Ο ασθενής πρωταγωνιστής στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τον σακχαρώδ η διαβήτη τύπου 2

Transcript

1 Ο ασθενής πρωταγωνιστής στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τον σακχαρώδ η διαβήτη τύπου 2 Τα τελευταία χρόνια η ορθή κλινική ιατρική εξασκείτε με βάση τα επιστημονικά δεδομένα, τα αποτελέσματα των ερευνών και των εργαστηριακών εξετάσεων, μακρυά από τις παλαιές αντιλήψεις που εκθείαζαν τη σοφία των «ιατρών-μάγων της φυλής» και προέκριναν τις προσωπικές απόψεις των «γιατρών-αυθεντίες». Η Evidence Based Medicine όπως ονομάζεται διεθνώς ή Tεκμηριωμένη Iατρική αποτελεί βασική προϋπόθεση στη σύγχρονη ιατρική πρακτική που πηγάζει από την ανάγκη για σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς προς όφελος του με σκοπό τη μείωση των πιθανών κινδύνων από την άσκηση του ιατρικού λειτουργήματος. Αυτή η φιλοσοφία έχει υιοθετηθεί, όπως είναι φυσικό και από τις διαβητολογικές επιστημονικές εταιρείες διεθνώς έτσι ώστε η αντιμετώπιση του διαβήτη με βάση την Τεκμη ριωμένη Ιατρική να προσφέρει στον ασθενή αλλά και στον ιατρό ασφάλεια, αποτελεσματικότητα και ορθή αντιμετώπιση των προβλημάτων του χωρίς να πλανώνται ερωτήματα και δεύτερες σκέψεις. Στο πλαίσιο της Τεκμηριωμένης Ιατρικής οι διάφορες επιστημονικές διαβητολογικές εταιρείες έχουν εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες, μεταξύ αυτών και η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, η οποία μάλιστα έχει δείξει ιδιαίτερο ζήλο σε αυτόν τον τομέα, εκδίδοντας έναν ολόκληρο τόμο αφιερωμένο στην εν λόγο αντίληψη όχι μόνο για το σακχαρώδη διαβήτη τύπου II. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ΕΔΕ αποτελούν οδηγό για τους διαβητολόγους και τους ιατρούς άλλων ειδικοτήτων που εμπλέκονται με τη διάγνωση και αντιμετώπιση του διαβήτη και των επιπλοκών του. 1 / 7

2 Ιστορική ανάδρομη Ας επικεντρωθούμε όμως στις οδηγίες όπως αυτές έχουν εκδοθεί τα τελευταία χρόνια στο εξωτερικό όπου η έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών αποτελεί πάγια τακτική. Το 2006 η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA) και η Ευρωπαϊκή Ένωση για την Μελέτη του Διαβήτη ( EASD), οι δυο σημαντικότερες επιστημονικές εταιρείες μελέτης του σακχαρώδους διαβήτη διεθνώς, κατέληξαν σε συμφωνία οδηγιών και την έκδοση κοινού αλγόριθμου αντιμετώπισης του διαβήτη. Σημαντικά στοιχεία αυτού του αλγόριθμου είναι: α. Η έναρξη αγωγής αμέσως μετά την διάγνωση του διαβήτη και μάλιστα με μετφορμίνη σε συνδυασμό βέβαια με άσκηση και σωστή διατροφή. β. Η πρώιμη έναρξη ινσουλινοθεραπείας σε περίπτωση μη επίτευξης στόχου (hba1c <7%). Το 2009 επαναλαμβάνεται η συνεργασία των δυο κορυφαίων διαβητολογικών εταιρειών και εκδίδονται νέες οδηγίες. Τα σημαντικά σημεία αυτών των οδηγιών είναι η διάκριση των επιλογών θεραπείας σε καλά τεκμηριωμένες και λιγότερο τεκμηριωμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Αξιοσημείωτα στοιχεία αποτελούν: α) Ο αποκλεισμός της ροσιγλιταζόνης από τις οδηγίες και η διατήρηση της πιογλιταζόνης. β)η ένταξη της νέας κατηγόριας των glp1 ανάλογων( εξανατίδη). γ) Η επιφυλακτικότητα έναντι των dpp4 αναστολέων. 2 / 7

