Πρόληψη Ρευματικού Πυρετού - Διάγνωση και Θεραπεία της οξείας στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας

Transcript

1 64 ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Πρόληψη Ρευματικού Πυρετού - Διάγνωση και Θεραπεία της οξείας στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας Επιμέλεια: Κ. Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου, Κ. Χιονά. Δ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA. A Scientific Statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics Δημοσίευση: Circulation 2009; 119: Πρόσφατα δεδομένα για την πρόληψη του Ρευματικού Πυρετού Η πρόληψη του ρευματικού πυρετού και των υποτροπών του επιτυγχάνεται με τον έλεγχο των λοιμώξεων από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α (GAS). Η πρωτογενής πρόληψη (πρόληψη του πρώτου επεισοδίου) στοχεύει στη σωστή διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων. Η δευτερογενής πρόληψη στοχεύει στην πρόληψη των υποτροπών μέσω της συνεχούς και μακροχρόνιας χορήγησης αντιμικροβιακής αγωγής, καθώς τα άτομα που νόσησαν από ρευματικό πυρετό έχουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής μετά από λοίμωξη από GAS. Στις αναπτυσσόμενες χώρες περίπου 20 εκατομμύρια άνθρωποι προσβάλλονται από ρευματικό πυρετό. Στις αναπτυγμένες χώρες η επίπτωση έχει μειωθεί σημαντικά, αλλά εξακολουθούν να υπάρχουν μικρής έκτασης επιδημίες, γεγονός που καθιστά αναγκαία την αναθεώρηση των παλαιότερων οδηγιών που είχαν εκδοθεί το Πίνακας 1. Ταξινόμηση των συστάσεων Τάξη Ι: Γενική ομοφωνία ή αποδείξεις ότι η θεραπεία είναι ωφέλιμη και αποτελεσματική Τάξη ΙΙ: Αντικρουόμενες απόψεις για την ωφέλεια και αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας Τάξη ΙΙa: Υπάρχουν αποδείξεις ή / και απόψεις για τη χρησιμότητα /αποτελεσματικότητα της θεραπείας Τάξη ΙΙb: Ελάχιστες αποδείξεις για τη χρησιμότητα/αποτελεσματικότητα της θεραπείας Τάξη ΙΙΙ: Αποδείξεις ή ομοφωνία ότι η θεραπεία δεν είναι ωφέλιμη /αποτελεσματική και ότι σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι και επιβλαβής Πίνακας 2. Επίπεδα τεκμηρίωσης συστάσεων Επίπεδο A: Αποτελέσματα από πολλαπλές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες ή μετα-αναλύσεις Επίπεδο B: Αποτελέσματα από μία τυχαιοποιημένη μελέτη ή περισσότερες μη τυχαιοποιημένες μελέτες Επίπεδο C: Ομοφωνίες από ειδικούς, ή μελέτες περιπτώσεων (case studies).

