Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΩΝ ΣΔΙΤ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΑΣ Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΡΕΤΑΝΙΑΣ

Transcript

1 Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΩΝ ΣΔΙΤ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΑΣ Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΡΕΤΑΝΙΑΣ Γ. Χατζηπουλίδης Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Πολυτεχνική Σχολή, Τμήμα Πολιτικών Μηχανικών, Υποψήφιος Διδάκτωρ. Επιθεώρηση Υγείας τ. 20, τχ 118 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ανασκόπηση της Βρετανικής εμπειρίας υλοποίησης των ΣΔΙΤ είναι πολύ χρήσιμη για το σχεδιασμό εφαρμογής τους και στην Ελλάδα. Σκοπός του άρθρου είναι η άντληση σχετικών διδαγμάτων για το σκοπό αυτό. Παρατίθεται ένα σύντομο ιστορικό, καθώς και επισημάνσεις των αρνητικών εμπειριών από τη δεκαετή πορεία υλοποίησης των PFI στο σύστημα Υγείας της Μ.Β. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στις αποκλίσεις από τον αρχικό σχεδιασμό, όσο και στη γενικότερη επίδραση στη μορφή του συστήματος υγείας και καταγράφονται σοβαρές ενστάσεις για τον τρόπο που εφαρμόσθηκε η μέθοδος. 1

2 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τελευταία χρόνια έχουν συναφθεί ΣΔΙΤ σε πολλούς τομείς της αρμοδιότητας του δημοσίου, στο χώρο της Ευρωπαϊκής Ένωσης και ιδιαίτερα στη Μεγάλη Βρετανία. Η αύξηση των ΣΔΙΤ οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, όπως οι δημοσιονομικοί περιορισμοί, η ανάγκη του δημοσίου τομέα για ιδιωτική χρηματοδότηση και η δυνατότητα να επωφεληθεί ο δημόσιος τομέας από την τεχνογνωσία και τις μεθόδους λειτουργίας του ιδιωτικού, ώστε να βελτιώσει με ταχείς ρυθμούς υποδομές και παρεχόμενες υπηρεσίες. Ο προσδιορισμός των κινδύνων που συνδέονται με το έργο και ο επιμερισμός τους ανάμεσα στο Δημόσιο και τον Ιδιωτικό τομέα με βάση το ποιος μπορεί να τους χειριστεί και να τους ελέγξει καλύτερα, μπορεί να αποτελέσει ίσως το πιο σημαντικό όφελος αλλά και το μεγαλύτερο κίνδυνο για τις συνεργασίες αυτές [1]. Με δεδομένη τη δημοσιονομική κατάσταση της Ελλάδας, την ύπαρξη πλέον συγκεκριμένου θεσμικού πλαισίου και το σχετικά σημαντικό μέγεθος της αγοράς αναμένεται μεγάλο ενδιαφέρον επενδυτών για τα έργα κατασκευής και διαχείρισης υποδομών Υγείας. Για την υλοποίηση έργων και υπηρεσιών του τομέα της Υγείας με διαδικασίες ΣΔΙΤ, ωστόσο, υπάρχουν και σημαντικοί ανασταλτικοί παράγοντες. Η εμπειρία από παρεμφερείς προσπάθειες ΣΔΙΤ που έγιναν μέχρι σήμερα σε άλλες χώρες και ιδιαίτερα στη Μ. Βρετανία πολλές εκ των οποίων δεν ευδοκίμησαν υπογραμμίζει την ανάγκη ολοκληρωμένης προετοιμασίας. 