Ανίχνευση των νοητικών διαταραχών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: τι μας λείπει και σε τι πρέπει να εκπαιδευθούμε (Π)

Transcript

1 Ανίχνευση των νοητικών διαταραχών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: τι μας λείπει και σε τι πρέπει να εκπαιδευθούμε (Π) Χρήστος Λιονής Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Κρήτης

2 Περίγραμμα Το πρόγραμμα ΘΑΛΗΣ στην Κρήτη Τι μάθαμε από το πρόγραμμα ΘΑΛΗΣ Τι δεν έχουμε διδαχθεί; Πως θα ενσωματώσουμε την εμπειρία αυτή στη φροντίδα ασθενών με άνοια; Εμπόδια στη φροντίδα Ποια εικόνα παρουσιάζει η χώρα μας; Σύνοψη-προτάσεις 2

3 Το Πρόγραμμα ΘΑΛΗΣ

4 Το Πρόγραμμα ΘΑΛΗΣ Στόχοι του προγράμματος ΘΑΛΗΣ: Βελτίωση ικανότητας πρώιμης διάγνωσης ασθενών με γνωστικές διαταραχές σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας Ανάπτυξη κατάλληλων δομών και υπηρεσιών φροντίδας υγείας για ασθενείς με γνωστικές διαταραχές Προσδιορισμός παραγόντων κινδύνου σχετιζόμενων με την παθογένηση της νόσου Alzheimer επισκέπτες δομών ΠΦΥ 2 ΚΥ, 9 ΠΙ στην περιφέρεια του νομού Μια δημόσια δομή ΠΦΥ (δημοτικό ιατρείο), 2 ιδιωτικές δομές ΠΦΥ στην πόλη του Ηρακλείου Κατεγράφησαν δημογραφικά χαρακτηριστικά, συνήθειες υγείας, χρόνια νοσήματα, δείκτες ανεξαρτησίας (Katz, Barthel) MMSE σαν κύριο εργαλείο ανίχνευσης Χρήση TYM και GPCOG σε μικρότερο δείγμα Όταν MMSE<24 παραπομπή στην Β φάση για έλεγχο από ομάδα ειδικών

5 Η εκτίμηση του νευροεκφυλιστικού κινδύνου και της γνωστικής διαταραχής Διαγνωστικός έλεγχος MMSE σε 3160 άτομα 645 (20.5%) άτομα ανιχνεύθηκαν με χαμηλό MMSE (<23/24) Από τους συμμετέχοντες με χαμηλό MMSE 123 (16%) είχαν ήδη κάποια διάγνωση γνωσιακής διαταραχής (άνοια, MCI) από υπηρεσίες υγείας Το ποσοστό των μη-διαγνωσμένων περιπτώσεων με πιθανή γνωσιακή διαταραχή ήταν συνολικά 84% 83.5% στις αστικές μονάδες ΠΦΥ και 86.5% στις αγροτικές (p=0.415) Η χρήση διαγνωστικών κλιμάκων (screening tests) ως μέτρο απόδοσης στις υπηρεσίες υγείας

6 Τι μάθαμε από το πρόγραμμα Θαλής-Ι Πόσα άτομα δε δέχθηκαν να συμμετάσχουν; Το ποσοστό συμμετοχής στην Α φάση ήταν υψηλό (~90%) προσωπική επαφή με Γενικό Ιατρό Πόσα άτομα συμμετείχαν και δε δέχθηκαν στη συνέχεια την παραπομπή τους στο νοσοκομείο για περαιτέρω διερεύνηση; ~45% όσων είχαν χαμηλό MMSE αρνήθηκαν την εξέτασή τους από την Β φάση

7 Τι μάθαμε από το πρόγραμμα Θαλής-ΙΙ Σε πόσα άτομα από αυτά που παραπέμφθηκαν με χαμηλή βαθμολογία η διάγνωση της γνωσιακής διαταραχής επιβεβαιώθηκε: Από τους 344 που εξετάστηκαν στη Β φάση 185 (53,8%) είχαν MCI, 118 (34,3%) άνοια οποιουδήποτε τύπου και 41 (11.9%) δεν είχαν κάτι παθολογικό. Εν ολίγοις, 88.1% όσων εξετάστηκαν από την ομάδα ειδικών επιβεβαιώθηκε γνωσιακή διαταραχή