3 Την ίδια χρονιά, αλλά με κάπως διαφορετική φιλοσοφία, στη Βρετανία εκδίδονται οδηγίες οι οποίες συστήνουν έναν πιο επιθετικό τρόπο αντιμετώπισης του διαβήτη από τα πρώτα βήματα, ενώ έχουν εντάξει πλήρως τους dpp 4 αναστολείς στη θεραπευτική φαρέτρα. Η ινσουλίνη στο βρετανικό μοντέλο προτείνεται ως πιο όψιμη επιλογή ( National Institute for Health and Clinical Excellence 2009). Το 2009 επίσης η Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία και το Αμερικανικό Κολέγιο Ενδοκρινολογίας εκδίδουν τις δικές τους οδηγίες ( AACE / ACE 2009) όπου οι σουλφινουρίες χάνουν τον πρωτεύοντα ρόλο που είχαν έως τότε και η νέα κατηγόρια των ιγκρετινών καθίσταται σημαντική στην αντιμετώπιση του διαβήτη ( dpp4 αναστολείς και glp1 ανάλογα ) Το 2011, για πρώτη φορά, η ελληνική διαβητολογικη εταιρεία εκδίδει τις δικές της οδηγίες λαμβάνοντας υπόψη τις αρχές της Τεκμηριωμένης Ιατρικής και συμπυκνώνοντας τα στοιχεί α των έως τότε οδηγιών που είχαν ανακοινωθεί από ξένες διαβητολογικές εταιρείες. Αξιοσημείωτος είναι ο χαρακτηρισμός της κάθε οδηγίας με βάση την τεκμηρίωση της, πράγμα που άμεσα δίνει στον αναγνώστη την δυνατότητα να κρίνει την επιστημονική της βαρύτητα. 3 / 7

4 Σήμερα. Το 2012 και πάλι οι δυο μεγάλες διαβητολογικες εταιρείες εκδίδουν την πρόταση ομοφωνίας ADA-EASD. Στις νέες αυτές οδηγίες επισημαίνεται έντονα η εξατομίκευση της αγωγής, δηλαδή ο κάθε ασθενής είναι μοναδικός και αντιμετωπίζεται με ένα εξατομικευμένο τρόπο σύμφωνα πάντα με τις ανάγκες του και τις αρχές τις τεκμηριωμένης ιατρικής. Παράλληλα στη διαδικασία της αντιμετώπισης ο διαβητικός δεν έχει ένα παθητικό ρόλο λήψης και εκτέλεσης εντολών, οδηγιών και αποφάσεων του ιατρού. Ο ασθενής γίνεται πλέον το επίκεντρο της θεραπευτικής προσέγγισης για την οποία είναι απόλυτα ενήμερος και συμμετέχει στην υιοθέτηση της. Ο ασθενής είναι ο πρωταγωνιστής, το κάθε βήμα εξατομικεύεται με βάση τις ανάγκες του, συναποφασίζει και έτσι αναλαμβάνει μεγάλο μερίδιο ευθύνης για την πορεία της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Οι βασικές αρχές αυτών των οδηγιών που σήμερα ισχύουν είναι: α)η άσκηση, η διατροφή και η μετφορμίνη αποτελούν ακρογωνιαίους λίθους της αρχικής αντιμετώπισης. β)στο δεύτερο στάδιο αντιμετώπισης μπορούν να χρησιμοποιηθούν εξίσου και οι πέντε κατηγόριες φαρμάκων που κυκλοφορούν, λαμβάνοντας υπόψη τους κινδύνους και τα πλεονεκτήματα της κάθε κατηγόριας: το κίνδυνο υπογλυκαιμίας, το κόστος, το κίνδυνο αύξησης βάρους του ασθενούς, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, την αποτελεσματικότητα. Οι πέντε αυτές κατηγόριες είναι οι σουλφινουρίες (χαμηλό κόστος, κίνδυνος υπογλυκαιμίας), η πιογλιταζόνη (κίνδυνος μικρής αύξησης βάρους, κάποιες αντενδείξεις), dp p 4 αγωνιστές (ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες, ουδέτεροι στο βάρος, χωρίς υπογλυκαιμίες) τα glp 1 ανάλογα (ελάττωση βάρους, υψηλό κόστος, ναυτία, χωρίς υπογλυκαιμίες) και τέλος η ινσουλίνη ( κίνδυνος υπογλυκαιμίας). 4 / 7

5 γ)στην Πρόταση Ομοφωνίας λαμβάνονται υπόψη και δίνονται οδηγίες και για ειδικές καταστάσεις όπως: η μεγάλη ηλικία (αποφυγή υπογλυκαιμιών), η παχυσαρκία (υγεινοδιαιτητικά μέτρα, dpp4, glp1, μετφορμίνη, χειρουργική αντιμετώπιση) επίσης αναφέρονται: η στεφανιαία νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια, η χρόνια νεφρική νόσος, η ηπατική ανεπάρκεια. Τέλος, επισημαίνεται το κόστος θεραπείας όπου οι ανθρώπινες ινσουλίνες και οι σουλφινουρίες υπερτερούν έναντι των άλλων φαρμάκων έχοντας όμως υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμιών. δ)η Πρόταση Ομοφωνίας έχει ως επίκεντρο τον ασθενή, τις ανάγκες του, τις κοινωνικές, οικονομικές, εθνικές και θρησκευτικές ιδιαιτερότητες του, την εργασία του, τις συνήθειες του, αλλά και τα τυχόν άλλα νοσήματα του. Τοποθετεί τον ασθενή στον πυρήνα της αντιμετώπισης του διαβήτη ενώ ο ιατρός έχει την δυνατότητα να προτείνει διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις και να συναποφασίζει για την κατάλληλη μαζί με τον ασθενή αφού πρώτα τον ενημερώσει πλήρως, με κατανοητό τρόπο και απόλυτο σεβασμό στις ανάγκες του. Το 2013 η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία εξέδωσε τις ανανεωμένες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του διαβητικού ασθενούς που αφορά τη διάγνωση και αντιμετώπιση του διαβήτη σε όλες τις μορφές του και όχι μόνο στο διαβήτη τύπου II. Η έκδοση των οδηγιών έγινε και πάλι με βάση τις αρχές της Τεκμηριωμένης Ιατρικής, είναι αναλυτικές και αποτελούν κρίσιμο και σημαντικό εργαλείο στην καθημερινή κλινική διαβητολογία. Είναι αποτέλεσμα εργασίας πολλών ειδικών και αποτελεί πόνημα πολύ υψηλής επιστημονικής αξίας που μπορεί να σταθεί επάξια δίπλα σε παρόμοια πονήματα διεθνών επιστημονικών εταιρειών. Περιέχει οδηγίες για την διάγνωση και κατάταξη του διαβήτη, τον ρόλο και τις αρχές της δίαιτας και της άσκησης και κατευθύνσεις για την αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου δυο, όπου πρέπει να επισημάνουμε τα παρακάτω σημεία: 1) Οι ελληνικές οδηγίες προτείνουν, όπως και οι διεθνείς, ως πρώτο και πολύ σημαντικό βήμα τα υγιεινοδιαιτιτικά μέτρα και την μετφορμίνη, η οποία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε δυσανεξία στο φάρμακο ή σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. 2)Σε ασθενείς με γλυκοσιλιωμένη αιμοσφαιρίνη μεγαλύτερη από 8,5% προτείνεται διπλό 5 / 7

