Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια. Χρυσόστομος Μπαϊρακτάρης Νευρολόγος

Transcript

1 Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια Χρυσόστομος Μπαϊρακτάρης Νευρολόγος

2 Παρουσίαση ασθενούς Γυναίκα ασθενής ηλικίας 72 ετών προσέρχεται αιτιώμενη ζωστηροειδές επιγαστρικό άλγος με μεγαλύτερη ένταση δεξιά από εξαμήνου Ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ από δεκαετίας υπό αντιδιαβητικά δισκία γλικαζίδη και μετφορμίνη Χολοκυστεκτομή προ τριμήνου Υπερλιπιδαιμία, υπέρταση υπό αγωγή Αναλγητική αγωγή με παρακεταμόλη ή/και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αναφέρει ακράτεια ούρων μετά βήχα ή άρση βάρους Παραπονείται και για διάχυτα οστικά άλγη

3 Κλινική εξέταση Νωθρά αντανακλαστικά φωτός ( έμμεσο και άμεσο) Κλινικά προβαλλόμενη υπαισθησία στα κάτω άκρα μέχρι το μέσο της κνήμης, διαταραχή εν τω βάθει αισθητικότητας και της θέσεως των μελών στο χώρο Υπεραλγησία στην κατανομή Θ9 δεξιά

4 Πιθανή διάγνωση Θωρακική ριζοπάθεια Διαταραχή ΑΝΣ Περιφερική πολυνευροπάθεια

5 Εργαστηριακός έλεγχος Απεικόνιση ΘΜΣΣ ( α/α και στην συνέχεια MRI ΘΜΣΣ = ήπιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις) HbA1c= 11,1 Β12= 110 pg/ml ( ) 25(ΟΗ)D3= 11,2 ng/ml TSH= 5,01μIU/ml ( )

6 Αντιμετώπιση Συμπτωματική (πρεγκαμπαλίνη 25mg με σταδιακή αύξηση κάθε εβδομάδα μέχρι ανταπόκρισης, σύσταση για επανεξέταση σε 1,5 μήνα) Ρύθμιση ΣΔ Υποκατάσταση Β12 Έλεγχος οστικής πυκνότητας και υποκατάσταση έλλειψης vit D

7 Επανεξέταση Η ασθενής επανήλθε μετά 6 μήνες ( δεν τηρήθηκε το χρονοδιάγραμμα που δόθηκε στην πρώτη επίσκεψη) Συμπτωματική αγωγή (ρύθμιση από τον ιατρό της) pregabalin 75mg 1x1 ( δεν ανέχεται ψηλότερη δοσολογία σύμφωνα με την ίδια) Έγινε ρύθμιση των μεταβολικών διαταραχών και της έλλειψης των βιταμινών από τον ιατρό της Παρουσιάζει μια μικρή βελτίωση στο αίσθημα αιμωδιών κάτω άκρων αλλά συνεχίζει συμπτωματική στην ριζοπάθεια!!! Ζητήθηκε νευροφυσιολογικός έλεγχος

8 Νευροφυσιολογικός έλεγχος Μεικτού τύπου αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια με κύρια προσβολή του άξονα στα κάτω άκρα Σημεία απονεύρωσης στους μύες των κάτω άκρων και στους παρασπονδυλικούς της ΘΜΣΣ και ΟΜΣΣ. Παγιδευτική νευροπάθεια στο μέσο νεύρο αμφοτερόπλευρα

9 Διάγνωση Πολυριζονευροπάθεια διαβητικής αιτιολογίας Αμφοτερόπλευρο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Επανεκτίμηση συμπτωματικής αγωγής

10 60-70% των ασθενών με διαβήτη έχουν πολυνευροπάθεια 11-32% των ασθενών με διαβητική πολυνευροπάθεια βιώνουν επώδυνα συμπτώματα Περισσότεροι από 60% του αριθμού των μη τραυματικών ακρωτηριασμών κάτω άκρων γίνονται σε ασθενείς με διαβήτη

