Dr. Κων.Ε.Κοκκίνης Ακτινολόγος Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Α. «ΚΑΤ»

Transcript

1 Dr. Κων.Ε.Κοκκίνης Ακτινολόγος Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Α. «ΚΑΤ»

2 Ακόμη κι αν οι απεικονιστικές μέθοδοι συμβάλλουν σημαντικά στη διαφορική διάγνωση των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ), συνήθως είναι αναγκαία η ιστολογική εξέταση για το σχεδιασμό της θεραπείας Παραδοσιακά, η ανοικτή βιοψία έχει καθιερωθεί ως «gold standard», όμως σε νεοπλασίες της ΣΣ η πραγματοποίηση ανοικτής βιοψίας μπορεί να είναι μια δύσκολη διαδικασία με σημαντικό κίνδυνο επιπλοκών Η κατευθυνόμενη διαδερμική βιοψία δια βελόνης αποτελεί μια εναλλακτική επιλογή με υψηλή ακρίβεια και λιγότερο επεμβατικό χαρακτήρα Παρά τη χρήση και άλλων απεικονιστικών μεθόδων καθοδήγησης (ακτινοσκόπηση, υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία[μτ]), η αξονική τομογραφία (ΑΤ) θεωρείται μέθοδος εκλογής για την καθοδήγηση βιοψίας σε βλάβες της ΣΣ

3 Πλεονεκτήματα έναντι της ανοικτής βιοψίας Μικρότερο κόστος Μικρότερη διάρκεια Μικρότερη νοσηρότητα Εφικτή σε χειρουργικά μη προσπελάσιμες αλλοιώσεις Η ακτινοθεραπεία μπορεί να αρχίσει σύντομα Επιτρέπει πρόσβαση σε διαφορετικές περιοχές της βλάβης και όχι μόνο στη χειρουργικά αποκαλυφθείσα περιοχή Καθοδηγεί τη βελόνα στις πιο ύποπτες περιοχές Μειονεκτήματα έναντι της ανοικτής βιοψίας Μικρότερα σε μέγεθος και αριθμό ιστικά δείγματα (δειγματοληπτικό λάθος πιθανότερο) Η ανοικτή βιοψία μπορεί να γίνει ταυτόχρονα με χειρουργική αποσυμπίεση ή/και σταθεροποίηση της ΣΣ

4 Όγκος Μονήρης οστική αλλοίωση που δεν έχει τα κλασσικά καλοήθη χαρακτηριστικά - εάν πρόκειται για 1 ο παθή όγκο, η βιοψία συμβάλλει στην αναγνώριση και κυτταρολογική ταυτοποίηση - εάν πρόκειται για μετάσταση, η βιοψία συμβάλλει στην αναγνώριση του 1 ο παθούς όγκου όταν είναι άγνωστος Υποψία μετάστασης σε ασθενή με γνωστό 1 ο παθή όγκο εφόσον η αναγνώριση της θα επηρεάσει την κλινική διαχείριση του ασθενούς Υποψία μετάστασης σε ασθενή με ιστορικό δύο ή περισσότερων 1 ο παθών όγκων Κάταγμα Παθολογικό συμπιεστικό κάταγμα Μόλυνση Αρχικά στάδια σπονδυλοδισκίτιδας: δύσκολη η δδ από αλλοιώσεις Modic Ι, φλεγμονώδεις παθήσεις (π.χ. οροαρνητική σπονδυλαρθροπάθεια)

5 Η μόνη ίσως απόλυτη αντένδειξη: μια αλλοίωση που μπορεί να διαγνωσθεί με αρκετή βεβαιότητα με τις απεικονιστικές μεθόδους και για την οποία η βιοψία δεν προσφέρει πληροφορίες που θα επηρεάσουν τη διαχείριση του ασθενούς Σχετικές αντενδείξεις: διαταραχές πήξης ή θρομβοπενία συνιστάται διόρθωση προ της βιοψίας αγγειοβριθής όγκος σε αυχενικό ή θωρακικό σπόνδυλο π.χ. νεφρική μετάσταση συνιστάται FNA ή κατά το δυνατό μικρότερη βελόνα μη συνεργάσιμος ασθενής ή παιδί συνιστάται γενική αναισθησία όταν δεν υπάρχει ασφαλής οδός προσπέλασης π.χ. μολυσμένοι μαλακοί ιστοί παρακείμενοι σε οστική αλλοίωση που υποψιαζόμαστε ότι δεν είναι μολυσμένη

6 Προσοχή: ο απεικονιστικός έλεγχος πρέπει να ολοκληρωθεί πριν τη βιοψία επειδή: 1. Τα απεικονιστικά ευρήματα μπορεί να επηρεάσουν την απόφαση για τη διενέργεια της βιοψίας 2. Η βιοψία μπορεί να επηρεάσει-αλλάξει τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά της βλάβης Οι απεικονιστικές εξετάσεις βοηθούν στην επιλογή: Της καλύτερης αλλοίωσης-στόχου Της ασφαλέστερης οδού προσπέλασης

