ο

Transcript

1 Χ Α Ρ Ο Κ Ο Π Ε Ι Ο Π Α Ν Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ι Ο Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας- Διατροφής Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών «Εφαρμοσμένη Διαιτολογία- Διατροφή» Κατεύθυνση: Κλινική Διατροφή Διπλωματική Εργασία «ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ, ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΣΕ ΜΑΘΗΤΕΣ ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ» ΦΙΛΙΠΠΟΥ ΧΡΙΣΤΙΝΑ Επιβλέπων καθηγητής: Ιωάννης Μανιός Αθήνα,

2 Τίτλος Διπλωματικής Εργασίας: «ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ, ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΣΕ ΜΑΘΗΤΕΣ ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ» 2

3 Τριμελής Επιτροπή: Ιωάννης Μανιός, Επίκουρος Καθηγητής Διατροφικής Αγωγής και Αξιολόγησης Κοντογιάννη Μερόπη, Επίκουρη Καθηγήτρια Κλινικής Διατροφής Παπανικολάου Γεώργιος, Λέκτορας στη Βιολογία του Ανθρώπου- Μοριακή γενετική 3

4 Στην οικογένειά μου, που με στηρίζει σε κάθε μου προσπάθεια 4

5 Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον επιβλέποντα καθηγητή μου, κ. Ιωάννη Μανιό, για την ανάθεση του θέματος της διπλωματικής μου εργασίας, καθώς και για την καθοδήγησή του καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησής της. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ. Γιώργο Μοσχώνη, διότι χωρίς τη βοήθεια, την καθοδήγηση και τις εύστοχες παρατηρήσεις του, δε θα ήταν εφικτή η περάτωση της παρούσας ερευνητικής εργασίας. 5

6 Πίνακας περιεχομένων Περίληψη... 8 Summary Εισαγωγή Ορισμός παχυσαρκίας Παιδική παχυσαρκία Επιπολασμός παιδικής παχυσαρκίας Επιπτώσεις της παχυσαρκίας στα παιδιά Ορισμός ινσουλινοαντίστασης Μέθοδοι εκτίμησης του βαθμού της ινσουλινοαντίστασης Επιπολασμός της ινσουλινοαντίστασης στα παιδιά Επιπτώσεις της ινσουλινοαντίστασης στην υγεία των παιδιών Ορισμός ανεπάρκειας βιταμίνης D Επιπολασμός της ανεπάρκειας βιταμίνης D στα παιδιά Επιπτώσεις της ανεπάρκειας βιταμίνης D στην υγεία των παιδιών Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D.. 29 Σκοπός Μεθοδολογία Πληθυσμός της μελέτης Δειγματοληψία- Τυχαιοποίηση Στάδια της μελέτης Δείγμα παρούσας μελέτης Διατροφική αξιολόγηση Ανακλήσεις 24ώρου Αξιολόγηση των επιπέδων φυσικής δραστηριότητας Ποιοτική εκτίμηση των επιπέδων Φυσικής Δραστηριότητας Ποσοτική εκτίμηση των επιπέδων Φυσικής Δραστηριότητας Ανθρωπομετρήσεις Ύψος- Βάρος Περίμετρος μέσης Δερματικές πτυχές Σύσταση σώματος

7 Κλινική εξέταση παιδιών Στάδιο βιολογικής ωρίμανσης κατά Tanner (ή στάδιο κατά Tanner) Αιματολογικές εξετάσεις Γλυκόζη και ινσουλίνη νηστείας υδροξυ- βιταμίνη D Ερωτηματολόγιο γονέων Ανθρωπομετρικά, δημογραφικά & κοινωνικό- οικονομικά στοιχεία της οικογένειας Ορισμοί- Κατηγοριοποιήσεις Ορισμός Ινσουλινοαντίστασης Κατηγοριοποίηση Σωματικού Βάρους Ορισμός ανεπάρκειας βιταμίνης D Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Περιγραφικά στοιχεία Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D.. 60 Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας, της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D Συζήτηση Συμπεράσματα Βιβλιογραφία

8 Περίληψη Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εξετάσει τη σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, καθώς και τη σχέση μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, σε παιδιά σχολικής- προεφηβικής ηλικίας. Κύριο στόχο της μελέτης αποτελεί η ταυτόχρονη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας, της αντίστασης στην ινσουλίνη και της ανεπάρκειας βιταμίνης D στο συγκεκριμένο δείγμα παιδιών από την Ελλάδα. Μεθοδολογία: Η παρούσα έρευνα αποτελεί μια συγχρονική επιδημιολογική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 807 παιδιά ηλικίας 9-13 ετών. Η έρευνα περιελάμβανε διατροφική αξιολόγηση, αξιολόγηση επιπέδων φυσικής δραστηριότητας, ανθρωπομετρήσεις, κλινική εξέταση και αιματολογικές εξετάσεις. Μεταξύ των άλλων, μετρήθηκαν το βάρος και το ύψος των παιδιών, η γλυκόζη πλάσματος και η ινσουλίνη ορού νηστείας, καθώς και η 25- υδροξυ- βιταμίνη D ορού. Τα παιδιά ταξινομήθηκαν στις κατηγορίες σωματικού βάρους, σύμφωνα με τις κατωφλικές τιμές του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) της Παγκόσμιας Ομάδας Δράσης για την Παχυσαρκία (IOTF). Για την εκτίμηση της ινσουλινοαντίστασης χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης HOMA-IR (Ομοιοστατικό Μοντέλο Εκτίμησης της Ινσουλινοαντίστασης). Η ανεπάρκεια βιταμίνης D ορίστηκε ως τιμή συγκέντρωσης στον ορό της 25- υδροξυ- βιταμίνης D <20 ng/ ml ή <50 nmol/ L. Για την ταυτόχρονη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας, της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο x 2 του Pearson. Έπειτα, πραγματοποιήθηκαν απλές και πολλαπλές λογιστικές παλινδρομήσεις για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, καθώς και της σχέσης μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D. Αποτελέσματα: Στο συνολικό δείγμα ο επιπολασμός της παχυσαρκίας ήταν ίσος με 12,4%. Ο επιπολασμός της ινσουλινοαντίστασης ήταν 29,3% (HOMA-IR>3,16) και της ανεπάρκειας βιταμίνης D ήταν ίσος με 15,3% (25- υδροξυ- βιταμίνη D ορού <20 ng/ ml ή <50 nmol/ L). Τα παιδιά με ινσουλινοαντίσταση είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά ανεπάρκειας βιταμίνης D, σε σχέση με τα παιδιά με φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη (19,5% έναντι 13,5%, p=0,032). Ωστόσο, τα παχύσαρκα παιδιά με ινσουλινοαντίσταση δεν εμφάνιζαν υψηλότερα ποσοστά ανεπάρκειας βιταμίνης D, σε σχέση με τα παχύσαρκα παιδιά χωρίς αντίσταση στην ινσουλίνη (25,8% έναντι 13,5%, p=0,148). Επίσης, μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, με βάση την απλή λογιστική παλινδρόμηση, δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση. Τέλος, όσον αφορά τις πολλαπλές λογιστικές παλινδρομήσεις, η σχέση μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D έχασε τη στατιστική 8

9 σημαντικότητά της (OR=1,38, p=0,129), μετά την προσαρμογή του μοντέλου για το στάδιο βιολογικής ωρίμανσης κατά Tanner. Συμπεράσματα: Η παχυσαρκία, η ινσουλινοαντίσταση και η ανεπάρκεια βιταμίνης D μπορεί να συνυπάρχουν στα παιδιά, αλλά μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να καθοριστεί η σχέση που υπάρχει μεταξύ αυτών των τριών παραγόντων. Πάντως, η παρέμβαση στην παιδική ηλικία για την εδραίωση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, με σκοπό τη διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους, φυσιολογικής απόκρισης στην ινσουλίνη και βέλτιστων επιπέδων βιταμίνης D είναι υψίστης σημασίας, δεδομένου ότι οι συνήθειες εγκαθίστανται νωρίς στη ζωή του ατόμου και μεταφέρονται και στην ενήλικη ζωή. Λέξεις κλειδιά: παιδική παχυσαρκία, ινσουλινοαντίσταση, ανεπάρκεια βιταμίνης D, μαθητές δημοτικού 9

10 Summary Objectives: The purpose of the present study is to examine the relationship between obesity and vitamin D insufficiency, as well as the relationship between insulin resistance and vitamin D insufficiency in prepubertal- school aged children. The primary aim of this study is the simultaneous exploration of the relationship between obesity, insulin resistance and vitamin D insufficiency in a representative sample of Greek children. Methods: This is a cross-sectional survey conducted in 807 children aged 9-13 years old. The research included dietary assessment, evaluation of physical activity levels, anthropometric measures, clinical examination and blood tests. Among others, weight and height were measured, as well as fasting plasma glucose, fasting serum insulin and serum 25-OH vitamin D. The International Obesity Task Force (IOTF) thresholds were used for children s classification in body weight s categories. Insulin resistance was evaluated with HOMA-IR index (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance). Vitamin D insufficiency was defined as serum 25-OH vitamin D <20 ng/ ml or <50 nmol/ L. The statistical criterion of x 2 Pearson was used for the simultaneous investigation of the relationship between obesity, insulin resistance and vitamin D insufficiency. Furthermore, simple and then multiple logistic regressions were conducted in order to examine the relationship between obesity and vitamin D insufficiency, as well as the relationship between insulin resistance and vitamin D insufficiency. Results: In the total sample the prevalence of obesity was equal to 12,4%. The prevalence of insulin resistance was 29,3% (HOMA-IR>3,16) and the prevalence of vitamin D insufficiency was equal to 15,3% (serum 25-OH vitamin D <20 ng/ ml or <50 nmol/ L). Children with insulin resistance had significantly higher rate of vitamin D insufficiency, compared with children with normal response to insulin (19,5% vs. 13,5%, p=0,032). However, obese children with insulin resistance did not have higher rate of vitamin D insufficiency, relative to obese children without insulin resistance (25,8% vs. 13,5%, p=0,148). Also, between obesity and vitamin D insufficiency, based on the results of simple logistic regression, there was not found any statistically significant association. Finally, regarding logistic regressions, the relationship between insulin resistance and vitamin D insufficiency lost its statistical significance (OR=1,38, p=0,129), after adjusting the model to Tanner stage. Conclusion: Obesity, insulin resistance and vitamin D insufficiency may coexist in children, but so far there are insufficient data to determine the relationship between these three factors. 10

11 However, interventions in childhood in order to establish a healthy lifestyle, aiming at maintaining normal weight status, normal response to insulin and optimal levels of vitamin D is of paramount importance, since lifestyle habits are installed early in life and maintained into adulthood. Key words: childhood obesity, insulin resistance, vitamin D insufficiency, primary school students 11

12 12

13 Εισαγωγή Ορισμός παχυσαρκίας Η παχυσαρκία, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), ορίζεται ως η υπερβολική συσσώρευση λίπους στο σώμα, η οποία ενέχει κινδύνους για την υγεία [1]. Στις μέρες μας, αποτελεί μια από τις σοβαρότερες παθήσεις και αναγνωρίζεται ως ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα δημόσιας υγείας, καθώς το σωματικό λίπος, συσσωρευμένο σε μεγάλο βαθμό, έχει αρνητικές επιπτώσεις για την υγεία και οδηγεί σε μειωμένο προσδόκιμο ζωής [2]. Σύμφωνα με δεδομένα που έχουν δημοσιευτεί από τον ΠΟΥ, ο επιπολασμός της παχυσαρκίας έχει διπλασιαστεί παγκοσμίως τις τρεις τελευταίες δεκαετίες [1], ενώ στο ίδιο χρονικό διάστημα ο αριθμός των παχύσαρκων ατόμων στην Ευρώπη έχει τριπλασιαστεί [3]. Ο πιο απλός και ευρέως χρησιμοποιούμενος τρόπος αξιολόγησης του σωματικού βάρους και της παχυσαρκίας στους ενήλικες είναι ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), ο οποίος έχει υιοθετηθεί για να τους διακρίνει σε λιποβαρείς, φυσιολογικού βάρους, υπέρβαρους και παχύσαρκους [4]. Ο ΔΜΣ ορίζεται ως o λόγος του σωματικού βάρους εκφρασμένου σε κιλά προς το τετράγωνο του ύψους εκφρασμένο σε μέτρα στο τετράγωνο, δηλαδή: ΔΜΣ = Βάρος (kg) / Ύψος 2 (m 2 ). Η βασική ιδέα των κατευθυντήριων γραμμών του ΔΜΣ είναι ότι η μάζα του σώματος προσαρμοσμένη δια του αναστήματος στο τετράγωνο παρουσιάζει υψηλές τιμές συσχέτισης με το σωματικό λίπος και, κατά συνέπεια, με τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα [5]. Παιδική παχυσαρκία Ο ανησυχητικός ρυθμός αύξησης της παχυσαρκίας παρατηρείται, επίσης, και στα παιδιά, με συνέπεια η παιδική παχυσαρκία να αποτελεί πλέον για τη δημόσια υγεία μία από τις πιο σοβαρές προκλήσεις του 21 ου αιώνα [6]. Η ανάγκη αντιμετώπισης του μείζονος αυτού προβλήματος καθίσταται επιτακτική, διότι τα παχύσαρκα παιδιά έχουν πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες να παραμείνουν παχύσαρκα και κατά την ενήλικη ζωή τους και, συνεπώς, να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για την εμφάνιση των νοσημάτων που συνοδεύουν την παχυσαρκία [7, 8]. Η παχυσαρκία, δηλαδή, κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας δεν αποτελεί ένα παροδικό φαινόμενο, αλλά μια κατάσταση που επιφέρει δυσμενείς συνέπειες στην υγεία καθ όλη τη διάρκεια της ζωής του ατόμου, ανεξάρτητα πολλές φορές από το σωματικό βάρος κατά την ενήλικη ζωή [9]. Μάλιστα, η σημερινή επιδημία της παιδικής παχυσαρκίας μπορεί δυνητικά να αναιρέσει τις προόδους που σημειώθηκαν τον 20 ο αιώνα και που οδήγησαν στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής, αφού αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης μιας ή περισσότερων 13

14 χρόνιων παθήσεων σε αρκετά νεαρότερη ηλικία απ ότι συνήθως [10], με συνέπεια αυτή η γενιά να είναι η πρώτη που αναμένεται να έχει μικρότερη διάρκεια ζωής απ ότι οι γονείς τους [2]. Όπως για τους ενήλικες, έτσι και για τα παιδιά, παρόλο που έχουν προταθεί διάφορα κριτήρια για την εκτίμηση της παιδικής παχυσαρκίας, όπως μέτρηση δερματοπτυχών, περιφέρειας μέσης ή ποσοστού σωματικού λίπους μέσω βιοηλεκτρικής εμπέδησης, ο ΔΜΣ έχει γίνει ίσως ο πιο κοινός χρησιμοποιούμενος δείκτης για τον προσδιορισμό του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας, διότι, αν και δεν αντικατοπτρίζει πλήρως το ποσοστό σωματικού λίπους, ούτε στερείται μειονεκτημάτων, έχει αναγνωριστεί ως ο πιο κατάλληλος δείκτης παχυσαρκίας [11]. Η κατάταξη των παιδιών ανάλογα με το σωματικό τους βάρος αποτέλεσε ένα δύσκολο εγχείρημα για τους επιστήμονες, καθώς οι τιμές αναφοράς για την κατηγοριοποίηση της σωματικής διάπλασης ενός παιδιού κατά τα διάφορα στάδια της ζωής του (0 έως 18 ετών) ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία και το φύλο [12]. Αν και δεν έχει αποσαφηνιστεί ακόμη από την επιστημονική κοινότητα ποια είναι η βέλτιστη μεθοδολογική προσέγγιση για την κατηγοριοποίηση του σωματικού βάρους παιδιών και εφήβων, τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται πιο συχνά οι διεθνείς καμπύλες ανάπτυξης ΔΜΣ και ηλικίας για αγόρια και κορίτσια ηλικίας από 2 έως 18 ετών της Παγκόσμιας Ομάδας Δράσης για την Παχυσαρκία (International Obesity Taskforce, IOTF), η οποία έχει μετονομαστεί πλέον σε Παγκόσμια Ομοσπονδία για την Παχυσαρκία (World Obesity Federation, Policy & Prevention), σύμφωνα με τις οποίες μπορεί να γίνει η κατηγοριοποίηση του σωματικού βάρους και η εκτίμηση της ανάπτυξης του παιδιού [13, 14]. Επίσης, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες καμπύλες ανάπτυξης: Οι καμπύλες ανάπτυξης του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών των Ηνωμένων Πολιτειών (Center for Disease Control and Prevention, CDC) [15], καθώς και οι καμπύλες ανάπτυξης που προτάθηκαν από τον ΠΟΥ [16]. Επιπολασμός παιδικής παχυσαρκίας Ο επιπολασμός της παιδικής παχυσαρκίας έχει αυξηθεί παγκοσμίως σε ανησυχητικό βαθμό τις τελευταίες δεκαετίες, λαμβάνοντας πλέον επιδημικές διαστάσεις [17]. Μεταξύ των χωρών παρατηρούνται μεγάλες διακυμάνσεις αλλά, αυτό που ισχύει σε γενικές γραμμές είναι ότι στη Βόρεια Αμερική (ΗΠΑ, Καναδάς), στην Αυστραλία, καθώς και σε ορισμένες χώρες της Νότιας Ευρώπης (Μάλτα, Ιταλία, Ελλάδα, Ισπανία, Πορτογαλία) εμφανίζονται υψηλότερα ποσοστά υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών, τα οποία μπορεί να κυμαίνονται από 25% έως 30% [18-21], ενώ μικρότερα ποσοστά εντοπίζονται στην Ασία και στην Αφρική, της τάξης περίπου του 5% με 10% [21-23]. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι παρόλο που το φαινόμενο της παιδικής 14

15 παχυσαρκίας είναι πολύ έντονο όχι μόνο στις αναπτυγμένες, αλλά και στις αναπτυσσόμενες χώρες [24], υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι τα τελευταία χρόνια η αύξηση του επιπολασμού της παιδικής παχυσαρκίας έχει επιβραδυνθεί αισθητά ή ακόμα και σταθεροποιηθεί σε αρκετές χώρες της Ευρώπης (Αγγλία, Γαλλία, Σουηδία, Ελβετία), αλλά και στις ΗΠΑ και στην Αυστραλία [25, 26]. Ο επιπολασμός, λοιπόν, του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας στα παιδιά φαίνεται να σταθεροποιείται σε διαφορετικά επίπεδα στις διάφορες χώρες του κόσμου, αλλά παρόλα αυτά παραμένει υψηλός, αποτελώντας ένα πολύ σημαντικό παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας [26]. Ειδικότερα, όσον αφορά την Ευρώπη, χαρακτηριστικό είναι ότι στις βορειότερες χώρες το ποσοστό του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας σε παιδιά και εφήβους είναι χαμηλότερο (10-20%), σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό που παρατηρείται στις Μεσογειακές χώρες (20-40%) [27]. Για παράδειγμα, στη Μάλτα το ποσοστό των παιδιών που είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα φτάνει στο 35% [28], ενώ στις Σκανδιναβικές χώρες το ποσοστό αυτό ανέρχεται μόλις στο 15% [29]. Επίσης, σύμφωνα με μια μελέτη του ΠΟΥ σε 41 χώρες ανά τον κόσμο, σχετικά με τις συμπεριφορές υγείας παιδιών ηλικίας ετών (Collaborative Health Behavior in School-aged Children Study- HBSC), το υψηλότερο ποσοστό υπέρβαρου στην Ευρώπη παρατηρήθηκε στις νότιες χώρες αυτής (15,8%), ενώ μεταξύ των χωρών της Κεντρικής, της Βόρειας και της Ανατολικής Ευρώπης παρατηρήθηκαν μικρές διαφορές (10,5%, 11,7% και 11,3%, αντίστοιχα) [30]. Αξίζει να αναφερθεί ότι με βάση τα τελευταία δεδομένα που δημοσιεύτηκαν από τον ΠΟΥ για τις χώρες της Ευρώπης, ο υψηλότερος επιπολασμός των υπέρβαρων αγοριών και κοριτσιών ηλικίας 11 ετών βρέθηκε στην Ελλάδα (33%), στην Πορτογαλία (32%), στην Ιρλανδία (30%) και στην Ισπανία (30%), ενώ ο χαμηλότερος παρατηρήθηκε στην Ολλανδία (13%) και στην Ελβετία (11%) [31]. Ωστόσο, σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες, όπως προαναφέρθηκε, από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 έως σήμερα φαίνεται ότι ο επιπολασμός της παιδικής παχυσαρκίας παρουσιάζει μια τάση σταθεροποίησης [26, 32-35]. Αναφορικά με την Ελλάδα, τα ποσοστά της παιδικής παχυσαρκίας έχουν αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες και πλέον είναι από τα υψηλότερα όχι μόνο στην Ευρώπη, αλλά και στον κόσμο [20]. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης μετα- ανάλυσης, η οποία πραγματοποιήθηκε σε δεδομένα μελετών που είχαν γίνει στην Ελλάδα από το 2001 έως το 2010, το 10,2% των παιδιών ηλικίας 1-12 ετών είναι παχύσαρκα και το 23,7% αυτών είναι υπέρβαρα. Ειδικότερα, όσον αφορά τα αγόρια, το 11% αυτών είναι παχύσαρκα και το 24,1% είναι υπέρβαρα, ενώ όσον αφορά τα κορίτσια, το 9,7% είναι παχύσαρκα και το 23,2% είναι υπέρβαρα 15

