ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Transcript

1 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 277 Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης Κατευθυντήριες οδηγίες για την Αναζωογόνηση 2015 Κεφάλαιο 4. Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές Καταστάσεις Anatolij Truhlar a,b, Charles D. Deakin c, Jasmeet Soar d, Gamal Eldin Abbas Khalifa e, Annette Alfonzo f, Joost J.L.M. Bierens g, Guttorm Brattebο h, Hermann Brugger i, Joel Dunning j, Silvija Hunyadi-Anticevic k, Rudolph W. Koster l, David J. Lockey m,w, Carsten Lott n, Peter Paal o,p, Gavin D. Perkins q,r, Claudio Sandroni s, Karl-Christian Thies t, David A. Zideman u, Jerry P. Nolan v,w, on behalf of the ERC Guidelines 2015 Writing Group a Emergency Medical Services of the Hradec Krdlove Region, Hradec Krdlove, Czech Republic b Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Hospital Hradec Krdlove, Hradec Krdlove, Czech Republic c Cardiac Anaesthesia and Cardiac Intensive Care, NIHR Southampton Respiratory Biomedical Research Unit, Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton, UK d Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust, Bristol, UK e Emergency and Disaster Medicine, Six October University Hospital, Cairo, Egypt f Departments of Renal and Internal Medicine, Victoria Hospital, Kirkcaldy, Fife, UK g Society to Rescue People from Drowning, Amsterdam, The Netherlands h Bergen Emergency Medical Services, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway i EURAC Institute of Mountain Emergency Medicine, Bozen, Italy j Department of Cardiothoracic Surgery, James Cook University Hospital, Middlesbrough, UK k Center for Emergency Medicine, Clinical Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia l Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands m Intensive Care Medicine and Anaesthesia, South mead Hospital, North Bristol NHS Trust, Bristol, UK n Department of Anesthesiology, University Medical Center, Johannes Gutenberg-Universitaet, Mainz, Germany o Barts Heart Centre, St Bartholomew s Hospital, Barts Health NHS Trust, Queen Mary University of London, London, UK p Department of Anaesthesiology and Critical Care Medicine, University Hospital Innsbruck, Austria q Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, UK r Critical Care Unit, Heart of England NHS Foundation Trust, Birmingham, UK s Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Catholic University School of Medicine, Rome, Italy t Birmingham Childrens Hospital, Birmingham, UK u Department of Anaesthetics, Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK v Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK w School of Clinical Sciences, University of Bristol, UK Απόδοση στα Ελληνικά: Βασίλης Ουραήλογλου

2 278 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Εισαγωγή Ανεξάρτητα από την αιτία της καρδιακής ανακοπής, οι σημαντικότερες παρεμβάσεις είναι η έγκαιρη αναγνώριση και κλήση βοήθειας, συμπεριλαμβανομένης της σωστής διαχείρισης του ασθενούς που επιδεινώνεται, η έγκαιρη απινίδωση, η υψηλής ποιότητας καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (Cardiopulmonary Resuscitation - CPR) με ελαχιστοποίηση των διακοπών στη διενέργεια των θωρακικών συμπιέσεων και η αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτιών. Ωστόσο, σε ορισμένες καταστάσεις οι κατευθυντήριες οδηγίες για την εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής (Advanced Life Support - ALS) χρειάζονται τροποποίηση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για ειδικές καταστάσεις που περιγράφονται παρακάτω, ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες: ειδικά αίτια, ειδικά περιβάλλοντα και ειδικοί ασθενείς. Το πρώτο μέρος καλύπτει τη θεραπεία των δυνητικά αναστρέψιμων αιτιών της καρδιακής ανακοπής. Για τα αίτια αυτά υπάρχει ειδική θεραπεία, και κατά την αναζωογόνηση η παρουσία τους είτε πρέπει να αναγνωρίζεται είτε να αποκλείεται. Για λόγους απλοποίησης κατά την ALS τα αναστρέψιμα αίτια διαιρούνται σε δύο ομάδες των τεσσάρων με βάση το αρχικό τους γράμμα που στη διεθνή λατινική ορολογία είναι είτε Η είτε Τ και κατά συνέπεια λέγονται τα 4Hs ή τα 4Τs: Hypoxia (Υποξία), Hypo-/Hyperkalaemia (Υπο-/Υπερκαλιαιμία και άλλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές), Hypo-/Hyperthermia (Υπο-/Υπερθερμία), Hypovolaemia (Υπογκαιμία), Tension pneumothorax (Πνευμοθώρακας υπό τάση), Tamponade (Καρδιακός επιπωματισμός), Thrombosis (Θρομβοεμβολική νόσος πνευμονικής ή στεφανιαίας κυκλοφορίας), Toxins (Δηλητηρίαση). Το δεύτερο μέρος καλύπτει την καρδιακή ανακοπή σε ειδικά περιβάλλοντα όπου οι γενικές κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να τροποποιηθούν σύμφωνα με τις περιβαλλοντικές ιδιαιτερότητες, τόσο όσον αφορά στην προσβασιμότητα όσο και στο περιβάλλον το ίδιο ως αίτιο ανακοπής. Το τρίτο μέρος επικεντρώνεται σε ασθενείς με ιδιαίτερα προβλήματα, και σε εκείνους με χρόνια συνυπάρχοντα νοσήματα όπου μπορεί να απαιτείται διαφορετική θεραπεία ή τροποποιημένη προσέγγιση. Περίληψη των αλλαγών από τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2010 Παρακάτω συνοψίζονται οι κύριες αλλαγές στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2015 σε σχέση μ αυτές του Ειδικά αίτια Μετά από καρδιακή ανακοπή που οφείλεται σε ασφυξία, η επιβίωση είναι σπάνια και οι ασθενείς που επιβιώνουν συχνά έχουν σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα. Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ είναι βασικός ο πρώιμος αποτελεσματικός αερισμός των πνευμόνων με συμπληρωματικό οξυγόνο. Η υψηλού βαθμού κλινική υποψία και η επιθετική αντιμετώπιση μπορεί να προλαμβάνουν την καρδιακή ανακοπή που οφείλεται σε ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Ο νέος αλγόριθμος παρέχει κλινική καθοδήγηση στην αντιμετώπιση της επείγουσας απειλητικής για τη ζωή υπερκαλιαιμίας. Οι υποθερμικοί ασθενείς που δεν έχουν σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας (συστολική πίεση>90mmhg, απουσία κοιλιακής αρρυθμίας ή θερμοκρασία πυρήνα >28 o C) μπορούν να επαναθερμανθούν εξωτερικά με τεχνικές ελάχιστης παρεμβατικότητας (π.χ. εφαρμογή θερμού αέρα και χορήγηση θερμών ορών IV). Οι ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια πρέπει άμεσα να διακομίζονται σε κέντρο που διαθέτει δυνατότητες εξωσωματικής υποστήριξης της ζωής (ECLS). Στην επείγουσα αντιμετώπιση της αναφυλαξίας, πυλώνας παραμένει η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση αντιμετώπιση με ενδομυϊκή χορήγηση αδρεναλίνης. Η θνητότητα από την τραυματικής αιτιολογίας καρδιακή ανακοπή (Traumatic Cardiac Arrest - TCA) είναι πολύ υψηλή. Η συνηθέστερη αιτία θανάτου είναι η αιμορραγία. Έχει παρατηρηθεί ότι οι περισσότεροι επιβιώσαντες δεν έχουν υπογκαιμία, αλλά αντιθέτως, παρουσιάζουν άλλα αναστρέψιμα αίτια (υποξία, υπό τάση πνευμοθώρακα, καρδιακό επιπωματισμό) τα οποία πρέπει άμεσα να αντιμετωπισθούν. Ο νέος αλγόριθμος για την TCA σχεδιάστηκε για να ιεραρχήσει την ακολουθία των σωστικών μέτρων. Οι θωρακικές συμπιέσεις δεν πρέπει να καθυστερήσουν την αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτιών. Οι καρδιακές ανακοπές μη τραυματικής αιτιολογίας που δευτερογενώς οδηγούν σε τραύμα, πρέπει να αναγνωρίζονται και να αντιμετωπίζονται με τους τυπικούς αλγόριθμους. Υπάρχει περιορισμένη τεκμηρίωση που να συνιστά σαν διαδικασία ρουτίνας τη διακομιδή υπό συνθήκες συ-

3 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 279 νεχιζόμενης ΚΑΡΠΑ για τους ασθενείς που παρουσιάζουν εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή (OHCA) πιθανώς καρδιακής αιτιολογίας. Η διακομιδή μπορεί να είναι ωφέλιμη σε επιλεγμένους ασθενείς όπου υπάρχει άμεση πρόσβαση σε νοσοκομείο με αιμοδυναμικό εργαστήριο και η υποδομή παρέχει προνοσοκομειακές και ενδονοσοκομειακές ομάδες με εξειδίκευση στην μηχανική ή στην αιμοδυναμική υποστήριξη και στην διαδερμική παρέμβαση στα στεφανιαία (PCI) υπό συνθήκες συνεχιζόμενης ΚΑΡΠΑ. Όταν υπάρχει υπόνοια ότι η πνευμονική εμβολή αποτελεί το αίτιο της καρδιακής ανακοπής, οι συστάσεις για τη χορήγηση ινολυτικών παραμένουν αμετάβλητες. Όταν υπάρχει υπόνοια ότι η πνευμονική εμβολή αποτελεί το αίτιο της καρδιακής ανακοπής, η χειρουργική εμβολεκτομή σαν διαδικασία ρουτίνας και η μηχανική θρομβεκτομή δεν συνιστώνται. Σκέψου αυτές τις τεχνικές όταν υπάρχει τεκμηριωμένη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Η πλύση στομάχου με τη διαδικασία ρουτίνας για την απολύμανση του γαστρεντερικού σωλήνα μετά από δηλητηριάσεις, πλέον δεν συστήνεται. Για τη δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα το ενδιαφέρον για την εφαρμογή θεραπείας με υπερβαρικό οξυγόνο, παρουσιάζεται μειωμένο. Ειδικά περιβάλλοντα Η ενότητα για τα ειδικά περιβάλλοντα περιλαμβάνει συστάσεις για την αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής που συμβαίνει σε ειδικούς χώρους. Τέτοιοι χώροι μπορεί να είναι: εξειδικευμένες μονάδες υγείας (αίθουσα χειρουργείου, καρδιοχειρουργικό τμήμα, τμήμα τεχνητού νεφρού, οδοντιατρείο), επιβατικά αεροσκάφη ή ασθενοφόρα αεροσκάφη, αθλητικά στάδια, εξωτερικό περιβάλλον (π.χ. πνιγμός, δυσπρόσιτο έδαφος, υψηλό υψόμετρο, κατάχωση από χιονοστιβάδα, χτύπημα από κεραυνό ή ηλεκτροπληξία), ή περιβάλλον μαζικής καταστροφής. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις υπό γενική αναισθησία, ειδικά σε επείγουσες καταστάσεις, βρίσκονται σε κίνδυνο να παρουσιάσουν περιεγχειρητική καρδιακή ανακοπή. Μια νέα ενότητα καλύπτει τα συνήθη αίτια και τις σχετικές τροποποιήσεις για την αναζωογόνηση σ αυτή την ομάδα ασθενών. Η καρδιακή ανακοπή μετά από μείζονα καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι σχετικά συχνή στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Το κλειδί για μια επιτυχή αναζωογόνηση είναι η αναγνώριση της ανάγκης για άμεση επαναδιάνοιξη του στέρνου, ειδικά επί εδάφους επιπωματισμού ή αιμορραγίας, όπου οι εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να είναι αναποτελεσματικές. Η επαναδιάνοιξη του στέρνου πρέπει να επιχειρηθεί μέσα σε 5 λεπτά μετά την αποτυχία των άλλων παρεμβάσεων. Η καρδιακή ανακοπή από απινιδώσιμους ρυθμούς (κοιλιακή μαρμαρυγή (VF) ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (pvt)) κατά τη διάρκεια του καρδιακού καθετηριασμού πρέπει άμεσα να αντιμετωπίζεται με μια ομοβροντία μέχρι και τριών απινιδώσεων πριν την έναρξη των συμπιέσεων. Κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας υπό συνθήκες συνεχιζόμενης ΚΑΡΠΑ, συστήνεται η χρήση συσκευών μηχανικών θωρακικών συμπιέσεων για να εξασφαλίσει υψηλής ποιότητας συμπιέσεις και να ελαττώσει τον κίνδυνο από την ακτινοβολία που υφίσταται το προσωπικό. Σε οδοντικές επεμβάσεις, για να ξεκινήσεις ΚΑΡΠΑ μη μετακινείτε τον ασθενή από την οδοντιατρική καρέκλα. Γρήγορα ρυθμίστε την οδοντιατρική καρέκλα στην οριζόντια θέση και βάλτε ένα σκαμπό κάτω από την καρέκλα στο ύψος της κεφαλής για να αυξήσετε τη σταθερότητα κατά τη διενέργεια της ΚΑΡΠΑ. Η χρήση AEDs κατά τη διάρκεια της πτήσης σε επιβατικά αεροσκάφη μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την επιβίωση μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο σε ποσοστό ακόμα και 50%. Οι AEDs και ο κατάλληλος εξοπλισμός ΚΑΡΠΑ πρέπει να επιβάλλεται εν πτήση σε όλα τα επιβατικά αεροσκάφη στην Ευρώπη, συμπεριλαμβανομένων και των αεροπορικών εταιρειών χαμηλού κόστους ή μικρών αποστάσεων. Αν η πρόσβαση είναι περιορισμένη και δεν επιτρέπει τη συμβατική εφαρμογή ΚΑΡΠΑ, σκεφτείτε μια τεχνική πίσω από το κεφάλι π.χ. στο διάδρομο του αεροσκάφους. Η συχνότητα εμφάνισης καρδιακής ανακοπής σε ελικόπτερα του συστήματος υγείας και σε ασθενοφόρα αεροσκάφη είναι χαμηλή. Δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην σπουδαιότητα της προετοιμασίας πριν την πτήση και στην χρήση συσκευών μηχανικών θωρακικών συμπιέσεων. Η απρόσμενη και αιφνίδια κατάρρευση ενός αθλητή στο στάδιο είναι πιθανότερο να είναι καρδιακής αιτιολογίας και απαιτεί άμεση αναγνώριση και έγκαιρη απινίδωση. Η διάρκεια της εμβύθισης είναι ο καθοριστικός παράγοντας για την έκβαση μετά από πνιγμό. Η εμβύθιση που υπερβαίνει τα 10 λεπτά σχετίζεται με πτωχή έκβαση. Οι παραβρισκόμενοι παίζουν σημαντικό ρόλο στην έγκαιρη διάγνωση και αναζωογόνηση. Για την αναπνευστική ή καρδιακή ανακοπή, οι στρατηγικές αναζωογόνησης συνεχίζουν να δίνουν προτεραιότητα στην οξυγόνωση και στον αερισμό.

