Σημείωμα του Εκδότη 3

Transcript

1 Τόμος 10 Τεύχος 2 Απρίλιος Ιούνιος 2011 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ ΚΩΔΙΚΟΣ: 6443 EΚΔΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE ΕΔΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Συνέντευξη με την Ακτινολόγο Νάτσικα Μαργαρίτα 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Η Πρόληψη των Τραυματισμών των Ισχιοκνημιαίων στον Αθλητισμό 9 Η Αντίδραση του Πηκτοειδούς Πυρήνα των Οσφυϊκών Μεσοσπονδυλίων Δίσκων σε Θέσεις Λειτουργικής Φόρτισης 17 Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία: Μία Πρόσεγγιση από την Πλευρά της Ψυχοδυναμικής 22 Μπορούν οι Παθητικές Εκτάσεις στην Πρηνή Κατάκλιση να Προλάβουν Προβλήματα Οσφυαλγίας; Μία Τυχαιοποιημένη Ελεγχόμενη Δοκιμασία Παρέμβασης σε 314 Νεοσύλλεκτους Στρατιώτες 30 Κλινικά Περιστατικά Θεραπευτική Προσσέγγιση με βάση την κατάταξη για την Αντιμετώπιση Εφήβου με Οσφυαλγία, Πόνο στο Κάτω Άκρο & Σχετική Πλάγια Παραμόρφωση 36 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα Δαμανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Δαμανάκη Κατερίνα Ζούνης Μιχάλης Μαρκοπούλου Άννα Παπακωνσταντίνου Χριστίνα ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα Δαμανάκη Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 41 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 44 Τιμή Τεύχους: 7.5

2

3 Αλλαγές των Απεικονιστικών Ευρημάτων με ΜΔΘ Στο προηγούμενο τεύχος μας (τομ10 τευχ.1), έγραφα για την αδυναμία των απεικονιστικών ευρημάτων στην πρόγνωση και τον καθορισμό της θεραπείας. Σχολίαζα λοιπόν, όπως έχουν κάνει στο παρελθόν οι Νachemson, Jackson, Jakobs κ.λπ., - Spine, 1989: ότι παρά τη χαμηλή τιμή ειδικότητας των CT-Scan και MRI, με αυτές τις τιμές, πολλοί χειρουργοί και βασίζονται και διάγνωση θέτουν και χειρουργούν. Είναι γνωστό ότι στη Σ.Σ. και όχι μόνο, δεν μπορείς να συσχετίσεις τα απεικονιστικά ευρήματα με την τρέχουσα συμπτωματολογία. Είναι επίσης γνωστός ο δογματισμός που επικρατεί ότι «αφού το έδειξε η μαγνητική δεν μπορεί παρά το εύρημα να αποτελεί και το μηχανισμό του πόνου.» Αντιθέτως, όμως, στους ακτινολόγους είναι γνωστό ότι τα απεικονιστικά ευρήματα μπορεί να αλλάζουν Κήλες αναπτύσσονται, μειώνονται ή και απορροφούνται στη διάρκεια ενός έτους, διετίας ή καμιά φορά στο εξάμηνοοκτάμηνο! Είναι όμως, επίσης, γνωστό μεταξύ των κλινικών της ΜΔΘ ότι η μέθοδος McKenzie μειώνει και καταργεί γρήγορα όχι μόνο τα συμπτώματα αλλά πολλές φορές βελτιώνει γρήγορα και τα απεικονιστικά ευρήματα. Ένα άρθρο των Takasaki, H., May, S., Fazey, P. J., & Hall, T. 2010, δημοσιευμένο στο Journal of Manual and Manipulative Therapy, 18 (3), , επιβεβαιώνει τις γρήγορες αυτές βελτιώσεις και αλλαγές που επιφέρει η ΜΔΘ στην ΟΜΣΣ σε πάσχοντες από οσφυοϊσχιαλγία λόγω κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. Τέτοιες αλλαγές είναι ρουτίνα στο θεραπευτήριό μας και όπου αλλού εφαρμόζεται αξιόπιστα και έγκυρα η ΜΔΘ. Παρόλα αυτά, δημοσιευμένο άρθρο για αντίστοιχες μεταβολές στα απεικονιστικά ευρήματα ασθενών με αυχεναλγία και αυχενική ριζοπάθεια δεν έχει δημοσιευθεί στην παγκόσμια βιβλιογραφία, από όσο γνωρίζω. Ένα τέτοιο, λοιπόν, clinical case με απίστευτες βελτιώσεις στον όγκο και την πίεση που ασκούσαν οι αυχενικές κήλες στις αντίστοιχες ρίζες, έχουμε την τιμή να παρουσιάσουμε. Το άρθρο έχει πάρει ήδη τη σειρά του για δημοσίευση σε έγκυρο περιοδικό του εξωτερικού. Φυσικά, οι μαθητές μας και τα μέλη μας γνωρίζουν ανάλογες κλινικές περιπτώσεις από τα σχόλια των ακτινολόγων που ακούστηκαν στην ετήσια ημερίδα μας, στις 14/5/2011 αλλά και μέσα από τη διδασκαλία των μαθημάτων μας. Η ΜΔΘ, λοιπόν, μπορεί να επιφέρει αλλαγές και στα απεικονιστικά ευρήματα! Θα επανέλθουμε μετά τη δημοσίευση του άρθρου, όταν οι συζητήσεις και τα σχόλια θα είναι ποικίλα και πολυδιάστατα. Σας εύχομαι, Κουράγιο, Αισιοδοξία και Καλό Καλοκαίρι Γιώργος Π. Σπανός Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 Η κ. Μαργαρίτα Νάτσικα απεφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, το Ειδικεύθηκε στην Ακτινοδιαγνωστική στο ΠΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός». Μετά την ειδικότητα, παρακολούθησε τις εργασίες των τμημάτων Ακτινολογίας του Μυοσκελετικού στο Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου Πεσνσυλβάνιας (UPEN) στη Φιλαδέλφεια, το 2006 και στο Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου Ν. Υόρκης στο Νοσοκομείο Παθήσεων των Αρθρώσεων (ΝΥU, HJD), τo Επίσης, στο «Τhe Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital, στο Όσβεστρι-Σροπφαιρ, στην Αγγλία το 2007 και στην Uniklinik Balgrist στη Ζυρίχη, το Είναι διευθύντρια των Ακτινολογικών Τμημάτων στο Ιατρικό Κέντρο Ψυχικού, συνεργάτης στο τμήμα Αξονικής και Μαγνητικής Τομογραφίας, στο Πολυϊατρείο «Κοσμοϊατρική» και εργάζεται και στο 7 ο Νοσοκομείο ΙΚΑ, στα τμήματα Αξονικής και Μαγνητικής Τομογραφίας. Είναι μέλος του ECR, ESSR, LIESE. Κυρία Νάτσικα πείτε μας, ποια εκ των μορφών της απεικόνισης είναι αυτή που χρησιμοποιείται περισσότερο, είναι η απλή ακτινογραφία ή η αξονική, μαγνητική, τι συνηθίζεται; Στην παγκόσμια βιβλιογραφία, γενικότερα στη μελέτη των παθήσεων των οστών και αρθρώσεων και ειδικότερα της «σπονδυλοαρθροπάθειας» και του χρόνιου πόνου της σπονδυλικής στήλης, ο έλεγχος πραγματοποιείται με απλό ακτινολογικό έλεγχο, ακτινογραφίες face, profil και λοξές ή δυναμικές και μαγνητική τομογραφία. Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας θεωρείται συμπληρωματικός και πλέον πολύ περιορισμένος σε σχεση με ό,τι είχαμε συνηθίσει. O λόγος; Διότι δε μπορεί να δει με αξιοπιστία τις μη οστικές δομές και αν και μπορεί να βοηθησει στη διαδοροδιάγνωση της δισκικής από την οστική βλάβη, δηλαδή τον οστεοφυτικό σχηματισμό από την κηλη δίσκου, μπορεί πολλές φορές να το συγχέει και αυτό. Βέβαια, μπορεί να συμβεί και το ανάποδο το οποίο πρέπει να λυθεί ό- ταν έχουμε στο μαγνήτη το ερώτημα: είναι αυτό χρόνιο αποτιτανωμένο δισκικό υλικό ή ένα οστεόφυτο; Δευτερευόντως, διότι δεν μπορούμε να δούμε καλά το εσωτερικό του σπονδυλικού σωλήνα, τον επισκληρίδιο χώρο, άρα δε μπορούμε, πραγματικά, να δούμε το εύρος του σπονδυλικού σωλήνα, να ξεχωρίσουμε τον ε- πισκληρίδιο από τον υπαραχνοειδή χώρο και δεν μπορούμε, επίσης, να αξιολογήσουμε επαρκώς το εύρος των τρημάτων και τα πιεστικά φαινόμενα. Δεν συζητώ βέβαια καθόλου για τον νωτιαίο μυελό η απεικόνιση είναι ατυχής. Άρα, λέω ότι είναι λάθος αυτό που γίνεται στα ελληνικά ταμεία Στέλνουν πρώτα τον ασθενή για αξονική και μετά θα του εγκρίνουν τη μαγνητική, το οποίο είναι ανόητο. Και είναι ανόητο συνολικά στο μυοσκελετικό. Γιατί στην άρθρωση ας πούμε, βγάζεις δύο ακτινογραφίες στον ώμο, την ωμοπλατιαία προβολή, την Υ, θα βγάλεις τη face, άντε μια λοξή δε θέλεις κάτι άλλο. Μόνο με μαγνητική τομογραφία θα δεις τα τενόντια, τα συνδεσμικά στοιχεία, το χόνδρο. Με αυτήν την έννοια, λοιπόν, λέμε, αξονική τομογραφία για ποιο λόγο; Χρησιμοποιείται ως εξέταση πρώτης γραμμής, μετά τον απλό ακτινολογικό έλεγχο στις τραυματικές κακώσεις, ακολούθως για διαφορο-διαγνωστικούς λόγους μελέτης οστικών αλλοιώσεων και τέλος ως καθοδήγηση, για να διευκολύνουμε πράξεις, όπως η δισκογραφία,οι διατρηματικές αναισθησίες, οι θεραπείες αποφυσιακών αρθρώσεων. Τη χρησιμοποιούμε ενίοτε οι ιατροί και ως υποβοήθηση στην επισκληρίδιο θεραπεία, μόνο και μόνο διότι έχουμε τη δυνατότητα να είμαστε στον επισκληριδιο χώρο με μεγαλύτερη βεβαιότητα και όσο το δυνατό πιο κοντά στο επίπεδο βλάβης (ώστε η θεραπεία να μη διαχέεται μόνο στο κοντινό διάστημα, γιατί αν την κάνουμε τυφλά και πάμε στο Ο2-3 ενώ έχουμε πρόβλημα στο Ο4, πιθανώς το υλικό να μη φτάσει ποτέ εκεί, λόγω συμφύσεων κι αυτό είναι αποτυχία).χώρια ότι πολλές φορές τυφλές γίνονται εκτός σπονδυλικού σωλήνα. Άρα, ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας είναι υποβοηθητικός της μαγνητικής και των παρεμβατικών πράξεων. Δεν είναι, όμως, η μέθοδος εκλογής. Εκεί που θέλω να σημειώσω ότι παίζει ιδιαίτερο ρόλο, είναι μία τελείως διαφορετική ένδειξη, όταν έχουμε διαταραχές διάταξης. Όταν θέλουμε να α- ξιολογήσουμε εξαρθρήματα, τις γωνίες, τις διαταραχές στην κρανιοαυχενική μετάπτωση, τις ολισθήσεις/ σπονδυλολύσεις, το βαθμό των ολισθήσεων, εκεί θα χρησιμοποιήσουμε μετά την ακτινογραφία, αξονική τομογραφία. Είστε σαφέστατη. Πείτε μας, τώρα, παρακαλώ, Μεταξύ των εκφυλιστικών παθήσεων και των τραυματικών καταστάσεων, η απεικόνιση υπερέχει στο τραύμα; Να υποθέσω ότι εκεί θέλει κανείς να έχει γρήγορα άποψη για το τι συμβαίνει στη συνέχεια των ιστών, οστικά, συνδεσμικά κλπ, ή όχι; Ναι, σαφώς. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 10 ος Τεύχος

5 Από την άλλη, αρκετή χρήση απεικονιστικών γίνεται και στις εκφυλιστικές παθολογίες. Εκεί τι επικρατεί; Μαγνητική ή απλή ακτινογραφία; Ας ξεκινήσουμε από τις κακώσεις. Οι κακώσεις της Σ.Σ. έχουν ως πρώτη ένδειξη πλέον απευθείας αξονική. Είχε έρθει προσφάτως περιστατικό, όπου ο ασθενής, μετά τροχαίο είχε ένα Jefferson και λύση των ινιακών κονδύλων. Κινδύνευε να κάνει πλήρη διατομή. Ήρθε εδώ με πόνο, μου δείχνει απλή ακτινογραφία που είχε κάνει πρό ημερών σε Πανεπιστημιακό νοσοκομείο στην επαρχια, που δεν ηταν και πολύ σαφής και βάσει της οποίας πήρε εξιτήριο. Τον βάζω αμέσως στον αξονικό, ευτυχώς ο ασθενής είχε βάλει κατόπιν συμβουλής συναδέλφου, σκληρό κολάρο, και διακομίσθηκε από εδώ, επειγόντως, στο Υγεία, στο νευροχειρουργό του. Ήταν, πραγματικά, ένας ασθενής που γλίτωσε τη διατομή. Αν είχε γίνει εξ αρχής αξονική δε θα είχαμε τέτοιο πρόβλημα. Η αξονική τομογραφία, ειδικά σε κακώσεις της ΑΜΣΣ, είναι η μέθοδος ε- κλογής, διότι χωρίς αυτήν μπορεί να χάσουμε τα εξαρθρήματα, κακώσεις των αποφυσιακών αρθρώσεων, να χάσουμε σταθερά κατάγματα τα οποία, εν δυνάμει, ε- ξελίσσονται σε ασταθή και πολλές φορές, για λόγους μυϊκού σπασμού και μόνο διατηρούνται σε ήπιο ευθειασμό, δηλαδή σε ήπια διαταραχή της διάταξης και ως εκ τούτου μας διαφεύγει η εικόνα του ασθενούς. Νομίζω χωρίς καμία αμφιβολία πλέον, ότι σε όλα τα κέντρα επειγόντων, όπου δέχονται πολυτραυματίες, ο ασθενής υποβάλλεται οπωσδηποτε σε αξονική. Εκεί, λοιπόν, που έχουμε μεγάλη ένδειξη για αξονική τομογραφία είναι οι κακώσεις, οι οξείες κακώσεις. Το σκιαγραφικό, πότε είναι επιλογή σας; Σχολιάστε μας τη χρήση του σκιαγραφικού. Καταρχήν δε χρησιμοποιούμε πια συχνά στον αξονικό σκιαγραφικά στη μελετη του μυοσκελετικού. Σπανίως χρησιμοποιούμε σκιαγραφικά στον αξονικό στη Σ.