16 [36]. Παράλληλα, στο συνολικό δείγμα των παιδιών, ηλικίας 9-13 ετών, της μελέτης Healthy Growth Study, από το οποίο, όπως θα αναφερθεί στη συνέχεια, επιλέχθηκε αντιπροσωπευτικό δείγμα για την ολοκλήρωση της παρούσας μελέτης, το ποσοστό των υπέρβαρων παιδιών ήταν 30,3% και των παχύσαρκων 11,5%. Όσον αφορά το ποσοστό του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας ανά φύλο, βρέθηκε ότι στα αγόρια το ποσοστό αυτών που ήταν υπέρβαρα ισούταν με 31,0%, ενώ αυτών που ήταν παχύσαρκα ισούταν με 13,6%. Αντίστοιχα, στα κορίτσια το ποσοστό αυτών που ήταν υπέρβαρα ήταν ίσο με 29,5%, ενώ αυτών που ήταν παχύσαρκα ήταν ίσο με 9,4% [37]. Τέλος, το τελευταίο διάστημα, περίπου από το 2003 έως το 2010, και στην Ελλάδα αρχίζει να φαίνεται μια τάση σταθεροποίησης του ποσοστού της παιδικής παχυσαρκίας [34, 36]. Επιπτώσεις της παχυσαρκίας στα παιδιά Η παχυσαρκία στην ενήλικη ζωή συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα και στις περισσότερες περιπτώσεις έχει τις ρίζες της στην παιδική ηλικία, κατά τη διάρκεια της οποίας επιφέρει πολλές συνέπειες στην υγεία του ατόμου, που συνήθως παραμένουν ή εξελίσσονται περαιτέρω στην ενήλικη ζωή του [38]. Εξαιτίας του αυξημένου επιπολασμού της παχυσαρκίας στα παιδιά και τους εφήβους, γίνεται όλο και πιο εμφανής η μεγάλη ποικιλία των συνοσηρών καταστάσεων και των επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν στις ηλικίες αυτές, ως συνέπεια της παχυσαρκίας. Πιο συγκεκριμένα, η παχυσαρκία στα παιδιά έχει συνδεθεί με την εμφάνιση μιας ή και περισσότερων διαταραχών, όπως η ινσουλινοαντίσταση, η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία [39, 40]. Ανησυχία προκαλεί το γεγονός ότι κάποιες από τις επιπλοκές της παχυσαρκίας που θεωρούνταν ότι προκύπτουν πιο μακροπρόθεσμα, κατά τη διάρκεια, δηλαδή, της ενήλικης ζωής, έχει δειχθεί ότι εκδηλώνονται πλέον και στα παιδιά και στους εφήβους [41]. Για παράδειγμα, τα παχύσαρκα παιδιά μπορεί να εμφανίζουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου II, μεταβολικό σύνδρομο, αρτηριοσκλήρυνση, ήπιου βαθμού συστηματική φλεγμονή, μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος και δυνητικά στεατοηπατίτιδα, ακόμα και κίρρωση του ήπατος. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθεί, άπνοια κατά τον ύπνο και μυοσκελετικές διαταραχές, όπως οστεοαρθρίτιδα, ενώ, όσον αφορά τα παχύσαρκα κορίτσια, μπορεί στην εφηβεία να εμφανίζουν υπερανδρογοναιμία και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών [42, 43]. Παράλληλα, έχει παρατηρηθεί το φαινόμενο της συνύπαρξης της παχυσαρκίας με διάφορες διατροφικές ανεπάρκειες, με πιο χαρακτηριστικές αυτές του σιδήρου και της βιταμίνης D. Παρά, δηλαδή, την υπερβολική εναπόθεση λίπους, υπάρχει η περίπτωση έλλειψης συγκεκριμένων θρεπτικών συστατικών [44]. Στη συνέχεια, θα εστιάσουμε σε δύο από τις επιπτώσεις της παχυσαρκίας στα παιδιά και συγκεκριμένα, στην ινσουλινοαντίσταση και στην ανεπάρκεια βιταμίνης D. 16

17 Ορισμός ινσουλινοαντίστασης Η αντίσταση στην ινσουλίνη αποτελεί μια συνήθη κατάσταση που εμφανίζεται στα παχύσαρκα παιδιά και σχετίζεται με τον κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου στην ενήλικη ζωή. Παρόλο που εξακολουθεί να υπάρχει σύγχυση σχετικά με τον ορισμό της ινσουλινοαντίστασης, ως αντίσταση στην ινσουλίνη ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία οι φυσιολογικές συγκεντρώσεις της ινσουλίνης δεν επαρκούν για να προκαλέσουν τη φυσιολογική βιολογική απόκριση του οργανισμού [45]. Πιο συγκεκριμένα, η κατάσταση της αντίστασης στην ινσουλίνη χαρακτηρίζεται από μείωση της ικανότητας της ινσουλίνης να διεγείρει την πρόσληψη και χρησιμοποίηση της γλυκόζης από το μυϊκό και λιπώδη ιστό, καθώς και να καταστέλλει την παραγωγή και την απελευθέρωση της γλυκόζης από το ήπαρ [46]. Η αντίσταση αυτή στη δράση της ινσουλίνης παρατηρείται και στις υπόλοιπες διαδικασίες στις οποίες συμμετέχει η ινσουλίνη, όπως στο μεταβολισμό των πρωτεϊνών και των λιπιδίων, στην αγγειακή ενδοθηλιακή λειτουργία και στην έκφραση των γονιδίων [47]. Μέθοδοι εκτίμησης του βαθμού της ινσουλινοαντίστασης Για την εκτίμηση της παρουσίας και του βαθμού της ινσουλινοαντίστασης χρειάζονται έγκυρες και αξιόπιστες μέθοδοι. Αυτή τη στιγμή υπάρχουν διάφορες διαθέσιμες, αλλά αυτή που αποτελεί την εργαστηριακή μέθοδο αναφοράς είναι η υπερινσουλιναιμική- ευγλυκαιμική δοκιμασία ινσουλινικού αποκλεισμού (hyperinsulinemic- eyglycemic clamp), ενώ αποδεκτή θεωρείται και η μέθοδος της ενδοφλέβιας δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης (frequently sampled intravenous glucose tolerance test, FSIVGTT) [48]. Ωστόσο, και οι δύο αυτές μέθοδοι είναι πολύ επεμβατικές, υψηλού κόστους και χρονοβόρες και ως εκ τούτου, δεν είναι εύκολη η εφαρμογή τους σε μεγάλες επιδημιολογικές έρευνες. Για το λόγο αυτό έχουν προταθεί εναλλακτικοί, απλούστεροι δείκτες για την εκτίμηση του βαθμού της ινσουλινοαντίστασης, οι οποίοι βασίζονται στη μέτρηση των επιπέδων της ινσουλίνης νηστείας (Fasting Insulin, I F ) ή/ και της γλυκόζης νηστείας (Fasting Glucose, G F ). Η μέτρηση αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί στο πλαίσιο της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ή απλά με τη λήψη ενός μόνο δείγματος αίματος νηστείας. Ειδικότερα, στους εναλλακτικούς αυτούς δείκτες συγκαταλέγονται το Ομοιοστατικό Μοντέλο Εκτίμησης της Ινσουλινοαντίστασης (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance, HOMA-IR= [I F x G F ]/ 22,5), το Πηλίκο Γλυκόζης Νηστείας προς Ινσουλίνη Νηστείας (Fasting Glucose to Insulin Ratio, FGIR= G F / I F ) και o Ποσοτικός Δείκτης Ελέγχου της Ινσουλινοευαισθησίας (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index, QUICKI= 1/ [log (I F ) + log (G F )]) [48]. 17

18 Οι έρευνες που έχουν πραγματοποιηθεί σε παιδιά και εφήβους με φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη για τον έλεγχο της εγκυρότητας των παραπάνω δεικτών, έχουν δείξει πως είναι αξιόπιστοι για την ανίχνευση του βαθμού της ινσουλινοαντίστασης, καθώς εμφανίζουν υψηλούς συντελεστές συσχέτισης, όταν συγκρίνονται με τις μεθόδους του υπερινσουλιναιμικού- ευγλυκαιμικού clamp και της FSIVGTT [49, 50]. Μάλιστα, για τα παιδιά και τους εφήβους έχει βρεθεί ότι, στην περίπτωση που τα επίπεδα της γλυκόζης είναι φυσιολογικά, η τιμή της Ινσουλίνης νηστείας μπορεί να εκτιμήσει την ινσουλινοαντίσταση τόσο ικανοποιητικά, όσο και οι δείκτες HOMA-IR, FGIR και QUICKI [51]. Ωστόσο, μένει να προσδιοριστεί η αξιοπιστία όλων των προαναφερόμενων δεικτών στα παιδιά με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (impaired glucose tolerance, IGT) ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, καθώς μέχρι στιγμής περιορίζεται στις περιπτώσεις φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης νηστείας [48]. Επίσης, για την εκτίμηση της ινσουλινοαντίστασης έχουν αναπτυχθεί και άλλες εναλλακτικές μέθοδοι που βασίζονται στη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT), των οποίων η εγκυρότητα έχει ελεγχθεί σε παχύσαρκα παιδιά, όπως ο δείκτης ινσουλινοευαισθησίας (Insulin Sensitivity Index, ISI) και ο δείκτης ολικής ινσουλινοευαισθησίας σώματος (Composite Whole Body Insulin Sensitivity Index, WBISI), που εμφανίζουν ισχυρή συσχέτιση με το ευγλυκαιμικό clamp [52, 53]. Οι μέθοδοι αυτές, πλεονεκτούν έναντι των προαναφερόμενων που βασίζονται σε μετρήσεις νηστείας, διότι μπορούν να ανιχνεύουν πιο έγκαιρα ενδεχόμενες μειώσεις της ινσουλινοευαισθησίας, που σχετίζονται κυρίως με τη μείωση της ικανότητας της ινσουλίνης να διεγείρει την πρόσληψη της γλυκόζης από τους περιφερικούς ιστούς, και επίσης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε παιδιά με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη [52]. Επιπολασμός της ινσουλινοαντίστασης στα παιδιά Για τη μέτρηση, λοιπόν, της ινσουλινοαντίστασης στα παιδιά χρησιμοποιούνται ποικίλες μέθοδοι, αλλά μέχρι στιγμής δεν έχουν καθιερωθεί συγκεκριμένα, αποδεκτά «κατώφλια» για τον καθορισμό της παρουσίας της στην παιδική ηλικία [54, 55]. Το γεγονός αυτό οφείλεται στην έλλειψη επαρκών σε μέγεθος πληθυσμών παιδιών για τον προσδιορισμό των κανονικών κατανομών της ινσουλινοευαισθησίας, αλλά και στην έλλειψη επαρκών προοπτικών μελετών που να συσχετίζουν τους διάφορους ορισμούς της ινσουλινοαντίστασης με τις μακροχρόνιες επιπλοκές στην υγεία των παιδιών [54]. Εξαιτίας, λοιπόν, της έλλειψης συγκεκριμένων κατωφλικών τιμών που να καθορίζουν την ινσουλινοαντίσταση στην ηλικία αυτή, τα δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό της προέρχονται από μελέτες που έχουν χρησιμοποιήσει 18

19 διαφορετικούς δείκτες, με διαφορετικές κατωφλικές τιμές και σε διαφορετικούς πληθυσμούς και ως εκ τούτου δεν είναι συγκρίσιμα. Για παράδειγμα, χαρακτηριστικό είναι το αποτέλεσμα μιας ανασκόπησης, που δείχνει ότι, όσον αφορά τον δείκτη HOMA-IR, ανάλογα με την κατωφλική τιμή που χρησιμοποιείται για τον ορισμό της ινσουλινοαντίστασης, ο επιπολασμός της κυμαίνεται από 45% έως 80% στα παχύσαρκα παιδιά, από 10% έως 60% στα υπέρβαρα και από 2% έως 20% στα παιδιά με φυσιολογικό σωματικό βάρος [56]. Όσον αφορά στην Ελλάδα, υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό της ινσουλινοαντίστασης από τη μελέτη Children, που πραγματοποιήθηκε στην Κρήτη, σε 481 παιδιά ηλικίας Στη μελέτη αυτή μεταξύ των δεικτών που χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση της ινσουλινοαντίστασης περιλαμβανόταν και ο δείκτης HOMA-IR, ο οποίος χρησιμοποιήθηκε με δύο διαφορετικές κατωφλικές τιμές που όριζαν την ινσουλινοαντίσταση. Πιο συγκεκριμένα, με βάση την τιμή HOMA-IR>2,10, ο επιπολασμός της ινσουλινοαντίστασης βρέθηκε στο σύνολο του δείγματος 9,2%, ενώ με βάση την τιμή HOMA-IR>3,16, ο επιπολασμός της ινσουλινοαντίστασης βρέθηκε ίσος με 3,1%. Μεταξύ των δύο φύλων δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές [57]. Αναφορικά με τις υπόλοιπες χώρες της Ευρώπης, υπάρχουν στοιχεία για τον επιπολασμό της ινσουλινοαντίστασης από την Ισπανία και τη νότια Ιταλία. Πιο συγκεκριμένα, στη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Ισπανία σε 100 παχύσαρκα παιδιά μέσης ηλικίας 11,6 ετών βρέθηκε ότι το 29% αυτών εμφάνιζαν ινσουλινοαντίσταση, με βάση το κατώφλι του HOMA- IR>3,43 [58]. Στη νότια Ιταλία η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 100 παιδιά και εφήβους με παχυσαρκία μέσης ηλικίας 10,1 ετών και βρέθηκε ότι ινσουλινοαντίσταση εμφάνιζε το 40,8% των παιδιών και το 41,2% των εφήβων. Για τα παιδιά χρησιμοποιήθηκε ως κατωφλική τιμή το HOMA-IR>2,5, ενώ για τους εφήβους το HOMA-IR>4 [59]. Οι αντίστοιχες μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί στην Αμερική έχουν βρει, επίσης, ποικίλα αποτελέσματα. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής σε εφήβους ηλικίας ετών βρέθηκε ότι, με βάση την τιμή HOMA-IR>4,39, ο επιπολασμός της ινσουλινοαντίστασης ήταν 3,1% στα παιδιά με φυσιολογικό βάρος, 15% στα υπέρβαρα και 52,1% στα παχύσαρκα παιδιά [60]. Σε 325 Μεξικανοαμερικάνους εφήβους μέσης ηλικίας 15,8 ετών στο Τέξας το ποσοστό της ινσουλινοαντίστασης βρέθηκε ίσο με 27%, με βάση το HOMA-IR>3,16 [61], σε 466 παιδιά και εφήβους με παχυσαρκία ηλικίας ετών από το Μεξικό, με βάση το HOMA-IR>3,4, βρέθηκε ινσουλινοαντίσταση στο 51% του δείγματος [62], σε 214 παιδιά ηλικίας 8-10 ετών στην 19

20 Κόστα Ρίκα στην Κεντρική Αμερική βρέθηκε ότι εμφάνιζε ινσουλινοαντίσταση το 10,7% των παιδιών, με βάση την τιμή HOMA-IR>5,4 [63], ενώ στη Βολιβία στη Νότια Αμερική σε 61 παχύσαρκα παιδιά ηλικίας 5-18 ετών βρέθηκε ινσουλινοαντίσταση στο 39,4% των παιδιών, με βάση HOMA-IR>3,5 [64]. Σχετικά με τον επιπολασμό της ινσουλινοαντίστασης στις υπόλοιπες χώρες του κόσμου, υπάρχουν στοιχεία από το Ιράν και την Τουρκία. Συγκεκριμένα, σε 110 παιδιά και εφήβους με παχυσαρκία ηλικίας 4-18 ετών στο Ιράν βρέθηκε ινσουλινοαντίσταση στο 31,8% των εφήβων και στο 23,8% των παιδιών, με βάση το HOMA-IR>4 [65]. Τέλος, στην Τουρκία σε 196 παιδιά και εφήβους με παχυσαρκία ηλικίας 7-18 ετών βρέθηκε ινσουλινοαντίσταση στο 43% του δείγματος, με βάση το HOMA-IR>3,16 [66]. Συμπερασματικά, οι μελέτες που έχουν χρησιμοποιήσει το δείκτη HOMA-IR για την εκτίμηση του βαθμού της ινσουλινοαντίστασης σε παιδιά και εφήβους έχουν πραγματοποιηθεί σε πληθυσμούς με διαφορετικά χαρακτηριστικά και έχουν χρησιμοποιήσει διαφορετικές κατωφλικές τιμές του δείκτη και συνεπώς, δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί σύγκριση των αποτελεσμάτων τους. Επιπτώσεις της ινσουλινοαντίστασης στην υγεία των παιδιών Η αντίσταση των ιστών του σώματος στη δράση της ινσουλίνης, η διαταραγμένη λειτουργία των β- κυττάρων του παγκρέατος και η ανακατανομή του σωματικού λίπους έχουν συσχετιστεί με τη διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη σε παχύσαρκα παιδιά [67], ενώ οι δύο πρώτοι παράγοντες αποτελούν τα βασικά στοιχεία της παθογένειας του σακχαρώδη διαβήτη τύπου II [68, 69]. Συνήθως, όταν εκδηλώνεται η ασθένεια, υπάρχουν ήδη και τα δύο αυτά βασικά στοιχεία, αλλά δεν είναι ξεκάθαρο ποιο από τα δύο προηγείται του άλλου [70]. Υπάρχει η άποψη που υποστηρίζει ότι αρχικά εκδηλώνεται η ινσουλινοαντίσταση, η οποία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση διαταραγμένης ανοχής στη γλυκόζη, όπου τότε ακόμα η λειτουργία των β- κυττάρων είναι ακόμα σχετικά φυσιολογική, και στη συνέχεια, η κατάσταση αυτή οδηγεί με τη σειρά της, όταν διαταραχθεί και η λειτουργία των β- κυττάρων του παγκρέατος, σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου II [71]. Πιστεύεται, δηλαδή, ότι η αρχική εκδήλωση της ινσουλινοαντίστασης έχει ως συνέπεια την αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία, την αυξημένη, δηλαδή, παραγωγή και έκκριση ινσουλίνης από τα β- κύτταρα του παγκρέατος, με σκοπό να ξεπεραστεί η αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη και να διατηρηθεί η ομοιόσταση της γλυκόζης. Ωστόσο, από ένα σημείο και έπειτα, η περίσσεια αυτή της ινσουλίνης δεν επαρκεί πλέον για τη διατήρηση των επιπέδων της γλυκόζης στα φυσιολογικά επίπεδα και προκαλείται υπεργλυκαιμία, καθώς με την πάροδο του χρόνου το πάγκρεας αδυνατεί πλέον να ανταποκριθεί 20