4 280 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Μετά από καρδιακή ανακοπή σε δυσπρόσιτες ή σε ορεινές περιοχές, οι πιθανότητες για καλή έκβαση μειώνονται λόγω της καθυστερημένης πρόσβασης ή της παρατεταμένης διακομιδής. Είναι αναγνωρισμένος ο ρόλος της πρόσβασης από αέρος και η διαθεσιμότητα AEDs σε απομακρυσμένα αλλά εμφανή σημεία. Για τα θύματα χιονοστιβάδας τα κριτήρια αποκλεισμού της παρατεταμένης ΚΑΡΠΑ και της εξωσωματικής επαναθέρμανσης έχουν γίνει περισσότερο αυστηρά για να ελαττωθεί ο αριθμός των περιπτώσεων ματαιοπονίας που αντιμετωπίστηκαν με εξωσωματική υποστήριξη της ζωής (ECLS). Η ECLS ενδείκνυται αν η διάρκεια του ενταφιασμού είναι >60 λεπτά (αντί για >35 λεπτά), η θερμοκρασία πυρήνα κατά τον απεγκλωβισμό να είναι <30 o C (αντί για <32 o C), και το Κάλιο ορού κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο να είναι <8mmol/L (αντί για <12mmol/L). Ειδάλλως εφαρμόζονται οι τυπικές κατευθυντήριες οδηγίες. Δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στα μέτρα ασφαλείας όταν εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ σε θύματα ηλεκτροπληξίας. Για την διαχείριση πολλαπλών θυμάτων σε μαζικές απώλειες υγείας, οι συστάσεις δίνουν έμφαση στην πρόληψη της ολιγωρίας στην εφαρμογή των διαθέσιμων θεραπευτικών μέσων για τα θύματα με προσδόκιμο επιβίωσης. Πρέπει να εφαρμόζεται ένα σύστημα διαλογής για την ιεράρχηση των θεραπευτικών παρεμβάσεων και αν ο αριθμός των θυμάτων υπερβαίνει τις δυνατότητες του υγειονομικού σχηματισμού τότε δεν επιχειρείται ΚΑΡΠΑ σε όσους δεν έχουν ζωτικά σημεία. Ειδικοί ασθενείς Η ενότητα για τους ειδικούς ασθενείς δίνει οδηγίες για τους ασθενείς με σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα (άσθμα, καρδιακή ανεπάρκεια με συσκευές υποβοήθησης της κοιλίας, νευρολογικά νοσήματα, παχυσαρκία) και για τους ασθενείς που βρίσκονται σε ειδικές φυσιολογικές καταστάσεις (κύηση, υπερήλικες). Η θεραπεία πρώτης γραμμής για το οξύ άσθμα είναι οι εισπνεόμενοι β-2 αγωνιστές, ενώ η ενδοφλέβια χορήγηση β-2 αγωνιστών συστήνεται μόνο για τους ασθενείς στους οποίους η θεραπεία με τα εισπνεόμενα δεν είναι αξιόπιστη. Το εισπνεόμενο Μαγνήσιο πλέον δεν συστήνεται. Σε ασθενείς με συσκευές υποβοήθησης της κοιλίας (VADs), η επιβεβαίωση της καρδιακής ανακοπής μπορεί να είναι δύσκολη. Αν κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 ημερών μετά το χειρουργείο η καρδιακή ανακοπή δεν ανταποκρίνεται στην απινίδωση, προχωρήστε άμεσα σε επαναδιάνοιξη του στέρνου. Οι ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία μπορεί να έχουν μεταβολές στο ΗΚΓ που υποδηλώνουν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (Acute Coronary Syndrome - ACS). Το αν η αξονική τομογραφία εγκεφάλου γίνει πριν ή μετά τη στεφανιογραφία θα εξαρτηθεί από την κλινική κρίση σχετικά με την πιθανότητα μιας υπαραχνοειδούς αιμορραγίας σε σχέση με το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Δεν συστήνεται κάποια μεταβολή στην αλληλουχία των ενεργειών στην αναζωογόνηση των παχύσαρκων ασθενών, αν και η εφαρμογή αποτελεσματικής ΚΑΡΠΑ αποτελεί μια πρόκληση. Σκέψου να εναλλάσσεις τους διασώστες πιο συχνά από το τυπικό διάστημα των 2 λεπτών. Η έγκαιρη διασωλήνωση της τραχείας συστήνεται να γίνεται από έμπειρο διασώστη. Για την έγκυο γυναίκα σε καρδιακή ανακοπή οι κύριες παρεμβάσεις παραμένουν: η υψηλής ποιότητας ΚΑΡ- ΠΑ με χειρισμούς μετατόπισης της μήτρας, η έγκαιρη έναρξη ALS και η απομάκρυνση του εμβρύου αν δεν επιτευχθεί επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας (Restore of Spontaneous Circulation- ROSC). Α ΕΙΔΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Υποξία Εισαγωγή Η καρδιακή ανακοπή που οφείλεται σε πρωτοπαθή αμιγή υποξυγοναιμία είναι σπάνια. Συναντάται περισσότερο συχνά σαν συνέπεια ασφυξίας η οποία ενοχοποιείται για τις περισσότερες καρδιακές ανακοπές μη καρδιογενούς αιτιολογίας. Υπάρχουν πολλά αίτια πρόκλησης καρδιακής ανακοπής από ασφυξία (Πίνακας 4.1). Αν και συνήθως υπάρχει συνδυασμός υποξυγοναιμίας και υπερκαπνίας, η υποξυγοναιμία είναι το απόλυτο αίτιο της ανακοπής. 2 Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί Αν η αναπνευστική λειτουργία παύει ή παρεμποδίζεται από τη απόφραξη αεραγωγού ή την άπνοια, η συνείδηση θα χαθεί όταν ο κορεσμός του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα φτάσει σε ποσοστό περίπου 60%. Το χρονικό διάστημα που χρειάζεται για να φτάσει ο κορεσμός σ αυτή τη συγκέντρωση είναι δύσκολο να προβλεφθεί, αλλά πιθανότατα είναι της τάξης του 1 έως 2 λεπτών. 3 Βασιζόμενοι σε πειραματικά μοντέλα καρδιακής ανακοπής από ασφυξία, η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (Pulseless Electrical Activity - PEA) αναμένεται να συμβεί σε 3-11 λεπτά. Η ασυστολία θα συμβεί αρκετά λεπτά αργότερα. 4 Σε σύγκριση με την απλή άπνοια, οι κινήσεις

5 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 281 αναπνευστικής υπερπροσπάθειας που συχνά συνοδεύουν την απόφραξη αεραγωγού, θα αυξήσουν την κατανάλωση οξυγόνου με αποτέλεσμα τον ταχύτερο αποκορεσμό και την επίσπευση της καρδιακής ανακοπής. Σύμφωνα με τον Safar, πλήρης απόφραξη αεραγωγού μετά από αναπνοή σε ατμοσφαιρικό αέρα, θα έχει σαν αποτέλεσμα την PEA καρδιακή ανακοπή σε 5-10min. 2 Η VF σπανίως αποτελεί τον πρώτο αναγνωρίσιμο ρυθμό μετά από καρδιακή ανακοπή που οφείλεται σε ασφυξία. Σε μια από τις μεγαλύτερες σειρές εξωνοσοκομειακών καρδιακών ανακοπών που σχετίζονταν με απαγχονισμό, στην Μελβούρνη της Αυστραλίας, μόνο 7 (0,5%) από τους 1321 ασθενείς βρέθηκαν σε VF. 5 Πίνακας 4.1. Αίτια καρδιακής ανακοπής από ασφυξία Απόφραξη αεραγωγού: μαλακά μόρια (κώμα), λαρυγγόσπασμος, εισρόφηση Αναιμία Άσθμα Κατάχωση (ενταφιασμός) από χιονοστιβάδα Υποαερισμός κεντρικής αιτιολογίας βλάβη εγκεφάλου ή κάκωση ΣΣ Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Πνιγμός Απαγχονισμός Υψηλό υψόμετρο Ελαττωμένος κυψελιδικός αερισμός από νευρομυική νόσο Πνευμονία Πνευμοθώρακας υπό τάση Τραύμα Τραυματική ασφυξία ή ασφυξία από κατάχωση (π.χ. ποδοπάτημα από πλήθος) Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση της αιτίας της ασφυξίας/υποξυγοναιμίας είναι ύψιστης προτεραιότητας επειδή δυνητικά αποτελεί αναστρέψιμο αίτιο καρδιακής ανακοπής. Άμεση προτεραιότητα σ αυτούς τους ασθενείς αποτελεί ο αποτελεσματικός αερισμός με συμπληρωματικό οξυγόνο. Οι καλύτερες κλινικές εκβάσεις που περιγράφονται για τα θύματα των εξωνοσοκομειακών ανακοπών στα οποία εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ μόνο με συμπιέσεις, 6 δεν ισχύουν για τις καρδιακές ανακοπές από ασφυξία στις οποίες φαίνεται ότι οι τα ποσοστά επιβίωσης είναι καλύτερα όταν εφαρμόζεται η συμβατική ΚΑΡΠΑ. 7 Κατά την αναζωογόνηση αυτών των ασθενών ακολούθησε τον τυπικό αλγόριθμο ALS. Έκβαση Η επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή που οφείλεται σε ασφυξία είναι σπάνια και οι περισσότεροι από τους επιβιώσαντες υποφέρουν από σοβαρή νευρολογική βλάβη. Από πέντε δημοσιευμένες σειρές που συμπεριελάμβαναν ένα σύνολο 286 ασθενών με καρδιακή ανακοπή μετά από απαγχονισμό και στους οποίους επιχειρήθηκε ΚΑΡΠΑ (η οποία επιχειρήθηκε μόνο στο 16% των περιπτώσεων), υπήρχαν μόλις 6 (2%) επιβιώσαντες με πλήρη ανάνηψη. Άλλοι 11 επιβιώσαντες είχαν σοβαρή μόνιμη εγκεφαλική βλάβη. 5,8-11 Από τους 286 ασθενείς στους επιχειρήθηκε ΚΑΡΠΑ, μόνο στο ένα τρίτο (89;31%) επιτεύχθηκε ROSC. Η επίτευξη ROSC δεν είναι σπάνια αλλά η επιβίωση που ακολουθεί, σπανίως συνδυάζεται με άθικτη νευρολογική εικόνα. Οι ασθενείς με απώλεια συνείδησης που δεν έχουν ακόμα εμφανίσει καρδιακή ανακοπή, έχουν περισσότερες πιθανότητες να έχουν καλή νευρολογική ανάρρωση. 11,12 Υπο-/Υπερκαιαιμία και άλλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές Εισαγωγή Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές μπορούν να προκαλέσουν αρρυθμίες ή καρδιακή ανακοπή. Οι απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες συνήθως σχετίζονται με τις διαταραχές του Καλίου (ειδικά με την υπερκαλιαιμία), και λιγότερο συχνά με τις διαταραχές του Ασβεστίου ή του Μαγνησίου. Σκέψου τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές στους ασθενείς που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρό έγκαυμα, καρδιακή ανεπάρκεια και σακχαρώδης διαβήτης. Οι τιμές των ηλεκτρολυτών που χρησιμοποιούνται για να προσδιορίσουν μια ηλεκτρολυτική διαταραχή, είναι οι ίδιες που χρησιμοποιούνται για να κατευθύνουν την κλινική απόφαση. Οι ακριβείς τιμές που πυροδοτούν την απόφαση για θεραπεία θα εξαρτηθούν από την κλινική κατάσταση του αρρώστου και τον ρυθμό μεταβολής της τιμής των ηλεκτρολυτών. Υπάρχει μικρή ή καθόλου τεκμηρίωση για την αντιμετώπιση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Η στρατηγική που ακολουθείται κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής βασίζεται στα όσα ισχύουν και για τους ασθενείς που δεν βρίσκονται σε κατάσταση καρδιακής ανακοπής.

6 282 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Πρόληψη των ηλεκτρολυτικών διαταραχών Όσο είναι δυνατόν, αναγνωρίστε και αντιμετωπίστε τις απειλητικές για τη ζωή ηλεκτρολυτικές διαταραχές πριν συμβεί η καρδιακή ανακοπή. Παρακολουθήστε τη νεφρική λειτουργία στους ασθενείς υψηλού κινδύνου και αποφύγετε τον συνδυασμό φαρμάκων που προκαλούν υπερκαλιαιμία. Προλάβετε την υποτροπή της ηλεκτρολυτικής διαταραχής απομακρύνοντας τους προδιαθεσικούς παράγοντες (π.χ. φάρμακα, δίαιτα). Διαταραχές Καλίου Ομοιόσταση Καλίου. Η εξωκυττάρια συγκέντρωση καλίου ρυθμίζεται στα αυστηρά όρια μεταξύ 3,5 και 5,0mmol/L. Σε φυσιολογικές συνθήκες υπάρχει μια μεγάλη κλίση συγκέντρωσης μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου διαμερίσματος. Αυτή η κλίση συγκέντρωσης κατά μήκος της κυτταρικής μεμβράνης συντελεί στην διεγερσιμότητα των νευρικών και μυϊκών κυττάρων συμπεριλαμβανομένου και του μυοκαρδίου. Η αξιολόγηση των επιπέδων του Καλίου στον ορό πρέπει να είναι σε συνάρτηση με τις επιπτώσεις που προκαλούν οι μεταβολές του ph του ορού. Όταν το ph ελαττώνεται (οξέωση), το κάλιο του ορού αυξάνεται επειδή το κάλιο μετατοπίζεται από τον ενδοκυττάριο στον ενδαγγειακό χώρο. Η διαδικασία αυτή αναστρέφεται όταν το κάλιο του ορού αυξάνεται (αλκάλωση). Υπερκαλιαιμία. Είναι η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή που σχετίζεται με καρδιακή ανακοπή. Συνήθως οφείλεται σε ελαττωμένη απέκκριση από τους νεφρούς, σε φάρμακα, σε αυξημένη απελευθέρωση καλίου από τα κύτταρα και σε μεταβολική οξέωση. Η υπερκαλιαιμία συναντάται σε ποσοστό έως και 10% των νοσοκομειακών ασθενών Η χρόνια νεφρική νόσος (Chronic Kidney Disease - CKD) είναι συχνή στο γενικό πληθυσμό και η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας αυξάνεται από 2 σε 42% καθώς ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) πέφτει από 60 σε 20mL/min. 16 Οι ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι, ειδικά μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή. 17 Η παρατεταμένη υπερκαλιαιμία είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ενδονοσοκομειακή θνητότητα. 18 Η οξεία υπερκαλιαιμία σε σχέση με τη χρόνια, είναι πιθανότερο να προκαλέσει απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες και καρδιακή ανακοπή. Ορισμός. Δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτός ορισμός. Σαν υπερκαλιαιμία ορίζουμε μια συγκέντρωση καλίου στον ορό υψηλότερη από 5,5mmol/L. Στην πράξη η υπερκαλιαιμία είναι μια συνεχιζόμενη κατάσταση. Καθώς η συγκέντρωση του καλίου αυξάνεται πάνω από αυτές την τιμή, αυξάνεται και ο κίνδυνος εμφάνισης δυσμενών επιδράσεων (επιπλοκών), ενώ παράλληλα αυξάνεται και η ανάγκη για άμεση αντιμετώπιση. Σαν σοβαρή υπερκαλιαιμία προσδιορίζεται η συγκέντρωση του καλίου στον ορό σε τιμές μεγαλύτερες από 6,5mmol/L. Αίτια. Τα κύρια αίτια της υπερκαλιαιμίας είναι: Νεφρική ανεπάρκεια (π.χ. οξεία νεφρική βλάβη ή χρόνια νεφρική νόσος). Φάρμακα (π.χ. αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE-I), ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARB), καλιοσυντηρητικά διουρητικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, β-αποκλειστές, τριμεθοπρίμη). Λύση ιστών (π.χ. ραβδομυόλυση, λύση όγκων, αιμόλυση). Μεταβολική οξέωση (π.χ. νεφρική ανεπάρκεια, διαβητική κετοξέωση). Ενδοκρινικές διαταραχές (π.χ. νόσος Addison). Δίαιτα (μπορεί να είναι το μόνο αίτιο σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο) και Πλαστή ψευδο-υπερκαλιαιμία (υποπτευτείτε την σε περιπτώσεις με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, φυσιολογικό ΗΚΓ και/ή ιστορικό αιματολογικών διαταραχών). Η ψευδο-υπερκαλιαιμία χαρακτηρίζεται από ευρήματα αυξημένης τιμής καλίου στον ορό (πηγμένο αίμα) με ταυτόχρονες φυσιολογικές τιμές καλίου στο πλάσμα (μη πηγμένο αίμα). Η διαδικασία της πήξης απελευθερώνει κάλιο από τα κύτταρα και τα αιμοπετάλια, τα οποία ανεβάζουν την τιμή του καλίου στον ορό κατά μέσο όρο 0,4 mmol/l. Η συχνότερη αιτία ψευδουπερκαλιαιμίας είναι η καθυστερημένη μεταφορά στο εργαστήριο ή οι φτωχές συνθήκες συντήρησης του δείγματος. 19,20 Ο κίνδυνος για υπερκαλιαιμία είναι μεγαλύτερος όταν υπάρχει συνδυασμός επιβαρυντικών παραγόντων όπως η ταυτόχρονη χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ με καλιο-συντηρητικά διουρητικά. Αναγνώριση της υπερκαλιαιμίας. Αποκλείστε την υπερκαλιαιμία σε όλους τους ασθενείς με αρρυθμία ή καρδιακή ανακοπή. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν αδυναμία που εξελίσσεται σε χαλαρή παράλυση, παραισθησία ή καταστολή των εν τω βάθη τενόντιων αντανακλαστικών. Εναλλακτικά, η κλινική εικόνα μπορεί να επισκιάζεται από την πρωτοπαθή νόσο που προκαλεί την υπερκαλιαιμία. Η πρώτη ένδειξη για υπερκαλιαιμία μπο-