Σ. Παλαιότερα τα χρησιμοποιούσαμε για να κάνουμε διαφορική διάγνωση, αν μία βλάβη είναι αποσπασθέν δισκικό υλικό ή νευρίνωμα. Σήμερα όμως, για να επιβεβαιώσουμε, πάντα, το νευρίνωμα κάνουμε μαγνητική κι έχουμε μεγαλύτερη ευαισθησία στο αποτέλεσμα, διότι και μία πρόσφατη δισκοκήλη θα προσλάβει σκιαγραφικό. Άρα, δεν είναι πια μοναδικό στοιχείο η πρόσληψη αλλά και το μαγνητικό σήμα που έχει κάθε ιστός στις διάφορες ακολουθίες, ανάλογα με τη φύση του. Το νευρίνωμα έχει ορισμένο σήμα σε κάθε ακολουθία, προσλαμβάνει με μεγάλη ταχύτητα και λόγω αγγειοβρίθειας το σκιαγραφικό, άρα εμείς καταλαβαίνουμε αμέσως ότι είναι νευρίνωμα κι όχι δισκικό υλικό, χωρίς να έχουμε τα ερωτηματικά που μας αφήνει ο αξονικός τομογράφος. Χρησιμοποιούμε, βέβαια, σκιαγραφικό στις φλεγμονώδεις σπονδυλοδισκίτιδες. Εδώ, είναι από τις πλέον βασικές ενδείξεις. Επίσης, χρησιμοποιούμε το σκιαγραφικό σε μετεγχειρητικά σύνδρομα, δηλαδή αραχνοειδίτιδα, άλλες επιπλοκές όπως επισκληρίδιες συλλογές, αποστήματα στον επισκληρίδιο χώρο Failed disc syndrome Nαι, βεβαίως και μετά στην παρακολούθηση των α- σθενών για να δούμε πόσο συμμετέχει στη συμπτωματολογία το ουλώδες στοιχείο κι οι συμφύσεις στον επισκληρίδιο χώρο και αν ο δίσκος έχει minimal πιεστικά φαινόμενα προς τον μηνιγγικό σάκο. Δηλαδή αναδεικνύουμε τί παρέμβαση έχει γίνει και πόσο σκληρός είναι ο επισκληρίδιος χώρος για τη λειτουργία του σπονδυλικού σωλήνα. Μιλώ πάντα για την εκφύλιση, έτσι; Γιατί αν μιλήσουμε για όγκους, είναι εκ των ων ουκ άνευ ή στις μυελίτιδες, στις φλεγμονώδεις μυελίτιδες, στη σκλήρυνση κατά πλάκας, ή άλλες ερπητικές μυελίτιδες, στο Gullian-Bare, σε άλλες μυελοπάθειες, ο ρόλος του σκιαγραφικού είναι τελείως διαφορετικός. Είπατε για ακολουθία Τ1 και Τ2 Ναι, είναι οι μάνες ακολουθίες, από εκεί ξεκίνησαν όλα. Βλέπουμε αυτές τις ακολουθίες συχνά. Ποια είναι η διαφορά μεταξύ των δύο ακολουθιών, όσον αφορά στην προσπάθεια απεικόνισης, στην αναγνώριση κάποιων στοιχείων που ψάχνετε; Μας χρειάζονται και είναι απαραίτητες και οι δύο. Μία μαγνητική τομογραφία δεν μπορεί να μην έχει Τ1 και Τ2 ακολουθίες και κάποιες εξελιγμένες ακολουθίες που βασίζονται στην Τ1 και στην Τ2. Η Τ1 ακολουθία, είναι η αυτή που συνολικά κι όχι μόνο στη Σ.Σ. χαρακτηρίζει τη φύση του ιστού. Κάθε ιστός έχει ένα χαρακτηριστικό σήμα στην Τ1. Για παράδειγμα, το λίπος είναι άσπρο στην Τ1, το υγρό είναι μαύρο, τα μαλακά μόρια είναι ενδιάμεσου σήματος. Άρα, για να χαρακτηρίσουμε ένα υλικό, θα βασιστούμε στο βάφτισμα που παίρνει ο ιστός στην Τ1 ακολουθία. Η Τ2 ακολουθία συμπληρώνει την Τ1. Πέραν της δικής της ανάγνωσης των σημάτων και βάσει του ιστικού περιβάλλοντος και του μαγνητικού σήματος που δίνει η βλάβη, μπορεί π.χ. να συμπληρώσει: έχει οίδημα η παθολογική περιοχή; Είναι πρόσφατο το αίμα; Δηλαδή μπαίνουν πρόσθετα διαφοροδιαγνωστικά σημεία στην άλλη ακολουθία. Θα προσθέσει πληροφορία σε αυτό που βλέπουμε στην Τ1. Πως συμβαίνει, σε μία ακολουθία να φαίνεται μία προβολή, μία κήλη και σε μία άλλη να μη φαίνεται; Έχει να κάνει με τη σκιαγραφική αντίθεση που έχει σε αυτήν την ακολουθία η κήλη, με τους γειτονικούς ιστούς. Μάλιστα, άρα είναι θέμα αντίθεσης. Το μάτι είναι συνηθισμένο να βλέπει τα αντίθετα, άρα κάθε ακολουθία που ενισχύει την αντίθεση, είναι η ακολουθία που το κάνει πιο εύκολο. Για παράδειγμα, πολλοί λένε ότι πρέπει να δούμε στην Τ2 την κήλη, γιατί θα φανεί πιο μαύρος ο δίσκος, επειδή δίπλα έ- χουμε το υγρό του υπαραχνοειδούς χώρου. Άρα, το εντύπωμα που θα κάνει στον υπαραχνοειδή χώρο ο μαύρος δίσκος, μάς δείχνει το μέγεθός του. Αυτό είναι σωστό, αλλά την πραγματική πίεση θα την αξιολογήσουμε οπωσδηποτε και στην Τ1. Θέλω να πω, ότι το μάτι είναι εύκολο να διακρίνει αντιθέσεις προς τα πάνω, όχι προς τα κάτω και σε αυτό βοηθούν τα σκιαγραφικά. Το προς τα πάνω είναι το πιο έντονο Είναι το πιο έντονο και το πετυχαίνουμε και στην Τ1. Για παράδειγμα, όταν έχουμε εξετάσεις με σκιαγραφικό, παίρνουμε μόνο την Τ1 ακολουθία, όχι γιατί δεν μπορεί να γίνει σκιαγραφικό στην Τ2, αλλά στην Τ1, με την αύξηση του φαινομένου της μαγνήτισης που Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 θα δώσουμε με το σκιαγραφικό, η συγκεκριμένη περιοχή, ενισχύει την αντίθεσή της με τους γύρω ιστούς, λόγω φλεγμονής, διότι έχει περισσότερη αιμάτωση, ή έχει νεόπλαστα αγγεία, ή έχει οίδημα, για χίλια πράγματα, θα αυξηθεί η πρόσληψη και θα ξεχωρίσει από τους γύρω ιστούς. Άρα, θα είναι πιο άσπρο στην Τ1. Αν αξιολογήσουμε αυτήν την ίδια σκιαγραφική ουσία, στην Τ2 ακολουθία, θα μετρήσουμε μείωση του σήματος, όμως το μάτι δεν ξεχωρίζει τόσο εύκολα το μαύρο και το πιο γκρίζο, το μάτι προσπαθεί να ξεχωρίσει το μαύρο και το άσπρο, ο εγκέφαλος, πιο εύκολα διακρίνει τις μεγάλες αντιθέσεις, όχι τις μικρότερες. Πείτε μας, κ. Νάτσικα, ποια είναι η πλέον δόκιμη ελληνική λέξη στο weighted; Βαρύτητας είναι ακολουθία βαρύτητας Τ1. Και τι σημαίνει ακολουθία βαρύτητας Τ1; Τώρα μπαίνουμε σε θέματα φυσικής, έτσι; Τα πρωτόνια, από τη φύση τους, σε ελεύθερη κατάσταση, κινούνται άναρχα. Όταν τα βάλουμε σε μαγνητικό πεδίο, το οποίο έχει συγκεκριμένη μαγνήτιση, αποκτούν στην πλειοψηφία τους μία παράλληλη φορά προς την κεντρική μαγνήτιση του πεδίου και λιγότερο αντιπαράλληλη. Το άθροισμα που βγαίνει από τη διαφορά τους βγάζει τη συνολική μαγνήτιση του υλικού. Εμείς, λοιπόν, αυτό το υλικό (και συγκεκριμενα τα πρωτόνια αυτού) θέλουμε να το εκτρέψουμε από την ηρεμία, να το προσανατολίσουμε σε μία συγκεκριμένη κατεύθυνση, π.χ. σε ακολουθία Τ1 βαρύτητας, ώστε όταν μπει ξανά σε φάση ηρεμίας, θα μας δώσει πίσω την ηλεκτρομαγνητική ενέργεια που προσέλαβε την οποία εμείς θα μετρήσουμε και θα είναι χαρακτηριστική γι αυτό. Το «βάρος», λοιπόν, στη μία περίπτωση είναι το «βάρος» της Τ1 ακολουθίας και το άλλο είναι το «βάρος» της Τ2 ακολουθίας. Άρα, λέμε ότι έχουμε ακολουθίες Τ1 ή Τ2 βαρύτητας, αναλόγως πώς έχουμε μαγνητίσει, το συγκεκριμένο υλικό, το τμήμα δηλαδή, του σώματος που είναι στο πεδίο. Ολα αυτά είναι πολύ χοντρικά γιατί πίσω από αυτά βρίσκονται οι συνεχώς αναπτυσσόμενες επιστήμες των Μαθηματικών και της Φυσικής και μια καλπάζουσα ανάπτυξη της τεχνολογίας. Μάλιστα. Ευχαριστώ πολύ γι αυτήν την ανάλυση. Δεν είναι πάντα εύκολη η μετάφραση και εκλαϊκευση των επιστημονικών όρων, ειδικά σε αυτά τα πεδία Όντως, η μετάφραση είναι μπελάς αρκετές φορές και σε αρκετές περιπτώσεις. Ας πάμε τώρα, σε ένα άλλο θέμα, που αφορά σε όλους τους κλινικούς. Πώς μπορείτε, γενικώς, να πιθανολογήσετε ότι αυτό που βλέπετε συσχετίζεται με την όποια συμπτωματική εικόνα ε- κείνης της ημέρας; Eίναι πάρα πολύ σημαντικό το ιστορικό, διότι πάρα πολλές φορές είναι σαν να εξετάζουμε στα τυφλά. Πώς μπορείτε, όμως, εσείς να παίρνετε ιστορικό; Εμείς δεν μπορούμε αυτό είναι το μεγάλο μας παράπονο και το μεγάλο μας έλλειμμα από την συνεργασία μας με τους κλινικούς. Όταν λες, για παράδειγμα, δεξιά οσφυαλγία δεν μου λες, εμένα, τίποτα. Ή έρχονται περιστατικά για το γόνατο γοναλγία καλημέρα ο ασθενής έρχεται επειδή έχει κάποιο πόνο. Για να εξετάζει τη μέση του πονάει στη μέση. Όμως, επίπεδα βλαβών, χαρακτήρας πόνου, κινητικές συνυπάρχουσες διαταραχές, αισθητικές διαταραχές, συνήθως, δεν περιγράφονται στα περιστατικά και έτσι πολλές φορές, είμαστε στα τυφλά. Αυτό είναι μια αδυναμία. Είναι μια αδυναμία του συστήματος και δυστυχώς από ότι φαίνεται παγκόσμια αδυναμία. Πολύ συχνά και σε μεγάλα νοσοκομεία του εξωτερικού έρχονται ανθρωποι χωρίς ιστορικό ίσως γιατί μας υποτιμούν λίγο, εμάς τους ακτινολόγους. Καλά, το ιστορικό δεν το έχετε αν το είχατε θα το συσχετίζατε με αυτό που βλέπετε; Σαφώς, με μεγαλύτερη δυνατότητα. Γιατί μπορεί να έχω 3 κήλες δεξιές, μία οπισθοπλάγια, μία δεξιά ενδοτρηματική, μία παράκεντρη και ο άρρωστος πονάει δεξιά. Αν πονάει αριστερά; Άν πονάει αριστερά και είχε τις δεξιές κήλες, εκεί θα είχα χαθεί τελείως. Δεν συμβαίνει; Πολύ συχνά. Για αυτό λέω ότι για εμάς είναι πολύ σημαντικό το ιστορικό. Επειδή υποτιμάται, γενικώς, η συνολική εικόνα, πολλοί περιμένουν ειδικά κάποιοι νευροχειρουργοί να τους περιγράψεις τον μαύρο δίσκο, τη μεγάλη κήλη, που δεν είναι πάντα η αιτία των προβλημάτων. Επίσης, συχνά, υποτιμούν ένα σήμα το ο- ποίο λέγεται annular fissure, σχισμή δακτυλίου, που αντικαθιστά μερικώς και τη δισκογραφία. Όταν υπάρχει ρήξη σε ένα σημείο του δακτυλίου, στον έσω ή στον έξω, μάλιστα στον έξω είναι ακόμα πιο προφανές, όταν υπάρχει ρήξη εκεί, ανεβάζει σήμα στην Τ2 ακολουθία. Ηigh intensity zone, HIZ Κάνει οίδημα αυτή η περιοχή. Αυτή η περιοχή, αν κάναμε την κλασσική μέθοδο της δισκογραφίας θα έβγαζε απώλεια σκιαγραφικού τοπικά. Λοιπόν, πολλές φορές το περιγράφουμε στους συναδέλφους και λένε «άσχετο» δεν είναι ποτέ άσχετο! Στους κλινικούς συναδέλφους εννοείτε; Ναι στους κλινικούς. Καθόλου άσχετο δεν είναι. Εγώ έχω να σας πω, εδώ, αρκετά πράγματα. Κι εγώ. Αυτό έχει μελετηθεί πολύ. Επίσης, περιγράφουμε το σήμα των επιφυσιακών πλακών που έχουν διάφορες διαβαθμίσεις εκφύλισης και παίζουν μεγάλο ρόλο ως προς το πώς θα προχωρήσει ο χειρουργός, ο οποίος πρέπει να χειρουργήσει αλλά που πρέπει να δει τη συνολική στατική κατάσταση της Σ.Σ κι όχι μόνο το συγκεκριμένο διάστημα. Είναι πιθανό το υπερκείμενο μεσοσπονδύλιο διάστημα να είναι, επίσης, καθισμένο, να υπάρχει σχισμένος ινώδης δακτύλιος κι έτσι να είναι έτοιμη και η επόμενη κήλη. Αυτό το ενδεχόμενο πρέπει να το γνωρίζει ο χειρουργός, ειδικά ό- ταν πρόκειται να κάνει πεταλεκτομές ή σπονδυλοδεσίες ή δεν ξέρω τι άλλο. Γιατί το ξέρουμε, ότι μεταφέρεται προς τα πάνω, σαν μοχλός, όλη αυτή η κίνηση. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 10 ος Τεύχος