21 στις ανάγκες του οργανισμού για υπερέκκριση ινσουλίνης, με αποτέλεσμα αρχικά να εμφανίζεται προ- διαβήτης, ο οποίος οδηγεί με τη σειρά του σε ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου II [72]. Να σημειωθεί ότι ο προ- διαβήτης στα παιδιά χαρακτηρίζεται, συνήθως, από διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, ενώ η συχνότητα της διαταραγμένης γλυκόζης νηστείας είναι πιο χαμηλή [73]. Από την άλλη, όμως, υπάρχουν και μελέτες που δείχνουν ότι υπάρχει περίπτωση τα παχύσαρκα παιδιά με προ- διαβήτη, είτε με διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης, είτε με διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας, να εμφανίζουν διαταραγμένη λειτουργία των β- κυττάρων του παγκρέατος και να μην εμφανίζουν μειωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη, σε σχέση με του ίδιου βαθμού παχύσαρκα παιδιά χωρίς προ- διαβήτη [74-76]. Οπότε, οι μελέτες αυτές υποστηρίζουν την αντίθετη άποψη, ότι, δηλαδή, τα παχύσαρκα παιδιά με προ- διαβήτη είναι πιο πιθανό να εμφανίζουν αρχικά διαταραχή στην έκκριση της ινσουλίνης, παρά ινσουλινοαντίσταση [77]. Επιπλέον, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα από διαχρονικές μελέτες για να αποφασιστεί αν η ινσουλινοαντίσταση οδηγεί σε προ- διαβήτη και σακχαρώδη διαβήτη τύπου II [54]. Μάλιστα, τα αποτελέσματα μιας προοπτικής μελέτης έδειξαν ότι τα παχύσαρκα παιδιά που εμφάνισαν διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη αρχικά είχαν εκδηλώσει διαταραχή στη λειτουργία των β- κυττάρων, η οποία επιδεινώθηκε από την προοδευτική μείωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη [78]. Υπάρχει και η περίπτωση, όμως, να μην προηγείται κανένας μηχανισμός του άλλου και η υπεργλυκαιμία να προκύπτει όταν διαταράσσεται η λεπτή ισορροπία που υπάρχει μεταξύ της έκκρισης της ινσουλίνης και της ινσουλινοαντίστασης [69]. Η ινσουλινοαντίσταση στα παχύσαρκα παιδιά έχει, επίσης, συσχετιστεί και με τις υπόλοιπες συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου, δηλαδή, εκτός από τη διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, με την υπέρταση και τη δυσλιπιδαιμία, που αποτελούν καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου [54, 79, 80]. Ειδικότερα, η ινσουλινοαντίσταση αποτελεί τον κεντρικό παράγοντα του μεταβολικού συνδρόμου και σε συνδυασμό με την παρουσία παχυσαρκίας, ιδιαίτερα κεντρικού τύπου, αποτελεί τον κύριο μηχανισμό που εμπλέκεται στην εμφάνισή του [81]. Τέλος, η ινσουλινοαντίσταση στα παιδιά έχει βρεθεί ότι συσχετίζεται με την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία [72], τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος [82-84] και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών [73, 85]. Η εμφάνιση όλων των παραπάνω καταστάσεων στα παιδιά είναι ιδιαίτερα ανησυχητική, καθώς ενδέχεται να επιδεινωθούν περαιτέρω στην εφηβεία, εξαιτίας της μείωσης της ινσουλινοευαισθησίας, που παρουσιάζεται φυσιολογικά κατά την ηλικιακή αυτή περίοδο [86]. Μάλιστα, τα αποτελέσματα μιας μελέτης έδειξαν πως η παρουσία ινσουλινοαντίστασης στην ηλικία των 13 ετών προέβλεψε την ύπαρξη αυτής και 6 χρόνια μετά, δηλαδή, στην ηλικία των 19 ετών, ανεξάρτητα από το ΔΜΣ, και επίσης, συσχετίστηκε με τον 21

22 καρδιαγγειακό κίνδυνο στην ενήλικη ζωή [87]. Οπότε, η ινσουλινοαντίσταση που εμφανίζεται στην παιδική ηλικία πρέπει να αντιμετωπίζεται εγκαίρως, καθώς μπορεί να συνεχίσει να υφίσταται και στην ενήλικη ζωή και να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης μεταβολικών και καρδιαγγειακών επιπλοκών [72]. Ορισμός ανεπάρκειας βιταμίνης D Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D θεωρείται η πιο διαδεδομένη διατροφική ανεπάρκεια και μια από τις πιο συχνά μη διαγνωσμένες παθολογικές καταστάσεις [88]. Η 25- υδροξυ- βιταμίνη D είναι η κύρια μορφή με την οποία κυκλοφορεί η βιταμίνη D στο αίμα, έχει χρόνο ημίσειας ζωής ίσο με 2-3 εβδομάδες και αντανακλά τόσο τη διατροφική πρόσληψη βιταμίνης D, όσο και την υποδόρια σύνθεσής της. Παρόλο που η 1,25- διυδροξυ- βιταμίνη D είναι η ενεργή μορφή της βιταμίνης D, ο χρόνος ημίσειας ζωής της είναι 4 ώρες, οπότε δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της υπάρχουσας ποσότητας βιταμίνης D στον οργανισμό. Συνεπώς, η κατάσταση της βιταμίνης D αντιπροσωπεύεται καλύτερα από τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό [89, 90]. Παρόλο που έχουν πραγματοποιηθεί προσπάθειες για τη διατύπωση ορισμού σχετικά με την κατάσταση της βιταμίνης D στον οργανισμό, δεν υπάρχει πλήρης συμφωνία για τις κατωφλικές τιμές της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό που καθορίζουν την ανεπάρκεια της βιταμίνης D [89]. Σύμφωνα με την Ενδοκρινολογική Κοινότητα των Ηνωμένων Πολιτειών (US Endocrine Society), η κατάσταση της βιταμίνης D στον οργανισμό ορίζεται ως ελλιπής, όταν τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό είναι <20 ng/ ml (<50 nmol/ L), ανεπαρκής, όταν τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D είναι ng/ ml (52,5-72,5 nmol/ L), και επαρκής, όταν τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D είναι >30 ng/ ml (>75 nmol/ L) [91]. Από την άλλη, σύμφωνα με το Ινστιτούτο Ιατρικής των Ηνωμένων Πολιτειών (US Institute of Medicine, IOM), όταν τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D είναι >20 ng/ ml (>50 nmol/ L), η κατάσταση της βιταμίνης D θεωρείται επαρκής. Ελλιπής θεωρείται όταν τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό είναι <15 ng/ ml (<37,5 nmol/ L) και σοβαρά ελλιπής θεωρείται όταν τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό είναι <5 ng/ ml (<12,5 nmol/ L) [92]. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να καθοριστεί το ανώτατο φυσιολογικό επίπεδο της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό. Παλαιότερα, θεωρούνταν ότι δεν προκύπτει τοξικότητα, εκτός αν τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό φθάσουν τα ng/ ml [89]. Ωστόσο, πρόσφατα το Ινστιτούτο Ιατρικής των Ηνωμένων Πολιτειών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι όταν τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D είναι >30 ng/ ml (>75 nmol/ L) δε συσχετίζονται σταθερά με αυξημένο όφελος στην υγεία, ενώ έχουν αναγνωριστεί κίνδυνοι όταν είναι >50 ng/ 22

23 ml (>125 nmol/ L) [92]. Υπάρχει, συνεπώς, η ανάγκη να καθοριστούν συγκεκριμένα, κοινά αποδεκτά κατώφλια για τα επίπεδα της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό που ορίζουν την κατάσταση της βιταμίνης D, προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η θεραπεία της ανεπάρκειας της βιταμίνης D [89]. Επιπολασμός της ανεπάρκειας βιταμίνης D στα παιδιά Τα επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό της ανεπάρκειας βιταμίνης D στα παιδιά είναι για τις περισσότερες χώρες περιορισμένα [93]. Παρόλο που η συχνότητα της σοβαρής έλλειψης βιταμίνης D είναι σχετικά χαμηλή, το γεγονός αυτό αποτελεί μόνο ένα μέρος του κατά πολύ μεγαλύτερου παγκόσμιου προβλήματος των χαμηλών επιπέδων βιταμίνης D, αφού η ανεπάρκεια της βιταμίνης D εμφανίζεται σε πολύ υψηλά ποσοστά τόσο στις ανεπτυγμένες, όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες, αποτελώντας ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας [93, 94]. Οι διάφορες μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί για την εκτίμηση του επιπολασμού της ανεπάρκειας της βιταμίνης D στα παιδιά χρησιμοποιούν διαφορετικά όρια και διαφορετικούς χαρακτηρισμούς, για παράδειγμα «έλλειψη» ή «ανεπάρκεια», για τον προσδιορισμό της κατάστασης της βιταμίνης D στον οργανισμό, με συνέπεια η σύγκριση των αποτελεσμάτων τους να είναι δύσκολη [94]. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, η μελέτη NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys), στην οποία συμμετείχαν άτομα ηλικίας 1-21 ετών, έδειξε ότι το 9% αυτών είχαν έλλειψη βιταμίνης D, που ορίστηκε η τιμή της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό <15 ng/ ml ή <37,5 nmol/ L, και το 61% αυτών είχαν ανεπάρκεια βιταμίνης D, που ορίστηκε η τιμή της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό ng/ ml ή 37,5-72,5 nmol/ L [95]. Στον Καναδά σε ένα δείγμα παιδιών και εφήβων, 9, 13 και 16 ετών, βρέθηκε ότι πάνω από το 93% του συνολικού δείγματος είχε χαμηλότερα από τα επιθυμητά επίπεδα βιταμίνης D, που ορίστηκαν ότι αντιστοιχούν σε επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό >30 ng/ ml ή >75 nmol/ L [96]. Όσον αφορά τις χώρες της Ασίας, χαρακτηριστικά είναι τα αποτελέσματα από δύο μελέτες που πραγματοποιήθηκαν η μία στην Κίνα και η άλλη στην Κορέα. Στην Κίνα σε δείγμα παιδιών ηλικίας 0-16 ετών η έλλειψη βιταμίνης D, δηλαδή, επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D στον ορό <20 ng/ ml ή <50 nmol/ L, ήταν 40,4% στα παιδιά ηλικίας 6-11 ετών και 46,4% στα παιδιά ηλικίας ετών [97]. Στην Κορέα, με βάση τη μελέτη KNHANES IV (Fourth Korea National Health and Nutrition Examination Surveys), σε αγόρια/ άνδρες και κορίτσια/ γυναίκες ηλικίας 10 ετών, το 86,8% των αγοριών/ ανδρών και το 93,3% των 23

24 κοριτσιών/ γυναικών είχαν ανεπάρκεια βιταμίνης D, δηλαδή επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D ορού <30 ng/ ml ή <75 nmol/ L [98]. Αναφορικά με τις χώρες της Ευρώπης, σε μια ανασκόπηση αναφέρεται ότι ανάλογα με την κατωφλική τιμή που χρησιμοποιούνταν στην εκάστοτε μελέτη, η οποία είχε εύρος από 15 nmol/ L έως 25 nmol/ L, η έλλειψη της βιταμίνης D κυμαίνεται από 13 έως 72%, εξαιτίας των διαφορών στα γεωγραφικά πλάτη των χωρών [44]. Εξαιτίας του γεγονότος ότι ο άνθρωπος εξασφαλίζει το μεγαλύτερο ποσοστό της βιταμίνης D από την ενδογενή υποδόρια παραγωγή της με την επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας στο δέρμα, θα ήταν λογικό στα βορειότερα γεωγραφικά πλάτη της Ευρώπης να παρατηρούνται υψηλότερα ποσοστά ανεπάρκειας βιταμίνης D. Ωστόσο, φαίνεται ότι η υποδόρια σύνθεση της βιταμίνης D, πιθανώς λόγω της μειωμένης έκθεσης στον ήλιο, δεν μπορεί να αντισταθμίσει τη χαμηλή διατροφική πρόσληψη βιταμίνης D στις νοτιότερες χώρες, δηλαδή, φαίνεται ότι όταν η έκθεση στον ήλιο είναι περιορισμένη, υπάρχει αυξημένη εξάρτηση από τη διατροφική πρόσληψη της βιταμίνης. Έτσι, ο επιπολασμός της ανεπάρκειας βιταμίνης D μπορεί να εμφανίζεται υψηλότερος στις νότιες χώρες, όπως η Ισπανία και η Ελλάδα, σε σχέση με τις βόρειες, αποτέλεσμα που μπορεί να αποδοθεί και στο γεγονός ότι στη Φινλανδία, για παράδειγμα, υπάρχουν τρόφιμα εμπλουτισμένα με βιταμίνη D, αλλά και επίσημες συστάσεις σχετικά με τη λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D [99, 100]. Τα αποτελέσματα των μελετών ποικίλουν και είναι δύσκολο να συγκριθούν μεταξύ τους. Σύμφωνα με τη μελέτη HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescents), η οποία πραγματοποιήθηκε σε 10 πόλεις 9 Ευρωπαϊκών χωρών (Ισπανία, Ιταλία, Ελλάδα, Βέλγιο, Γαλλία, Γερμανία, Αυστρία, Ουγγαρία, Σουηδία), στο σύνολο των εφήβων ηλικίας 12,5-17,5 ετών μόνο το 18,9% εμφάνιζε επαρκή επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D, δηλαδή >30 ng/ ml ή >75 nmol/ L. Το 38,8% αυτών εμφάνιζε ανεπάρκεια βιταμίνης D (25- υδροξυ- βιταμίνη D ng/ ml ή nmol/ L), το 27,4% εμφάνιζε έλλειψη βιταμίνης D (25- υδροξυ- βιταμίνη D ng/ ml ή 27,5-50 nmol/ L) και το 15% εμφάνιζε σοβαρή έλλειψη βιταμίνης D (25- υδροξυ- βιταμίνη D <11 ng/ ml ή <27,5 nmol/ L) [101]. Στη Μεγάλη Βρετανία σε δείγμα παιδιών ηλικίας 4-18 το ποσοστό της ανεπάρκειας βιταμίνης D, που ορίστηκε ότι υφίσταται όταν η 25- υδροξυ- βιταμίνη D ορού είναι <20 ng/ ml ή <50 nmol/ L, βρέθηκε ίσο με 35% [102], ενώ στο Βέλγιο σε 357 παιδιά ηλικίας 4-11 ετών το αντίστοιχο ποσοστό βρέθηκε ίσο με 53% και επιπλέον, το 5% του δείγματος εμφάνιζε έλλειψη βιταμίνης D, δηλαδή 25- υδροξυ- βιταμίνη D ορού <10 ng/ ml ή <25 nmol/ L [103]. Στην Ελλάδα, ειδικότερα, σε ένα δείγμα 178 παιδιών ηλικίας 3-18 ετών βρέθηκε ότι το χειμώνα το 47% των παιδιών ηλικίας ετών είχε επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D ορού 24

25 <10 ng/ ml ή <25 nmol/ L, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό βρέθηκε ίσο με 14% στα παιδιά ηλικίας 3-10 ετών και 13% στα παιδιά ετών. Το καλοκαίρι, αντίθετα, είχαν όλα τα άτομα του δείγματος επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D ορού >10 ng/ ml ή >25 nmol/ L, αλλά το 15% των παιδιών ηλικίας 3-10 ετών, το 9,4% των παιδιών ετών και το 21% των παιδιών ετών είχαν επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D ορού ng/ ml ή nmol/ L. Δηλαδή, ακόμα και στην Ελλάδα, που αποτελεί μια χώρα με πολλή ηλιοφάνεια, ο επιπολασμός των παιδιών με ανεπαρκή επίπεδα βιταμίνης D είναι υψηλός [104]. Επιπτώσεις της ανεπάρκειας βιταμίνης D στην υγεία των παιδιών Ο κύριος ρόλος της βιταμίνης D συνίσταται στη διατήρηση της υγείας των οστών και στην εξασφάλιση της ομοιόστασης του ασβεστίου και του φωσφόρου [93]. Πιο συγκεκριμένα, η βιταμίνη D αυξάνει την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου κατά 30-40% και του φωσφόρου περίπου κατά 80% και έτσι, είναι απαραίτητη για τη διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων στο αίμα των δύο αυτών μετάλλων, καθώς και για την εξασφάλιση της επαρκούς επιμετάλλωσης των οστών [105]. Πλέον, είναι αποδεδειγμένο ότι η παρατεταμένη και σοβαρή έλλειψη βιταμίνης D οδηγεί στην εμφάνιση ραχίτιδας στα παιδιά [106] και οστεομαλακίας στους ενήλικες [107]. Επιπλέον, στα αρχικά στάδια της ζωής, όταν τα επίπεδα της βιταμίνης D είναι μειωμένα, οδηγούν, λόγω των μειωμένων επιπέδων ασβεστίου στο αίμα, στην αντισταθμιστική αύξηση της παραθυρεοειδούς ορμόνης, η οποία μακροχρόνια συμβάλλει, ενδεχομένως, στην αύξηση του κινδύνου για εμφάνιση οστεοπόρωσης [108]. Μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε μικρά παιδιά στη Νέα Ζηλανδία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι προκειμένου να παραμένουν τα επίπεδα της παραθυρεοειδούς ορμόνης στις επιθυμητές συγκεντρώσεις, πρέπει τα επίπεδα της βιταμίνης D να είναι υψηλότερα από nmol/ L [109]. Ενώ η εμφάνιση της ραχίτιδας στα παιδιά αποτελεί την αποδεδειγμένη συνέπεια της σοβαρής έλλειψης βιταμίνης D, το αντίκτυπο της λιγότερο σοβαρής έλλειψης βιταμίνης D στην υγεία των παιδιών, και ειδικά οι επιδράσεις της στη μη- σκελετική υγεία, είναι λιγότερο ξεκάθαρες [94]. Ωστόσο, τελευταία, υπάρχουν όλο και περισσότερες ενδείξεις ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D (επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D ορού <20 ng/ ml ή <50 nmol/ L) μπορεί να επιφέρει αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία των παιδιών και ειδικότερα, να συμβάλλει στην εμφάνιση ποικίλων χρόνιων ασθενειών [110]. Φαίνεται, για παράδειγμα, ότι τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D συσχετίζονται με τους καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου που συνθέτουν το μεταβολικό σύνδρομο, δηλαδή, με την παχυσαρκία, την ινσουλινοαντίσταση, την υπέρταση και τη δυσλιπιδαιμία, αν και δεν έχει ακόμα αποδειχθεί ο τρόπος με τον οποίο μπορεί να 25