7 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 283 ρεί επίσης να είναι η παρουσία αλλοιώσεων στο ΗΚΓ, οι αρρυθμίες ή η καρδιακή ανακοπή. Η χρήση του αναλυτή αερίων αίματος για τον προσδιορισμό του καλίου, μπορεί να ελαττώσει τις καθυστερήσεις στη διάγνωση. 21,22 Η επίδραση της υπερκαλιαιμίας στο ΗΚΓ εξαρτάται από την απόλυτη τιμή του καλίου στον ορό καθώς και από τον ρυθμό αύξησης. 23 Στην σοβαρή υπερκαλιαιμία, η αναφερόμενη συχνότητα με την οποία παρουσιάζονται μεταβολές στο ΗΚΓ ποικίλει, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς φαίνεται ότι παρουσιάζουν αλλοιώσεις στο ΗΚΓ σε συγκεντρώσεις καλίου υψηλότερες από 6,7 mmol/l. 23,24 Η παρουσία μεταβολών στο ΗΚΓ συσχετίζεται σημαντικά με την θνητότητα. 25 Σε μερικές περιπτώσεις το ΗΚΓ μπορεί να είναι φυσιολογικό ή να παρουσιάζει άτυπες αλλοιώσεις συμπεριλαμβανομένης και της ανύψωσης του ST. Οι μεταβολές του ΗΚΓ που σχετίζονται με υπερκαλιαιμία είναι συνήθως προοδευτικές και περιλαμβάνουν: Πρώτου βαθμού αποκλεισμό (παρατεταμένο διάστημα PR>0.2s). Επιπέδωση ή απουσία του επάρματος P. Υψηλά, οξύαιχμα κύματα Τ (π.χ. κύματα Τ μεγαλύτερα από τα κύματα R σε περισσότερες από μία απαγωγές). Κατάσπαση του διαστήματος ST. Συγχώνευση επάρματος S & T (ημιτονοειδής κυματομορφή). Διεύρυνση συμπλέγματος QRS (>0.12s). Κοιλιακή ταχυκαρδία. Βραδυκαρδία. Καρδιακή ανακοπή (PEA, VF/pVT, ασυστολία). Αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας. Για την αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας υπάρχουν πέντε κύριες στρατηγικές. 22 Η προστασία της καρδιάς. Η μετατόπιση του καλίου ενδοκυττάρια. Η απομάκρυνση του καλίου από τον οργανισμό. Ο έλεγχος των επιπέδων του καλίου και της γλυκόζης. Η πρόληψη της υποτροπής. Όταν υπάρχει σοβαρή υπόνοια υπερκαλιαιμίας, π.χ. παρουσία μεταβολών στο ΗΚΓ, ξεκίνα σωστική αντιμετώπιση ακόμα και πριν είναι διαθέσιμα τα εργαστηριακά αποτελέσματα. Η στρατηγική αντιμετώπισης της υπερκαλιαιμίας έχει μελετηθεί εκτενώς. 13,22,26 Ακολουθήστε τον αλγόριθμο της επείγουσας αντιμετώπισης της υπερκαλιαιμίας (Εικόνα 4.1). 22 Αποφύγετε τη μονοθεραπεία με σαλβουταμόλη η οποία μπορεί να είναι αναποτελεσματική. Η χρήση του διττανθρακικού νατρίου για την ελάττωση του καλίου στον ορό, έχει ανεπαρκή τεκμηρίωση. Σκεφτείτε την ανάγκη για έγκαιρη κλήση ειδικού ή την διακομιδή σε Μονάδα Εντατικής. Οι κύριοι κίνδυνοι που σχετίζονται με την αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας είναι: Η υπογλυκαιμία μετά από την χορήγηση ινσουλίνηςγλυκόζης (συνήθως συμβαίνει μέσα σε 1-3 ώρες από την αντιμετώπιση αλλά μπορεί να συμβεί και μέχρι 6 ώρες μετά την έγχυση). 27 Παρακολουθήστε τα επίπεδα γλυκόζης και αντιμετωπίστε την υπογλυκαιμία ταχέως. Η ιστική νέκρωση δευτερογενώς από την εξαγγείωση των αλάτων ασβεστίου που βρίσκονται ενδοφλεβίως. Εξασφάλισε καλή φλεβική πρόσβαση πριν τη χορήγηση. Η νέκρωση ή η απόφραξη του εντέρου μετά τη χρήση ρητινών ανταλλαγής καλίου. Αποφύγετε την παρατεταμένη χρήση ρητινών και χορήγησε υπακτικά. Η υποτροπή της υπερκαλιαιμίας μετά το πέρας της δράσης των φαρμάκων (φαινόμενο rebound π.χ. μέσα σε 4-6 ώρες). Συνεχίστε την παρακολούθηση του καλίου στον ορό για τουλάχιστον 24 ώρες μετά το επεισόδιο. Προσέγγιση του ασθενή που δεν βρίσκεται σε καρδιακή ανακοπή: Ακολουθήστε την τυπική προσέγγιση κατά ABCDE και διορθώστε κάθε ανωμαλία, εξασφαλίστε φλεβική πρόσβαση. Ελέγξτε το κάλιο ορού Καταγράψτε ένα ΗΚΓ Παρακολουθήστε τον καρδιακό ρυθμό στους ασθενείς με σοβαρή υπερκαλιαιμία. Η αντιμετώπιση προσδιορίζεται σύμφωνα με την βαρύτητα της υπερκαλιαιμίας. Για την καθοδήγηση της αντιμετώπισης παρέχονται κατά προσέγγιση τιμές. Ακολουθήστε τον αλγόριθμο της επείγουσας αντιμετώπισης της υπερκαλιαιμίας (Εικόνα 4.1). Ήπια αύξηση (5,5-5,9 mmol/l) Εστιάστε στην αιτία της υπερκαλιαιμίας για να διορθώστε και να αποφύγεις περεταίρω αύξηση στα επίπεδα του καλίου (π.χ. δίαιτα, φάρμακα). Αν ενδείκνυται θεραπεία, απομακρύνετε το κάλιο από τον οργανισμό: ρητίνες ανταλλαγής καλίου Calcium Resonium 15-30gr, ή Sodium Polystyrene Sulfonate (Kayexalate) 15-30gr, χορηγούμενα είτε από το στόμα είτε από το ορθό με ένεμα (έναρξη δράσης >4 ώρες)

8 284 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Υπερκαλιαιμία Προσέγγισε κατά ABCDE Αν το Κ + ορού > 6,5mmol/L monitor του ρυθμού με ΗΚΓ 12 απαγωγών Απέκλεισε την ψευδουπερκαλιαιμία Δώσε εμπειρική θεραπεία σε αρρυθμία εξ αιτίας της υπερκαλιαιμίας ΗΠΙΑ Κ + 5,5 5,9 mmol/l Σκέψου τα αίτια και την ανάγκη αντιμετώπισης ΜΕΤΡΙΑ Κ + 6,0 6,4 mmol/l Αντιμετώπιση σύμφωνα με την κλινική εικόνα, ΗΚΓ και ρυθμό αύξησης του Κ + ΣΟΒΑΡΗ Κ+ 6,5 mmol/l ένδειξη για Επείγουσα αντιμετώπιση Ζήτα βοήθεια ειδικού Οξύαιχμα Τα κύτταρα Επιπεδωμένα/απώντα P Ευρέα QRS Μεταβολές στο ΗΚΓ ; Ημιτονοειδές κύμα Βραδυκαρδία VT Προστασία της καρδιάς Ασβέστιο IV 10mL 10% χλωριουχο ασβέστιο IV ή 30mL 10% γλυκονικό ασβέστιο IV Από ευρεία φλεβική γραμμή χορήγησε σε 5-10 min Επανέλαβε το ΗΚΓ Σκέψου επαναχορήγηση μετά από 5 min επί επιμονής των ευρημάτων στο ΗΚΓ IV έγχυση γλυκόζης - ινσουλίνης Γλυκόζη (25gr) με 10iu κρυσταλικής ινσουλίνης σε 15min IV έγχυση Ενδοκυτταρική μετατόπιση Καλίου 25gr γλυκόζης = 50mL 50% γλυκόζης ή 125mL 20% γλυκόζης Σαλβουταμόλη νεφελοποιημένη mg Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Απομάκρυνση Καλίου από το σώμα Σκέψου τα άλατα ασβεστίου (resonium) 15gr x 4/day P.O. 30 gr x 2/day per rectum Σκέψου για αιμοκάθαρση Ζήτα βοήθεια ειδικού Έλεγχος επιπέδων Κ + και γλυκόζης Παρακολούθησε το Κάλιο και τη γλυκόζη στον ορό Κ+ 6,5 mmol/l παρά την αντιμετώπιση Πρόληψη Σκέψου τα αίτια της υπερκαλιαιμίας και πρόλαβε την επανεμφάνιση Εικόνα 4.1. Επείγουσα αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας. PR από το ορθό, ECG ηλεκτροκαρδιογράφημα, VT κοιλιακή ταχυκαρδία.

9 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 285 Μέτρια αύξηση (6,0-6,4 mmol/l) χωρίς μεταβολές στο ΗΚΓ Μετατοπίστε το κάλιο ενδοκυττάρια με γλυκόζη/ινσουλίνη: 10iu ινσουλίνη βραχείας έναρξης δράσης και 25gr γλυκόζης IV χορηγούμενα σε διάστημα λεπτών (έναρξη δράσης σε λεπτά με μέγιστη δράση στα λεπτά και διάρκεια δράσης 4-6 ώρες. Παρακολουθήστε τα επίπεδα γλυκόζης) Απομακρύνετε το κάλιο από τον οργανισμό (δες παραπάνω. Σκέψου την αιμοκάθαρση σε εξειδικευμένη υποδομή) Σοβαρή αύξηση (>6,5 mmol/l) χωρίς μεταβολές στο ΗΚΓ Αναζήτηση βοήθειας από ειδικό. Χορηγήστε γλυκόζη/ινσουλίνη όπως παραπάνω. Χορηγήστε νεφελοποιημένη σαλβουταμόλη 10-20mg (έναρξη δράσης σε λεπτά και διάρκεια δράσης 4-6 ώρες). Απομακρύνετε το κάλιο από τον οργανισμό (Σκεφτείτε την αιμοκάθαρση). Σοβαρή αύξηση (>6,5 mmo/l) με τοξικές μεταβολές στο ΗΚΓ Αναζήτηση βοήθειας από ειδικό. Προστατέψτε την καρδιά με χλωριούχο ασβέστιο: 10mL 10% calcium chloride IV σε 2-5 λεπτά για τον ανταγωνισμό των τοξικών δράσεων της υπερκαλιαιμίας στην κυτταρική μεμβράνη του μυοκαρδίου. Η μέθοδος παρέχει προστασία στην καρδιά ελαττώνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης VF/pVT αλλά δεν ελαττώνει τα επίπεδα καλίου στον ορό (έναρξη δράσης σε 1-3 λεπτά). Χορηγήστε παράγοντες μετατόπισης του καλίου (γλυκόζη/ινσουλίνη και σαλβουταμόλη). Απομακρύνετε το κάλιο από τον οργανισμό (σκεφτείτε την αιμοκάθαρση εξαρχής ή αν η υπερκαλιαιμία είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή). Τροποποιήσεις στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Οι παρακάτω τροποποιήσεις στις τυπικές ALS κατευθυντήριες οδηγίες, συστήνονται στην παρουσία σοβαρής υπερκαλιαιμίας: Επιβεβαιώστε την υπερκαλιαιμία με έναν αναλυτή αερίων αίματος, αν υπάρχει διαθέσιμος. Προστατέψτε την καρδιά: χορήγησε 10mL 10% calcium chloride ταχέως IV. Μετατοπίστε το κάλιο μέσα στα κύτταρα: Χορηγήστε γλυκόζη/ινσουλίνη. 10iu ινσουλίνη βραχείας έναρξης δράσης και 25gr γλυκόζης ταχέως IV. Ελέγχετε τα επίπεδα γλυκόζης. Χορηγήστε διττανθρακικό νάτριο: 50mmol ταχέως IV (αν υπάρχει σοβαρή οξέωση ή νεφρική ανεπάρκεια) Απομακρύνετε το κάλιο από τον οργανισμό: Σκεφτείτε την αιμοκάθαρση για καρδιακή ανακοπή που οφείλεται σε υπερκαλιαιμία και είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή. Έχουν χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα αρκετές μορφές αιμοκάθαρσης αλλά η τεχνική απαιτεί εξειδικευμένα κέντρα. 28 Σκεφτείτε τη χρήση συσκευών θωρακικών συμπιέσεων αν απαιτείται παρατεταμένη ΚΑΡΠΑ Ενδείξεις για αιμοκάθαρση. Οι κύριες ενδείξεις για αιμοκάθαρση σε ασθενείς με υπερκαλιαιμία είναι: Η σοβαρή απειλητική για τη ζωή υπερκαλιαιμία με ή χωρίς μεταβολές στο ΗΚΓ ή αρρυθμία. Η ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή υπερκαλιαιμία. Η νεφρική νόσος τελικού σταδίου. Η οξεία νεφρική βλάβη σε ολιγουρική φάση (<400 ml/ day διούρηση). Η εξεσημασμένη ιστική βλάβη (π.χ. ραβδομυόλυση). Τα ειδικά ζητήματα που αφορούν στη διαχείριση της καρδιακής ανακοπής κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης αναλύονται στην ενότητα «Ειδικά περιβάλλοντα» (βλέπε : καρδιακή ανακοπή στη μονάδα τεχνητού νεφρού). Υποκαλιαιμία. Η υποκαλιαιμία είναι η πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή στην κλινική πράξη. 29 Συναντάται σε ποσοστό 20% των νοσοκομειακών ασθενών. 30 Η υποκαλιαιμία αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης αρρυθμιών και του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου (Sudden Cardiac Death SCD). 31 Ο κίνδυνος αυξάνεται σε ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο και σε όσους λαμβάνουν δακτυλίτιδα. Ορισμός. Η υποκαλιαιμία ορίζεται από επίπεδα καλίου στον ορό <3,5 mmol/l. Στη σοβαρή υποκαλιαιμία τα επίπεδα καλίου είναι <2,5 mmol/l και μπορεί να σχετίζονται με την εμφάνιση συμπτωμάτων. Αίτια. Οι κύριες αιτίες υποκαλιαιμίας περιλαμβάνουν: Απώλεια από τον γαστρεντερικό σωλήνα (π.χ. διάρροια). Φάρμακα (π.χ. διουρητικά, υπακτικά, στεροειδή). Νεφρικές απώλειες (π.χ. διαταραχές του νεφρικού σπειράματος, άποιο διαβήτη, αιμοκάθαρση). Ενδοκρινικές διαταραχές (π.χ. σύνδρομο Cushing, υπεραλδοστερονισμός). Μεταβολική αλκάλωση. Έλλειμμα μαγνησίου.

10 286 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Φτωχή διαιτητική πρόσληψη Επίσης οι τεχνικές που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας μπορεί να προκαλέσουν σε υποκαλιαιμία. Αναγνώριση της υποκαλιαιμίας. Αποκλείστε την υποκαλιαιμία σε κάθε ασθενή με αρρυθμία ή καρδιακή ανακοπή. Στους ασθενείς σε αιμοκάθαρση, υποκαλιαιμία μπορεί να συμβεί στο τέλος της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης ή κατά τη διάρκεια της περιτοναϊκής κάθαρσης. Καθώς το κάλιο του ορού ελαττώνεται, επηρεάζονται κυρίως τα νεύρα και οι μύες, προκαλώντας κόπωση, αδυναμία, κράμπες των κάτω άκρων, δυσκοιλιότητα. Στις σοβαρές περιπτώσεις (κάλιο ορού <2,5 mmol/l) μπορεί να προκληθούν ραβδομυόλυση, ανιούσα παράλυση και αναπνευστική δυσχέρεια. Οι μεταβολές στο ΗΚΓ σε υποκαλιαιμία είναι: Κύματα U. Επιπέδωση κυμάτων Τ. Μεταβολές του τμήματος ST. Αρρυθμίες. Ειδικά αν ο ασθενής λαμβάνει δακτυλίτιδα. Καρδιακή ανακοπή (PEA, VF/pVT, ασυστολία). Αντιμετώπιση. Εξαρτάται από τη βαρύτητα της υποκαλιαιμίας, την παρουσία συμπτωμάτων και τις μεταβολές στο ΗΚΓ. Είναι προτιμότερη η βαθμιαία αποκατάσταση του ελλείμματος του καλίου, αλλά σε επείγουσες καταστάσεις, απαιτείται ενδοφλέβια χορήγηση καλίου. Η μέγιστη συνιστώμενη IV δόση καλίου είναι 20mmol/h, αλλά ένας ταχύτερος ρυθμός χορήγησης (π.χ. 2mmol/ min για 10 λεπτά, και ακολούθως 10 mmol σε διάστημα 5-10 λεπτων) ενδείκνυται όταν υπάρχει ασταθής αρρυθμία και επίκειται καρδιακή ανακοπή. Το συνεχές monitoring με ΗΚΓ είναι βασικό κατά τη διάρκεια της IV χορήγησης και η δόση τιτλοποιείται μετά από επαναλαμβανόμενες δειγματοληψίες για τον προσδιορισμό του καλίου στον ορό. Πολλοί ασθενείς που παρουσιάζουν έλλειμμα καλίου, εμφανίζουν επίσης και έλλειμμα μαγνησίου. Το μαγνήσιο είναι σημαντικό για την πρόσληψη καλίου και για την διατήρηση των ενδοκυττάριων επιπέδων καλίου, ειδικά στο μυοκάρδιο. Η αναπλήρωση των αποθεμάτων μαγνησίου θα διευκολύνει την διόρθωση της υποκαλιαιμίας και συστήνεται σε περιπτώσεις σοβαρής υποκαλιαιμίας. 32 Διαταραχές ασβεστίου και μαγνησίου. Η αναγνώριση και η διαχείριση των διαταραχών ασβεστίου και μαγνησίου συνοψίζεται στον πίνακα 4.2 Υπο-/Υπερθερμία Ατυχηματική υποθερμία Ορισμός: Στις ΗΠΑ κάθε χρόνο περίπου 1500 άνθρωποι πεθαίνουν από βασικό αίτιο την ατυχηματική υποθερμία. 33 Σαν ατυχηματική υποθερμία ορίζεται η ακούσια πτώση της θερμοκρασίας του πυρήνα <35 ο C. Το Ελβετικό σύστημα σταδιοποίησης χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της θερμοκρασίας πυρήνα στον τόπο του συμβάντος. Τα στάδια βασίζονται σε κλινικά σημεία τα οποία μετά βίας συνδέονται με την θερμοκρασία πυρήνα: Υποθερμία Ι: ήπια υποθερμία (συνείδηση, ρίγος, θερμοκρασία πυρήνα ο C). Υποθερμία ΙΙ: μέτρια υποθερμία (πτώση επιπέδου συνείδησης χωρίς ρίγος, θερμοκρασία πυρήνα ο C). Υποθερμία ΙΙΙ: Σοβαρή υποθερμία (απώλεια συνείδησης, παρουσία ζωτικών σημείων, θερμοκρασία πυρήνα ο C). Υποθερμία ΙV: Καρδιακή ανακοπή ή κατάσταση χαμηλής ροής (καθόλου ή ελάχιστα ζωτικά σημεία, θερμοκρασία πυρήνα <24 ο C). Υποθερμία V: Θάνατος από μη αναστρέψιμη υποθερμία (θερμοκρασία πυρήνα <13,7 ο C). 34 Διάγνωση: Η υποθερμία διαγιγνώσκεται σε κάθε ασθενή με θερμοκρασία πυρήνα <35 ο C, ή όπου η θερμομέτρηση δεν είναι διαθέσιμη και υπάρχει ιστορικό έκθεσης σε ψύχος ή όπου ο κορμός του σώματος έχει την αίσθηση του ψυχρού. 33 Η ατυχηματική υποθερμία μπορεί να υποδιαγνώσκεται σε χώρες με εύκρατο κλίμα. Όταν υπάρχει έκπτωση του μηχανισμού της θερμορύθμισης, για παράδειγμα, σε υπερήλικες και πολύ νεαρά άτομα, μπορεί να ακολουθήσει μια ήπια προσβολή υποθερμίας. Ο κίνδυνος για υποθερμία αυξάνεται με την λήψη φαρμάκων ή αλκοόλ, σε εξάντληση, νόσο, τραύμα ή σε παραμέληση ειδικά όταν υπάρχει έκπτωση του επιπέδου συνείδησης. Για την επιβεβαίωση της διάγνωση χρειάζεται η μέτρηση της θερμοκρασίας πυρήνα ένα θερμόμετρο με δυνατότητα μέτρησης χαμηλών τιμών. Η θερμοκρασία πυρήνα στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου σχετίζεται καλά με τη θερμοκρασία στην καρδιά. Η μέτρηση της θερμοκρασίας στην τυμπανική μεμβράνη με ηλεκτρονικό αισθητήρα είναι μια αξιόπιστη εναλλακτική τεχνική αλλά μπορεί θεωρητικά να είναι χαμηλότερη από τη θερμοκρασία πυρήνα αν το περιβάλλον είναι πολύ ψυχρό, αν ο αισθητήρας δεν είναι καλά μονωμένος ή αν ο έξω ακουστικός πόρος είναι γεμάτος από χιόνι ή νερό. 35,36 Τα ευρέως χρησιμοποιούμενα τυμπανικά θερμόμετρα βασίζονται στην τεχνική των υπερύθρων, δεν σφραγίζουν τον έξω ακουστικό πόρο και δεν σχεδιάστηκα για

