ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Σημείωμα του Εκδότη 3. Συνεντεύξεις 5 Γεώργιος Καπετάνος Αναπλ. Καθηγητής Ορθοπεδικής Ιατρικής Σχολής Θεσσαλονίκης

Transcript

1 Τόμος 1 Τεύχος 4 Οκτώβριος- εκέμβριος 2002 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚ ΟΣΗ Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις 5 Γεώργιος Καπετάνος Αναπλ. Καθηγητής Ορθοπεδικής Ιατρικής Σχολής Θεσσαλονίκης O R. Mckenzie μιλάει για το εννοιολογικό μοντέλο 9 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Η θεραπεία της Οσφυαλγίας στην Εποχή των Επιστημονικών Αποδείξεων 11 Θεραπεία με Υπερήχους για Οξέα Διαστρέμματα Ποδοκνημικής 18 Αποτελέσματα μονής ολικής αρθροπλαστικής γόνατος, σε σχέση με πολλαπλή αρθρική αντικατάσταση στο κάτω άκρο 24 Δισκικές κήλες στην ΟΜΣΣ- Ανασκόπηση στη βιβλιογραφία 26 Κλινικές Μελέτες 36 Ομάδες Εργασίας Αναφορές 39 Μεγάλα και μικρά Νέα 40 Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 43 EΚ ΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Ε ΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα αμανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Γρυπάρης Γιάννης Ζησάκου Αναστασία Καρτσακούλιας Στάθης Καψαμπέλης Αλέξανδρος Μαρκοπούλου Άννα Ρεντζιά Εύη Τζιούμα Μάγδα Χρυσανθόπουλος ημήτρης ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα αμανάκη Τιμή Τεύχους: 7.5

2

3 Από τη Σύνταξη Φίλες και φίλοι, Το 2002 σε λίγο φεύγει. Τα χριστούγεννα και ο Nέος Xρόνος είναι πολύ κοντά μας, σε απόσταση αναπνοής. Ευχομαι λοιπόν, υγεία, χαρά και εκπλήρωση κάθε προσωπικού και επαγγελματικού σας στόχου. Με το τεύχος αυτό, το 4 ο κατά σειρά του 2002, ολοκληρώνεται ο 1 ος τόμος και ο πρώτος χρόνος εκδοτικής δραστηριότητας του Ελλ. Ινστ. Mckenzie. Είμαστε απολύτως ικανοποιημένοι με τα αποτελέσματα ενός τόσο δύσκολου εγχειρήματος. Συχνότητα τεσσάρων τευχών το χρόνο, με υψηλή ποιότητα στην ύλη, ήταν στόχος πραγματικά πολύ δύσκολος, που όμως, προσεγγίσαμε. Από το πρώτο τεύχος του έτους μέχρι σήμερα διπλασιάστηκε ο αριθμός των συνδρομητών μας και αυτό είναι μία πολύ συγκεκριμένη και ευοίωνη ένδειξη για την καλή πορεία του περιοδικού μας, στο μέλλον. Υποσχόμαστε, στη συνέχεια να είναι ακόμη καλύτερο. Στις 2 του περασμένου Νοέμβρη, το Ελλ. Ινστ. Mckenzie, συνδιοργάνωσε με την Ορθοπαιδική Kλινική του Γ. Ν. Γιαννιτσών, επιστημονική Ημερίδα Σ. Σ. με θέμα «Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία Παθήσεων της Σ.Σ. με τη μέθοδο Mckenzie. Ήταν η τρίτη κατά σειρά Ημερίδα που οργάνωσε το Ινστιτούτο μας στη Β. Ελλάδα, μετά την πρώτη, το 1997 στην Πτολεμαϊδα και τη δεύτερη, το 2000, στη Θεσσαλονίκη. Όμως, αυτή η τελευταία των Γιαννιτσών είχε τεράστια επιτυχία και δυναμική. Το αμφιθέατρο του Νοσοκομείου ήταν ασφυκτικά γεμάτο, από γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, κυρίως ορθοπαιδικούς και πολλούς συναδέλφους φυσικοθεραπευτές, από όλη τη Β. Ελλάδα. Η Διοίκηση του Νοσοκομείου και οι τοπικοί οργανωτές «είχαν να λένε» για την πρωτοφανή επιτυχία και επίτευξη των επιστημονικών στόχων. Το ίδιο και εμείς! Την Ημερίδα μας τίμησαν με την παρουσία τους φυσικοθεραπευτές, πτυχιούχοι του Ελλ. Ινστ. Mckenzie, επιστήμονες από τον ορθοπαιδικό χώρο του Νοσοκομείου και όχι μόνο, καθηγητές ορθοπαιδικής. Από τη θέση μας, θα θέλαμε να εκφράσουμε τις βαθύτατες ευχαριστίες μας προς όλους τους συντελεστές και συνέδρους της Ημερίδας ανεξαιρέτως. Τα μηνύματα που εισπράτουμε και από τις δύο πλευρές είναι πολλά και θετικά. Θα περιοριστούμε μόνο σε δύο. Πρώτον, εξειδικευμένοι φυσικοθεραπευτές ανακοινώνουν στην ιατρική κοινότητα τις ιδιότητες και τα αποτελέσματα της μεθόδυο, στην αντιμετώπιση και πρόληψη μη ειδικής αιτιολογίας παθήσεων της Σ.Σ., στηριζόμενοι στην παγκόσμια βιβλιογραφία και σε αποδεκτά ερευνητικά αποτελέσματα. Δεύτερον, η ιατρική κοινότητα αντιλαμβάνεται τις προτάσεις της μεθόδου. Και αυτό, διότι η εξειδικευμένη φυσικοθεραπεία χρησιμοποιεί πλέον την ίδια «γλώσσα διαλόγου» με την ιατρική κοινότητα. Στηρίζεται, δηλαδή, μόνο σε επιστημονικώς αποδεκτά στοιχεία ή άλλιώς στην «Evidence Based Medicine». Διαφωνίες σε ειδικούς κλινικούς ορισμούς ή θέματα, στα πλαίσια μιας ημερίδας ή οποιουδήποτε άλλου επιστημονικού βήματος, είναι λογικό να υπάρχουν. Είναι υπόθεση χρόνου και πεποίθησης στη συνεχή μελέτη και ενημέρωση και των δύο χώρων. Από την πλευρά αυτή, το Ινστιτούτο Mckenzie θα συνεχίσει να κάνει ό,τι κάνει την τελευταία 10ετία στην Ελλάδα και την τελευταία 30ετία στον υπόλοιπο κόσμο. Δηλαδή, συνεχή έρευνα, ενημέρωση και επιμόρφωση όλων των κλινικών σε θέματα θεραπείας και πρόληψης των μυοσκελετικών παθήσεων. Μόνο έτσι, συμβάλλουμε έμπρακτα στην επίτευξη του δύσκολου στόχου, που είναι η μείωση του δείκτη χρονιότητος των μυοσκελετικών παθήσεων ο οποίος είναι ο υψηλότερος στις ανθρώπινες παθήσεις, όπως αναφέρουν οι επιδημιολόγοι. Μια και μίλησα για το αυτονόητο, την πεποίθησή μας δηλαδή στη συνεχή ενημέρωση και εξειδίκευση του χώρου μας, σας προτρέπω να μελετήστε προσεκτικά την ύλη αυτού του τεύχους. Στη συνέντευξη, μας τιμά ο αναπληρωτής καθηγητής Ορθοπαιδικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Γεώργιος Καπετάνος. Από τη θέση του προέδρου της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ, μας δίδει μία σφαιρική και ουσιαστική άποψη από τις πολυπληθείς δραστηριότητες των πολλών τμημάτων του επιστημονικού οργάνου των ορθοπαιδικών. Μιλώντας για τη θεραπεία της χαμηλής οσφυαλγίας στην εποχή της «Evidence Based Medicine», σας παραπέμπω στο άρθρο του Alf Nackemson. Δείτε επίσης, τις πρόσφατες και διαχρονικές απόψεις του R. Mckenzie για το εννοιολογικό μοντέλο της μεθόδου Mckenzie και δείτε πώς ανακοίνωσε στα μέσα ενημέρωσης το Πανεπιστήμιο του Otago τη συνεργασία του με το Διεθνές Ινστιτούτο Mckenzie για τον μεταπτυχιακό τίτλο Masters of Science που παρέχουν από κοινού. Ενημερωθείτε για το πολύ ενδιαφέρον συγκριτικό άρθρο των Α. Πολυζωίδη, Α. Νικολαϊδη και άλλων για τα αποτελέσματα της ολικής αρθροπλαστικής γόνατος σε σύγκριση με αρθροπλαστικές πολλών αρθρώσεων. Στις ανασκοπήσεις, μελετήστε τα αποτελέσματα των υπερήχων στα οξέα διαστρέμματα της ποδοκνημικής. Ακόμη μελετήστε την ανασκόπηση, από τον St. May, της τρέχουσας παγκόσμιας βιβλιογραφίας για τη δισκική κήλη της ΟΜΣΣ. Κατά την άποψή μου, αυτό το άρθρο θα αποτελέσει θησαυρό γνώσεων σε κάθε έλληνα κλινικό. Απολαύστε, λοιπόν, το 4 ο τεύχος του περιοδικού μας και XΡΟΝΙΑ ΣΑΣ ΠΟΛΛΑ! Tόμος 1 ος Τεύχος Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

4 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 1 Τεύχος

5 Συνέντευξη Έχω την τιμή σήμερα να μιλώ με τον κύριο Γ. Καπετάνο, αναπληρωτή καθηγητή της Σχολής Ορθοπεδικής του Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης και πρόεδρο της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. Θα μας πει λίγα πράγματα για τις πολλές ασχολίες και στόχους τους οποίους έχει. Θα ξεκινήσω πρώτα με τη δεύτερη ιδιότητά του, ως προέδρου της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. Κύριε καθηγητά, ποιοι είναι κυρίαρχα, οι στόχοι της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. Ποιοι ήταν πάντοτε και τι εσείς στοχεύετε επιπλέον; Κύριε Σπανέ καλημέρα σας, ευχαριστώ πάρα πολύ για την ευκαιρία που μου δίνετε να ανταλλάξουμε κάποιες απόψεις και να κουβεντιάσουμε λίγο, γύρω από την Ορθοπεδική μας Εταιρεία, την Ε.Ε.Χ.Ο.Τ, όπως είπατε. Πάντοτε θέλουμε οι φυσικοθεραπευτές, οι οποίοι είναι οι βασικοί μας συνεργάτες, οι πολυτιμότεροι των συνεργατών μας, να είναι ενήμεροι γύρω από τα δικά μας οράματα και προβλήματα και υπ αυτήν την έννοια, η συζήτησή μας έχει πάρα πολύ μεγάλη σημαντικότητα. Η Ελληνική Εταιρεία Χειρουργικής Ορθοπεδικής και Τραυματιολογίας, η Ε.Ε.Χ.Ο.Τ, όπως εν συντομία αποκαλούμε, είναι μία από τις μεγαλύτερες, τις πιο δραστήριες τις πιο ενεργείς Επιστημονικές Ε- ταιρείες στον τόπο μας. Έχει μία πολύπλευρη δραστηριότητα σε πάρα πολλούς τομείς. Είναι από τις παλαιότερες των εταιρειών, ίσως από τις ελάχιστες που έχουν ιδιόκτητη στέγη εδώ και πάρα πολλά χρόνια, έχει περίπου χίλια πεντακόσια ενενήντα δραστήρια μέλη από όλη την Επικράτεια και πάρα πολλά μέλη από διάφορες χώρες του εξωτερικού, Έλληνες της διασποράς. Ο βασικός στόχος της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπεδικής και Τραυματιολογίας είναι να συντονίζει τη μεταπτυχιακή εκπαίδευση των ελλήνων ορθοπεδικών, να προάγει τη συνεχή επιμόρφωση και να φέρει τους ορθοπεδικούς κοντά τον έναν στον άλλο, για ανταλλαγή απόψεων, εμπειριών, με απώτερο στόχο την προαγωγή του Κλάδου, της Επιστήμης. Όπως προανέφερα, ο βασικός και ο κύριος στόχος είναι η εκπαίδευση. Γι αυτό το σκοπό η Ε.Ε.Χ.Ο.Τ έχει οργανώσει, έχει ιδρύσει, ένα πλήθος επί μέρους τμημάτων. Πρώτο και κυριότερο τμήμα είναι το Κολλέγιο Ελλήνων Ορθοπεδικών στο οποίο έχει α- νατεθεί, αμιγώς, ο συντονισμός του εκπαιδευτικού προγράμματος και της επιλεκτικής επιμόρφωσης. Το Κολλέγιο, το οποίο έχει Διοικητικό Συμβούλιο, Πρόεδρο, Αντιπρόεδρο που αυτή τη στιγμή είναι ο Ακαδημαϊκός τα δύο τελευταία χρόνια και Ομότιμος Καθηγητής, ο κύριος Συμεωνίδης, εκπονεί κάθε χρόνο ένα πρόγραμμα, που βγαίνει σε ένα ειδικό βιβλιαράκι, με όλες τις πολύπλευρες δραστηριότητες της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ στην ελληνική Επικράτεια, και το πρόγραμμα αυτό, που βγαίνει κάθε χρόνο και ανανεώνεται, το ακολουθούμε και προσπαθούμε να είναι κάθε φορά και καλύτερο. Παράλληλα, η πρόοδος της Επιστήμης και η διεύρυνση των οριζόντων μάς ανάγκασε να έχουμε επιμέρους τμήματα. Υπάρχουν δέκα τμήματα αυτή τη στιγμή στην Ε.Ε.Χ.Ο.Τ, το τμήμα Σπονδυλικής Στήλης, α- πό τα πιο παλιά και δραστήρια, το τμήμα του Ισχίου, το τμήμα Αθλητικών Κακώσεων, το τμήμα Εξωτερικής Οστεοσύνθεσης, των Ηλώσεων, των Μο-- λύνσεων, Έρευνας, ίσως μου διαφέυγουν αυτή τη στιγμή κάποια τμήματα. Όλα έχουν δική τους εκπροσώπηση, μέλη, Πρόεδρο, Συμβούλιο κ.λπ., ε- λέγχονται όλα από την Ε.Ε.Χ.Ο.Τ όσον αφορά και στις δραστηριότητες και στην οικονομική τους διαχείριση, έχουν δε τη δυνατότητα, την αυτοδυναμία να οργανώνουν επί μέρους μικρότερα σεμινάρια, συνέδρια, συναντήσεις κ.λπ. υπό την αιγίδα της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. Έτσι λοιπόν το εκπαιδευτικό πρόγραμμα της Εταιρείας περιλαμβάνει ως πρώτο και κορυφαίο γεγονός το Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, που είναι η κύρια εκδήλωση, και γίνεται κάθε χρόνο. Φέτος, έχω εγώ τη χαρά, μια που είμαι και από τη Θεσσαλονίκη, να το κάνω στη Θεσσαλονίκη, στις Οκτωβρίου, κι έχει την έννοια του Πανελληνικού, διότι έχουν κληθεί οι Έλληνες της διασποράς, οι απανταχού Ορθοπεδικοί και οι συναφείς, από όλα τα μέρη του κόσμου. Συγχαρητήρια, αυτό είναι μία καταπληκτική ι- δέα και εύχομαι κάθε επιτυχία. Ευχαριστώ, κύριε Σπανέ. Επειδή δε συνυπάρχει και το εορταστικό κλίμα στη Θεσσαλονίκη τις η- Tόμος 1 ος Τεύχος Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