26 εμπλέκονται στην αιτιολογία των αυτών των καταστάσεων [111]. Και αυτό διότι τα μέχρι τώρα δεδομένα προέρχονται κυρίως από επιδημιολογικές μελέτες παρατήρησης από τις οποίες δεν μπορεί να προκύψει αιτιολογική συσχέτιση, όπως είναι η μελέτη NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Στο πλαίσιο αυτής μελετήθηκαν τα επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D από εφήβους ηλικίας ετών και βρέθηκε ότι οι έφηβοι που βρισκόταν στο πρώτο τριτημόριο των επιπέδων 25- υδροξυ- βιταμίνης D (<48,1 nmol/ L) είχαν 71% υψηλότερη πιθανότητα (OR=1,71, p<0,01) να εμφανίζουν μεταβολικό σύνδρομο, σε σχέση με τους εφήβους που βρισκόταν στο τρίτο τριτημόριο των επιπέδων 25- υδροξυ- βιταμίνης D ( 66,2 nmol/ L) [112]. Η σχέση που φαίνεται να υπάρχει μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, καθώς και μεταξύ της ανεπάρκειας βιταμίνης D και της ινσουλινοαντίστασης θα διερευνηθεί αναλυτικά στη συνέχεια. Τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D στα παιδιά φαίνεται, επίσης, να συσχετίζονται με την εμφάνιση φλεγμονωδών νοσημάτων, καθώς και ορισμένων αυτοάνοσων ασθενειών, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου I [113]. Τα ευρήματα, λοιπόν, των μελετών που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα, παρόλο που δεν παρέχουν σαφείς αποδείξεις για τον τρόπο που επιδρούν τα επίπεδα της βιταμίνης D στην αιτιολογία διάφορων χρόνιων ασθενειών, δικαιολογούν τη σύσταση για βελτίωση της κατάστασης της βιταμίνης D στα παιδιά, μέσω της ασφαλούς έκθεσης στον ήλιο, της κατανάλωσης εμπλουτισμένων τροφίμων με βιταμίνη D και, όποτε είναι αναγκαίο, μέσω της λήψης συμπληρωμάτων βιταμίνης D [114]. Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D Η σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και της βιταμίνης D παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Ωστόσο, μέχρι στιγμής, φαίνεται ότι η βιβλιογραφία δεν έχει καταλήξει σε κάποιο σαφές συμπέρασμα, αναφορικά με το ζήτημα αυτό. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ισχυρή αρνητική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D στον ορό και του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) των παιδιών, δηλαδή, υποστηρίζουν ότι εκείνα με υψηλότερο ΔΜΣ έχουν χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D [ ]. Επίσης, τα επίπεδα της βιταμίνης D στα παιδιά έχουν συσχετιστεί αρνητικά με το ολικό σωματικό λίπος [ ], την κεντρική παχυσαρκία [121, 129], καθώς και με άλλους δείκτες που σχετίζονται με το λιπώδη ιστό, όπως το ολικό κοιλιακό και το σπλαχνικό λίπος [124, 125]. 26

27 Αντίστοιχα, έχει βρεθεί σε πολλές μελέτες ότι τα παχύσαρκα παιδιά έχουν χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D [123, ] και μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίζουν ανεπάρκεια βιταμίνης D [95, 102, 119, 126, 132, 137, 138], σε σχέση με τα παιδιά με φυσιολογικό βάρος. Η άποψη ότι η παχυσαρκία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανεπάρκεια βιταμίνης D ενισχύεται από τα αποτελέσματα μελετών που δείχνουν ότι οι αλλαγές στο ΔΜΣ συσχετίζονται στατιστικά σημαντικά με τις αλλαγές στα επίπεδα της βιταμίνης D και ειδικότερα, ότι η μείωση του σωματικού βάρους οδηγεί σε σημαντική αύξηση των επιπέδων της βιταμίνης D [135]. Παρόλο που η εξήγηση του αυξημένου κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης D στην περίπτωση της παχυσαρκίας παραμένει άγνωστη, έχει υποτεθεί ότι τα παχύσαρκα άτομα μπορεί να αποφεύγουν την έκθεση στον ήλιο, που είναι απαραίτητη για την ενδογενή σύνθεση της βιταμίνης D, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί εν μέρει στα χαμηλότερα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας των ατόμων αυτών, σε σχέση με τα άτομα φυσιολογικού σωματικού βάρους [139]. Στα παιδιά έχει, επίσης, φανεί ότι η σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και των μειωμένων επιπέδων βιταμίνης D μπορεί να μεσολαβείται από τα χαμηλά επίπεδα φυσικής δραστηριότητας των παχύσαρκων παιδιών, καθώς συνεπάγονται και χαμηλή έκθεση στον ήλιο [102, 103, 140]. Εναλλακτικά, έχει προταθεί ότι η παραγωγή του ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D, δηλαδή της 1,25- διυδροξυ- βιταμίνης D, είναι βελτιωμένη στα παχύσαρκα άτομα, με αποτέλεσμα οι υψηλές συγκεντρώσεις του στο αίμα να ασκούν αρνητική ανατροφοδότηση στην παραγωγή του πρόδρομου μορίου του, δηλαδή της 25- υδροξυ- βιταμίνης D, από το ήπαρ [141]. Επίσης, έχει αναφερθεί ότι, επειδή η βιταμίνη D είναι λιποδιαλυτή βιταμίνη, αποθηκεύεται εύκολα στο λιπώδη ιστό και έτσι, εγκλωβίζεται, ενδεχομένως, στην περίσσεια της λιπώδους μάζας των παχύσαρκων ατόμων, με συνέπεια τη μείωση της βιοδιαθεσιμότητάς της [142]. Μάλιστα, έχει δειχθεί ότι στο λιπώδη ιστό των παχύσαρκων ατόμων παγιδεύεται τόσο η βιταμίνη D που παράγεται ενδογενώς, όσο και τη βιταμίνη D που προέρχεται από την τροφή [142]. Ειδικότερα, έχει δειχθεί ότι η παχυσαρκία δεν επηρεάζει την ικανότητα του δέρματος να παράγει βιταμίνη D, αλλά εμποδίζει την απελευθέρωσή της στην κυκλοφορία του αίματος, λόγω εγκλωβισμού της στα λιποκύτταρα, με συνέπεια τη μειωμένη παροχή υποστρώματος για την παραγωγή και αύξηση των επιπέδων της 25- υδροξυ- βιταμίνης D στο αίμα [142]. Ταυτόχρονα, έχει δειχθεί ότι η βιταμίνη D της τροφής, μετά την απορρόφησή της και τη μεταφορά της στην κυκλοφορία του αίματος, εγκλωβίζεται στις αποθήκες του λιπώδους ιστού, γεγονός που οφείλεται, ενδεχομένως, στην αυξημένη κάθαρση της βιταμίνης D στα παχύσαρκα άτομα, πιθανώς, εξαιτίας της αυξημένης πρόσληψής της από το λιπώδη ιστό [143]. 27

28 Ωστόσο, υπάρχουν και μελέτες που δεν έχουν αναδείξει κάποια συσχέτιση μεταξύ της κατάστασης της βιταμίνης D στα παιδιά και των δεικτών που αντικατοπτρίζουν το λιπώδη ιστό [101, ], συνεπώς, δεν είναι ακόμα ξεκάθαρη η σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D. Μάλιστα, το γεγονός ότι δεν υπάρχει πλήρης συμφωνία για τη σχέση μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D και των δεικτών που αντικατοπτρίζουν το λιπώδη ιστό έχει προταθεί ότι μπορεί να υποδηλώνει διαφορές στη σχέση μεταξύ των δύο αυτών παραγόντων ανάλογα με το επίπεδο του λιπώδους ιστού. Για παράδειγμα, σε μια πρόσφατη μελέτη σε 671 εφήβους στην Κύπρο βρέθηκε ότι τα άτομα που βρισκόταν στη χαμηλότερη κατηγορία είτε του ΔΜΣ, είτε των υπόλοιπων δεικτών του λιπώδους ιστού, είχαν αυξημένο κίνδυνο για έλλειψη βιταμίνης D, ο οποίος ήταν σχεδόν ίσος με τον αντίστοιχο των παχύσαρκων παιδιών [137]. Δηλαδή, προτείνεται ότι οι δείκτες που σχετίζονται με το λιπώδη ιστό έχουν με την κατάσταση της βιταμίνης D σχέση U-σχήματος, αλλά το καινοτόμο αυτό εύρημα απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Τέλος, μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, αν υπάρχει, δεν έχει βρεθεί ακόμα αιτιολογική συσχέτιση, δηλαδή, μπορεί όχι μόνο η παχυσαρκία να προκαλεί ανεπάρκεια βιταμίνης D, αλλά η σχέση μεταξύ τους να είναι αμφίδρομη και να συμβάλλει και η ανεπάρκεια της βιταμίνης D στην εμφάνιση της παχυσαρκίας. Ενδιαφέροντα είναι τα αποτελέσματα κάποιων μελετών που δείχνουν ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D, ίσως, να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη παχυσαρκίας στα παιδιά. Συγκεκριμένα, μια προοπτική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 479 παιδιά ηλικίας 5-12 ετών διερεύνησε τη σχέση μεταξύ της κατάστασης της βιταμίνης D και της αλλαγής στο ΔΜΣ των παιδιών και βρέθηκε ότι μετά από 30 μήνες παρακολούθησης τα παιδιά με ανεπάρκεια βιταμίνης D είχαν μεγαλύτερη αλλαγή στο ΔΜΣ (+0,1kg/m2, p=0,05), σε σχέση με τα παιδιά με επαρκή επίπεδα βιταμίνης D (>75 nmol/ L) [151]. Οι μηχανισμοί με τους οποίους μπορεί η κατάσταση της βιταμίνης D να επηρεάσει τα επίπεδα του λιπώδη ιστού δεν είναι γνωστοί. Έχει υποτεθεί ότι η βιταμίνη D μπορεί μακροπρόθεσμα να επηρεάσει τον κίνδυνο για εμφάνιση της παχυσαρκίας μέσω ρύθμισης της αναβολικής και καταβολικής δραστηριότητας των λιποκυττάρων [152, 153]. Πιο συγκεκριμένα, τα χαμηλά επίπεδα 25- υδροξυ- βιταμίνης D στο αίμα αυξάνουν τα επίπεδα της παραθορμόνης, τα οποία με τη σειρά τους διεγείρουν την είσοδο του ασβεστίου εντός των λιποκυττάρων. Έχει προταθεί, λοιπόν, ότι η αυξημένη ενδοκυττάρια συγκέντρωση του ασβεστίου στα λιποκύτταρα επάγει, ενδεχομένως, τη λιπογένεση, αναστέλλει τη λιπόλυση και μειώνει τη θερμογένεση, αλλαγές που αν παραμείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορούν να οδηγήσουν σε αυξημένη συγκέντρωση λίπους και κατ επέκταση στην παχυσαρκία [151, 152]. 28

29 Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D Ο βασικός ρόλος της βιταμίνης D, όπως προαναφέρθηκε, συνίσταται στη διατήρηση της ομοιόστασης του ασβεστίου και του φωσφόρου, καθώς και στην εξασφάλιση της επαρκούς επιμετάλλωσης των οστών. Ωστόσο, πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι η βιταμίνη D, σε συνδυασμό με την ομοιόσταση του ασβεστίου, μπορεί να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην έκβαση ποικίλων άλλων καταστάσεων, όπως η παχυσαρκία, που αναλύθηκε προηγουμένως. Στο πλαίσιο αυτό, η βιταμίνη D έχει δειχθεί ότι μπορεί να επηρεάζει και τον κίνδυνο για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου II [154]. Ειδικότερα, σύμφωνα με μια ανασκόπηση, υπάρχουν δεδομένα από συγχρονικές μελέτες που παρέχουν ενδείξεις ότι τα επίπεδα της βιταμίνης D σχετίζονται αντίστροφα με την αντίσταση στην ινσουλίνη, αν και οι συσχετίσεις μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D και της έκκρισης της ινσουλίνης από το πάγκρεας είναι αντιφατικές. Επίσης, υπάρχουν προοπτικές μελέτες που υποστηρίζουν ότι τα υψηλά επίπεδα βιταμίνης D ασκούν προστατευτική δράση ενάντια στον κίνδυνο για εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου II, αλλά τα δεδομένα από μελέτες παρέμβασης δε συμφωνούν μεταξύ τους σχετικά με την επίδραση της εξωγενώς χορηγούμενης βιταμίνης D στην ινσουλινοευαισθησία και στην έκκριση της ινσουλίνης [155]. Η βιταμίνη D έχει υποτεθεί ότι μπορεί να επηρεάσει την αντίσταση στην ινσουλίνη, εξαιτίας του γεγονότος ότι υπάρχουν υποδοχείς αυτής στους σκελετικούς μυς, αλλά και στα κύτταρα του λιπώδους ιστού [156, 157]. Επιπλέον, η βιταμίνη D μπορεί να βελτιώσει τη δράση της ινσουλίνης είτε άμεσα, διεγείροντας τη μεταγραφή του γονιδίου του υποδοχέα της ινσουλίνης [158] και ενισχύοντας τη μεταφορά της γλυκόζης εντός του μυϊκού κυττάρου ως απόκριση στη δράση της ινσουλίνης [159], είτε έμμεσα, μέσω της ρύθμισης της συγκέντρωσης του εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου ασβεστίου [154]. Το ασβέστιο είναι απαραίτητο για τις εξαρτώμενες από την ινσουλίνη διεργασίες των κυττάρων των ιστών που αποκρίνονται στη δράση της ινσουλίνης, όπως ο μυϊκός και ο λιπώδης, και πρέπει να βρίσκεται εντός ενός πολύ στενού εύρους συγκεντρώσεων για τη βέλτιστη λειτουργία των διεργασιών που εξαρτώνται από την ινσουλίνη [160]. Οι αλλαγές στην ενδοκυττάρια συγκέντρωση του ασβεστίου των κυττάρων των ιστών που αποτελούν στόχους της ινσουλίνης μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη περιφερικής αντίστασης στην ινσουλίνη [161], μέσω διατάραξης του σήματος της ινσουλίνης, γεγονός που μειώνει τη δραστηριότητα των GLUT-4 μεταφορέων της γλυκόζης [162]. 29

30 Επίσης, υπάρχουν διάφορες ενδείξεις που υποστηρίζουν ότι η βιταμίνη D επηρεάζει τη λειτουργία των β- κυττάρων του παγκρέατος και κατ επέκταση την έκκριση της ινσουλίνης [154]. Καταρχάς, στα β- κύτταρα υπάρχουν υποδοχείς της βιταμίνης D [163] και επίσης, εκφράζεται το ένζυμο που μετατρέπει την 25- υδροξυ- βιταμίνη D στην ενεργή μορφή της [164]. Επιπλέον, στον υποκινητή του ανθρώπινου γονιδίου της ινσουλίνης υπάρχει ένα «στοιχείο απόκρισης στη βιταμίνη D» [165]. Οι έμμεσες επιδράσεις της βιταμίνης D στα β- κύτταρα μπορεί να ασκούνται μέσω του σημαντικού και αναγνωρισμένου ρόλου της στη ρύθμιση της εξωκυττάριας συγκέντρωσης του ασβεστίου και της εισόδου αυτού εντός των β- κυττάρων. Η έκκριση της ινσουλίνης είναι μια διαδικασία που εξαρτάται από το ασβέστιο, συνεπώς, οι αλλαγές στην είσοδο του ασβεστίου μπορεί να επιφέρουν αρνητικές επιπτώσεις στην εκκριτική λειτουργία των β- κυττάρων [154]. Ωστόσο, οι παρατηρούμενες συσχετίσεις μεταξύ της βιταμίνης D και της ομοιόστασης της γλυκόζης δεν έχουν επιβεβαιωθεί ακόμα και ως εκ τούτου, δεν μπορεί να προκύψει κάποια αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ των δύο αυτών παραγόντων. Μάλιστα, στη σχέση αυτή μπορεί να εμπλέκονται διάφοροι συγχυτικοί παράγοντες, οπότε, ενδέχεται, τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D να μην ευθύνονται για την εμφάνιση αντίστασης στην ινσουλίνης. Για παράδειγμα, έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η έκθεση στον ήλιο συνεπάγεται, συνήθως, υψηλότερα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας, τα οποία ασκούν ευεργετική επίδραση στην ευαισθησία στην ινσουλίνη, ανεξάρτητα από τη βιταμίνη D [166]. Όσον αφορά τα παιδιά, οι μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D δείχνουν αρνητική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D και της ινσουλινοαντίστασης [118, 120, 123], δηλαδή, έχει βρεθεί ότι τα επίπεδα της βιταμίνης D είναι χαμηλότερα στα παιδιά με ινσουλινοαντίσταση, σε σχέση με τα παιδιά χωρίς ινσουλινοαντίσταση [129]. Επίσης, στην περίπτωση που η αντίσταση στην ινσουλίνη εκτιμούνταν με το HOMA-IR, έχει βρεθεί ότι ο δείκτης αυτός σχετίζεται αρνητικά με τα επίπεδα της βιταμίνης D στον ορό [118, ], ακόμα και μετά την προσαρμογή του μοντέλου για τον ΔΜΣ, τόσο σε όλες τις κατηγορίες σωματικού βάρους [122, 148, ], όσο και ειδικά στα παχύσαρκα παιδιά [128, 136, 148]. Μάλιστα, έχει βρεθεί ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη ινσουλινοαντίστασης, ανεξάρτητα από τα επίπεδα του λιπώδους ιστού [148, 150]. 30

31 Ορισμένες μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί αποκλειστικά σε παχύσαρκα παιδιά και έχει βρεθεί ότι εκείνα με ανεπάρκεια βιταμίνης D έχουν μεγαλύτερο βαθμό αντίστασης στην ινσουλίνη, σε σχέση με τα παχύσαρκα παιδιά χωρίς ανεπάρκεια βιταμίνης D [131, 173]. Για το λόγο αυτό, έχει υποτεθεί ότι η παχυσαρκία στα παιδιά μπορεί να αλληλεπιδρά με τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D και έτσι, να επηρεάζεται συνεργιστικά από τους δύο αυτούς παράγοντες ο κίνδυνος για την ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη [128] και κατ επέκταση να επιταχύνεται η εξέλιξη του μεταβολικού συνδρόμου [173]. Η άποψη αυτή ενισχύεται από το γεγονός ότι υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι η βελτίωση της κατάστασης της βιταμίνης D σε παχύσαρκα παιδιά, μέσω συμπληρωματικής χορήγησης βιταμίνης D, αυξάνει τη συγκέντρωση στον ορό της βιταμίνης D και μειώνει το δείκτη HOMA-IR, χωρίς να υπάρχει διαφορά στο ΔΜΣ πριν και μετά την παρέμβαση μεταξύ των παιδιών που έλαβαν και εκείνων που δεν έλαβαν το συμπλήρωμα [174]. Ενδεχομένως, για να επιφέρουν τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D αρνητικές επιπτώσεις στην ινσουλινοευαισθησία θα πρέπει να βρίσκονται κάτω από ένα όριο, για παράδειγμα τα 15 ng/ ml ή και λιγότερο, ίσως να αποτελούν το κατώφλι κάτω από το οποίο αρχίζει να επηρεάζεται η ευαισθησία στην ινσουλίνη [175]. Ωστόσο, υπάρχουν και μελέτες στις οποίες είτε σε όλες τις κατηγορίες σωματικού βάρους [115, 149, 176], είτε ειδικά στα παχύσαρκα παιδιά [133, 144, 145, 177] δεν έχει βρεθεί καμία συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D και της ευαισθησίας στην ινσουλίνη ή της λειτουργίας των β- κυττάρων του παγκρέατος. Ειδικότερα, όσον αφορά τον δείκτη HOMA-IR, υπάρχουν και μελέτες που δείχνουν ότι δε σχετίζεται με τα επίπεδα της βιταμίνης D [133]. Σε κάποιες περιπτώσεις η σχέση μεταξύ της βιταμίνης D και της ινσουλινοαντίστασης [127] ή του HOMA-IR [178] έχασε τη σημαντικότητά της μετά από την προσαρμογή του μοντέλου για τον ΔΜΣ, γεγονός που υποδηλώνει ότι ίσως η σχέση μεταξύ της ανεπάρκειας βιταμίνης D και της ινσουλινοαντίστασης μεσολαβείται από τα επίπεδα του σωματικού λίπους. Συνεπώς, οι μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα δεν παρέχουν επαρκή στοιχεία για να θεωρηθεί η ανεπάρκεια βιταμίνης D παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ινσουλινοαντίστασης, ούτε καταλήγουν σε κάποιο συμπέρασμα σχετικά με το ρόλο των επιπέδων του σωματικού λίπους στη σχέση μεταξύ των δύο αυτών παραγόντων. 31