7 Πολλές φορές, θεωρείται περιτολογία αυτό, όμως είναι πολύ ουσιαστικό. Στο εξωτερικό, όλες οι γνωματεύσεις των συναδέλφων περιγράφουν την κατάσταση των επιφυσιακών πλακών. Ειδικά τα τελευταία χρόνια, που βάζουν τα PLIF στους δίσκους, έχει μεγάλη σημασία που το βάζει το PLIF; σε τι; σε υγιή πλάκα; Ομολογώ, τέτοια περιγραφή, επί 15 χρόνια που βλέπω μαγνητικές, δεν έχω δει. Να περιγράφονται οι επιφυσιακές πλάκες. Δεν έχω δει ποτέ. Εγώ το κάνω σε όλες τις γνωματεύσεις μου και δεν σας κρύβω ότι το έχω συνηθίσει από το εξωτερικό όπου κατάλαβα πώς γνωματεύονται οι εξετάσεις. Κάθε διάστημα γνωματεύεται χωριστά σαν αυτόνομη μονάδα, η άνω πλάκα, η κάτω πλάκα, ο δίσκος. Σπονδυλικό διάστημα, υπερκείμενο, υποκείμενο. Έτσι, έτσι. Άρα που καταλήγουμε; Υπάρχει δυσκολία να συσχετίσουμε, ναι; Κλινικά, βεβαίως, εκτός από τα προφανή που θα μου πει ο άρρωστος, πονάω μέχρι εδώ, πονάω ως εκεί δεν θα του κάνω εγώ νευρολογική εξέταση. Βέβαια, θα καταλάβω είναι κατανομή Ο4, είναι Ο5 με βάση την γενική του θεώρηση και όχι με βάση την κλινική εξέταση. Αυτό είναι το θέμα, εμείς δεν έχουμε το χρόνο, ούτε την εμπειρία να εξετάσουμε κλινικά τον άρρωστο. Θα λέγατε, λοιπόν, ότι τελικά, ένας μεγάλος α- ριθμός μαγνητικών, ίσως, να είναι και υπερβολή σε σχέση με την ανάγκη, των ασθενών; Ναι, θα μπορούσα να το πω αυτό. Βέβαια, θέλω να πω ότι υπάρχει και το ανάποδο. Υπάρχει και επιμένουσα συμπτωματολογία, της οποίας η κλινική σημασία είναι, πολλές φορές, υποτιμημένη για κάποιον λόγο από τον θεράποντα. Μου έχει τύχει ασθενής, νέος 46 ετών, να μην έχει υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία λόγω του ότι παρουσίαζε άτυπη οσφυαλγία και είχε ταλαιπωρηθεί με 6μηνη άτυπη μη-ειδική θεραπεία. Θέλω να πω ότι πρέπει να υπάρχει ένα μέτρο. Να μην μπατάρουμε ούτε από τη μία πλευρά, ούτε από την άλλη. Πρέπει να επιβεβαιώνουμε τα ευρήματά μας όταν επιμένει η συμπτωματολογία, παρότι έχουμε εφαρμόσει την θεραπεία που κλινικά μας ταιριάζει. Μπορεί να οδηγήσει μια τέτοια εικόνα σε άστοχο χειρουργείο; Δεν πρέπει να εξαντλείται η κλινική εξέταση; Ή θα γίνονται χειρουργεία ανάλογα με το εντυπωσιακότερο εύρημα της μαγνητικής; Δυστυχώς είναι έτσι. Δεν σας κρύβω ότι με βάση την ε- πιμονή των συμπτωμάτων, μετά τα χειρουργεία, ο αριθμός των ασθενών που έρχονται για επανελέγχους με επιμένοντα συμπτώματα, ότι δεν είναι αμελητέος. Και θεωρώ ότι αυτό έχει να κάνει και με την επάρκεια της κλινικής εξέτασης που έχουν οι νέοι ιατροί, και αυτό το συναντάμε σε όλο το φάσμα της απεικόνισης. Παλιά ήταν το μεγαλείο! Δεν ήταν διάγνωση της α- ξονικής, ήταν διάγνωση της ψηλάφησης. Σήμερα, ζητάμε το υπέρηχο για να επιβεβαιώσουμε το διογκωμένο ήπαρ. Θέλω να τονίσω μία υστέρηση που υ- πάρχει στην κλινική εξέταση, οφειλόμενη πολλές φορές, στην εξέλιξη της τεχνολογίας. Αλλά από εκεί και μετά, αυτό έχει να κάνει και με την κακή συνεργασία ανάμεσα στον εργαστηριακό και τον κλινικό, στην α- νταλλαγή πληροφοριών που έχουν, γιατί πολλές φορές, μπορώ να περιγράψω κάτι αλλά αν δεν ενημερωθώ καλά, μπορεί να αγνοήσω κάτι άλλο που ίσως θα διαφοροποιήσει τη διάγνωση. Βεβαίως. Εμείς παίρνουμε λεπτομερές ιστορικό που στοχεύει στη μηχανική πλευρά των πραγμάτων και ταυτόχρονα προσπαθούμε να έχουμε ένα εξατομικευμένο πλάνο φυσικής εξέτασης. Ό- ταν εξετάζουμε μπορεί να χρειαστούμε έως μία ώρα. Είναι μία μεθοδολογία που τσακίζει κόκκαλα. Αυτό σας τιμά, αλλά από την άλλη μεριά δεν τιμά το ελληνικό δημόσιο το οποίο έχει αφήσει μόνο 10 χρόνο στους συναδέλφους νευρολόγους, στα ιατρεία ΙΚΑ, για να εξετάσουν τον ασθενή που δεν προλαβαίνει ούτε το όνομά του να πει σε 10. Και ξέρουμε καλά ότι η νευρολογική εξέταση μπορεί να κρατήσει και 1 ώρα. Καταλήγουμε, λοιπόν, ότι ιστορικό και κλινική εξέταση είναι πολύ βασική πτυχή στην πορεία του ασθενούς. Δεν το συζητώ. Όμως θέλω να πω κάτι που περιγράφει όλο αυτό που συζητάμε. Έχει έρθει ασθενής, και μου λέει, «η μαγνητική τα βλέπει όλα. ΟΚ;» Τον ρωτώ τι πρόβλημα έχει και μου απαντά «δεν θα σου πω, γιατί ήρθα να μου το πεις εσύ». Του λέω «αγαπητέ μου, χωρίς ιστορικό εγώ θα γίνω καφετζού». Μετά μου είπε ότι πονάνε τα πόδια του, αλλά δεν ήθελε να μου πει από πότε, κ.λπ. Καταλαβαίνετε πόσο αντιεπιστημονικό είναι αυτό που γίνεται μεταξύ συναδέλφων, να μην πληροφορεί ο ένας τον άλλον, τι ψάχνει, τι συμπέρασμα έχει από την κλινική εξέταση, άλλες πληροφορίες ως προς το προφίλ του ασθενούς σε σχέση, συνολικά, με την ανταπόκρισή του στον πόνο, κ.λπ Έρχονται ασθενείς με χρόνια αυχενικά σύνδρομα και φαίνεται ότι έχουν ρευματοειδή νόσο, ή παραμελημένη αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα τα οποία διαγιγνώσκω εγώ, μετά. Ολοκληρώνοντας, θέλω να σας ρωτήσω, ποια είναι η αίσθησή σας για το χώρο μας, της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας, αυτήν την μικρή περίοδο που ανταλλάσουμε απόψεις και αντιλαμβάνεσθε την ιδιαίτερη και διαφορετική προσέγγιση; Δεν σας κρύβω ότι δεν περίμενα από αυτά τα δύο περιστατικά να έχουν τόσο γρήγορη βελτίωση. Μιλάτε για τα απεικονιστικά που σας έφερα. Τα δύο που μου φέρατε. Σαφώς υπάρχει τεκμηριωμενη προσέγγιση στη μηχανική διάγνωση και τη θεραπεία, ταυτόχρονα όμως, θα με ενδιέφερε πολύ να ακούσω και τους ανθρώπους που έχουν αντίλογο στη δικιά σας προσέγγιση. Βεβαίως, γιατί όχι. Με ενδιαφέρει επιστημονικά. Έχει πάρα πολύ ενδιαφέρον επιστημονικό, για μένα που δεν είμαι του χώρου της θεραπείας. Θα με ενδιέφερε να δω και άλλα περιστατικά, μια σειρά από τέτοιες δύσκολες κατάστάσεις για τις οποίες, πολλές φορές, ως γιατρός, δεν Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 έχω απάντηση. Όμως βλέπω ότι οι ασθενείς υποφέρουν από χρόνιο πόνο ο οποίος δεν φαίνεται να ανταποκρίνεται σε θεραπείες και περιορίζει την ποιότητα ζωής τους. Θα είχα πολύ μεγάλο ενδιαφέρον να δω εσείς τι προτείνετε. Να ξέρετε ότι το 50% της χρονιότητας, που δεν είναι ευκαταφρόνητο ποσοστό, αφορά σε μηχανικές παθήσεις. Κάποια χρόνια περιστατικά, είναι πολύ δύσκολα και εκεί έχουμε αποτελέσματα να δείξουμε. Όμως, σε εκείνο που θέλω να ξέρω αν συμφωνείτε ή όχι είναι ότι στα μυοσκελετικά προβλήματα, κυρίως τα εκφυλιστικά και σε ένα βαθμό και τα τραυματικά οι καταπονήσεις και γενικά η συμπτωματολογία είναι πολύ στενά συνδεδεμένη με τις μηχανικές αντιδράσεις, κυριαρχεί ο μηχανικός πόνος. Δεν διαφωνώ καθόλου. Εδώ θέλω να σας ευχαριστήσω πάρα πολύ, για όλη αυτή την ωραία συζήτηση που είχαμε. Και εγώ ευχαριστώ. ΟΛΑ ΤΑ ΒΙΒΛΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΤΙΘΕΝΤΑΙ, ΣΕ ΑΜΕΣΗ ΠΑΡΑΔΟΣΗ, ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Τηλ.: E mail: secr@mckenziehellas.gr Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόμος 10 ος Τεύχος

9 Matt Brughelli, MS, CSCS και John Cronin, PhD, CSCS (2008) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι τραυματισμοί των ισχιοκνημιαίων μπορεί να είναι καταστροφικοί για τους αθλητές και τις ομάδες. Πρόσφατες τεχνολογικές πρόοδοι έχουν βελτιώσει τη γνώση πώς και γιατί συμβαίνουν οι τραυματισμοί αυτών των μυών. Με βάση αυτές τις πληροφορίες, οι επαγγελματικές αθλητικές ομάδες έχουν υλοποιήσει διάφορες προπονητικές παρεμβάσεις, με ποικίλα αποτελέσματα, στην προσπάθεια να μειώσουν τα ποσοστά αυτών των τραυματισμών. Η ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας, που αφορά σε τραυματισμούς των ισχιοκνημιαίων και των μελετών που έ- χουν αναφέρει μείωση του ποσοστού των τραυματισμών, μπορεί να δώσει περαιτέρω πληροφορίες ως προς τη δυνατότητα πρόληψης αυτών των τραυματισμών. Αυτός είναι και ο στόχος της παρούσας εργασίας. Το «τράβηγμα» των ισχιοκνημιαίων μυών είναι συχνός τραυματισμός σε αθλήματα που απαιτούν μέγιστη ταχύτητα, λάκτισμα, επιτάχυνση και αλλαγή κατεύθυνσης. Στα αθλήματα που μπορεί να προκαλέσουν, πιο συχνά, τραυματισμό των ισχιοκνημιαίων περιλαμβάνονται το ποδόσφαιρο, το ράγκμπυ, ο στίβος, το ποδόσφαιρο με κανονισμούς Αυστραλίας καθώς και το Αμερικάνικο ποδόσφαιρο. Μετά από τραυματισμό των ισχιοκνημιαίων χάνεται σημαντικός χρόνος της αγωνιστικής δράσης και προπόνησης (18 ημέρες κατά μέσο όρο) 28. Επιπλέον, τόσο οι προπονητές όσο και οι αθλητές έχουν να αντιμετωπίσουν το γεγονός των επίμονων συμπτωμάτων και ενός υψηλού ποσοστού επανατραυματισμού (12-31%). 11,28 Έτσι, στην προσπάθεια μείωσης του ποσοστού των ισχιοκνημιαίων τραυματισμών, έχουν αναπτυχθεί ποικίλες προπονητικές μεθοδολογίες. Μέχρι τώρα, έχει φανεί ότι μόνο η έκκεντρη (πλειομετρική) άσκηση μειώνει τα ποσοστά τραυματισμού (60-70%) σε διάφορα αθλήματα κατά την αγωνιστική περίοδο 1,3,9,13,23. Αυξημένος αριθμός μελετών έχει τεκμηριώσει τις αθλητικές κακώσεις που συμβαίνουν στη διάρκεια 1 έως 3 αγωνιστικών περιόδων. Κάποιες από τις μελέτες αυτές έχουν κατατάξει τις κακώσεις αναλόγως της θέσης που παίζει ο αθλητής στην ομάδα και πότε, κατά τη διάρκεια της σεζόν, συμβαίνουν. Έχει αναφερθεί ότι οι τραυματισμοί των ισχιοκνημιαίων αποτελούν το 16%-23% 2,7,8,11 όλων των κακώσεων που συμβαίνουν στο Αυστραλιανό ποδόσφαιρο, το ράγκμπυ και το ποδόσφαιρο. Μία μελέτη ανέφερε ότι οι τραυματισμοί των ισχιο- κνημιαίων αποτελούν το 29% στους αθλητές στίβου 18 (sprinters). Έχει αναφερθεί, επίσης, ότι τραυματισμοί των ισχιοκνημιαίων συμβαίνουν περισσότερο κατά τη διάρκεια της αγωνιστικής περιόδου πάρα στην προπόνηση, και κυρίως σε αθλητές που παίζουν σε θέσεις που απαιτούν μεγαλύτερη ταχύτητα στο τρέξιμο, όπως π.χ. αμυντικοί στο ράγκμπυ 7,14. Λόγω του πρόσφατου ενδιαφέροντος για τους τραυματισμούς των ισχιοκνημιαίων και για τις στρατηγικές πρόληψης, το παρόν άρθρο διερευνά τις αιτίες αυτών των τραυματισμών, το ρόλο του βέλτιστου μήκους στην ανάπτυξη της ροπής για την πρόληψη μυϊκών τραυματισμών και τις μελέτες και τα πρωτόκολλα άσκησης τα οποία έ- χουν μειώσει τα ποσοστά των τραυματισμών των ισχιοκνημιαίων. Επίσης, εισάγει κάποιες εναλλακτικές έκκεντρες ασκήσεις, οι οποίες μπορεί να προλάβουν αυτούς τους τραυματισμούς, και παρέχει ένα πλαίσιο για ενσωμάτωση αυτών των ασκήσεων σε προγράμματα ενδυνάμωσης και φυσικής κατάστασης, για μια ποικιλία αθλημάτων. ΑΙΤΙΕΣ ΙΣΧΙΟΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ Οι μυϊκοί τραυματισμοί θεωρείται ότι συμβαίνουν όταν οι μύες επιμηκύνονται, ενεργητικά, πέραν του φυσιολογικού τους μήκους. Η απλή διάταση ενός μυός, χωρίς ενεργοποίηση ή η ενεργοποίηση ενός μυός χωρίς επιμήκυνση (διάταση) δεν επιφέρει τραυματισμό. Μόνο ο συνδυασμός ενός ενεργοποιημένου μυός και επιμήκυνσης θα παράγει την μηχανική τάση που μπορεί να προκαλέσει μυϊκό τραυματισμό 12. Η ανατομία του ισχιοκνημιαίου τον καθιστά ευάλωτο κατά το τρέξιμο. Οι ισχιοκνημιαίοι είναι μυς που περνούν 2 αρθρώσεις και έχουν 2 κύριες δράσεις (την έκταση του ισχίου και κάμψη του γόνατος). Αυτό σημαίνει, επίσης, ότι οι ισχιοκνημιαίοι διατείνονται με την κάμψη του ισχίου και έκταση του γόνατος. Καθώς το κάτω άκρο ταλαντεύεται προς τα εμπρός κατά τη φάση ταλάντωσης στο τρέξιμο, το ισχίο κάμπτεται και το γόνατο, ταυτόχρονα, εκτείνεται. Με αυτόν τον τρόπο, οι ισχιοκνημιαίοι μύες επιμηκύνονται ενεργητικά περισσότερο από το φυσιολογικό τους μήκος. Συμβαίνει, επίσης, ταυτόχρονη κάμψη ισχίου και έκταση γόνατος κατά το λάκτισμα της μπάλας στον αέρα ή το έ- δαφος. Το λάκτισμα κατά το τρέξιμο ή το τρέξιμο Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 σε επικλινές επίπεδο θέτει τους ισχιοκνημιαίους σε ακόμη πιο ευάλωτη θέση, λόγω της κάμψης του κορμού 25. Ο δικέφαλος μηριαίος μύς θεωρείται πιο ευάλωτος σε τραυματισμό από όσο ο ημιτενοντώδης και ο ημιμεμβρανώδης 25. Ο δικέφαλος μηριαίος υπόκειται σε μεγαλύτερη ενεργητική επιμήκυνση και ηλεκτρική δραστηριότητα κατά την φάση βραδείας ταλάντωσης στο τρέξιμο 25. Οι Onishi et al 19, ανέφεραν ότι η ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα ποικίλει μεταξύ των 3 μυών σε διαφορετικό μήκος των μυών. Ο δικέφαλος μηριαίος ήταν μέγιστα ενεργοποιημένος μεταξύ 15 0 έως 30 0 κάμψης του γόνατος, εκκινώντας από πλήρη έκταση και ο ημιτενοντώδης και ημιμεμβρανώδης ήταν μέγιστα ενεργοποιημένοι μεταξύ 90 0 έως Σε μία μελέτη, οι θλάσεις του δικεφάλου μηριαίου αποτέλεσαν το 80% σε ένα σύνολο 170 τραυματισμών των ισχιοκνημιαίων που αναλύθηκαν. να περιγραφεί η μυϊκή δύναμη ή η αρθρική ροπή (μυϊκή δύναμη x ταχύτητα μοχλοβραχίονα) 12.