8 Τι δεν έχουμε διδαχθεί

9 Τι δεν έχουμε διδαχθεί Να ρωτάμε με ανοιχτού τέλους ερωτήσεις Να εστιάζουμε στη συζήτηση μας με τον ασθενή (focusing) Να αναδεικνύουμε τις ανησυχίες του ασθενούς Να παρέχουμε την απαραίτητη πληροφορία και να συμβάλλουμε στην από κοινού απόφαση για τη θεραπεία Να ενημερώνετε τον ασθενή και την οικογένεια του για τα επόμενα βήματα Να βεβαιώνουμε τον ασθενή μας για τη συμμετοχή του στην παρακολούθηση της πορείας του

10 Υποδείγματα επικοινωνίας Calgary-Cambridge model Slide prepared by Dr. Evelyn van Weel-Baumgarten and TEACH 10

11 Ξεκινώντας την επικοινωνία Καθιερώνοντας την αρχική αρμονική σχέση Χαιρετίστε τον ασθενή με το όνομα του 1. Συστηθείτε και εξηγείστε το ρόλο σας 2. Επιδείξτε ενδιαφέρον και σεβασμό, παρακολουθώντας εάν ο ασθενής σας κάθεται άνετα Προσδιορίζοντας το λόγο της επίσκεψης 4. Προσδιορίστε τα θέματα ή προβλήματα του ασθενούς που επιθυμεί να συζητήσει 5. Ακούσετε τις πρώτες αναφορές του ασθενούς 6. Ελέγχετε και επιβεβαιώσετε τον κατάλογο των αναφερθέντων προβλημάτων 7. Διαπραγματευτείτε και ορίσετε την ατζέντα Kurtz S. Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine/ The Calgary-Cambridge model

12 Συλλέγοντας την πληροφορία-ι Διερεύνηση των προβλημάτων του ασθενούς 8. Ενθαρρύνετε τον ασθενή να σας πει τα προβλήματα του 9. Χρησιμοποιείστε τεχνικές με ερωτήσεις ανοικτού τέλους 10. Ακούστε προσεκτικά και χωρίς διακοπή τον ασθενή 11. Διευκολύνετε τις απαντήσεις του ασθενή τόσο λεκτικά όσο και μη λεκτικά 12. Προσέξτε τις ασαφείς ερωτήσεις και αυτές που χρειάζονται περισσότερη επεξήγηση) 13. Σταματάτε περιοδικά για να κάνετε σύνοψη για αυτά που καταλάβατε από τα λεγόμενα του ασθενούς 14. Χρησιμοποιείτε συνοπτικές, εύκολα κατανοητές ερωτήσεις και σχόλια Kurtz S. Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine/ The Calgary-Cambridge model

13 Συλλέγοντας την πληροφορία-ιι Κατανοείστε την προοπτική του ασθενούς 15. Προσδιορίστε και υπογραμμίστε τις ιδέες του ασθενούς και τις ανησυχίες του για κάθε πρόβλημα 16. Προσδιορίστε πως κάθε πρόβλημα επηρεάζει τη ζωή του ασθενούς 17. Προσδιορίστε τους στόχους του ασθενούς 18. Ενθαρρύνετε την ελεύθερη έκφραση συναισθημάτων και σκέψεων του ασθενούς 19. Συλλέξτε τους λεκτικούς και μη λεκτικούς συμβολισμούς/νύξεις του ασθενούς Δώστε δομή στη διαβούλευση 20. Συνοψίστε στο τέλος κάθε θέματος και επιβεβαιώσετε την κατανόηση του ασθενούς 21. Χρησιμοποιείστε διασυνδετικές προτάσεις όταν μετακινείστε από το ένα θέμα στο άλλο 22. Η δομή της συνέντευξης να ακολουθεί μια λογική σειρά 23. Προσοχή στην τήρηση τιυ χρόνου και κρατείστε τη συνέντευξη στο στόχο της Kurtz S. Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine/ The Calgary-Cambridge model