32 Σκοπός Με βάση τη βιβλιογραφική ανασκόπηση, η παχυσαρκία στα παιδιά συσχετίζεται με την ανεπάρκεια βιταμίνης D. Επίσης, υπάρχουν ενδείξεις ότι με την ανεπάρκεια βιταμίνης D συσχετίζεται και η ινσουλινοαντίσταση. Ωστόσο, δεν υπάρχουν μελέτες που να εξετάζουν τη σχέση που υπάρχει μεταξύ και των τριών αυτών παραγόντων ταυτόχρονα. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εξετάσει περαιτέρω την επίδραση της παχυσαρκίας στα επίπεδα της βιταμίνης D, καθώς και τη σχέση που υπάρχει μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D σε παιδιά σχολικής- προεφηβικής ηλικίας, 9-13 ετών. Κύριο στόχο της μελέτης αποτελεί η ταυτόχρονη διερεύνηση της σχέσης που υπάρχει μεταξύ της παχυσαρκίας, της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D στο δείγμα αυτό των παιδιών από την Ελλάδα. 32

33 Μεθοδολογία Πληθυσμός της μελέτης Η μελέτη Healthy Growth είναι μια συγχρονική επιδημιολογική μελέτη που συνδυάζει, παράλληλα, την αναδρομική συλλογή πληροφοριών από παιδιά σχολικής- προεφηβικής ηλικίας (9-13 ετών) και τους γονείς τους. Η μελέτη ξεκίνησε το Μάιο του 2007 με την εφαρμογή ενός πρώτου πιλοτικού σταδίου, το οποίο ολοκληρώθηκε στα μέσα Ιουνίου του 2007 και είχε ως στόχο τον ποιοτικό έλεγχο των παρατηρήσεων και του τρόπου συλλογής τους. Από τα μέσα Σεπτέμβρη του 2007, με την έναρξη της νέας σχολικής χρονιάς ( ), ξεκίνησε το δεύτερο κυρίως στάδιο της μελέτης, το οποίο ολοκληρώθηκε τον Ιούνιο του Η επιλογή των υπό μελέτη σχολείων έγινε μετά από τη λήψη σχετικής έγκρισης από το Τμήμα Αγωγής Υγείας και Περιβαλλοντικής Αγωγής του Υπουργείου Εθνικής Παιδείας και Θρησκευμάτων, μετά τη γνωμοδότηση του Τμήματος Ερευνών Τεκμηρίωσης και Εκπαιδευτικής Τεχνολογίας του Παιδαγωγικού Ινστιτούτου. Επιπλέον, έγκριση για τη διεξαγωγή της μελέτης ελήφθη από την Επιτροπή Βιοηθικής του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου. Στη μελέτη κλήθηκε να συμμετάσχει ένας αντιπροσωπευτικός αριθμός τυχαία επιλεγμένων δημόσιων και ιδιωτικών δημοτικών σχολείων από τέσσερις νομούς της ελληνικής επικράτειας (Αττικής, Αιτωλοακαρνανίας, Ηρακλείου Κρήτης και Θεσσαλονίκης). Μετά τη θετική ανταπόκριση των σχολείων που επιλέχθηκαν για να συμμετάσχουν στη μελέτη, όλοι οι γονείς ή κηδεμόνες των παιδιών που φοιτούσαν στις Ε και ΣΤ τάξεις των σχολείων αυτών έλαβαν ένα εκτενές ενημερωτικό γράμμα που περιέγραφε αναλυτικά τους σκοπούς, τα στάδια και τις μετρήσεις που θα λάμβαναν χώρα στα πλαίσια της μελέτης. Όσοι γονείς ή κηδεμόνες συναίνεσαν για την συμμετοχή του παιδιού τους στη μελέτη υπέγραψαν και επέστρεψαν στην ερευνητική ομάδα του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου το σχετικό συμφωνητικό εθελοντικής συμμετοχής, που υπήρχε στο τέλος του ενημερωτικού γράμματος. Υπογεγραμμένες δηλώσεις συμμετοχής συλλέχθηκαν από παιδιά, από το σύνολο των παιδιών (ποσοστό ανταπόκρισης: 64,2%). Δειγματοληψία- Τυχαιοποίηση Η δειγματοληψία των σχολείων ήταν τυχαία, πολυσταδιακή και διαστρωματοποιημένη, με βάση το μέσο επίπεδο εκπαίδευσης του ενήλικου πληθυσμού, ηλικίας ετών, καθώς και το μέγεθος του μαθητικού πληθυσμού ηλικίας 9-13 ετών των αντίστοιχων δήμων των υπό μελέτη νομών. Συγκεκριμένα, η δειγματοληψία περιελάμβανε τα ακόλουθα βήματα [179]: 33

34 Εύρεση και καταγραφή από τα πιο πρόσφατα αρχεία απογραφής του ελληνικού πληθυσμού της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας (ΕΣΥΕ, Απογραφή 2001) πληροφοριών σχετικά με το εκπαιδευτικό επίπεδο ατόμων ηλικίας 25 έως 65 ετών, καθώς και με το μέγεθος του προεφηβικού πληθυσμού ηλικίας 9-13 ετών ανά αστική/ ημι- αστική/ αγροτική περιοχή σε κάθε έναν από τους τέσσερις υπό- μελέτη νομούς. Υπολογισμός για κάθε δήμο των τεσσάρων νομών του μέσου επιπέδου εκπαίδευσης του ενήλικου πληθυσμού ηλικίας ετών. Στο ηλικιακό αυτό εύρος εντάσσονται οι γονείς των παιδιών 9-13 ετών που απαρτίζουν το μαθητικό πληθυσμό του δείγματος της παρούσας μελέτης. Σύμφωνα με τα στοιχεία που προέκυψαν για το μέσο επίπεδο εκπαίδευσης του πληθυσμού των ενηλίκων δημοτών ηλικίας ετών κάθε δήμου, οι δήμοι κάθε νομού κατανεμήθηκαν σε 3 κατηγορίες- στρώματα διαφορετικού επιπέδου εκπαίδευσης, και συγκεκριμένα, σε δήμους χαμηλότερου, μέσου και υψηλότερου εκπαιδευτικού επιπέδου γονέων. Στη συνέχεια, ένας αντιπροσωπευτικός αριθμός δήμων επιλέχθηκε τυχαία από την κάθε κατηγορία- στρώμα των δήμων με διαφορετικό εκπαιδευτικό επίπεδο γονέων, αναλογικά με την ποσοστιαία κατανομή του προεφηβικού μαθητικού πληθυσμού ηλικίας 9-13 ετών που κατοικούν στους εν λόγω δήμους, σύμφωνα πάντα με τα στοιχεία της ΕΣΥΕ. Εν συνεχεία, ένας αντιπροσωπευτικός αριθμός σχολείων επιλέχθηκε τυχαία από τον κάθε δήμο, αναλογικά με την ποσόστωση του μαθητικού πληθυσμού (9-13 ετών/ Ε και ΣΤ τάξεων) που είναι εγγεγραμμένος στα σχολεία των επιλεγμένων δήμων με διαφορετικό εκπαιδευτικό επίπεδο γονέων, σύμφωνα με τα στοιχεία από το Παιδαγωγικό Ινστιτούτο, καθώς και από τα κατά τόπους γραφεία Πρωτοβάθμιας Εκπαίδευσης. Στην περίπτωση που ένα τυχαία επιλεγμένο σχολείο αρνήθηκε τη συμμετοχή του στη μελέτη ή απορρίφθηκε λόγω χαμηλής συμμετοχής (<70%), υπήρχαν εναλλακτικές επιλογές σχολείων, τέτοιες, ώστε να διατηρηθεί η αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος. Στάδια της μελέτης Κατόπιν της τυχαίας επιλογής των σχολείων από τις διάφορες περιοχές της μελέτης και μετά τη λήψη τουλάχιστον 100 υπογεγραμμένων δελτίων έγγραφης γονικής συγκατάθεσης, πραγματοποιήθηκε ένα πιλοτικό στάδιο μετρήσεων διάρκειας ενός μηνός, με στόχο την αξιολόγηση και την εκτίμηση της εγκυρότητας των εργαλείων και των μεθόδων που θα χρησιμοποιούνταν στο πλαίσιο της μελέτης. 34

35 Αμέσως μετά το πιλοτικό στάδιο και αφού λήφθηκαν υπόψη τα συμπεράσματα που προέκυψαν από την εφαρμογή του, ξεκίνησε το κύριο στάδιο της μελέτης «Healthy Growth Study», κατά το οποίο πραγματοποιήθηκαν οι μετρήσεις και συλλέχθηκαν τα δεδομένα που φαίνονται στο Διάγραμμα 1: Διάγραμμα 1. Σχεδιάγραμμα μετρήσεων επιδημιολογικής μελέτης Healthy Growth Study. 1 ο Στάδιο Πιλοτικό Στάδιο ν=100 παιδιά Ποιοτικός έλεγχος και αξιολόγηση της εγκυρότητας της μεθοδολογίας και των εργαλείων διενέργειας των μετρήσεων και συλλογής των δεδομένων 2 ο Στάδιο Κύριο Στάδιο ν=2.660 παιδιά Ανθρωπομετρήσεις και μετρήσεις σύστασης σώματος Διατροφική Αξιολόγηση Αξιολόγηση Φυσικής Δραστηριότητας Λήψη αίματος και διενέργεια αιματολογικών και βιοχημικών αναλύσεων Πληροφορίες από τα παιδιά (ερωτηματολόγιο παιδιών) Πληροφορίες από τους γονείς (ερωτηματολόγιο γονέων) Πληροφορίες από το σχολείο (Διευθυντής, Δάσκαλοι, Κυλικείο) Δείγμα παρούσας μελέτης Για την ολοκλήρωση της παρούσας μελέτης επιλέχθηκε αντιπροσωπευτικό δείγμα από το συνολικό δείγμα των μαθητών. Λαμβάνοντας υπόψη τη διακύμανση της εποχής, του φύλου και των περιοχών, επιλέχθηκαν τυχαία 807 άτομα, στα οποία εκτός από τις υπόλοιπες αιματολογικές εξετάσεις μετρήθηκαν, επιπλέον, σε δεύτερο χρόνο, τα επίπεδα της 25- υδροξυβιταμίνης D ορού. 35

36 Διατροφική αξιολόγηση Ανακλήσεις 24ώρου Η αξιολόγηση των διατροφικών συνηθειών των εξεταζόμενων μαθητών πραγματοποιήθηκε με τη χρήση της τεχνικής της ανάκλησης 24ώρου. Σε κάθε εξεταζόμενο παιδί πραγματοποιήθηκαν τρεις ανακλήσεις 24ώρου και συγκεκριμένα, δύο ανακλήσεις καθημερινής και μια Σαββατοκύριακου και ειδικότερα Κυριακής. Όλα τα μέλη της ερευνητικής ομάδας που διεξήγαγαν τις συνεντεύξεις- ανακλήσεις ήταν κατάλληλα εκπαιδευμένα για να ελαχιστοποιηθούν τα σφάλματα καταγραφής της διαιτητικής πρόσληψης. Κατά τη διάρκεια των ανακλήσεων 24ώρου ζητήθηκε από τους εξεταζόμενους μαθητές να ανακαλέσουν τον τύπο και την ποσότητα των τροφίμων και των ροφημάτων που κατανάλωσαν την προηγούμενη ημέρα με χρονική διαδοχή, δηλαδή από τη στιγμή που ξύπνησαν το πρωί έως την ίδια χρονική στιγμή την επόμενη ημέρα. Για να βελτιωθεί η ακρίβεια της περιγραφής των καταναλισκόμενων τροφίμων, αλλά και της εκτίμησης της προσλαμβανόμενης ποσότητας χρησιμοποιήθηκαν προπλάσματα τροφίμων (Dairy Food Council, ΗΠΑ), καθώς και μεζούρες οικιακής χρήσης (κούπες, κουταλάκια του γλυκού, κουτάλια της σούπας, κτλ). Η ανάλυση των στοιχείων που συλλέχθηκαν από τις ανακλήσεις 24ώρου έγινε με τη χρήση του λογισμικού διατροφικής ανάλυσης Nutritionist V (First Databank, San Bruno, CA), η βάση του οποίου εμπλουτίστηκε εκτενώς, ώστε να περιλαμβάνει την ακριβή συγκέντρωση σε μακροκαι μικρο- θρεπτικά συστατικά για μια ευρεία γκάμα σύνθετων επεξεργασμένων τροφίμων που είναι διαθέσιμα στην ελληνική αγορά, καθώς και ελληνικών συνταγών [180, 181], πληροφορίες οι οποίες στην πλειοψηφία τους έχουν προκύψει από χημικές αναλύσεις των εν λόγω τροφίμων και συνταγών. Αξιολόγηση των επιπέδων φυσικής δραστηριότητας Ποιοτική εκτίμηση των επιπέδων Φυσικής Δραστηριότητας Η αξιολόγηση του επιπέδου της φυσικής δραστηριότητας των εξεταζόμενων παιδιών έγινε με τυποποιημένη συνέντευξη για τη φυσική δραστηριότητα, βασισμένη σε ερωτηματολόγιο που συμπληρώθηκε από μέλος της ερευνητικής ομάδας, η οποία περιλάμβανε την ανάκληση από τους μαθητές των δραστηριοτήτων τους κατά τη διάρκεια τριών ημερών της ίδιας εβδομάδας, δύο καθημερινών και μιας Κυριακής. Συγκεκριμένα, από τα παιδιά της μελέτης ζητήθηκε να ανακαλέσουν, με όσο το δυνατό μεγαλύτερη ακρίβεια, το χρόνο και την ένταση των όλων των δραστηριοτήτων που πραγματοποίησαν είτε μόνα τους, είτε με φίλους, είτε με την επίβλεψη γυμναστή ή προπονητή κατά τη διάρκεια της προηγούμενης ημέρας με χρονική διαδοχή, από τη 36

37 στιγμή, δηλαδή, που ξύπνησαν το πρωί έως την ίδια χρονική στιγμή μέχρι την επόμενη ημέρα. Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, η εγκυρότητα του ερωτηματολογίου εκτείνεται από r=0,715 σε r=0,815 για τις τρεις μέρες και η αξιοπιστία της εξέτασης- επανεξέτασης του ερωτηματολογίου έχει βρεθεί να είναι r=0,64 [182]. Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη κατηγοριοποιεί όλες τις δραστηριότητες που επιτελούνται από τα παιδιά κατά τη διάρκεια της ημέρας σε 4 επίπεδα έντασης, ανάλογα με το βαθμό της επίδρασης της κάθε φυσικής δραστηριότητας στο καρδιαγγειακό σύστημα με τη χρήση των Μεταβολικών Ισοδυνάμων (Metabolic Equivalents: METs) στις παρακάτω τέσσερις (4) κατηγορίες: Δραστηριότητες ελαφριάς έντασης: 0 έως 4 METs Δραστηριότητες μέτριας έντασης: 4 έως 7 METs Δραστηριότητες υψηλής έντασης: 7 έως 10 METs Δραστηριότητες πολύ υψηλής έντασης: > 10 METs Οι αναφερόμενες δραστηριότητες κατηγοριοποιούνταν από ένα μέλος της ερευνητικής ομάδας σε ελαφριάς έως πολύ υψηλής έντασης φυσικές δραστηριότητες. Στις ασκήσεις μέτριας έντασης συμπεριλαμβάνονταν το ζωηρό περπάτημα, το μπαλέτο, ο χορός, η ιππασία, η ποδηλασία και η κωπηλασία, στις ασκήσεις υψηλής έντασης περιλαμβάνονταν η καλαθοσφαίριση, το ποδόσφαιρο, η χειροσφαίριση, η κολύμβηση, το σκι, η γυμναστική, η κωπηλασία με κανό και γενικότερα η συμμετοχή σε δραστήρια παιχνίδια σε εξωτερικούς χώρους και στις ασκήσεις πολύ υψηλής έντασης ανήκε ο πρωταθλητισμός και ο δρόμος μεγάλων αποστάσεων- αντοχής. Δεδομένης της ηλικιακής ομάδας της μελέτης, η μέτριας προς υψηλής έντασης φυσική δραστηριότητα ορίστηκε ως η συνεχόμενη άσκηση που προκαλεί εφίδρωση και βαριά αναπνοή για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 15 λεπτών, αλλά με ευκαιριακά διαλείμματα στην ένταση, και δε χρησιμοποιήθηκε ο αυστηρός ορισμός των 20 συνεχόμενων λεπτών αερόβιας άσκησης, που είναι κατάλληλος για ενήλικες. Ο χρόνος που βρέθηκε να αφιερώνεται σε τέτοιου είδους δραστηριότητες ορίστηκε ως Φυσική Δραστηριότητα Μέσης και Υψηλής Έντασης. Επίσης, υπολογίστηκε ο χρόνος που αφιερώνεται σε οργανωμένες και σε μη- οργανωμένες δραστηριότητες. Οι ώρες που το παιδί αφιέρωνε σε καθιστικές δραστηριότητες και πιο συγκεκριμένα, στην παρακολούθηση τηλεόρασης/ βίντεο/ DVD, σε βιντεοπαιχνίδια και στη χρήση του υπολογιστή για διασκέδαση σε δύο καθημερινές και μια ημέρα Σαββατοκύριακου αξιολογήθηκαν από δύο ερωτήσεις του ίδιου ερωτηματολογίου. 37

38 Η μέση διάρκεια της εκάστοτε δραστηριότητας ανά ημέρα υπολογίστηκε από την εξίσωση: [(διάρκεια δραστηριότητας καθημερινής x 2,5) + διάρκεια δραστηριότητας Σαβ/ κου x 2]/ 7. Ποσοτική εκτίμηση των επιπέδων Φυσικής Δραστηριότητας Η ποσοτική εκτίμηση των επιπέδων φυσικής δραστηριότητας των μαθητών που συμμετείχαν στη μελέτη πραγματοποιήθηκε με τη χρήση ενός ψηφιακού βηματομετρητή (Υamax SW-200 Digiwalker, Yamax Corporation, Tokyo, Japan). Πριν δοθεί ο βηματομετρητής στα παιδιά, δόθηκαν από τα μέλη της ερευνητικής ομάδας ακριβείς και αναλυτικές οδηγίες για την ορθή τοποθέτηση και λειτουργία του, σύμφωνα με το εγχειρίδιο χρήσης του κατασκευαστή. Συγκεκριμένα, δόθηκαν οδηγίες για την τοποθέτηση του βηματομετρητή στην πλάγια περιοχή της μέσης, ακριβώς πάνω από τον δεξιό γοφό, σε ευθεία κάθετη γραμμή με την δεξιά επιγονατίδα. Ο βηματομετρητής χορηγήθηκε στα παιδιά για μια εβδομάδα, στο διάστημα της οποίας έπρεπε να τον φορούν από τη στιγμή που θα ξυπνήσουν το πρωί και καθ όλη τη διάρκεια της ημέρας, μέχρι το βράδυ πριν τον ύπνο. Πριν την τοποθέτηση του το πρωί, ο βηματομετρητής έπρεπε να μηδενίζεται, ούτως ώστε η καταγραφή των βημάτων να ξεκινάει από εκείνη ακριβώς την πρωινή ώρα που το παιδί θα ήταν φυσικά δραστήριο. Παράλληλα, στα παιδιά δόθηκε και ένα ημερολόγιο, στο οποίο τους ζητήθηκε να καταγράψουν τον συνολικό αριθμό των βημάτων που ο βηματομετρητής είχε καταγράψει καθ όλη τη διάρκεια της ημέρας και μέχρι την ώρα του ύπνου. Στο τέλος της εβδομάδας τα παιδιά επέστρεψαν στα μέλη της ερευνητικής ομάδας τόσο τον βηματομετρητή, όσο και το ημερολόγιο καταγραφής των βημάτων συμπληρωμένο. Για τους σκοπούς της συγκεκριμένης μελέτης, ο αριθμός των βημάτων των παιδιών μετασχηματίστηκε σε κατηγορική μεταβλητή και προέκυψαν τρία τριτημόρια. Συγκεκριμένα, το πρώτο τριτημόριο αντιστοιχεί σε < βήματα, το δεύτερο σε βήματα και το τρίτο σε > βήματα. Ανθρωπομετρήσεις Σε όλες τις περιοχές που διεξήχθη η μελέτη χρησιμοποιήθηκαν τα ίδια ακριβή εξεταστικά όργανα και η ίδια μεθοδολογία μετρήσεων. Τα όργανα που χρησιμοποιήθηκαν ήταν φορητά, για να μπορούν να μεταφερθούν εύκολα στα σχολεία, όπου διεξήχθησαν οι μετρήσεις. Η πραγματοποίηση των μετρήσεων και η καταγραφή των τιμών λάμβανε χώρα από δύο καλά εκπαιδευμένα μέλη της ερευνητικής ομάδας, που ήταν ο κύριος και ο βοηθός ερευνητή. Ο ρόλος του βοηθού ερευνητή ήταν να βοηθά στη σωστή τοποθέτηση των παιδιών στα όργανα μέτρησης, ενώ ο κύριος ερευνητής κατέγραφε τις μετρήσεις. Μεταξύ των ανθρωπομετρήσεων που έγιναν ανήκουν και οι ακόλουθες: 38