6 μέρες αυτές, θα έχει κι έναν πανηγυρικό και εορταστικό χαρακτήρα και φαντάζομαι θα συγκινήσει τους Έλληνες απανταχού του κόσμου. Ήδη έχουν ανταποκριθεί άτομα από απίστευτα μέρη και αυτό είναι ιδιαίτερα συγκινητικό. Εκτός από το κορυφαίο αυτό γεγονός, υπάρχουν τα συνέδρια κάθε τμήματος κάθε χρόνο και υπάρχουν ακόμη ένα σωρό περιφερειακές εκδηλώσεις και προσπαθούμε να πάμε στην Επαρχία για να τονώσουμε και να στηρίξουμε προσπάθειες ελλήνων ορθοπεδικών στην επαρχία, που είναι απομονωμένοι, που δεν έχουν τις δυνατότητες αυτές που έχει το κέντρο, και αυτό γίνεται μέσω αυτών των περιφερειακών σεμιναρίων, όπως τα λέμε. Και αυτό, επίσης πολύ σημαντικό. Επίσης, έχουμε πάρα πολλές κοινές συναντήσεις και προσπαθούμε πάνω σε αυτό το θέμα και με συναφείς κλάδους, συναφείς ειδικότητες. Πρώτα από όλα είστε εσείς, οι φυσικοθεραπευτές. Απλώς τονίζω ότι φέτος, στο Πανελλήνιο Συνέδριο υπάρχει μία ημερίδα, ένα ανεξάρτητο πρόγραμμα για τη Φυσικοθεραπεία. Επικοινώνησα με την πρόεδρο της Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας Φυσικοθεραπείας και παρεκάλεσα να εκπονήσει ένα πρόγραμμα, το οποίο θα εντάξω μέσα στο πρόγραμμα του Συνεδρίου, για να έχουμε ένα πιο καλό δέσιμο. Αυτό περίπου είναι το εκπαιδευτικό πρόγραμμα της Εταιρείας μας. Βέβαια, έχουμε ένα σωρό άλλες δραστηριότητες, έ- χουμε την εκπροσώπηση σε δημόσιους φορείς, στο Υπουργείο, με αλληλογραφίες κ.λπ., προβλήματα καθημερινά τρέχοντα, επαφές με το εξωτερικό, Ευρώπη, Αμερική κ.τ.λ., με φορείς διεθνείς που θέλουν εκπροσωπήσεις και τώρα, ξέρετε, με την Ενώμένη Ευρώπη αυτή είναι μία μεγάλη ανάγκη, η ελληνική εκπροσώπηση εννοώ. Υπάρχουν φορείς, ό- πως η Ευρωπαϊκή Ένωση Ορθοπεδικών, όπως η Έ- νωση Εξειδικευμένων Γιατρών, η UMS, η EFORT κ.λπ., διάφορες τέτοιες οργανώσεις οι οποίες θέλουν συνεχή εκπροσώπηση και διεκδίκηση της δικής τους θέσης στον ευρωπαϊκό χώρο. Είναι λοιπόν και αυτό το θέμα, το οποίο είναι σημαντικό και τα τρέχοντα καθημερινά θέματα που ανακύπτουν α- πό την καθημερινή πρακτική, στον ελληνικό χώρο. Αυτά, εν συντομία, είναι το περίγραμμα της Ορθοπεδικής Εταιρείας. Πρέπει να σας πω, ότι η Ελληνική Ορθοπεδική Εταιρεία έχει συνδιοργανώσει με όλες τις μεγάλες Εταιρείες όλου του κόσμου συνέδρια, στην Ελλάδα και στο Εξωτερικό. Δηλαδή έχουμε κάνει κοινό Combine Meeting με τους Αμερικάνους, με τους Εγγλέζους, με τους Γάλλους, τους Γερμανούς, με όλες τις χώρες και βέβαια πρόσφατα, πριν από ένα χρόνο, είχαμε στην Ελλάδα τη διοργάνωση του Ευρωπαϊκού Ορθοπεδικού Συνεδρίου της EFORT όπως το λέμε, στη Ρόδο, με θαυμάσια επιτυχία. Πραγματικά, μένω κατάπληκτος από όλον αυτόν τον τεράστιο όγκο των δραστηριοτήτων και τώρα βρίσκω ακόμα πιο χρήσιμο τον λόγο που έ- χουμε αυτή τη συζήτηση, ίσως γιατί και ο περισσότερος κόσμος δεν γνωρίζει όλες αυτές τις δραστηριότητες που έχετε. Θα ήθελα όμως, να σας ρωτήσω ένα άλλο θέμα, περισσότερο κλινικό. Ήθελα να γνωρίζω πώς βλέπετε, από την πλευρά του ορθοπεδικού, τη συνεργασία σας με το δικό μας τον κλάδο, με τους φυσικοθεραπευτές. Όπως είπα και στην αρχή, νομίζω ότι είστε οι κύριοι και βασικοί συνεργάτες μας, επί απολύτως ί- σοις όροις, αυτό θέλω να το κάνω σαφές προς ό- λους, και στους «δικούς μας» και «στους δικούς σας». Είμαστε επί ίσοι όροις, εσείς έχετε τις γνώσεις τις δικές σας τις εξειδικευμένες, που δεν τις ξέρουμε εμείς τις οποίες τις χρειαζόμαστε και αντιστρόφως ασφαλώς. Έτσι λοιπόν θέλουμε, επιδιώκουμε και προσπαθούμε, στο μέτρο των δυνατοτήτων μας και φαντάζομαι κι εσείς απ την πλευρά σας το ίδιο, να έχουμε πάρα πολύ καλές σχέσεις, προς τη βελτίωση του κοινού στόχου μας. Οι σχολές στην ελληνική πραγματικότητα, δεν κατάφεραν να έχουν το επίπεδο πανεπιστημιακών σχολών, παρ ότι σε πολλές άλλες χώρες το έχουν, και θα ήθελα να μου πείτε πώς βλέπετε την εξέλιξη του χώρου μας σε μία ανώτατη βαθμίδα, ώστε να μπορέσει να κατακτήσει τις ίδιες δυνατότητες, όπως σε πάρα πολλές άλλες χώρες στο εξωτερικό. Για εμάς χαρά θα ήταν και ευχή μας, και μακάρι να μπορούσαμε να βοηθήσουμε προς αυτή την κατεύθυνση, να ανεβεί ακόμα περισσότερο το επίπε-- δο των ελλήνων φυσικοθεραπευτών, που είναι ήδη πάρα πολύ υψηλό, το τονίζω αυτό, και η πολιτεία να καταλάβει την ιδιαιτερότητα της επιστήμης σας, ώστε να το κάνει όπως το είπατε, ανώτατο πτυχίο. Δεν θα είχαμε καμία αντίρρηση, δεν χωρά αμφιβολία βέβαια, ότι πάντοτε χρειάζεται αγώνας για παραπέρα ανέβασμα και από τη μεριά σας και από τη μεριά μας. Υπάρχουν συνάδελφοι στον κλάδο σας που θα μπορούσαν όχι μόνο ανώτατοι να είναι αλλά να κρατηθούν σε οποιοδήποτε και διεθνές επίπεδο με τις γνώσεις που έχουν. Και υπάρχουν συνάδελφοι, οι οποίοι είναι χαμηλού επιπέδου, με συγχωρείτε για την έκφραση, οι οποίοι χρειάζεται να βοηθηθούν να ανεβούν και να δούνε ευρύτερα το θέμα, επιστημονικότερα, κι όχι μόνο από τη δική τους σκοπιά. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 1 Τεύχος

7 Χαίρομαι που ακούω όλα αυτά, θα ήθελα να σας πω ότι στον ιδιαίτερο χώρο όπου ανήκω, στο Διεθνές Ινστιτούτο Mckenzie αλλά και στο Ελληνικό Ινστιτούτο Μckenzie, εδώ και πολλά χρόνια γίνεται Διπλωματική η οποία είναι πολύ υψηλών προδιαγραφών και απαιτήσεων, πράγμα το οποίο έχει αναγνωρισθεί από πολλούς Πανεπιστημιακούς χώρους και, ίσως να γνωρίζετε ότι πολλά Πανεπιστήμια ζητούν να δίνουν τώρα την ειδικότητα της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας, με πρώτο το Πανεπιστήμιο της Νέας Ζηλανδίας, της Αυστραλίας, ακούω τελευταίως και της Αγγλίας. Θα βλέπατε μία τέτοια εξέλιξη καλή για το χώρο το φυσικοθεραπευτικό και τον ιατρικό και στην Ελλάδα Εγώ, η αλήθεια είναι ότι δεν ξέρω αυτή την ιδιαιτερότητα που προαναφέρατε, είναι ελκυστική και ακούγεται ενδιαφέρουσα. Αν αυτό τεθεί σωστά, ως πρόταση τεκμηριωμένη, ελεγχθεί και φανεί ότι έχει τις προδιαγραφές που απαιτούνται, για όντως υ- ψηλό επίπεδο και όχι για συγκυριακή ή ευκαιριακή εκμετάλλευση ορισμένων σκοπιμοτήτων, εάν λοιπόν είναι έτσι, που φαντάζομαι θα είναι, για να το έχουν υιοθετήσει άλλες χώρες, με πολύ χαρά θα το στηρίξουμε και θα βοηθήσουμε προς αυτή την κατεύθυνση. Πάρα πολύ ευοίωνο αυτό που λέτε, και ίσως βρεθούμε και στο μέλλον πάλι να συνεργαστούμε κι από άλλη σκοπιά, αντίστοιχη μιας τέτοιας προσπάθειας. Μια και μιλήσαμε για το Ινστιτούτο Mckenzie, γνωρίζετε κάποια πράγματα για τη μεθοδό μας; Ασφαλώς. Είναι ευρέως γνωστή, στον ιατρικό κόσμο, στον ορθοπεδικό κόσμο. Ίσως, όμως, όχι όσο θα έπρεπε. Έχετε δίκιο. Ίσως λίγο υστερείτε στην «επικοινωνιακή πολιτική». Ίσως έπρεπε να κάνετε λίγο μεγαλύτερη προσπάθεια, ώστε να ξέρουν όλοι, να καταλάβουν όλοι τι είναι η μέθοδος Mckenzie. Επειδή εγώ α- σχολούμαι λίγο με τη σπονδυλική στήλη και επειδή η μέθοδος Mckenzie έχει να κάνει σε μεγάλο βαθμό με τη σπονδυλική στήλη, έχω ακούσει αρκετά πράγματα. Και τελευταία έχει να κάνει και με τις περιφερειακές αρθρώσεις. Βγήκε και το καινούριο μας βιβλίο μετά από προσπάθεια πολλών χρόνων και ερευνών. Αυτό δεν το ήξερα, δεν το γνώριζα. Δεν μπορώ να πω ότι είμαι γνώστης σε βάθος της μεθόδου αλλά ασφαλώς έχω ακούσει κατά καιρούς ομιλητάς, σχετικούς, σε διεθνή και ελληνικά συνέδρια και επιστημονικές εκδηλώσεις, ακούγεται ενδιαφέρουσα, υπάρχουν μαρτυρίες ασθενών και συναδέλφων που είχαν καλά αποτελέσματα, εγώ δεν έχω προσωπική εμπειρία, ούτε στον εαυτό μου, διότι είμαι και εγώ πάσχων, αλλά ούτε κυρίως από ασθενείς που να την έχουν χρησιμοποιήσει. Ξέρετε, είναι μία προσέγγιση η οποία απαιτεί πολύ πολύ καλή κλινική εκπαίδευση και εμπειρία και όποιος την ασκεί χρειάζεται να έχει εμβαθύνει σημαντικά για να μπορέσει να προκύψει αυτό που η μέθοδος δίδει. Όσο δε αφορά στην «επικοινωνιακή μας πολιτική», έχετε δίκιο. Αλλά το Ελληνικό Ινστιτούτο έχει μόνο μία επταετία που υπάρχει στην ελληνική πραγματικότητα. Προσπαθούμε, τόσο σε συνέδρια όσο και στη βιβλιογραφία ή τώρα με το περιοδικό, επίσης εκπαιδεύουμε, έχουν περάσει περίπου επτακόσιοι συνάδελφου από τους χώρους μας, σε λίγο θα οργανώσουμε ένα Clinical Placement, και γίνεται και Διπλωματική αλλά στο εξωτερικό κι εκεί πηγαίνουν ελάχιστοι. Πιστεύουμε ότι κάποια στιγμή θα αρχίσουμε και στη χώρα μας να κάνουμε Διπλωματική. Έχουμε προτάσεις για ομιλίες στα Πανεπιστήμια Παρ όλα αυτά, έχετε δίκιο, δεν έχουμε καταφέρει ακόμα όλη την κοινότητα τη θεραπευτική να την ενημερώσουμε, αλλά προσπαθούμε. Αφού είναι εφτά χρόνια μόνο, νομίζω ότι βρίσκεστε σε καλό δρόμο. Θέλω να σας πω ότι εμείς κάνουμε ημερίδες κάθε χρόνο. Είχαμε κάνει μία ημερίδα όπου γιατροί ορθοπεδικοί μίλησαν για το χώρο μας. Φέτος κάναμε μία ημερίδα στα Γιαννιτσά, το 2005 οργανώνουμε στην Ελλάδα και έχουμε μεγάλη χαρά γι αυτό, το 9 ο Παγκόσμιο Συνέδριο Mckenzie, που για να το αποσπάσουμε από Αυστραλία και Αμερική Κάνατε αγώνα μεγάλο, καταλαβαίνω. Και έχει και πολύ ευθύνη. Γνωρίζετε ότι σε τέτοια παγκόσμια συνέδρια παρευρίσκονται πολύ μεγάλες και εξέχουσες προσωπικότητες όπως Ν. Bogduk, Nackemson, όπως V. Mooney, Mulholland και άλλοι και αντιλαμβάνεστε ότι για να μας τιμούν αυτά τα πρόσωπα, έχουμε μία καταξίωση διεθνή. Χαίρομαι, χαίρομαι γιατί αυτοί είναι οι περισσότεροι γνωστοί και μερικοί από αυτούς καλοί φίλοι και χαίρομαι ιδιαιτέρως και προσβλέπουμε στο να γίνει αυτό το Συνέδριο. Θα ήθελα να προσκαλέσω από τώρα και εσάς προσωπικά και την ΕΕΧΟΤ. Μεγάλη μου χαρά και τιμή. Στην Ελλάδα είπαμε; Tόμος 1 ος Τεύχος Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