2 65 Συστάσεις για την πρωτογενή πρόληψη Οι λοιμώξεις του φάρυγγα από GAS είναι το κύριο αίτιο πρόκλησης του ρευματικού πυρετού. Η χορήγηση της κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας προλαμβάνει τη νόσο στις περισσότερες περιπτώσεις, ενώ στο 3% των ασθενών που δεν έλαβαν αντιβιοτική αγωγή προκλήθηκε ρευματικός πυρετός. Δυστυχώς όμως, τουλάχιστον το 1/3 των επεισοδίων ρευματικού πυρετού προκαλείται από ασυμπτωματικές στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις. Διάγνωση των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων Η πρόληψη του οξέος ρευματικού πυρετού προϋποθέτει τη σωστή διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας. Υπενθυμίζεται ότι οι δερματικές στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις (μολυσματικό κηρίο ή πυοδερμία) δεν έχουν ενοχοποιηθεί για πρόκληση οξέος ρευματικού πυρετού. Ωστόσο, η οξεία φαρυγγίτιδα οφείλεται συχνότερα σε ιούς (ιός της ινφλουέντζας, της παραϊνφλουέντζας, ρινοϊός, αδενοϊός, αναπνευστικός συγκυτιακός ιός, ιοί κορόνα, ιός Epstein-Barr, εντεροϊοί και ερπητοϊοί) παρά σε μικρόβια. Άλλα αίτια οξείας φαρυγγίτιδας είναι οι στρεπτόκοκκοι ομάδας C και G, η ναϊσσέρια, το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια της πνευμονίας. Οι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι της ομάδας C και G είναι αρκετά συχνά αίτια φαρυγγίτιδας με παρόμοια κλινική εικόνα της φαρυγγίτιδας από GAS. Τα ανωτέρω στελέχη στρεπτοκόκκου δεν ενοχοποιούνται για πρόκληση οξέος ρευματικού πυρετού. Η φαρυγγίτιδα από GAS προσβάλει κυρίως παιδιά ηλικίας 5 ως 15 ετών και στα εύκρατα κλίματα παρατηρείται συχνότερα το χειμώνα και τις αρχές της άνοιξης. Ο GAS δεν θεωρείται συχνό αίτιο φαρυγγίτιδας σε παιδιά προσχολικής ηλικίας, έχει όμως αναφερθεί μικρός αριθμός περιπτώσεων σε παιδιά που πηγαίνουν σε παιδικούς σταθμούς. Πρωτοπαθή επεισόδια ρευματικού πυρετού είναι σπάνια στους ενήλικες, αλλά παρουσιάζονται υποτροπές της νόσου. Κανένα εύρημα δεν είναι παθογνωμονικό της φαρυγγίτιδας από GAS. Τα τυπικά συμπτώματα παρατηρούνται κυρίως σε παιδιά μεγαλύτερα των 3 ετών και ενήλικες, ενώ σε μικρότερες ηλικίες παρατηρούνται μη ειδικά συμπτώματα, όπως απολέπιση στους ρώθωνες και πυώδης ρινίτιδα. Ιστορικό στενής επαφής με διαγνωσμένο περιστατικό μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Απαιτείται εργαστηριακή επιβεβαίωση με καλλιέργεια φάρυγγα ή τεστ ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου, σε όλα τα άτομα που έχουν κλινικές εκδηλώσεις ενδεικτικές οξείας στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Το ποσοστό ασυμπτωματικών φορέων του GAS είναι υψηλό σε παιδιά σχολικής ηλικίας και ανέρχεται σε 15% κατά τους χειμερινούς μήνες και τους πρώτους μήνες της άνοιξης. Είναι ευκολότερο να αποκλειστεί η διάγνωση της φαρυγγίτιδας από GAS, παρά να επιβεβαιωθεί με αξιοπιστία. Δεν συνιστάται ο έλεγχος ασυμπτωματικών ατόμων του οικογενειακού περιβάλλοντος παιδιών με φαρυγγίτιδα από GAS, με εξαίρεση τις οικογένειες πασχόντων από ρευματικό πυρετό, όπου τα θετικά άτομα θα πρέπει να θεραπεύονται. 1) Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος Η καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος θεωρείται βασικό κριτήριο για τη διάγνωση της φαρυγγίτιδας από GAS, διότι είναι σχεδόν πάντα θετική αν το δείγμα έχει ληφθεί σωστά. Ωστόσο η θετική καλλιέργεια φαρυγγικού μπορεί και να σημαίνει χρόνιο αποικισμό του φάρυγγα. 