39 Ύψος- Βάρος Το σωματικό βάρος των παιδιών μετρήθηκε με ψηφιακή ζυγαριά (Seca, Hamburg, Germany), με ακρίβεια ± 100g. Τα άτομα της μελέτης ζυγίστηκαν χωρίς να φορούν υποδήματα και με την ελαχίστη δυνατή ένδυση. Το ύψος τους μετρήθηκε σε όρθια στάση, χωρίς να φορούν υποδήματα, κρατώντας τους ώμους σε χαλαρή θέση, με τα χέρια να κρέμονται ελευθέρα από αυτούς και με το κεφάλι προσανατολισμένο σε οριζόντιο επίπεδο (Frankfurt plane). Η μέτρηση του ύψους έγινε με τη χρήση αναστημόμετρου (Leicester Height Measure), με ακρίβεια ± 0,5cm. Από τις παραπάνω ανθρωπομετρήσεις υπολογίστηκε ο Δείκτης Μάζας Σώματος (Body Mass Index, BMI) των παιδιών, διαιρώντας το βάρος τους (kg) με το τετράγωνο του ύψους τους (m 2 ). Περίμετρος μέσης Η περίμετρος της μέσης μετρήθηκε με μια μη- εκτατή ταινία (Höchstmass, Germany), με ακρίβεια ±0,1cm. Το άτομο βρισκόταν σε όρθια θέση, με τα χέρια του να κρέμονται ελεύθερα από τους ώμους στο πλάι του σώματος και με τα πόδια ενωμένα. Στο τέλος μιας ελαφριάς εκπνοής και όντας η κοιλιά χαλαρή, τοποθετούνταν η ταινία σε οριζόντιο επίπεδο και παράλληλα με το δάπεδο γύρω από την πιο στενή περιοχή της μέσης, στο επίπεδο του ομφαλού, καθώς και στο μέσο της απόστασης μεταξύ της τελευταίας νόθας πλευράς και της υπερλαγώνιας ακρολοφίας. Δερματικές πτυχές Στο πλαίσιο των ανθρωπομετρήσεων πραγματοποιήθηκε η μέτρηση του πάχους τεσσάρων δερματικών πτυχών και συγκεκριμένα, των δερματικών πτυχών του τρικεφάλου, του δικεφάλου, της υποωμοπλατιαίας και της υπερλαγόνιας. Οι μετρήσεις των δερματικών πτυχών έγιναν με τη χρήση του δερματοπτυχόμετρου Lange (Cambridge, Maryland) στη δεξιά πλευρά του σώματος, με ακρίβεια ±0,1 mm. Η μέτρηση των δερματικών πτυχών πραγματοποιήθηκε με τρόπο τέτοιο, ώστε να μην προκαλείται οποιαδήποτε δυσφορία ή πόνος στα άτομα της μελέτης. Το πάχος των δερματικών πτυχών τρικέφαλου και δικέφαλου μετρήθηκε στο μέσο σημείο του δεξιού βραχίονα, με το χέρι του παιδιού να κρέμεται ελεύθερα στο πλάι του σώματος. Η υποωμοπλατιαία δερματική πτυχή μετρήθηκε περίπου 1 cm κάτω από την κατώτερη γωνία της ωμοπλάτης με κλίση περίπου 45 ο σε σχέση με το οριζόντιο επίπεδο, ενώ το παιδί στεκόταν όρθιο με χαλαρούς τους ώμους. Τέλος, η υπερλαγόνια δερματική πτυχή μετρήθηκε περίπου 1 cm πάνω από την υπερλαγόνια ακρολοφία της λεκάνης με κλίση περίπου 45 ο σε σχέση με το οριζόντιο επίπεδο. 39

40 Σύσταση σώματος Η αξιολόγηση της σύστασης του σώματος των μαθητών που συμμετείχαν στην παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε με τη μέθοδο της βιοηλεκτρικής εμπέδησης με τη χρήση της συσκευής Akern BIA 101 (Akern Srl, Florence, Italy). Για την ορθή διεξαγωγή της μέτρησης τα παιδιά έπρεπε να είναι νηστικά και συγκεκριμένα, να μην έχουν καταναλώσει φαγητό και υγρά για τουλάχιστον 2 ώρες πριν από τη μέτρηση. Αφού απομακρυνόντουσαν όλα τα μεταλλικά αντικείμενα που ερχόντουσαν σε επαφή με το σώμα του, το παιδί έπρεπε να ξαπλώσει σε μια μη- αγώγιμη επιφάνεια με τέτοιο τρόπο, ώστε τα χέρια του να μην έρχονται σε επαφή με τον κορμό και οι μηροί του να μην ακουμπούν μεταξύ τους. Εν συνεχεία, οι περιοχές επικόλλησης των ηλεκτροδίων στις επιφάνειες του χεριού και του ποδιού της δεξιάς πλευράς του σώματος καθαριζόταν με οινόπνευμα για την απομάκρυνση της λιπαρότητας και τέσσερα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια τοποθετούνταν στις κατάλληλες περιοχές στο δεξί χέρι και πόδι. Έπειτα, δύο μεταλλικά ηλεκτρόδια προσαρτούνταν μεταξύ των αυτοκόλλητων και της συσκευής. Με τη χρήση της αρχής της βιοηλεκτρικής εμπέδησης συλλέχθηκαν δεδομένα για την ωμική (R) και τη μη- ωμική αντίστασης (Xc). Οι τιμές των παραπάνω μετρήσεων που προέκυψαν για το κάθε παιδί χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό της λιπώδους και της άλιπης μάζας σώματος, καθώς και των συνολικών επιπέδων νερού του σώματος με τη χρήση κατάλληλων εξισώσεων και αλγορίθμων που υπάρχουν διαθέσιμες στη βιβλιογραφία [183]. Για τους σκοπούς της μελέτης αυτής το ποσοστό της λιπώδους μάζας σώματος μετασχηματίστηκε σε κατηγορική μεταβλητή και προέκυψαν τρία τριτημόρια. Συγκεκριμένα, το πρώτο τριτημόριο αντιστοιχεί σε <25,1%, το δεύτερο σε 25,1%- 34,5% και το τρίτο σε >34,5% λιπώδη μάζα σώματος. Κλινική εξέταση παιδιών Στάδιο βιολογικής ωρίμανσης κατά Tanner (ή στάδιο κατά Tanner) Το στάδιο της βιολογικής ωρίμανσης κατά Tanner είναι πολύ πιο ενδεικτικό της ωρίμανσης του παιδιού, σε σύγκριση με την ημερολογιακή του ηλικία. Καθώς το στάδιο της βιολογικής ωρίμανσης ενός παιδιού καθορίζει τις απαιτήσεις του σε θρεπτικά συστατικά και επηρεάζει σημαντικά ορμονικές και μεταβολικές πορείες, η αξιολόγησή του κρίνεται πολύ σημαντική, ιδιαίτερα σε μια μεταβατική ηλικία, όπως η προεφηβική. Η αξιολόγηση του σταδίου κατά Tanner έγινε σε πέντε στάδια (Tanner Stage: 1 έως 5), σύμφωνα με τη σχετική μεθοδολογία [184]. Πιο συγκεκριμένα, στα κορίτσια το στάδιο κατά Tanner εκτιμήθηκε ανάλογα με το βαθμό της ανάπτυξης του μαστού και την τριχοφυΐα του εφηβαίου, ενώ στα αγόρια ανάλογα με το βαθμό της ανάπτυξης του πέους και όρχεων και της σχετικής τριχοφυΐας. Η εκτίμηση πραγματοποιήθηκε οπτικά από εξειδικευμένη και καλά εκπαιδευμένη παιδίατρο. 40

41 Αιματολογικές εξετάσεις Μια ημέρα πριν τη διεξαγωγή των αιματολογικών εξετάσεων πραγματοποιήθηκε επίσκεψη στο κάθε σχολείο που συμμετείχε στη μελέτη, κατά την οποία οι συμμετέχοντες στη μελέτη μαθητές έλαβαν σαφείς οδηγίες, ώστε να τηρήσουν 12ωρη νηστεία από το βράδυ της προηγούμενης ημέρας έως το επόμενο πρωινό. Μετά από τη 12ωρη ολονύχτια νηστεία, ελήφθησαν δείγματα φλεβικού αίματος από τους συμμετέχοντες μαθητές νωρίς το πρωί της επόμενης ημέρας (από 8:15 έως 10:00 π.μ.). Εκπαιδευμένο προσωπικό, πραγματοποίησε φλεβοκεντήσεις για τη συλλογή συνολικά 23 ml αίματος. Το αίμα τοποθετήθηκε σε τέσσερα σωληνάρια διαφορετικού όγκου, δύο των 2,6 ml και δύο των 9 ml. Τα δύο σωληνάρια των 2,6 ml, καθώς και το ένα των 9 ml περιείχαν αντιπηκτικό και συγκεκριμένα, αιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ (EDTA), ενώ το δεύτερο σωληνάριο των 9 ml δεν περιείχε αντιπηκτικό. Τα δύο σωληνάρια EDTA των 2,6 ml χρησιμοποιήθηκαν για τη συλλογή ολικού αίματος. Το δείγμα αίματος που συγκεντρώθηκε στο σωληνάριο των 9 ml με ΕDTA χρησιμοποιήθηκε για την απομόνωση του πλάσματος. Το εναπομένον αίμα που συγκεντρώθηκε στο σωληνάριο των 9 ml χωρίς αντιπηκτικό, διατηρήθηκε σε θερμοκρασία δωματίου για δύο ώρες, όπου αφέθηκε να πήξει, για να πραγματοποιηθεί διαχωρισμός και παραλαβή του ορού. Η φυγοκέντρηση για το διαχωρισμό των δειγμάτων ορού και πλάσματος πραγματοποιήθηκε στο χώρο του σχολείου στις 4000 στροφές/ λεπτό για 10 λεπτά της ώρας με τη χρήση μιας φορητής φυγοκέντρου (Hermle Z200A, Wehingen, Germany). Ειδικά για τα δείγματα του πλάσματος, η φυγοκέντρηση των δειγμάτων του αίματος πραγματοποιήθηκε μέσα στα επόμενα 10 λεπτά από τη χρονική στιγμή της φλεβοκέντησης, με στόχο τη μείωση του χρόνου δράσης των πρωτεολυτικών και γλυκολυτικών ενζύμων. Ένα μέρος του ορού (1,5 ml) και του πλάσματος (0,5 ml) χρησιμοποιήθηκαν απευθείας για βιοχημικές αναλύσεις, ενώ τα εναπομένοντα δείγματα ορού και πλάσματος διαμοιράστηκαν σε πλαστικά σωληνάρια (Eppendorfs), σε ποσότητα 0,5 ml στο καθένα και αποθηκεύτηκαν στη βαθιά κατάψυξη σε θερμοκρασία -80 C. Η αποθήκευση των δειγμάτων ορού έγινε στο «Εργαστήριο Διατροφής και Μεταβολισμού» του Χαροκοπείου Πανεπιστήμιου. Γλυκόζη και ινσουλίνη νηστείας Στα παραπάνω δείγματα πραγματοποιήθηκαν διάφοροι βιοχημικοί προσδιορισμοί μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται η Γλυκόζη πλάσματος νηστείας (G F ) και η Ινσουλίνη ορού νηστείας (I F ) με τη χρήση φωτομετρικών (Roche Diagnostics SA, Vasilia, Swiss) και ραδιοανοσοενζυμικών (Kyowa Medex Ltd, Minami- Ishiki, Japan) μεθόδων, αντίστοιχα. Για την εκτίμηση της ινσουλινοαντίστασης χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης: 41

42 Ομοιοστατικό μοντέλο εκτίμησης της ινσουλινοαντίστασης (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance): HOMA- IR= [I F (mu/ L) x G F (mmol/ L)]/ 22, 5, όπου I F : ινσουλίνη νηστείας και G F : γλυκόζη νηστείας Ο δείκτης αυτός είναι αξιόπιστος για την εκτίμηση της ινσουλινοαντίστασης τόσο στα παιδιά, όσο και στους εφήβους [49]. 25- υδροξυ- βιταμίνη D Επιπλέον, αφού αποψύχθηκε εκ των υστέρων, 0,5 ml καταψυγμένου ορού από κάθε παιδί, προσδιορίστηκε ο δείκτης της 25- υδροξυ- βιταμίνης D. Η βιοχημική μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για τον προσδιορισμό του δείκτη αυτού είναι η ανοσοχημειοφωταύγεια. Ερωτηματολόγιο γονέων Σημαντικές πληροφορίες δόθηκαν και από τους γονείς- κηδεμόνες των παιδιών, που κατά προτεραιότητα έπρεπε να είναι η μητέρα του παιδιού, κατά τη διάρκεια προγραμματισμένης συνέντευξης στο σχολείο με τη χρήση κατάλληλα διαμορφωμένου ερωτηματολογίου. Σκοπός του ερωτηματολογίου ήταν η συλλογή πολλών δεδομένων, στα οποία συμπεριλαμβάνονταν: Ανθρωπομετρικά, δημογραφικά & κοινωνικό- οικονομικά στοιχεία της οικογένειας Μεταξύ των στοιχείων που συλλέχθηκαν από τους γονείς ήταν: α) το βάρος, το ύψος και η ηλικία του πατέρα, της μητέρας και των αδελφών του παιδιού, η καταγωγή, τα χρόνια εκπαίδευσης και το επάγγελμα του πατέρα και της μητέρας, β) ο αριθμός των τσιγάρων που καπνίζει ο πατέρας ή/ και η μητέρα συνολικά και εντός σπιτιού, καθώς και το χρονικό διάστημα των καπνιστικών συνηθειών των δύο γονέων, γ) το ετήσιο οικογενειακό εισόδημα τα τελευταία τρία χρόνια, δ) το είδος της κατοικίας (ιδιόκτητη ή μη), καθώς και το μέγεθος (σε τετραγωνικά μέτρα: m 2 ) της κύριας κατοικίας της οικογένειας, ε) ο αριθμός των αυτοκινήτων που υπάρχουν στην οικογένεια, στ) η οικογενειακή κατάσταση του γονέα που παραχώρησε τη συνέντευξη (Άγαμη/ ος, Παντρεμένη/ ος, Διαζευγμένη/ ος, Χήρα/ ος) και ζ) ο συνολικός αριθμός και η ταυτότητα καθενός από τα μέλη της οικογένειας που κατοικούν εντός της κύριας κατοικίας. Ορισμοί- Κατηγοριοποιήσεις Ορισμός Ινσουλινοαντίστασης Καθώς δεν υπάρχει ένας ευρέως αποδεκτός αριθμητικός ορισμός της ινσουλινοαντίστασης στα παιδιά [55], χρησιμοποιήθηκε μια κατωφλική τιμή που προτείνεται από τη βιβλιογραφία: HOMA-IR>3,16 [185] 42

43 Κατηγοριοποίηση Σωματικού Βάρους Τα παιδιά που συμμετείχαν στη παρούσα μελέτη ταξινομήθηκαν ως λιποβαρή, φυσιολογικού σωματικού βάρους, υπέρβαρα ή παχύσαρκα, σύμφωνα με τις κατωφλικές τιμές του Δείκτη Μάζας Σώματος (Body Mass Index, BMI), τις σχετικές με την ηλικία και το φύλο τους, όπως ορίζονται από την Παγκόσμια Ομάδα Δράσης για την Παχυσαρκία (International Obesity Task Force, IOTF) [13, 14]. Ορισμός ανεπάρκειας βιταμίνης D Η «κατωφλική» τιμή που χρησιμοποιήθηκε για τον ορισμό της ανεπάρκειας βιταμίνης D στην παρούσα μελέτη ήταν η τιμή συγκέντρωσης στον ορό της 25- υδροξυ- βιταμίνης D <20 ng/ ml (<50 nmol/ L). Στα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν υπάρχει σαφής ορισμός της ανεπάρκειας βιταμίνης D για τα παιδιά, αλλά οι ερευνητές στην πλειοψηφία τους χρησιμοποιούν για τον ορισμό της ανεπάρκειας της 25- υδροξυ- βιταμίνης D την κατωφλική τιμή <20 ng/ ml (<50 nmol/ L) [92, 186]. 43

44 Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε χρησιμοποιώντας το στατιστικό πακέτο SPSS Πρώτα, πραγματοποιήθηκαν οι περιγραφικές αναλύσεις, τόσο για το σύνολο του δείγματος, όσο και ανά φύλο. Έπειτα, η διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, καθώς και της σχέσης μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D πραγματοποιήθηκε στο σύνολο του δείγματος, όπως και η διερεύνηση της σχέσης μεταξύ και των τριών αυτών παραγόντων, δηλαδή, της παχυσαρκίας, της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, ταυτόχρονα. Οι μεταβλητές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν κατηγορικές και ποσοτικές. Οι κατηγορικές μεταβλητές εκφράστηκαν ως ποσοστά, δηλαδή συχνότητα (%), ενώ οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέσος όρος ± τυπική απόκλιση. Η κανονικότητα της κατανομής των υπό εξέταση ποσοτικών μεταβλητών καθορίστηκε με τον έλεγχο Kolmogorov- Smirnov. Για τη συσχέτιση μεταξύ δύο κατηγορικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο x 2. Χρησιμοποιήθηκε, επίσης, το 2- sample z-test for proportions, για να διαπιστώσουμε τις διαφορές μεταξύ των ποσοστών δύο διαφορετικών υποομάδων του δείγματος, για παράδειγμα, μεταξύ αγοριών και κοριτσιών. Για τη συσχέτιση μιας ποσοτικής μεταβλητής, που ακολουθεί την κανονική κατανομή, με μια κατηγορική μεταβλητή με δύο κατηγορίες χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο T- Test. Στην περίπτωση που η ποσοτική μεταβλητή δεν ακολουθούσε την κανονική κατανομή, το στατιστικό κριτήριο που χρησιμοποιήθηκε ήταν το Mann-Whitney. Επίσης, στο σύνολο του δείγματος πραγματοποιήθηκαν απλές λογιστικές παλινδρομήσεις για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της κατηγορίας του σωματικού βάρους των παιδιών και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, καθώς και για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, με σκοπό να υπολογιστούν οι αδροί σχετικοί λόγοι (Crude Odds Ratios). Επίσης, απλές λογιστικές παλινδρομήσεις έγιναν προκειμένου να βρεθεί ποιοι επιπλέον πιθανοί παράγοντες μπορεί να συσχετίζονται με την ανεπάρκεια βιταμίνης D. Έπειτα, πραγματοποιήθηκαν πολλαπλές λογιστικές παλινδρομήσεις, για την περαιτέρω διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D, με σκοπό τον υπολογισμό των διορθωμένων σχετικών λόγων (Adjusted Odds Ratio) για τους πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες, που βρέθηκαν με βάση τα αποτελέσματα των απλών λογιστικών παλινδρομήσεων. Σε όλες τις παραπάνω αναλύσεις το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. 44