8 Στην Ελλάδα το Με το καλό λοιπόν. Με αυτό ήθελα να κλείσω και τη συζήτησή μας και να σας ευχαριστήσω πάρα πολύ γι αυτή τη συζήτηση που είχαμε. Σας ευχαριστώ πάρα πολύ, ήταν πολύ χρήσιμη αυτή η προκαταρκτική ανταλλαγή απόψεων, εύχομαι καλή επιτυχία στους στόχους σας και στις φιλοδοξίες σας, στο Ινστιτούτο γενικώτερα, στο περιοδικό σας, και θα είμαι, στα πλαίσια των δυνατοτήτων μου, κοντά. Να είστε πάντα καλά. Σας ευχαριστώ πάρα πολύ. 8th McKenzie Institute International Conference In conjunction with the Mckenzie Institute International Mckenzie: A system for all Mechanical Musculoskeletal Disorders September 2003, Conference Chairman: Prof. Franco Postacchini M.D Conference Coordinator: Antoine Gemayel PT, Dip. Scientific Committee: Alessandro Aina (Chairman) PT. Dip.MDT Eva Buiati M.D Helen Clare PT., Dip. MDT, MappSC Nico De Bruine PT., Dip. MDT, Dip MT Antonio Lenzini PT., Dip. MDT Sara Luetchford PT., Dip. MDT Stephen May PT., Dip. MDT Tomasz Stengert MD., Dip. MD O ROBIN McKENZIE μιλάει για το Ε Ν Ν Ο Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Μ Ο Ν Τ Ε Λ Ο Έχω αφηγηθεί την ιστορία του κυρίου «Smith» σε πολλά σεμι- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόμος 1 Τεύχος ΝewsLetter του Ινστιτ. Μckenzie N. Ζηλανδίας

9 νάρια και συνέδρια, σε πολλές χώρες του κόσμου. Το κάνω αυτό επειδή περιγράφεται ένα τυχαίο γεγονός, το οποίο είχε τεράστια επίδραση στη ζωή μου ενώ είχε και συνεχίζει να έχει μεγάλη επίδραση στον τρόπο που οι απασχολούμενοι με την υγεία, πα-γκοσμίως, βλέπουν και αντιμετωπίζουν τα προβλήματα της Σ.Σ. και γενικώτερα τα μυοσκελετικά προβλήματα. Από καιρού εις καιρόν αναρωτιέμαι, «Υπήρξε πράγματι ο κύρι-ος Smith, ή τον επινόησα για να προσφέρω μία διασκεδαστική ιστορία, δια της οποίας θα μιλούσα για τα αποτελέσματα της έκτασης;» Το μόνο που μπορώ να απαντήσω είναι ότι, «Ναι, είναι αληθινή ιστορία», και «Όχι, δεν την επινόησα, το μόνο που δεν είναι αληθινό είναι το πραγματικό όνομα του κυρίου το οποίο έχω, εδώ και πολλά χρόνια, ξεχάσει». Πριν τη συνάντησή μου με τον κ. Smith, εγώ, μαζί με μερικούς άλλους φυσικοθεραπευτές εκείνης της περιόδου, διερευνούσαμε και μαθαίναμε πλήθος τεχνικών και χειρισμών και τις φιλοσοφίες που κρύβονταν πίσω από όλα αυτά. Ο Cyriax, o Mennell, o Stoddard και οι χειροπράκτορες, ήταν η αφρόκρεμα εκείνη την εποχή. Ο Maitland και ο Kaltenborn δεν είχαν ακόμα εμφανιστεί. Στο μυαλό μου, η μόνη λογική εξήγηση που υπήρχε, ώστε να μπορώ να ερμηνεύσω την επικέντρωση του κ.smith, ήταν αυτή που βρισκόταν στον 1 ο τόμο ενός βιβλίου του 1954, του James Cyriax, MD. O Cyriax απέδιδε την ξαφνική και τη σταδιακή έναρξη του πόνου, σε ρωγμή του δακτυλίου και στην προβολή ή μετατόπιση του πυρήνα. Εάν η προβολή ήταν μεγάλη, τότε επακολουθούσε πίεση της ρίζας. Κατά συνέπεια, με αυτή τη λογική, μπορούσα να ερμηνεύσω ότι η επικέντρωση των συμπτωμάτων του κυρίου Smith, συνέβη διότι η πίεση είχε α- πομακρυνθεί από το ισχιακό του νέυρο. Την έκταση, λοιπόν, σκέφτηκα, θα ήταν καλό να την εφαρμόζω σε αυτές τις περιπτώσεις. Αυτό, θα μπορούσε να είναι πιο αποτελεσματικό από ότι οι χειρισμοί τους οποίους εφαρμόζαμε και οι ο- ποίοι άλλοτε επέφεραν και άλλοτε δεν επέφεραν κάποιο θετικό αποτέλεσμα στους ασθενείς μας. Μετά το γεγονός που μου συνέβη, με τον κύριο Smith, η λογική πρόταση που εξηγούσε τις ποικίλες ανταποκρίσεις στη φόρτιση, ξεκαθάρισε και πήρε μορφή, στη βάση ενός εννοιολογικού μοντέλου, πάνω στο οποίο αναπτύχθηκαν οι θεραπευτικές προτάσεις. Χωρίς το εννοιολογικό μοντέλο μετατόπισης και τα επακόλουθά του, αμφιβάλλω αν θα μπορούσα να δώσω τις λογικές εξηγήσεις και συνεπώς τις λύσεις για πολλές από τις μηχανικές παθήσεις που συναντούσα στην καθημερινή πρακτική. Η πίστη στο εννοιολογικό μοντέλο έδωσε εξήγηση και καλύτερη κατανόηση της επικέντρωσης και της περιφερειοποίησης. Εξήγησε τις μεταβολές στην θέση του πόνου και στην έντασή του, η οποία επέρχεται μετά από παρατεταμένη ή επαναλαμβανόμενη φόρτιση, στο οβελιαίο επίπεδο, και οδήγησε στην ανακάλυψη ότι απαιτούνταν ασύμμετρα φορτία (τοποθέτηση της λεκάνης μακριά από την περιοχή του πόνου) όταν τα συμπτώματα ήταν μονόπλευρα ή ασσύμετρα. Το μοντέλο έδειξε ότι ήταν πιθανό, εφαρμόζοντας πλάγιες δυνάμεις, να μετατοπίζεται ο οσφυϊκός και αυχενικός πόνος στην αντίθετη πλευρά. Σήμερα πλέον, είναι κλινικά δυνατή η αναπαραγωγή αυτού του φαινομένου σε συγκεκριμένους, επιλεγμένους ασθενείς (σύνδρομο διαταραχής). Η αναγνώριση της πλέον αποτελεσματικής κατεύθυνσης για την εφαρμογή των θεραπευτικών ασκήσεων, η επαναλαμβανόμενη κίνηση και παρατεταμένη θέση, η πρόοδος των δυνάμεων, η διαφοροδιάγνωση μεταξύ πόνου από εσωτερική μετατόπιση, πόνου λόγω συστολής ιστών και πόνου που προέρχεται από φυσιολογικούς ιστούς (τα τρία σύνδρομα), η διαφοροδιάγνωση πόνου που οφείλεται σε σύμφυση νευρικής ρίζας, σε παγίδευση νευρικής ρίζας ή ισχιαλγία, όλα αυτά προέκυψαν αμέσως ή εμμέσως από το εννοιολογικό μοντέλο. Το δισκικό μοντέλο, οι θεωρίες και τα κλινικά αποτελέσματα, σχετικά με τη μηχανική διάγνωση και θεραπεία, είναι υ- πό ερευνητική παρατήρηση, παγκοσμίως. Τα μοντέλα, καθώς ακόμα δεν έχουν επιστημονικά αποδειχθεί, κι έτσι ακόμα, μας προσφέρουν μία ισχυρή βάση για την αντιμετώπιση των μη ειδικών παθήσεων της χαμηλής οσφυαλγίας. Προς μεγάλη ικανοποίησή μου, τα πειράματα, τα συμπεράσματα και τα αποτελέσματα που εγώ κατέγραψα, έχουν αναπαραχθεί με επιτυχία από άλλους κλινικούς. Ένας δύσπιστος, ίσως να μην πιστεύει στο εννοιολογικό μοντέλο. Αν όμως, δεχθεί ότι αυτό δίνει μία τόσο λογική εξήγηση όσο και οτιδήποτε άλλο κι είναι έτοιμος να εξετάσει τις κλινικές αντιδράσεις υπό το φως του μοντέλου, τότε, τόσο οι σκέψεις του, όσο και οι μελλοντικές στρατηγικές αντιμετώπισης θα αντανακλούν την επίδραση που το μοντέλο είχε. Πάντα, μέχρι σήμερα, οδηγήθηκα στην αντιμετώπιση του ασθενούς, με πίστη στο εννοιολογικό μοντέλο, ενεργώντας σύμφωνα με τις υποδείξεις του και υπακούοντας στις προειδοποιήσεις του. Πολλά πράγματα προέκυψαν εμμέσως από το μοντέλο. Ο κύριος Smith ήταν ο καταλύτης. Σήμερα, δεν είμαστε αναγκασμένοι να κάνουμε χειρισμούς στους ασθενείς μας. Αυτό θα το κάνουμε σε εκείνους, μόνο, τους πολύ λίγους, που το έχουν ανάγκη πραγματικά. Δεν χρειάζεται να κάνουμε χειρισμούς για να διαπιστώσουμε, εκ των υστέρων, ότι δεν χρειαζόταν. Προσωπικά, δεν θα μπορούσα ποτέ να λειτουργήσω χωρίς το εννοιολογικό μοντέλο και ο κύριος Smith δεν απομακρύνεται ποτέ από τη σκέψη μου. Robin Mckenzie Tόμος 1 ος Τεύχος Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

10 ΔΗΜΟΣΙΕΥΟΥΜΕ παρακάτω, μεταφρασμένη, την ανακοίνωση τύπου που εξέδωσε το Πανεπιστήμιο OTAGO, για τη συνεργασία του με το Ινστιτούτο Mckenzie, σχετικά με τον μεταπτυχιακό τίτλο «Master of Science» Π ΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΟTAGO ΣΧΟΛΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΤΥΠΟΥ 25 Iουλίου 2002 Η ΣΧΟΛΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ OTAGO ΣΥΝΕΡΓΑΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ MCKENZIE Παγκόσμια αναγνωρισμένος πρώην φοιτητής μας επιστρέφει να διδάξει πρόγραμμα μεταπτυχιακού τίτλου Φυσικ/πείας Όταν ο R. Mckenzie συμπλήρωσε τις σπουδές του στη Φυσικοθεραπεία, στο Dunedin, 50 χρόνια πριν, δεν εγνώριζε ότι τα γεγονότα θα τον οδηγούσαν πίσω στην σχολή του, μισό αιώνα αργότερα. Και κατά ένα παιχνίδι της τύχης, γυρνάει εκεί όπου αυτός ξεκίνησε, για να εκπαιδεύσει άλλους Είναι ο ιδρυτής του παγκόσμιου εκπαιδευτικού σχολείου στη Φυσικοθεραπεία το Ινστιτούτο Mckenzie το οποίο συνεργάζεται με το Πανεπιστήμιο του Otago για την παροχή ειδικού μεταπτυχιακού τίτλου στη φυσικοθεραπεία. Το μεταπτυχιακό Δίπλωμα/ Μaster Φυσικοθεραπείας που βασίζεται στις αρχές της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας Mckenzie θα δοθεί για πρώτη φορά στο Πανεπιστήμιο το «Φαίνεται σαν απίστευτο όνειρο» λέει ο κ. Mckenzie κατά τη στιγμή της τελικής συμφωνίας για το νέο αυτό τίτλο. «Παρότι η μεθοδός μου έχει αναγνωρισθεί παγκοσμίως, όταν βλέπω να αναγνωρίζεται επίσημα από το Πανεπιστήμιο Otago, αυτό είναι τεράστια τιμή.» Τις δικές του αρχές φυσικοθεραπείας, που τώρα εφαρμόζονται και διδάσκονται σε πάνω από 30 χώρες, άρχισε να τις εφαρμόζει το Ήταν στo θεραπευτήριό του, στο Wellington, όπου έκανε την πρώτη του ανακάλυψη. Ενώ έκανε θεραπεία σε έναν ασθενή του με πρόβλημα οσφυαλγίας, ανεκάλυψε ότι συγκεκριμένες θέσεις που υιοθετούσε ο ασθενής φαινόταν να ανακουφίζουν τον πόνο του. Αυτό οδήγησε στην ανάπτυξη των θεωριών και της πρακτικής εφαρμογής που έχει γίνει η σφραγίδα υψηλής ποιότητος των πρωτόκολων Mckenzie στην αξιολόγηση και θεραπεία μηχανικών παθήσεων του μυοσκελετικού συστήματος. «Eάν υιοθετήσεις συγκεκριμένες θέσεις ή εκτελέσεις συγκεκριμένες κινήσεις, αυτό ίσως έχει ως αποτέλεσμα να σου βγει τη μέση, όμως εάν καταλάβουμε απολύτως το πρόβλημα, τότε μπορούμε να αναγνωρίσουμε άλλες κινήσεις και θέσεις ώστε να αναστρέψουμε την κατάσταση. Εσύ έβγαλες τη μέση σου εσύ θα την ξαναφέρεις στη θέση της, λέει ο κύριος Mckenzie. O Πρύτανης της Σχολής Φυσικοθεραπείας του Πανεπιστημίου Otago, καθηγητής John Sallivan, λέει ότι η συνεργασία με το Ινστιτούτο Mckenzie, με σκοπό την παροχή τίτλου, θα ωφελήσει τόσο Πανεπιστήμιο όσο και τους απασχολούμενους στην παροχή ιατρικής φροντίδας, στη Νέα Ζηλανδία και διεθνώς. Το Ινστιτούτο Mckenzie είναι ο μεγαλύτερος εκπαιδευτικός οργανισμός μεταπτυχιακών σπουδών στη Φυσικοθεραπεία παγκοσμίως και η ζήτηση γι αυτήν την εκπαίδευση είναι πολύ υψηλή. Η συνεργασία μας θα δώσει τη δυνατότητα σε πολλούς φυσικοθεραπευτές να συμπληρώσουν την εκπαίδευσή τους υπό την αιγίδα του Πανεπιστημίου του Otago. H θεραπεία Mckenzie είναι επιτυχημένη λόγω της έμφασης που δίνεται στην αυτοθεραπεία, λέει ο Dr. Sullivan. «Mαθαίνοντας να παρέχουν συνεχή θεραπεία στους εαυτούς τους, οι ασθενείς μπορούν να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο της υποτροπής και να παρέχουν στους εαυτούς τους αυτοθεραπεία εάν τα συμπτώματά τους ξαναεμφανιστούν.» Ενώ το Πανεπιστήμιο του Otago έχει μακρά ιστορία στην παροχή εξαιρετικών επιστημονικών προγραμμάτων για την υγεία «γνωρίζουμε ότι υπάρχει ανάγκη να συνεχίσουμε να προσφέρουμε εκπαίδευση αιχμής και η συνεργασία μας με το Ινστιτούτο Mckenzie, πιστεύουμε ότι θα μας βοηθήσει πολύ σε αυτό.» «Αυτό που κάνει ετούτη τη συνεργασία ιδιαιτέρως σημαντική», συνεχίζει ο Dr Sullivan «είναι ότι η Σχολή Φυσικοθεραπείας ε- πωφελείται, τελικά, από την τεράστια επιτυχία ενός άνδρός, ο οποίος υπήρξε φοιτητής στο Dunedin. Σημείωση του συντάκτη Ο R. Mckenzie έχει τιμηθεί με τις παρακάτω διακρίσεις: FNZSP: Honorary Fellow of the New Zealand Society of Physiotherapists (1985) FCSP: Honorary Fellow of the Chartered Society of Physiotherapists (UK) (1990) Επίτιμο μέλος του επίσημου Συλλόγου Φυσικοθεραπευτών (UK)(1990) OBE: Officer of the Most Excellent Order of the British Empire (1990 Queens Birthday honours) CNZM: Companion of the New Zealand Order of Merit (2000 New Year s honours To Ινστιτούτο Mckenzie έχει παραρτήματα στις παρακάτω χώρες: Αγγλία, Αυστραλία, Αυστρία, Βέλγιο, Βραζιλία, Γαλλία, Γερμανία, Δανία, Ελλάδα-Κύπρος, Ελβετία, Η.Π.Α., Ιαπωνία, Ιταλία, Καναδάς, Κροατία, Λουξεμβούργο, Νέα Ζηλανδία, Νιγηρία, Ολλανδία, Ουγγαρία, Πολωνία, Σαουδική Αραβία, Σουηδία, Φιλανδία. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόμος 1 Τεύχος