Για τους σκοπούς της παρούσας εργασίας η βέλτιστη γωνία ανάπτυξης της ροπής αναφέρεται ως βέλτιστο μήκος και η ροπή της άρθρωσης αναφέρεται ως τάση. Η κατιούσα της καμπύλης μήκος-τάση θεωρείται ότι είναι η ευάλωτη περιοχή όπου συμβαίνουν οι τραυματισμοί των ισχιοκνημιαίων. Πολλοί πιστεύουν, ότι είναι πιθανότερο να τραυματιστούν οι αθλητές που παράγουν μέγιστη τάση σε βραχύτερο μήκος 6,9,17,23. Ένα βραχύτερο βέλτιστο μήκος σημαίνει ότι περισσότεροι από τους μύες που είναι διαθέσιμοι για παραγωγή μήκους παραγόμενου από την τάση, θα βρίσκονται στην κατιούσα περιοχή της καμπύλης και έτσι θα είναι ευάλωτοι για μεγαλύτερη περίοδο. Οι Brockett et al 5, διερεύνησαν αυτήν την ιδέα μετρώντας τα βέλτιστα μήκη αθλητών που είχαν τραυματίσει τους ισχιοκνημιαίους τους στο παρελθόν. Το ένα άκρο (δηλ. αυτό Πιν.1: μελέτες που τεκμηριώνουν τους τραυματισμούς των ισχιοκνημιαίων σε υψηλού επιπέδου αθλητές Μελέτη Askling et al 3 Proske et al 23 Gabbe et al 13 Brooks et al 9 Arnason et al 1 Άτομα Ποδοσφαιριστές (αρ.=30) Αθλητές Αυστραλιανού ποδοσφαίρου (αρ.= δεν αναφέρεται) Ερασιτέχνες αθλητές Αυστρ. ποδοσφαίρου (αρ.= 220) Άγγλοι αθλητές του ράγκμπυ, πρώτης κατηγορίας, (συμμετείχαν 11 ομάδες) Ποδοσφαιριστές υψηλού επιπέδου (αρ.= συμμετείχαν 24 ομάδες) Ομάδες έκκεντρης άσκησης Άσκηση Yoyo των ισχιοκνημιαίων (αρ.=15) Ομάδα ελέγχου (αρ.=15) Επιπλέον έκκεντρες α- σκήσεις: άρσεις θανάτου με τεντωμένο πόδι, κάμψεις γόνατος, Σκανδιναβική ά-σκηση Ομάδα Σκανδιναβικής άσκησης (αρ.=114) Ομάδα ελέγχου (αρ.= 106) Ομάδα ενδυνάμωσης (αρ.=296) Ομάδα στατικής διάτασης και ενδυνάμωσης (αρ.=288) Ομάδα ενδυνάμωσης & Σκανδιναβικής άσκησης (αρ.=400) Ομάδα Σκανδιναβικής άσκησης Ομάδα ελέγχου Πρωτόκολλο άσκησης 10 εβδ. 4 σετ των 8 επαναλ. πρόσθετης προπόνησης (άσκηση yoyo) 10 εβδ. κανονικής προπόνησης 12 εβδ. 5 συνεδρίες επιπλέον Σκανδιναβικής άσκησης (12 σετ των 6 επαναλ.) 12 εβδομ. κανονικής προπόνησης Σύγκεντρες και έκκεντρες ασκήσεις Επιπλέον διατάσεις των ισχιοκνημιαίων Επιπλέον Σκανδιναβική άσκηση 2-3 σετ των 6-7 επαναλήψεων Επιπλέον Σκανδιναβική άσκηση 3 σετ των 8-12 επαναλήψεων Κανονική προπόνηση Αποτελέσματα Ομάδα Yo = 3 στους 15 υπέστησαν τραυματισμό σε ι- σχιοκνημιαίους Ομάδα ελέγχου = 10 από τους 15 είχαν τραυματισμό σε ισχιοκνημιαίους Προπόνηση πριν την αγωνιστική σεζόν (δεν περιγράφονται λεπτομέρειες) 2001 Σεζόν ελέγχου = 16 τραυματισμοί ισχιοκνημιαίων, 2002 Πειραματική Σεζόν= 5 τραυμ.ί ισχιοκν Πειραματική Σεζόν=2 τραυματισμοί ισχιοκν. Ομάδα Σκαν. Άσκησης = 4% των παικτών υπέστησαν τραυματισμό ισχιοκν. Ομάδα ελέγχου = 13.2% των παικτών υπέστησαν τραυματισμό ισχιοκν. Ομάδα ενδυναμ.=1.1 τραυμ. ισχιοκν. κάθε 1000 ώρες Ομάδα Στατικής Διάτασης + Ενδ.=0.59 τραυμ. ισχιοκν. κάθε 1000 ώρες Ομάδα Ενδυν + Σκανδ. Ά- σκησης = 0.39 τραυματισμοί ισχιοκν.κάθε 1000 ώρ Ομάδα Σκανδ άσκησης= 0.22 τραυματισμοί ισχιοκν. για κάθε 1000 ώρες Ομάδα ελέγχου = 0.62 τραυματισμοί ισχιοκν. για κάθε 1000 ώρες ΤΟ ΒΕΛΤΙΣΤΟ ΜΗΚΟΣ ΤΗΣ ΤΑΣΗΣ Όλοι οι μύες έχουν ένα βέλτιστο μήκος για την παραγωγή μέγιστης τάσης. Καθώς ο μυς αρχίζει να επιμηκύνεται ενεργητικά, τα επίπεδα της τάσης αυξάνονται. Σε κάποια στιγμή, υπάρχει ένα βέλτιστο μήκος στο οποίο η τάση κορυφώνεται. Εάν ο μυς συνεχίσει να επιμηκύνεται πέραν του βέλτιστου μήκους, τα επίπεδα της τάσης θα μειωθούν. Το βέλτιστο μήκος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει το μήκος της μυϊκής ίνας, το μήκος ο- λόκληρου του μυός ή τη γωνία της άρθρωσης 12. Επιπλέον, η τάση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για που είχε τον προηγούμενο τραυματισμό στους ισχιοκνημιαίους) χρησιμοποιήθηκε ως το πειραματικό άκρο ενώ το άλλο (το μη-τραυματισμένο πόδι) ήταν το άκρο ελέγχου. Το τραυματισμένο άκρο παρήγαγε κορυφαία τάση σε λιγότερο από το μη-τραυματισμένο άκρο (βραχύτερο βέλτιστο μήκος). Αναφέρθηκε, επίσης, ότι η διαφορά μεταξύ της έκκεντρης και σύγκεντρης δύναμης των ισχιοκνημιαίων δεν είχε διαφορά μεταξύ των δύο ποδιών. Το συμπέρασμα των συγγραφέων ήταν ότι το βέλτιστο μήκος της μέγιστης τάσης ήταν μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου, για μελλοντική Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόμος 10 ος Τεύχος

11 Πιν.2: Πλαίσιο ενδεικτικών ασκήσεων Εκτός σεζόν Πριν τη σεζόν Κατά τη διάρκεια της σεζόν (4-5 σετ των 8-12 επαναλήψεων) (3 σετ των 5-10 επαναλήψεων) (2-3 σετ των 6-10 επαναλήψεων) Πρώτος κύκλος Πρώτος κύκλος Πρώτος κύκλος Έκκεντρες πτώσεις από κουτί (ύψος κουτιού 12 ίντσες) Δευτέρα Δευτέρα Τετάρτη Πέμπτη 5Χ12 Έκκεντρες άρσεις θανάτου με το πόδι τεντωμένο Πέμπτη Έκκεντρες πρόσθιες έλξεις 4Χ12* Έκκεντρες πτώσεις από κουτί (ύψος 24 ίντσες) Έκκεντρα βήματα προς τα πίσω 3Χ8* Έκκεντρα βήματα προς τα πίσω Δεύτερος κύκλος Δεύτερος κύκλος Δεύτερος κύκλος 3Χ10 Δευτέρα Δευτέρα Τετάρτη Πέμπτη 4 Χ 12* Έκκεντρες προβολέςπτώσεις Πέμπτη Έκκεντρες zerchers 5 X 8 Έκκεντρες άρσεις θανάτου με το πόδι τεντωμένο / σύγκεντρες ΡΑΘ *Κάθε πόδι πρέπει να εκτελεί τον συγκεκριμένο αριθμό επαναλήψεων 3 Χ 5* Έκκεντρες άρσεις θανάτου με το πόδι τεντωμένο 3 Χ 5 3 Χ 8* 2 Χ 8* μυϊκή κάκωση, από ό,τι οι αναλογίες της δύναμης. Με βάση αυτά τα ευρήματα, πολλοί έχουν προτείνει ότι εάν το ιδανικό μήκος μπορούσε να γίνει μεγαλύτερο η κατιούσα περιοχή της καμπύλης μήκους-τάσης δεν θα μπορούσε να επιτευχθεί σε μεταγενέστερες πλειομετρικές δραστηριότητες ό- πως το τρέξιμο, το λάκτισμα και τα άλματα και κατά συνέπεια τα ποσοστά τραυματισμού των ισχιοκνημιαίων θα μειώνονταν. 6,13,23 εξαρτάται από 3 μεταβλητές: την ένταση της έκκεντρης άσκησης, τον όγκο της έκκεντρης άσκησης και το μήκος του μυός κατά την έκκεντρη σύσπαση. Οι μεταβολές στο μέγιστο μήκος ποικίλουν από έως 18 μοίρες 22 μετά την έκκεντρη άσκηση. Τρεις μελέτες 15,26,27 χρησιμοποίησαν χαμηλής έντασης έκκεντρη άσκηση (βάδιση προς τα πίσω σε κυλιόμενο διάδρομο με χαμηλή ταχύτητα), η οποία γινόταν με μέτρια ένταση (1-2ώρες) και σε μέτριο μήκος μυός (κίνηση από το δάχτυλα μέχρι την Εικ.1: Έκκεντρη πτώση από βάθρο. Εικ.2: Έκκεντροι οπίσθιοι βηματισμοί. ΜΠΟΡΕΙ Η ΕΚΚΕΝΤΡΗ ΑΣΚΗΣΗ ΝΑ ΜΕΤΑΒΑΛΛΕΙ ΤΟ ΜΕΓΙΣΤΟ ΜΗΚΟΣ; Έχει αναφερθεί ότι η έκκεντρη άσκηση μεταβάλλει το μέγιστο μήκος ανάπτυξης της τάσης σε μακρύτερα μήκη. Η μεταβολή αυτή έχει φανεί ότι συμβαίνει στους καμπτήρες του αγκώνα, στους πελματιαίους καμπτήρες, στους καμπτήρες και τους εκτείνοντες του γόνατος. 4,5,10,21,26 Το μέγεθος της μεταβολής φτέρνα). Αυτό το πρωτόκολλο είχε ως αποτέλεσμα μία μέτρια μεταβολή του βέλτιστου μήκους των πελματιαίων καμπτήρων (γάμπες) της τάξεως των έως 6.0 0, αμέσως μετά την άσκηση. Δύο μελέτες 5,10 χρησιμοποίησαν μέτριας έντασης άσκηση για τους ισχιοκνημιαίους (σκανδιναβική άσκηση ισχιοκνημιαίων) η οποία εκτελέστηκε σε μέτρια μήκη μυός. Η σκανδιναβική άσκηση των ισχιοκνημιαίων εκτελείται ως εξής: ο αθλητής γονατίζει Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 στο έδαφος έχοντας τις ποδοκνημικές του σταθερές και στη συνέχεια χαμηλώνει ο ίδιος προς το έδαφος συσπώντας έκκεντρα τους ισχιοκνημιαίους του. Οι Brockett et al 5, χρησιμοποίησαν ένα πρωτόκολλο άσκησης μιας συνεδρίας, με υψηλή ένταση (12 σετ των 6 επαναλήψεων) και ανέφεραν μία οξεία μεταβολή του βέλτιστου μήκους της τάξης των 7.7 0, αμέσως μετά τη συνεδρία και ημέρες μετά την άσκηση. Οι Clark et al 10, χρησιμοποίησαν, επίσης, τη σκανδιναβική άσκηση των ισχιοκνημιαίων, αλλά το πρωτόκολλο αποτελούνταν από πολύ μικρότερο όγκο άσκησης (2 ή 3 σετ των 6-8 επαναλήψεων) το οποίο εκτελείτο 2 φορές την ημέρα, 2-3 φορές την εβδομάδα, για 4 εβδομάδες συνολικά. Οι συγγραφείς 10 ανέφεραν μεταβολή του μέγιστου μήκους της τάξεως των Αυτή ήταν η πρώτη μελέτη που ανέφερε παραμένουσα μεταβολή στο μέγιστο μήκος και η μόνη μελέτη προπόνησης (δηλ. άνω των 2 προπονητικών συνεδριών έκκεντρης άσκησης) που ανέφερε μεταβολή στο μέγιστο μήκος. Η σπουδαιότητα αυτής της μελέτης έγκειται στο ότι η μεταβολή του μέγιστου μήκους α- ναφέρθηκε χωρίς έκκεντρη άσκηση υψηλής έντασης, η οποία μπορεί να αυξήσει την μυϊκή ζημία. Όλες οι άλλες μελέτες προκάλεσαν οξεία μυϊκή ζημία για να επιφέρουν μεταβολή στο μέγιστο μήκος 4,5,20-22,24,26. Επιπλέον, η μελέτη των Clark et al 10, ήταν η μόνη που έδειξε μεταβολή του μέγιστου μήκους και αύξηση της ισοκινητικής δύναμης (δηλ. σύγκεντρη και έκκεντρη). Όλες οι άλλες μελέτες ανέφεραν οξεία μείωση της δύναμης, η οποία ήταν σχετική με τη μυϊκή ζημία και αύξηση του μέγιστου μήκους. Η μελέτη των Clark et al 10, ήταν πιλοτική και δε χρησιμοποίησε ομάδα ελέγχου. Οι Bowers et al 4, ανέφεραν μεγαλύτερη μεταβολή του μέγιστου μήκους, της τάξεως των , στους καμπτήρες του γόνατος (τετρακεφάλους), μετά από έκκεντρη άσκηση. Το πρωτόκολλο αποτελείτο από 240 επαναλήψεις καθόδου από βάθρο, οι οποίες ε- κτελούνταν σε συνθήκες επιμηκυμένου μυϊκού μήκους. Οι Prasartwuth et al 22 και Philippou et al 21 ανέφεραν τις μεγαλύτερες μεταβολές του μέγιστου μήκους, και 18 0, μετά από έκκεντρη προπόνηση των καμπτήρων του αγκώνα (δικέφαλου βραχιονίου) υπό συνθήκες επιμηκυμένου μυϊκού μηκους και με υψηλές εντάσεις (συσπάσεις με μέγιστο κόπο). Από αυτές τις μελέτες προκύπτει ότι η έκκεντρη άσκηση μπορεί να προκαλέσει μεταβολή του μέγιστου μήκους και ότι το μέγεθος της μεταβολής εξαρτάται από τον όγκο, την ένταση και το μήκος του μυός τον οποίο το άτομο ασκεί. ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΡΟΠΟΝΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΙΣΧΙΟΚΝΗΜΙΑΙΩΝ Από το 2001, που οι Brockett et al 5 περιέγραψαν τη σκανδιναβική άσκηση των ισχιοκνημιαίων, 5 μελέτες έχουν τεκμηριώσει τις επιδράσεις της έκκεντρης άσκησης στους τραυματισμούς των ισχιοκνημιαίων σε υψηλού επιπέδου αθλητές του ποδοσφαίρου, του ράγκμπυ και του Αυστραλιανού ποδοσφαίρου 1,3,9,13,23. Καμία όμως εξ αυτών δε μέτρησε το μέγιστο μήκος των ισχιοκνημιαίων κι έτσι δεν μετρήθηκε η μεταβολή του ποσοτικά, ούτε διερευνήθηκε η σημασία του. Τέσσερεις από τις μελέτες χρησιμοποίησαν τη σκανδιναβική άσκηση των ισχιοκνημιαίων και 1 μελέτη χρησιμοποίησε την άσκηση «yo-yo» των ισχιοκνημιαίων 3. Με την άσκηση αυτή ο αθλητής κάνει έκκεντρη σύσπαση των ισχιοκνημιαίων από πρηνή κατάκλιση. Το μηχάνημα «yo-yo» είναι, ουσιαστικά, τροχαλία με βάρη που επιταχύνει την κίνηση κατά την σύγκεντρη σύσπαση και επιβραδύνει κατά την έκκεντρη σύσπαση των ισχιοκνημιαίων. Όπως με τη σκανδιναβική άσκηση των ισχιοκνημιαίων, η άσκηση yo-yo είναι μια αμφίπλευρη άσκηση ανοιχτής κινητικής αλυσίδας. Μία μελέτη των Askling et al 3 (πιν.1), ήταν η πρώτη που ανέφερε μείωση του ποσοστού τραυματισμών των ισχιοκνημιαίων μετά από μία περίοδο έκκεντρης άσκησης. Σε αυτήν την έρευνα, 30 ποδοσφαιριστές χωρίστηκαν, εξίσου σε δύο ομάδες μία ομάδα ελέγχου και μία πειραματική ομάδα. Η πειραματική ομάδα εφάρμοσε την άσκηση yo-yo των ισχιοκνημιαίων επιπλέον της κανονικής τους προπόνησης, ενώ η ομάδα ελέγχου συνέχισε να προπονείται κανονικά, χωρίς προσθήκη της άσκησης yo-yo. Μετά από 10 εβδομάδες, η πειραματική ομάδα είχε υποστεί 67% λιγότερους τραυματισμούς των ισχιοκνημιαίων από ό,τι η ομάδα ελέγχου. Οι άλλες 4 μελέτες 1,9,13,23, που έχουν τεκμηριώσει σχετικούς με αθλητικές δραστηριότητες τραυματισμούς των ισχιοκνημιαίων, μετά από προγράμματα έκκεντρης άσκησης χρησιμοποίησαν τη σκανδιναβική άσκηση και ανέφεραν παρόμοια μείωση (60%-70%) των ποσοστών τραυματισμού. Οι Proske et al 23, διερεύνησαν τις επιδράσεις της έκκεντρης άσκησης στον τραυματισμό των ισχιοκνημιαίων, σε επαγγελματίες αυστραλιανού ποδοσφαίρου σε μία περίοδο 3 ετών. Τα αποτελέσματα αυτά, δεν δημοσιεύτηκαν αλλά εμφανίστηκαν σε μία ανασκόπηση των Proske et al 23. Αναφέρθηκε ότι κατά την αγωνιστική περίοδο του 2001 υπήρξαν Εικ.3: Έκκεντρες προβολές γονάτων. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόμος 10 ος Τεύχος

13 16 τραυματισμοί των ισχιοκνημιαίων (δεν είχαν εφαρμοστεί ακόμα έκκεντρες ασκήσεις). Τη σεζόν 2002, όταν εφαρμόστηκε το πρωτόκολλο έκκεντρης άσκησης, υπήρξε μείωση κατά 69% των τραυματισμών αυτών και στη σεζόν 2003 υπήρξε περαιτέρω μείωση 60% των τραυματισμών, μετά από εφαρμογή πρωτοκόλλου έκκεντρης άσκησης (πιν.1). Εικ.4: Έκκεντρη πρόσθια Έλξη κορμού. Οι Gabbe et al 13, επίσης, διερεύνησαν τους τραυματισμούς των ισχιοκνημιαίων σε ποδοσφαιριστές αυστραλιανού ποδοσφαίρου. Για τη μελέτη στρατολογήθηκαν 220 αθλητές, συνολικά, που χωρίστηκαν σε ομάδα πειραματική και ομάδα ελέγχου. Η ομάδα ελέγχου έκανε κανονική προπόνηση και πρωτόκολλα διάτασης. Η πειραματική ομάδα, πέραν της κανονικής προπόνησης και των διατάσεων, ε- φάρμοσε το πρωτόκολλο της σκανδιναβικής άσκησης 5 φορές (3 φορές πριν την αγωνιστική περίοδο και 2 κατά τη διάρκεια της αγωνιστική περιόδου). Η πειραματική ομάδα υπέστει 70% λιγότερους τραυματισμούς στους ισχιοκνημιαίους από ό,τι η ο- μάδα ελέγχου. Ωστόσο, σε αντίθεση με τις άλλες μελέτες, όπου η έκκεντρη άσκηση εφαρμόστηκε επί πολλές συνεδρίες και με μέτριο όγκο άσκησης (πιν.1), οι Gabbe et al 13 χρησιμοποίησαν ένα πρωτόκολλο έκκεντρης άσκησης το οποίο σκόπευε να προκαλέσει οξεία μυϊκή ζημία (12 σετ των 6 ε- παναλήψεων). Αυτό το πρωτόκολλο δεν είναι απαραίτητο, διότι η μεταβολή του μέγιστου μήκους έχει φανεί ότι συμβαίνει μετά από παρατεταμένη περίοδο χωρίς την ανάγκη μεγάλης μυϊκής ζημίας. Στη συγκεκριμένη μελέτη, μόνο το 48% συμμετείχαν σε πάνω από 1 προπονητική συνεδρία ενώ ο αριθμός που ολοκλήρωσε όλες τις προπονητικές συνεδρίες δεν αναφέρεται. Αυτό ήταν αναμενόμενο διότι η μυϊκή ζημία που υπέστησαν οι αθλητές δεν τους έδινε κίνητρο για την ολοκλήρωση ενός πρωτοκόλλου προπόνησης που δεν τους ήταν α- παραίτητο. Το πρωτόκολλο προπόνησης που χρησιμοποιήθηκε στη συγκεκριμένη μελέτη (12 σετ των 6 επαναλήψεων), δεν πρέπει να εφαρμοστεί σε μελλοντικές έρευνες, που θα στοχεύουν στην πρόληψη των τραυματισμών, διότι δεν είναι ειδικό για αθλητικές δραστηριότητες και το ποσοστό παραμονής των συμμετεχόντων θα είναι χαμηλό. Οι μελέτες των Brookes et al 9 και Arnason et al 1 είναι οι πιο πρόσφατες στη διερεύνηση των επιδράσεων έκκεντρης άσκησης στα ποσοστά των ισχιοκνημιαίων τραυματισμών μακροπρόθεσμα. Οι Brookes et al 9, διερεύνησαν τους ισχιοκνημιαίους τραυματισμούς, κατά τη διάρκεια 3 ετών, σε άγγλους αθλητές του ράγκμπυ της (11 ομάδες της premier union). Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: τακτική προπόνηση ενδυνάμωσης, προπόνηση ενδυνάμωσης και διάτασης, και προπόνηση ενδυνάμωσης, διάταση και σκανδιναβική άσκηση των ισχιοκνημιαίων. Η ομάδα που εφάρμοσε σκανδιναβική άσκηση για τους ισχιοκνημιαίους, μαζί με την κανονική προπόνηση ενδυνάμωσης και τη διάταση, υπέστει 65% λιγότερους τραυματισμούς των ισχιοκνημιαίων από ότι η ομάδα που εφάρμοσε μόνο την κανονική προπόνηση ενδυνάμωσης. Οι αμυντικοί παίχτες (δηλ. γρηγορότεροι αθλητές) υπέστησαν σημαντικά περισσότερους τραυματισμούς από τους επιθετικούς (πιο αργοί και πιο μεγαλόσωμοι αθλητές). Οι Arnason et al 1, διερεύνησαν, επίσης, τους τραυματισμούς των ισχιοκνημιαίων αλλά σε διάρκεια 4 ετών. Οι συμμετέχοντες πρόερχονταν από ομάδες πρώτης κατηγορίας των πρωταθλημάτων της Ισλανδίας και Νορβηγίας. Συνολικά συμμετείχαν 24 ομάδες με σύνολο άνωτων 650 αθλητών. Σ αυτήν τη μελέτη, η ομάδα ελέγχου αποτελείτο από αθλητές των Ισλανδικών ομάδων της περιόδου 1999 και 2000 και των Νορβηγικών ομάδων των ετών 1999, 2000 και Η πειραματικές ομάδες (Ισλανδία περίοδοι 2001, 2002 και Νορβηγία 2002) εκτέλεσαν τη σκανδιναβική άσκηση για τους ισχιοκνημιαίους 3 φορές την εβδομάδα, πριν την αγωνιστική σεζόν, και 1 ή 2 φορές την εβδομάδα, κατά τη διάρκεια της σεζόν. Συνολικά, οι συμμετέχοντες που εφάρμοσαν το πρωτόκολλο έκκεντρης άσκησης υπέστησαν, κατά μέσο όρο, 65% λιγότερους τραυματισμούς στους ισχιοκνημιαίους. Εικ.5: Έκκεντρη απόθεση βάρους (deadlift) με γόνατα άκαμπτα και σύγκεντρη άρση βάρους με λυγισμένα γόνατα (romanian deadlift). Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 Κάποιοι εκ των περιορισμών αυτών των μελετών περιλαμβάνουν: ποσοστά τραυματισμού υψηλότερα των κανονικών 3, μη-δημοσιευμένα αποτελέσματα 23, κακή συμμόρφωση 13, και χρήση μόνο ενός τύπου έκκεντρης άσκησης (αμφίπλευρα, ανοιχτή κινητική αλυσίδα) 1,3,6,9,13,23. Παρά τους περιορισμούς, σε αυτές τις 5 μελέτες ελέγχθηκαν άνω των αθλητών και καθεμία μελέτη ανέφερε σημαντική μείωση των ποσοστών τραυματισμού των ισχιοκνημιαίων. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΜΕ ΤΗ ΣΚΑΝΔΙΝΑΒΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΤΩΝ ΙΣΧΙΟΚΝΗΜΙΑΙΩΝ Οι Brockett et al 5, έδειξαν ότι η έκκεντρη άσκηση (π.χ. η σκανδιναβική άσκηση) δεν είναι απαραίτητο να περιλαμβάνει μόνο πλειομετρικές ασκήσεις ή άρση βάρους. Παραδοσιακά, αθλητές και προπονητές δεν έχουν χρησιμοποιήσει την έκκεντρη άσκηση λόγω του ακριβού και εξειδικευμένου εξοπλισμού και του υψηλού κινδύνου τραυματισμού. Η σκανδιναβική άσκηση ξεπερνά αυτές τις δυσκολίες, έχει, όμως, κάποια ενδογενή προβλήματα. Πρώτον, είναι μία μονόπλευρη άσκηση, ανοιχτής κινητικής αλυσίδας, που επιτρέπει πιθανώς, στο ένα ά- κρο να «πάρει» περισσότερη τάση από το άλλο ά- κρο, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε ασυμμετρίες μεταξύ των δύο άκρων. Οι Brockett et al 5 και Clark et al 10, ανέφεραν διαφορές στο μέγιστο μήκος μεταξύ των άκρων. Οι Clark et al 10, ανέφεραν ότι μετά από 4 εβδομάδες προπόνησης με τη σκανδιναβική άσκηση, η ασυμμετρία έγινε μεγαλύτερη. Θεωρήθηκε ότι το δυνατότερο άκρο έλαβε πιθανώς τη μεγαλύτερη τάση κι έτσι είχε τη μεγαλύτερη μεταβολή στο μέγιστο μήκος 10. Οι ασυμμετρίες των κάτω άκρων θεωρείται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο τραυματισμού 10. Δεύτερον, η σκανδιναβική άσκηση ισχιοκνημιαίων είναι άσκηση μιας άρθρωσης. Το πρόβλημα είναι ότι οι ισχιοκνημιαίοι είναι μύες που επεκτείνονται σε δύο αρθρώσεις) και διατείνονται με την κάμψη του ισχίου και έκταση του γόνατος. Γι αυτό, θα ήταν πιο ειδική η εφαρμογή πολυαρθρικών έκκεντρων ασκήσεων οι οποίες εμπλέκουν περισσότερες μυϊκές ομάδες που εργάζονται ταυτόχρονα. Τέλος, μετά από μερικές εβδομάδες προπόνησης, οι αθλητές είναι ικανοί να χαμηλώσουν σχεδόν μέχρι το έδαφος. Έτσι, μπορεί να είναι δελεαστικό να υπερφορτίσουν αυτή την άσκηση με μεγαλύτερα φορτία ή υψηλότερες ταχύτητες κι έτσι να αυξηθεί ο κίνδυνος τραυματισμού. Λόγω αυτών των περιορισμών, ίσως χρειαστούν νέες έκκεντρες ασκήσεις για την πρόληψη των τραυματισμών των ισχιοκνημιαίων. Αυτό, όμως, μπορεί να είναι αντένδειξη, λόγω των ασυμμετριών που θα μπορούσαν να δημιουργηθούν, μεταξύ των κάτω άκρων, με τη σκανδιναβική άσκηση. Πλέον της σκανδιναβικής άσκησης, χρειάζονται νέες έκκεντρες ασκήσεις, οι οποίες δεν θα δημιουργούν ασυμμετρίες μεταξύ των κάτω άκρων. ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ ΤΩΝ ΙΣΧΙΟΚΝΗΜΙΑΙΩΝ Από λειτουργικής άποψης και με βάση την παρούσα ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, οι έκκεντρες Εικ.6: Έκκεντρες πρόσθιες έλξεις (deadlifts) ασκήσεις, για την πρόληψη των τραυματισμών των ισχιοκνημιαίων, θα πρέπει να περιλαμβάνουν όσο το δυνατόν περισσότερα από τα παρακάτω στοιχεία: μεγάλες δυνάμεις, μέγιστη επιμήκυνση του μυός, υψηλές ταχύτητες, κίνηση σε πολλές αρθρώσεις, ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας, μονόπλευρες ασκήσεις και ασκήσεις που είναι εύκολο να εφαρμοστούν κι έχουν χαμηλό κόστος. Επειδή οι ισχιοκνημιαίοι δεν είναι οι μόνες μυϊκές ομάδες που είναι ευπαθείς σε κακώσεις στο κάτω μέρος του σώματος, ο σχεδιασμός των ασκήσεων πρέπει να λαμβάνει υπόψη τους καμπτήρες του ισχίου, τους πελματιαίους καμπτήρες και τους προσαγωγούς του ισχίου. Οι παρακάτω ασκήσεις έχουν σχεδιαστεί λαμβάνοντας υπόψη όσο το δυνατόν περισσότερους εξ αυτών των παραγόντων. Οι πρώτες 4 ασκήσεις εφαρμόζονται επί εδάφους ή σε γυμναστήριο με βάρη (ελάχιστος εξοπλισμός). Οι τελευταίες 3 ασκήσεις, πρέπει να εκτελούνται στο γυμναστήριο και κάτω από προσεχτική παρακολούθηση: 1. Έκκεντρες πτώσεις από βάθρο: ο αθλητής ξεκινά την άσκηση ανεβαίνοντας σε ένα κουτί, ύψους ίντσες. Στη συνέχεια πηδάει από το κουτί και προσγειώνεται σε βαθύ κάθισμα (εικ.1). Σημεία κλειδιά: Δεν προσγειώνεται σε στατική θέση, αντιθέτως, επιτρέπει πλήρη κάμψη των ισχίων, γονάτων και ποδοκνημικής κατά την επαφή με το έδαφος. Για να ολοκληρώσει την άσκηση τοποθετεί τα χέρια του επί των γονάτων και έρχεται στην όρθια στάση, χωρίς άλμα, μετά το βαθύ κάθισμα. Μην εκτελέσετε περισσότερες από 12 πτώσεις σε 1 σετ. 2. Έκκεντροι οπίσθιοι βηματισμοί: ο αθλητής λαμβάνει τη θέση εκκίνησης (εικ.2). Ένας αθλητής ωθεί προς τα εμπρός, συσπώντας σύγκεντρα Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόμος 10 ος Τεύχος