7 Απλές α/α συνολική εικόνα της αλλοίωσης και των χαρακτηριστικών της, διάγνωση ή σύντομη λίστα δδ Σπινθηρογράφημα οστών έκταση και κατανομή της νόσου AT αλλοιώσεις που δεν απεικονίζονται στις απλές α/α, μαλακά στοιχεία σε μια αλλοίωση, συμμετοχή του φλοιού, αποτιτάνωση/οστεοποίηση MΤ απεικόνιση των νευραγγειακών δομών χωρίς τη χορήγηση σκιαγραφικού, μαλακά στοιχεία σε μια αλλοίωση, μεταστάσεις που έχουν διαφύγει

8 Ενεργός αιμορραγία ή σχηματισμός αιματώματος (ο κίνδυνος εξαρτάται από το μέγεθος και τον τύπο της βελόνας και από την αγγειοβρίθεια της αλλοίωσης) Μόλυνση (απαραίτητη η εφαρμογή σε άσηπτες συνθήκες) Εξάπλωση της νόσου (εξαιρετικά σπάνια): εμφύτευση νεοπλασματικών κυττάρων ή εξάπλωση της μόλυνσης κατά μήκος της οδού προσπέλασης (συρίγγιο) Κάκωση νωτιαίου μυελού ή νεύρου παροδική ή μόνιμη παράλυση Μηνιγγίτιδα Συμπιεστικό/παθολογικό κάταγμα Τοπικές επιπλοκές οι οποίες σχετίζονται με το επίπεδο της ΣΣ και τις γειτονικές δομές ΑΜΣΣ: μεγάλα αγγεία τραχήλου, φάρυγγας, τραχεία, οισοφάγος, θυρεοειδής αδένας, σπονδυλική αρτηρία, κορυφή του πνεύμονα ΘΜΣΣ: πνεύμονες, θωρακική αορτή, ΑΚΦ ΟΜΣΣ: κοιλιακή αορτή, ΚΚΦ, νεφρικά αγγεία, νεφροί, μυελικός κώνος

9 Σε συνεργασία με τους κλινικούς γίνεται μελέτη του φακέλου του ασθενούς, ιδίως του απεικονιστικού ελέγχου που έχει προηγηθεί και εφόσον κριθεί αναγκαία η λήψη βιοψίας επιλέγεται η καταλληλότερη αλλοίωση και η ασφαλέστερη οδός προσπέλασης (πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το ενδεχόμενο της χειρουργικής εξαίρεσης της οδού προσπέλασης) Ο ασθενής εισάγεται στο Νοσοκομείο (αν και η βιοψία μπορεί να γίνει και σε εξωτερικό ασθενή) και αφού ενημερωθεί διεξοδικά παρέχει εγγράφως τη συγκατάθεση του Παραμένει νηστικός τουλάχιστον 8 ώρες πριν Απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις είναι: αιματοκρίτης, αιμοσφαιρίνη, αριθμός αιμοπεταλίων, χρόνος προθρομβίνης, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, διεθνές κωδικοποιημένο πηλίκο(inr), νιτρική ουρία αίματος και κρεατινίνη Λαμβάνεται ιστορικό για τυχόν αλλεργία ιδίως σε κατασταλτικά φάρμακα ή σκιαγραφικά

10 Τοποθετείται ενδοφλέβιος καθετήρας Η τοποθέτηση του ασθενούς στον αξονικό τομογράφο εξαρτάται από την εντόπιση της αλλοίωσης κατά μήκος της ΣΣ (επίπεδο βλάβης) και στον σπόνδυλο (σπονδυλικό σώμα ή οπίσθια στοιχεία) Πρηνής θέση: ΟΜΣΣ / ΘΜΣΣ/οπίσθια στοιχεία ΑΜΣΣ Ύπτια θέση: ΑΜΣΣ Πλάγια κατακεκλιμένη θέση: π.χ. εάν ο ασθενής δεν μπορεί να τοποθετηθεί σε πρηνή θέση Γίνεται παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του ασθενούς (σφύξεις, αρτηριακή πίεση, ΗΚΓ) Η βιοψία γίνεται με τοπική αναισθησία αφού έχει προηγηθεί αναλγησία με χορήγηση πεθιδίνης ενδομυϊκά (σε ελάχιστες περιπτώσεις μη συνεργαζόμενων ασθενών απαιτήθηκε γενική αναισθησία)

11 Επίπεδο ΣΣ ΟΜΣΣ ΘΜΣΣ ΑΜΣΣ Προσπέλαση Οπίσθια, Διαυχενική, Πλαγιοαυχενική Οπίσθια, Διαπλευροσπονδυλική, Διαυχενική Οπίσθια, Οπισθοπλάγια, Προσθιοπλάγια, Διαστοματική Μεσοσπονδύλιος δίσκος ΟΜΣΣ ΘΜΣΣ ΑΜΣΣ Διατρηματοδισκική, Πλαγιοαυχενική Διατρηματοδισκική, Διαπλευροσπονδυλική Οπισθοπλάγια, Προσθιοπλάγια

