ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Εκτίμηση των μεταβολών του προφίλ των μαλακών ιστών του προσώπου μετά από αμφίπλευρη οστεοτομία του ανιόντα κλάδου και προώθηση της κάτω γνάθου: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση Ζωή Τριαντοπούλου Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία Θεσσαλονίκη, Σεπτέμβριος 2016

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ» ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ Εργαστήριο: Ορθοδοντικής Εκτίμηση των μεταβολών του προφίλ των μαλακών ιστών του προσώπου μετά από αμφίπλευρη οστεοτομία του ανιόντα κλάδου και προώθηση της κάτω γνάθου: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση Ζωή Τριαντοπούλου Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία Επιβλέπων: Νικόλαος Τοπουζέλης, Καθηγητής Συνεπιβλέποντες: Μόσχος Παπαδόπουλος, Καθηγητής Σωσσάνη Σιδηροπούλου-Χατζηγιάννη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εγκρίθηκε από την τριμελή επιτροπή αξιολόγησης την <29/09/2016> Μόσχος Παπαδόπουλος, Καθηγητής Σμαράγδα Καββαδία-Τσαταλά, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιουλία Ιωαννίδου- Μαραθιώτου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Θεσσαλονίκη, Σεπτέμβριος 2016 i

3 ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI FACULTY OF HEALTH SCIENCES SCHOOL OF DENTISTRY POSTGRAGUATE PROGRAM «DENTISTRY» DISCIPLINE: ORTHODONTICS Department: Orthodontics Assessment of soft tissue changes after mandibular advancement by means of bilateral sagittal split osteotomy: A systematic review and meta-analysis Zoi Triantopoulou Postgraduate Student Postgraduate Thesis Thessaloniki, September 2016 ii

4 Σε εκείνα που θα ρθουν iii

5 Βεβαιώνω ότι η παρούσα διπλωματική εργασία με τίτλο «Εκτίμηση των μεταβολών του προφίλ των μαλακών ιστών του προσώπου μετά από αμφίπλευρη οστεοτομία του ανιόντα κλάδου και προώθηση της κάτω γνάθου: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση» αποτελεί προϊόν αυστηρά προσωπικής εργασίας και όλες οι πηγές που έχω χρησιμοποιήσει έχουν δηλωθεί κατάλληλα στις βιβλιογραφικές παραπομπές και αναφορές. Τα σημεία όπου έχω χρησιμοποιήσει ιδέες, κείμενο ή / και πηγές άλλων συγγραφέων, αναφέρονται ευδιάκριτα στο κείμενο με την κατάλληλη παραπομπή και η σχετική αναφορά περιλαμβάνεται στο τμήμα των βιβλιογραφικών αναφορών με πλήρη περιγραφή. Υπογραφή iv

6 Ευχαριστίες Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου σε όλα τα πρόσωπα που με βοήθησαν να διεκπεραιώσω τη συγγραφή αυτής της διπλωματικής εργασίας, καθώς επίσης και σε όλους εκείνους που στάθηκαν στο πλευρό μου κατά τη διάρκεια των 3 χρόνων της μετεκπαίδευσής μου στο πρόγραμμα της Ορθοδοντικής. Αρχικά, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντά μου κ. Νικόλαο Τοπουζέλη, Καθηγητή του Εργαστηρίου Ορθοδοντικής του Τμήματος Οδοντιατρικής του Α.Π.Θ., για τη βοήθεια και τις ουσιαστικές παρατηρήσεις του καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης αυτής της εργασίας. Ακόμα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή και Διευθυντή του Εργαστηρίου Ορθοδοντικής του Τμήματος Οδοντιατρικής του Α.Π.Θ., κ. Μόσχο Α. Παπαδόπουλο για το ιδιαίτερο ενδιαφέρον του και τις πολύτιμες συμβουλές του τόσο όσο προς το σχεδιασμό όσο και ως προς την ορθή εκτέλεση της παρούσας μετα-ανάλυσης. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω την κ. Σωσσάνη Σιδηροπούλου- Χατζηγιάννη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια του Εργαστηρίου της Ορθοδοντικής, για τις συμβουλές της τόσο σε επαγγελματικό όσο και σε προσωπικό επίπεδο. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλο το προσωπικό του Εργαστηρίου της Ορθοδοντικής της Οδοντιατρικής του Α.Π.Θ., για τις γνώσεις, τις αξίες και την αμέριστη συμπαράσταση που μας παρείχε τα τρία αυτά χρόνια του μεταπτυχιακού προγράμματος. Θα ήθελα να ευχαριστήσω επίσης τον συνάδελφο Σπύρο Παπαγεωργίου για την πολύτιμη και καθοριστική βοήθειά του στην πραγματοποίηση της στατιστικής ανάλυσης της παρούσας διπλωματικής, καθώς επίσης και τον v