14 Χτίζοντας τη σχέση Αναπτύσσοντας την αρμονική σχέση 24. Επιδείξτε την κατάλληλη μη λεκτική συμπεριφορά 25. Προσοχή να μη διακόπτεται ο διάλογος με τον ασθενή 26. Υπογραμμίσετε τις απόψεις και τα συναισθήματα του ασθενούς, αποδεχτείτε τη γνησιότητα του λόγου 27. Εκφράσετε το ενδιαφέρον, την κατανόηση και την επιθυμία να βοηθήσετε 28. Δείξετε την ευαισθησία σας σε θέματα που φέρνουν σε αμηχανία και ενοχλούν Εμπλέκοντας τον ασθενή 29. Ανταλλάξτε σκέψεις με τον ασθενή και ενθαρρύνετε την ανάμιξη του 30. Εξηγείστε τη λογική για τις ερωτήσεις και τα μέρη της φυσικής εξέτασης 31. Εξηγείστε τη διαδικασία στη διάρκεια της κλινικής εξέτασης και ζητείστε άδεια Kurtz S. Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine/ The Calgary-Cambridge model

15 Εξηγώντας και σχεδιάζοντας-i Παρέχοντας το σωστό είδος και ποσότητα της πληροφορίας 32. Προσφέρετε πληροφορία σε αφομοιώσιμα κομμάτια, ελέγξετε την κατανόηση, χρησιμοποιείστε τις απαντήσεις του ασθενή για να προχωρήστε 33. Εκτιμήσετε το σημείο από το οποίο ξεκίνησε η συζήτηση με τον ασθενή 34. Ζητείστε από τον ασθενή τι άλλη πληροφορία θα του ήταν χρήσιμη 35. Προσφέρετε επεξήγηση στον κατάλληλο χρόνο Bοηθώντας την ακριβή ανάκληση και την κατανόηση 36. Οργανώστε την επεξήγηση 37. Χρησιμοποιείστε σαφή κατηγοριοποίηση ή σήμανση 38. Χρησιμοποιείστε επαναλήψεις και συνοψίζετε 39. Χρησιμοποιείστε περιεκτικές, εύκολα κατανοητές δηλώσεις 40. Χρησιμοποιείστε οπτικές μεθόδους για να μεταφέρετε πληροφορία 41. Ελέγξετε την κατανόηση του ασθενούς στην πληροφορία που δώσατε Kurtz S. Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine/ The Calgary-Cambridge model

16 Εξηγώντας και σχεδιάζοντας-ii Επιτυγχάνοντας μια αμοιβαία κατανόηση: ενσωματώνοντας την προοπτική του ασθενή 42. Συσχετίστε τις επεξηγήσεις σας με το πλαίσιο της ασθένειας 43. Προσφέρετε ευκαιρίες και ενθαρρύνετε τον ασθενή να συμμετέχει 44. Συλλέξτε τις λεκτικές ή μη λεκτικές νύξεις του ασθενή 45. Εκμαιεύστε τις πεποιθήσεις του ασθενή, τις αντιδράσεις και τα συναισθήματα του Σχεδιασμός: λαμβάνοντας από κοινού απόφαση 46. Ανταλλάξτε τις σκέψεις σας 47. Εμπλέξτε τον ασθενή υποβάλλοντας προτάσεις και όχι δίνοντας διαταγές 48. Ενθαρρύνετε τον ασθενή να συμβάλλει με τις σκέψεις του 49. Διαπραγματευτείτε ένα ώριμο και αποδεκτό σχέδιο 50. Προσφέρατε επιλογές: ενθαρρύνατε τον ασθενή να εξετάσει επιλογές και να λάβει αποφάσεις 51. Ελέγξτε με τον ασθενή: έγινε αποδεκτό το σχέδιο, έχουν οι ανησυχίες αντιμετωπισθεί Kurtz S. Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine/ The Calgary-Cambridge model

17 Διδασκαλία του μαθήματος Σχέση ιατρούασθενούς και της συμπονετικής φροντίδας

18 Τι δεν έχουμε διδαχθεί Αρχές και δεξιότητες κινητοποιού συμπεριφοράς Αρχές και δεξιότητες συμπονετικής φροντίδας