11 H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΔΕΙΞΕΩΝ (E VIDENCE B ASED M EDICINE) Alf Nackemson MD, PhD, Professor Dept of Orthopaedics, Goteborg University/ Sweden Research Professor, Dept of Orthopaedics Georgetown University, Washington DC/ USA ΓΕΝΙΚΑ Ο ΠΟΝΟΣ αποτελεί σημάδι ότι κάτι δεν πάει καλά. Ανεξάρτητα από τoν εντoπισμό του, ο πόνος πρέπει να ερευνηθεί για να επιβεβαιωθεί ή όχι η σύνδεση του με κάποια συγκεκριμένη αιτία ή σοβαρή ασθένεια. Κάτι τέτοιο μπορεί να βρεθεί μόνο στο 5% των ασθενών. Αν και ο πόνος στην οσφυϊκή ή αυχενική χώρα επηρεάζει τους περισσότερους ανθρώπους κάποια στιγμή, στη διάρκεια της ζωής τους, σπάνια απoτελεί από μόνος του σημάδι σοβαρής ασθένειας. Σε μερικούς ανθρώπους τα αποτελέσματα του πόνου είναι σοβαρότερα ή συχνότερα,όμως στους περισσότερους είναι ήπια και μόνο περιστασιακά. Λίγοι αντιμετωπίζουν συνεχή,επίμονο πόνο, παρόλο που συμβαίνουν υποτροπές στο 50% των ασθενών. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ Η έρευνα σπάνια εξηγεί γιατί και πώς προκύπτει η έναρξη του πόνου στην οσφυϊκή ή αυχενική χώρα ή πόσο χρόνο διαρκεί, άν για παράδειγμα είναι οξύς και προσωρινός ή αν θα παραμείνει ως χρόνιο πρόβλημα. Μπορεί να προκύψει από διαφορετικούς, αλλά ίσως, συνδεόμενους παράγοντες. Η σχέση αυτών των παραγόντων, παραμένει συχνά άγνωστη. Οι εξελίξεις στη μοριακή βιολογία, η νέα γνώση του ανθρώπινου γονιδίου με κάποιες επιδράσεις, ίσως, στην αντίληψη που έχουμε για τον πόνο και τη γήρανση, μόλις και μετά βίας άγγιξαν τις σπονδυλικές δομές. Μια ακόμα δεκαετία τέτοιας έρευνας σ αυτούς τους τομείς πιθανότατα θα δώσει καλύτερες λύσεις στο πρόβλημα. Αναφορές από τις λίγες πρώτες πειραματικές μελέτες είναι, τώρα, διαθέσιμες. Πάντως, το αίνιγμα του οσφυϊκού πόνου είναι κάπως μικρότερο, αν λάβουμε υπόψη τις πιθανότητες που έχουμε να θεραπεύσουμε ή τουλάχιστον να βελτιώσουμε τα συμπτώματα. Υπάρχουν διαθέσιμες μέθοδοι θεραπείας, σχετικά με το ποιά μπορεί αποτελεσματικά να καταργήσει τον πόνο των περισσότερων ανθρώπων, ακόμα και εκείνων με μακροχρόνια προβλήματα. Πολυάριθμες μελέτες έχουν ερευνήσει εάν παράγοντες που σχετίζονται με το άτομο, για παράδειγμα το φύλο, η ηλικία, το ύψος, το βάρος, ανατομικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη και το κάπνισμα, συσχετίζονται κατά κάποιον τρόπο με τον οσφυϊκό πόνο.οι τρέχουσες διαθέσιμες πληροφορίες δεν μας αποκαλύπτουν κάποιους συγκεκριμένους εξατομικευμένους παράγοντες επικινδυνότητας για τον οσφυϊκό πόνο. Οι περισσότερες μελέτες δε βρήκαν διαφορές σχετικά με τον κίνδυνο για οσφυϊκό πόνο, ούτε ανάμεσα σε αντρες και γυναίκες, ούτε ανάμεσα σε άτομα με διαφορετικό ύψος, βάρος κλπ. Η μόνη εξαίρεση θα μπορούσε να είναι η ισχιαλγία που προκύπτει από κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, μια διαταραχή που εμφανίζεται συχνότερα σε ανθρώπους ηλικίας ετών. Αλλά ακόμα και αυτό το εύρημα δεν είναι συνηθισμένο μέσα στο συνολικό πληθυσμό των ατόμων που πάσχουν από οσφυαλγία. Βαριά χειρωνακτική ασχολία και φτωχά περιβάλλοντα εργασίας, συχνά, αναφέρονται ως παράγοντες ο- σφυαλγίας. Πολλές μελέτες, επίσης, μιλούν για συσχέτιση ανάμεσα σε αναφερόμενα προβλήματα της ο- σφυϊκής χώρας και άρση βαρέων α- ντικειμένων ή θέσεων που υιοθετούνται κατά την εργασία, όπου η ο- σφύς κάμπτεται ή συστρέφεται κατ επανάληψη και για μεγάλο χρονικό διάστημα. Περιλαμβάνονται, επίσης, οχήματα που προκαλούν κραδασμούς όπως ανελκυστήρες, φορτηγά και ρυμουλκά. Όσον αφορά στα προβλήματα του αυχένα, οι μελέτες έχουν βρει σχέση ανάμεσα σε μονότονα επαναλαμβανόμενη εργασία και παρατεταμένες στάσεις εργασίας. Τα προβλήματα του αυχένα και της οσφύος, κατά ένα παρόμοιο βαθμό, σχετίζονται με ψυχοκοινωνικές καταστάσεις στην προσωπική ζωή και κυρίως, στο χώρο εργασίας, περιλαμβανομένης της μικρής ικανοποίησης από τη δουλειά, την κοινωνική υποστήριξη και τις άλληλεπιδράσεις με συναδέλφους. 1 Ο πόνος του αυχένα και της οσφύος, μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργική ικανότητα και να προκαλέσει στενοχώρια, ανησυχία ή και κατάθλιψη. Αν και είναι γνωστό από αρκετό καιρό ότι αυτές οι καταστάσεις, μπορούν με τη σειρά τους, να αυξήσουν την αίσθηση του πόνου, μόνο πρόσφατα έχει διαπιστωθεί Tόμος 1 ος Τεύχος Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

12 ότι οι ψυχολογικοί παράγοντες α- ποτελούν συνδετικό κρίκο στην α- λυσίδα των αιτίων κι είναι αυτοί που κρύβονται πίσω από την εμφάνιση και τη διάρκεια των προβλημάτων του αυχένα και της οσφύος. Υπάρχει καλά τεκμηριωμένη επιστημονική απόδειξη ότι πολυάριθμοι ψυχολογικοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την ανάπτυξη και την επιμονή του οξέος και χρόνιου πόνου στον αυχένα και την οσφύ. Τα προβλήματα αυτά συμβαίνουν από τη στιγμή που η πνευματική κατάσταση, τα αισθήματα και η συμπεριφορά είναι, σ ένα βαθμό, εξαρτώμενα από παράγοντες όπως οι απαιτήσεις της δουλειάς, η πίεση χρόνου, η μονότονη εργασία, το χαμηλό επίπεδο επίδρασης πάνω σε μια κατάσταση, η κακή κοινωνική υποστήριξη, ο υπάρχων πόνος, το άγχος, η στενοχώρια κι η ανησυχία. Παρά την επίγνωση του σπουδαίου ρόλου αυτών των παραγόντων, η έ- ρευνα έχει συνεισφέρει λίγα με μελέτες για την εκτίμηση προληπτικών επεμβάσεων κατά του οσφυϊκού πόνου. Οι μελέτες που έχουν διεξαχθεί σ αυτό το πεδίο έχουν εστιάσει σε περιορισμένα, μάλλον, προληπτικά μέτρα όπως εργονομικές μέθοδοι, φυσική άσκηση, εκπαίδευση στην ανατομία της οσφύος, διάφορες συσκευές υποστήριξης της ο- σφυϊκής μοίρας και επεμβάσεις για να επηρεάσουν το κάπνισμα, τα επιπλέον κιλά και συγκεκριμένους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες. Τα α- ποτελέσματα αυτών των μελετών είναι αποθαρρυντικά, υπό την έννοια ότι τα περισσότερα από τα προληπτικά μέτρα που μελετήθηκαν απόδείχθηκαν αναποτελεσματικά, περιλαμβανομένου και του Back School. Η μόνη εξαίρεση είναι η μέτριας έντασης αλλά τακτική γυμναστική ή σωματική άσκηση που, όπως προέκυψε από διάφορες μελέτες, που έ- δειξαν κάποια αποτελέσματα, επηρέασαν ιδιαίτερα τη δριμύτητα των επεισοδίων υποτροπής. Υπάρχουν πολλές διαφορετικές μεθοδοι για τη θεραπεία του αυχενικού και οσφυϊκού πόνου. Βέβαια, και για τους δύο, τόσο το θεραπευτή όσο και τον ασθενή που έχει τον πόνο, είναι σημαντικό να γνωρίζουν ποιες μέθοδοι μπορούν να βοηθήσουν και ποιες έχει φανεί από επιστημονικές μελέτες ότι δεν έχουν κανένα αποτέλεσμα. Απ όλες τις μεθόδους, πολλές έχουν μελετηθεί επιστημονικά, σύμφωνα με το απότέλεσμα του ασθενή. Αυτή η ανασκόπηση παρουσιάζει τι γνωρίζουμε και τι δεν γνωρίζουμε σχετικά με τα αποτελέσματα των διαφορετικών μεθόδων θεραπείας, βασιζόμενοι σε συγκριτικές μελέτες από τη διεθνή επιστημονική βιβλιογραφία. ΜΕΘΟΔΟΙ Στα τέλη της δεκαετίας του 80 ο Σουηδικός Σύλλογος Τεχνολογικής Αξιολόγησης Υγείας και Πρόνοιας (SBU) άρχισε ένα πρόγραμμα σχετικά με τη διάγνωση και θεραπεία της οσφυαλγίας. Η έρευνα του προγράμματος που δημοσιεύτηκε το 1991 έγινε θετικά αποδεκτή 2. Από τότε, ο όγκος των σχετικών με την οσφυαλγία επιστημονικών συγγραμμάτων έχει επεκταθεί κατά πολύ. Για παράδειγμα όταν δημοσιεύτηκε η προηγούμενη έκθεση, είχε αναγνωρίσει γύρω στις μελέτες, α- πό τις οποίες, οι σχεδόν 100 ήταν ε- λεγχόμενες τυχαίας κατανομής. Σήμερα έχουν αναγνωριστεί περίπου μελέτες, για τον πόνο της οσφύος και του αυχένα, από τις ο- ποίες οι περίπου ήταν τυχαίας κατανομής και ελεγχόμενες. Μέθοδοι για την έρευνα και ταξινόμηση της επιστημονικής βιβλιογραφίας και για την αξιολόγηση των αποδείξεων που παρουσιάζονται, έχουν ε- πίσης προαχθεί και αναπτυχθεί, ουσιαστικά, την τελευταία 10ετία 3. Εδώ και 5 περίπου χρόνια ο SBU καθόρισε ένα διεθνές πρόγραμμα, με ένα γκρούπ 13 ατόμων που επιφορτίστηκαν το έργο της συμπλήρωσης της προηγούμενης έκθεσης με τα αποτελέσματα επιστημονικών μελετών που δημοσιεύτηκαν στη δεκαετία Περίπου το 80% των αναφερόμενων μελετών αυτής της έκθεσης έχει δημοσιευθεί, από τότε που η προηγούμενη έκθεση ο- λοκληρώθηκε. Η τωρινή έκθεση του SBU αναφέρεται στην εργασιακή κατάσταση, κοινωνικούς, ψυχολογικούς κι ατομικούς παράγοντες και πώς επηρεάζουν την οσφυαλγία. Αναλύει τι είναι γνωστό σχετικά με την καταγωγή του πόνου, τη δυναμική στην πρόληψη της οσφυαλγίας και τη συχνότητά της σε διάφορες πληθυσμιακές και ηλικιακές ομάδες Σε άλλο μέρος παρουσιάζονται επιστημονικά δεδομένα σχετικά με τα αποτελέσματα συντηρητικών, χειρουργικών και ψυχολογικών θεραπευτικών μεθόδων και την αποτελεσματικότητά τους να επηρεάσουν το κόστος. Επίσης, περιέχει μια ε- κτίμηση του συνολικού κοινωνικοοικονομικού κόστους για την αυχεναλγία και οσφυαλγία και μία σύγκριση διαφορετικών κοινωνικών α- σφαλιστικών συστημάτων 3. ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΣΥΓΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Πολλές από τις διαθέσιμες μελέτες παρουσιάζουν μόνο περιγραφές, α- πόψεις και προοπτικές σχετικά με τις αιτίες του προβλήματος και συζητούν τι μπορεί να γίνει σχετιά με τον τρόπο θεραπείας, ανακούφισης κι απoκατάστασης. Άλλες, παρουσιάζουν πληροφορίες συγκριτικών μελετών για τα αποτελέσματα διαφορετικών θεραπευτικών μεθόδων. Η ομάδα που εργάστηκε για το περιεχόμενο αυτής της ανασκόπησης διάλεξε περίπου μελέτες, στις οποίες παρουσιάζονται σχετικά δυνατές επιστημονικές αποδείξεις σε διάφορες παραμέτρους που αφορούν στην οσφυαλγία. Κάθε κεφάλαιο της έκθεσης περιγράφει πώς ε- πιλέχτηκε η βιβλιογραφία γι αυτό το συγκεκριμένο κεφάλαιο. Στα περισσότερα κεφάλαια των θεραπευτικών μεθόδων οι μελέτες που είχαν επιλεγεί περιορίζονταν σε τυχαίας κατανομής, ελεγχόμενες μελέτες, π.χ. μελέτες στις οποίες οι α- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόμος 1 Τεύχος

