Βασίλειος Νικολάου Επεμβατικός Ακτινολόγος Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά Αγ. Παντελεήμων. 10 Πανελλήνιο Συνέδριο Επεμβατικής Ακτινολογίας

Transcript

1 Βασίλειος Νικολάου Επεμβατικός Ακτινολόγος Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά Αγ. Παντελεήμων 10 Πανελλήνιο Συνέδριο Επεμβατικής Ακτινολογίας

2 Διαδερμική Νεφροστομία Goodwin et al 1955 Μέθοδοι τοποθέτησης: CT Υπερηχοτομογραφικά Ακτινοσκοπικά Συνδυασμοί

3 Ενδείξεις Απόφραξη του αποχετευτικού συστήματος εξαιτίας εσωτερικής ή εξωτερικής απόφραξης του ουρητήρα λόγω: Λίθων Κακοήθειας Ιατρογενώς Ø 87% Ø Ήπια κλινική εικόνα: Ø Ø Ø Αμωνιαιμίας Εμπύρετο Τυχαίο εύρημα

4 Ενδείξεις Πυονέφρωση ή επιμολυσμένη υδρονέφρωση: Gram (-) Ιατρικό επείγον Ø Βαριά κλινική εικόνα : Ø Πόνο Ø Πυρετό Ø Ευρήματα απόφραξης στην απεικόνιση Ø >50% Λιθιασικής αιτιολογίας

5 Πυόνεφρος Διαδερμική νεφροστομία // διακυστική τοποθέτηση ουρητηρικής ενδοπρόθεσης: Παρόμοια επιτυχία Παρόμοιες επιπλοκές Πλεονεκτήματα διαδερμικής νεφροστομίας: Μεγάλο εύρος καθετήρων (12F) Πλύσεις Μέτρηση παροχής ούρων Τοπική αναισθησία Χρήση αγγειογραφικής // χειρουργικής αίθουσας Pearle M S,et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol. 1998;160:

6 Ενδείξεις Πρόσβαση για άλλες επεμβάσεις του ουροποιητικού: Αφαίρεση λίθων (50% σε εξειδικευμένα κέντρα) Τοποθέτηση ουρητηρικήςενδοπρόθεσης Φαρμακευτική χορήγηση: Λυτικώνουσιών για: Λίθους νεφρού ή ουρητήρα Μυκήτωμα BCG σε νεοπλάσματα μεταβατικού επιθηλίου στο ανώτερο αποχετευτικό Αφαίρεση ξένων σωμάτων: Ουρητηρικώνενδοπροθέσεων

7 Ενδείξεις Διαφυγή ουροποιητικού Ουρίνωμα Επικοινωνία ουροποιητικού Συρίγγιο Εκτροπή ούρων σε αιμορραγική κυστίτιδα

8 Ενδείξεις Μεταμοσχευμένος νεφρός: Παρόμοιες ενδείξεις Τοποθέτηση για δ. διάγνωση νεφρικής ανεπάρκειας: Απόφραξη Απόρριψη Παιδιατρικός νεφρός: Παρόμοιες ενδείξεις Συχνότερες επικοινωνίες ουροποιητικού CT πρόσβαση σε έκτοπο νεφρό

9 Αντενδείξεις Σχετικές Βαριά διαταραχή πηκτικότητας, μη ελεγχόμενη Ηπατική ανεπάρκεια Πολυοργανική ανεπάρκεια Νόσος τελικού σταδίου Επερχόμενος θάνατος

10 Επιλογή ασθενών Δυνατή η τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας σε εξωτερικούς ασθενείς Νοσηλεία απαιτείται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου: Κοραλλιοειδείςλίθοι Υπέρταση (μη ελεγχόμενη) Διαταραχές πηκτικότητας Ασθενείς που δεν έχουν συνοδό στο σπίτι τους

11 Προετοιμασία Ασθενούς INR: <1,5 PLT: >75.000/mm 3 ( ) Καλλιέργειες, Βιοχημικό προφίλ Επί ιστορικού αλλεργίας σε σκιαγραφικό: Μεθυλπρεδνιζολόνη (32mg, 12h + 2h pre, per-os) Αντιισταμινικά (1h IV ή per-os) Συχνή η σκιαγράφηση αγγειακού δικτύου Σε επείγουσα βάση: Γαδολίνιο CO2

12 Προετοιμασία Ασθενούς Προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή: Σήψη: συνήθως ήδη υπό αγωγή Εάν όχι: Ευρέως φάσματος Όχι σήψη: 1 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνη Κινολόνηεπί αλλεργίας Μύκητες Καλλιέργεια

13 Προετοιμασία Ασθενούς Τοπική αναισθησία: 1% Xylocaine (λιδοκαϊνη) Καταστολή: Επαναλαμβανόμενες δόσεις: Ο mg Fentanyl mg μιδαζολάμη