45 Αποτελέσματα Περιγραφικά στοιχεία Πίνακας 1α: Φύλο των παιδιών που συμμετείχαν στη μελέτη Φύλο Αγόρια Κορίτσια Σύνολο N=807 Συχνότητα (ν) % ,7% 52,3% Στον Πίνακα 1α φαίνεται η κατανομή του φύλου των παιδιών που συμμετείχαν στη μελέτη. Συνολικά, συμμετείχαν 807 παιδιά. Τα αγόρια ήταν 385, αποτελώντας το 47,7% του δείγματος, ενώ τα κορίτσια ήταν 422, αποτελώντας το 52,3% του δείγματος. Πίνακας 1β: Ηλικία των παιδιών που συμμετείχαν στη μελέτη Σύνολο Αγόρια Κορίτσια p-value N=807 N=385 N=422 Μέσος όρος ± Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ ΤΑ Ηλικία 11,2 ± 0,6 11,2 ± 0,6 11,2 ± 0,7 0,581 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο T-test. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. ΤΑ: Τυπική απόκλιση. Στον Πίνακα 1β φαίνεται ο μέσος όρος της ηλικίας (± τυπική απόκλιση) των παιδιών που συμμετείχαν στη μελέτη στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Ο μέσος όρος της ηλικίας των παιδιών στο σύνολο του δείγματος ήταν 11,2 ± 0,6 έτη. Μεταξύ των δύο φύλων δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,581). 45

46 Πίνακας 2: Περιγραφικά κοινωνικο- δημογραφικά χαρακτηριστικά για το σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Τόπος διαμονής Αστικός Ημιαστικός Αγροτικός Πόλη διαμονής Αθήνα Κρήτη Θεσσαλονίκη Μορφωτικό επίπεδο μητέρας <9 έτη 9-14 έτη >14 έτη Μορφωτικό επίπεδο πατέρα <9 έτη 9-14 έτη >14 έτη Ηλικία μητέρας <38 έτη έτη >42 έτη Σύνολο N=807 Συχνότητα (ν) (%) 609 (75,5%) 106 (13,1%) 92 (11,4%) 470 (58,2%) 198 (24,5%) 139 (17,2%) 146 (18,1%) 308 (38,2%) 353 (43,7%) 104 (12,9%) 441 (54,6%) 262 (32,5%) 290 (36,6%) 286 (36,1%) 216 (27,3%) Αγόρια N=385 Συχνότητα (ν) (%) 284 (73,8%) 51 (13,2%) 50 (13,0%) 221 (57,4%) 101 (26,2%) 63 (16,4%) 52 (13,5%) 165 (42,9%)* 168 (43,6%) 47 (12,2%) 201 (52,2%) 137 (35,6%) 140 (37,1%) 136 (36,1%) 101 (26,8%) Κορίτσια N=422 Συχνότητα (ν) (%) 325 (77,0%) 55 (13,0%) 42 (10,0%) 249 (59,0%) 97 (23,0%) 76 (18,0%) 94 (22,3%)* 143 (33,9%) 185 (43,8%) 57 (13,5%) 240 (56,9%) 125 (29,6%) 150 (36,1%) 150 (36,1%) 115 (27,7%) p-value 0,384 0,530 0,002 0,195 0,944 46

47 Ηλικία πατέρα <42 έτη έτη >46 έτη Φυλή Καυκάσια Μη- Καυκάσια Εθνικότητα Ελληνική Μη- Ελληνική Σύνολο N=807 Συχνότητα (ν) (%) 321 (40,4%) 256 (32,2%) 217 (27,3%) 795 (98,5%) 12 (1,5%) 707 (87,6%) 100 (12,4%) Αγόρια N=385 Συχνότητα (ν) (%) 155 (40,8%) 129 (33,9%) 96 (25,3%) 377 (97,9%) 8 (2,1%) 350 (90,9%)* 35 (9,1%) Κορίτσια N=422 Συχνότητα (ν) (%) 166 (40,1%) 127 (30,7%) 121 (29,2%) 418 (99,1%) 4 (0,9%) 357 (84,6%) 65 (15,4%)* p-value 0,402 0,185 0,007 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο x 2 Pearson. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. *Η υψηλότερη τιμή στα ζεύγη των ποσοστών των αγοριών και των κοριτσιών που διαφέρουν στατιστικά σημαντικά. Για τη σύγκριση των ποσοστών μεταξύ των δύο φύλων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο 2-sample z- test for proportions. Στον Πίνακα 2 παρουσιάζονται τα περιγραφικά κοινωνικο- δημογραφικά χαρακτηριστικά για το σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Πιο συγκεκριμένα, παρουσιάζονται ο τόπος και η πόλη διαμονής των παιδιών, το μορφωτικό επίπεδο της μητέρας και του πατέρα, η ηλικία της μητέρας και του πατέρα, καθώς και η φυλή και η εθνικότητα των παιδιών. Όσον αφορά τον τόπο διαμονής, στο σύνολο του δείγματος το 75,5% των παιδιών διέμενε σε αστική περιοχή, το 13,1% σε ημιαστική περιοχή και το 11,4% σε αγροτική περιοχή. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,384). Αναφορικά με την πόλη διαμονής, στο σύνολο του δείγματος το 58,2% των παιδιών κατοικούσε στην Αθήνα, το 24,5% στην Κρήτη και το 17,2% στη Θεσσαλονίκη. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών, επίσης, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,530). Σχετικά με το μορφωτικό επίπεδο της μητέρας, στο σύνολο του δείγματος ήταν <9 έτη στο 18,1% των παιδιών, 9-14 έτη στο 38,2% και >14 έτη στο 43,7% των παιδιών. Η παραπάνω κατανομή διαφέρει στατιστικά σημαντικά μεταξύ αγοριών και κοριτσιών (p=0,002). Για την κατηγορία «<9 έτη» το υψηλότερο ποσοστό παρατηρήθηκε στα κορίτσια (22,3%), ενώ το 47

48 χαμηλότερο στα αγόρια (13,5%). Για την κατηγορία «9-14 έτη» το υψηλότερο ποσοστό παρατηρήθηκε στα αγόρια (42,9%) και το χαμηλότερο στα κορίτσια (33,9%), ενώ για την κατηγορία «>14 έτη» δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντικά διαφορά μεταξύ των αγοριών και κοριτσιών (43,6% και 43,8%, αντίστοιχα). Όσον αφορά το επίπεδο μόρφωσης του πατέρα, στο σύνολο του δείγματος ήταν <9 έτη στο 12,9% των παιδιών, 9-14 έτη στο 54,6% και >14 έτη στο 32,5%. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά σε καμία από τις παραπάνω κατηγορίες μορφωτικού επιπέδου (p=0,195). Σχετικά με την ηλικία της μητέρας, στο σύνολο του δείγματος ήταν <38 έτη στο 36,6% των παιδιών, έτη στο 36,1% και >42 στο 27,3% των παιδιών. Η κατανομή αυτή δε διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ των δύο φύλων (p=0,944). Αναφορικά με την ηλικία του πατέρα, στο σύνολο του δείγματος ήταν <42 έτη στο 40,4% των παιδιών, έτη στο 32,2% και >46 έτη στο 27,3% των παιδιών. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,402). Όσον αφορά τη φυλή των παιδιών, στο σύνολο του δείγματος το 98,5% των παιδιών ανήκαν στην Καυκάσια φυλή και το 1,5% στη μη- Καυκάσια. Η κατανομή αυτή δε διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ αγοριών και κοριτσιών (p=0,185). Τέλος, σχετικά με την εθνικότητα των παιδιών, στο σύνολο του δείγματος στο 87,6% των παιδιών ήταν Ελληνική και στο 12,4% ήταν μη- Ελληνική. Τα παραπάνω ποσοστά διέφεραν στατιστικά σημαντικά μεταξύ αγοριών και κοριτσιών (p=0,007). Στην περίπτωση της Ελληνικής εθνικότητας το μεγαλύτερο ποσοστό παρατηρήθηκε στα αγόρια (90,9%) και το μικρότερο στα κορίτσια (84,6%). Αντίθετα, στην κατηγορία της μη- Ελληνικής εθνικότητας το υψηλότερο ποσοστό παρατηρήθηκε στα κορίτσια (15,4%) και το χαμηλότερο στα αγόρια (9,1%). 48

49 Πίνακας 3: Διατροφική πρόσληψη ενέργειας, μακρο- και μικρο- θρεπτικών συστατικών στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Σύνολο Αγόρια Κορίτσια N=807 N=385 N=422 Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ p-value Ενέργεια (kcal/ ημ.) 1.784,6 ± 524, ,7 ± 564, ,9 ± 460,1 <0,001 Μακροθρεπτικά συστατικά Υδατάνθρακες (% kcal) Λίπος (% kcal) Πρωτεΐνη (% kcal) 45,5 ± 8,3 41,1 ± 7,2 15,6 ± 3,4 45,7 ± 8,3 40,8 ± 7,3 15,5 ± 3,0 45,4 ± 8,3 41,2 ± 7,2 15,6 ± 3,7 0,548 0,442 0,878 Φυτικές ίνες (g/ ημ.) 13,9 ± 7,7 14,9 ± 8,3 13,1 ± 6,9 0,001 Μικροθρεπτικά συστατικά Βιταμίνη D (IU/ ημ.) 61,4 ± 50,1 64,1 ± 57,3 58,9 ± 42,4 0,145 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο T-test. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. ΤΑ: Τυπική απόκλιση. Στον Πίνακα 3 παρουσιάζεται η διατροφική πρόσληψη ενέργειας, μακρο- και μικρο- θρεπτικών συστατικών για το σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Ειδικότερα, παρουσιάζεται ο μέσος όρος (± τυπική απόκλιση) της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης, της πρόσληψης υδατανθράκων, λίπους και πρωτεϊνών, ως % της συνολικής ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης, της ημερήσιας πρόσληψης φυτικών ινών και τέλος, της ημερήσιας διατροφικής πρόσληψης βιταμίνης D. Αναφορικά με την ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη, στο σύνολο του δείγματος ο μέσος όρος της ήταν 1.784,6 ± 524,4 kcal ανά ημέρα. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Συγκεκριμένα, υψηλότερη ήταν στα αγόρια (1.902,7 ± 564,2 kcal/ ημέρα) και χαμηλότερη στα κορίτσια (1.676,9 ± 460,1 kcal/ ημέρα). Όσον αφορά την πρόσληψη υδατανθράκων, λίπους και πρωτεϊνών, ως % της συνολικής ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης, στο σύνολο του δείγματος ήταν 45,5 ± 8,3, 41,1 ±7,2 και 15,6 ± 3,4, αντίστοιχα. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντικά διαφορά στην πρόσληψη κανενός από τα παραπάνω θρεπτικά συστατικά (p=0,548, p=0,442 και p=0,878, αντίστοιχα). Αναφορικά με τις φυτικές ίνες, ο μέσος όρος της ημερήσιας πρόσληψής τους ήταν 13,9 ± 7,7 g ανά ημέρα. Μεταξύ των δύο φύλων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,001). Πιο συγκεκριμένα, υψηλότερος ήταν στα αγόρια (14,9 ± 8,3 g/ ημέρα) και χαμηλότερος στα κορίτσια (13,1 ± 6,9 g/ ημέρα). 49

50 Τέλος, όσον αφορά την ημερήσια διατροφική πρόσληψη βιταμίνης D, ο μέσος όρος της στο σύνολο του δείγματος ήταν 61,4 ± 50,1 IU ανά ημέρα. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,145). Πίνακας 4: Επίπεδα δεικτών φυσικής δραστηριότητας και καθιστικών δραστηριοτήτων στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Φυσική δραστηριότητα Μέτριας έως υψηλής έντασης (min/ ημ.) Οργανωμένη μέτριας έως υψηλής έντασης (min/ ημ.) Αριθμός βημάτων/ ημ. Καθιστικές δραστηριότητες Παρακολούθηση τηλεόρασης/ video games (ώρες/ ημ.) Σύνολο Αγόρια Κορίτσια p-value N=807 N=385 N=422 Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ 62,8 ± 62,8 70,8 ± 63,3 55,5 ± 61,6 <0,001 27,9 ± 34,8 31,9 ± 32,0 24,1 ± 36,8 <0, ,9 ± 5.197, ,1 ± 5.521, ,1 ± 4.408,7 <0,001* 3,0 ± 1,7 2,9 ± 1,7 3,1 ± 1,7 0,326* Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο T-test. *Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο Mann- Whitney. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. Στον Πίνακα 4 παρουσιάζονται τα επίπεδα δεικτών φυσικής δραστηριότητας και καθιστικών δραστηριοτήτων στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Συγκεκριμένα, παρουσιάζεται ο μέσος όρος (± τυπική απόκλιση) του ημερήσιου χρόνου της μέτριας έως υψηλής έντασης και της οργανωμένης μέτριας έως υψηλής έντασης φυσικής δραστηριότητας, του αριθμού των βημάτων ανά ημέρα, καθώς και του ημερήσιου χρόνου παρακολούθησης τηλεόρασης/ video games. Όσον αφορά τον ημερήσιο χρόνο της μέτριας έως υψηλής έντασης φυσικής δραστηριότητας, ο μέσος όρος στο σύνολο του δείγματος ήταν 62,8 ± 62,8 λεπτά. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Ειδικότερα, βρέθηκε υψηλότερος στα αγόρια (70,8 ± 63,3 λεπτά/ ημέρα) και χαμηλότερος στα κορίτσια (55,5 ± 61,6 λεπτά/ ημέρα). Σχετικά με τον ημερήσιο χρόνο της οργανωμένης μέτριας έως υψηλής έντασης φυσικής δραστηριότητας, ο μέσος όρος στο σύνολο του δείγματος ήταν 27,9 ± 34,8 λεπτά. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Συγκεκριμένα, βρέθηκε υψηλότερος στα αγόρια (31,9 ± 32,0 λεπτά/ ημέρα) και χαμηλότερος στα κορίτσια (24,1 ± 36,8 λεπτά/ ημέρα). 50

51 Αναφορικά με τον αριθμό των βημάτων ανά ημέρα, ο μέσος όρος στο σύνολο του δείγματος ήταν ,9 ± 5.197,8. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Συγκεκριμένα, βρέθηκε υψηλότερος στα αγόρια (14.592,1 ± 5.521,7 βήματα/ ημέρα) και χαμηλότερος στα κορίτσια (11.532,1 ± 4.408,7 βήματα/ ημέρα). Όσον αφορά τον ημερήσιο χρόνο παρακολούθησης τηλεόρασης/ video games, ο μέσος όρος στο σύνολο του δείγματος ήταν 3,0 ± 1,7 ώρες. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,326). Πίνακας 5: Περιγραφικά ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Σύνολο Αγόρια Κορίτσια N=807 N=385 N=422 Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ p-value Βάρος (kg) 46,4 ± 10,8 46,6 ± 11,1 46,2 ± 10,5 0,661 Ύψος (cm) 149,4 ± 7,7 149,0 ± 7,3 149,7 ± 8,1 0,170 Δείκτης Μάζας Σώματος 20,6 ± 3,7 20,8 ± 3,8 20,5 ± 3,7 0,220 (kg/ m 2 ) Περιφέρεια μέσης (cm) 69,6 ± 9,5 70,9 ± 9,7 68,3 ± 9,1 <0,001 Άθροισμα δερματικών πτυχών 53,9 ± 20,8 53,2 ± 22,7 54,7 ± 18,9 0,313 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο T-test. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. ΤΑ: Τυπική απόκλιση. Στον Πίνακα 5 παρουσιάζονται τα περιγραφικά ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Πιο συγκεκριμένα, παρουσιάζεται ο μέσος όρος του βάρους, του ύψους, του Δείκτη Μάζας Σώματος, της περιφέρειας μέσης και του αθροίσματος των δερματικών πτυχών των παιδιών της μελέτης. Αναφορικά με το βάρος, ο μέσος όρος του στο σύνολο του δείγματος ήταν 46,4 ± 10,8 kg. Ο μέσος όρος του ύψους στο σύνολο του δείγματος ήταν 149,4 ± 7,7 cm και του Δείκτη Μάζας Σώματος ήταν 20,6 ± 3,7 kg/m 2. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στο μέσο όρο καμιάς από τις προηγούμενες μεταβλητές (p=0,661, p=0,170 και p=0,220, αντίστοιχα. Όσον αφορά την περιφέρεια μέσης, ο μέσος όρος της στο σύνολο του δείγματος ήταν 69,6 ± 9,5 cm. Μεταξύ των δύο φύλων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Συγκεκριμένα, βρέθηκε υψηλότερος στα αγόρια (70,9 ± 9,7 cm) και χαμηλότερος στα κορίτσια (68,3 ± 9,1 cm). 51

52 Σχετικά με το άθροισμα των δερματικών πτυχών, ο μέσος όρος στο σύνολο του δείγματος ήταν 53,9 ± 20,8. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές (p=0,313). Πίνακας 6: Επίπεδα δεικτών σύστασης σώματος στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Σύνολο Αγόρια Κορίτσια N=807 N=385 N=422 Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ p-value Άλιπη μάζα σώματος (kg) 31,9 ± 4,6 32,1 ± 4,4 31,7 ± 4,7 0,236 Λιπώδης μάζα σώματος (kg) 14,5 ± 7,3 14,5 ± 7,5 14,6 ± 7,2 0,930 Λιπώδης μάζα σώματος (%) 29,7 ± 8,8 29,5 ± 8,9 29,9 ± 8,8 0,434 Σπλαχνικό λίπος (score) 4,7 ± 3,2 5,8 ± 3,7 3,8 ± 2,2 <0,001 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο T-test. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. ΤΑ: Τυπική απόκλιση. Στον Πίνακα 6 παρουσιάζονται τα επίπεδα δεικτών σύστασης σώματος στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Πιο συγκεκριμένα, παρουσιάζεται ο μέσος όρος (± τυπική απόκλιση) της άλιπης μάζας σώματος, της λιπώδους μάζας σώματος και του σπλαχνικού λίπους. Όσον αφορά την άλιπη μάζα σώματος, στο σύνολο του δείγματος ο μέσος όρος ήταν 31,9 ± 4,6 kg. Ο μέσος όρος της λιπώδους μάζας σώματος στο σύνολο του δείγματος ήταν 14,5 ± 7,3 kg και 29,7 ± 8,8 % επί της συνολικής μάζας σώματος. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τις μεταβλητές αυτές (p=0,236, p=0,930 και p=0,434, αντίστοιχα). Τέλος, σχετικά με το σπλαχνικό λίπος, στο σύνολο του δείγματος ο μέσος όρος του σκορ ήταν 4,7 ± 3,2. Μεταξύ των δύο φύλων βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Ειδικότερα, βρέθηκε υψηλότερο στα αγόρια (5,8 ± 3,7) και χαμηλότερο στα κορίτσια (3,8 ± 2,2). 52