19 Η προτρεπτική συνέντευξη (Motivational Interviewing) Σχεδιάστηκε αρχικά από τον William R. Miller. που σχεδίασε και την τεχνική για άτομα με προβλήματα με το αλκοόλ το1983. Εστιασμένη στον ασθενή προσέγγιση ως βοήθεια στην αλλαγή συμπεριφοράς αυξάνοντας την εσωτερική κινητοποίηση Βασικά Στοιχεία- (FRAMES) Feedback Εκτίμηση της παρούσας κατάστασης του ασθενούς Responsibility Ανάθεση προσωπικής ευθύνης του ασθενούς για αλλαγή Advice Σαφής συμβουλή για την αναγκαιότητα της αλλαγής Menu Παροχή εναλλακτικών στρατηγικών Empathy Κατανόηση της εμπειρίας και των αναγκών του ασθενούς Supporting Self Efficacy Παρακίνηση του ασθενούς Motivational Interviewing (resources for clinicians, researchers, and trainers) The founders of MI since 1989 William Miller Ένας ορισμός: 19 Stephen Rollnick Motivational interviewing is a collaborative conversation style for strengthening a person s own motivation and commitment to change Miller and Rollnick,

20 Αρχές κινητοποιού συνέντευξης (Οδηγίες για τους επαγγελματίες υγείας Απαντώντας στην πρόκληση της αλλαγής της συνομιλίας Δείξετε φιλικότητα και συμπάθεια (ακρόαση με σεβασμό στις αρχές, πεποιθήσεις, σκέψεις και συναισθήματα του επισκέπτη χωρίς κρίση και κριτική) Υποστηρίξετε την αυτο-αποτελεσματικότητα (τη δυνατότητα του ατόμου να πιστέψει στον εαυτό του) Χειριστείτε την αντίσταση στην αλλαγή (συχνή όταν ο επαγγελματίας βιάζεται να αλλάξει τη συμπεριφορά) Αναπτύξετε την ασυμφωνία (βοηθείστε τον επισκέπτη σας να αναγνωρίσει την ασυμφωνία.. μεταξύ του υπάρχοντος και του καινούργιου στο σχέδιο αλλαγής) Miller and Rollnick, 2013 ΑΕΑΣ (τέσσερεις απαντήσεις για την αλλαγή της συνομιλίας) Ανοικτού τέλους ερώτηση (Open question) Επιβεβαίωση (Affirmation) Αναστοχασμός (Reflection) Σύνοψη (Summary) 20

21 Μερικές ερωτήσεις για την αξιολόγηση της επικοινωνίας μας με τον ασθενή by Miller and Rollnick 2013, modified Σύμπλεξη (engagement): Πόσο άνετα νιώθει ο επισκέπτης/ τρια με την πρωτοβουλία μου να του/της μιλήσω; Πόσο φιλικός, υποστηρικτικός και εξυπηρετικός είμαι; Μπορώ να καταλάβω την προοπτική με την κυρία, τις οικογενειακές συνθήκες ή τις ανησυχίες της; Πόσο άνετα αισθάνομαι σε αυτή την πρώτη συνομιλία; Εστίαση (focus): Τι στόχους έχει επισκέπτης/ τρια πραγματικά; Έχω διαφορετικές προσδοκίες σε σχέση με τον επισκέπτη μου; Εργαζόμαστε μαζί για ένα κοινό σκοπό; Έχω μια σαφή αίσθηση για το πού πάμε; Επίκληση (evocation): Ποιοι είναι οι λόγοι του ατόμου για αλλαγή; Είναι η απροθυμία περισσότερο σχετική με την εμπιστοσύνη ή την σημασία που έχει για την αλλαγή; Προχωρώ πολύ μακριά ή πολύ γρήγορα σε μια συγκεκριμένη κατεύθυνση; Σχεδίαση (planning): Ποιο θα ήταν ένα λογικό επόμενο βήμα προς την αλλαγή; Τι θα βοηθήσει τον επισκέπτη/ τρια για να προχωρήσουμε προς τα εμπρός; Προσφέρω τις απαραίτητες πληροφορίες ή συμβουλές με άδεια;

22 Επίκληση ελπίδας και αυτοπεποίθησης Ποιο είναι το πρόβλημα; Ενισχύσετε την αυτοπεποίθηση: -Συνομιλία για την αυτοπεποίθηση -Μετρητής αυτοπεποίθησης -Παρέχοντας πληροφορία και συμβουλή -Προσδιορίζοντας και επιβεβαιώνοντας τις δυνάμεις -Ανασκοπείστε τις προηγούμενες επιτυχίες -Ανοικτή ανταλλαγή ιδεών και σκέψεων -Ανασυντάσσοντας -Υποθετικός συλλογισμός -Απαντώντας στη συνομιλία αυτοπεποίθησης -Ριζική αλλαγή με πολλαπλά προβλήματα Βρίσκοντας ελπίδα Miller and Rollnick, 2013