2. ΤΑ ΠΡΩΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΩΝ ΣΔΙΤ ΣΤΟΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ ΜΑΣ Στη χώρα μας τα μέχρι σήμερα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η ηγεσία του υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης επέλεξε προς εφαρμογή το βρετανικό υπόδειγμα των ΣΔΙΤ, γνωστό και ως Κίνητρα Ιδιωτικής Χρηματοδότησης (Private Finance Initiatives - PFI). Η δεκαετής, όμως, εφαρμογή των ΣΔΙΤ στον νοσοκομειακό κλάδο της Βρετανίας εγείρει σημαντικές αμφισβητήσεις για την αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα των εν λόγω προγραμμάτων. Υπάρχουν ήδη σοβαρές ενδείξεις ότι αυτά κοστίζουν πολύ περισσότερο σε σχέση με τα παραδοσιακά προγράμματα δημόσιων επενδύσεων, δεσμεύοντας και μετακυλίοντας τεράστια οικονομικά βάρη στις επόμενες γενεές φορολογουμένων [2]. Πριν λοιπόν προχωρήσουμε στην εφαρμογή του βρετανικού μοντέλου θα ήταν πολύ χρήσιμο να εξετάσουμε την αποτελεσματικότητά του μετά από μία δεκαετία πλήρους εφαρμογής. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η καταγραφή των αρνητικών, ιδιαίτερα, εμπειριών από την εφαρμογή του μοντέλου και η άντληση σχετικών διδαγμάτων. 3. Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΡΕΤΑΝΙΑΣ Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ ΣΔΙΤ ΣΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ (NHS) 3.1. Ιστορικό Το 1992 ενθαρρύνεται η αξιοποίηση παλαιών, αχρησιμοποίητων ή μερικώς εκμεταλλευόμενων κτιρίων. Η κεντρική ιδέα ήταν η αγορά ανακαίνιση και εκμίσθωση από τον ιδιώτη προς το NHS για μια μακρά περίοδο, οι ιδιωτικές δηλαδή επιχειρήσεις να αναλαμβάνουν το «σχεδιασμό χρηματοδότηση κατασκευή - διαχείριση & συντήρηση» των εγκαταστάσεων [3]. Η ανταπόκριση από τον ιδιωτικό τομέα ήταν αρχικά χαμηλή. Έτσι, το 1994 λήφθηκε απόφαση να μη προχωρά κανένα νέο έργο αν πρώτα δεν εξετασθεί η δυνατότητα υλοποίησής του με ιδιωτική χρηματοδότηση [4]. Εγκαινιάσθηκε, ουσιαστικά, μία ευρεία πολιτική σύναψης συμβάσεων δημόσιων υπηρεσιών και δημοσίων έργων με την επωνυμία "πρωτοβουλία ιδιωτικής χρηματοδότησης (Private Finance Initiative)". 2

3 Στο μεταξύ, υπήρξαν ισχυρές αντιρρήσεις από την αντιπολίτευση σε όλα τα επίπεδα. Παρόλα αυτά, καμία σύμβαση δεν είχε υπογραφεί στον τομέα της υγείας μέχρι την αλλαγή της κυβέρνησης το 1997, όταν οι Εργατικοί, ανέλαβαν τη δέσμευση "να διασώσουν τα PFI", απεικονίζοντας τα ως βασικό μέρος του «δεκαετούς προγράμματος της κυβέρνησης για τον εκσυγχρονισμό NHS», το οποίο προέβλεπε την παράδοση σε λειτουργία πάνω από 100 νέων νοσοκομείων μεταξύ 2000 και Από την ημέρα της έναρξής της η πρωτοβουλία ιδιωτικής χρηματοδότησης: έχει φέρει σε πέρας πάνω από 650 έργα συμπράξεων δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, στα οποία περιλαμβάνονται 45 νοσοκομεία και πάνω από 200 σχολεία εκτελεί αυτή τη στιγμή 400 έργα έχει προϋπολογισμό 48 δις στερλίνες (60 δις ευρώ) έχει καταρτίσει ένα νέο πρόγραμμα το ετήσιο κεφάλαιό της ισοδυναμεί σε % περίπου του εθνικού προϋπολογισμού [5] Η εφαρμογή των PFI στο NHS Το σύστημα υγείας, διαιρεμένο σε μικρά τραστ (πάνω από 300), μεταμορφώθηκε με βάση τα εταιρικά πρότυπα. Τα τραστ αυτά ξεκίνησαν την υλοποίηση ενός προγράμματος με την