15 τους μύες τού κάτω μέρος του σώματός του. Ο άλλος αθλητής προβάλλει αντίσταση, επιτρέποντας όμως την ώθηση προς τα πίσω, συσπώντας έκκεντρα τους μύες τού κάτω μέρος του σώματός του. Σημεία κλειδιά: μην επιτρέψετε στους αθλητές να σηκώσουν τον κορμό τους κατά τη διάρκεια της συγκεκριμένης ά- σκησης. Ο κορμός πρέπει να μένει, συνέχεια, παράλληλα με το έδαφος. Η άσκηση πρέπει να εκτελείται σε μία επιφάνεια με μεγάλη τριβή. Εκτελούνται περίπου βήματα προς τα πίσω (για κάθε πόδι). 3. Έκκεντρες προβολές-πτώσεις με φορτίο: ο α- θλητής σηκώνεται στις «μύτες» των ποδιών του κι έρχεται σε θέση προβολής (με ή χωρίς αντίσταση). Στη συνέχεια χαμηλώνει, γρήγορα, προς το έδαφος, ώστε να πατήσει όλο το πέλμα και να ισορροπήσει. Στη συνέχεια, αντιστέκεται στις πτωτικές δυνάμεις, κάνοντας «βαθιά» προβολή, ενώ διατηρεί καλή στάση (εικ.3). Σημεία κλειδιά: μην εφαρμόσετε αυτή την άσκηση εάν δεν είναι εφικτή η διατήρηση της σωστής στάσης στη θέση της βαθιάς προβολής. Μην επανέλθετε στην όρθια στάση αλλά αφεθείτε αργά προς τα κάτω, μέχρις το γόνατο του πίσω ποδιού να ακουμπήσει το έδαφος επιτρέποντας, έτσι, στους μύες να κάνουν ένα «διάλλειμα» από τη σύσπαση, πριν σηκωθείτε όρθιοι. Μην ε- κτελείτε πάνω από 5 πτώσεις για κάθε πόδι. 4. Έκκεντρες πρόσθιες έλξεις: ο αθλητής λαμβάνει θέση εκκίνησης (εικ.4). Στη συνέχεια σκύβει, διατηρώντας αυτήν τη στάση σε όλη τη διάρκεια της άσκησης και αργά έλκει το φορτίο προς τα πίσω. Με την άσκηση αυτή ενεργοποιούνται οι ισχιοκνημιαίοι και στη συνέχεια διατείνονται ε- νεργητικά με κάμψη του ισχίου και έκταση του γόνατος. Σημεία κλειδιά: μην αλλάξετε την αρχική θέση εκκίνησης. Μην εκτελέσετε πάνω από 15 επαναλήψεις σε κάθε πόδι. 5. Έκκεντρη απόθεση βάρους με άκαμπτο γόνατο και σύγκεντρες Ρωμαϊκές άρσεις: για να έρθει στη θέση εκκίνησης ο αθλητής εκτελεί Ρωμαϊκή άρση (deadlift) με μία μπάρα. Στη συνέχεια απλώς εκτελεί άρση με τεντωμένο πόδι κατά την έκκεντρη φάση (προς το έδαφος και επιστροφή) και άρση κατά την σύγκεντρη φάση (εικ.5). Σημεία κλειδιά: βεβαιωθείτε ότι εκτελείτε την άσκηση μέχρι το έδαφος και μετά επιστρέφετε. Επιστρέψτε στην όρθια στάση και εκτελέστε τη σύγκεντρη άρση «σπάζοντας» έτσι την άσκηση σε δύο ξεχωριστές ασκήσεις. Διατηρήστε καλή στάση με τη σπονδυλική στήλη σε ουδέτερη θέση. 6. Έκκεντρες μονοποδικές άρσεις (deadlifts): ο αθλητής λαμβάνει τη θέση εκκίνησης κρατώντας μία πλάκα βάρους ή ένα βαράκι (εικ.6) και ε- κτελεί την σύγκεντρη φάση της μονοποδικής άρσης. Στη συνέχεια έρχεται στην αρχική θέση και επαναλαμβάνει την άσκηση. Σημεία κλειδιά: εκτελέστε την σύγκεντρη φάση της άσκησης μέχρι το έδαφος και μετά χαλαρώστε και επιστρέψτε στην αρχική θέση. Διατηρήστε καλή στάση με τη Σ.Σ. σε ουδέτερη θέση. Εικ.7: Έκκεντρη άσκηση Zerchers 7. Έκκεντρη άσκηση Zerchers: ο αθλήτης λαμβάνει την αρχική θέση (εικ.7). Σε αυτή την άσκηση αυτή είναι μια παραλλαγή της άσκησης «καλημέρα», μόνο που το φορτίο βρίσκεται μπροστά από τον αθλητή. Σημεία κλειδιά: Διατηρήστε καλή στάση με τη σπονδυλική στήλη σε ουδέτερη θέση. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι παραπάνω ασκήσεις είναι σχεδιασμένες κυρίως για τους ισχιοκνημιαίους κι εκτελούνται στο οβελιαίο επίπεδο. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στο μετωπιαίο επίπεδο για έκκεντρη προπόνηση άλλων μυϊκών ομάδων. ΠΡΟΟΔΟΣ ΤΩΝ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ Όπως φαίνεται στον πιν.2, οι έκκεντρες ασκήσεις χαμήλης-έντασης εκτελούνται στον πρώτο κύκλο, εκτός αγωνιστικής περιόδου. Καθώς η αγωνιστική σεζόν προχωρεί, ο όγκος της έκκεντρης άσκησης μειώνεται και αυξάνεται η ένταση. Οι αθλητές πρέπει, πάντα, να χρησιμοποιούν κατάλληλη τεχνική όταν εκτελούν αυτές τις ασκήσεις. Είναι σημαντικό οι μύες να συσπώνται έκκεντρα σε αυξημένα μηκη, διαφορετικά μπορεί να μην υπάρξει όφελος από την έκκεντρη άσκηση. Όταν ο αθλητής έχει εκπαιδευτεί στην τεχνική και έχει μία σταθερή έκκεντρη βάση, οι ασκήσεις μπορούν να υπερφορτιστούν, σταδιακά, με περισσότερη αντίσταση ή υψηλότερες ταχύτητες. Για παράδειγμα, οι έκκεντρες πτώσεις από βάθρο μπορούν να υπερφορτιστούν προσθέτοντας βάρος στον αθλητή (π.χ. να κρατά βάρη ή να φορά γιλέκο με βάρη) ή αυξάνοντας το ύψος του βάθρου. Κατά τη διάρκεια όλης της αγωνιστικής περιόδου, πρέπει να διατηρείται μέτρια ένταση και ο όγκος άσκησης να μειωθεί. Ο αναγνώστης θα πρέπει να λάβει υπόψη του ότι η έκκεντρη άσκηση μπορεί να οδηγήσει σε μυϊκή κάκωση και κόπωση αν η ένταση της προπόνησης δεν ελέγχεται κατάλληλα. Σε αντίθεση με τις παραδοσιακές μορφές προπόνησης (π.χ. προπόνηση ενδυνάμωσης, ισχύος, άρση βαρών και πλειομετρι- Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 κή) η κόπωση δεν γίνεται αισθητή κατά τη διάρκεια της έκκεντρης προπόνησης αλλά καθυστερεί ώρες (καθυστερημένη έναρξη μυϊκής κόπωσης). Έτσι, η καλύτερη προσέγγιση της προοδευτικής υπερφόρτισης, είναι να ξεκινήσουμε με ελάχιστη ένταση και μεγαλύτερη εστίαση στην τεχνική και μετά να αυξήσουμε στην ένταση, τον όγκο ή και τα δύο. Δεν πρέπει να εκτελούνται περισσότερες επαναλήψεις από αυτές που συνιστώνται παραπάνω. ΠΡΟΤΥΠΟ ΑΣΚΗΣΗΣ Το συγκεκριμένο πρότυπο άσκησης σχεδιάστηκε για προπονητές και αθλητές ώστε να το ενσωματώσουν στο δικό τους προπονητικό πρόγραμμα χωρίς την ανάγκη δραστικών αλλαγών (πιν.2). Οι έκκεντρες ασκήσεις μπορούν απλώς να προστεθούν σε ένα τρέχον πρόγραμμα ή να αντικαταστήσουν άλλες ασκήσεις. Οι έκκεντρες ασκήσεις πρέπει να αλλάζουν κάθε 3 με 5 εβδομάδες. Το παρόν πρότυπο περιλαμβάνει ένα σύνολο 8-10 sets την ε- βδομάδα εκτός αγωνιστικής περιόδου, 6 sets την εβδομάδα πριν την αγωνιστική περίοδο και 2 ή 3 sets εβδομάδα κατά τη διάρκεια της σεζόν. Εκτός αγωνιστικής περιόδου και πριν από αυτήν, οι 2 α- σκήσεις μπορούν να εφαρμόζονται εναλλάξ (μία μέρα η μία, μία η άλλη) ή να εκτελούνται και οι δύο καθημερινώς. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα ποσοστά τραυματισμού των ισχιοκνημιαίων μπορούν να μειωθούν, εάν ακολουθηθεί ένα κατάλληλο πρόγραμμα έκκεντρης άσκησης. Οι ασκήσεις που παρουσιάζονται στο παρόν άρθρο, έχουν σχεδιαστεί με βάση την τρέχουσα βιβλιογραφία και έχει φανεί ότι αυξάνουν το μέγιστο μήκος της τάση και να μειώνουν τα ποσοστά τραυματισμού. Πέραν της μείωσης των τραυματισμών, κάποιες μελέτες έχουν αναφέρει ότι οι κακώσεις των ισχιοκνημιαίων ήταν λιγότερο σοβαρές μετά από ένα πρωτόκολλο έκκεντρης άσκησης. Επιπροσθέτως, η ένταξη τέτοιων ασκήσεων μπορεί να επιταχύνει την ανάρρωση και την επιστροφή στην αγωνιστική δραστηριότητα. Πάντως κι οι δύο παραπάνω στόχοι πρέπει να παρακολουθούνται για να είναι σίγουρο ότι η ένταξη της έκκεντρης άσκησης είναι αποτελεσματική. Αυτές οι εναλλακτικές ασκήσεις δεν έ- χουν στόχο να αντικαταστήσουν οποιονδήποτε άλλο τρόπο ή μεθοδολογία προπόνησης. Αντιθέτως, μπορούν να προστεθούν στα ήδη υπάρχοντα προπονητικά προγράμματα. Η προσθήκη 2 έκκεντρων ασκήσεων την εβδομάδα (1 σε κάθε συνεδρία) είναι μία εύκολη προσαρμογή του προπονητικού προγράμματος, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε δραματική μείωση των μυϊκών τραυματισμών. Βιβλιογραφία 1. Arnason, A, Andersen, TE, Holme, I, Engebretsen, L, and Bahr, R. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports DOI: /j X, Arnason, A, Sigurdsson, S,Gudmundsson, A, Holme, I, Engebretsen, L, & Bahr, R. Risk factors for injuries in football. Am J Sports Med 32: 5S 16S, Askling, C, Karlsson, J, and Thorstensson, A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 13: , Bowers, E, Morgan, D, and Proske, U.Damage to the human quadriceps muscle from eccentric exercise and the training effect. J Sports Sci 22: , Brockett, C, Morgan, D, and Proske, U. Human hamstring muscles adapt to eccentric exercise by changing optimum length. Med Sci Sports Exerc 33: , Brockett, C, Morgan, D, and Proske, U.Predicting hamstring strain injury in elite athletes. Med Sci Sports Exerc 36: , Brooks, J, Fuller, C, Kemp, S, and Reddin, D. Epidemiology of injuries in English professional rugby union, part 1: match injuries. Br J Sports Med 39: , Brooks, J, Fuller, C, Kemp, S, and Reddin, D. Epidemiology of injuries in English professional rugby union, part 2: training injuries. Br J Sports Med 39: , Brooks, J, Fuller, C, Kemp, S, and Reddin, D. Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in professional rugby union. Am J Sports Med 34: , Clark, R, Bryant, A,Culgan, J, and Hartley, B. The effects of hamstring strength training on dynamic jumping performance and isokinetic strength parameters. Phys Ther Sport 6:67 73, Crosier, J. Factors associated with recurrent hamstring injuries. Sports Med 34: , Friden, J & Lieber, R. Eccentric exercise induced injuries to contractile & cytoskeletal muscle fibre components. Acta Physiol Scand 171: , Gabbe, B, Branson, R, and Bennell, K. A pilot randomised controlled trial of eccentric exercise to prevent hamstring injuries in community-level Australian football. J Sci Med Sport 9: , Gabbett, T. A comparison of physiological and anthropometric characteristics among playing positions in sub-elite rugby league players. J Sports Sci 24: , Jones, C, Allen, T, Talbot, J, Morgan, D, and Proske, U. Changes in the mechanical properties of human and amphibian muscle after eccentric exercise. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 76: 21 31, Koulouris, G and Connell, D. Evaluation of the hamstring muscle complex following acute injury. Skeletal Radiol 32: , Lindstedt, S, Reich, T, Keim, P, & LaStayo, P. Do muscles function as adaptable locomotor springs? J Exp Biol 205: , Lysholm, J and Wiklander, J. Injuries in runners. Am J Sports Med 15: , Onishi, H, Yagi, R, Oyama, M, Akasaka, K, Ihashi, K, and Handa, Y. EMG-angle relationship of the hamstring muscles during maximum knee flexion. J Electromyogr Kinesiol 12: , Pettitt, R, Symons, D, Eisenman, P, Taylor, J, and White, A. Eccentric strain at long muscle length evokes the repeated bout effect. J Strength Condition Res 19: , Philippou, A, Bogdanis, G, Nevill, A, and Maridaki, M. Changes in the angle-force curve of human elbow flexors following eccentric and isometric exercise. Eur J Appl Physiol 93: , Prasartwuth, O, Allen, T, Butler, J, Gandevia, S, and Taylor, J. Length dependent changes in voluntary activation, maximum voluntary torque and twitch responses after eccentric damage in humans. J Physiol 571: , Proske, U, Morgan, D, Brockett, C, and Percival, P. Identifying athletes at risk of hamstring strains and how to protect them. Clin Exp Pharmacol Physiol 31: , Reich, T, Lindstedt, S, LaStayo, P, and Pierotti, D. Is the spring quality of muscle plastic? Am J Physiol 278: R1661 R1666, Thelen, D, Chumanov, D & Hoerth, M. Hamstring muscle kinematics during treadmill sprinting. Med Sci Sports Exerc 38: , Whitehead, N, Allen, T, Morgan, D, and Proske, U. Damage to human muscle from eccentric exercise after training with concentric exercise. J Physiol 512: , Whitehead, N, Weerakkody, N, Gregory, J,Morgan, D, and Proske, U. Changes in passive tension of muscle in humans and animals after eccentric exercise. J Physiol 533: , Woods, C, Hawkins, R, and Maltby, S. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med 38: 36 41, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 10 ος Τεύχος