2) Ταχεία ανίχνευση αντιγόνου Υπάρχουν διάφορα διαθέσιμα τεστ, τα περισσότερα από τα οποία έχουν υψηλή ειδικότητα αλλά πολύ χαμηλή ευαισθησία. Άτομα με οξεία φαρυγγίτιδα και θετικό τεστ θα πρέπει να πάρουν θεραπεία, παρόλο που το θετικό αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται σε φορεία GAS (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Εάν το αποτέλεσμα του τεστ είναι αρνητικό, θα πρέπει να γίνει καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B). 3) Ανίχνευση στρεπτοκοκκικών αντισωμάτων Ο τίτλος των αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων (αντιστρεπτολυσίνη Ο ή ASTO και αντιδεοξυριβονουκλεάση Β) εκφράζει παλιά αντισωματική ανταπόκριση ή φορεία GAS, επομένως δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αρχική διάγνωση. Η αύξηση όμως του τίτλου σε επόμενες μετρήσεις βοηθάει στην επιβεβαίωση της παρουσίας πρόσφατης λοίμωξης και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ένα άτομο ύποπτο για ρευματικό πυρετό. Συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα Η πρόληψη του ρευματικού πυρετού απαιτεί επαρκή θεραπεία για τη φαρυγγίτιδα από GAS. Δυ-

3 66 στυχώς κανένα θεραπευτικό σχήμα δεν εξαλείφει το στρεπτόκοκκο από το φάρυγγα στο 100% των ασθενών. Η συνιστώμενη αντιβιοτική αγωγή για την θεραπεία του GAS είναι η πενικιλλίνη V per os και η βενζαθινική πενικιλλίνη G ενδομυϊκά, με εξαίρεση τις περιπτώσεις αλλεργίας στην πενικιλλίνη (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Η πενικιλλίνη έχει περιορισμένο φάσμα δράσης, αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και χαμηλό κόστος. Δεν έχει αναφερθεί GAS ανθεκτικός στην πενικιλλίνη. Ακόμη και αν χορηγηθεί έως 9 μέρες μετά την έναρξη της νόσου, μπορεί να αποτρέψει το πρωτοπαθές επεισόδιο ρευματικού πυρετού. Επομένως η αναμονή των αποτελεσμάτων της καλλιέργειας φαρυγγικού για ώρες πριν την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας δεν αυξάνει τον κίνδυνο για ρευματικό πυρετό. Παρόλα αυτά η έγκαιρη διάγνωση (με τεστ ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου) και θεραπεία μειώνει τη μεταδοτικότητα και νοσηρότητα και επιτρέπει στον ασθενή να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες συντομότερα. Θεωρείται ότι 24 ώρες μετά την έναρξη αντιβιοτικής αγωγής οι ασθενείς δεν είναι πλέον μολυσματικοί. Α) Πενικιλλίνες per os Σε αυτή την κατηγορία περιλαμβάνονται η πενικιλλίνη V και η αμοξυκιλλίνη. Οι συνιστώμενες δοσολογίες πενικιλλίνης V είναι 40 mg/kg σε 3 δόσεις, max 750mg σε παιδιά <27 kg ή 250 mg 2-3 φορές την ημέρα σε παιδιά και 500 mg 2-3 φορές την ημέρα σε εφήβους και ενήλικες (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Όσον αφορά στην αμοξυκιλλίνη, χορηγούνται 50 mg/kg σε 1 δόση, max 1 g (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Η διάρκεια θεραπείας είναι 10 μέρες, ακόμη κι αν τα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει νωρίτερα (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης A). Β) Ενδομυϊκή βενζαθινική πενικιλλίνη G Η βενζαθινική πενικιλλίνη G χορηγείται κυρίως σε ασθενείς που δεν θα συμμορφωθούν στη 10ήμερη θεραπεία per os, καθώς επίσης σε ασθενείς με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ρευματικού πυρετού ή ρευματικής καρδιοπάθειας και άτομα που ζουν σε χαμηλές κοινωνικοοικονομικές συνθήκες (Τάξη IIa, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Η βενζαθινική πενικιλλίνη