13 σθενείς τυχαία υποβλήθηκαν σε διαφορετικούς τύπους θεραπείας, για να αναλυθεί εάν η θεραπεία αυτή είχε αποτελέσματα και αν ναι, ποια θεραπεία επέφερε τα καλύτερα. Αυτή η μεθοδολογία είναι η περισσότερο αξιόπιστη για την αξιολόγηση του αποτελέσματος μιας θεραπευτικής μεθόδου, ακόμα και αν δεν είναι τελείως αντικειμενική και μπορεί κατά κάποιον τρόπο να περιορίσει τα συμπεράσματα. Όμως, όλες οι μελέτες που χρησιμοποιούν αυτή τη μεθοδολογία δεν είναι, το ίδιο δυνατές επιστημονικά. Γι αυτό κάθε μελέτη διαβαθμίστηκε σύμφωνα με την ισχύ της επιστημονικής απόδειξης. Αυτό έγινε όσο αντικειμενικά ήταν δυνατόν, με τη βοήθεια διαφορετικών πρωτόκολλων στη διαβάθμιση της ποιότητας των επιστημονικών εκτιμήσεων. Εντούτοις, αυτό δεν κατέστη δυνατό σε όλα τα κεφάλαια, λόγω της αδυναμίας των συγγραμμάτων να ακολουθήσουν ακριβώς την ίδια διαδικασία που διαβαθμίζει την απόδειξη των μελετών. Κατά κανόνα, οι μελέτες ταξινομήθηκαν σε ομάδες που αντανακλούν, Α:Ισχυρή επιστημονική απόδειξη, Β:Μέτρια απόδειξη, Γ: Περιορισμένη απόδειξη και Δ: Καμία επιστημονική απόδειξη. Οι μελέτες που καταχωρήθηκαν στην ομάδα Α παρέχουν ισχυρή ε- πιστημονική απόδειξη ότι μια συγκεκριμένη θεραπεία έχει καλά α- ποτελέσματα ή ισχυρή επιστημονική απόδειξη ότι μια συγκεκριμένη θεραπεία σε τυχαία κατανομημένες ελεγχόμενες μελέτες είναι αναποτελεσματική και δεν έχει θετικά αποτελέσματα στα προβλήματα της ο- σφύος. Τα ίδια ισχύουν στις μελέτες των ομάδων Β και Γ, π.χ. μέτρια ή περιορισμένη απόδειξη είναι ικανή να δείξει την αποτελεσματικότητα ή αναποτελεσματικότητα μιας συγκεκριμένης θεραπείας. Τέλος, η τοποθέτηση της ομάδας Δ σημαίνει ότι καμία διαθέσιμη μελέτη δεν εξασφαλίζει τα κριτήρια για καλή επιστημονική ποιότητα. Έτσι, σ αυτή την προσπάθεια συνεργασίας ακολουθήσαμε τους κανόνες της Evidence Based Medicine. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Παρακάτω παρουσιάζεται μία περίληψη των αποτελεσμάτων από την έρευνα των συγγραμμάτων. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΟΝ ΑΥΧΕΝΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΟΣΦΥ Τα λεπτομερή και τακτικά ιστορικά ασθενείας και η φυσική εξέταση, α- ποτελούν καλό θεμέλιο για τη διάγνωση της οσφυαλγίας, σύμφωνα με πολλές μελέτες που αντανακλούν τη μέτρια απόδειξη (Β). Επιπλέον, πολλές μελέτες δείχνουν ότι η ανάμειξη των θεραπευτών και η ικανότητα να ακούν όσα αφορούν τους ασθενείς, όχι μόνο για τον πόνο και τον εντοπισμό του αλλά και τις συνέπειές του και πώς αντιμετωπίζονται, είναι ουσιώδης για τη σωστή διάγνωση. Μαζί με το ιστορικό ασθενείας και τη φυσική εξέταση, α- κούγοντας και μιλώντας, επιτρέπεται στον ασθενή και το θεραπευτή να συμφωνήσουν για την καλύτερη θεραπεία. Επίσης, είναι ικανοποιητικό στην αναγνώριση των λίγων περιπτώσεων που πρέπει να παραπεμφθούν για περαιτέρω έρευνα, όταν μία συγκεκριμένη αιτία ή σοβαρή ασθένεια ευθύνεται για τον πόνο. Αν ο πόνος επιμένει για 3-4 εβδομάδες, θα πρέπει να διεξαχθεί περαιτέρω έρευνα εφαρμόζοντας κάποιο από τα εγκεκριμένα ερωτηματολόγια που είναι διαθέσιμα και στα οποία μπορούν να αναγνωριστούν άλλα σχετικά προβλήματα, π.χ. το περιβάλλον εργασίας ή γενικώτερα η ψυχοκοινωνική κατάσταση (Β). Η βασική εξέταση με τις ακτίνες-χ σπάνια παρέχει οδηγό για διάγνωση, εκτός από τις περιπτώσεις που υποπτευόμαστε συγκεκριμένο τραυματισμό ή σοβαρή ασθένεια. Κατά κανόνα, αξονικές και μαγνητικές α- πεικονίσεις δεν αναγνωρίζουν πού ε- ντοπίζεται ο πόνος, εκτός της περίπτωσης όπου έχουμε παρουσία συγκεκριμένης ασθένειας. Μία κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου που πιέζει μια νευρική ρίζα, μπορεί να προκαλέσει σοβαρή ισχιαλγία. Αυτή η κατάσταση μπορεί να απεικονισθεί και να επιβεβαιωθεί με τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία και είναι μία χρήσιμη απόδειξη όταν υπάρχει κατάλληλη συσχέτιση ανάμεσα στα κλινικά συμπτώματα της εμπλοκής της νευρικής ρίζας και των ευρημάτων της απεικόνισης (απόδειξη Α). Το πλεονέκτημα της τομογραφίας είναι ότι η διαδικασία δεν είναι ε- πεμβατική και η μαγνητική τομογραφία, επιπλέον, δεν περιέχει τον κίνδυνο ακτινοβολίας. Παρόλα αυτά, ψευδοθετικά ευρήματα είναι έ- νας κίνδυνος που συνδέεται με τις μελέτες αυτού του τύπου. Είναι ουσιώδης κίνδυνος τόσο για τις κήλες των μεσοσπονδυλίων δίσκων, όσο και για δισκικές αλλαγές που προέρχονται από την γήρανση και τη στένωση των σπονδυλικών και ριζικών καναλιών, τα οποία συμβαίνουν περίπου στο 40-50% των ασυμπτωματικών ατόμων. Μόνο περιορισμένες αποδείξεις είναι διαθέσιμες για πολλές άλλες διαγνωστικές μεθόδους και τα οφέλη τους (Γ). Αυτό βρίσκει εφαρμογή στη μέτρηση εύρους κίνησης, ισχύος και κατάστασης των μυών, των facets ή τον α- ποκλεισμό νευρικής ρίζας, φασματομετρία, δισκογραφία, ηλεκτρομυογραφία ή νευροφυσιολογικές μελέτες και ακτινογραφική μέτρηση των κινήσεων των τμημάτων και διαφόρων σπονδυλικών διαμέτρων. Στην πραγματικότητα υπάρχει περιορισμένη απόδειξη (Γ) ότι κάποια από αυτά έχουν οποιοδήποτε όφελος. Η μέτρια απόδειξη (Β) δηλώνει ότι μελέτες με θερμογραφία και υπέρηχους δε δίνουν πληροφορίες για την επιβεβαίωση μιας διάγνωσης. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ & ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΦΥΑΛ- ΓΙΑΣ Η συντηρητική θεραπεία αναφέρεται βασικά σε όλες τις μη χειρουργικές θεραπευτικές μεθόδους, συμπεριλαμβανομένης και της ψυχολογικής θεραπείας η οποία θα συζητηθεί ξεχωριστά παρακάτω. Οι συν- Tόμος 1 ος Τεύχος Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

14 τηρητικές θεραπευτικές μέθοδοι περιλαμβάνουν φάρμακα, βελονισμό, ενέσεις διαφόρων ειδών, ασκήσεις ράχης, back school, manual treatment, χειρισμό, φυσικές μεθόδους, έλξη, νάρθηκες, TENS, θεραπεία συμπεριφοράς, biofeed back, ανάπαυση και δραστηριότητα. Στο παράρτημα, μια περίληψη παρουσιάζει ανασκόπηση των αποτελεσμάτων διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων. Εδώ, τα μόνα συμπεράσματα που παρουσιάζονται για τις συντηρητικές θεραπευτικές μεθόδους είναι αυτά που υποστηρίζονται από ι- σχυρές αποδείξεις (Α). Θα πρέπει να καταγραφεί, ωστόσο, ότι οι θεραπευτικές μέθοδοι που βαθμολογήθηκαν ως επίπεδο (Β), επίσης υ- ποστηρίζονται από σχετικά καλές ε- πιστημονικές καταγραφές. Για την οξεία και υποξεία (0-3 μηνες) οσφυαλγία υπάρχει ισχυρή α- πόδειξη (Α) ότι: συνεχίζοντας με φυσιολογικές δραστηριότητες έχουμε ως α- ποτέλεσμα ταχύτερη αποθεραπεία και λιγώτερες χρόνιες λειτουργικές διαταραχές. αντιφλεγμονώδη και μυοχαλαρωτικά φάρμακα, συχνά, προσφέρουν αποτελεσματική ανακούφιση από τον πόνο για μη πολύπλοκη οξεία οσφυαλγία, (όμως, όλα αυτά τα φάρμακα έχουν κάποιες παρενέργειες). η ανάπαυση δεν είναι αποτελεσματική θεραπεία για την οξεία οσφυαλγία. ασκήσεις που περιλαμβάνουν κατάκλιση, έλξη, αεροβική και διατάσεις δεν είναι αποτελεσματικές για θεραπεία οξείας οσφυαλγίας. Για χρόνιες (>3 μήνες) οσφυαλγίες υπάρχει ισχυρή απόδειξη (Α) ότι: 1. κινητοποίηση/χειρισμός, εκγύμναση της οσφύος και πολυπαραγοντική θεραπεία είναι αποτελεσματικά στην ανακούφιση από τον πόνο. 2. εντατική θεραπεία σε κέντρο υ- γείας βελτιώνει τον πόνο για έ- να βραχύ χρονικό διάστημα σε ηλικιωμένους ασθενείς (πάνω α- πό 60 ετών) με χρόνια προβλήματα οσφυαλγίας. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ Οι συμβατικές θεραπευτικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται, συνήθως, για τη θεραπεία της αυχεναλγίας είναι γενικώς όμοιες με αυτές που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των προβλημάτων της οσφύος. Οι θεραπευτικές μέθοδοι που ανασκοπήθηκαν περιλαμβάνουν φάρμακα, γυμναστική, manual treatment, μάλαξη, σωματικές ασκήσεις, μυϊκή ενδυνάμωση, θερμά επιθέματα, εργονομικές οδηγίες, έλξη, βελονισμό, TENS, ηλεκτρομαγνητική θεραπεία, μαγνητισμό, εκπαίδευση του ασθενή, θεραπεία συμπεριφοράς, ενέσεις στεροειδών και θεραπεία που περιλαμβάνει αυχενικά κολάρα, υπέρυθρη ακτινοβολία, υπερήχους, lasers, ψυκτικό σπρέι και διατάσεις. Μόνο λίγες μελέτες σ αυτό το πεδίο είναι υψηλής επιστημονικής ποιότητας. Συνοψίζοντας, μόνο μέτριες ή περιορισμένες αποδείξεις από αυτές που είναι διαθέσιμες δείχνουν αν κάποιες θεραπευτικές μέθοδοι είναι α- ποτελεσματικές στη θεραπεία της οξείας ή χρόνιας αυχεναλγίας. Παρόλα αυτά, υπάρχει ισχυρή απόδειξη που δείχνει ότι ο βελονισμός δεν είναι αποτελεσματική μέθοδος στη θεραπεία χρόνιας αυχεναλγίας (Α). ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όταν αξιολογούμε τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας αυξάνεται η σημασία της στάθμισης των κινδύνων και των ωφελειών της επέμβασης. ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Η χειρουργική επέμβαση για την ο- σφυαλγία, συνήθως, περιλαμβάνει θεραπεία της κήλης των μεσοσπονδυλίων δίσκων σε ασθενείς με ισχιαλγία, μειώνοντας την πίεση και το χημικό ερεθισμό μιας επώδυνης νευρικής ρίζας ή τη θεραπεία εκφυλιστικής δισκικής πάθησης, που είναι ένα συχνό σχετικό με την ηλικία σύνδρομο, όπου η χειρουργική ε- πέμβαση εφαρμόζεται για να ελαττώσει την πίεση και/ή να σταθεροποιήσει το σπόνδυλο μέσω σπονδυλοδεσίας. Πολυάριθμες χειρουργικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της κήλης των μεσοσπονδυλίων δίσκων, π.χ. με ή χωρίς τη βοήθεια των lasers ή των μικροσκοπίων ή μέσω της μικρότερης δυνατής χειρουργικής επιβάρυνσης. Δεν υπάρχει καμία επιστημονική α- πόδειξη που να δείχνει ότι αυτές οι χειρουργικές μέθοδοι αποφέρουν καλύτερα αποτελέσματα για λιγότερο σοβαρές επιπλοκές από ότι τα συμβατικά χειρουργεία (Γ). Οι μελέτες που έχουν εξεταστεί, α- ποκαλύπτουν πολλές μεθοδολογικές ανεπάρκειες, κυρίως οι μελέτες των χειρουργικών επεμβάσεων για εκφυλιστικές δισκικές ανωμαλίες που βοηθάνε μετρώντας τα αποτελέσματα (τα οποία συχνά βασίστηκαν πάνω σε αδρούς υπολογισμούς είτε από τους ίδιους τους χειρουργούς είτε από ασθενείς που δέχτηκαν χειρουργική επέμβαση). Υπάρχει περιορισμένη απόδειξη για το αποτέλεσμα των χειρουργικών ε- πεμβάσεων για κήλη μεσοσπονδυλίων δίσκων, αλλά υπάρχει ισχυρή, έμμεση απόδειξη για την αποτελεσματικότητα τους. Οι τυχαία κατάνεμημένες μελέτες που εξετάστηκαν, φανερώνουν ότι το χειρουργείο της κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι πιο αποτελεσματικό από τη χημοπυρηνόλυση (Α) η οποία με τη σειρά της έδειξε ότι είναι πιο αποτελεσματική από placebo (Α). Η χημοπυρηνόλυση είναι μία εναλλακτική λύση για τη χειρουργική ε- πέμβαση και περιλαμβάνει τη χρησιμοποίηση του ενζύμου χυμοπαπαϊνη για τη χημική διάλυση του μαλακού πυρήνα του δίσκου. Ω- στόσο, τα αποτελέσματα του χειρουργείου που ακολουθεί αποτυχημένη χημοπυρηνόλυση είναι κατώτερα από αυτά της αρχικής ανοικτής χειρουργικής επέμβασης (Γ). Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόμος 1 Τεύχος