23 Φροντίδα με συμπόνια και ενσυναίσθηση- Ορισμοί «Οι λέξεις συμπόνια (compassion) και ενσυναίσθηση (empathy) χρησιμοποιούνται εξίσου με τις λέξεις αγάπη και ευγένεια και παρά ταύτα εμείς, ως μια συλλογική κοινωνία, δεν έχομε ομοφωνήσει ως προς το τι σημαίνουν αυτές οι λέξεις» (Hoisington, 2007).. η συμπόνια αντανακλά μια βαθειά ενσυνειδητοποίηση του τι υποφέρει ο άλλος συνοδευομένη από την επιθυμία να την ανακουφίσει sensitivity to the pain or suffering of another, coupled with a deep desire to alleviate that suffering (Goetz, Keltner & Simon-Thomas, 2010),

24 Γιατί η διδασκαλία της συμπονετικής φροντίδας είναι σημαντική; 3 βασικοί στόχοι: Ανάπτυξη καλής διαπροσωπικής σχέσης μεταξύ γιατρού και ασθενούς Διευκόλυνση της ανταλλαγής πληροφοριών Από κοινού λήψη αποφάσεων 24 Έλεγχος συναισθημάτων των ασθενών Διευκόλυνση της ολοκληρωμένης πληροφόρησης της απόφασης Βοήθεια σε αναγνώριση των αναγκών των ασθενών Συμβολή στη μείωση του πόνου, άγχους και βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων Fong Ha, et al 2010

25 Πως θα ενσωματώσουμε τις νέες προσεγγίσεις στη συζήτηση με τον ασθενή με άνοια (Να εξετάσουμε τους διαλόγους που χρειαζόμαστε) Ανοικτού τέλους ερωτήσεις στην έναρξη (engagement) (Πως είναι η ζωή σας σήμερα; Πως ήταν η ζωή σας πριν από 10 χρόνια;) Αναδείξετε την διλληματική αμφιθυμία του και τις ανησυχίες του από τη συνηδητοποίηση της κατάστασης του (Evoking) (Ποια είναι η γνώμη σας για τις διατραχές μνήμης; Έχετε τις δικές σας εξηγήσεις;) Σχεδιάσατε μαζί τα επόμενα βήματα ενεργοποιώντας το ενδιαφέρον του (Πως νομίζετε ότι μπορούμε να τις ξεπεράσουμε; Τι προτείνετε, να σχεδιάζουμε μαζί ένα πρόγραμμα άσκησης της μνήμης)

26 Εμπόδια στη φροντίδα

27 Εμπόδια στην εστιασμένη στον ασθενή φροντίδα Απουσία σαφούς ορισμού της εστιασμένης στον ασθενή φροντίδα Ανεπαρκής έμφαση στην εκπαίδευση στην εστιασμένη στον ασθενή φροντίδα Έλλειψη προσωπικού Απουσία καλών διδακτικών μοντέλων και προγραμμάτων στην εστιασμένη στον ασθενή φροντίδα Κυριαρχία του βιοιατρικού μοντέλου στην φροντίδα υγείας Απουσία συντονισμού, συνεργασίας και συνέχειας στη φροντίδα 27 R. Pelzang, British Journal of Nursing, 2010

28 Ageism και διάκριση με βάση την ηλικία- Ορισμοί Ageism : περιλαμβάνει τρία συστατικά Προκαταλήψεις απέναντι στους ηλικιωμένους και στη γήρανση Μεροληψία και Θεσμοθετημένες πρακτικές απέναντι στους ηλικιωμένους Nelson, 2002 Διάκριση Άμεση (όταν άτομα με συγκρίσιμες ανάγκες αντιμετωπίζονται διαφορετικά) Έμμεση (όταν άτομα από διαφορετικές ηλικιακές ομάδες με διαφορετικές ανάγκες αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο) DOH, 2009

29 Διάκριση ως προς ηλικία- μέγεθος Λίγες μελέτες έχουν εστιαστεί στην παρουσία της διάκρισης ως προς ηλικία στη φροντίδα υγείας και στην επίδραση της στους ηλικιωμένους Ένας στους πέντε ενήλικες άνω των 50 ετών αναφέρει εμπειρικά διάκριση στο χώρο της υγείας και ένας στους 17 συχνή καταγραφή της διάκρισης Χρειάζεται περισσότερη έρευνα Rogers et al, 2015