G χορηγείται ενδομυϊκά εφάπαξ. Επειδή η έγχυση είναι ιδιαίτερα επώδυνη, θα πρέπει να προηγείται παραμονή του φαρμάκου σε θερμοκρασία δωματίου για μικρό χρονικό διάστημα. Η συνιστώμενη δόση είναι U για ασθενείς έως 27kg και U για ασθενείς >27kg. Οι αλλεργικές αντιδράσεις στην πενικιλλίνη είναι συχνότερες στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Συμβαίνουν σε μικρό ποσοστό ασθενών, είναι πιθανότερες σε παρεντερική χορήγηση και περιλαμβάνουν συνήθως κνίδωση και αγγειονευρωτικό οίδημα. Σπανιότερα παρατηρείται μία αντίδραση τύπου ορονοσίας με πυρετό και αρθραλγίες που συχνά εκλαμβάνεται ως συμπτωματολογία οξέος ρευματικού πυρετού. Γ) Άλλα φάρμακα Σε άτομα με αλλεργία στην πενικιλλίνη μπορεί να χορηγηθεί μία κεφαλοσπορίνη 2 ης γενιάς από το στόμα για δέκα μέρες (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B), μακρολίδες (ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη) (Τάξη IΙα, επίπεδο τεκμηρίωσης B), ή κλινδαμυκίνη (Τάξη IΙα, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Η διάρκεια θεραπείας είναι δέκα μέρες, με εξαίρεση την αζιθρομυκίνη, η οποία χορηγείται για 5 μέρες. Ορισμένα φάρμακα όπως οι σουλφοναμίδες και η σουλφαμεθοξαζόλη-τριμεθοπρίμη δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε οξεία λοίμωξη, διότι δεν εκριζώνουν το στρεπτόκοκκο από το φάρυγγα (Τάξη IΙI, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Άλλες συστάσεις για τη θεραπεία Επανάληψη καλλιέργειας φαρυγγικού επιχρίσματος σε 2-7 μέρες μετά από το τέλος της θεραπείας απαιτείται μόνο σε ασθενείς που παραμένουν συμπτωματικοί, σε αυτούς που υποτροπίασαν τα συμπτώματά τους και σε αυτούς που νόσησαν στο παρελθόν από ρευματικό πυρετό (Τάξη I, επίπεδο Αποτυχία στη θεραπεία μπορεί να παρατηρηθεί συχνότερα μετά τη χορήγηση πενικιλλίνης per os και στους χρόνιους φορείς. Επανάληψη της θεραπείας σπάνια απαιτείται σε ασυμπτωματικούς φορείς και συνιστάται μόνο σε αυτούς που εμφάνισαν προηγούμενο επεισόδιο ρευματικού πυρετού και στα μέλη της οικογένειάς τους (Τάξη IIb, επίπεδο Αντιθέτως άτομα που εμφανίζουν συμπτώματα μετά τη θεραπεία και είναι φορείς GAS θα πρέπει να κάνουν 2ο κύκλο αντιβιοτικής θεραπείας είτε με το ίδιο αντιβιοτικό (per os ή ενδομυϊκά) ή άλλο αντιβιοτικό: κεφαλο-

4 67 σπορίνες 2 ης γενιάς, κλινδαμυκίνη, αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό ή πενικιλλίνη σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη (Τάξη IΙα, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Χρόνιοι φορείς Οι χρόνιοι φορείς GAS (ασυμπτωματικά άτομα με θετική καλλιέργεια φαρυγγικού και αρνητικό τεστ ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου) δεν χρειάζονται θεραπεία. H φορεία μπορεί να επιμένει για μήνες, γι αυτό στις περιπτώσεις που εμφανίζονται συμπτώματα οξείας λοίμωξης και υπάρχει θετική καλλιέργεια φαρυγγικού ή θετικό τεστ ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου, πρέπει να γίνεται ένας κύκλος αντιβιοτικής αγωγής (Τάξη I, επίπεδο Ο κίνδυνος εκδήλωσης ρευματικού πυρετού είναι πολύ μικρός σε αυτούς, αλλά μπορεί να διασπείρουν τον GAS στα άτομα που ζουν και εργάζονται κοντά τους. Δευτερογενής πρόληψη Ασθενής που έχει παρουσιάσει στο παρελθόν ρευματικό πυρετό βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο να εμφανίσει υποτροπή της νόσου σε περίπτωση νέας λοίμωξης από GAS. Η υποτροπή μπορεί να συμβεί ακόμη και σε ασυμπτωματική λοίμωξη από GAS, ή/και κατά τη