15 Διάφορες χειρουργικές μέθοδοι σπονδυλοδεσίας εφαρμόζονται για τη θεραπεία εκφυλιστικών δισκικών ανωμαλιών ή σπονδυλικής στένωσης αλλά δεν υπάρχει συναίνεση για τον ορισμό και τη σημασία της σπονδυλικής αστάθειας. Μέχρι το 2001 καμία από τις τυχαία κατανεμημένες μελέτες σύγκρινε αποτελέσματα σπονδυλοδεσίας με συμβατική θεραπεία, με placebo ή με τη φυσική πορεία της εκφυλιστικής δισκικής πάθησης. Δεν υπήρχε καμία επιστημονική απόδειξη για τα αποτελέσματα από αυτό το είδος της χειρουργικής επέμβασης (Δ). Από την άλλη πλευρά, υπάρχει σήμερα ισχυρή απόδειξη (Α) ότι η προσθήκη διαφόρων εμφυτευμάτων σε ένα ή δύο επίπεδα, στις σπονδυλοδεσίες, δεν βελτιώνει τα κλινικά αποτελέσματα. Τα αποτελέσματα της σουηδικής τυχαίας κατανομής δοκιμασίας για την οσφύ, το επιβεβαίωσαν, επιπλέον. Επίσης, αυτή η μελέτη κατέδειξε κάποιο όφελος από τη διαδικασία της σπονδυλοδεσίας συγκρινόμενη με συνεχόμενη όχι ειδική φυσικοθεραπεία. ΑΥΧΕΝΑΛΓΙΑ Οι μελέτες που έχουν εξεταστεί α- πευθύνονται στη χειρουργική επέμβαση για το χρόνιο πόνο, που προέρχεται από τραύματα συνδρόμου μαστιγίου, κήλες μεσοσπονδυλίων δίσκων ή σπονδύλωση.βρέθηκε μόνο μία τυχαίας κατανομής ελεγχόμενη μελέτη για χειρουργική επέμβαση σε σπονδύλωση, με ή χωρίς παρουσία κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου, που ανέφερε ότι δεν υπάρχει κανένα πλεονέκτημα από το χειρουργείο (Β). Όσον αφορά στους τραυματισμούς τύπου μαστιγίου, δεν υπάρχει απόδειξη ότι το χειρουργείο είναι ανώτερο από τη συντηρητική θεραπεία. ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Οι ψυχολογικές θεραπευτικές μεθοδοι χρησιμοποιούνται ως συμπλήρωμα άλλων θεραπειών και συχνά περιλαμβάνονται ως μέρος των θεραπευτικών προγραμμάτων του αυξανόμενου και συνηθισμένου πολυδιάστατου πόνου. Η γνωστική θεραπεία της συμπεριφοράς εστιάζει στην αντιμετώπιση προβλημάτων, αισθημάτων, σκέψεων και συμπεριφορών που μπορεί να προκληθούν από τον πόνο και τις λειτουργικές ανικανότητες. Πολλές τυχαίας κατανομής ελεγχόμενες μελέτες έχουν αναφερθεί στην γνωστική θεραπεία της συμπεριφοράς. Αν και είναι δύσκολο να αξιολογηθεί η συγκεκριμένη επίδραση της αντιληπτικής θεραπείας της συμπεριφοράς στα πολυδιάστατα προγράμματα, οι μελέτες δείχνουν ότι προγράμματα που περιλαμβάνουν αυτό το είδος της θεραπείας επιτυγχάνουν καλύτερα αποτελέσματα α- πό άλλα είδη θεραπείας σε ασθενείς με χρόνια προβλήματα οσφύος (Α). Αυτό, βρίσκει ιδιαίτερα εφαρμογή στην αποτελεσματική θεραπεία για την ανησυχία, τη φυσική λειτουργικότητα και χρήση φαρμάκων. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΠΑ- ΡΑΓΟΝΤΩΝ Οι κοινωνικοί παράγοντες που επανεξετάστηκαν περιλαμβάνουν τα α- κόλουθα: τι ρόλο παίζει ο πολιτισμός κι η οικογένεια, τι επιρροή α- σκεί η ανεργία και τι αποτελέσματα έχει, όσον αφορά στην οσφυαλγία, στην ένταση και διάρκεια, τι ρόλο παίζει η πρόσβαση σε επίδομα κοινωνικής πρόνοιας και σε πρόωρη συνταξιοδότηση και τη νομισματική της αξία, και η σημασία των σχέσεων με τους συναδέλφους στον εργασιακό χώρο όπως και ο βαθμός ι- κανοποίησης από την εργασία. Επιπλέον, ειδικές μορφές των συστημάτων ασφάλισης των εργατών για σύνταξη φαίνεται να επηρεάζουν τα αποτελέσματα αποθεραπείας και την ανικανότητα. Η αυχεναλγία και η οσφυαλγία συμβαίνουν σε όλες τις κοινωνίες, αλλά οι πολιτισμικές ομάδες διαφέρουν στο πώς αντιλαμβάνονται τα συμπτώματα και φτάνουν σε αυτά. Μία αδύναμη επιστημονική απόδειξη (Γ) δείχνει ότι οι γεννετικοί παράγοντες δεν παίζουν κάποιο ρόλο στα περιστατικά της οσφυαλγίας, ε- κτός, ίσως, στη γήρανση του δίσκου και το σχηματισμό κήλης. Πολλές μελέτες δείχνουν ότι η φτωχή κοινωνική κατάσταση είναι στενά συνδεδεμένη με τη φτωχή γενική κατάσταση της υγείας, συμπεριλαμβανομένης της οσφυαλγίας. Αν λάβουμε υπόψη ότι τα οσφυϊκά προβλήματα είναι ένας παράγων κινδύνου για την ανεργία και την πρόωρη συνταξιοδότηση, διάφορες μελέτες δείχνουν ξεκάθαρα αντικρουόμενα αποτελέσματα χωρίς φανερή συσχέτιση αιτίας αποτελέσματος. Φαίνεται ότι η ηλικία, οι ψυχολογικοί παράγοντες και η πρόσβαση στην α- σφάλιση είναι σημαντικές επεξηγηματικές μεταβλητές σ αυτό το γενικό πλαίσιο. Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι ο πόνος στον αυχένα και την οσφύ δεν είναι πάντα απομονωμένο κλινικό πρόβλημα, αλλά συχνά συνδέεται με άλλους πόνους, άλλες ασθένειες, συμπτώματα σχετικά με το άγχος που οφείλεται σε εργασιακά ή άλλα κοινωνικά προβλήματα. Επιστημονικές αποδείξεις φανερώνουν ότι αρνητικές ψυχοκοινωνικές απόψεις στην εργασία, όπως μικρή ικανοποίηση από αυτήν και κακές σχέσεις με άλλους, είναι συνδεδεμένες με υψηλές αναφορές προβληματων στον αυχένα και την οσφύ. Δεν υπάρχουν για την ώρα επιβεβαιωμένοι βιολογικοί μηχανισμοί που μπορούν να εξηγήσουν πώς οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες προκαλούν οσφυαλγία, ούτε κάποια απόδειξη μιας άμεσης αιτιατής σχέσης. Συνοψίζοντας, υπάρχει μια εκτενής αλλά επιστημονικά αδύναμη απόδειξη ότι οι κοινωνικοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την τάση αναγνώρισης της οσφυαλγίας και ό- τι μπορούν να επηρεάσουν τις συμπεριφορές του πόνου, λειτουργικές ανικανότητες, αδικαιολόγητη διαρκή απουσία από την εργασία και πρόωρη συνταξιοδότηση. Κάποιοι από αυτούς τους παράγοντες μπο- Tόμος 1 ος Τεύχος Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

16 ρεί να γίνουν ίσως ισχυροί και, τουλάχιστον σε μερικές περιπτώσεις να έχουν μεγαλύτερη επίδραση στον αυχένα ή την οσφύ από σωματικά προβλήματα. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΥΓΕΙΑΣ Το συνολικό κοινωνικο-οικονομικό κόστος που είναι συνυφασμένο με την οσφυαλγία, ήταν το 1995, στη Σουηδία, 29,4 δισεκατομμύρια κορώνες. Το περισσότερο από αυτό το κόστος, 27 δισεκατομμύρια κορώνες, που ήταν το κόστος για ά- δειες λόγω ασθενείας και πρόωρη συνταξιοδότηση, αποδίδεται στην οσφυαλγία. Το υπόλοιπο σύνολο των 2,4 δισεκατομμυρίων αντιπροσωπεύει το άμεσο κόστος των υπηρεσιών υγείας που συμπεριλαμβάνει ιατρικές επισκέψεις, διαγνωστικές ε- ξετάσεις, φάρμακα, χειρουργικές ε- πεμβάσεις, νοσοκομεία κλπ. Το άμεσο κόστος για την φροντίδα της υγείας αυξήθηκε κατά 35% από το 1987 μέχρι το Το καταγεγραμμένο μερίδιο των αυξήσεων σ αυτό το άμεσο κόστος, μπορεί να αποδοθεί σε διπλασιασμό του κόστους για φυσικοθεραπεία, από το 1987 έως το Σε σταθερές τιμές το κόστος αυτό αυξήθηκε από 435 εκατομμύρια κορώνες το 1987, σε 950 εκατομμύρια κορώνες το Υπάρχει, όπως φαίνεται, μία παρόμοια τάση στην αύξηση του συνολικού κόστους σε όλες τις βιομηχανοποιημένες δυτικές κοινωνίες, με κάποιες διαφορές μεταξύ έμμεσου (ασφάλιση) και άμεσου (θεραπεία) κόστους. Οι μελέτες για το κόστος αποτελεσματικότητας των διαφόρων μεθόδων θεραπείας εξετάστηκαν κατά την ανάπτυξη αυτής της αναφοράς. Αυτές οι μελέτες απευθύνθηκαν σε προγράμματα πρόληψης που περιλάμβαναν φυσικοθεραπεία, εκπαίδευση, back-school, προσαρμογή του χώρου εργασίας, πρόωρη δραστηριοποίηση, χειρισμός, ασκήσεις και διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις. Η ανασκόπηση δείχνει ότι δεν είναι δυνατό να εξαχθούν αξιόπιστα συμπεράσματα στο κόστος α- ποτελεσματικότητας καμίας θεραπευτικής μεθόδου. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ Πολλές νεώτερες αναφορές, από διαφορετικές χώρες, έχουν οδηγήσει σε απόδειξη βασισμένη σε οδηγίες για τη φροντίδα ασθενών με ο- σφυαλγία. Αυτές έχουν εστιαστεί στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Οι παρούσες διαθέσιμες επιστημονικές έρευνες δείχνουν ότι οι παρεμβάσεις που παρέχονται από την πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι αυτές που χρειάζονται οι περισσότεροι α- σθενείς με προβλήματα στην οσφύ. Αυτές οι μελέτες δείχνουν ακόμα ότι το σημαντικότερο έργο του γιατρού που παρέχει πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι να μην επεμβαίνει ό- ταν να είναι αναγκαίο. Η υποβολή του ασθενούς σε αναποτελεσματικές εξετάσεις και θεραπείες εμπεριέχει τον κίνδυνο, το πρόβλημα της ο- σφυαλγίας του να εξελιχθεί, ίσως, σε χρόνια και εφ όρου ζωής πάθηση. Στην πρωτοβάθμια περίθαλψη η συμβουλή από μόνη της προσφέρει τεράστια ευκαιρία να επηρεάσει μαζί, τόσο την οξεία όσο και την πιο μακροχρόνια πορεία των προβλημάτων της οσφύος. Μια ουσιαστική άποψη της συμβουλής είναι η ανάμειξη του θεραπευτή και η ικανότητα να δουλεύει και να ακούει την αντίληψη που έχει ο ασθενής για την οσφυαλγία, κυρίως πώς αυτή ε- πιδρά στην καθημερινή ζωή. Η ευκαιρία για γιατρό και ασθενή να φτάσουν στην κατανόηση της φύσης και της πορείας της οσφυαλγίας έ- χει τεράστια σημασία στην πρόγνωση και είναι άμεσα εξαρτώμενη από την καλή σχέση ασθενή γιατρού. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο πόνος στην οσφύ και τον αυχένα είναι συχνός. Η οσφυαλγία επηρεάζει πάνω από 80% όλων των ανθρώπων κάποια στιγμή, κατά τη διάρκεια της ζωής τους και ο πόνος στον αυχένα επηρεάζει μέχρι και το 50% του πληθυσμού. Στην συντριπτική πλειοψηφία η οσφυαλγία δεν αποτελεί σημάδι σοβαρής ασθένειας ούτε συνιστά λόγο για να αποφύγει κάποιος τις καθημερινές φυσιολογικές δραστηριότητες. Αντιθέτως, οι επιστημονικές μελέτες δείχνουν ότι η επούλωση προάγεται αν παραμείνει ο ασθενής δραστήριος, επιστρέφοντας στην εργασία και ασκούμενος με μια κατάλληλη και αυξανόμενη έ- νταση. Ένα ακριβές ιστορικό ασθενείας και η φυσική εξέταση είναι σημαντικά για την ανακούφιση της ανησυχίας σχετικά με τις ε- πιπτώσεις του πόνου και επαρκή για την αναγνώριση των α- σθενών, οι οποίοι πρέπει να α- πευθυνθούν σε κάποιον άλλο ειδικό για εξέταση και θεραπεία, π.χ. εξαιτίας σοβαρής μόλυνσης, ειδικής ρευματικής νόσου, υποψία καρκίνου ή άλλων σοβαρών καταστάσεων. Στους περισσότερους ανθρώπους με οσφυαλγία, οι παρεμβάσεις που μπορούν να προσφερθούν ως στοιχειώδης πρόνοια πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι αυτές και μόνο που χρειάζονται.η συμπεριφορά του γιατρού και η ικανότητα να ακούει και να εκφράζει συναισθηματική κατανόηση προς τον ασθενή είναι σημαντική για την από κοινού επίτευξη ενδιαφέροντος σχετικά με το ποιες θεραπευτικές στρατηγικές είναι αποτελεσματικές. Αυτό επίσης έχει σημασία για τη μελλοντική πορεία της οσφυαλγίας και τη συμμόρφωση με θεραπευτικές συμβουλές. Η οσφυαλγία και οι συνέπειές της δεν είναι απομονωμένα φυσιολογικά προβλήματα αλλά συνδέονται συχνά με άλλες καταστάσεις όπως κοινωνικές, ψυχολογικές και με παράγοντες σχετικούς με την εργασία. Αυτοί οι παράγοντες, π.χ. το άγ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 1 Τεύχος