11 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 287 Πίνακας 4.2. Διαταραχές ασβεστίου και μαγνησίου σε σχέση με τα κλινικά ευρήματα, τις μεταβολές στο ΗΚΓ και την συνιστώμενη αντιμετώπιση. Διαταραχή Αίτια Εκδήλωση ΗΚΓ Αντιμετώπιση Υπερασβεστιαιμία Ασβέστιο >2,6mmol/L Υπερπαραθυρεοειδισμός Κακοήθεια Σαρκοείδωση Φάρμακα Σύγχηση Αδυναμία Κοιλιακό άλγος Υπόταση Αρρυθμίες Καρδιακή ανακοπή Βραχύ QT Παρατεταμένο QRS Επιπεδωμένο Τ AV αποκλεισμός Καρδιακή ανακοπή Αναπλήρωση όγκου Φουροσεμίδη 1mg/kg Υδροκορτιζόνη mgiv Παμιδρονάτη 30-90mg IV Αντιμετώπισε το αίτιο Υπασβεστιαιμία Ασβέστιο <2,1mmol/L Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Οξεία παγκρεατίτιδα Υπερδοσολογία αποκλειστών διαύλων ασβεστίου Τοξικό shock Ραβδομυόλυση Σύνδρομο λύσης όγκου Παραισθησία Τετανία Σπασμοί AV αποκλεισμός Καρδιακή ανακοπή Παρατεταμένο QT Αναστροφή Τ Καρδιακός αποκλεισμός Καρδιακή ανακοπή CaCl 2 10% 10-40ml Θειικό μαγνήσιο 50% 4-8mmol (αν απαιτείται) Υπερμαγνησιαιμία Μαγνήσιο >1,1mmol/L Νεφρική ανεπάρκεια Ιατρογενής Σύγχυση Αδυναμία Αναπνευστική Καταστολή AV αποκλεισμός Καρδιακή ανακοπή Παρατεταμένο QT και PR Οξύαιχμα Τα AV αποκλεισμός Καρδιακή ανακοπή Σκέψου τη θεραπεία όταν το μαγνήσιο > 1,75mmol/L CaCl 2 10% 5-10ml επαναλαμβανόμενα αν απαιτείται. Αναπνευστική υποστήριξη αν χρειάζεται. NS 0.9% με φουροσεμίδη 1mg/kg. Αιμοκάθαρση Υπομαγνησιαιμία Μαγνήσιο <0,6mmol L-1 Απώλεια από το γαστρεντερικό. Πολυουρία Λιμοκτονία Αλκοολισμός Δυσαπορρόφηση Τρόμος Αταξία Νυσταγμός Σπασμοί Αρρυθμία Torsade de pointes Καρδιακή ανακοπή Παρατεταμένο QT και PR Κατάσπαση ST Αναστροφή Τα Επιπέδωση P Αύξηση QRS Torsade de pointes Σοβαρή ή συμπτωματική: 2gr 50% Θειικό μαγνήσιο (4mL: 8mmol) IV σε 15min Torsade de pointes: 2gr 50% Θειικό μαγνήσιο (4mL: 8mmol) IV σε 1-2min Σπασμοί: 2gr 50% Θειικό μαγνήσιο (4mL: 8mmol) IV σε 10min

12 288 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ μέτρηση χαμηλών θερμοκρασιών. 37 Ενδονοσοκομειακά η θερμοκρασία πυρήνα πρέπει να μετράται στο ίδιο σημείο τόσο κατά τη φάση της αναζωογόνησης όσο και της επαναθέρμανσης. Οι θερμοκρασίες στην κύστη και στο ορθό υστερούν χρονικά σε σχέση με τη θερμοκρασία πυρήνα 38,39 και για το λόγο αυτό αποθαρρύνεται η χρήση τους σε ασθενείς με σοβαρή υποθερμία. Απόφαση για αναζωογόνηση: Η ψύξη του οργανισμού ελαττώνει την κατανάλωση οξυγόνου από τα κύτταρα περίπου 6% για κάθε 1 ο C πτώσης της θερμοκρασίας πυρήνα. 40 Στους 28 ο C η κατανάλωση οξυγόνου ελαττώνεται περίπου κατά 50% και στους 22 ο C περίπου κατά 75%. Στους 18 ο C ο εγκέφαλος ανέχεται την καρδιακή ανακοπή για χρονικό διάστημα έως και 10 φορές μεγαλύτερο απ ότι στους 37 ο C. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η υποθερμία να ασκεί μια προστατευτική δράση στον εγκέφαλο και στην καρδιά, 41 και αν η βαθιά υποθερμία εγκατασταθεί πριν την ασφυξία μπορεί να είναι εφικτή η ανάνηψη με άθικτη νευρολογική εικόνα, ακόμα και μετά από παρατεταμένη καρδιακή ανακοπή. Προσοχή με τη διάγνωση του θανάτου σε υποθερμικούς ασθενείς επειδή η υποθερμία από μόνη της μπορεί να προκαλέσει έναν βραδύ, μικρού όγκου, ακανόνιστο σφυγμό και απροσδιόριστη αρτηριακή πίεση. Σε έναν βαθιά υποθερμικό ασθενή (υποθερμία IV) τα ζωτικά σημεία μπορεί να είναι τόσο ελάχιστα που εύκολα παραβλέπονται. Γι αυτό ψάξε για ζωτικά σημεία για τουλάχιστον 1 λεπτό και χρησιμοποίησε ΗΚΓ για να ανιχνεύσεις ηλεκτρική καρδιακή δραστηριότητα. Έχει αναφερθεί επιβίωση με άθικτη νευρολογική εικόνα μετά από καρδιακή ανακοπή από υποθερμία με χαμηλή θερμοκρασία έως και 13,7 ο C 42 και ΚΑΡΠΑ διάρκειας έως και εξίμιση ωρών. 43 Η διακοπτόμενη ΚΑΡΠΑ, ανάλογα με τις συνθήκες διάσωσης, μπορεί να έχει κάποιο όφελος. 44 Αν δεν μπορεί να παρέχεται συνεχής ΚΑΡΠΑ, σε ένα ασθενή με καρδιακή ανακοπή από υποθερμία με θερμοκρασία πυρήνα <28 ο C (ή απροσδιόριστη), πρέπει να παρέχεται ΚΑΡΠΑ για διαστήματα 5 λεπτών που εναλλάσσονται με διαστήματα 5 λεπτών χωρίς ΚΑΡΠΑ. Οι ασθενείς με θερμοκρασία πυρήνα <20 ο C πρέπει να λαμβάνουν ΚΑΡ- ΠΑ για διαστήματα 5 λεπτών που εναλλάσσονται με διαστήματα 10 λεπτών χωρίς ΚΑΡΠΑ. 45 Σε προνοσοκομειακό επίπεδο στους υποθερμικούς ασθενείς, η ΚΑΡΠΑ πρέπει να αναστέλλεται μόνο αν η αιτία της καρδιακής ανακοπής οφείλεται εμφανώς σε θανατηφόρο τραυματισμό, σε τελική νόσο, σε παρατεταμένη ασφυξία, ή αν ο θώρακας δεν συμπιέζεται. 46 Σε όλους τους άλλους ασθενείς πρέπει να είναι σε ισχύ ο παραδοσιακός κανόνας ότι «κανένας δεν είναι νεκρός αν πρώτα δεν είναι θερμός και νεκρός». Σε απομακρυσμένες περιοχές πρέπει να λαμβάνονται υπ όψη οι τεχνικές δυσκολίες που παρεμποδίζουν την επίτευξη επαναθέρμανσης. Στο νοσοκομειακό περιβάλλον συμβουλέψου ειδικούς ιατρούς και χρησιμοποίησε την κλινική σου κρίση για το πότε θα σταματήσεις την αναζωογόνηση στον ασθενή με καρδιακή ανακοπή θύμα υποθερμίας. Τροποποιήσεις στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση Μη καθυστερείτε την προσεκτική διασωλήνωση της τραχείας εφόσον υπάρχει ένδειξη. Τα πλεονεκτήματα της επαρκούς οξυγόνωσης και της προστασίας από τον κίνδυνο εισρόφησης, υπερτερούν από τον ελάχιστο κίνδυνο πυροδότησης VF που ενέχει η διενέργεια της διασωλήνωσης. 47 Ελέγξτε για σημεία ζωής έως και για 1 λεπτό. Ψηλαφήστε μια κεντρική αρτηρία και προσδιόρισε τον καρδιακό ρυθμό (αν υπάρχει διαθέσιμο ΗΚΓ). Η ηχοκαρδιογραφία, η εγγύς υπέρυθρη φασματοσκόπηση ή οι υπέρηχοι Doppler μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να τεκμηριώσουν το αν υπάρχει επαρκής καρδιακή παροχή ή περιφερική αιματική ροή. 48,49 Αν υπάρχει αμφιβολία ξεκινήστε άμεσα ΚΑΡΠΑ. Η υποθερμία μπορεί να προκαλέσει ακαμψία του θωρακικού τοιχώματος, δυσκολεύοντας τον αερισμό και τις θωρακικές συμπιέσεις. Σκεφτείτε τις συσκευές θωρακικών συμπίεσεων. 50 Όσο η ΚΑΡΠΑ είναι σε εξέλιξη, επιβεβαιώστε την υποθερμία με ένα θερμόμετρο μέτρησης χαμηλών τιμών. Η υποθερμική καρδιά μπορεί να μην ανταποκρίνεται στα καρδιοδραστικά φάρμακα στην βηματοδότηση και στην απινίδωση. Ο μεταβολισμός των φαρμάκων επιβραδύνεται οδηγώντας, δυνητικά, σε τοξικές συγκεντρώσεις στο πλάσμα κάθε χορηγούμενου φαρμάκου. 51 Η τεκμηρίωση για την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων στην σοβαρή υποθερμία είναι περιορισμένη βασίζεται κυρίως σε πειραματικές μελέτες. Για παράδειγμα, στην καρδιακή ανακοπή από σοβαρή υποθερμία, η αποτελεσματικότητα της αμιοδαρόνης είναι ελαττωμένη. 52 Η αδρεναλίνη μπορεί να αυξάνει την άρδευση στη στεφανιαία κυκλοφορία, αλλά δεν αυξάνει και την τελική επιβίωση. 53,54 Τα αγγειοδραστικά μπορεί να αυξάνουν τις πιθανότητες επιτυχούς απινίδωσης, αλλά σε θερμοκρασίες <30 ο C ο φλεβόκομβος συχνά επανεξελίσσεται σε VF. Δεδομένου ότι η απινίδωση και η αδρεναλίνη επιτείνουν τη βλάβη του μυοκαρδίου, είναι λογικό να καθυστερείται η χορήγηση της αδρεναλίνης, των άλλων φαρμάκων της ΚΑΡΠΑ και των απινιδώ-

13 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 289 σεων έως ότου ο ασθενής έχει επαναθερμανθεί σε μια θερμοκρασία πυρήνα >30 ο C. Όταν επιτευχθεί θερμοκρασία 30 ο C τα διαστήματα μεταξύ των δόσεων των φαρμάκων πρέπει να διπλασιαστούν σε σχέση μ αυτά που ισχύουν σε συνθήκες νορμοθερμίας (π.χ. αδρεναλίνη κάθε 6-10 λεπτά). Όταν επιτευχθεί νορμοθερμία χρησιμοποίησε τα τυπικά φαρμακευτικά πρωτόκολλα. Αντιμετώπιση των αρρυθμιών. Καθώς ελαττώνεται η θερμοκρασία πυρήνα ο φλεβόκομβος τείνει σε κολπική μαρμαρυγή την οποία ακολουθεί η VF και τελικά η ασυστολία. 55,56 Οι αρρυθμίες, εκτός της VF, έχουν την τάση να αναστρέφονται αυτόματα με την αύξηση της θερμοκρασίας πυρήνα και συνήθως δεν απαιτούν άμεση αντιμετώπιση. Στη σοβαρή υποθερμία η βραδυκαρδία είναι φυσιολογική. Η βηματοδότηση της καρδιάς δεν ενδείκνυται εκτός αν η βραδυκαρδία σχετίζεται με εμμένουσα αιμοδυναμική αστάθεια μετά την επαναθέρμανση. Η θερμοκρασία στην οποία θα επιχειρηθεί η αρχική απινίδωση καθώς και η συχνότητα των απινιδώσεων στον ασθενή με σοβαρή υποθερμία, δεν έχει οριοθετηθεί. Αν έχει ανιχνευθεί VF, απινίδωσε σύμφωνα με τα τυπικά πρωτόκολλα. Α η VF εμμένει μετά από τρεις απινιδώσεις, καθυστέρησε τις περεταίρω προσπάθειες μέχρι η θερμοκρασία γίνει >30 ο C. Η ΚΑΡΠΑ και η επαναθέρμανση μπορεί να χρειαστεί να συνεχίζονται για αρκετές ώρες ώστε να διευκολύνουν την επιτυχή απινίδωση. Απομόνωση. Τα γενικά μέτρα σε όλα τα θύματα περιλαμβάνουν: την απομάκρυνση από το κρύο, την πρόληψη της περεταίρω απώλειας θερμοκρασίας και την άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο. 58 Στον τόπο του συμβάντος, ένας ασθενής με μέτρια ή σοβαρή υποθερμία (Υποθερμία > ΙΙ) πρέπει να ακινητοποιηθεί, να μεταφέρεται με προσοχή, να έχει επαρκή οξυγόνωση, monitoring (συμπεριλαμβανομένων του ΗΚΓ και της θερμοκρασίας πυρήνα), και όλο το σώμα να είναι στεγνό και απομονωμένο. 51 Απομακρύνετε τα βρεγμένα ρούχα ενώ παράλληλα ελαχιστοποίησε τις υπερβολικές κινήσεις του θύματος. Η απομάκρυνση των υγρών ρούχων ή η χρήση αλουμινοκουβέρτας (αναστολή της εξάτμισης), φαίνεται να έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα στον περιορισμό της απώλειας θερμοκρασίας. 59 Τα θύματα που διατηρούν συνείδηση (Υποθερμία Ι) μπορούν να κινητοποιηθούν καθώς η άσκηση συμβάλει στην επαναθέρμανση ταχύτερα από το ρίγος. 60 Οι ασθενείς συνεχίζουν να ψύχονται ακόμα και μετά την απομάκρυνσή τους από το ψυχρό περιβάλλον (φαινόμενο afterdrop) έχοντας σαν αποτέλεσμα την απειλητική για τη ζωή πτώση της θερμοκρασίας πυρήνα που πυροδοτεί καρδιακή ανακοπή κατά τη μεταφορά (θάνατος από τη διάσωσης). Προνοσοκομειακά αποφύγετε την παρατεταμένη διερεύνηση και αντιμετώπιση γιατί είναι δύσκολη η πρόληψη της περεταίρω απώλειας θερμότητας. Οι ασθενείς οι οποίοι σταμάτησαν να έχουν ρίγος (π.χ. Υποθερμία ΙΙ-IV, και όσοι βρίσκονται σε καταστολή ή αναισθησία) ψύχονται ταχύτερα. Προνοσοκομειακή επαναθέρμανση: Η επαναθέρμανση μπορεί να είναι: παθητική, ενεργητική εξωτερική ή ενεργητική εσωτερική. Στην Υποθερμία τύπου Ι είναι κατάλληλη η παθητική επαναθέρμανση καθώς οι ασθενείς διατηρούν την ικανότητα για ρίγος. Η παθητική επαναθέρμανση επιτυγχάνεται καλύτερα με πλήρη απομόνωση του σώματος με μάλλινες κουβέρτες, αλουμινοκουβέρτες, καπέλο, και θερμό περιβάλλον. Στην υποθερμία ΙΙ-IV συστήνεται η εφαρμογή στον κορμό χημικών θερμαντικών στοιχείων. Στους ασθενείς με συνείδηση που διατηρούν τον μηχανισμό του ρίγους, αυτό ανακουφίζει με την αίσθηση της θερμότητας αλλά δεν επιταχύνει την επαναθέρμανση. 61 Αν ο ασθενής είναι αναίσθητος και ο αεραγωγός δεν είναι ασφαλής, κανόνισε ο ασθενής να απομονωθεί σε θέση ανάνηψης (πλάγια κατακεκλιμένη). Η επαναθέρμανση στον τόπο του συμβάντος με ζεστά ενδοφλέβια υγρά και με εισπνοή θερμού-υγρού αέρα, δεν είναι εφικτή. 51 Η εντατική ενεργητική επαναθέρμανση δεν πρέπει να καθυστερεί την μεταφορά στο νοσοκομείο όπου μπορούν να εφαρμοστούν προωθημένες τεχνικές επαναθέρμανσης, συνεχούς monitoring και κλινικής παρατήρησης. Μεταφορά. Μεταφέρετε όλους τους ασθενείς με υποθερμία σταδίου Ι στο πλησιέστερο νοσοκομείο. Στην υποθερμία σταδίου II-IV, τα προνοσοκομειακά σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας (π.χ. συστολική πίεση <90mmHg, κοιλιακή αρρυθμία, θερμοκρασία πυρήνα <28 ο C) θα καθορίσουν την απόφαση για την επιλογή του νοσοκομείου υποδοχής. Αν υπάρχουν σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας, μεταφέρετε τον ασθενή σε νοσοκομείο που διαθέτει κέντρο ECLS, ενημερώνοντας εκ των προτέρων για να επιβεβαιώσεις ότι το νοσοκομείο θα δεχτεί τον ασθενή για επαναθέρμανση με εξωσωματική μέθοδο. Στην Υποθερμία σταδίου V πρέπει να διερευνηθούν οι λόγοι για αναστολή η τερματισμό της ΚΑΡΠΑ (π.χ. εμφανή σημεία θανάτου, οδηγίες DNAR σε ισχύ, συνθήκες επικίνδυνες για τον διασώστη, ενταφιασμός σε χιονοστιβάδα για διάστημα >60 λεπτών με ασυστολία και αεραγωγό αποφραγμένο με χιόνι). Σε απουσία τέτοιων σημείων, ξεκίνα ΚΑΡΠΑ και μεταφέρετε τον ασθενή σε κέντρο ECLS.