14 Τεχνική Επιλογή σημείου παρακέντησης: Οπίσθιος κάλυκας: Ζώνη Brodel Ελαχιστοποίηση αιμορραγίας Ευθεία γραμμή οδηγού σύρματος πυέλου: Διαστολές τοποθέτηση καθετήρα Πρόσθιος κάλυκας: Οξεία γωνία οδηγών καθετήρα Επιλογή σημείου παρακέντησης: Υποπλεύρια: Ελαχιστοποίηση θωρακικών επιπλοκών Μείωση πόνου Μεσοπλεύρια: Αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών Αυξημένος πόνος Σκιαγράφηση + επανάληψη παρακέντησης

15 Τεχνική - Μέθοδοι Μέθοδοι: Trocar 2 σταδίων 18G Stiff ή ο.038 συρμάτινο οδηγό 3 σταδίων 21G συρμάτινο οδηγό Ομοαξονικό σύστημα διαστολέων 4F και 6F Stiff ή ο.038 συρμάτινο οδηγό Μίας βελόνας 2 βελονών

16 Τεχνική U/S κατευθυνόμενη 21G βελόνα σε οπίσθιο κάλυκα Αναρρόφηση ούρων: Καλλιέργεια Χορήγηση σκιαγραφικού Χορήγηση αέρα (σκιαγραφική αντίθεση σε οπίσθιους κάλυκες) Επανάληψη παρακέντησης συρμάτινος οδηγός στον ουρητήρα (ή κυκλικά εντός πυέλου) Επαρκές μήκος (Floppy) Αφαίρεση βελόνας Ομοαξονικό σύστημα διαστολέων 4F και 6F με μεταλλικό οδηγό

17 Τεχνική Αφαίρεση 0.018, 4F και μεταλλικού οδηγού Amplatz Super Stiff ή ο.038 συρμάτινο οδηγό Διαστολή με κηρία 1 μέγεθος μεγαλύτερο από τον καθετήρα (πχ 9F για 8F καθετήρα) Τοποθέτηση καθετήρα νεφροστομίας Επιβεβαίωση θέσης: Μικρή ποσότητα σκιαγραφικού (Περιστροφή καθετήρα) Down the barrel τεχνική (20-30 ο γωνία) Σε ακτινοσκιερό στόχο εντός πυέλου

18 Τεχνική Μη διατεταμένο πυελοκαλυκικό: ml IV σκιαγραφικού Φουροσεμίδη Ταχεία χορήγηση N/S Σε σήψη: Ελάχιστο σκιαφραφικό Πυελοκαλυκικόυπό τάση: χορήγηση λιγότερου από ότι αφαιρούμε για αποφυγή βακτηριαιμίας Trocar χωρίς σκιαγραφικό;

19 Τεχνική Ολοκλήρωση τοποθέτησης Συρραφή: 3-0 Silk Σύστημα ακινητοποίησης Σάκος παροχέτευσης Μετεπεμβατική φροντίδα Άμεσα: Πλύσεις: Πήγματα Παχύρευστο πύον Μεσοπρόθεσμα: Αντικατάσταση καθετήρα κάθε 1,5 (!) ή 3 μήνες Κατιούσα πυελογραφία Λοιπές επεμβάσεις

20 Τεχνική Επιτυχία Διαδερμικής Νεφροστομίας Αποφραγμένο, διατεταμένο πυελοκαλυκικόχωρίς λίθους: 95% Αποφραγμένο πυελοκαλυκικόσε μεταμοσχευμένο νεφρό: 95% Μη διατεταμένο πυελοκαλυκικό: 85% Επιπλεγμένη λιθίαση, κοραλλιοειδής λίθος: 85% Πλήρης ίαση λιθιασικού ασθενούς σε συνδυασμό με εξωσωματική λιθοτριψία: 75%

21 Επιπλοκές Όριο: 10% Μείζονες: απαιτούν θεραπεία, νοσηλεία / / θάνατο Ελάσσονες: δεν απαιτούν θεραπεία, απαιτούν νοσηλεία για παρακολούθηση Επείγουσα τοποθέτηση: Μείζονες: 6% Ελάσσονες: 28% Μεταμεσονύχτιες επεμβάσεις Θνητότητα: 0.2%

22 Επιπλοκές Σηπτικό σοκ 1-3% Σηπτικό σοκ σε πυόνεφρο 7-9% Αιμορραγία (μετάγγιση) 1-4% Αγγειακή κάκωση (εμβολισμός νεφρεκτομή) 0.1 1% Τρώση εντέρου 0.2% Θωρακικές επιπλοκές (πνευμο-, υδρο-, αιμο- θώρακας, εμπύημα %

23 Ορισμοί Διαδερμική Νεφροστομία: Η τοποθέτηση, με τη χρήση απεικονιστικά κατευθυνόμενων τεχνικών, ενός καθετήρα στο αποχετευτικό σύστημα του νεφρού. Επιτυχής Διαδερμική Νεφροστομία: Η τοποθέτηση, με τη χρήση απεικονιστικά κατευθυνόμενων τεχνικών, ενός καθετήρα επαρκούς διαμέτρου στο αποχετευτικό σύστημα του νεφρού, ο οποίος: να παρέχει επαρκή παροχέτευση του πυελοκαλυκικού συστήματος να επιτρέπει την εκτέλεση λοιπών θεραπευτικών τεχνικών διαμέσου του συριγγίου της νεφροστομίας SIR Standards of Practice

24 Ευχαριστώ