ανάθεση σε ιδιώτες της ανέγερσης ή ανακαίνισης νοσοκομείων. Οι ιδιωτικές επιχειρήσεις χρηματοδοτούν και χτίζουν τις νέες εγκαταστάσεις και τις νοικιάζουν έπειτα στο κράτος, στο πλαίσιο μακροπρόθεσμων συμβάσεων, τουλάχιστον 30 ετών. Σε αντάλλαγμα λαμβάνουν μια αμοιβή υπηρεσιών. Οι επιχειρήσεις παρέχουν επίσης όλες τις μηκλινικές υπηρεσίες όπως ο τομέας εστίασης, καθαριότητας, συντήρησης και φύλαξης αφήνοντας το υπόλοιπο προσωπικό του NHS να επικεντρωθεί στη θεραπεία των ασθενών. Στο ξεκίνημα της προσπάθειας, η πρωτοβουλία του Ηνωμένου Βασιλείου για ιδιωτική χρηματοδότηση (PFI) είχε γίνει δεκτή με ενθουσιασμό, από τους επαγγελματίες Υγείας, που για δεκαετίες εργάζονταν σε νοσοκομεία με τεράστιες ελλείψεις, ανύπαρκτη χρηματοδότηση και συχνά σε κτήρια που κατέρρεαν γύρω τους. Από την έναρξη όμως ακόμη, αυτής της πρωτοβουλίας στο NHS, είχαν υπάρξει φωνές που εφιστούσαν την προσοχή. Παρά τις όποιες επιφυλάξεις, το σύστημα προχώρησε με γρήγορους ρυθμούς. Το 85% των νέων επενδύσεων στο NHS (94% των νέων νοσοκομείων) υλοποιούνται σήμερα μέσω PFI, παραδίδοντας σε λειτουργία μεγάλο αριθμό νοσοκομείων με αναβαθμισμένες υποδομές, αρκετά από τα οποία είναι πράγματι εντυπωσιακά [6]. Η ολοκληρωτική όμως στροφή στην ιδιωτική χρηματοδότηση είχε σαν αποτέλεσμα, μετά από μερικά χρόνια, να αυξηθούν κατακόρυφα οι πληρωμές διαθεσιμότητας για τις νέες υποδομές. Στις συνθήκες αυτές, η δημόσια δαπάνη υγείας εκτρέπεται πλέον όλο και περισσότερο προς τον ιδιωτικό τομέα, με την αποκλειστικά δημόσια χρηματοδότηση να περιορίζεται σε σχέδια μικρότερης κλίμακας και επεμβάσεις αποκατάστασης Η αρνητική πλευρά της Βρετανικής εμπειρίας Σήμερα αμφισβητείται, έντονα πλέον, η οικονομική αποδοτικότητα των επενδύσεων (Value for money), δεδομένου ότι οι δαπάνες υγείας συνεχώς διογκώνονται. Από την άλλη πλευρά φαινόμενα κακής ποιότητας, κακού σχεδιασμού, παροχής χαμηλής ποιότητας υπηρεσιών, επισημαίνονται σε πολλά νέα νοσοκομεία PFI [7]. 3

4 Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχουν οι απόψεις του καθηγητή του Πανεπιστημίου του Εδιμβούργου Colin Leys, όπως αναπτύχθηκαν στο 2ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τη διοίκηση, τα οικονομικά και τις πολιτικές υγείας (Αθήνα, Νοέμβριος 2006): «Από το βρετανικό ΕΣΥ του 1948, με την πλήρη και ισότιμη ιατρική περίθαλψη για όλους τους πολίτες σε πρωτοβάθμιο και δευτεροβάθμιο επίπεδο, φτάνουμε σήμερα σε ένα άδικο και άνισο σύστημα που περιθάλπει τους έχοντες, και μάλιστα με πολυδάπανο τρόπο για τους ίδιους και το κράτος και με τεράστια κέρδη για τις πολυεθνικές εταιρείες.» Οι υπηρεσίες υγείας μεταμορφώθηκαν με βάση τα εταιρικά πρότυπα. Οι μάνατζερ αντικατέστησαν τους κλινικούς γιατρούς, δημιουργήθηκαν ιδιωτικές εταιρείες που υπάγονταν στο υπουργείο Υγείας και είχαν εγγυημένα από το κράτος πολυετή συμβόλαια για την παροχή υπηρεσιών υγείας. Η καταβολή οφειλών στο κράτος έγινε συνάρτηση του αποτελέσματος, έτσι άρχισε ανταγωνισμός για προσέλκυση ασθενών.»