14 290 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Ενδονοσοκομειακή επαναθέρμανση. Εκτός κι αν ο ασθενής είναι σε VF, χρησιμοποιήστε μέθοδο ενεργητικής εξωτερικής επαναθέρμανσης (π.χ. θερμό αέρα, θερμοκουβέρτες) και ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (π.χ. χορήγηση ζεστών ενδοφλέβιων ορών). Με θερμοκρασία πυρήνα <32 ο C και κάλιο <8 mmol/l, σκεφτείτε την επαναθέρμανση με ECLS. 33 Στα περισσότερα περιστατικά η επαναθέρμανση με ECLS επιτεύχθηκε με την χρήση της συσκευής εξωσωματικής κυκλοφορίας (καρδιοπνευμονικού bypass), αλλά τελευταία, η προτιμώμενη μέθοδος είναι η αρτηριο-φλεβική εξωσωματική μεμβράνη οξυγόνωσης (VA-ECMO) λόγω της ταχείας διαθεσιμότητας, των ελαττωμένων απαιτήσεων σε αντιπηκτικά κα της δυνατότητας για παρατεταμένη καρδιοαναπνευστική υποστήριξη μετά την επαναθέρμανση. Αν δεν υπάρχει διαθέσιμο κέντρο ECLS, την επαναθέρμανση μπορεί να την αναλάβει αποκλειστικά μια ομάδα η οποία θα εφαρμόσει συνδυασμό εσωτερικών και εξωτερικών τεχνικών επαναθέρμανσης (π.χ. θερμός αέρας, θερμοί οροί, περιτοναϊκές πλύσεις). 62 Το συνεχές αιμοδυναμικό monitoring και οι θερμοί ενδοφλέβιοι οροί είναι βασική προϋπόθεση. Οι ασθενείς κατά την επαναθέρμανση θα χρειαστούν μεγάλο όγκο υγρών γιατί η αγγειοδιαστολή προκαλεί διόγκωση του ενδαγγειακού χώρου. Απέφυγε την υπερθερμία κατά τη διάρκεια της επαναθέρμανσης. Όταν επιτευχθεί ROSC ακολούθησε τις τυπικές οδηγίες μετά την αναζωογόνηση. Υπερθερμία Εισαγωγή. Η υπερθερμία επέρχεται όταν ανεπαρκεί η ικανότητα του οργανισμού για θερμορύθμιση και η θερμοκρασία πυρήνα υπερβαίνει αυτήν που φυσιολογικά διατηρείται από τους ομοιοστατικούς μηχανισμούς. Η υπερθερμία μπορεί να είναι εξωγενής και να οφείλεται σε περιβαλλοντικά αίτια, ή δευτερογενής από ενδογενή παραγωγή θερμότητας. Η υπερθερμία που σχετίζεται με το περιβάλλον επέρχεται όπου η θερμότητα συνήθως με τη μορφή της ακτινοβολίας απορροφάται από το σώμα σε ρυθμό ταχύτερο απ αυτόν που μπορούν να αποβάλλουν οι θερμορυθμιστικοί μηχανισμοί. Η υπερθερμία είναι μια αλληλουχία καταστάσεων που σχετίζονται με τη θερμότητα. Ξεκινάει σαν θερμικό stress (heat stress), εξελίσσεται σε βαρεία εξάντληση από θερμότητα (heat exhaustion) για να καταλήξει σε θερμοπληξία (heat stroke) και τελικώς σε πολυοργανική λειτουργική ανεπάρκεια και καρδιακή ανακοπή. 63 Η κακοήθης υπερθερμία είναι μια σπάνια διαταραχή της ομοιόστασης του ασβεστίου των σκελετικών μυών που χαρακτηρίζεται από σύσπαση των μυών και απειλητική για τη ζωή μεταβολική κρίση. Η κατάσταση εμφανίζεται σε ασθενείς με γενετική προδιάθεση μετά από έκθεση σε αλογονωμένους αναισθητικούς παράγοντες ή αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά φάρμακα. 64,65 Βαρεία εξάντληση Ορισμός. Η βαρεία εξάντληση είναι ένα μη-απειλητικό για τη ζωή κλινικό σύνδρομο αδυναμίας, δυσφορίας, ναυτίας, λιποθυμίας και άλλων άτυπων συμπτωμάτων που προκαλούνται από την έκθεση σε θερμότητα. Η θερμορύθμιση δεν αναστέλλεται. Η βαρεία εξάντληση προκαλείται από διαταραχή της ισορροπίας ύδατος και ηλεκτρολυτών μετά από έκθεση σε θερμότητα, με ή χωρίς έντονη φυσική δραστηριότητα. Σπανίως η βαρεία εξάντληση μετά από έντονη φυσική δραστηριότητα, μπορεί να επιπλέκεται με ραβδομυόλυση, μυοσφαιρινουρία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC). Συμπτώματα: Τα συμπτώματα συνήθως είναι ασαφή και οι ασθενείς δεν αντιλαμβάνονται ότι οφείλονται στη θερμότητα. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν αδυναμία, ζάλη, κεφαλαλγία, ναυτία και μερικές φορές έμετο. Η λιποθυμία μετά από παρατεταμένη ορθοστασία σε θερμό περιβάλλον (heat syncope), είναι συχνό φαινόμενο και μπορεί να ομοιάζει καρδιαγγειακή διαταραχή. Κατά την κλινική εξέταση οι ασθενείς εμφανίζονται κουρασμένοι, και συνήθως ιδρωμένοι και ταχυκαρδικοί. Το επίπεδο συνείδησης, σε αντίθεση με την θερμοπληξία, είναι φυσιολογικό. Η θερμοκρασία είναι συνήθως φυσιολογική και όταν είναι ανεβασμένη, συνήθως δεν ξεπερνάει τους 40 ο C. Διάγνωση. Η διάγνωση μπαίνει κλινικά και απαιτεί αποκλεισμό άλλων πιθανών αιτιών (π.χ. υπογλυκαιμία, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, λοιμώξεις). Ο εργαστηριακός έλεγχος απαιτείται μόνο για τον αποκλεισμό άλλων διαταραχών. Αντιμετώπιση Αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την απομάκρυνση του ασθενή σε κάποιο δροσερό περιβάλλον, την οριζόντια κατάκλιση, και την ενδοφλέβια αποκατάσταση υγρών και ηλεκτρολυτών. Η από του στόματος ενυδάτωση μπορεί να είναι μια πιο πρακτική μέθοδος αλλά δεν αποκαθιστά ταχέως το έλλειμμα ηλεκτρολυτών. Ο ρυθμός και ο όγκος της ενυδάτωσης εξαρτώνται από την ηλικία, την υποκείμενη παθολογία και την κλινική απάντηση. Η αποκατάσταση με 1-2 L κρυσταλλοειδή σε ρυθμό 500Ml/h είναι συνή-

15 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 291 θως επαρκής. Συνήθως δεν απαιτούνται μέθοδοι εξωτερικής ψύξης. Σκέψου την εξωτερική ψύξη σε ασθενείς με θερμοκρασία πυρήνα >40 ο C. Θερμοπληξία Ορισμός. Ως θερμοπληξία (Heat Stroke HS) ορίζεται η υπερθερμία που συνοδεύεται από συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση, θερμοκρασία πυρήνα >40 ο C, μεταβολή του επιπέδου συνείδησης και δυσλειτουργία οργάνων. 63 Υπάρχουν δύο μορφές θερμοπληξίας: 1. Η κλασική θερμοπληξία που συναντάται σε περιόδους αυξημένης θερμοκρασίας περιβάλλοντος και συχνά προσβάλει του υπερήλικες σε κύμα καύσωνα Η θερμοπληξία της άσκησης, που επέρχεται μετά από έντονη φυσική άσκηση σε περιβάλλον με υψηλές θερμοκρασίες ή/και υγρασία και συνήθως αφορά νέους υγιείς ενήλικες. 67 Η θνητότητα από τη θερμοπληξία κυμαίνεται από 10-50%. 68 Προδιαθεσικοί παραγοντες. Οι υπερήλικες βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν νόσο σχετική με την υπερθερμία λόγω υποκείμενων παθολογικών καταστάσεων, λήψης φαρμάκων, έκπτωσης του θερμορυθμιστικού μηχανισμού και κοινωνικής απομόνωσης. Υπάρχουν αρκετοί παράγοντες κινδύνου: έλλειψη εγκλιματισμού, αφυδάτωση, παχυσαρκία, αλκοολισμός, καρδιοαγγειακές νόσοι, δερματοπάθειες (ψωρίαση, έκζεμα, σκληρόδερμα, έγκαυμα, κυστική ίνωση), υπερθυρεοειδισμός, φαιοχρωμοκύττωμα, και φάρμακα (χολινεργικά, διαμορφίνη, κοκαΐνη, αμφεταμίνη, φαινοθειαζίνες, συμπαθομιμιτικά, αναστολείς διαυλων ασβεστίου, β-αποκλειστές). Συμπτώματα: Η θερμοπληξία προσομοιάζει με το σηπτικό shock και προκαλείται από παρόμοιους μηχανισμούς. 69 Μια μονοκεντρική μελέτη ανέφερε 14 θανάτους από τους 22 ασθενείς με θερμοπληξία που κατά την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ παρουσίαζαν πολυοργανική ανεπάρκεια. 70 Τα κύρια χαρακτηριστικά περιελάμβαναν: θερμοκρασία πυρήνα >40 ο C. θερμή, στεγνή επιδερμίδα (η εφίδρωση είναι παρούσα σε περίπου 50% των περιπτώσεων θερμοπληξίας της άσκησης). πρώιμα σημεία και συμπτώματα (έκδηλη κόπωση, κεφαλαλγία, λιποθυμία, ερυθρότητα προσώπου, έμετος και διάρροια). καρδιαγγειακή δυσλειτουργία συμπεριλαμβανομένων των αρρυθμιών και της υπότασης. 71 αναπνευστική δυσλειτουργία συμπεριλαμβανομένου και του οξέος συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). 72 δυσλειτουργία του ΚΝΣ. 73 ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια. 74 διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού. ραβδομυόλυση. 75 Πρέπει να ληφθούν υπόψη και οι άλλες κλινικές καταστάσεις που προκαλούν αυξημένη θερμοκρασία πυρήνα συμπεριλαμβανομένων του συνδρόμου διακοπής φαρμάκων, του συνδρόμου της σεροτονίνης, του κακοήθους νευροληπτικού συνδρόμου, της σήψης, της λοίμωξης του ΚΝΣ, των ενδοκρινικών διαταραχών (π.χ. θυρεοτοξίκωση, φαιοχρομοκύττωμα) Αντιμετώπιση. Πυλώνας της αντιμετώπισης είναι η υποστηρικτική θεραπεία και η ταχεία ψύξη του ασθενή Αν είναι δυνατόν ξεκινήστε την ψύξη στο προνοσοκομειακό στάδιο. Στοχεύστε στην ταχεία ελάττωση της θερμοκρασίας πυρήνα στους περίπου 39 ο C. Η διαχείριση των ασθενών με σοβαρή θερμοπληξία πρέπει να γίνει σε περιβάλλον ΜΕΘ. Μπορεί να απαιτούνται μεγάλοι όγκοι αναπλήρωσης και διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών (βλέπε υπο-/υπερκαλιαιμία και άλλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές). Τεχνικές ψύξης. Έχουν περιγραφεί αρκετές τεχνικές ψύξης αλλά υπάρχουν ελάχιστες επίσημες μελέτες που να προσδιορίζουν τη βέλτιστη. Οι απλές τεχνικές ψύξης συμπεριλαμβάνουν την πόση κρύων υγρών και την ψύξη του γυμνού σώματος με ανεμιστήρα και ταυτόχρονο ψεκασμό με χλιαρό νερό. Επίσης μπορεί να φανεί χρήσιμη η εφαρμογή παγοκυστών (ψυκτικών στοιχείων) πάνω σε περιοχές απ όπου διέρχονται μεγάλα επιπολής αγγεία (μασχάλη, βουβώνες, τράχηλος). Οι μέθοδοι ψύξης της επιφάνειας μπορεί να προκαλέσουν ρίγος. Στους σταθερούς και συνεργάσιμους ασθενείς η εμβύθιση σε κρύο νερό μπορεί να είναι αποτελεσματική, 79 πάντως αυτό μπορεί να προκαλέσει περιφερική αγγειοσύσπαση, εκτροπή του αίματος από την περιφέρεια και ελάττωση της αποβολής θερμότητας. Επίσης η εμβύθιση δεν είναι πρακτική σε ασθενείς που είναι σε βαρύτερη κατάσταση. Οι περεταίρω τεχνικές για τη ψύξη του ασθενή με υπερθερμία είναι παρόμοιες με αυτές που εφαρμόζονται για τη στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας μετά από καρδιακή ανακοπή (βλέπε φροντίδα μετά την αναζωογόνηση). 80 Τα ψυχρά ενδοφλέβια υγρά θα μειώσουν την θερμοκρασία του σώματος. Οι ενδαγγειακές μέθοδοι ψύξης περιλαμβάνουν την χρήση ψυχρών IV υγρών, 82 τους ενδαγγειακούς καθετήρες ψύξης, 83,84 και τα κυκλώματα εξωσωματικής, 85 (π.χ. συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση και καρδιοπνευμονικό bypass). Φαρμακολογική αντιμετώπιση: Δεν υπάρχουν συγκε-