53 Πίνακας 7: Επίπεδα βιοχημικών δεικτών στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Σύνολο Αγόρια Κορίτσια N=807 N=385 N=422 Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ Μέσος όρος ± ΤΑ p-value Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 91,6 ± 9,4 91,9 ± 9,9 91,2 ± 8,9 0,269 (mg/ dl) Ινσουλίνη ορού νηστείας 12,2 ± 7,4 10,8 ± 7,2 13,5 ± 7,2 <0,001 (μiu/ ml) HOMA-IR 2,7 ± 1,7 2,5 ± 1,7 3,0 ± 1,7 <0, OH βιταμίνη D ορού (ng/ ml) 27,6 ± 7,6 29,1 ± 7,6 26,2 ± 7,2 <0,001 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο T-test. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (Ομοιοστατικό Μοντέλο Εκτίμησης της Ινσουλινοαντίστασης). ΤΑ: Τυπική απόκλιση. Στον Πίνακα 7 παρουσιάζονται τα επίπεδα βιοχημικών δεικτών στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Πιο συγκεκριμένα, παρουσιάζεται ο μέσος όρος (± τυπική απόκλιση) της γλυκόζης πλάσματος νηστείας, της ινσουλίνης ορού νηστείας, του δείκτη HOMA-IR και της 25- OH βιταμίνης D ορού. Όσον αφορά τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας, ο μέσος όρος της στο σύνολο του δείγματος ήταν 91,6 ± 9,4 mg/ dl. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,269). Σχετικά με την ινσουλίνη ορού νηστείας, στο σύνολο του δείγματος ο μέσος όρος της ήταν 12,2 ± 7,4 μiu/ ml. Μεταξύ των δύο φύλων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Συγκεκριμένα, βρέθηκε χαμηλότερος στα αγόρια (10,8 ± 7,2 μiu/ ml) και υψηλότερος στα κορίτσια (13,5 ± 7,2 μiu/ ml). Αναφορικά με τον δείκτη HOMA-IR, στο σύνολο του δείγματος ο μέσος όρος του ήταν 2,7 ± 1,7. Μεταξύ των δύο φύλων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Συγκεκριμένα, βρέθηκε χαμηλότερος στα αγόρια (2,5 ± 1,7) και υψηλότερος στα κορίτσια (3,0 ± 1,7). Τέλος, όσον αφορά την 25-OH βιταμίνη D ορού, στο σύνολο του δείγματος ο μέσος όρος της βρέθηκε ίσος με 27,6 ± 7,6 ng/ ml. Μεταξύ των δύο φύλων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Συγκεκριμένα, βρέθηκε υψηλότερος στα αγόρια (29,1 ± 7,6 ng/ ml) και χαμηλότερος στα κορίτσια (26,2 ± 7,2 ng/ ml). 53

54 Πίνακας 8: Ποσοστά λιποβαρούς και φυσιολογικού σωματικού βάρους, υπέρβαρου και παχυσαρκίας στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Σύνολο N=807 Συχνότητα (ν) (%) Κατηγορία σωματικού βάρους Λιποβαρές & φυσιολογικό βάρος 449 (55,6%) Υπέρβαρο 258 (32,0%) Παχυσαρκία 100 (12,4%) Αγόρια N=385 Συχνότητα (ν) (%) 197 (51,2%) 136 (35,3%) 52 (13,5%) Κορίτσια N=422 Συχνότητα (ν) (%) 252 (59,7%)* 122 (28,9%) 48 (11,4%) p-value 0,050 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο x 2 Pearson. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. *Η υψηλότερη τιμή στο ζεύγος των ποσοστών των αγοριών και των κοριτσιών που διαφέρει στατιστικά σημαντικά. Για τη σύγκριση των ποσοστών μεταξύ των δύο φύλων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο 2-sample z- test for proportions. Στον Πίνακα 8 παρουσιάζονται τα ποσοστά λιποβαρούς και φυσιολογικού σωματικού βάρους, υπέρβαρου και παχυσαρκίας στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Παρατηρούμε ότι στο συνολικό δείγμα το 55,6% των παιδιών έχει λιποβαρές και φυσιολογικό σωματικό βάρος, το 32,0% αυτών είναι υπέρβαρα και το 12,4% παχύσαρκα. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών προέκυψε οριακά στατιστικά σημαντική διαφορά μόνο στην κατηγορία του λιποβαρούς και φυσιολογικού σωματικού βάρους (p=0,050). Συγκεκριμένα, το ποσοστό των κοριτσιών με λιποβαρές και φυσιολογικό σωματικό βάρος βρέθηκε οριακά μεγαλύτερο (59,7%), σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό στα αγόρια (51,2%). Παρακάτω, στο Σχήμα 1, παρουσιάζονται τα ποσοστά υπέρβαρου και παχυσαρκίας στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. 54

55 Σχήμα 1. Ποσοστά υπέρβαρου και παχυσαρκίας στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Παχυσαρκία Υπέρβαρο 10 0 Σύνολο Αγόρια Κορίτσια Πίνακας 9: Ποσοστά φυσιολογικής απόκρισης στην ινσουλίνη και ινσουλινοαντίστασης στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Σύνολο N=807 Συχνότητα (ν) (%) Απόκριση στην ινσουλίνη, με βάση το HOMA-IR Φυσιολογική (HOMA-IR<3,16) 570 (70,7%) Ινσουλινοαντίσταση (HOMA-IR>3,16) 236 (29,3%) Αγόρια N=385 Συχνότητα (ν) (%) 298 (77,4%)* 87 (22,6%) Κορίτσια N=422 Συχνότητα (ν) (%) 272 (64,6%) 149 (35,4%)* p-value <0,001 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο x 2 Pearson. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. *Η υψηλότερη τιμή στα ζεύγη των ποσοστών των αγοριών και των κοριτσιών που διαφέρουν στατιστικά σημαντικά. Για τη σύγκριση των ποσοστών μεταξύ των δύο φύλων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο 2-sample z- test for proportions. HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (Ομοιοστατικό Μοντέλο Εκτίμησης της Ινσουλινοαντίστασης). 55

56 Στον Πίνακα 9 παρουσιάζονται τα ποσοστά φυσιολογικής απόκρισης στην ινσουλίνης και ινσουλινοαντίστασης στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο, με βάση το δείκτη HOMA-IR. Στο συνολικό δείγμα βρέθηκε ότι το 70,7% των παιδιών είχαν φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη (HOMA-IR<3,16), ενώ το 29,3% εμφάνιζαν ινσουλινοαντίσταση (HOMA-IR>3,16). Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Συγκεκριμένα, το ποσοστό των αγοριών που είχαν φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη ήταν υψηλότερο (77,4%), σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των κοριτσιών (64,6%) και το ποσοστό των κοριτσιών που εμφάνιζαν ινσουλινοαντίσταση βρέθηκε υψηλότερο (35,4%), σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των αγοριών (22,6%). Παρακάτω, στο Σχήμα 2, παρουσιάζονται τα ποσοστά ινσουλινοαντίστασης στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Σχήμα 2. Ποσοστά ινσουλινοαντίστασης στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο p <0, Ινσουλινοαντίσταση Σύνολο Αγόρια Κορίτσια 56

57 Πίνακας 10: Ποσοστά φυσιολογικών επιπέδων 25-ΟΗ βιταμίνης D και ανεπάρκειας 25-OH βιταμίνης D στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο Σύνολο N=807 Συχνότητα (ν) (%) Επίπεδα 25-OH βιταμίνης D Φυσιολογικά (>20 ng/ ml) 684 Ανεπάρκεια 25-OH βιταμίνης D (<20 ng/ ml) (84,7%) 124 (15,3%) Αγόρια N=385 Συχνότητα (ν) (%) 346 (89,9%)* 39 (10,1%) Κορίτσια N=422 Συχνότητα (ν) (%) 338 (80,1%) 84 (19,9%)* p-value <0,001 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο x 2 Pearson. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. *Η υψηλότερη τιμή στα ζεύγη των ποσοστών των αγοριών και των κοριτσιών που διαφέρουν στατιστικά σημαντικά. Για τη σύγκριση των ποσοστών μεταξύ των δύο φύλων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο 2-sample z- test for proportions. Στον Πίνακα 10 εμφανίζονται τα ποσοστά φυσιολογικών επιπέδων 25-ΟΗ βιταμίνης D και της ανεπάρκειας 25-ΟΗ βιταμίνης D στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. Στο συνολικό δείγμα παρατηρούμε ότι το 84,7% των παιδιών είχαν φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D, ενώ το 15,3% εμφάνιζε ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D. Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Ειδικότερα, το ποσοστό των αγοριών που είχαν φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D ήταν μεγαλύτερο (89,9%), σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των κοριτσιών (80,1%) και το ποσοστό των κοριτσιών που εμφάνιζαν ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D ήταν υψηλότερο (19,9%), σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των αγοριών (10,1%). Παρακάτω, στο Σχήμα 3, φαίνονται τα ποσοστά ανεπάρκειας 25-ΟΗ βιταμίνης D στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο. 57

58 Σχήμα 3. Ποσοστά ανεπάρκειας 25-OH βιταμίνης D στο σύνολο του δείγματος και ανά φύλο p <0, Ανεπάρκεια 25-OH βιταμίνης D 5 0 Σύνολο Αγόρια Κορίτσια Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανεπάρκειας βιταμίνης D Πίνακας 11: Ποσοστά φυσιολογικών επιπέδων 25-OH βιταμίνης D και ανεπάρκειας 25-OH βιταμίνης D ανά κατηγορία σωματικού βάρους στο σύνολο του δείγματος Κατηγορία σωματικού βάρους Λιποβαρές και φυσιολογικό βάρος N=449 Συχνότητα (ν) (%) Επίπεδα 25-OH βιταμίνης D Φυσιολογικά (>20 ng/ ml) 382 (85,1%) Ανεπάρκεια 25-OH βιταμίνης D (<20 ng/ ml) 67 (14,9%) Υπέρβαρο N=258 Συχνότητα (ν) (%) 223 (86,4%) 35 (13,6%) Παχυσαρκία N=100 Συχνότητα (ν) (%) 79 (79,0%) 21 (21,0%) p-value 0,206 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο x 2 Pearson. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. 58

59 Στον Πίνακα 11 εμφανίζονται τα ποσοστά φυσιολογικών επιπέδων 25-ΟΗ βιταμίνης D και ανεπάρκειας 25-ΟΗ βιταμίνης D ανά κατηγορία σωματικού βάρους στο σύνολο του δείγματος. Παρατηρούμε ότι φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D βρέθηκαν στο 85,1% των παιδιών με λιποβαρές και φυσιολογικό σωματικό βάρος, στο 86,4% των υπέρβαρων παιδιών και στο 79,0% των παχύσαρκων παιδιών. Αντίστοιχα, βλέπουμε ότι ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D παρατηρήθηκε στο 14,9% των παιδιών με λιποβαρές και φυσιολογικό σωματικό βάρος, στο 13,6% των υπέρβαρων παιδιών και στο 21,0% των παχύσαρκων παιδιών. Οι παραπάνω κατανομές δε διέφεραν στατιστικά σημαντικά στις τρεις κατηγορίες του σωματικού βάρους (p=0,206). Παρακάτω, στο Σχήμα 4, εμφανίζονται τα ποσοστά ανεπάρκειας 25-ΟΗ βιταμίνης D ανά κατηγορία σωματικού βάρους στο σύνολο του δείγματος. Σχήμα 4. Ποσοστά ανεπάρκειας 25-OH βιταμίνης D ανά κατηγορία σωματικού βάρους στο σύνολο του δείγματος Ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D 5 0 Λιποβαρές και φυσιολογικό βάρος Υπέρβαρο Παχυσαρκία 59

60 Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D Πίνακας 12: Ποσοστά φυσιολογικών επιπέδων 25-OH βιταμίνης D και ανεπάρκειας 25-OH βιταμίνης D ανά κατηγορία απόκρισης στην ινσουλίνη στο σύνολο του δείγματος Απόκριση στην ινσουλίνη, με βάση το HOMA-IR Φυσιολογική (HOMA-IR< 3,16) N=570 Συχνότητα (ν) (%) Επίπεδα 25-OH βιταμίνης D Φυσιολογικά (>20 ng/ ml) 493 Ανεπάρκεια 25-OH βιταμίνης D (<20 ng/ ml) (86,5%)* 77 (13,5%) Ινσουλινοαντίσταση (HOMA-IR> 3,16) N=236 Συχνότητα (ν) (%) 190 (80,5%) 46 (19,5%)* p-value 0,032 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο x 2 Pearson. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. *Η υψηλότερη τιμή στα ζεύγη των ποσοστών των κατηγοριών απόκρισης στην ινσουλίνη που διαφέρουν στατιστικά σημαντικά. Για τη σύγκριση των ποσοστών μεταξύ των δύο κατηγοριών χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο 2-sample z- test for proportions. HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (Ομοιοστατικό Μοντέλο Εκτίμησης της Ινσουλινοαντίστασης). Στον Πίνακα 12 παρουσιάζονται τα ποσοστά φυσιολογικών επιπέδων 25-ΟΗ βιταμίνης D και ανεπάρκειας 25-ΟΗ βιταμίνης D ανά κατηγορία απόκρισης στην ινσουλίνη στο σύνολο του δείγματος. Παρατηρούμε ότι φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D βρέθηκαν στο 86,5% των παιδιών με φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη και στο 80,5% των παιδιών με ινσουλινοαντίσταση. Ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D βρέθηκε στο 13,5% των παιδιών με φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη και στο 19,5% των παιδιών με ινσουλινοαντίσταση. Τα παραπάνω ποσοστά διέφεραν στατιστικά σημαντικά (p=0,032). Πιο συγκεκριμένα, το ποσοστό των παιδιών με φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D και φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη ήταν υψηλότερο (86,5%) από το αντίστοιχο ποσοστό των παιδιών με φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D και ινσουλινοαντίσταση (80,5%). Επίσης, το ποσοστό των παιδιών με ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D και ινσουλινοαντίσταση ήταν υψηλότερο (19,5%), σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των παιδιών με ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D και φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη (13,5%). 60

61 Παρακάτω, στο Σχήμα 5, φαίνονται τα ποσοστά ανεπάρκειας 25-ΟΗ βιταμίνης D ανά κατηγορία απόκρισης στην ινσουλίνη στο σύνολο του δείγματος. Σχήμα 5. Ποσοστά ανεπάρκειας 25-OH βιταμίνης D ανά κατηγορία απόκρισης στην ινσουλίνη στο σύνολο του δείγματος p =0, Ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D 5 0 Φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη Ινσουλινοαντίσταση 61

62 Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της παχυσαρκίας, της ινσουλινοαντίστασης και της ανεπάρκειας βιταμίνης D Πίνακας 13: Ποσοστά φυσιολογικών επιπέδων 25-OH βιταμίνης D και ανεπάρκειας 25-OH βιταμίνης D ανά κατηγορία απόκρισης στην ινσουλίνη και ανά κατηγορία σωματικού βάρους στο σύνολο του δείγματος Κατηγορία σωματικού βάρους Απόκριση στην ινσουλίνη, με βάση το HOMA-IR Λιποβαρές και φυσιολογικό βάρος N=449 Φυσιολογική Ν=371 Συχνότητα (%) Επίπεδα 25-OH βιταμίνης D Φυσιολογικά (>20 ng/ ml) 322 Ανεπάρκεια 25-OH βιταμίνης D (<20 ng/ ml) (86,8%)* 49 (13,2%) IR Ν=78 Συχνότητα (%) 60 (76,9%) 18 (23,1%)* p-value Υπέρβαρο N=258 Φυσιολογική Ν=162 Συχνότητα (%) 0, (85,8%) 23 (14,2%) IR Ν=96 Συχνότητα (%) 84 (87,5%) 12 (12,5%) p-value Παχυσαρκία N=100 Φυσιολογική Ν=37 Συχνότητα (%) 0, (86,5%) 5 (13,5%) IR Ν=62 Συχνότητα (%) 46 (74,2%) 16 (25,8%) p-value 0,148 Το p-value έχει προκύψει από το στατιστικό κριτήριο x 2 Pearson. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. *Η υψηλότερη τιμή στα ζεύγη των ποσοστών των κατηγοριών απόκρισης στην ινσουλίνη που διαφέρουν στατιστικά σημαντικά. Για τη σύγκριση των ποσοστών μεταξύ των δύο κατηγοριών χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο 2-sample z- test for proportions. HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (Ομοιοστατικό Μοντέλο Εκτίμησης της Ινσουλινοαντίστασης). IR: Insulin Resistance (Ινσουλινοαντίσταση). 62

63 Στον Πίνακα 13 παρουσιάζονται τα ποσοστά φυσιολογικών επιπέδων 25-ΟΗ βιταμίνης D και ανεπάρκειας 25-ΟΗ βιταμίνης D ανά κατηγορία απόκρισης στην ινσουλίνη και ανά κατηγορία σωματικού βάρους στο σύνολο του δείγματος. Παρατηρούμε ότι στα παιδιά του δείγματος με λιποβαρές και φυσιολογικό σωματικό βάρος φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D βρέθηκαν στο 86,8% αυτών με φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη και στο 76,9% αυτών με ινσουλινοαντίσταση. Ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D βρέθηκε στο 13,2% αυτών με φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη και στο 23,1% αυτών με ινσουλινοαντίσταση. Τα παραπάνω ποσοστά διέφεραν στατιστικά σημαντικά (p=0,026). Πιο συγκεκριμένα, το ποσοστό των λιποβαρών και φυσιολογικού βάρους παιδιών με φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D και φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη ήταν υψηλότερο (86,8%) από το αντίστοιχο ποσοστό των λιποβαρών και φυσιολογικού βάρους παιδιών με φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D και ινσουλινοαντίσταση (76,9%). Επίσης, το ποσοστό των λιποβαρών και φυσιολογικού βάρους παιδιών με ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D και ινσουλινοαντίσταση ήταν υψηλότερο (23,1%), σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των λιποβαρών και φυσιολογικού βάρους παιδιών με ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D και φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη (13,2%). Στα υπέρβαρα παιδιά του δείγματος φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D βρέθηκαν στο 85,8% αυτών με φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη και στο 87,5% αυτών με ινσουλινοαντίσταση. Ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D βρέθηκε στο 14,2% αυτών με φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη και στο 12,5% αυτών με ινσουλινοαντίσταση. Τα παραπάνω ποσοστά δε διέφεραν στατιστικά σημαντικά (p=0,700). Στα παχύσαρκα παιδιά του δείγματος φυσιολογικά επίπεδα 25-ΟΗ βιταμίνης D βρέθηκαν στο 86,5% αυτών με φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη και στο 74,2% αυτών με ινσουλινοαντίσταση. Ανεπάρκεια 25-ΟΗ βιταμίνης D βρέθηκε στο 13,5% αυτών με φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη και στο 25,8% αυτών με ινσουλινοαντίσταση. Τα παραπάνω ποσοστά δε διέφεραν στατιστικά σημαντικά (p=0,148). Παρακάτω, στο Σχήμα 6, παρουσιάζονται τα ποσοστά ανεπάρκειας 25-ΟΗ βιταμίνης D ανά κατηγορία απόκρισης στην ινσουλίνη και ανά κατηγορία σωματικού βάρους στο σύνολο του δείγματος. 63

64 Σχήμα 6. Ποσοστά ανεπάρκειας 25-OH βιταμίνης D ανά κατηγορία απόκρισης στην ινσουλίνη και ανά κατηγορία σωματικού βάρους στο σύνολο του δείγματος p =0, Υπέρβαρο Παχυσαρκία Ανεπάρκεια 25-OH βιταμίνης D Λιποβαρές και φυσιολογικό βάρος Υπέρβαρο Παχυσαρκία 0 Φυσιολογική απόκριση στην ινσουλίνη Ινσουλινοαντίσταση Λιποβαρές και φυσιολογικό βάρος 64