το αποτέλεσμα ήταν ότι οι μονάδες ΣΔΙΤ, προσφέρουν άρτια ξενοδοχειακή υποδομή αλλά συνήθως να ασχολούνται με τις επικερδέστερες, χαμηλού κινδύνου, επεμβάσεις και τα μεγάλα κρατικά νοσοκομεία να αναλαμβάνουν τα «δύσκολα». Οι οικογενειακοί γιατροί, ενώ επί δημοσίου ΕΣΥ προσέφεραν υπηρεσίες όλο το 24ωρο και 7 μέρες την εβδομάδα, τώρα εργάζονται μόνο το πρωί και 5 μέρες την εβδομάδα. Τις υπόλοιπες μέρες και ώρες ο ασθενής πρέπει να καταφύγει σε ιδιωτική μονάδα.»οι γιατροί είναι πλέον υπάλληλοι εταιρειών. Η πρωτοβάθμια φροντίδα ανήκει πια μόνο σε ιδιωτικές μονάδες. Επιτυχημένοι γιατροί θεωρούνται όσοι εξασφαλίζουν μεγάλο αριθμό επισκέψεων. Το 80% των δαπανών του κράτους για την υγεία απορροφάται από μεγάλες πολυεθνικές εταιρείες, αμερικανικών συμφερόντων οι περισσότερες. Επιπλέον το κράτος τούς παρέχει εγγυημένο αριθμό ασθενών είτε οι ασθενείς πάνε σε αυτές τις μονάδες είτε όχι, με αποτέλεσμα να περιορίζονται συνεχώς για λόγους οικονομίας, οι δωρεάν παροχές υπηρεσιών υγείας από τα κρατικά νοσοκομεία» [8]. Ο χώρος των ιδρυμάτων είναι πλέον ευάλωτος σε απάτες, με αποτέλεσμα τα κόστη να αυξάνονται αυθαίρετα. Τα κόστη για τροφοδοσία και καθαρισμό στα δημόσια νοσοκομεία, που εξυπηρετούνται από ιδιωτικές εταιρείες, τριπλασιάσθηκαν ενώ μειώθηκαν κατά 30% οι διαθέσιμες κλίνες και κατά 25% το προσωπικό τα τελευταία χρόνια [9]. Τα ελλείμματα συνεχώς αυξάνονται, με την υιοθέτηση του μοντέλου των ΣΔΙΤ, ενώ οι παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας συνεχώς μειώνονται. Το κόστος για το NHS, έχει διπλασιασθεί σε μια δεκαετία. Ο τρόπος που αυτό επιτεύχθηκε ήταν διαμέσου της αλόγιστης εφαρμογής των ΣΔΙΤ. Σύμφωνα με τα στοιχεία των ιατρικών ενώσεων της Βρετανίας, διαπιστώνεται συνεχής μείωση της ποιότητας στις ιατρικές υπηρεσίες του NHS για να μπορεί αυτό να ανταγωνιστεί οικονομικά τις ιδιωτικές μονάδες, ενώ αντίστοιχα οι ποιοτικές υπηρεσίες υγείας γίνονται ακριβότερες και όλο και πιο απρόσιτες για τους πολλούς [2]. Η Βρετανική κυβέρνηση με συνέπεια έχει υποστηρίξει ότι η ιδιωτική πρωτοβουλία χρηματοδότησης δεν είναι τίποτα περισσότερο από μια πολιτική προμήθειας, χωρίς επιπτώσεις στις υπηρεσίες εκτός από την αυξανόμενη αποδοτικότητα. Στην πράξη όμως η ιδιωτική πρωτοβουλία χρηματοδότησης φαίνεται ότι τελικά αυξάνει δραματικά τις υγειονομικές και οικονομικές ανισότητες [3]. Από την άλλη πλευρά το ενδιαφέρον ιδιωτικού τομέα συνεχώς αυξάνεται. Οι συνεργασίες είναι ελκυστικές στον ιδιωτικό τομέα μόνο εάν είναι κερδοφόρες. Οι χρηματοδοτικοί οργανισμοί και οι τράπεζες διαδραματίζουν έναν κύριο ρόλο στην ιδιωτική πρωτοβουλία χρηματοδότησης. Από τις 12 υπάρχουσες κοινοπραξίες που διαγωνίζονται για τη σύμβαση διαχείρισης της κοινωνικής ασφάλισης, οκτώ δημιουργήθηκαν από τις τράπεζες. Μετά από δεκαετή και πλέον εφαρμογή αυτής της μεθόδου, διαφαίνεται ότι το κόστος των νοσοκομείων που έχουν κατασκευαστεί με αυτού του είδους τη χρηματοδότηση, είναι πολύ υψηλό. Ολοένα και περισσότεροι αναλυτές επισημαίνουν ότι μετά από την ολοκλήρωση της εφαρμογής του προγράμματος αυτού σε 40 περίπου Νοσοκομεία το 2006 σε ολόκληρη την Αγγλία, συνολικού 4