16 292 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ κριμένες φαρμακευτικές αγωγές που να ελαττώνουν τη θερμοκρασία στη θερμοπληξία. Για τα αντιπυρετικά δεν υπάρχει καλή τεκμηρίωση (π.χ. μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ή παρακεταμόλη) όσον αφορά την αποτελεσματικότητα τους στη θερμοπληξία. Η διαζεπάμη μπορεί να φανεί χρήσιμη στην αντιμετώπιση των σπασμών και να διευκολύνει την ψύξη. 86 Η δανδρολένη δεν φάνηκε να είναι οφέλημη Κακοήθης Υπερθερμία Η κακοήθης υπερθερμία είναι μια απειλητική για τη ζωή γενετική ευαισθησία των σκελετικών μυών στους αλογονωμένους πτητικούς αναισθητικούς παράγοντες και στα αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά φάρμακα που συμβαίνει κατά τη διάρκεια ή μετά την γενική αναισθησία. 90 Σταματήστε άμεσα τους εκλυτικούς παράγοντες, χορήγησε οξυγόνο, διόρθωσε την οξέωση και τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Ξεκινήστε ψύξη με ενεργητική μέθοδο και δώσε δανδρολένη. 91 Άλλα φάρμακα όπως το 3,4 methylenedioxymethamphetamine (MDMA, ecstasy ) και οι αμφεταμίνες μπορούν να προκαλέσουν καταστάσεις παρόμοιες με την κακοήθη υπερθερμία και η χρήση της δανδρολένης μπορεί να είναι ωφέλιμη. 92 Τροποποιήσεις στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες μελέτες για καρδιακή ανακοπή στην υπερθερμία. Αν συμβεί καρδιακή ανακοπή, ακολούθησε τις τυπικές οδηγίες και συνέχισε να ψύχεις τον ασθενή. Χρησιμοποίησε τις ίδιες τεχνικές ψύξεις όπως στη στοχοκατευθυνόμενη διαχείριση της θερμοκρασίας μετά από καρδιακή ανακοπή (βλέπε ενότητα 5 φροντίδα μετά την αναζωογόνηση). 80 Απινίδωσε χρησιμοποιώντας τα τυπικά επίπεδα ενέργειας. Οι μελέτες σε ζώα δείχνουν ότι η πρόγνωση είναι φτωχή σε σχέση με την νορμοθερμική καρδιακή ανακοπή. 93,94 Ο κίνδυνος δυσμενούς νευρολογικής έκβασης αυξάνεται κατά 2,26 (αναλογία πιθανοτήτων) για κάθε βαθμό αύξησης της θερμοκρασίας σώματος >37 ο C. 95 Υπογκαιμία Εισαγωγή Η υπογκαιμία είναι μια δυνητικά αναστρέψιμη αιτία καρδιακής ανακοπής που συνήθως οφείλεται στη μείωση του ενδαγγειακού όγκου (π.χ. αιμορραγία), αλλά επίσης η υπογκαιμία μπορεί να συμβαίνει σε ασθενείς με σοβαρή αγγειοδιαστολή (π.χ. αναφυλαξία, σήψη). Η υπογκαιμία που προκαλείται από αγγειοδιαστολή οφειλόμενη σε μεσολαβητές και αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών αποτελεί κύριο παράγοντα πρόκλησης καρδιακής ανακοπής στην σοβαρή αναφυλαξία. 96 Η υπογκαιμία από απώλεια αίματος είναι η κύρια αιτία θανάτου στην τραυματικής αιτιολογίας καρδιακή ανακοπή. 97 Η εξωτερική αιμορραγία είναι συνήθως εμφανής π.χ. τραύμα, αιματέμεση αιμόπτυση αλλά η διάγνωση είναι περισσότερο προκλητική όταν πρόκειται π.χ. για : αιμορραγία του γαστρεντερικού, ή ρήξη αορτικού ανευρύσματος. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζονα χειρουργική επέμβαση βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο υπογκαιμίας λόγω του κινδύνου μετεγχειρητικής αιμορραγίας και πρέπει να παρακολουθούνται καταλλήλως (βλέπε περιεγχειρητική καρδιακή ανακοπή). Με γνώμονα το πιθανό αίτιο ξεκίνα θεραπεία αποκατάστασης όγκου με παράγωγα αίματος μετά από θέρμανση τους και/η κρυσταλλοειδή, με στόχο την ταχεία αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Ταυτόχρονα ξεκίνα άμεσες παρεμβάσεις για να ελέγξεις την αιμορραγία π.χ. χειρουργείο, ενδοσκόπηση, ενδαγγειακές τεχνικές, 98 ή αντιμετώπισε το εκλυτικό αίτιο (π.χ. αναφυλακτικό shock). Στα αρχικά στάδια της αναζωογόνησης χρησιμοποίησε όποιο διάλυμα κρυσταλλοειδούς είναι άμεσα διαθέσιμο. Αν υπάρχει κάποιος εκπαιδευμένος στους υπερήχους ο οποίος θα μπορούσε να διενεργήσει έναν έλεγχο χωρίς να διακόψει τις θωρακικές συμπιέσεις (π.χ. κατά τη διάρκεια ελέγχου του ρυθμού ή κατά τον αερισμό), θα συνέβαλλε επιπλέον στη διαγνωστική προσέγγιση της υπογκαιμικής καρδιακής ανακοπής. Οι συστάσεις για την αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής και των καταστάσεων πριν και μετά την ανακοπή στην αναφυλαξία και στο τραύμα περιγράφονται σε διαφορετικές ενότητες λόγω των ειδικών ανά περίσταση θεραπευτικών προσεγγίσεων. Αναφυλαξία Ορισμός. Ένας ακριβής ορισμός της αναφυλαξίας δεν θεωρείται απαραίτητος για την επείγουσα αντιμετώπιση. 99 Η επιτροπή ονοματολογίας της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργίας και Ανοσολογίας, πρότεινε τον ευρύ ακόλουθο ορισμό: 100 Αναφυλαξία είναι η σοβαρή, απειλητική για τη ζωή, γενικευμένη αντίδραση υπερευαισθησίας η οποία χαρακτηρίζεται από ταχέως εξελισσόμενες και απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές που αφορούν τον αεραγωγό ή/και την αναπνοή ή/και την κυκλοφορία και συνήθως σχετίζονται με αλλοιώσεις στο δέρμα και στους βλεννογόνους. 1,96,101,102 Επιδημιολογία. Η αναφυλαξία είναι συχνή και προσβάλλει 1 στους 300 Ευρωπαίους σε κάποια περίοδο της ζωής

17 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 293 τους με επίπτωση από 1,5 έως 7,9 ανά άτομαέτη. 103 Η αναφυλαξία πυροδοτείται από ένα ευρύ φάσμα παραγόντων με τις τροφές, τα φάρμακα, τα δηκτικά έντομα και το latex να είναι οι κύριοι εκλυτικοί παράγοντες. 103 Η τροφές είναι ο συχνότερος εκλυτικός παράγοντας στα παιδιά και τα φάρμακα στους ενηλίκους. 104 Θεωρητικά μπορεί να ευθύνεται κάθε τροφή ή φάρμακο αλλά συγκεκριμένες τροφές (ξηροί καρποί) και φάρμακα (μυοχαλαρωτικά, αντιβιοτικά, μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη και ασπιρίνη) προκαλούν τις περισσότερες αντιδράσεις. 105 Ένας σημαντικός αριθμός περιπτώσεων αναφυλαξίας οφείλεται σε ιδιοπαθή αίτια. Μεταξύ των ετών 1992 και 2012 στο Ηνωμένο Βασίλειο οι εισαγωγές και τα ποσοστά θνητότητας από αναφυλαξία που οφειλόταν σε φάρμακα και σε δήγματα εντόμων, ήταν υψηλότερα στην ηλικιακή ομάδα των 60 και άνω ετών. Σε αντίθεση, οι εισαγωγές λόγω τροφικής αιτιολογίας αναφυλαξία ήταν συχνότερες σε νέους ανθρώπους με τις θανατηφόρες αντιδράσεις να έχουν αιχμή στη δεύτερη και την τρίτη δεκαετία της ζωής. 106 Η γενική πρόγνωση της αναφυλαξίας είναι καλή με τις περισσότερες πληθυσμιακές μελέτες να αναφέρουν θνητότητα <1%. Το Ευρωπαϊκό Μητρώο Αναφυλαξίας ανέφερε ότι μόνο το 2% από τις 3333 περιπτώσεις σχετίστηκε με καρδιακή ανακοπή. 107 Όταν απαιτείται εισαγωγή σε ΜΕΘ, η επιβίωση κατά την έξοδο υπερβαίνει το 90%. Την περίοδο στις ΜΕΘ του Ηνωμένου Βασιλείου έγιναν 81 εισαγωγές παιδιατρικών και 1269 ενηλίκων ασθενών με αναφυλαξία και η επιβίωση κατά την έξοδο ήταν 95% για τους παιδιατρικούς ασθενείς και 92% για τους ενήλικες. 108 Η αναφυλαξία και ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται στους ασθενείς με προϋπάρχον άσθμα, ειδικά αν το άσθμα δεν ελέγχεται καλά, αν είναι σοβαρής μορφής ή αν ο ασθενής δε συμμορφώνεται με την φαρμακευτική αγωγή Όταν η αναφυλαξία είναι θανατηφόρος, ο θάνατος συνήθως συμβαίνει πολύ σύντομα μετά την επαφή με τον εκλυτικό παράγοντα. Βάση μιας σειράς περιπτώσεων, η θανατηφόρα αντίδραση στις τροφές προκάλεσε ανακοπή αναπνευστικής αιτιολογίας τυπικά μέσα σε λεπτά, τα δήγματα εντόμων προκάλεσαν κατάρρευση από shock μέσα σε λεπτά και οι θάνατοι που προκλήθηκαν μετά από ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων προκλήθηκαν μέσα σε 5 λεπτά. Ο θάνατος σε καμία περίπτωση δεν συνέβη 6 ώρες μετά την επαφή με τον εκλυτικό παράγοντα. Αναγνώριση της Αναφυλαξίας. Η αναφυλαξία είναι η πιθανή διάγνωση σε έναν ασθενή που εκτίθεται σε έναν εκλυτικό παράγοντα (αλλεργιογόνο) και αναπτύσσει αιφνίδια νόσο (συνήθως μέσα σε λεπτά) με ταχέως εξελισσόμενες και απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές που αφορούν τον αεραγωγό ή/και την αναπνοή ή/και την κυκλοφορία και συνήθως σχετίζονται με αλλοιώσεις στο δέρμα και στους βλεννογόνους. Η αντίδραση συνήθως είναι μη αναμενόμενη. Η Ομάδα Κρούσης για την Αλλεργία της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας (EAACI), δηλώνει ότι η αναφυλαξία είναι πολύ πιθανό να συμβεί όταν πληρείται οποιοδήποτε από τα παρακάτω τρία κριτήρια 96,112 : 1. Οξεία εγκατάσταση νόσου (λεπτά έως αρκετές ώρες) με συμμετοχή της επιδερμίδας, των βλεννογόνιων ιστών, ή και των δύο (π.χ. γενικευμένη κνίδωση, κνησμός ή ερύθημα, οίδημα χειλέων-γλώσσας-υπερώας) και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: a. Αναπνευστική δυσχέρεια, π.χ. δύσπνοια, βρογχόσπασμος, συριγμός, ελαττωμένη μέγιστη εκπνευστική ροή (PEF), υποξυγοναιμία. b. Ελαττωμένη αρτηριακή πίεση ή συμπτώματα δυσλειτουργίας από όργανα στόχους π.χ. υποτονία (κατάρρευση), λιποθυμία, ακράτεια. 2. Δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω που συμβαίνουν ταχέως μετά την έκθεση στον πιθανό αλλεργιογόνο παράγοντα για τον συγκεκριμένο ασθενή (λεπτά ή αρκετές ώρες). a. Συμμετοχή της επιδερμίδας, των βλεννογόνιων ιστών, ή και των δύο (π.χ. γενικευμένη κνίδωση, κνησμός ή ερύθημα, οίδημα χειλέων-γλώσσας-υπερώας). b. Αναπνευστική δυσχέρεια, π.χ. δύσπνοια, βρογχόσπασμος, συριγμός, ελαττωμένη μέγιστη εκπνευστική ροή (PEF), υποξυγοναιμία. c. Ελαττωμένη αρτηριακή πίεση ή συμπτώματα δυσλειτουργίας από όργανα στόχους π.χ. υποτονία (κατάρρευση), λιποθυμία, ακράτεια. d. Εμμένοντα συμπτώματα από το γαστρεντερικό π.χ. κράμπες κοιλιακού τοιχώματος, έμετος. 3. Ελαττωμένη αρτηριακή πίεση μετά από έκθεση σε γνωστό αλλεργιογόνο παράγοντα για τον συγκεκριμένο ασθενή (λεπτά έως αρκετές ώρες). a. Βρέφη και παιδιά: χαμηλή συστολική πίεση (<70mmHg ηλικίας 1 μηνός έως 1 έτους, <70 mmhg + (2 Χ ηλικία) για 1 έτους έως 10 ετών, <90 mmhg για ηλικία 11 έως 17 ετών) ή >30% μείωση της συστολικής πίεσης. b. Ενήλικες: Συστολική πίεση <90 mmhg ή >30% μείωση στην βασική τιμή του ασθενή. Αντιμετώπιση. Η τεκμηρίωση που υποστηρίζει συγκεκριμένες παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της αναφυλαξίας είναι περιορισμένη. 113 Συστήνεται μια συστηματική

18 294 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Αναφυλακτική αντίδραση ; Προσεγγίστε κατά ABCDE Διάγνωση Ψάξτε για: Οξεία εγκατάσταση της νόσου Επαπειλούμενος αεραγωγός ή/και απειλητική για τη ζωή αναπνοή ή/και κυκλοφορία 1 Συνήθεις δερματικές μεταβολές Καλέστε για βοήθεια Βάλτε τον ασθενή σε ύπτια θέση με ανυψωμένα πόδια (εφόσον το επιτρέπει η αναπνοή του) Αδρεναλίνη 2 Εφόσον υπάρχουν εξοπλισμός και εμπειρία: Εξασφαλίστε αεραγωγό Monitor: Οξυγόνο σε μεγάλες ροές Δοκιμασία πρόκλησης με υγρά 3 Παλμικό Οξυγονόμετρο Χλωροφαιναμίνη 4 ΗΚΓ Υδροκορτιζόνη 5 Αρτηριακή Πίεση 1 Απειλητικά για τη ζωή προβλήματα Αεραγωγός: οίδημα, βράγχος, συριγμός Αναπνοή: ταχύπνοια, άσθμα, κόπωση, κυάνωση, σύγχυση, SpO 2 <92% Κυκλοφορία: ωχρότητα, υγρό δέρμα, χαμηλή πίεση, λιποθυμία, ζάλη, κώμα Αδρεναλίνη (χορήγηση ΙΜ εκτός αν υπάρχει IV εμπειρία) Δόσεις IM αδρεναλίνης 1: (κάθε 5min αν όχι βελτίωση) Ενήλικας 500mcg IM (0,5mL) Παιδί > 12 ετών 500mcg IM (0,5mL) Παιδί 6-12 ετών 300mcg IM (0,5mL) Παιδί < 6 ετών 150mcg IM (0,5mL) Η αδρεναλίνη IV χορηγείται μόνο από ειδικούς με εμπειρία Τιτλοποίηση: Ενήλικες: 50mcg, Παιδιά 1mcg. kg -1 Πρόκληση με IV κρυσταλλοειδή Ενήλικας: mL Παιδί 20mL.kg -1 Τερματίστε τη χορήγηση κολλοειδών αν αυτά προκαλούν την αναφυλαξία (IM ή βραδέως IV) 4 Χλωραφαιναμίνη 5 Υδροκορτιζόνη Ενήλικας ή παιδί > 12 ετών 10mg 200mg Παιδί 6-12 ετών 5mg 100mg Παιδί < 6 ετών 2,5mg 50mg Παιδί < 6 μηνών 250mcg.kg -1 25mg Εικόνα 4.2. Αλγόριθμος αντιμετώπισης αναφυλαξίας. 101