7 συνάδελφο Ιωάννη Ζωγάκη για τη συμπαράστασή του στον σχεδιασμό τμημάτων της εργασίας μου. Ένα μεγάλο ευχαριστώ από τα βάθη της καρδιάς μου θέλω να πω στους πολυαγαπημένους μου γονείς, Ανδρέα και Βάσω, και στον αδερφό μου, Δημοσθένη, που με στηρίζουν τόσα χρόνια σε όλες μου τις προσπάθειες. Χωρίς τη δική τους υποστήριξη και συμπαράσταση δεν θα είχα καταφέρει να πραγματοποιήσω πολλές από τις επιθυμίες μου. Ιδιαίτερα θέλω να τους ευχαριστήσω γιατί έχουν σταθεί δίπλα μου με μεγάλη υπομονή σε όποια απόφαση στη ζωή μου έχω πάρει και πολλές φορές είναι αυτοί που με παροτρύνουν να κάνω τα επόμενα βήματά μου. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω πολύ τον Δημήτρη για την συμπαράστασή του και την υποστήριξή του για τα καινούργια βήματα που προσπαθώ να κάνω στη ζωή μου. vi

8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη... 5 Abstract Εισαγωγή Οδοντογναθικές ανωμαλίες και οπίσθια θέση της κάτω γνάθου Ορισμοί Συχνότητα Χαρακτηριστικά του οπισθογναθισμού της κάτω γνάθου Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης του οπισθογναθισμού της κάτω γνάθου ΟΡΘΟΓΝΑΘΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ορισμός Ιστορική αναδρομή Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της οβελιαίας οστεοτομίας της κάτω γνάθου (BSSO) Σκελετική υποτροπή μετά από προώθηση της κάτω γνάθου Τρόποι ακινητοποίησης της κάτω γνάθου ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΙΣΤΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΜΦΙΠΛΕΥΡΗ ΟΣΤΕΟΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΝΙΟΝΤΑ ΚΛΑΔΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ Σκοπός Υλικό και Μέθοδος ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΕΞΑΓΩΓΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ (DATA EXTRACTION) ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΡΟΛΗΨΙΑΣ (ASSESSMENT OF RISK OF BIAS) ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑΣ

9 4. Αποτελέσματα ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΕΠΙΛΕΧΘΕΝΤΩΝ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΕΠΙΛΕΧΘΕΝΤΩΝ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΡΟΛΗΨΙΑΣ (RISK OF BIAS ANALYSIS) ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΩΝ ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΕΡΕΥΝΩΝ Αναλογίες των μαλακών ιστών σε σχέση με τους σκληρούς ιστούς Συσχετίσεις μεταβολών μεταξύ μαλακών και σκληρών ιστών (correlations between soft and hard tissues) ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ (META-ANALYSIS) Li- l B - B Pg - Pg Me - Me ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ Li l B B Pg - Pg Me Me ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΡΟΛΗΨΙΑΣ ΣΤΟ ΣΥΝΟΛΟ ΤΩΝ ΕΡΕΥΝΩΝ (RISK OF BIAS ACROSS STUDIES) ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ (SENSITIVITY ANALYSIS) Συζήτηση Συμπεράσματα ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΚΑΙ ΓΛΩΣΣΑΡΙΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΠΙΝΑΚΩΝ

10 Πίνακας 1 Παραρτήματος. Αναλυτικός πίνακας των άρθρων που εξαιρέθηκαν

11 4

12 Περίληψη Σκοπός Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η συστηματική ανασκόπηση και μεταανάλυση των εργασιών που μελετούν τις μεταβολές που συμβαίνουν στους μαλακούς ιστούς σε σχέση με τις αντίστοιχες αλλαγές των σκληρών ιστών που συμβαίνουν στο πρόσωπο έπειτα από τη χειρουργική προώθηση της κάτω γνάθου με τη μέθοδο της αμφίπλευρης οβελιαίας οστεοτομίας του ανιόντα κλάδου της. Υλικό και μέθοδος Πραγματοποιήθηκε αναζήτηση σε 16 ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων χωρίς περιορισμούς καθώς επίσης και χειροκίνητη αναζήτηση μέχρι τον Αύγουστο του Ο κίνδυνος μεροληψίας των εργασιών εκτιμήθηκε με το Cochrane Risk of Bias Tool για τις τυχαιοποιημένες μελέτες και με το ROBINS- I tool για τις μελέτες κοορτής. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις της μετα-ανάλυσης βασίστηκαν στο μοντέλο των τυχαίων επιδράσεων για την εκτίμηση του κάθε παράγοντα. Τέλος, για τη διερεύνηση των πηγών ετερογένειας στις διάφορες μετα-αναλύσεις έγινε εφαρμογή αναλύσεων σε υπο-ομάδες και μετα-παλινδρομήσεις με βάση το μοντέλο των μικτών επιδράσεων. Αποτελέσματα Συνολικά, 12 εργασίες συμπεριελήφθησαν στην παρούσα συστηματική ανασκόπηση (1 τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη και 11 αναδρομικές μελέτες κοορτής). Όλες οι εργασίες αναλύθηκαν στην περιγραφική ανάλυση των αποτελεσμάτων, ενώ στη ποσοτική ανάλυση συμμετείχαν οι 10 εξ αυτών. Όλες οι μελέτες κοορτής χαρακτηρίσθηκαν ως υψηλού κινδύνου 5

13 μεροληψίας και η τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη ως ασαφούς κινδύνου. Από την ποσοτική ανάλυση των δεδομένων βρέθηκε ότι το σημείο Li του κάτω χείλους μετακινείται με αναλογία 0.71 (95% CI: , 95% PI: , I 2 : 47.4%) ως προς το κοπτικό άκρο του κάτω τομέα (l1), τα σημεία Β και Pg με αναλογία σχεδόν 1: 1 με τα σημεία Β και Pg αντίστοιχα (Β - Β: ratio: 0.99, 95% CI: , 95% PI: , I 2 : 0.00 %; Pg - Pg: ratio: 1.00, 95% CI: , 95% PI: , I 2 : 0.00 %) και το σημείο Me με αναλογία 0.93 (95% CI: , 95% PI: , I 2 : 0.00 %) σε σχέση με το σημείο Me των σκληρών ιστών. Συμπεράσματα Σύμφωνα με την παρούσα τεκμηρίωση, οι μαλακοί ιστοί της κάτω γνάθου ακολουθούν σε μεγάλο βαθμό (από 71% έως 100%, ανάλογα με το κεφαλομετρικό σημείο) τις μετακινήσεις των υποκείμενων σκληρών ιστών έπειτα από την προώθηση της κάτω γνάθου με αμφίπλευρη οβελιαία οστεοτομία. Παρόλο αυτά, ένα πλήθος συγχυτικών παραγόντων φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην ανταπόκριση των μαλθακών ιστών. Κρίνεται απαραίτητη στο μέλλον η ύπαρξη περισσότερων καλά σχεδιασμένων προοπτικών μελετών για την ορθότερη διερεύνηση του θέματος. 6