11 Τύποι διαβητικής πολυνευροπάθειας Συμμετρική περιφερική πολυνευροπάθεια Αυτόνομη νευροπάθεια μονονευροπάθεια ή πολλαπλή ασύμμετρη μονονευροπάθεια Οξεία επώδυνη νευροπάθεια με απώλεια βάρους Διαβητική ριζοπάθεια ή πολυριζοπάθεια Κεντρική κινητική νευροπάθεια ( διαβητική αμυατροφία)

12 Αίτια Ακριβή αίτια άγνωστα Θεωρίες εμπλέκουν Υψηλά επίπεδα γλυκόζης Χημικές αλλαγές στα νεύρα Καταστροφή στα αγγεία των κάτω άκρων και στα vasa neurorum Γενετική προδιάθεση

13 Παράγοντες κινδύνου Κακή ρύθμιση σακχάρου Διάρκεια του Διαβήτη Βλάβη στα περιφερικά αγγεία Μηχανική βλάβη των νεύρων Αυτοανοσία Γενετική προδιάθεση (HLA-DR3/4 φαινότυπος) Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Συνήθειες Κάπνισμα Δίαιτα Κατανάλωση αλκοόλ

14 Παθογένεια Μεταβολικοί παράγοντες Υψηλά επίπεδα γλυκόζης Αυξημένα επίπεδα προιόντων αποδομής γλυκόζης Οδός πολυόλης Παραγωγή AGE ( advanced glycation end products) Ενεργοποίηση Protein Kinase C Οξειδωτικό stress Ισχαιμία Διαταραχή επανορθωτικών μηχανισμών των νεύρων

15 Οδός πολυόλης Υπεργλυκαιμία αύξηση ενδοκυττάριας γλυκόζης νεύρωνκορεσμός φυσιολογικής γλυκολυτικής οδού Η περίσσεια γλυκόζης μέσω της οδού πολυόλης μετατρέπεται σε σορβιτόλη και φρουκτόζη ( aldose reductase, sorbitol dehydrogenase) Αύξηση φρουκτόζης και σορβιτόλης - νευρικής μυοινοσιτόλης δραστηριότητα μεμβρανικής Na/K ATPase, διαταραχή αξονικής ροής άρα ανώμαλη δημιουργία δυναμικού ενεργείας Αύξηση φρουκτόζης και σορβιτόλης οξείδωση NADP+/NADPH - ταυρίνης και γλουταθειόνης - Αποδιοργάνωση της δυνατότητας αποβολής τοξινών που αυξάνουν την οξειδωτική καταστροφή των ιστών Μηχανισμός που δικαιολογεί την χρήση αναστολέων της aldose reductase για βελτίωση της λειτουργίας των νεύρων

16 Αύξηση τελικών προιόντων γλυκόλυσης Η μη ενζυματική αλληλεπίδραση της περίσσειας γλυκόζης με πρωτεΐνες νουκλεοτίδια και λιπίδια οδηγεί σε αύξηση τελικών προϊόντων γλυκόλυσης (ΑGΕ) Τα ΑGΕ επηρεάζουν αρνητικά την ακεραιότητα των νεύρων και των διορθωτικών μηχανισμών γιατί εμποδίζουν τη σωστή μεταβολική λειτουργία του νεύρου και την αξονική λειτουργία μέσω ενεργοποίησης του NFkB ( ενεργοποίηση κυτοκινών δυσλειτουργία ενδοθηλίου διαταραχή ροής αίματος ισχαιμία)

17 Ενεργοποίηση Protein Kinase C Εμποδίζει την πρόσληψη μυοινοσιτόλης Αυξάνει την αποδομή της μυοινοσιτόλης Εμπλέκεται έτσι στην νευροχημική λειτουργία των περιφερικών νεύρων

18 Οξειδωτικό stress Αυξημένη παραγωγή ελεύθερων ριζώνδιαταρχή λειτουργίας του ενδοθηλίου Επίδραση τους στα αγγεία νευρική ισχαιμία αρνητικής επίδρασης των ΑGΕ αύξηση παραγωγής ελεύθερων ριζών Αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα οδηγεί σε απόπτωση νευρικών κυττάρων Μηχανισμός στον οποίο στηρίζεται η χρήση α- λιποικού οξέος για αντιμετώπιση των συμπτωμάτων