17 Lyndsay A. Alexander, BSc, Elizabeth Hancock, MSc, Ioannis Agouris PhD, Francis W. Smith, MD, Alasdair MacSween, PhD ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Ασυμπτωματικοί εθελοντές υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία (MRI) για να ε- ρευνηθεί πώς οι διαφορετικές θέσεις επηρεάζουν τους οσφυϊκούς μεσοσπονδύλιους δίσκους. ΣΤΟΧΟΣ: Να εκτιμηθεί ποσοτικά η οβελιαία μετατόπιση του οσφυϊκού πηκτοειδούς πυρήνα σε 6 λειτουργικές θέσεις. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ: Προηγούμενες μελέτες για την αντίδραση του μεσοσπονδυλίου δίσκου στο οβελιαίο επίπεδο, περιορίστηκαν σε απεικονίσεις των θέσεων κατά την κατάκλιση. Η εξέλιξη της μαγνητικής τομογραφίας στην όρθια θέση επιτρέπει τη διερεύνηση λειτουργικών θέσεων υπό φορτίο. ΜΕΘΟΔΟΙ: Λήφθηκαν οβελιαίες τομές στην ακολουθία Τ2 των δίσκων από Ο1-Ο2 έως Ο5-Ι1, από 11 εθελοντές σε όρθια στάση, καθιστή (ευθυτενής, σκυφτή και σε έκταση), στην ύπτια κατάκλιση και πρηνή έκταση. Η οβελιαία μετατόπιση του πηκτοειδούς πυρήνα μετρήθηκε (mm) ως η απόσταση από το πρόσθιο όριο του δίσκου μέχρι το σημείο της ύψιστης τιμής της έντασης του σήματος. Η οσφυϊκή λόρδωση (γωνία Cobb) μετρήθηκε σε κάθε θέση. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: 15 συγκρίσεις μεταξύ των θέσεων έδειξαν σημαντικές επιδράσεις των θέσεων. Η πρηνής έκταση και η ύπτια κατάκλιση επέφεραν σημαντικά λιγότερη οπίσθια μετατόπιση από ό,τι η καθιστή θέση. Η κεκαμμένη κι ευθυτενής καθιστή θέση σημαντικά περισσότερη από ό,τι η όρθια θέση στο Ο4-Ο5 όπως και η κεκαμμένη καθιστή στάση σε σύγκριση με την καθιστή υπό έκταση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίζουν για πρώτη φορά, την εγκυρότητα της κλινικής υπόθεσης σχετικά με την συμπεριφορά του δίσκου σε λειτουργικές θέσεις: η καθιστή θέση μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο οπίσθιας διαταραχής και η πρηνής και ύπτια μπορεί να είναι θεραπευτικές για συμπτώματα προκαλούμενα από οπίσθιες μετατοπίσεις του δίσκου. Τα προβλήματα του μεσοσπονδυλίου δίσκου (ΜΔ), κυρίως η υπερβολική μετατόπιση του πηκτοειδούς πυρήνα (ΠΠ) και η διάρρηξη του ινώδους δακτυλίου (ΙΔ), είναι γενικώς αποδεκτά ως μία από τις βασικές αιτίες μη-ειδικής οσφυαλγίας 1-4. Θεωρείται ότι στο 40% περίπου των ατόμων με οσφυαλγία η αιτία είναι δισκογενής 5,6. Η προβολή και τελικά πρόπτωση που οδηγεί σε πρόσκρουση, είναι κυρίαρχη αιτία απουσίας από την εργασία στις βιομηχανικές κοινωνίες 7. Η υπόθεση ότι, κυρίαρχα, η έκταση και η κάμψη προκαλούν προβλέψιμες και επαναλαμβανόμενες πρόσθιες και οπίσθιες μετατοπίσεις του ΠΠ αποτελεί τη βάση δημοφιλών συντηρητικών θεραπευτικών παρεμβάσεων, όπως η μέθοδος McKenzie 8, όπου δίδονται ασκήσεις και διόρθωση της στάσεως με στοχο τη μείωση τέτοιων μετατοπίσεων και την επακόλουθη πρόσκρουση. Ενώ είναι διαθέσιμες κάποιες εργασίες in vivo, οι επιστημονικές αποδείξεις για τέτοιες θεραπείες είναι πολύ περιορισμένες αφού in vitro έρευνα της αντίδρασης του ΜΔ σε καθημερινές θέσεις, όπως το κάθισμα, η ορθοστασία και το σκύψιμο δεν έχει α- ναφερθεί στο παρελθόν. Η MRI, η οποία επιτρέπει να δούμε τους ΜΔ έχει, περιορισμούς λόγω της απεικόνισης πτωματικών παρασκευασμάτων 9,10 ή μη-λειτουργικών ανακλινόμενων θέσεων στις οποίες δεν υπάρχει επίδραση, ούτε της βαρύτητας, ούτε των δυνάμεων που αναπτύσσονται από τη λειτουργική μυϊκή δραστηριότητα, λόγω του σχεδιασμού των τομογράφων Επιπλέον, ο περιορισμένος χώρος που υ- πάρχει στους τελείως κλειστούς τομογράφους που χρησιμοποιούνται, έχει παρατηρηθεί ότι περιορίζει τις κινήσεις του εξεταζόμενου ατόμου 12. Οι Beattie et al 13, εξέτασαν υποστηριζόμενη ύπτια κάμψη και έκταση (κατάκλιση επί οσφυϊκού ρολού), σε 20 υγιείς γυναίκες και ανέφεραν ότι η απόσταση από το οπίσθιο όριο του ΠΠ μέχρι το οπίσθιο όριο του ΙΔ μειώθηκε σημαντικά με την έκταση (έναντι της κάμψης) στα επίπεδα Ο3-Ο4, Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1. Παρότι υπήρξε τάση για μείωση των πρόσθιων αποστάσεων, αυτή δεν ήταν σημαντική, υποδηλώνοντας, ίσως, μία πρόσθια συμπίεση του ΠΠ, κατά την έκταση, αλλά όχι σημαντική μετατόπιση. Οι Fennell et al, 12 εξέτασαν την ουδέτερη, κεκαμμένη και σε έκταση πλάγια κατάκλιση, σε 3 φυσιολογικά άτομα και βρήκαν παρόμοιο πρότυπο. Οι Brault et al, ερεύνησαν το θέμα με μέτρηση του σημείου της ύψιστης τιμής έντασης του σήματος που προκύπτει στο κέντρο του ΠΠ και αντιπροσωπεύει την περιοχή με τη μεγιστη ενυδάτωση εντός του δίσκου 14. Ανέφεραν σημαντικά μεγαλύτερη πρόσθια μετατόπιση στην υποστηριζόμενη ύπτια κατάκλιση υπό έκταση, σε σχέση με την κάμψη, στα επίπεδα Ο1-Ο2, Ο2-Ο3 και Ο3- Ο4. Οι Edmondston et al 11, χρησιμοποίησαν την ίδια τεχνική και τις ίδιες θέσεις σε 10 ασυμπτωματικούς εθελοντές, αναφέροντας σημαντική πρόσθια μετατόπιση στα επίπεδα Ο1-Ο2, Ο2-Ο3 και Ο5-Ι1, κατά την υποστηριζόμενη ύπτια έκταση. Με την ανάπτυξη των τομογράφων ευθυτενούς στάσης (pmri), είναι δυνατή η απεικόνιση της σπονδυλικής στήλης και σε όρθια/λειτουργική θέση και στην κατάκλιση, ενώ το μεγαλύτερο διαγνωστικό πλεονέκτημα είναι η απεικόνιση της σπονδυλικής στήλης σε θέσεις υπό φορτίο, όπου πυροδοτούνται τα συμπτώματα Η αρχική εργασία των Jinkins και Dworkin 16 έχει τεκμηριώσει την pmri ατόμων με εκφυλιστικές καταστάσεις της σπονδυλικής στήλης στην ουδέτερη, κεκαμμένη και υπό έκταση καθιστή στάση και στην ύπτια κατάκλιση. Οι ερευνητές αυτοί, ανέφεραν σημαντικές διαφορές μεταξύ θέσεων με φορτίο και χωρίς φορτίο κι επίσης ότι παθολογίες όπως η δυσλειτουργική τμηματική κίνηση Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 αποκαλύφθηκε μόνο κάτω από αξονικό φορτίο 16. Η παρούσα μελέτη διερεύνησε τις αντιδράσεις των πηκτοειδών πυρήνων των μεσοσπονδύλιων δίσκων υγιών ατόμων σε 6 διαφορετικές λειτουργικές θέσεις: ορθοστασία (αναφέρεται ως Θ1), κάθισμα (ευθυτενές Θ2, κεκαμμένο Θ3 και υπό έκταση Θ4), ύ- πτια κατάκλιση (Θ5) και πρηνής έκταση (Θ6). Για κάθε εθελοντή σε κάθε θέση, αναγνωρίστηκαν οι μεσο-οβελιαίες τομές. Για να εξεταστεί αν οι διαφορετικές θέσεις επηρέασαν το μέγεθος της οσφυϊκής λόρδωσης, μετρήθηκε η γωνία Cobb (η γωνία μεταξύ των άνω σπονδυλικών τελικών πλακών του Ο1 και Ι1) για κάθε θέση 20. Στη συνέχεια, ο ίδιος ε- ρευνητής εντόπισε το κέντρο του ΠΠ σε κάθε εικόνα, Εικ.1: Παραδείγματα θέσεων που χρησιμοποιήθηκαν κατά την τομογραφία: καθιστή υπό έκταση, κεκαμμένη καθιστη, όρθια, και πρηνής έκταση. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Για την έρευνα στρατολογήθηκε ένα δείγμα 11 υγιών εθελοντών. Δόθηκε έγκριση από τις επιτροπές η- θικής, τόσο του Grampian NHS όσο και του Gordon University και όλοι οι ασθενείς έδωσαν γραπτή συγκατάθεση πριν τη συμμετοχή τους στην έρευνα. Οι εθελοντές συμπεριλήφθηκαν εφόσον δεν είχαν οσφυαλγία εκείνη την χρονική περίοδο και δεν είχαν ιστορικό οσφυαλγίας για την οποία απαιτήθηκε θεραπεία, ήταν ηλικίας μεταξύ 18 και 60 ετών και δεν είχαν γνωσιακές, νοητικές και δυσκολίες επικοινωνίας οι οποίες δεν θα τους επέτρεπαν να δώσουν τη συγκατάθεσή τους για συμμετοχή. Αποκλείονταν από τη μελέτη όσοι είχαν οποιαδήποτε αντένδειξη στη διαδικασία της MRI ή πλάτος ώμων/ισχίων μεγαλύτερο των 45cm (τόσο είναι το πλάτος του pmri). Για τη διενέργεια των τομογραφιών, χρησιμοποιήθηκε τομογράφος Tesla 0.6 «Όρθιας θέσεως» που μπορεί να απεικονίσει στην ύπτια κατάκλιση, ευθυτενή (υπό φορτίο) θέση και καθιστές θέσεις, τόσο στην ουδέτερη όσο και άλλες (π.χ. κάμψη/έκταση) θέσεις 15,18. Κάθε τομογραφία έγινε από τον ίδιο ακτινολόγο, την ίδια χρονική στιγμή της ημέρας (για ελαχιστοποίηση των ημερήσιων επιδράσεων 19 ) και με την ίδια σειρά: όρθια στάση, καθιστή στάση (ευθυτενής, κεκαμμένη και υπό έκταση), ύπτια κατάκλιση και πρηνής έκταση(έκταση στην πρηνή κατάκλιση) (εικ.1). Η προηγούμενη πιλοτική εργασία έδειξε ότι αυτή η ακολουθία ελαχιστοποίησε την «ταλαιπωρία» των ατόμων. Η καθιστή στάση υπό έκταση και η πρηνής έκταση διατηρήθηκαν παθητικά με «σφήνες» και ρολά. Από τους εθελοντές ζητήθηκε να διατηρήσουν την κάθε θέση για περίπου 10 λεπτά ανά τομή. Όλες οι εικόνες μεταφέρθηκαν σε CD ROM και ακoλούθησαν οι μετρήσεις από τον ίδιο ερευνητή. Επιπλέον, εξετάστηκαν όλες οι εικόνες από έναν σύμβουλο ακτινολόγο (εικ.2 παραδείγματα απεικονίσεων). μέσω της μεθόδου με το «σημείο της ύψιστης τιμής έντασης του σήματος» των Brault et al. 14 Το κέντρο αυτό βρίσκεται εκεί όπου εντοπίζονται η μέση γραμμή του δίσκου και το σημείο της «ύψιστης τιμής έντασης του σήματος» σε εκείνη τη γραμμή. Στη συνέχεια η απόσταση από το πρόσθιο όριο του δίσκου μέχρι αυτό το σημείο καταγράφηκε σε mm και ορίστηκε ως το μέγεθος της οβελιαίας μετατόπισης του ΠΠ. Έτσι, μεγαλύτερες τιμές αντιπροσωπεύουν μεγαλύτερες μετατοπίσεις. Πριν αναλυθεί η επίδραση της θέσης στη μετατόπιση του ΠΠ, η αξιοπιστία (του ενός εξεταστή) στον εντοπισμό του κέντρου του ΠΠ αξιολογήθηκε με τη μέτρηση κάθε μεσο-οβελιαία τομής, για κάθε άτομο, σε κάθε οσφυϊκό επίπεδο και κάθε θέση, 3 φορές «τυφλά». Για να εκτιμηθεί ποσοτικά η αξιοπιστία του εξεταστή στον εντοπισμό της θέσης του κέντρου του ΠΠ, υπολογίστηκαν ξεχωριστά οι συντελεστές συσχέτισης, για κάθε επίπεδο σε κάθε στάση. Πριν τη συμπερασματική δοκιμασία, εξετάστηκε η ομαλότητα της κατανομής με τη δοκιμασία Shapiro-Wilk. Για να καθοριστεί η επίδραση των 6 μετρούμενων θέσεων στην οσφυϊκή λόρδωση, ελέγχθηκαν οι διαφορές των γωνιών Cobb σε κάθε θέση με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ANOVA. Όπου βρέθηκαν σημαντικές επιδράσεις, εφαρμόστηκε εκ των υστέρων δοκιμασία (αντιστοιχισμένα t tests) όλων των πιθανών συγκρίσεων. Με τη διόρθωση κατά Bonferoni (15 δοκιμασίες) η στατιστική σημαντικότητα καθορίστηκε στο P< Η επίδραση των θέσεων στην οβελιαία μετατόπιση του κάθε ένα ΠΠ διερευνήθηκε με ξεχωριστές δοκιμασίες Friedman για τους πηκτοειδείς πυρήνες στα επίπεδα Ο1-Ο2 και Ο2-Ο3 (ΠΠ1 και ΠΠ2, αντιστοίχως) και με ξεχωριστές επαναλαμβανόμενες-μετρήσεις διακύμανσης (ANOVA) για τους πηκτοειδείς πυρήνες στα επίπεδα Ο3-Ο4, Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1 (ΠΠ3, ΠΠ4 και ΠΠ5, αντιστοίχως). Η στατιστική σημαντικότητα καθορίστηκε στο P<0.05. Στις περιπτώσεις όπου βρέθηκαν σημαντικές επιδράσεις Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόμος 10 ος Τεύχος