διαδρομή μιας θεραπευόμενης στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας. Η νέα προσβολή ρευματικού πυρετού μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της ήδη υπάρχουσας ρευματικής καρδίτιδας, ενώ λιγότερο συχνά μπορεί να προκαλέσει ρευματική καρδίτιδα σε άτομα που δεν προϋπήρχε. Επομένως η πρόληψη εκδήλωσης φαρυγγίτιδας από GAS είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος πρόληψης της σοβαρής ρευματικής καρδίτιδας. Η πρόληψη των υποτροπών του ρευματικού πυρετού γίνεται με τη συνεχή χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής. Αυτή συνιστάται σε όλους τους ασθενείς που νόσησαν από ρευματικό πυρετό (συμπεριλαμβάνονται και αυτοί που εμφάνισαν μόνο χορεία) (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης A). Η θεραπεία προφύλαξης ξεκινάει αμέσως μόλις διαγνωστεί οξύς ρευματικός πυρετός ή ρευματική καρδίτιδα. Θα πρέπει να προηγείται δεκαήμερη θεραπεία με πενικιλλίνη V για εκρίζωση του στρεπτοκόκκου, ακόμη και σε άτομα με αρνητική καλλιέργεια φαρυγγικού. Επίσης θα πρέπει να θεραπεύονται άμεσα οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του φάρυγγα των μελών της οικογένειας του πάσχοντα από οξύ ρευματικό πυρετό ή παρελθούσα προσβολή (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B). Διάρκεια της δευτερογενούς προφύλαξης Η διάρκεια της δευτερογενούς προφύλαξης εξαρτάται από παράγοντες όπως ο αριθμός των υποτροπών, το χρονικό διάστημα από την τελευταία υποτροπή (ο κίνδυνος μειώνεται όσο αυξάνεται το χρονικό διάστημα), η ηλικία του ασθενή, η πιθανότητα για συχνές λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού από GAS (παιδιά, έφηβοι, εσωτερικοί φοιτητές κολλεγίων, γονείς μικρών παιδιών, λειτουργοί υγείας, δάσκαλοι, στρατιώτες), το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο και η ύπαρξη ή όχι καρδιακής συμμετοχής. Για την επιλογή της διάρκειας προφύλαξης θα πρέπει να ληφθούν υπ όψιν όλοι οι παράγοντες που προαναφέρθηκαν και ιδιαίτερα η ύπαρξη ή όχι καρδιακής συμμετοχής. Ασθενείς που είχαν ρευματική καρδίτιδα με ή χωρίς βαλβιδική πάθηση έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για υποτροπή καρδίτιδας και θα πρέπει να λαμβάνουν μακροχρόνια αντιβιοτική προφύλαξη, ίσως και ισόβια (Τάξη I, επίπεδο Για τους ασθενείς με βαλβιδική πάθηση συνιστάται προφύλαξη για 10 χρόνια μετά το τελευταίο επεισόδιο οξέος ρευματικού πυρετού ή μέχρι το 40 ο έτος ζωής (όποιο είναι περισσότερο). Στη συνέχεια εκτιμώνται η σοβαρότητα της βαλβιδικής πάθησης, καθώς και η πιθανότητα για έκθεση του ατόμου στον GAS, για να αποφασιστεί η συνέχιση της θεραπείας ακόμη και για όλη τη ζωή του ασθενούς. Η προφύλαξη θα πρέπει να συνεχιστεί ακόμη και μετά από χειρουργική επέμβαση βαλβιδοπλαστικής ή αντικατάστασης της βαλβίδας. Στους ασθενείς που υποχώρησε η βαλβιδική πάθηση, θα πρέπει να συνεχίζεται η προφύλαξη για δέκα χρόνια ή μέχρι το 21 ο έτος ζωής (όποιο είναι περισσότερο) (Τάξη I, επίπεδο Ασθενείς που είχαν ρευματικό πυρετό χωρίς καρδίτιδα, κινδυνεύουν επίσης να αναπτύξουν καρδιακή συμμετοχή μετά από υποτροπή αν και ο κίνδυνος είναι χαμηλότερος. Σε αυτούς τους ασθενείς η προφύλαξη θα πρέπει να συνεχίζεται για 5 χρόνια μετά το τελευταίο επεισόδιο ρευματικού πυρετού ή μέχρι το 21 ο έτος ζωής (όποιο είναι περισσότερο) (Τάξη I, επίπεδο Γενικά η απόφαση για τη διακοπή της προφύλαξης θα πρέπει ληφθεί μετά από συζήτηση με τον ασθενή για τους πιθανούς κινδύνους.