5 κόστους 3,2 δις στερλινών, και με ένα μεγάλο αριθμό Νοσοκομείων σε εξέλιξη, κόστους άλλων 12 δις στερλινών, η κατάσταση άρχισε να τίθεται εκτός ελέγχου. Σύμφωνα με μια έκθεση που δημοσιεύθηκε το 2003, ενώ 563 συμβάσεις PFI είχαν υπογραφεί σε όλους τους τομείς, έχει υπάρξει μόνο μια έρευνα για τα κέρδη των χρηματοδοτών. Η έρευνα βρήκε τα κέρδη των μετόχων 61% υψηλότερα από συμφωνηθέντα στη σύμβαση PFI, μια αύξηση που δεν αντέχει καμία σύγκριση με το επίπεδο κινδύνου των επενδυτών. Η έκθεση δίνει έμφαση στις περιπτώσεις όπου ο ιδιωτικός τομέας περνά τους κινδύνους και τις δαπάνες πίσω στο δημόσιο ταμείο όταν τρέχουν διαπραγματεύσεις για προβλήματα λειτουργίας των PFI [10]. Σύμφωνα με τον καθηγητή κ. Μπένο, μια σειρά από εμπειρικά δεδομένα θέτουν, πλέον, υπό ευρεία αμφισβήτηση την επιτυχία εφαρμογής των PFI στη Μ. Βρετανία. Συγκεκριμένα, καταλήγει στις εξής διαπιστώσεις: Οι ΣΔΙΤ δεν αποτελούν νέο τρόπο χρηματοδότησης αλλά νέο τρόπο δανεισμού από τον ιδιωτικό τομέα και μετακύλησης του χρέους στις επόμενες γενεές φορολογουμένων Υπάρχει περιορισμένος ανταγωνισμός μεταξύ κατασκευαστικών εταιρειών Ο συνολικός χρόνος κατασκευής (διαπραγματεύσεις + κατασκευή) είναι ίδιος ή και υψηλότερος σε σχέση με τα προγράμματα δημοσίων επενδύσεων, λόγω των πολύχρονων διαπραγματεύσεων Στο πρώτο κύμα PFI νοσοκομείων της Βρετανίας οι υπερβάσεις του κόστους, σε σχέση με τις αρχικές εκτιμήσεις, κυμάνθηκαν από 9 229% Το κατασκευαστικό κόστος είναι συγκριτικά υψηλότερο (έως και 77%) σε σχέση με τα προγράμματα δημοσίων επενδύσεων. Με δεδομένους τους κλειστούς προϋπολογισμούς η αύξηση του κόστους οδηγεί σε περικοπές υπηρεσιών και προσωπικού. Η αναζήτηση πόρων οδηγεί στην αύξηση των ιδιωτικών κρεβατιών και υπηρεσιών Ο σχεδιασμός υπηρεσιών καθορίζεται ανεξέλεγκτα από τις χρηματιστηριακές ανάγκες ιδιωτικών εταιριών Παρατηρείται εκτίναξη του κόστους χρήσης (το ετήσιο μίσθωμα για τη χρήση των ιδιωτικών υπηρεσιών κυμαίνεται μεταξύ του 9,1% ως 18% του κόστους κατασκευής) Δημοσιευμένη μελέτη (Νοέμβριος 2006) στο περιοδικό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας επισημαίνει και κωδικοποιεί τα δεκάδες σχεδιαστικά προβλήματα και κακοτεχνίες των νέων ΣΔΙΤ νοσοκομειακών υποδομών στη Μ. Βρετανία Η μεταφορά κινδύνου προϋποθέτει και ανάλογες ποινές σε περίπτωση αθέτησης των συμφωνιών του συμβολαίου, ποινές οι οποίες ουδέποτε εφαρμόζονται. Σε περίπτωση αποτυχίας ή χρεοκοπίας του ιδιώτη το δημόσιο καλείται να διασώσει και να διεκπεραιώσει το έργο Η έλλειψη διαφάνειας στις συμφωνίες ΣΔΙΤ κάτω από το πέπλο της «εμπορικής εμπιστευτικότητας», η διακίνηση μεγάλων ποσών δημόσιου χρήματος, η ύπαρξη χρηματοοικονομικών συμβούλων που εργάζονται ταυτόχρονα ή και διαδοχικά στο