14 Abstract Aim The purpose of this study was the systematic review and meta-analysis of all studies which investigating the soft tissue profile changes in response to the corresponding hard tissues after mandibular advancement by means of bilateral sagittal split osteotomy. Materials and method Sixteen electronic databases were searched without restrictions and additional manual searches of the reference lists of the included studies were performed up to August Risk of bias within studies was assessed with the Cochrane Risk of Bias Tool for randomized clinical trials and with the ROBINS-I tool for cohort studies. The random-effects model was used to assess each factor. Assessment of heterogeneity, as well as subgroup and meta-regression analyses were also performed. Results In total, 12 studies were included in the present systematic review and meta-analysis (1 randomized clinical trial and 11 cohort studies). All studies were systematically reviewed, while quantitative synthesis perfomed including 10 of them. The cohort studies were characterized with serious risk of bias and the randomized clinical trial was with unclear risk of bias. From the quantitative analysis of the data it was found that the ratio of Li point to l1 was 0.71 (95% CI: , 95% PI: , I 2 : 47.4%), the points B and Pg were moved almost 1:1 in relation to the points B and Pg respectively (Β - Β: ratio: 0.99, 95% CI: , 95% PI: , I 2 : 0.00 %; Pg - Pg: ratio: 1.00, 95% CI: , 95% PI: , I 2 :

15 %) and the ratio of Me to Me was 0.93 (95% CI: , 95% PI: , I 2 : 0.00 %). Conclusion According to the existing evidence, the soft tissue profile changes of the mandible seem to substantially follow the movements of the corresponding hard tissue changes from 71% to 100% (depending on the specific cephalometric point) after bilateral sagittal split osteotomy for mandibular advancement. However, a quite large number of confounding factors appear to play a significant role in soft tissue correspondence. It is considered that further well-designed prospective studies are necessary for a more thorough investigation of the subject. 8

16 1. Εισαγωγή Οι οδοντογναθικές ανωμαλίες οι οποίες εμφανίζουν εκδηλώσεις στα μαλακά μόρια του προσώπου ενός ατόμου μπορεί να έχουν επίδραση τόσο στην αισθητική του εμφάνιση όσο και στην ψυχολογία του και διαμόρφωση της προσωπικότητάς του. Επομένως, ένας από τους βασικούς στόχους της ορθοδοντικής θεραπείας είναι η δημιουργία ενός αρμονικού προσώπου, σύμφωνα με τα πρότυπα της εκάστοτε εποχής, χωρίς την παρουσία κάποιας μορφής δυσαρμονίας στα μαλακά μόρια. Συνεπακόλουθα, η θεραπευτική αγωγή η οποία θα ακολουθηθεί δεν θα πρέπει να στοχεύει αποκλειστικά στη διευθέτηση των δοντιών αλλά και στην ταυτόχρονη βελτίωση της εμφάνισης των μαλακών μορίων του προσώπου του. Πολλές φορές το μέγεθος της οδοντογναθικής ανωμαλίας είναι μεγάλο και η ορθοδοντική μόνη της δεν μπορεί να επιλύσει το πρόβλημα. Μέτριες ή σοβαρές συγκλεισιακές ανωμαλίες με εκδηλώσεις στα μαλακά μόρια του προσώπου που παρατηρούνται κυρίως σε ασθενείς, απαιτούν πολλές φορές για τη διόρθωσή τους τη συνεργασία της ορθοδοντικής θεραπείας και της ορθογναθικής χειρουργικής, έτσι ώστε να επιτευχθεί ένα σταθερό, λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα. Οι στόχοι, λοιπόν, του ορθοδοντικού, του γναθοχειρουργού και όποιου άλλου γιατρού εμπλέκεται σε αυτές τις περιπτώσεις είναι αρχικά να επιλύσουν το λειτουργικό πρόβλημα και έπειτα να ικανοποιήσουν τις επιθυμίες του ασθενή, να μειώσουν τους φόβους και τις ανησυχίες του και να δημιουργήσουν ένα αισθητικά αποδεκτό αποτέλεσμα τόσο από τον ίδιο όσο και από το περιβάλλον του. Από την άλλη πλευρά, το άτομο το οποίο θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να έχει κατανοήσει πλήρως τη διαδικασία, να αισθάνεται ασφάλεια και να αντιλαμβάνεται τις αλλαγές που πρόκειται να συμβούν στην εμφάνισή του και να συμφωνεί με αυτές. 9