19 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 295 προσέγγιση κατά ABCDE με άμεση ενδομυϊκή (ΙΜ) χορήγηση αδρεναλίνης (Εικόνα 4.2). Αντιμετώπιζε τις απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές καθώς εμφανίζονται. Οι βασικές αρχές για την αντιμετώπιση είναι ίδιες για όλες τις ηλικιακές ομάδες. Έλεγξε τα ζωτικά σημεία όλων των ασθενών με πιθανή αναφυλαξία το συντομότερο δυνατόν (π.χ. πλήρωμα ασθενοφόρου, τμήμα επειγόντων κ.λ.π.). Το ελάχιστο monitoring περιλαμβάνει παλμικό οξυγονόμετρο, αρτηριακή πίεση και ΗΚΓ 3 απαγωγών. Θέση ασθενούς. Οι ασθενείς με αναφυλαξία επιδεινώνονται ή βρίσκονται σε κίνδυνο καρδιακής ανακοπής αν τοποθετηθούν στη ορθία ή στην καθιστή θέση. 114 Όλοι οι ασθενείς πρέπει να τοποθετούνται σε μια άνετη θέση. Οι ασθενείς με προβλήματα στον αεραγωγό ή στην αναπνοή μπορεί να προτιμούν τη καθιστή θέση, καθώς έτσι διευκολύνεται η αναπνοή τους. Η κατακεκλιμένη θέση με ή χωρίς την ανύψωση των κάτω άκρων βοηθάει τους ασθενείς με χαμηλή αρτηριακή πίεση. Απομάκρυνε τον εκλυτικό παράγοντα (αν είναι δυνατόν). Τερμάτισε την χορήγηση του φαρμάκου που είναι ύποπτο για την αναφυλαξία. Απομάκρυνε το κεντρί μετά το δήγμα της σφήκας ή της μέλισσας. Η πρώιμη απομάκρυνση είναι σημαντικότερη από τη μέθοδο απομάκρυνσης. 115 Μη καθυστερείς την οριστική θεραπεία αν η απομάκρυνση του εκλυτικού παράγοντα είναι αδύνατη. Καρδιακή ανακοπή μετά από αναφυλαξία. Ξεκίνα ΚΑΡΠΑ άμεσα και ακολούθησε τις τρέχουσες οδηγίες. Μπορεί να απαιτείται παρατεταμένη ΚΑΡΠΑ. Οι διασώστες πρέπει να επιβεβαιώσουν ότι η εξειδικευμένη βοήθεια βρίσκεται καθ οδόν γιατί η πρώιμη έναρξη ALS είναι πρωταρχικής σημασίας. Απόφραξη αεραγωγού. Η αναφυλαξία μπορεί να προκαλέσει οίδημα και απόφραξη αεραγωγού. Αυτό θα δυσχεράνει τις παρεμβάσεις στον αερισμό και στον αεραγωγό (π.χ. αερισμός με μάσκα με αποθεματικό ασκό, διασωλήνωση της τραχείας, κρικοθυρεοτομή) Σκέψου την έγκαιρη διασωλήνωση της τραχείας πριν καταστεί δύσκολη από το οίδημα. Ζήτησε έγκαιρα τη βοήθεια ειδικού. Αδρεναλίνη (θεραπεία πρώτης γραμμής). Η αδρεναλίνη είναι το σημαντικότερο φάρμακο στην αντιμετώπιση της αναφυλαξίας. 116,117 Αν και δεν υπάρχουν τυχεοποιημένες μελέτες, 118 υπάρχουν βάσιμα ανεπίσημα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση τη βελτίωση του βρογχόσπασμου και στην αιμοδυναμική κατάρριψη. Σαν αγωνιστής των α-υποδοχέων αναστρέφει την περιφερική αγγειοδιαστολή και ελαττώνει το οίδημα. Η δράση της στους β-υποδοχείς προκαλεί διαστολή στο βρογχικό δέντρο, αυξάνει τη συσπαστικότητα του μυοκαρδίου και καταστέλλει την απελευθέρωση ισταμίνης και λευκοτριαινίων (η ενεργοποίηση των β-2 αδρενεργικών υποδοχέων στην επιφάνεια των μαστοκυττάρων αναστέλλει την ενεργοποίηση τους και η έγκαιρη χορήγηση αδρεναλίνης μετριάζεδι την βαρύτητα από την IgE αλλεργική αντίδραση). Η αδρεναλίνη είναι πιο αποτελεσματική όταν χορηγείται έγκαιρα μετά την εγκατάσταση της αντίδρασης, 119 οι ανεπιθύμητες ενέργειες, μετά από τη σωστή ΙΜ δοσολογία, είναι εξαιρετικά σπάνιες. Χορηγήστε αδρεναλίνη σε όλους τους ασθενείς με απειλητικά για τη ζωή συμπτώματα. Αν δεν υπάρχουν τέτοια συμπτώματα, αλλά υπάρχουν άλλα σημεία αλλεργικής αντίδρασης, ο ασθενής χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση και συμπτωματική αντιμετώπιση κατά ABCDE. Ενδομυϊκή χορήγηση αδρεναλίνης. Η ΙΜ οδός είναι η βέλτιστη για τους περισσότερους απ αυτούς που πρέπει να χορηγήσουν αδρεναλίνη για την αντιμετώπιση της αναφυλαξίας. Έλεγχε τα ζωτικά σημεία του αρρώστου όσο πιο συχνά μπορείς (σφίξεις, αρτηριακή πίεση, ΗΚΓ, παλμική οξυμετρία). Αυτό θα σε βοηθήσει να παρακολουθήσεις και την απάντηση στην αδρεναλίνη. Η ΙΜ οδός έχει αρκετά πλεονεκτήματα: Παρέχει μεγαλύτερο περιθώριο ασφαλείας. Δεν απαιτεί φλεβική πρόσβαση. Έχει ευκολότερη εκμάθηση. Οι ασθενείς με γνωστές αλλεργίες μπορούν να χορηγήσουν αδρεναλίνη στον εαυτό τους. Η βέλτιστη περιοχή για τη διενέργεια της ΙΜ ένεσης είναι η προσθιοπλάγια επιφάνεια του μέσου τριτημορίου του μηρού. Η βελόνα της σύριγγας πρέπει να έχει αρκετό μήκος ώστε να εξασφαλίζει ότι η αδρεναλίνη θα ενεθεί στον μυ. 120 Η εισπνεόμενη και η υποδόρια οδός για τη χορήγηση της αδρεναλίνης δεν συνιστώνται γιατί είναι λιγότερο αποτελεσματικές από την ΙΜ Ενδομυϊκή δόση αδρεναλίνης. Η τεκμηρίωση για τις συνιστώμενες δόσεις είναι περιορισμένη. Η EEACI συνιστά ότι η αδρεναλίνη (1mg/ml) IM πρέπει να χορηγείται σε δόση 10mcg/kg βάρους σώματος με μέγιστη δόση τα 0,5mg. 96 Οι ακόλουθες δόσεις βασίζονται στο τι θεωρείται ασφαλές και πρακτικό να αναρροφήσεις και να το ενέσεις σε επείγουσα κατάσταση. (στις παρενθέσεις φαίνονται ισοδύναμου όγκοι αδρεναλίνης 1:1000): >12 ετών και ενήλικες >6-12 ετών >6μηνών 6 ετών <6 μηνών 500mcg IM (0.5mL) 300mcg IM (0.3mL) 150mcg IM (0.15mL) 150mcg IM (0.15mL)

20 296 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Επανέλαβε τη ΙΜ δόση της αδρεναλίνης αν δεν υπάρξει βελτίωση στην κατάσταση του ασθενούς μέσα σε 5 λεπτά. Περεταίρω δόσεις μπορούν να χορηγούνται σε διαστήματα περίπου 5 λεπτών ανάλογα με την απάντηση του ασθενούς. Ενδοφλέβια χορήγηση αδρεναλίνης (για χρήση μόνο από ειδικό). Όταν η αδρεναλίνη χορηγείται ενδοφλεβίως (IV), υπάρχει πολύ μεγαλύτερος κίνδυνος πρόκλησης επικίνδυνων παρενεργειών από λανθασμένη δόση ή εσφαλμένη διάγνωση της αναφυλαξίας. 124 Η IV αδρεναλίνη πρέπει να χορηγείται μόνο από όσους έχουν εμπειρία στην τιτλοποίηση αγγειοδραστικών φαρμάκων στην καθημερινή κλινική τους πράξη (π.χ. αναισθησιολόγοι, επειγοντολόγοι, εντατικολόγοι). Σε ασθενείς με αυτόματη κυκλοφορία, η IV αδρεναλίνη μπορεί να προκαλέσει απειλητική για τη ζωή υπέρταση, ταχυκαρδία, αρρυθμίες, και ισχαιμία μυοκαρδίου. Αν δεν υπάρχει IV διαθέσιμη πρόσβαση ή αν δεν μπορεί να εξασφαλιστεί ταχέως, χρησιμοποίησε την ΙΜ οδό για τη χορήγηση της αδρεναλίνης. Οι ασθενείς στους οποίου χορηγείται IV αδρεναλίνη, το ελάχιστο monitoring επιβάλει συνεχές ΗΚΓ, παλμικό οξυγονόμετρο, και συχνό έλεγχο της πίεσης με μη-αιματηρή μέθοδο. Οι ασθενείς που χρειάζονται επαναλαμβανόμενες δόσεις αδρεναλίνης μπορεί να ωφεληθούν από την IV χορήγηση της. Είναι βασικό αυτοί οι ασθενείς να αντιμετωπιστούν έγκαιρα από ειδικό. Ενδοφλέβια δόση αδρεναλίνης (μόνο για χορήγηση από ειδικό). Ενήλικες: Τιτλοποίησε την IV αδρεναλίνη χορηγώντας bolus δόσεις των 50mcg σύμφωνα με την απάντηση. Αν απαιτούνται επαναλαμβανόμενες δόσεις αδρεναλίνης ξεκίνησε την IV συνεχή στάγδην έγχυση. 125,126 Παιδιά: Στα παιδιά με αναφυλαξία η ΙΜ είναι η προτιμώμενη οδός χορήγησης για την αδρεναλίνη. Η IV οδός συστήνεται μόνο σε παιδιατρικές μονάδες υγείας από ειδικούς εξοικειωμένους με τη χρήση της (π.χ. παιδοαναισθησιολόγοι, παιδοεντατικολόγοι, παιδοεπειγοντολόγοι) εφόσον ο ασθενής είναι υπό monitoring και υπάρχει φλεβική πρόσβαση ήδη διαθέσιμη. Δεν υπάρχει τεκμηρίωση πάνω στην οποία μπορεί να βασιστεί η δοσολογία. Η δόση τιτλοποιείται σύμφωνα με την απάντηση. Ένα παιδί μπορεί να απαντήσει ακόμα και σε δόση 1mcg/kg. Αυτό απαιτεί πολύ προσεκτική διάλυση και έλεγχο για την πρόληψη λάθους δοσολογίας. Δοσολογία αδρεναλίνης ενδοφλεβίως/ενδοστικώς (μόνο στην καρδιακή ανακοπή). Η καρδιακή ανακοπή η οποία καθ υπόνοια οφείλεται σε αναφυλαξία, αντιμετωπίζεται με τις τυπικές (για την καρδιακή ανακοπή) δόσεις από την IV ή την ενδοστική οδό (ΙΟ). Αν αυτό δεν είναι εφικτό, σκέψου την ΙΜ χορήγηση αδρεναλίνης αν η καρδιακή ανακοπή επίκειται ή μόλις έχει συμβεί. Οξυγόνο (χορήγησε το μόλις είναι διαθέσιμο). Αρχικά χορήγησε οξυγόνο στη μεγαλύτερη δυνατή συγκέντρωση με μάσκα με αποθεματικό ασκό. 127 Εξασφάλισε υψηλές ροές να αποφύγεις την κένωση του αποθεματικού ασκού στη φάση της εισπνοής. Αν ο ασθενής είναι διασωληνωμένος αέριζε τους πνεύμονες με συσκευή AMBU και οξυγόνο σε μεγάλη συγκέντρωση. Υγρά (χορήγησε το μόλις είναι διαθέσιμα). Κατά τη διάρκεια της αναφυλαξίας μεγάλοι όγκοι υγρών διαφεύγουν από την κυκλοφορία του ασθενούς. Θα υπάρξει επίσης και αγγειοδιαστολή. Αν έχει εξασφαλιστεί φλεβική γραμμή, χορήγησε άμεσα IV υγρά. Εφάρμοσε τη δοκιμασία πρόκλησης με υγρά. Σε ένα παιδί χορήγησε ταχέως IV 20mL/kg υγρά και σε έναν ενήλικα ml και παρακολούθησε την απάντηση. Δώσε περεταίρω δόσεις αν χρειάζεται. Στη φάση αυτή δεν υπάρχει τεκμηρίωση που να υποστηρίζει τα κολλοειδή έναντι των κρυσταλλοειδών. Θεώρησε τα κολλοειδή σαν εκλυτικό παράγοντα αναφυλαξίας σε ασθενή που λαμβάνει κολλοειδή κατά την έναρξη των συμπτωμάτων και σταμάτησε την έγχυσή τους. Μπορεί να χρειαστεί μεγάλος όγκος υγρών. Αν η IV πρόσβαση καθυστερεί ή είναι αδύνατη, η IO οδός μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη χορήγηση υγρών και φαρμάκων. Μη καθυστερείς την IM αδρεναλίνη όσο επιχειρείς για την ΙΟ πρόσβαση. Αντισταμινικά (χορηγήστε τα μετά την αρχική αναζωογόνηση). Τα αντισταμινικά είναι φάρμακα δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση της αναφυλαξίας. Η τεκμηρίωση που υποστηρίζει τη χορήγηση τους είναι περιορισμένη, αλλά η χρήση τους έχει λογική βάση. 128 Τα Η1-αντισταμινικά μετριάζουν την αγγειοδιαστολή από την ισταμίνη, τον βρογχόσπασμο και ειδικά τα δερματικά συμπτώματα. Για την χρήση με τη διαδικασία ρουτίνας των Η2-αντισταμινικών (π.χ. ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη) στην αρχική φάση της αντιμετώπισης της αναφυλαξίας, η τεκμηρίωση είναι περιορισμένη. Γλυκοκορτικοστεροειδή (χορήγησε τα μετά την αρχική αναζωογόνηση). Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να προλάβουν ή να βραχύνουν τις παρατεταμένες αντιδράσεις, αν και γι αυτό η τεκμηρίωση είναι περιορισμένη. 129 Στο

21 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 297 άσθμα η έγκαιρη χορήγηση κορτικοστεροειδών είναι ωφέλιμη τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες. Δεν υπάρχει τεκμηρίωση στην οποία θα βασιστεί η βέλτιστη δόση υδροκορτιζόνης στην αναφυλαξία. Άλλα φάρμακα Βρογχοδιασταλτικά. Τα εμφανή συμπτώματα και σημεία της σοβαρής αναφυλαξίας και του απειλητικού για τη ζωή άσθματος, μπορεί να είναι τα ίδια. Σκέψου την περεταίρω βρογχοδιασταλτική αγωγή με σαλβουταμόλη (εισπνεόμενη ή IV), ιπρατρόπιο (εισπνεόμενο), αμινοφυλλίνη (IV), ή μαγνήσιο (IV) (βλέπε άσθμα). Το IV μαγνήσιο έχει αγγειοδιασταλτική δράση και μπορεί να επιδεινώσει την υπόταση. Καρδιολογικά φάρμακα. Η αδρεναλίνη παραμένει αγγειοσυσπαστικό πρώτης γραμμής στην αντιμετώπιση της αναφυλαξίας. Υπάρχουν μελέτες σε ζώα και αναφορές περιστατικών που περιγράφουν τη χρήση άλλων αγγειοσυσπαστικών και ινοτρόπων (noradrenaline, vasopressin, terlipressin, metaraminol, methoxamine και glucagon) όταν η αρχική αναζωογόνηση με αδρεναλίνη και υγρά δεν κατέστη επιτυχής Χρησιμοποιήστε τα φάρμακα αυτά σε εξειδικευμένο περιβάλλον (π.χ. ΜΕΘ) όπου υπάρχει εμπειρία από τη χρήση τους. Το γλουκαγόνο μπορεί να φανεί ωφέλιμο στην αντιμετώπιση της αναφυλαξίας σε ασθενείς που λαμβάνουν β-αποκλειστές. 143 Μερικές αναφορές περιστατικών καρδιακής ανακοπής συνιστούν ότι η εφαρμογή καρδιοπνευμονικού bypass 144,145 και οι συσκευές θωρακικών συμπιέσεων μπορεί να φανούν ωφέλιμες. 146 Διερεύνηση. Εφάρμοσε τη συνήθη κατάλληλη διερεύνηση για ένα επείγον περιστατικό. π.χ. ΗΚΓ 12 απαγωγών, ακτινογραφία θώρακος, αέρια αίματος, ηλεκτρολύτες ουρία κ.λ.π. Τρυπτάση Μαστοκυττάρων. Το εξειδικευμένο test για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της αναφυλαξίας είναι η μέτρηση της τρυπτάσης των μαστοκυττάρων. Η τρυπτάση είναι το κύριο πρωτεϊνικό στοιχείο των εκκριτικών κοκκίων των μαστοκυττάρων. Στην αναφυλαξία η αποκοκκιοποίηση των μαστοκυττάρων οδηγεί σε σημαντικού βαθμού αύξηση της τριπτάσης του αίματος. Η συγκέντρωση της τριπτάσης στο αίμα δεν θα αυξηθεί σημαντικά αν δεν παρέλθουν 30 ή περισσότερα λεπτά από την εγκατάσταση των συμπτωμάτων, με αιχμή 1-2 ώρες μετά την έναρξη. 147 Ο χρόνος ημιζωής της τριπτάσης είναι βραχύς (περίπου 2 ώρες) και η συγκέντρωση της μπορεί να επανέλθει σε φυσιολογική τιμή μέσα σε 6-8 ώρες, ώστε η χρονική καταγραφή της δειγματοληψίας να είναι πολύ σημαντική. Η ώρα έναρξης της αναφυλαξίας είναι η ώρα που εμφανίστηκαν τα συμπτώματα. (α) Ελάχιστο: ένα δείγμα στις 1-2 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. (β) Ιδανικό: Τρία χρονολογημένα δείγματα: Το αρχικό δείγμα το συντομότερο δυνατόν μετά την έναρξη της αναζωογόνησης Μη καθυστερείτε την αναζωογόνηση για να πάρετε δείγμα. Το δεύτερο δείγμα 1-2 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Το τρίτο δείγμα είτε μετά από 24 ώρες, είτε κατά την ανάρρωση (π.χ. κατά την παρακολούθηση στο ανοσολογικό τμήμα). Αυτό το δείγμα παρέχει την βασική τιμή της τριπτάσης κάποια άτομα έχουν αυξημένη βασική τιμή. Η σειρά δειγμάτων έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση της αναφυλαξίας σε σχέση με τη μεμονωμένη μέτρηση. 148 Απομάκρυνση (από το νοσοκομείο) και απώτερος επανέλεγχος. Ασθενείς στου οποίους υπήρχε υποψία ότι παρουσίασαν αναφυλαξία (π.χ. προβλήματα αεραγωγού, αναπνοής ή κυκλοφορίας) πρέπει να αντιμετωπίζονται και μετά να παρακολουθούνται σε μονάδες υγείας με δυνατότητες αντιμετώπισης απειλητικών για τη ζωή προβλημάτων στην προσέγγιση κατά ABC. Οι ασθενείς με καλή απάντηση στην αρχική αντιμετώπιση πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα πρόωρης υποτροπής των συμπτωμάτων και σε μερικές περιπτώσεις πρέπει να παραμένουν υπό παρακολούθηση. Η ακριβής συχνότητα εμφάνισης της διφασικής αντίδρασης αντίδρασης είναι άγνωστη. Αν και οι μελέτες αναφέρουν μια επίπτωση 1-20%, δεν είναι ξεκάθαρο αν όλοι οι ασθενείς σ αυτές τις μελέτες είχαν αναφυλαξία ή αν η αντιμετώπιση ήταν η κατάλληλη. 149 Δεν υπάρχει αξιόπιστη μέθοδος για να προβλεφθεί ποιοι ασθενείς θα εμφανίσουν διφασική αντίδραση. Είναι λοιπόν σημαντικό η απόφαση για εξιτήριο του ασθενούς να λαμβάνεται από κάποιον έμπειρο κλινικό. Πριν την απομάκρυνση από το νοσοκομείο, όλου οι ασθενείς πρέπει: Να έχουν εξεταστεί από ειδικό αλλεργιολόγο και να έχουν μπει σε εξατομικευμένο θεραπευτικό πλάνο. Να έχουν λάβει σαφείς οδηγίες για επιστροφή στο νοσοκομείο αν επανεμφανιστουν τα συμπτώματα. Να σκεφτούν το ενδεχόμενο της χρήσης αδρεναλίνης σε συσκευή αυτοέγχυσης, ή να αντικαταστήσουν την ήδη χρησιμοποιημένη, και να επιβεβαιώσουν ότι υπάρχει η κατάλληλη εκπαίδευση.