δημόσιο και ιδιωτικό τομέα δημιουργούν όλες εκείνες τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση [2] φαινομένων διαφθοράς 3.4. Παραδείγματα από το NHS προβληματισμός για το μέλλον των PFI, Πλήθος παραδειγμάτων θέτουν έντονα τον προβληματισμό για το μέλλον των PFI, αλλά και του NHS: Α) Όπως ανακοίνωσαν ο καθηγητές Allyson Pollock and David Price, το 2003, ο Jarvis, ένας από τους κορυφαίους αναδόχους PFI της χώρας, έφθασε στο χείλος της κατάρρευσης, αναλαμβάνοντας περισσότερα έργα από αυτά που μπορούσε να υποστηρίξει. Πολλά Νοσοκομεία θα υποχρεωνόταν ίσως ακόμα και σε αναστολή παροχής υπηρεσιών, ως συνέπεια των συμβάσεων που θα κατέπιπταν. Από την άλλη πλευρά, η ιδιωτική χρηματοδότηση, έχει διασφαλίσει όρους 5

6 στη σύμβαση ώστε να μην υποστεί ζημία, ενώ η παροχή των δημόσιων υπηρεσιών θα χρηματοδοτηθεί από τους φορολογούμενους. Β) Το Νοσοκομείο Walsgrave στο Coventry, το οποίο θα μπορούσε να είχε ανακατασκευαστεί με κόστος 30 εκ. στερλίνες, κατεδαφίστηκε και ανεγέρθηκε στη θέση του νέο νοσοκομείο με κόστος 330 εκ. στερλίνες, μόνο και μόνο για να γίνει η επένδυση πιο ελκυστική για τις κατασκευαστικές εταιρίες και να προσελκυθούν επενδυτές [10]. Γ) Σε άλλες περιπτώσεις, οι συμβάσεις είχαν σημαντικές ελλείψεις, με αποτέλεσμα οι εταιρίες να καταφέρουν να αποσπάσουν τεράστια κέρδη. Οι εταιρίες που έχτισαν το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Norfolk και Norwich κατάφεραν να αποσπάσουν δεκάδες εκατομμύρια στερλίνες μέσω της τεχνικής «Refinancing» (αναχρηματοδότηση), πριν ακόμη ξεκινήσει να λειτουργεί το νέο νοσοκομείο [10] [11]. Δ) Η κοινοπραξία PFI που έχει αναλάβει το αξίας 180m βασιλικό θεραπευτήριο του Εδιμβούργου επανέρχεται συνεχώς στο αίτημα μιας ακόμα αύξησης στις πληρωμές για να διεκπεραιώσει τις υποστηρικτικές υπηρεσίες, επικαλούμενη μια πρόβλεψη στη σύμβαση που της επιτρέπει να επιδιώξει επαναρρύθμιση των επιπέδων των αμοιβών [12]. Ε) Σημαντικός κλονισμός για την αξιοπιστία των PFI ήταν η εγκατάλειψη της ανάπτυξης της «ναυαρχίδας» του συστήματος, της δημιουργίας δηλαδή στο δυτικό Λονδίνο ενός σημαντικού νέου πανεπιστημιακού νοσοκομείου με τη συγχώνευση διάφορων ειδικών νοσοκομείων. Μετά από 8 χρόνια και δαπάνη 14 εκ., το αναμενόμενο κόστος εκτινάχθηκε από τα 360 εκ. που προβλεπόταν αρχικά σε 1,1 δις [10]. Πέρα όμως από την εκτίναξη του κόστους και την αλλοίωση και υποβάθμιση της ποιότητας και της ισότιμης πρόσβασης, μία ακόμη θεμελιώδης ρωγμή στην καρδιά της μεθόδου PFI, είναι η έλλειψη ευελιξίας της. Δεδομένου ότι ο ρυθμός των αλλαγών στην παροχή υγειονομικής περίθαλψης γίνεται όλο και πιο γρήγορος, οι υπεύθυνοι πρέπει να το σκεφτούν πολύ σοβαρά πριν υπογράψουν μακροπρόθεσμες συμβάσεις, που επιβάλουν βαριές ποινικές ρήτρες και για ελάχιστες ακόμη αλλαγές στα κτιριολογικά προγράμματα. Πράγματι, τα νέα νοσοκομεία πρέπει να έχουν μια προσδοκώμενη διάρκεια ζωής, χωρίς ουσιαστικές αλλαγές στις υποδομές, μόνο 5-10 