6 θεραπευτικό σχήμα ενώ σε ασθενείς με γλυκοσιλιωμένη μεγαλύτερη από 9% που συνοδεύεται από συμπτώματα προτείνεται και ινσουλινοθεραπεία. 3) Στο δεύτερο βήμα έχουν θέση και οι πέντε κατηγόριες φαρμάκων με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους, την αποτελεσματικότητα τους, τις ανεπιθύμητες ενέργειες και το κόστος τους και προτείνονται όλοι οι εγκεκριμένοι συνδυασμοί ως τρίτο βήμα. 4)Δίνονται πολύ αναλυτικές οδηγίες για την ινσουλινοθεραπεία. 5)Γίνεται εκτενής αναφορά σε επιμέρους ηλικιακές ομάδες, στην πρόληψη, στις οξείες και χρόνιες επιπλοκές με αναλυτικές οδηγίες, στη συνοσηρότητα, την υπέρταση και τη δυσλιπιδαιμια. 6)Δίνονται οδηγίες για την παρακολούθηση των ασθενών, την εκπαίδευση και την αυτοφροντίδα. Ενώ γίνεται και αναλυτική αναφορά στον διαβήτη τύπου 1 και τον διαβήτη κύησης που ξεφεύγουν από το θέμα του άρθρου μας. Επίλογος Το παραπάνω άρθρο αποτελεί μια προσπάθεια να δοθούν στοιχεία των επιστημονικών οδη γιών όπως αυτές τροποποιήθηκαν στο χρόνο και ισχύουν σήμερα μέσα από το πρίσμα της Τεκμηριωμένης Ιατρικής. Είδαμε επίσης, πως νέες κατηγόριες φάρμακων, όπως οι dpp 4 (βινταγλιπτίνη, σαξαγλιπτίνη, σιταγλιπτίνη) και τα glp 1 ανάλογα (εξανατίδη, λιραγλουτίδη), που αρχικά αντιμετωπίστηκαν με καχυποψία, σήμερα να αποτελούν πολύ σημαντικά θεραπευτικά μέσα. Από την άλλη κατηγόριες φαρμάκων, όπως οι σουλφινουρίες, μέσα στο χρόνο διαπιστώσαμε πως αντιμετωπίζονται σήμερα με σκεπτικισμό. Τέλος, η μετφορμινη παραμένει κυρίαρχος στην θεραπεία και μάλιστα να ενισχύεται ο ρόλος της με συνεχείς αναθεωρήσεις των περιορισμών στη χρήση της. 6 / 7

7 Το σημαντικότερο όμως είναι ότι άλλαξε ο ρόλος του διαβητικού ασθενούς στην καθημερινή ιατρική πράξη, γίνεται πλέον πρωταγωνιστής και συναποφασίζων. Την εποχή της ελεύθερης και ταχύτατης διακίνησης της πληροφορίας ο διαβητικός έχει το δικαίωμα να ενημερώνεται πλήρως αλλά και την υποχρέωση αυτό να το κάνει υπεύθυνα σε συνεργασία με τον ιατρό του. Οι δυο τους, ασθενής και ιατρός, αποφασίζουν μαζί, με βάση τις αρχές της Τεκμηριωμένης Ιατρικής, με στόχο την ελάττωση των επιπλοκών, τη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης και την καλύτερη ποιότητα ζωής. Κύρος Θ. Σιώμος Ειδικός Παθολόγος- Διαβητολόγος ΤΟ ΑΡΘΟ ΔΗΜΟΣΙΕΥΤΗΚΕ ΣΤΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΓΛΥΚΙΑ ΖΩΗ 7 / 7