19 Εικ.2: Παράδειγμα μεσο-οβελιαίων τομών ενός ατόμου σε καθιστή υπό έκταση και καθιστή κεκαμένη στάση. εφαρμόστηκαν εκ των υστέρων δοκιμασίες (Wilcoxon για δοκιμασίες Friedman και αντίστοιχισμένα t tests για τις ANOVA), για όλες τις πιθανές συγκρίσεις μεταξύ των θέσεων, για κάθε ΠΠ. Με τη διόρθωση κατά Bonferoni (15 δοκιμασίες) η στατιστική σημαντικότητα καθορίστηκε στο P< ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Εφτά (7) γυναίκες και 4 άνδρες ολοκλήρωσαν την μελέτη: όλοι, εκτός από έναν, εργάζονταν. Είχαν μέσο όρο ηλικίας 36±9 έτη, ύψος 1.72 ± 0.08mm και βάρος ± 14.25Kg. Για τις μετατοπίσεις του ΠΠ βρέθηκε υψηλή αξιοπιστία του ενός εξεταστή με συντελεστή συσχέτισης από 0.71 έως 0.97 (μέσος όρος 0.89 ±0.06). Ενώ ο ραδιολόγος αναγνώρισε εκφυλιστικές αλλαγές σε 6 άτομα, αυτές ήταν ενδεικτικές της φυσιολογικής, για την ηλικία, «φθοράς» που παρουσιάζει η υγιής σπονδυλική στήλη. Ο μέσος όρος των γωνιών Cobb για τις καθιστές στάσεις ήταν ως εξής: Π3 κεκαμμένη (±7.2 0 ), Π2 ευθυτενής (± ) και Π4 υπό έκταση (±8.1 0 ) με Π5 ύπτια κατάκλιση (±6.4 0 ), Π1 όρθια (± ) και Π6 πρηνής έκταση (±7.1 0 ). Βρέθηκαν σημαντικές διαφορές (ΑΝΟVΑ) και οι εκ των υστέρων δοκιμασίες έδειξαν ότι η ευθυτενής και κεκαμμένη καθιστή στάση είχαν σημαντικά μικρότερες (λιγότερη λόρδωση) από όλες τις άλλες θέσεις (P<0.001) και η πρηνής έκταση σημαντικά μεγαλύτερη (αυξημένη λόρδωση) από όλες τις άλλες θέσεις εκτός της όρθιας (P<0.001). Ενώ δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ του κάθε επόμενου βήματος αυτή η σειρά ταξινόμησης υποστηρίζει την αναμενόμενη Πιν.1: Αποτελέσματα των «ζευγαρωτών» μετά-συγκρίσεων της επίδρασης των 6 διαφορετικών θέσεων στην οπίσθια μετατόπιση (mm) των πηκτοειδών πυρήνων των οσφυϊκών σπονδύλων Θ1 Θ2 Θ3 Θ4 Θ2 Θ3 Θ4 Θ5 Θ6 ΠΠ4, ΠΠ5 ΠΠ4 ΠΠ4 ΠΠ4, ΠΠ5 ΠΠ4, ΠΠ5 ΠΠ5 ΠΠ3, ΠΠ4, ΠΠ5 ΠΠ4, ΠΠ5 ΠΠ5 Θ1=όρθια στάση, Θ2=ευθυτενής καθιστή, Θ3=κεκαμένη καθιστή, Θ4=καθιστή υπό έκταση, Θ5=ύπτια κατάκλιση, Θ6=πρήνης έκταση, ΠΠ3=σημαντική διαφορά μεταξύ των θέσεων (P<0.003) για τον πηκτοειδή πυρήνα 3, ΠΠ4= σημαντική διαφορά μεταξύ των θέσεων (P<0.003) για τον πηκτοειδή πυρήνα 4, ΠΠ5= σημαντική διαφορά μεταξύ των θέσεων (P<0.003) για πηκτοειδή πυρήνα 5. επίδραση αυτών των λειτουργικών θέσεων στην οσφυϊκή λόρδωση. Οι αναλύσεις ANOVA και Friedman αποκάλυψαν ότι σε όλα τα επίπεδα η στάση άσκησε στατιστικά σημαντική επίδραση στην οβελιαία μετατόπιση του ΠΠ. Για να καθοριστεί μεταξύ ποιων θέσεων υπάρχουν οι σημαντικές διαφορές, εκτελέστηκαν μετα-αναλύσεις Πιν.2: Μέσες διαφορές (mm, 95% CI και % του προσθιο-οπίσθιου πλάτους του δίσκου) και κατεύθυνση των στατιστικά σημαντικών διαφορών στην οπίσθια μετατόπιση των πηκτοειδών πυρήνων των οσφυϊκών σπονδύλων από τις συγκρίσεις μεταξύ των θέσεων υπό φορτίο. Θ2 > Θ1 Θ3 > Θ1 Θ3 > Θ4 ΠΠ % ΠΠ % % Ο.Σ % Ο.Σ. >υποδηλώνει σημαντικά μεγαλύτερη οπίσθια μετατόπιση. ΠΠ4=πηκτοειδής πυρήνας 4, ΠΠ5=πηκτοειδής πυρήνας 5, Θ1=όρθια στάση, Θ2=ευθυτενής καθιστή, Θ3=κεκαμένη καθιστή, Θ4=καθιστή υπό έκταση Ο.Σ.=όχι σημαντική και τα αποτελέσματα παρουσιάζονται στον πιν.1. Οι πηκτοειδείς πυρήνες των χαμηλότερων μεσοσπονδυλίων διαστημάτων, ΠΠ4 και ΠΠ5 (ΜΔ Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1, αντιστοίχως) ήταν οι πιο επηρεασμένοι από τη στάση, υπό την έννοια ότι κάθε στάση ήταν σημαντικά διαφορετική. Βρέθηκαν 15 σημαντικές διαφορές: 11 από συγκρίσεις μεταξύ φορτίου και χωρίς φορτίο και 4 από θέσεις χωρίς φορτίο. Το μέγεθος και η κατεύθυνση των σημαντικών διαφορών μεταξύ των θέσεων με φορτίο, παρουσιάζεται στον πιν.2. Τόσο η ευθυτενής όσο και η κεκαμμένη καθιστή θέση επέφεραν σημαντικά περισσότερη οπίσθια μετατόπιση του ΠΠ4 από ό,τι η όρθια θέση, με την ίδια επίδραση να παρατηρείται για το ευθυτενές κάθισμα στον ΠΠ5. Το μέγεθος και η κατεύθυνση των σημαντικών διαφορών των οβελιαίων μετατοπίσεων των ΠΠ, από την σύγκριση μεταξύ θέσεων με φορτίο και χωρίς φορτίο, παρουσίαζονται στον πιν.3 ΣΧΟΛΙΟ Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσει την αντίδραση του ΠΠ σε διάφορες λειτουργικές θέσεις, σε υγιή άτομα. Ενώ είναι δύσκολο να εξασφα- Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 λιστεί ένα δείγμα ατόμων με εντελώς φυσιολογικές σπονδυλικές στήλες, το παρόν δείγμα πληρούσε τα ειδικά κριτήρια για συμμετοχή και όλες οι εικόνες κατατάχθηκαν εντός των φυσιολογικών ορίων, από τον ραδιολόγο. Πιν.3: Μέσες διαφορές (mm, 95% CI και % του προσθιο-οπίσθιου πλάτους του δίσκου) και κατεύθυνση των στατιστικά σημαντικών διαφορών στην οπίσθια μετατόπιση των πηκτοειδών πυρήνων των οσφυϊκών σπονδύλων από τις συγκρίσεις μεταξύ των θέσεων υπό φορτίο (όρθια στάση, καθιστή ευθυτενής, κεκαμένη και υπό έκταση) και χωρίς φορτίο (ύπτια κατάκλιση και πρηνής έκταση). ΠΠ % ΠΠ % Θ2 > Θ6 Θ3>Θ6 Θ4>Θ6 Θ2>Θ5 Θ3>Θ5 Θ4>Θ5 ΠΠ % % % % % % % % Προηγούμενοι συγγραφείς 12,13 αναγνώρισαν, ο- πτικά, τόσο το πρόσθιο όριο του ΜΔ όσο και του ΠΠ αλλά δεν ανέφεραν την αξιοπιστία τους στους συντελεστές συσχέτισης. Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε το «σημείο της ύψιστης τιμής έντασης του σήματος» για αναγνώριση του κέντρου του ΠΠ. Αυτό επέφερε αξιοπιστία τους στους συντελεστές συσχέτισης 0.89 οι Edmondston et al, με την ίδια τεχνική ανέφεραν Αυτή η πιο αντικειμενική τεχνική μπορεί ακόμα να επιφέρει μεγαλύτερο όφελος κατά την τομογραφία εκφυλισμένων δίσκων, όπου η οπτική αναγνώριση των ορίων μπορεί να είναι πιο δύσκολη. Η αρχική ανάλυση έδειξε ότι οι ΠΠ των ΜΔ των χαμηλότερων σπονδυλικών επιπέδων, ΠΠ4 και ΠΠ5 (ΜΔ Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1, αντιστοίχως) είχαν τις μεγαλύτερες διαφορές οβελιαίων μετατοπίσεων μεταξύ των θέσεων: από τις σημαντικές διαφορές που βρέθηκαν 14 στις 15, συνέβησαν στον ΠΠ4 και ΠΠ5. Αυτό το εύρημα συμφωνεί με το θεωρητικό μοντέλο της οπίσθιας μετατόπισης, που οδηγεί σε προβολή δίσκου και τελικά σε παθολογία, αφού προηγούμενες μελέτες αναφέρουν ότι οι περισσότερες δισκικές διαταραχές συμβαίνουν στο πιο κινητικό σπονδυλικό επίπεδο Ο4-Ο5 21,22. Προηγούμενες MRI μελέτες οι οποίες διερεύνησαν την αντίδραση του ΠΠ στην κάμψη και την έκταση βρήκαν ότι η πρόσθια μετατόπιση ήταν εμφανέστερη στους 4 ανώτερους οσφυϊκούς δίσκους, αλλά αυτό συνέβη σε μη-λειτουργικές και χωρίς φορτίο θέσεις κατάκλισης 11,12. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης είναι διαφορετικά, υπό την έννοια ότι η μετατόπιση του ΠΠ ήταν διαφορετική στις λειτουργικές και με φορτίο θέσεις. Το γεγονός αυτό συμφωνεί με το γενικά αποδεκτό κλινικό εύρημα των δισκικών διαταραχών των χαμηλότερων επιπέδων δεδομένου ότι δεν βρέθηκε καμία σημαντική διαφορά στην οπίσθια μετατόπιση των υψηλότερων επιπέδων (Ο1-Ο2, % >υποδηλώνει σημαντικά μεγαλύτερη οπίσθια μετατόπιση από. ΠΠ3=πηκτοειδής πυρήνας 3, ΠΠ4=πηκτοειδής πυρήνας 4, ΠΠ5=πηκτοειδής πυρήνας 5, Θ1=όρθια στάση, Θ2=ευθυτενής καθιστή, Θ3=κεκαμένη καθιστή, Θ4=καθιστή υπό έκταση, Θ5=ύπτια κατάκλιση, Θ6=πρήνης έκταση. Ο2-Ο3) και ο ΠΠ3 (Ο3-Ο4), μόνο η διαφορά μεταξύ της πρηνούς έκτασης και της ευθυτενούς καθιστής στάσης ήταν σημαντική. Κατά τη σύγκριση των υπό φορτίο θέσεων, τόσο η Θ2-ευθυτενής καθιστή, όσο και η Θ3-σκυφτή καθιστή, επέφεραν σημαντικά μεγαλύτερη οπίσθια μετατόπιση του ΠΠ4 από ότι η Θ1- όρθια θέση, ενώ παρατηρείται η ίδια επίδραση και στην ευθυτενή καθιστή θέση, στον ΠΠ5. Επίσης, η κεκαμμένη καθιστή θέση επέφερε σημαντικά μεγαλύτερη οπίσθια μετατόπιση του ΠΠ4 από ό,τι η καθιστή θέση σε έκταση. Αυτό υποδηλώνει ότι η όρθια θέση είναι προτιμότερη, υπό την έννοια του μειωμένου κινδύνου για οπίσθια διαταραχή, από ό,τι οι τυπικά «κακές» καθιστές θέσεις: ευθυτενής και κεκαμμένη. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι η καθιστή θέση υπό έκταση, που είναι γενικώς αποδεκτή ως «καλύτερη» καθιστή θέση, δε διέφερε σημαντικά από την όρθια στάση, γεγονός που υποδηλώνει ότι, για τα υγιή άτομα, είναι προτιμότερες η όρθια στάση και η καθιστή υπό έκταση. Η σκυφτή καθιστή στάση επέφερε σημαντικά μεγαλύτερη οπίσθια μετατόπιση του ΠΠ4 από ό,τι η καθιστή υπό έκταση. Αυτό το τελευταίο εύρημα, σε συνδυασμό με την ανάλυση των γωνιών Cobb, η οποία επιβεβαίωσε ότι οι θέσεις που εξετάστηκαν είχαν τις αναμενόμενες επιδράσεις στην οσφυϊκή λόρδωση, υποστηρίζει την υπόθεση ότι η διατήρηση της οσφυϊκής λόρδωσης κατά το κάθισμα μειώνει τον κίνδυνο οπίσθιας δισκικής διαταραχής, στο επίπεδο που συνήθως προσβάλλεται, το Ο4-Ο5 21. Τα αποτελέσματα από τις συγκρίσεις των θέσεων με φορτίο/ χωρίς φορτίο, αποκάλυψαν, επίσης, το πρότυπο της σημαντικής επίδρασης της θέσης στους ΠΠ4 και ΠΠ5 (με μία μόνο εξαίρεση, η ευθυτενής καθιστή είναι μεγαλύτερη από την πρηνή έκταση στο ΠΠ3) που σχολιάστηκε παραπάνω. Η πρηνής έκταση, μία θέση που χρησιμοποιείται συχνά στη φυσικοθεραπεία, ως θεραπευτική διαδικασία 8, επέφερε σημαντικά μικρότερη οπίσθια μετατόπιση από οποιαδήποτε από τις 3 καθιστές θέσεις. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός, ότι η ύπτια κατάκλιση επέφερε, επίσης, σημαντικά μικρότερη οπίσθια μετατόπιση από οποιαδήποτε από τις 3 καθιστές θέσεις, στα ίδια σπονδυλικά επίπεδα. Επιπλέον, δεν υπήρξε αξιοσημείωτο πρότυπο διαφοράς στα επίπεδα των μέσων όρων διαφοράς στις σημαντικές συγκρίσεις της καθιστής θέσης με την πρηνή έκταση και την ύπτια κατάκλιση. Αυτό το εύρημα μπορεί να υποστηρίζει την υπόθεση ότι η συγκεκριμένη δημοφιλής θεραπευτική διαδικασία μπορεί, στην πραγματικότητα, να μην είναι καλύτερη από την απλή κατάκλιση όταν πρόκειται για την οπίσθια δισκική διαταραχή. Η προφανής έλλειψη υποστήριξης για αυτήν τη δημοφιλή θεραπευτική διαδικασία μπορεί να οφείλεται στο ότι λόγω της διεξαγωγής της τομογραφίας, η πρηνής έκταση (όπως κι όλες οι άλλες θέσεις που μετρήθηκαν), διατηρήθηκε για περίπου 5 λεπτά, εν αντιθέσει με την Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόμος 10 ος Τεύχος