ετών [13]. Τέτοιες βραχυπρόθεσμες συμβάσεις είναι απίθανο να ενδιαφέρουν τους ιδιώτες επενδυτές, εκτός αν συνοδεύονται από πολύ υψηλά ασφάλιστρα. Η σοβαρότερη απειλή, εντούτοις, μπορεί να είναι κάτι που λίγοι άνθρωποι είχαν φαντασθεί. Οι «Financial Times» υποστήριξαν ότι το γραφείο της εθνικής στατιστικής υπηρεσίας (ONS) είναι αναγκασμένο να αναταξινομήσει τα προγράμματα PFI. Αυτό είναι σημαντικό επειδή τα κεφάλαια για τα PFI εμφανίζονται ως "πρόσθετες δαπάνες" στις δαπάνες δημόσιου τομέα και δεν συμπεριλαμβάνονται στους υπολογισμούς των ισολογισμών καθαρού χρέους. Εάν αλλάξουν οι κανόνες, ένα σημαντικό συστατικό των κεφαλαιουχικών δαπανών στο πλαίσιο αυτών των συμβάσεων θα μπορούσε να αναταξινομηθεί ως χρέος. Αυτό θα οδηγήσει σε μια παραβίαση του κανόνα, αφαιρώντας την κύρια αιτιολόγηση για το πρότυπο PFI [14] Τέλος, παρά το ότι η ιδιωτική πρωτοβουλία χρηματοδότησης καρκινοβατεί στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι Βρετανοί ανακάλυψαν ότι μπορεί να έχει ακόμα ζωή πέρα από τις ακτές του. Έχοντας δημιουργήσει ένα μόνιμο και ιδιαίτερα πολυάριθμο προσωπικό εμπειρογνωμόνων, μπορούν τώρα να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους στον υπόλοιπο κόσμο. Το Ηνωμένο Βασίλειο μπορεί, για άλλη μια φορά, να επιτύχει να εξάγει τις αποτυχίες του σαν επιτυχίες [11]. Ήδη σήμερα οι Βρετανοί εξάγουν την εμπειρία τους σε περισσότερες από 80 χώρες σε ολόκληρο τον κόσμο [15] [16] 4. ΔΙΔΑΓΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΩΡΑ ΜΑΣ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Όσον αφορά την εφαρμογή των ΣΔΙΤ στη χώρα μας, η εμπειρία από τις προσπάθειες που έγιναν μέχρι σήμερα σε άλλες χώρες, και ιδιαίτερα στη Μ. Βρετανία, υπογραμμίζει την ανάγκη ολοκληρωμένης προετοιμασίας του συμβατικού πλαισίου, αλλά και τη σημασία του σαφούς προσανατολισμού του «Φορέα» ως προς τις επιθυμητές λύσεις. Σημαντικό θέμα αποτελεί η 6

7 διαπίστωση ότι οι κίνδυνοι αποτυχίας μεγαλώνουν όσο πιο ευρεία είναι η χρήση του μοντέλου για την ανάπτυξη των υποδομών υγείας. Στα πλαίσια αυτά, μια σειρά από προϋποθέσεις τίθενται για την υιοθέτηση των ΣΔΙΤ στα έργα του τομέα Υγείας: Είναι απαραίτητος o στρατηγικός σχεδιασμός εφαρμογής των ΣΔΙΤ για την ανάπτυξη των υποδομών Υγείας Οι ΣΔΙΤ πρέπει να αφορούν μόνο τμήματα του συστήματος και όχι ολόκληρο το σύστημα. Όταν καταρρεύσει κάτι, πρέπει να μπορεί ο δημόσιος τομέας να συνεχίσει χωρίς μεγάλες απώλειες Απαιτούνται επαρκείς διασφαλίσεις για την πλήρη διάρκεια εμπλοκής του ιδιωτικού τομέα και ουσιαστικές δικλείδες ασφαλείας για τον έλεγχο και διασφάλιση της διαθεσιμότητας των υποδομών καθ όλη τη διάρκεια της σύμβασης, καθώς και σενάρια εξόδου από μια κρίση (exit scenario). Απαιτείται ισχυρός δημόσιος τομέας & διοίκηση, Είναι απαραίτητη η εξασφάλιση μακροπρόθεσμης σταθερότητας πολιτικής για το συγκεκριμένο θέμα, στον τομέα της Υγείας. Εάν δεν πληρούνται οι πιο πάνω προϋποθέσεις, η μαζική προσφυγή