Θεραπεία λανθάνουσας και ενεργού ΤΒ. Σταματούλα Τσικρικά Πνευμονολόγος -Φυματιολόγος

Transcript

1 Θεραπεία λανθάνουσας και ενεργού ΤΒ Σταματούλα Τσικρικά Πνευμονολόγος -Φυματιολόγος

2 Λανθάνουσα φυματίωση Περισσότερο ευαίσθητες κατηγορίες ασθενών: Μικρά παιδιά <5 ετών Ηλικιωμένοι ΣΔ, ΧΝΑ Αιματολογικά νοσήματα (λεμφώματα) Εθισμός στο αλκοόλ &τοξικές ουσίες Λήψη κορτικοστεροειδών ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ΗIV (ιού που προκαλεί το AIDS) Χαμηλό ΒΜΙ

3 Θεραπευτική προσέγγιση Αποθεραπεία των ασθενών Περιορισμός της μετάδοσης Αποφυγή θεραπευτικής αποτυχίας Αποφυγή υποτροπής της νόσου Συμμόρφωση ασθενών

4 Λανθάνουσα φυματίωση Θεραπεία για λανθάνουσα ΤΒ θα δίνεται μόνο εφόσον ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΙ πιθανότητα ενεργούς φυματικής λοίμωξης

5 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΑΓΩΓΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΔΟΣΕΙΣ 9 μήνες Καθημερινά 270 Ισονιαζίδη Δις εβδομάδα 76 6 μήνες Καθημερινά 180 Δις εβδομάδα 52 Ισονιαζίδη & Rifapentine 3 μήνες Μία φορά εβδομαδιαίως 12 Ριφαμπικίνη 4 μήνες Καθημερινά 120 CDC 2014

6 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ DOT Άμεσα Επιβλεπόμενη Θεραπεία Οπωσδήποτε σε διακεκομμένα σχήματα θεραπείας Παιδιά 2-11 ετών

7 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ RIF αποτελεί εναλλακτικό σχήμα HIV+ χορηγείται rifabutin

8 Follow up Μηναία παρακολούθηση ηπατικής βιοχημείας

9 Βασικές αρχές αντιτβ αγωγής Η θεραπεία είναι μακροχρόνια Χορηγούνται ταυτόχρονα 2 ή και περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα Χορήγηση φαρμάκων άπαξ ημερησίως και κατά προτίμηση ταυτόχρονα

10 Μεγάλος χρόνος αναπαραγωγής (20h) Πρωτογενής αντοχή σε φάρμακα (10-6 ) Υποπληθυσμοί με ποικίλο μεταβολισμό Υψηλή Α Η (E,R,S) Ταχύτητα Ανάπτυξης Χαμηλή Συνεχής ανάπτυξη Δ Λαθροβίωση Ζ Β Οξινο περιβάλλο (Η,S) R Γ Διαλείπων μεταβολισμός

11 Φάσεις αντιφυματικής αγωγής Πρώτη φάση (2-3μήνες) Ταχεία καταστροφή ΜΤΒ (υποπληθυσμός Α) Δεύτερη φάση (4-6μήνες) Αποστείρωση (υποπληθυσμοί Β και Γ)

12 Θεραπεία πνευμονική / εξωπνευμονική ΤΒ Σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει θεραπεία HIV(-) /HIV(+) υπό DOT HRZE - Η - Ισονιαζίδη (INH) 5 mg/kg/ημ., max 300 mg - R - Ριφαμπικίνη (RIF) 10 mg/kg/ημ., max 600 mg - Z - Πυραζιναμίδη (PZA) mg/kg/ημ.,max 2 g - Ε - Εθαμβουτόλη (EMB) 25 mg/kg/ημ., το πρώτο δίμηνο και μετά 15 mg/kg/ημ., max 1600 mg

13 Φάρμακα Συνιστώμενες δόσεις (mg/kg) Ημερησίως Διαλειπόντως 3x/εβδ 2x/εβδ Ισονιαζίδη (Η) Ριφαμπικίνη (R) Πυραζιναμίδη (Ζ) Eθαμβουτόλη (Ε) Στρεπτομυκίνη (S)

14 Συνδυαστική θεραπεία Ο συνδυασμός INH και RIF μαζί με κάποιο άλλο συνοδό φάρμακο προλαμβάνει την ανάπτυξη αντοχής Η EMB και SM είναι δραστικά φάρμακα στην πρόληψη της αντοχής ενώ η PZA δεν είναι εξίσου δραστική Η θεραπευτική εκτίμηση: 1. κλινική και απεικονιστική βελτίωση 2. αρνητικά πτύελα ή άλλο υλικό 3. στέλεχος πλήρως ευαίσθητο

15 INH/RIF Καλλιέργεια (-) στο 2μηνο Σπήλαιο στην CXR ή απλή πτυέλων (+) στο 2μηνο Καλλιέργεια (+) στο 2μηνο INH/RIF Οχι σπήλαιο Υψηλή υποψία για ενεργό φυματίωση INH/RIF/EMB/PZA Σπήλαιο INH/RIF Οχι Σπήλαιο στην CXR Και απλή πτυέλων (-) Στο 2μηνο INH/RIF INH/RPT μήνες

16 Παράταση θεραπείας/ειδικός πληθυσμός αργή κλινική ή απεικονιστική βελτίωση θετική καλλιέργεια στους 2 μήνες θεραπείας παρουσία κοιλότητας παραμονη κοιλότητας στο τέλος της θεραπείας Σε έλλειψη του ενζύμου G6PD χορηγείται σχήμα RZE για 6-9 μήνες τουλάχιστον εφόσον το στέλεχος βρεθεί πλήρως ευαίσθητο στα φάρμακα ή RZE το πρώτο 2μηνο και μετά RE για άλλους 10 μήνες η ισονιαζίδη, οι κινολόνες και τα ενέσιμα ενέχονται για αιμόλυση <10% ιδανικού σωματικού βάρους?

17 Follow up Mηνιαία παρακολούθηση Ακτινολογική / Εργαστηριακή Δυσανεξία ή παρενέργειες Έλεγχος σωματικού τους βάρους Γενική αίματος, ηπατική-νεφρική λειτουργία, ηλεκτρολύτες, ουρικό οξύ, γενική ούρων Οφθαλμολογική εκτίμηση

18 Αντιφυματική θεραπεία και εγκυμοσύνη Σε εγκυμοσύνη και φυματίωση χορηγείται HRE για τουλάχιστον 9 μήνες Πυραζιναμίδη, ενέσιμες αμινογλυκοσίδες, καπρεομυκίνη και κινολόνες αποκλείονται λόγω τερατογόνου δράσης Ο θηλασμός ενθαρρύνεται με συγχορήγηση Β6 σε δόση mg ημερησίως

19 Ανθεκτική ΤΒ Έλεγχος ευαισθησίας του στελέχους στα αντιφυματικά φάρμακα MDR-TB INH και RIF XDR-TB INH, RIF, FQN, ενέσιμο

20 ΑΣ Φ ΑΛΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ Υ ΓΕΙΑΣ ΔΙΑΘΕΣΙ Μ Η ΧΩΡΙΣ Π Α ΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Τ ΙΚΗ ΠΟ Ι ΟΤΙΚΗ ΑΝΘΡ Ω ΠΟΚΕΝΤΡΙΚΗ ΔΡΑ Σ ΤΙΚΗ ΦΤ Η ΝΗ