5 68 Επιλογή του κατάλληλου σχήματος για την προφύλαξη των υποτροπών του ρευματικού πυρετού 1) Ενδομυϊκή βενζαθινική πενικιλλίνη G Η κλασική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση βενζαθινικής πενικιλλίνης G εφάπαξ IM. Η συνιστώμενη δόση είναι U για παιδιά <27 kg και U για παιδιά >27 kg κάθε 4 εβδομάδες (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης A) ή κάθε 3 εβδομάδες σε πληθυσμούς όπου η συχνότητα του ρευματικού πυρετού είναι ιδιαίτερα υψηλή (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης A). Στις ΗΠΑ η χορήγηση της ένεσης κάθε 3 εβδομάδες συνιστάται σε ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπές ρευματικού πυρετού παρά την προφύλαξη με το μηνιαίο σχήμα (Τάξη I, επίπεδο 2) Φάρμακα που χορηγούνται per os Η επιτυχία της από του στόματος θεραπείας εξαρτάται από τη συμμόρφωση του ασθενούς, γι αυτό θα πρέπει να δίνονται προσεκτικές οδηγίες. Γενικά όμως ο κίνδυνος της υποτροπής είναι μεγαλύτερος συγκριτικά με την ενδομυϊκή χορήγηση. Η per os θεραπεία είναι πιο κατάλληλη για ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο για υποτροπές ρευματικού πυρετού και μερικοί γιατροί τη χορηγούν μετά την εφηβεία, σε άτομα που δεν είχαν υποτροπή την τελευταία 5ετία (Τάξη IIb, επίπεδο To φάρμακο εκλογής είναι η πενικιλλίνη V σε δόση 250 mg, 2 φορές τη μέρα (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B), ενώ σε αλλεργία στην πενικιλλίνη μπορεί να χορηγηθούν η σουλφαδιαζίνη (Τάξη I, επίπεδο τεκμηρίωσης B) ή οι μακρολίδες (Τάξη I, επίπεδο Χημειοπροφύλαξη από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Σύμφωνα με τις νεότερες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας δεν συνιστάται πλέον χημειοπροφύλαξη για βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα σε ασθενείς με ρευματική καρδιοπάθεια, με εξαίρεση τους ασθενείς που έχουν προσθετικές βαλβίδες ή άλλα προσθετικά υλικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγείται κάποιο άλλο αντιβιοτικό εκτός της πενικιλλίνης, επειδή οι α-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι της στοματικής κοιλότητας είναι πιθανό να έχουν αποκτήσει αντοχή από τη συνεχή χορήγηση πενικιλλίνης. Η Ιατρική Εταιρεία Αθηνών διοργανώνει το 38ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο στο Ξενοδοχείο Hilton, Μαΐου Το Συνέδριο περιλαμβάνει Διαλέξεις, Διεταιρικές Συζητήσεις, Στρογγυλά Τραπέζια, Συμπόσια, Κλινικά Φροντιστήρια, Σεμινάρια και Ελεύθερες Ανακοινώσεις. Ημερομηνία Υποβολής Περιλήψεων: 13 Ιανουαρίου 2012