στις ΣΔΙΤ για την ανάπτυξη του Δημόσιου τομέα της Υγείας και τη βελτίωση των υποδομών του ΕΣΥ, για χρηματοδοτικούς και μόνο λόγους, κινδυνεύει να οδηγήσει αυτό στην απαξίωση, όσον αφορά το Δημόσιο χαρακτήρα του, ενώ παράλληλα θα ενισχύεται όλο και περισσότερο ο Ιδιωτικός τομέας και η οικονομία της αγοράς θα κυριαρχήσει στην παροχή Υπηρεσιών Υγείας. Υπάρχει δηλαδή ο κίνδυνος να λειτουργήσει ως «δούρειος ίππος» και να μετατραπεί η υγειονομική περίθαλψη από «κοινωνικό αγαθό» σε «εμπορεύσιμο προϊόν». Το παράδειγμα της κατάστασης που διαμορφώνεται στη Μεγάλη Βρετανία, κρούει τον κώδωνα του κινδύνου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Weiler Β. ΕΓΓΡΑΦΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ της Επιτροπής Εσωτερικής Αγοράς και Προστασίας των Καταναλωτών, για το Πράσινο Βιβλίο της Επιτροπής σχετικά με τις συμπράξεις δημοσίου και ιδιωτικού τομέα. (PE Χ /7 DT\ EL.doc), Κονδύλης Η., Μπένος Α. (2006) «Ποιότητα και ιδιοκτησιακός χαρακτήρας μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας. Μία ανασκόπηση εμπειρικών δεδομένων από τις ΗΠΑ». Ιατρική Gaffney D. Pollock A. Price J. Shaoul J. (1999) The politics of the private finance initiative and the new NHS, British Medical Journal, Volume 319, pp , 4. Greenaway J, Salter B and Hart S, (2004) Implementation Networks and Power Relations; A Case Study of the Private Finance Initiative and the Norfolk and Norwich Hospital, paper for ECPR Workshop, Uppsala, Sweden, EOKE (Ευρωπαϊκή Οικονομική & Κοινωνική Επιτροπή) (2005) «Ο ρόλος της ΕΤΕ στις συμπράξεις δημόσιου και ιδιωτικού τομέα (ΣΔΙΤ) και ο αντίκτυπος στην προβληματική της ανάπτυξης», ECO/143 ΣΔΙΤ, Βρυξέλλες, 10 Μαρτίου 2005, 6. Carvel J. (2002) MPs reject attack on PFI in health service. Guardian.co.uk 15 May 2002 (accessed 26 Jun 2008) 7. Lister J. (2005) «Health policy reform. Driving the wrong way?» Middlesex University Press, 8. Αποτυχημένα μοντέλα ιδιωτικοποίησης της υγείας, Ελευθεροτυπία, Pollock Α. (2004) NHS plc. «The privatization of our health care», Verso 7

8 10. Λιαρόπουλος Λ. (2006) Δημόσιος και Ιδιωτικός Τομέας: Επαναπροσδιορισμός των Ρόλων στην Υγεία μέσα από τις ΣΔΙΤ (PFI), 2ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τη «Διοίκηση, τα Οικονομικά και τις Πολιτικές Υγείας», Αθήνα, Atun, R. McKee, Μ. (2005) Is the private finance initiative dead? British Medical Journal Vol. 331, pp Lister J. (2007) Darzi Plan a Trojan Horse for privatisation, National Health Executive Magazine, London, summer Harding M-L. (2005) Trusts should ditch `monuments'. Health Service Journal, 2005 Jun, 9: Giles C. (2005) Debt move narrows Brown's options. Financial Times, 2005 May (accessed 25 Jun 2008). 15. Βασιλείου Μ. (2007) Μεγάλες Μπίζνες του Δημοσίου με τράπεζες και εργολάβους. Διεθνής εμπειρία: Δεν γιάτρεψαν το Βρετανικό σύστημα Υγείας. Το ΒΗΜΑ, ΡΙΖΟΣΠΑΣΤΗΣ, (2005) Βρετανική τεχνογνωσία ζητά η κυβέρνηση ΡΙΖΟΣΠΑΣΤΗΣ,