22 298 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Να έχουν ένα πλάνο επανελέγχου συμπεριλαμβανομένων των επισκέψεων στον οικογενειακό ιατρό του ασθενούς. Οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν το υπεύθυνο αλλεργιογόνο (αν έχει προσδιοριστεί) και πώς να το αποφεύγουν. Οι ασθενείς πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζουν τα πρώιμα σημάδια αναφυλαξίας έτσι ώστε να καλέσουν γρήγορα σε βοήθεια και να προετοιμαστούν να χρησιμοποιήσουν την επείγουσα φαρμακευτική αγωγή τους. Αν και δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, υπάρχει τεκμηρίωση ότι τα προγράμματα εξατομικευμένης δράσης με αυτό-αντιμετώπιση θα ελαττώσουν τον κίνδυνο υποτροπής. 153 Τραυματικής αιτιολογίας καρδιακή ανακοπή Εισαγωγή. Η τραυματικής αιτιολογίας καρδιακή ανακοπή (TCA) φέρει πολύ υψηλή θνητότητα, αλλά στους ασθενείς με ROSC η νευρολογική έκβαση φαίνεται να είναι πολύ καλύτερη σε σύγκριση με την καρδιακή ανακοπή άλλης αιτιολογίας. 154,155 Η απάντηση στην TCA είναι χρονοεξαρτώμενη και η επιτυχία βασίζεται στην καθιερωμένη αλυσίδα επιβίωσης, συμπεριλαμβανομένης της προωθημένης προνοσοκομειακής προσέγγισης και της αντιμετώπισης σε εξειδικευμένο κέντρο τραύματος. Οι άμεσες προσπάθειες αναζωογόνησης σε TCA εστιάζουν στην ταυτόχρονη αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτιών που προηγούνται σε σχέση με τις θωρακικές συμπιέσεις. Διάγνωση. Η διάγνωση της TCA γίνεται κλινικά. Ο ασθενής παρουσιάζεται αγωνιώδης ή με απουσία αυτόματης αναπνοής και απουσία σφίξεων στα κεντρικά αγγεία. Η φάση πριν και μετά την ανακοπή χαρακτηρίζεται από καρδιαγγειακή αστάθεια, υπόταση, απώλεια περιφερικών σφίξεων στις μη-τραυματισμένες περιοχές, εκπτωση του επιπέδου συνείδησης χωρίς εμφανή αίτια από το ΚΝΣ. Αν σ αυτό το στάδιο δεν υπάρξει αντιμετώπιση η κατάσταση θα εξελιχθεί σε καρδιακή ανακοπή. Η ταχεία προσέγγιση με υπερήχους μπορεί να είναι χρήσιμη στην άμεση διάγνωση αλλά δεν πρέπει να καθυστερεί τις σωστικές παρεμβάσεις. 156 Είναι βασικό μια καρδιακή ανακοπή από παθολογικά αίτια να μην διαγνωστεί ατυχηματικά σαν TCA και πρέπει να αντιμετωπιστεί με τον γενικό ALS αλγόριθμο. Η καρδιακή ανακοπή ή άλλες αιτίες απώλειας συνείδησης (υπογλυκαιμία, εγκεφαλικό, σπασμοί) μπορεί δευτερογενώς να προκαλέσουν τραύμα. Κάποιες μελέτες παρατήρησης αναφέρουν ότι περίπου το 2,5% την OHCAs μη τραυματικής αιτιολογίας, συμβαίνουν σε αυτοκίνητα Σ αυτές τις περιπτώσεις οι απινιδώσιμοι ρυθμοί (VF/pVT) είναι συχνότεροι. 97 Η κύρια αιτία της καρδιακής ανακοπής μπορεί να διευκρινιστεί από τις πληροφορίες που παρέχονται για το ιατρικό ιστορικό, τα γεγονότα που προηγήθηκαν του ατυχήματος (αν είναι δυνατόν) και μια συστηματική μετά ROSC προσέγγιση συμπεριλαμβανομένου ενός ΗΚΓ 12 απαγωγών. Προγνωστικοί παράγοντες και αναστολή της αναζωογόνησης. Δεν υπάρχουν αξιόπιστοι προγνωστικοί δείκτες επιβίωσης για την τραυματικής αιτιολογίας καρδιακή ανακοπή. Οι παράγοντες που σχετίζονται με την επιβίωση περιλαμβάνουν την παρουσία του αντανακλαστικού των κορών, έναν οργανωμένο καρδιακό ρυθμό στο ΗΚΓ και αναπνευστική δραστηριότητα. 159,160 Επίσης η βραχεία διάρκεια της ΚΑΡΠΑ και οι σύντομοι προνοσοκομειακοί χρόνοι σχετίζονται με θετική έκβαση. 161 Μια μεγάλη αναδρομική μελέτη ανέφερε έναν συνολικό δείκτη επιβίωσης 3,3% για το τυφλό τραύμα και 3,7% για το διατιτραίνων, με ποσοστό καλής νευρολογικής έκβασης 1,6% στο σύνολο των περιπτώσεων. 154 Η έκβαση εξαρτάται από την ηλικία, με τα παιδιά να έχουν καλύτερη πρόγνωση από τους ενήλικες. 97,154 Υπάρχει αξιοσημείωτη διακύμανση στην αναφερόμενη θνητότητα (εύρος 0-27%) που αντανακλά την ετερογένεια το ευρύ φάσμα των περιπτώσεων και την διαφορά της αντιμετώπισης ανά σύστημα υγείας. Η PEA η οποία στην TCA είναι μια κατάσταση χαμηλής εξώθησης και η ασυστολία είναι οι επικρατώντες ρυθμοί στην TCA. H VF είναι σπάνια αλλά έχει την καλύτερη πρόγνωση. 97,155 Μια μελέτη ανέφερε καλή νευρολογική έκβαση σε 36,4% ασθενών με TCA και VF, αλλά μόνο 7% με PEA και 2,7% σε ασθενείς με ασυστολία, 155 όμως άλλες μελέτες σε ασθενείς με μη απινιδώσιμους ρυθμούς ανέφεραν θνητότητα 100%. 159,162,163 Το Αμερικανικό Κολλέγιο Χειρουργών και η εταιρεία Επείγουσας Ιατρικής (EMS) συνιστά την αναστολή της αναζωογόνησης σε καταστάσεις όπου ο θάνατος είναι αναπόφευκτος ή ήδη βεβαιωμένος και στους τραυματίες με άπνοια, απουσία σφίξεων και απουσία οργανωμένης δραστηριότητας στο ΗΚΓ. 164 Πάντως μ αυτό το αρχικό στάδιο, έχουν αναφερθεί επιβιώσαντες με άθικτη νευρολογική εικόνα. 155 Γι αυτόν τον λόγο συνιστούμε την ακόλουθη προσέγγιση: Σκεφτείτε την αναστολή της αναζωογόνησης σε TCA σε οποιαδήποτε από τις παρακάτω καταστάσεις: Χωρίς σημεία ζωής στο προηγούμενο 15λεπτο. Μαζικό τραύμα ασύμβατο με τη ζωή (π.χ. αποκεφαλισμός, διατιτραίνων καρδιακό τραύμα, απώλεια εγκεφα-

23 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 299 Τραυματίας Καρδιακή ανακοπή / Κατάσταση περί την ανακοπή ; Σκεφθείτε για μη τραυματικά αίτια Πιθανόν Τυπικός αλγόριθμος ALS Υποξία Πνευμοθώρακας υπό τάση Επιπωματισμός Υπογκαιμία Απίθανο Ταυτόχρονη αντιμετώπιση αναστρέψιμων αιτιών 1. Έλεγχος καταστροφικής αιμορραγίας 2. Έλεγχος αεραγωγού και μεγιστοποίηση οξυγόνωσης 3. Αμφοτερόπλευρη θωρακική παροχέτευση Ξεκινήστε / Συνεχίστε τον αλγόριθμο ALS Χρόνος από το συμβάν <10min 4. Αντιμετώπιση του καρδιακού επιπωματισμού 5. Χειρουργική αντιμετώπιση της αιμορραγίας ή εγγύς συμπίεση της αορτής? Εμπειρία ; Εξοπλισμός ; 6. Πρωτόκολλο μαζικής μετάγγισης και υγρών Περιβάλλον ; Σκεφτείτε τον τερματισμό της ΚΑΡΠΑ OXI Αποκατάσταση αυτόματης κυκλοφορίας Σκεφτείτε για άμεση θωρακοτομή Αναζωογόνησης NAI Προνοσοκομειακά Διενεργήστε μόνο σωστικές παρεμβάσεις Διακομίστε άμεσα στο κατάλληλο νοσοκομείο Στο νοσοκομείο Πρωτόκολλο αντιμετώπισης καταστροφικού τραύματος Αποτελεσματική αντιμετώπιση αιμορραγίας Εικόνα 4.3. Αλγόριθμος τραυματικής καρδιακής ανακοπής.

24 300 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ λικής ουσίας). Συστήνουμε ότι ο τερματισμός στις προσπάθειες αναζωογόνησης πρέπει να θεωρείται όταν: Δεν υπάρχει ROSC μετά την αναστροφή των αναστρέψιμων αιτιών. Μη ανιχνεύσιμη καρδιακή δραστηριότητα με υπέρηχο. Τα συστήματα αντιμετώπισης τραύματος σε όλη την Ευρωπαϊκή επικράτεια ποικίλουν σημαντικά και συστήνουμε την θέσπιση κατευθυντήριων οδηγιών για την αντιμετώπιση της TCA και την προσαρμογή τους στην υποδομή και στους διαθέσιμους πόρους. Αντιμετώπιση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δίνουν έμφαση στην ταχεία αντιμετώπιση της δυνητικά αναστρέψιμης παθολογίας. Αυτές οι αρχές απευθύνονται σε αρκετούς αλγόριθμους αντιμετώπισης. 97, Όλοι οι αλγόριθμοι αποβλέπουν στην ταχεία αναστροφή της TCA στην προνοσοκομειακή και στην ενδονοσοκομειακή φάση φροντίδας. Η εικόνα 4.3 δείχνει έναν αλγόριθμο περί την φάση της ανακοπής τραυματικής αιτιολογίας, η οποία βασίζεται στον γενικό αλγόριθμο ALS. 168 Αποτελεσματικότητα των θωρακικών συμπιέσεων. Οι θωρακικές συμπιέσεις παραμένουν τα πρότυπο αντιμετώπισης σε ασθενείς με καρδιακή ανακοπή ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Στην καρδιακή ανακοπή που προκαλείται από υπογκαιμία, καρδιακό επιπωματισμό, ή πνευμοθώρακα υπό τάση, οι θωρακικές συμπιέσεις είναι απίθανο να είναι τόσο αποτελεσματικές όσο στην νορμοβολαιμική καρδιακή ανακοπή Εξ αιτίας αυτού του γεγονότος, οι θωρακικές συμπιέσεις μπαίνουν σε δεύτερη προτεραιότητα μετά την αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτιών, π.χ. θωρακοτομή, έλεγχος της αιμορραγίας κ.λ.π. Στο εξωνοσοκομειακό περιβάλλον πρέπει να διενεργούνται μόνο βασικές σωστικές παρεμβάσεις και να ακολουθεί η διακομιδή στο πλησιέστερο κατάλληλο νοσοκομείο. Αιμοδυναμική αναζωογόνηση Damage control αναζωογόνηση Αιμοστατική αναζωογόνηση Χειρουργικός έλεγχος της βλάβης Εικόνα 4.4. Βασικές αρχές αναζωογόνησης με έλεγχο της βλάβης στον τραυματία Υπογκαιμία. Η μη ελεγχόμενη αιμορραγία είναι το αίτιο καρδιακής ανακοπής τραυματικής αιτιολογίας στο 48% του συνόλου των TCAs. 97 Η αντιμετώπιση του σοβαρού υπογκαιμικού shock έχει αρκετά στοιχεία. Η κύρια αρχή είναι επίτευξη «αιμόστασης χωρίς καθυστέρηση» συνήθως με χειρουργική ακτινολογική παρέμβαση. Ο προσωρινός έλεγχος της αιμορραγίας μπορεί να είναι σωτήριος: Αντιμετώπισε την συμπιέσιμη εξωτερική αιμορραγία με άμεση εφαρμογή πίεσης (με η χωρίς κομπρέσα), αν χρειάζεται χρησιμοποίησε tourniquet και/ή εφαρμογή τοπικών αιμοστατικών παραγόντων. 173 Η μη συμπιέσιμη αιμορραγία είναι πιο δύσκολη. Χρησιμοποίησε νάρθηκες (πυελικό νάρθηκα), παράγωγα αίματος, ενδοφλέβια υγρά και τρανξαιμικό οξύ ενώ διακινείς τον ασθενή για χειρουργικό έλεγχο της αιμορραγίας. Τα τελευταία 10 χρόνια υιοθετήθηκε η αρχή της damage control αναζωογόνησης για την μη ελεγχόμενη αιμορραγία κατά την αναζωογόνηση στο τραύμα. Η damage control αναζωογόνηση (αναζωογόνηση με έλεγχο της κάκωσης) συνδυάζει την ανεκτή υπόταση και την αιμοστατική αναζωογόνηση με την χειρουργική παρέμβαση για τον έλεγχο της κάκωσης. Μια γενική ομοφωνία με περιορισμένη τεκμηρίωση 174 έχει υποστηρίξει την συντηρητική προσέγγιση στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, με ανεκτή υπόταση έως ότου επιτευχθεί η χειρουργική αιμόσταση. Η ανεκτή υπόταση επιτρέπει την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για έναν όγκο αρκετό ώστε να διατηρεί τον σφυγμό στην κερκιδική αρτηρία. 175,176 Αιμοστατική αναζωογόνηση είναι η πρώιμη χρήση παραγώγων αίματος ως πρωταρχικού υγρού αναζωογόνησης για την πρόληψη της μείζονος αιμορραγίας που προκαλείται από τραυματικής αιτιολογίας διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού. 177 Η συνιστώμενη αναλογία ασκών ερυθρών αιμοσφαιρίων, φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και αιμοπεταλίων είναι 1:1: Μάλιστα, κάποιοι υγειονομικοί σχηματισμοί έχουν ξεκινήσει τη χορήγηση παραγώγων αίματος από την προνοσοκομειακή ακόμα φάση της αντιμετώπισης. 179,180 Η ταυτόχρονη χειρουργική παρέμβαση κατά damage control και η αιμοστατική αναζωογόνηση με την εφαρμογή πρωτοκόλλων μαζικής μετάγγισης (MTP) 173 είναι οι βασικές αρχές της damage control αναζωογόνησης σε ασθενείς με κακώσεις μείζονος αιμορραγίας (Εικόνα 4.4). 177 Αν και η τεκμηρίωση για την ανεκτή υπόταση κατά την αναζωογόνηση είναι περιορισμένη ειδικά όσον αφορά το τυφλό τραύμα η ανεκτή υπόταση έτυχε ευ-