17 Διάφορες μελέτες υποστηρίζουν ότι, η επίδραση που μπορεί να έχει μια γναθοχειρουργική επέμβαση στην εμφάνιση ενός ατόμου είναι πολύ σημαντική, ακόμα και αν η οποιαδήποτε αλλαγή ή αισθητική αποκατάσταση δεν ήταν η κύρια αιτία αναζήτησης θεραπείας (Heldt και συν., 1982). Με την εισαγωγή της ορθογναθικής χειρουργικής ως μέθοδος θεραπείας για τη διόρθωση των κρανιοπροσωπικών ανωμαλιών, ο ορθοδοντικός έχει πλέον τη δυνατότητα να συμπεριλαμβάνει στο σχέδιο θεραπείας του μεγάλες αλλαγές και στα μαλακά μόρια του προσώπου ενός ατόμου. Εξαιτίας όμως της ελαστικότητας και του πάχους των μαλακών ιστών του προσώπου σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες, πολλές φορές ο ακριβής καθορισμός των μετακινήσεων των ιστών καθώς και η τελική θέση αυτών είναι δύσκολο να προβλεφθούν. Για την επίτευξη μιας ακριβούς πρόβλεψης της μετακίνησης των ιστών του προσώπου θα ήταν απαραίτητη μια διαδικασία, η οποία θα μπορεί να υπολογίζει με όσο το δυνατό περισσότερες λεπτομέρειες τις τρισδιάστατες αλλαγές που θα συμβούν μεταχειρουργικά στο προφίλ του ασθενή. Έχουν γίνει αρκετές μελέτες με στόχο να ποσοτικοποιηθούν οι μεταβολές οι οποίες συμβαίνουν στα μαλακά μόρια του προσώπου έπειτα από κάποια γναθοχειρουργική επέμβαση (Hershey & Smith, 1974; Bell και συν., 1986; Gjørup & Athanasiou, 1991). Οι μεταβολές που συμβαίνουν στους μαλακούς ιστούς του προσώπου μετά από την ορθογναθική χειρουργική σχετίζονται άμεσα με τις μετακινήσεις των υποκείμενων σκληρών ιστών και μπορούν να εκτιμηθούν με διάφορα μέσα. Η πιο συχνή μέθοδος για την εκτίμηση των μεταβολών αυτών είναι η πλάγια κεφαλομετρική ακτινογραφία, εξαιτίας της ευκολίας που προσφέρει στον κλινικό. Με τη μέθοδο αυτή, συνήθως, καταγράφονται οι συσχετισμοί των μεταβολών των 10

18 μαλακών και σκληρών ιστών όπως αυτές προκύπτουν από τις μεταβολές των αντίστοιχων μεταβλητών που έχουν οριστεί στις πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες, τόσο πριν τη χειρουργική επέμβαση όσο και κατά την διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Με αφορμή όλα τα παραπάνω, στη παρούσα διπλωματική εργασία επιχειρήθηκε να αναλυθούν οι μελέτες οι οποίες υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία και καταγράφουν τις μεταβολές που συμβαίνουν στα μαλακά μόρια του προφίλ του προσώπου σε σχέση με τις μετακινήσεις των υποκείμενων σκληρών ιστών μετά από ορθογναθική επέμβαση στη κάτω γνάθο. Πιο συγκεκριμένα, στόχος είναι να συμπεριληφθούν έρευνες στις οποίες έχει πραγματοποιηθεί αμφίπλευρη οβελιαία οστεοτομία του κλάδου της κάτω γνάθου και προώθηση αυτής προς τα εμπρός για τη διόρθωση του οπισθογναθισμού της, χωρίς όμως την συνύπαρξη κάποιας επιπλέον χειρουργικής διαδικασίας. Επιπλέον, στις μελέτες αυτές αναμένεται να καταγράφονται οι διάφοροι συντελεστές συσχέτισης καθώς και οι αναλογίες μεταξύ των αλλαγών των μαλακών ιστών του προσώπου και των αντίστοιχων υποκείμενων σκελετικών μετακινήσεων. 11