30 Διάκριση με βάση την ηλικία στον τομέα υγείας Στον τομέα της κοινωνικής φροντίδας: σε σχέση με την πρόσβαση, τις διαδικασίες, το περιεχόμενο, την ποσότητα και την ποιότητα τους Αρκετά νοσήματα όπως η άνοια, η οστεοαρθρίτιδα ή η ακράτεια των ούρων λαμβάνουν πολύ λιγότερη προσοχή αλλά και κατάλληλη θεραπεία απ ότι οι μεσήλικες

31 Πολύ πτωχή επίδοση της Ελλάδας στα δικαιώματα του ασθενούς και στην ενημέρωση του

32 Ποσοστό Η ποιότητα των υπηρεσιών ΠΦΥ (Η μελέτη QUALICOPC ) 80 Παράγοντες εκτιμούμενοι ως πολύ σημαντικοί από τους ασθενείς ,1 63,9 59,7 57,9 57, , , , , Καταλαβαίνω πλήρως τι εννοεί αυτός ο γιατρός Ο γιατρός είναι ευγενικός Ο γιατρός κάνει ερωτήσεις για το πρόβλημα υγείας μου Αυτός ο γιατρός γνωρίζει σημαντικές πληροφορίες για το ιατρικό ιστορικό μου Αισθάνομαι ότι μπορώ να διαχειριστώ καλύτερα το πρόβλημα υγείας μου μετά την επίσκεψη Αυτός ο γιατρός έχει στο χέρι το ιατρικό ιστορικό μου Αυτός ο γιατρός με εμπλέκει στη λήψη αποφάσεων για τη θεραπεία μου Αυτός ο γιατρός κάνει ερωτήσεις για άλλα πιθανά προβλήματα εκτός από αυτό για το οποίο ήρθα Το προσωπικό στη γραμματεία είναι ευγενικό και βοηθητικό Αυτός ο γιατρός γνωρίζει για τις συνθήκες διαβίωσής μου

33 Αξιολόγηση των υπηρεσιών ΠΦΥ-Το EU- PHAMEU Project 33 Kringos D. et al. British Journal of General Practice, November 2013

34 Ελληνικά δεδομένα για mental health integration Η Ελλάδα κατατάσσεται στην 28 η θέση ανάμεσα σε 30 Ευρωπαϊκές χώρες συγκρίνοντας 4 βασικά χαρακτηριατικά της Ολοκληρωμένης Ψυχικής Υγείας (Περιβάλλον, Πρόσβαση, Διακυβέρνηση, Ευκαιρίες) 34 Mental Health and Integration-Provision for supporting people with mental illness: A comparison of 30 European countries. The Economist Intelligence Unit 2014

35 Mental health integration index Δεδομένα από 30 Eυρωπαϊκές χώρες The Economist Intelligence Unit Limited 2014

36 Επίλογος Μεγάλος αριθμός επισκεπτών μας με πιθανή γνωσιακή διατραχή αρνείται τον πλήρη έλεγχο Χρειαζόμαστε μια εν τω βάθει ανάλυση των παραγόντων που συμβάλλουν στο γεγονός αυτό Χρειαζόμαστε όμως μια άλλη γλώσσα επικοινωνίας, μια άλλη τέχνη που πρέπει να διδαχθεί στις Ιατρικές Σχολές της χώρας μας

37 ΚΥΡΙΟΤΕΡΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΚΚΟΙ Δημοτικό Ιατρείο Ηρακλείου Δίκτυο Έρευνας στη Γενική Ιατρική στην Κρήτη Διαγνωστικά Εργαλεία Κέντρο Καταγραφής Καρκίνου Κρήτης Κατευθυντήριες Οδηγίες στην ΠΦΥ 37 en/ Providing Compassionate Healthcare Περιοδικά

38 Antonis Koutis ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Valeria Chatzea Agapi Angelaki Dimitra Sifaki- Pistolla Myron Galenianos Christina Lamprinea Eirini Vasilaki Ada Markaki 38 George Duijker Aristea Saridaki Antonis Bertsias Chrisanthi Psaroudaki Maria Papadakaki

39 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!