17 χος, η στενοχώρια και η ανησυχία, μαζί με τις προσωπικές αντιλήψεις του ασθενή και την ικανότητα να χειριστεί το πρόβλημα, μπορεί να έχουν καθοριστικής σημασίας επίδραση στη μετάβαση από τον οξύ στον περισσότερο χρόνιο πόνο. Ο προφανής ρόλος των ψυχοκοινωνικών παραγόντων σε αυτή τη σχέση, προτείνει ότι τέτοιου είδους παράγοντες πρέπει να θεωρηθούν αναπόσπαστο μέρος της οσφυαλγίας σε σχέση με τις προσπάθειες πρόληψης, στην αρχική φάση της θεραπείας και αργότερα κατά την αποκατάσταση. Η γνώση σχετικά με τον τρόπο πρόληψης της οσφυαλγίας δεν είναι απευθείας ανεπαρκής, αλλά έχει εφαρμοστεί και εκτιμηθεί κατά ένα εκπληκτικά μικρό βαθμό. Η διαθέσιμη γνώση, σήμερα, πρέπει να εφαρμοστεί και να εκτιμηθεί επιστημονικά. Οι σχετικά μεγάλες πηγές που έχουν ερευνηθεί τοπικά, περιφερειακά και εθνικά για την πρόληψη και αποκατάσταση προβλημάτων της οσφύος συμπεριλαμβανομένων παρεμβάσεων για τη βελτίωση του εργασιακού περιβάλλοντος, πρέπει να υποβληθούν σε συστηματική εκτίμηση, βασισμένη στην τρέχουσα γνώση σχετικά με τα α- ποτελέσματα διαφόρων παρεμβάσεων. Η σποραδική έρευνα στην πρόληψη και αποκατάσταση των προβλημάτων της οσφύος, πρέπει επίσης να εκτιμηθεί, σύμφωνα με τους όρους της σχετικότητας και της επιστημονικής ποιοτητάς της. Πολλές θεραπευτικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται σήμερα, αλλά υπάρχουν λίγες επιστημονικές αποδείξεις όσον αφορά στα οφέλη τους. Μερικές μέθοδοι θεραπείας χρησιμοποιούνται, παρά το γεγονός ότι επιστημονικές αποδείξεις έδειξαν ότι δεν ωφελούν τον ασθενή. Ο σφετερισμός των παροχών επιχορήγησης δημόσιων κεφαλαίων σε αναποτελεσματικές θεραπείες, πρέπει να ερευνηθεί. Ο πρωταρχικός εστιασμός, που αφορά στην οσφυαλγία θα πρέπει να γίνει στον πόνο αυτόν καθαυτόν και στην ανθρώπινη ταλαιπωρία που περιλαμβάνει. Επιπλέον, η οσφυαλγία έχει μία εκτεταμένη οικονομική επίδραση στο άτομο και την κοινωνία. Τουλάχιστον στη Σουηδία, το άμεσο κόστος για τη φροντίδα της υγείας, το κόστος που α- πορρέει από τις άδειες λόγω ασθένειας και την πρόωρη συνταξιοδότηση που οφείλεται στην οσφυαλγία, φτάνουν ένα ετήσιο ποσό που είναι τρεις φορές υψηλότερο του αντίστοιχου κόστους για όλες τις ασθένειες του καρκίνου. Ενάντια σε αυτό το ιστορικό, είναι αξιοσημείωτο ότι η έρευνα για την οσφυαλγία, ιδιαίτερα η έρευνα που συνδέεται με την πρόληψη, την ανακούφιση από τον πόνο και την αποκατάσταση, είναι από αυτή την άποψη σχετικά περιορισμένη. Οι Οργανισμοί που έχουν την ευθύνη αλλά και συμφέρον από την αποτελεσματική αντιμετώπιση ο- σφυϊκών προβλημάτων, πρέπει να αναλάβουν πρωτοβουλίες ώστε να διεγείρουν και να εστιάσουν την έρευνα σε αυτό το πεδίο. Επίσης, να επεξεργαστούν τις πληροφορίες που είναι, σήμερα, διαθέσιμες, προάγοντας έτσι την Ιατρική αντιμετώπιση που βασίζεται στην απόδειξη, «Evidence Based Medicine», και για τους ασθενείς με οσφυαλγία. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Hoogendoom WE, van Poppel MNM, Bongers PM, Koes EW, Bouter LM. Systematic Review of Psychosocial Factors as Work and Private Life as Risk Factors for Back Pain. Spine 2000;25: Nackemson A. Ont I ryggen or- saker, diagnostik och behandling (in swedish). Stockholm SBU Neck and Back Pain. The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis ans Treatment. Alf Nackemson, Egon Jonsson, eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2000, 544 pages. ISBN x 4. Fritzell P et al. Lumbar Fusion vs Nonsurgical Treatment for Chronic Low Back Pain. A Multicenter Randomized Controlled Trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Volvo Award winner in Clinical Science Accepted Spine 2001 Tόμος 1 ος Τεύχος Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

18 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΥΠΕΡΗΧΟΥΣ ΓΙΑ ΟΞΕΑ ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑΤΑ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ Van Der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, Van der Berg SGM, Ter Riet G, De Winter AF, Bouter LM The Cochrane Library 2000 Issue 2 Υπόβαθρο: Οι υπέρηχοι χρησιμοποιούνται στη θεραπεία μεγάλης ποικιλίας μυοσκελετικών παθήσεων. Στόχοι: Να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα της θεραπείας με υπερήχους στα οξέα διαστρεμμάτα της ποδοκνημικής. Στρατηγική Αναζήτησης: Ερευνήθηκαν το MEDLINE και το EMBASE ως το εκέμβριο του 1998 και οι βάσεις δεδομένων της ομάδας Κοχρέιν για την αποκατάσταση και θεραπεία συναφών παθήσεων και μυοσκελετικών τραυματισμών. Αυτά συμπληρώθηκαν με έρευνα στις παραπομπές και επαφή με συναδέλφους. Ημερομηνία της πλέον πρόσφατης έρευνας: Απρίλιος Κριτήρια επιλογής: Έρευνες τυχαίας ή ψευδο-τυχαίας κατανομής συμπεριελήφθησαν στην ανασκόπηση, εάν ικανοποιούνταν οι ακόλουθες συνθήκες: αν τουλάχιστον μια ομάδα μελέτης θεραπεύτηκε με ενεργούς υπερήχους, αν η έρευνα περιελάμβανε ασθενείς με οξέα διαστρέμματα του έξω πλαγίου συνδέσμου της ποδοκνημικής, αν στα αποτελέσματα περιλαμβάνονταν η γενική βελτίωση, ο πόνος, το οίδημα, η λειτουργική ανικανότητα ή το εύρος κίνησης. Η τελική επιλογή των ερευνών πραγματοποιήθηκε από δύο ανεξάρτητους εξεταστές. Συλλογή πληροφοριών και ανάλυση: ύο ερευνητές, ανεξάρτητα, αξιολόγησαν την ποιότητα των ερευνών χρησιμοποιώντας μία τυποποιημένη λίστα ελέγχου και εξήγαγαν πληροφορίες. Κύρια αποτελέσματα: Οι 4 μελέτες οι οποίες συμπεριελήφθησαν και αφορούσαν 514 ασθενείς, ήταν μέτριας μεθοδολογικής ποιότητας. Καμιά από τις 3 έρευνες με ομάδα placebo (ψευδο-υπερήχους) μπόρεσε να δείξει στατιστικά σημαντικές διαφορές, μεταξύ πραγματικών και ψευδών υπερήχων για οποιοδήποτε από τα μετρούμενα αποτελέσματα σε 7ήμερη επανεξέταση. Η σταθερή αναλογία βελτίωσης που συγκεντρώθηκε ήταν 1.19 στη σύγκριση μεταξύ πραγματικών και ψευδών υπερήχων. Οι διαφορές ανάμεσα στις ομάδες παρέμβασης ήταν γενικά μικρές: 0 ως 6% για τα πιο διχοτομημένα αποτελέσματα. Εντούτοις σε μία έρευνα αναφέρθηκαν σχετικά μεγάλες διαφορές όσον αφορά στην εξάλειψη του πόνου (20%) και στο οίδημα (25%) υπέρ της θεραπείας με υπερήχους. Συμπεράσματα εξεταστών: Η ποσότητα και η ποιότητα των διαθέσιμων στοιχείων, για την επίδραση της θεραπείας με υπερήχους στα οξέα διαστρέμματα της ποδοκνημικής, είναι περιορισμένα. Τα αποτελέσματα τριών μελετών με ομάδα ελέγχου-placebo δεν υποστηρίζουν τη χρήση υπερήχων στη θεραπεία των διαστρεμμάτων της ποδοκνημικής. Το εύρος των περισσότερων θεραπευτικών επιδράσεων φάνηκε μικρό και μπορεί να είναι μικρής κλινικής σπουδαιότητας. Ως σήμερα, μόνο λίγες μελέτες είναι διαθέσιμες και δεν μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα αναφορικά με το άριστο και επαρκές δοσολογικό σχήμα για τη θεραπεία με υπερήχους, καθώς και για το αν ένα τέτοιο σχήμα θα μπορούσε να βελτιώσει την αναφερόμενη αποτελεσματικότητα των υπερήχων στα διαστρέμματα της ποδοκνημικής. ΥΠΟΒΑΘΡΟ Οξείς τραυματισμοί των μαλακών μορίων της ποδοκνημικής (απλή διάταση, μερική ή πλήρης ρήξη ενός τουλάχιστον συνδέσμου) είναι εξαιρετικά συχνοί. Τα διαστρέμματα ποδοκνημικής μπορεί να συνδέονται με μακράς διάρκειας παράπονα για πόνο, λειτουργική ανικανότητα κι απουσία από την εργασία (Makuloluwe 1977a,Williamson 1986a). Ανεξάρτητα από τη σημασία τους, γίνεται ακόμη μεγάλη συζήτηση σχετικά με τη θεραπεία τους. Η τυπική θεραπεία περιλαμβάνει ανάπαυση, πάγο, πίεση και ανύψωση σκέλους αλλά συχνά είναι αναγκαία η παροχή επιπλέον θεραπείας (Williamson 1986a, Oakland 1993a). Οι υπέρηχοι χρησιμοποιούνται στη θεραπεία μυοσκελετικών προβλημάτων για πολλά χρόνια. Η συσκευή συνίσταται από μία γεννήτρια και ένα μετατροπέα. Η γεννήτρια παράγει ηλεκτρομαγνητική ενέργεια σε συχνότητα 0.5 ως 3.5 MHz, η οποία μετατρέπεται από το μετατροπέα σε μηχανική ενέργεια με ανάλογη συχνότητα και έ- νταση ως 3 W/cm 2 (Ebenbichler 1994). Η εργαστηριακή έρευνα έχει αποδείξει ότι η εφαρμογή υπερήχων προάγει το ρυθμό του κυτταρικού μεταβολισμού και αυξάνει τις γλοιοελαστικές ιδιότητες του κολλαγόνου (Maxwell 92). Σε έρευνες με ζώα, η έκθεση σε 1MHz υπερήχων με 50J/ cm 2 αναφέρεται ως ικανή να αυξήσει τη θερμοκρασία των ιστών (Hykes 85). Η αύξηση θερμοκρασίας υποτίθεται ότι αποτελεί το μηχανισμό παρέμβασης για την επιδιόρθωση των ιστών, την αύξηση της διατασιμότητας των μαλακών ιστών, την προώθηση της χαλάρωσης των μυών, την αύξηση της ροής του αίματος, την ανακούφιση των φλεγμονωδών αντιδράσεων των μαλακών ιστών (Maxwell 92, Hayes 92, Van Der Heijden 91, Kitchen 90, Falconer 90). Με βάση αυτά τα πειραματικά ευρήματα, οι υπέρηχοι χρησιμοποιούνται στη φυσικοθεραπεία για να ανακουφίσουν από τον πόνο, να μειώσουν το οίδημα και να βελτιώσουν την κινητικότητα της άρθρωσης σε μεγάλη ποικιλία μυοσκελετικών παθήσεων, περιλαμβανομένων των διαστρεμμάτων της ποδοκνημικής. Ασχέτως από τα θεωρητικά πλεονεκτήματα και την ευρεία χρήση, δεν υπάρχουν, ακόμη, σαφείς ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα των υπερήχων στη θεραπεία των ασθενών. ΣΤΟΧΟΙ Η συστηματική αυτή ανασκόπηση ελεγχόμενων δοκιμασιών, είχε στόχο να καταδείξει πόσον η θεραπεία με υπερήχους, είναι περισσότερο αποτελεσματική από θεραπείες αναφοράς (placebo, καθόλου θεραπεία ή άλλου τύπου παρεμβάσεις) σε ασθενείς με οξύ διάστρεμμα ποδοκνημικής, όσον αφορά στα παρακάτω αποτελέσματα: γενική βελτίωση, υποχώρηση του πόνου, οίδημα, λειτουργική ανικανότητα και εύρος κίνησης. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ ΓΙΑ ΑΥΤΗΝ ΤΗΝ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Τύποι Μελέτης Ελήφθησαν υπόψη μόνο τυχαίας κατανομής ελεγχόμενες δοκιμασίες και ελεγχόμενες δοκιμασίες που χρησιμοποι- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόμος 1 Τεύχος