19 12

20 1.1 Οδοντογναθικές ανωμαλίες και οπίσθια θέση της κάτω γνάθου Ορισμοί Με τον όρο οδοντογναθικές ανωμαλίες χαρακτηρίζονται οι δυσαρμονίες που υπάρχουν στο στοματογναθικό σύστημα και στο πρόσωπο ενός ατόμου και οι οποίες επηρεάζουν αρνητικά τη σχέση των δοντιών και των γνάθων μεταξύ τους (Proffit και συν., 2003). Το άτομο το οποίο φέρει κάποια έντονη οδοντογναθική ανωμαλία είναι πιθανό να παρουσιάζει ταυτόχρονα και συμπτώματα δυσλειτουργίας του στοματογναθικού συστήματος, όπως προβλήματα κατά τη διάρκεια της μάσησης και της ομιλίας, προβλήματα στην κροταφογναθική διάρθρωση καθώς και διαφοροποιήσεις στη θέση και τη σχέση των χειλέων μεταξύ τους. Ένα σημαντικό στοιχείο, το οποίο πολλές φορές έχει αρνητική επίδραση στα άτομα αυτά, είναι οι δυσαναλογίες που μπορεί να εμφανίζουν στις διάφορες δομές του προσώπου τους, οι οποίες πολλές φορές επηρεάζουν αρνητικά την ψυχολογία των ατόμων αυτών και συνεπακόλουθα τη συμπεριφορά τους μέσα στο κοινωνικό σύνολο (Lee και συν., 2008). Όσον αφορά πιο συγκεκριμένα την κάτω γνάθο, αυτή χαρακτηρίζεται ως οπισθογναθική όταν κατέχει μια οπίσθια θέση στο πρόσωπο. Η οπίσθια αυτή θέση που λαμβάνει η κάτω γνάθος έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας σκελετικής σχέσης Τάξης ΙΙ (Wolford και συν., 2001). Η δημιουργία μιας σκελετικής σχέσης Τάξης ΙΙ με την κάτω γνάθο να βρίσκεται σε οπίσθια θέση μπορεί να οφείλεται με τρεις λόγους. Στην πρώτη περίπτωση το σώμα της κάτω γνάθου αναπτύσσεται με ποσοτικά φυσιολογικά χωρίς αυτό να υπολείπεται σε μέγεθος, αλλά η κάτω γνάθος βρίσκεται προς τα πίσω 13