12

13 Λαμβάνεται εντοπιστική ακτινογραφία στην παθολογική περιοχή Ακολούθως λαμβάνονται εγκάρσιες τομές και αφού επιλεγεί η καταλληλότερη τομή σχεδιάζεται η προσπέλαση (σημείο εισόδου, βάθος και γωνία) Η σάρωση για την παρακολούθηση της πορείας της βελόνας γίνεται με ελάττωση των mas ώστε να μειωθεί η δόση της ακτινοβολίας στον ασθενή Μετά την εφαρμογή αντισηψίας και τη χορήγηση επιπολής τοπικής αναισθησίας, εισάγεται αρχικά μια λεπτή βελόνα οσφυονωτιαίας παρακέντησης (22G) η οποία οδηγείται στο σημείο εισόδου στον σπόνδυλο για τη χορήγηση τοπικής αναισθησίας στο πλέον επώδυνο περιόστεο Ακολούθως εισάγεται η βελόνα βιοψίας η οποία οδηγείται παράλληλα προς την λεπτή βελόνα μέχρι τον σπόνδυλο και ακολούθως η λεπτή βελόνα αποσύρεται

14 Κατά κανόνα χρησιμοποιούνται βελόνες οστικής βιοψίας (11 και 13G) και σπανιότερα λεπτότερες βελόνες Chiba (18-20G) και βελόνες ομοαξονικού συστήματος

15 Αφού η βελόνα με τον αιχμηρό στειλεό διαπεράσει το υγιές οστό, ο αιχμηρός στειλεός αφαιρείται και η βελόνα προωθείται εντός της βλάβης με περιστροφικές κινήσεις για τη σύλληψη του υλικού Ακολουθεί αναρρόφηση με σύριγγα 60ml και ακολούθως η βελόνα υπό αναρρόφηση αποσύρεται Το δείγμα αφαιρείται από τη βελόνα μέσω ενός ατραυματικού στειλεού, καθώς και από τη σύριγγα και ακολούθως γίνεται στρώση σε πλακίδια για κυτταρολογική εξέταση, ενώ στη συνέχεια τοποθετείται σε διάλυμα φορμόλης για να ακολουθήσει παθολογοανατομική εξέταση Όταν απαιτείται μικροβιολογική εξέταση πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε το υλικό να παραδίδεται σε άσηπτες συνθήκες Ο μέσος απαιτούμενος χρόνος της βιοψίας είναι περίπου 45 λεπτά

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33 Δύσκολη λήψη δείγματος: Σκληρυντικές ή οστεοβλαστικές αλλοιώσεις Ανομοιογενείς αλλοιώσεις και αλλοιώσεις με ποικίλη ιστολογία από περιοχή σε περιοχή Αλλοιώσεις που δεν φαίνονται στην ΑΤ σε αντίθεση με άλλες μεθόδους (ΜΤ) Μη διαγνωστικό-ανεπαρκές δείγμα: Μικρό μέγεθος αλλοίωσης Δυσχερής προσπέλαση Λήψη υλικού από νεκρωτική/αιμορραγική περιοχή ή από ασβεστώσεις

34 Σε περίπτωση μόλυνσης: Ασθενής υπό αντιβιοτική αγωγή κατά τη βιοψία (λάθος μικροβιολογικό τεστ) Λάθος χειρισμοί κατά τη λήψη και μεταφορά του δείγματος Μη εκτέλεση όλων των μικροβιολογικών εξετάσεων Λήψη μόνον κυτταρολογικού υλικού υπολείπεται σε ακρίβεια της ιστολογικής εξέτασης (οι δύο εξετάσεις λειτουργούν συμπληρωματικά) Αλλοιώσεις των οποίων η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη ακόμη και μετά τη λήψη μεγάλου δείγματος

35 Τα τελευταία 11 χρόνια έγιναν στο Νοσοκομείο μας 755 βιοψίες υπό ΑΤ-καθοδήγηση σε αλλοιώσεις της ΣΣ Διαγνωστικές ήταν οι 680 (διαγνωστική ακρίβεια 90%) Σε 35 περιπτώσεις ακολούθησε 2 η βιοψία που ήταν διαγνωστική σε 30 ασθενείς Επιπλοκές: η δημιουργία μικρού αιματώματος σε 5 περιπτώσεις Τελική διαγνωστική ακρίβεια: 94 %

36 H υπό ΑΤ-κατευθυνόμενη διαδερμική βιοψία, τεχνική με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια και χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, αποτελεί επί ενδείξεων τη μέθοδο εκλογής για τον παθολογοανατομικό προσδιορισμό και την ακριβή διάγνωση αλλοιώσεων της σπονδυλικής στήλης Μπορεί να γίνει επανάληψη της βιοψίας εάν η 1 η βιοψία δεν είναι διαγνωστική Η γνώση των παραμέτρων που διασφαλίζουν σωστό σχεδιασμό και εκτέλεση καθιστούν την τεχνική πολύτιμο και ασφαλές εργαλείο αυξάνοντας τη διαγνωστική ακρίβεια στα χέρια του έμπειρου ακτινολόγου

37 ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΣ Η ΣΥΛΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