19 ούσαν ψευδο-τυχαία κατανομή θεραπείας όπως: εναλλακτική κατανομή, κατανομή βασισμένη στην ημερομηνία γέννησης, ή την ημέρα εισαγωγής. Αξιολογήθηκαν απότελέσματα μόνο πλήρων μελετών ενώ μελέτες που αναφέρονταν με περίληψη ή εν μέρει χρησιμοποιήθηκαν ως αναφορές. εν υπήρξαν περιορισμοί γλώσσας. Τύποι Συμμετεχόντων Συμπεριλήφθηκαν έρευνες, που περιλάμβαναν ασθενείς με πόνο, οίδημα και/ή λειτουργική ανικανότητα, λόγω ο- ξέως τραυματισμού του συνδέσμου της ποδοκνημικής. Τύποι Παρέμβασης Συμπεριλήφθηκαν έρευνες όπου μια, τουλάχιστον, ομάδα υποβλήθηκε σε θεραπεία με ενεργούς υπερήχους. Ε- πιτράπηκαν συσχετίσεις με παρεμβάσεις placebo, όπως και με μη θεραπεία ή άλλες μορφές παρέμβασης: ασκήσεις, ακινητοποίηση, laser ή φάρμακα. Αποκλείστηκαν οι έρευνες, στις οποίες όλες οι ομάδες υποβλήθηκαν σε υ- περήχους, ως τμήμα θεραπευτικού σχήματος, όπως επίσης και αυτές που συνέκριναν τη φωνοφόρεση με υπερήχους (καμία αντίθεση με τους υπερήχους). Τύποι Μέτρησης Αποτελεσμάτων Συμπεριλήφθηκαν έρευνες, οι οποίες χρησιμοποίησαν έ- ναν τουλάχιστον από τους 5 τύπους μέτρησης αποτελεσμάτων: 1. γενική βελτίωση (αίσθηση του ασθενούς για τη βελτίωση, αναλογία θεραπευμένων ασθενών κ.τλ) 2. βελτίωση πόνου (οπτική αναλογική κλίμακα πόνου, αριθμητική κλίμακα, ερωτηματολόγιο πόνου), 3. οίδημα, 4. λειτουργική ανικανότητα (ικανότητα βάδισης, ημέρες ά- δειας, επιστροφή στα sports, περιορισμοί στις καθημερινές δραστηριότητες) 5. εύρος κίνησης. ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ Σχετικές δημοσιεύσεις βρέθηκαν ως ακολούθως. 1. Έρευνα στην ηλεκτρονική βάση δεδομένων: a. MEDLINE( ) Τα πρώτα 2 τμήματα από μια σχετικά εκσυγχρονισμένη έκδοση της ιδανικής στρατηγικής διερεύνησης, για την αναγνώριση ελεγχόμενων κλινικών δοκιμασιών, η οποία αναπτύχθηκε από τον Dickersin et al, 1994, συνδυάστηκαν με μια συγκεκριμένη έρευνα για τη θεραπεία με υ- περήχους σε όλες τις μυοσκελετικές παθήσεις. Η έρευνα που αναφέρεται πιο κάτω, στόχευσε στην αναγνώριση των μελετών για την αποτελεσματικότητα των υπερήχων σε όλες τις μυοσκελετικές παθήσεις. Γι αυτό το λόγο, δεν ήταν σχεδιασμένη να βρει μελέτες μόνο για οξέα διαστρέμματα ποδοκνημικής. b. CENTRAL εντός της Cochrane Library c. EMBASE ( ) d. Βάση δεδομένων της ομάδας Κοχρέιν για την α- ποκατάσταση και θεραπεία συναφών παθήσεων και μυοσκελετικών τραυματισμών, χρησιμοποιώντας τον όρο «υπέρηχοι». 2. Αναφορές απ όλες τις μελέτες που βρέθηκαν και σχετικές δημοσιεύσεις, περιλαμβανομένων των ανασκοπήσεων και μετα-αναλύσεων, εξετάστηκαν για ε- πιπλέον δημοσιεύσεις. 3. Επικοινωνία με συναδέλφους. 4. Η λίστα της ομάδας Κοχρέιν για μυοσκελετικούς τραυματισμούς εν έγιναν περαιτέρω προσπάθειες για συλλογή μη δημοσιευμένων στοιχείων. ΜΕΘΟ ΟΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ ύο εξεταστές (DvdW & SvdB), ξεχωριστά, εφάρμοσαν τα κριτήρια επιλογής στις δημοσιεύσεις οι οποίες βρέθηκαν με την προαναφερόμενη στρατηγική έρευνας. Κατά τη διάρκεια συζητήσεων κοινής συναίνεσης, οι όποιες διαφωνίες συζητήθηκαν και σε περιπτώσεις παραμένουσας διαφωνίας, καταφεύγαμε σε τρίτο εξεταστή (GvdH). Αξιολόγηση μεθόδων (ποιοτική αξιολόγηση) Όλες οι δημοσιεύσεις που συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση ήταν «τυφλές»,όσον αφορά στους συγγραφείς, τους δεσμούς, την πηγή και τα αποτελέσματα. Στη συνέχεια, η ποιότητα των μεθόδων αξιολογείτο από 2 εξεταστές, με χρήση 10 κριτηρίων εσωτερικής αξιοπιστίας: 1. γενίκευση της τυχαίας συχνότητας 2. απόκρυψη της κατανομής της θεραπείας 3. ομοιομορφία κατά την έναρξη 4. απόκρυψη του παρέχοντα θεραπεία 5. συν-θεραπείες 6. προσκόλληση στις θεραπείες 7. «τυφλή» επιλογή των ασθενών 8. ποσοστό αποχωρήσεων 9. «τυφλή» αξιολόγηση έκβασης 10. ομοιομορφία στην επιλογή του χρόνου αξιολόγησης έκβασης: επανεξετάσεις ορίστηκαν σε ανάλογα χρονικά σημεία για όλες τις ομάδες θεραπείας. Για κάθε κριτήριο και οι δύο εξεταστές έλεγχαν το κατά πόσο, ατελείς πληροφορίες παρακώλυαν την αξιολόγηση των μεθόδων. Όπου υπήρχαν ατελείς πληροφορίες, το κριτήριο βαθμολογείτο ως: «δεν γνωρίζω». Εάν παρέχονταν επαρκείς πληροφορίες, το κριτήριο βαθμολογείτο είτε ως «ναι»(«+»= ικανοποιητικές μέθοδοι), είτε ως «όχι»(«-»=μη ικανοποιητικές μέθοδοι, πιθανή προκατάληψη). Η αξιολόγηση θα είχε βασιστεί σε όλες τις υπάρχουσες πληροφορίες για τις έρευνες με περισσότερες α- πό μία αναφορές, αν αυτό συνέβαινε. Οι διαφωνίες αντιμετωπίστηκαν όπως προαναφέρθηκε. Οι έρευνες κατατάχθηκαν ανάλογα με τον αριθμό των θετικών κριτηρίων αξιοπιστίας. Επιδιώχθηκε να χρησιμοποιηθούν τα αποτελέσματα της ποιοτικής αξιολόγησης σε αναλύσεις ευαισθησίας, συγκρίνοντας τα αποτελέσματα μελετών με σχετικά καλά μεθοδολογικά σκορ, με αυτά των πιθανών ελαττωματικών μελετών. ύο καίρια σημεία για καλά ποιοτικά σκορ δόθηκαν στο πρωτόκολλο: τουλάχιστον 5 δεδομένα με θετικό σκορ και ένα βασισμένο στο μέσο αριθμό δεδομένων με θετικό σκορ. Παράλληλα, υπήρχαν σχέδια να μεταφερθούν αυτές οι αναλύσεις για ανεξάρτητα κριτήρια, συγκρίνοντας τα αποτελέσματα των ερευνών τα οποία είτε ικανοποιούσαν, είτε όχι, τα ακριβή κριτήρια αξιοπιστίας, όπως αυτά τέθηκαν. Εξαγωγή στοιχείων Για κάθε δημοσίευση, δύο εξεταστές εξήγαγαν, ανεξάρτητα, όλες τις απαραίτητες λεπτομέρειες, χρησιμοποιώντας κοινά αποδεκτές φόρμες. Οι λεπτομέρειες καταχωρίθηκαν σε: α. κριτήρια καταλληλότητας β. θεραπευτικές παρεμβάσεις γ. μέτρα έκβασης δ. χρόνος επανεξέτασης ε. επιπλοκές στ. μέγεθος δείγματος ζ. στατιστική ανάλυση (πρόθεση-προς-θεραπεία) η. παρουσίαση δεδομένων. Για τις κυρίως μετρήσεις έκβασης (γενική βελτίωση, βελτίωση πόνου, εύρος κίνησης, οίδημα και λειτουργική ανικανότητα) συλλέχθηκαν ακριβείς λεπτομέρειες, ώστε να επιτραπεί η στατιστική συλλογή των αποτελεσμάτων. Ανάλυση Πραγματοποιήθηκε στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων (μετά-ανάλυση), με στόχο την εξαγωγή ποσοτι- Tόμος 1 ος Τεύχος Ελληνικό Iνστιτούτο Mckenzie

20 κών πληροφοριών, σχετικά με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με υπερήχους. Οι εξαγόμενες εκτιμήσεις, για την επίδραση της θεραπείας, υπολογίστηκαν σε μελέτες ικανοποιητικής μεθοδολογικής ποιότητας, με δεδομένη την ύπαρξη ομοιογένειας στα αντικείμενα, τις θεραπείες, τα αποτελέσματα, τους χρόνους επανεξέτασης. Ανάλυση υπο-ομάδων Επιχειρήθηκε η καλύτερη σύνθεση και στατιστική συγκέντρωση στοιχείων (όταν ήταν εφικτό) για: -συγκρίσεις μεταξύ της θεραπείας με υπερήχους και παρέμβασης placebo, -συγκρίσεις μεταξύ της θεραπείας με υπερήχους και άλλων τύπων παρέμβασης. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ Στρατηγική έρευνας Η στρατηγική έρευνας απέδωσε 77 δημοσιεύσεις πάνω στη θεραπεία με υπερήχους σε μυοσκελετικά προβλήματα. 37 από αυτές αποκλείστηκαν διότι αναφέρονταν σε υγιείς εθελοντές και καταστάσεις άσχετες με μυοσκελετικές διαταραχές (μετεγχειρητικό πόνο, έλκη κατακλίσεως, περονικό τραύμα μετά από τοκετό) ή υπήρχαν σειρές α- σθενών χωρίς ομάδα ελέγχου. Από 40 μελέτες θεραπείας με υπερήχους σε μυοσκελετικές παθήσεις, 6 αναφέρονταν στην αποτελεσματικότητά τους σε διαστρέμματα ποδοκνημικής. Οι υπόλοιπες 34 αναφέρονταν στη χρήση υπερήχων σε έξω επικονδυλίτιδα, προβλήματα ώμου, εκφυλιστικές ρευματικές παθήσεις, κροταφογναθικό πόνο και μια ποικιλία άλλων μυοσκελετικών καταστάσεων. Μία περίληψη, που ανήκε σε μία από τις 6 έρευνες με διαστρέμματα ποδοκνημικής (Bradnock 95), βρέθηκε ξεχωριστά, μέσω έρευνας, σε πρόσφατες περιλήψεις από ορθοπαιδικά συνέδρια, οι οποίες δημοσιεύθηκαν σε περιοδικά (Helen Handoll, προσωπική επικοινωνία). Επιλογή δοκιμασιών Οι δύο εξεταστές, κατά την επιλογή δοκιμασιών προς εισαγωγή, συμφώνησαν για τις 4 από τις 6 δοκιμασίες σε διαστρέμματα ποδοκνημικής. Μετά από μια, κατά πλειοψηφία, συζήτηση, επήλθε συμφωνία και για τις 2 άλλες δοκιμασίες. Τελικά, οι 4 δοκιμασίες που ικανοποιούσαν όλα τα κριτήρια επιλογής, συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση, ενώ 2 απορρίφθηκαν. Από τις δύο απορριφθείσες μελέτες, η μια αξιολογούσε μόνο στοιχεία των προτύπων βάδισης, μετά από θεραπεία υπερήχων κι έτσι δεν πληρούσε τα κριτήρια εισαγωγής σχετικά με τα μέτρα έκβασης (Bradnock 95), η δε άλλη περιλάμβανε μια ποικιλία τραυματισμών των μαλακών μορίων, αλλά δεν ανέφερε ξεχωριστά αποτελέσματα για διαστρέμματα ποδοκνημικής (Middlemast 78). οκιμασίες που συμπεριλήφθηκαν Τρείς δοκιμασίες, που έγιναν στη Βρετανία, δημοσιεύθηκαν στα αγγλικά (Makuloluwe 77, Oakland 93, Williamson 86) και μία, που έγινε στη ανία, δημοσιεύθηκε στα δανέζικα (Van Lelieveld 1979). Όλες οι μελέτες περιλάμβαναν ασθενείς με οξέα διαστρέμματα ποδοκνημικής, σχετικά μικρής διάρκειας. 3 α- πό τις 4 μελέτες συνέκριναν θεραπεία υπερήχων με ψευδο-υπερήχους (κλειστό μηχάνημα) (Oakland 93, Williamson 86, Lelieveld 79). Σε 3 μελέτες οι υπέρηχοι συγκρίνονταν με άλλα μέσα θεραπείας, ακινητοποίηση με ελαστικό επίδεσμο (Makuloluwe 77), φέλμπινακ τζέλ (Oakland, 93) και ηλεκτροθεραπεία (Van Lelieveld 79). Ο Makuloluwe, το 1977, συνέκρινε την αποτελεσματικότητα των υπερήχων (4-10 θεραπείες) με την ακινητοποίηση μέσω ελαστικού επιδέσμου σε 80 ασθενείς, με ελαφρύ ως μέτριο διάστρεμμα ποδοκνημικής. Σε ορισμένες περιπτώσεις ετοποθετείτο παγοκύστη, πριν τη θεραπεία των υπερήχων, ώστε να μειωθεί το οίδημα. Η αποκατάσταση (ναι/όχι) αξιολογούνταν μετά από 1-2 εβδομάδες. Ο Oakland, το 1993 συμπεριέλαβε 220 ασθενείς με οξείς τραυματισμούς στον έξω πλάγιο σύνδεσμο της άρθρωσης (χρόνος μετά το τον τραυματισμό<48 ώρες). Η θεραπεία με υπερήχους (4 συνεδρίες σε 1 εβδ.) σε συνδυασμό με φέλμπινακ τζελ, συγκρίθηκαν με ψευδο-υπερήχους σε συνδυασμό με φέλμπινακ τζελ και υπερήχους σε συνδυασμό με placebo τζελ. Η έκβαση αξιολογήθηκε στις 3,5 και 7 μέρες μετά την τυχαία κατανομή. Οι α- σθενείς βαθμολόγησαν τον πόνο στην κίνηση σε οπτική κλίμακα πόνου 100 χιλιοστών. Οι εξεταστές αξιολόγησαν το οίδημα, τον πόνο και τη γενική επιβάρυνση σε 5βάθμια αριθμητική κλίμακα και την ικανότητα φόρτισης του σκέλους σε 4βάθμια αριθμητική κλίμακα. Τα ποσοστά ε- πιτυχίας υπολογίστηκαν ως ποσοστά ασθενών οι οποίοι εμφάνισαν μέτρια ως σημαντική βελτίωση. Ο Van Lelieveld το 1979, συνέκρινε τη θεραπεία με υπερήχους (10 θεραπείες σε 2 εβδ.) με ψευδο-υπερήχους και ηλεκτροθεραπεία. 60 ασθενείς με οξέα διαστρέμματα ποδοκνημικής (χρόνος από την κάκωση 0-4 ημέρ.), συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Τα αποτελέσματα αξιολογούνταν καθημερινά ως και 15 ημέρες μετά την τυχαία κατανομή. Οι κύριες μετρήσεις έκβασης ήταν: οίδημα (περιφέρεια της ποδοκνημικής άρθρωσης), εύρος κίνησης (3βάθμια αριθμητική κλίμακα), πόνος (6βάθμια αριθμητική κλίμακα) και ικανότητα βάδισης 20 μέτρων χωρίς χωλότητα (ναι/όχι). Ο Williamson το 1986, κατένειμε τυχαία 154 ασθενείς με οξείς τραυματισμούς έξω πλαγίου συνδέσμου της ποδοκνημικής λόγω υπτιασμού της ποδοκνημικής (χρόνος α- πό τον τραυματισμό<48 ώρες), σε θεραπεία με πραγματικούς ή ψευδο-υπερήχους. Ο χρόνος επανεξέτασης ή- ταν 3-4 εβδομάδες. Το αποτέλεσμα αξιολογήθηκε με βάση ένα σύνθετο κλινικό σκορ (0-15 πόντους) αποτελούμενο από 5 παράγοντες (ο καθένας βαθμολογείτο σε 3- βάθμια κλίμακα): υποκειμενική αξιολόγηση οιδήματος, ενοχλήσεις του ασθενούς, βαθμός χωλότητας, πόνος στον υπτιασμό, πόνος στην πελματιαία κάμψη. Τα ποσοστά επιτυχίας υπολογίζονταν από τον αριθμό των «θεραπευμένων» ασθενών, που βαθμολογούνταν με 0 ή 1. ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΚΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ Τα αποτελέσματα της ποιοτικής αποτίμησης παρουσιάζονται παρακάτω. Τα συνολικά σκορ αξιοπιστίας (βασιζόμενα στο συνολικό αριθμό θετικά βαθμολογημένων δεδομένων), με άριστα το 10 ήταν: 5 πόντοι για Oakland, Williamson και Van Lelieveld και 2 πόντοι για τον Makuloluwe. Έτσι, μέσος όρος θετικά βαθμολογημένων μελετών ήταν το 5. Σε όλες τις αναφορές των δοκιμασιών παρέχονταν ανεπαρκείς πληροφορίες από αρκετές μεθοδολογικές απόψεις. Το γεγονός αυτό δυσκόλευε μια καλή αξιολόγηση του σχεδιασμού της μελέτης και αφορούσε, κυρίως, μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν για απόκρυψη της τυχαίας κατανομής των θεραπειών, την ομοιομορφία των ο- μάδων θεραπείας κατά την έναρξη και την προσκόλληση στη θεραπεία. Οι διαδικασίες που χρησιμοποιήθηκαν για τη γενίκευση μιας τυχαίας συχνότητας, η «τυφλή» επιλογή των ασθενών και ο χρόνος επανεξέτασης, αξιολογήθηκαν θετικά σε τουλάχιστον 3 από 4 δημοσιεύσεις. Εκτός από την έλλειψη επαρκούς πληροφόρησης για τη μεθοδολογία της έρευνας, διαπιστώθηκαν ανεπαρκή στοιχεία για τις θεραπείες (η συχνότητα κι η δοσολογία της θεραπείας, δεν ήταν ξεκάθαρα), και την έκβαση. Ειδικώτερα, συνεχή αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων των υπολογισμών σημείων και μετρήσεων διασποράς, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόμος 1 Τεύχος