19 Συμπτώματα Συμμετρική πολυνευροπάθεια Πόνος Αιμωδίες και καυσαλγίες στα κάτω άκρα Υπεραλγησία Απώλεια ισορροπίας και διαταραχή βάδισης Απώλεια αισθητικότητας Μονονευροπάθειες Πόνος στον μηρό ( διαβητική αμυοτροφία) χαμηλή οσφυαλγία ( πολυριζονευροπάθεια) θωρακαλγία κοιλιακό άλγος ( θωρακική ριζοπάθεια) Διπλωπία Πάρεση προσωπικού νεύρου Μυική αδυναμία

20 Σταδιοποίηση Διαβητικής Πολυνευροπάθειας ΝΟ- όχι νευροπάθεια Ν1a- σημεία αλλά όχι συμπτωματα πολυνευροπάθειας N2a- συμπτωματική ήπια διαβητική πολυνευροπάθεια ( ο ασθενής δεν έχει μυική αδυναμία) N2b- συμπτωματική σοβαρή διαβητική πολυνευροπάθεια ( ο ασθενής έχει μυική αδυναμία) Ν3- σοβαρή αναπηρία λόγω της πολυνευροπάθειας

21 Ταξινόμηση διαβητικής πολυνευροπάθειας Κατά Thomas Υπεργλυκαιμική νευροπάθεια Γενικευμένη συμμετρική πολυνευροπάθεια Αισθητική πολυνευροπάθεια Αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια Μονονευροπάθεια και πολλπλή μονονευροπάθεια Αμιγής αυτόνομη νευροπάθεια ( εξαιρετικά σπάνια) Συνύπαρξη με Χρόνια Φλεγμονώδη Απομυελινωτική Πολυνευροπάθεια

22 Κατανομή συμμετρικής περιφερικής διαβητικής πολυνευροπάθειας

23 Διάγνωση Η διάγνωση είναι καταρχήν κλινική άρα παίζει μεγάλο ρόλο το ιστορικό και η κλινική εξέταση Κλινική εξέταση Αποκλεισμός άλλων αιτίων πολυνευροπάθειας Νευροφυσιολογικός έλεγχος εφόσον χρειαστεί

24 Κλινική εξέταση

25 Οδηγίες της ADA

26 Δεν είναι μόνο η νευροπάθεια Πόνος Διαταραχή ύπνου Αγχώδεις εκδηλώσεις Κατάθλιψη Σοβαρή διαταραχή στην ποιότητα ζωής του πάσχοντα

27 Θεραπεία Πριν την θεραπεία έρχεται η πρόληψη. Ο θεράποντας ιατρός πρέπει να ελέγχει τακτικά τον ασθενή του για σημεία εμφάνισης πολυνευροπάθειας Μην ξεχνάμε να ελέγχουμε επίπεδα Β12 ειδικά σε ασθενή υπό μετφορμίνη Στόχοι θεραπείας Ανακούφιση των συμπτωμάτων Καθυστέρηση της εξέλιξης της νόσου

28 Φαρμακευτικός αλγόριθμος

29 Παρουσίαση ασθενούς Πιο συχνή αιτία μη ανταπόκρισης η χαμηλή δοσολογία Συνεκτίμηση και άλλων παραγόντων Αλλαγή σε ντουλοξετίνη 30mg και μετά ένα μήνα σε 60 mg. Μετά 2 μήνες βελτίωση ακράτειας, ύφεση διάχυτων αλγών Παραμένει το ριζιτικό άλγος στον κορμό αλλά σαφώς βελτιωμένο Προσθήκη γκαμπαπεντίνης και σταδιακή αύξηση ανά εβδομάδα ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση. Επανεξέταση μετά 3 μήνες παραμένει ασυμπτωματική με 60mg ντουλοξετίνης και 1600mg γκαμπαπεντίνης

30 Προέλευση φωτογραφιών ages/neuropathic_ulcer_3x4.jpg 0machine.jpg jpg

31 Ευχαριστώ για την προσοχή σας