21 εξαιτίας της οπίσθιας θέσης που αυτή καταλαμβάνει στο χώρο σε σχέση με τη βάση του κρανίου, δημιουργώντας με αυτό τον τρόπο σχέσεις Τάξης ΙΙ σε σχέση της με την άνω γνάθο. Ενώ, στη δεύτερη περίπτωση η σκελετική σχέση Τάξης ΙΙ μπορεί να οφείλεται σε μια πραγματική ποσοτική έλλειψη στην αύξηση του σώματος της κάτω γνάθου με αποτέλεσμα αυτή να έχει μικρότερο μέγεθος από το φυσιολογικό (Epker και συν., 1978; Schendel και συν., 1978; Wolford και συν., 1978a; Epker & Fish, 1983a; Epker & Fish, 1983b). Τέλος, μπορεί σε ένα άτομο να εμφανίζεται συνδυασμός των 2 περιπτώσεων Συχνότητα Η ανωμαλία Τάξης ΙΙ κατά Angle αποτελεί την πιο συχνή ανωμαλία που εμφανίζεται στο στοματογναθικό σύστημα (McNamara, 1981) και στο 74% των περιπτώσεων συνυπάρχει συνήθως με κάποια σκελετική δυσαρμονία των γνάθων (Buschang & Martins, 1998). Η ανωμαλία Τάξης ΙΙ κατά Angle η οποία οφείλεται σε σκελετική δυσαρμονία των γνάθων συνήθως προκαλείται λόγω ύπαρξης οπίσθιας θέσης της κάτω γνάθου (McNamara, 1981). Σε μια διαφορετική κατηγοριοποίηση των κρανιοπροσωπικών ανωμαλιών (dentofacial deformities) στην οποία συμπεριλαμβάνονται δυσμορφίες από όλο το πρόσωπο, ο οπισθογναθισμός της κάτω γνάθου αναφέρεται ως η πιο συχνή ανωμαλία που συμβαίνει στο πρόσωπο (Newman, 1956; Phillips και συν., 1994; O Brien, 2006). Το χρονικό διάστημα μεταξύ 1989 και 1994 πραγματοποιήθηκε μια μεγάλη επιδημιολογική έρευνα στις Η.Π.Α., όπου εκτιμήθηκε η υγεία του πληθυσμού (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III) (Proffit και συν., 1998). Στα πλαίσια αυτής της έρευνας εκτιμήθηκαν οι 14

22 ανωμαλίες σύγκλεισης από ένα δείγμα ατόμων. Το δείγμα αυτό επιλέχθηκε με στόχο τα αποτελέσματα της έρευνας να μπορούν να δώσουν πληροφορίες για έναν πληθυσμό περίπου ατόμων μεταξύ 8-50 ετών και τα οποία ανήκουν σε διαφορετικές φυλές. Η συνηθέστερη ανωμαλία σύγκλεισης ήταν η ανωμαλία Τάξης ΙΙ κατά Angle με ιδιαίτερα αυξημένη οριζόντια πρόταξη από 7-10 χιλ., ενώ στην ηλικιακή ομάδα μεταξύ ετών, η οποία αποτελεί και την ηλικιακή ομάδα όπου πραγματοποιούνται συνήθως οι γναθοχειρουργικές επεμβάσεις, το ποσοστό ανέρχεται στο 3,9%. Περισσότερο από δύο δεκαετίες μεταξύ του 1979 και 1998 το Πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνας κατέγραφε τις οδοντογναθικές ανωμαλίες των ασθενών του (Bailey και συν., 2001). Συνολικά όλα αυτά τα χρόνια καταγράφηκαν περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς να παρουσιάζουν ανωμαλία σκελετικής Τάξης ΙΙ (56,7%) και περίπου το 1/3 από αυτούς (36%) είχε αυξημένη οριζόντια πρόταξη (>6 χιλ.), ενώ σχεδόν σε όλους τους ασθενείς η σκελετική Τάξη ΙΙ οφειλόταν στην ύπαρξη υπολειπόμενης αύξησης της κάτω γνάθου στο προσθιοπίσθιο επίπεδο. Σε μια έρευνα που πραγματοποιήθηκε στο τμήμα της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Πανεπιστημίου «Universida de Federal do Paraná» στην Βραζιλία μεταξύ του 2002 και 2008 καταγράφηκαν και εκτιμήθηκαν τα στοιχεία από 195 ασθενείς οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε κάποιου είδους ορθογναθική επέμβαση (Scariot και συν., 2010). Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν 25,87 χρονών (από 14 έως 65 χρονών), ενώ οι περισσότεροι ασθενείς ήταν γυναίκες με αναλογία 1,5:1 σε σχέση με τους άνδρες και η κυρίαρχη φυλετική ομάδα ήταν «λευκοί» ασθενείς. Σε αυτή την μελέτη το ποσοστό των ασθενών που αναζήτησαν θεραπεία και είχαν οπίσθια θέση της κάτω γνάθου ήταν 11,7%, ενώ από αυτούς (δηλ. από το 11,7%) 15

23 υποβλήθηκαν τελικά σε χειρουργική προώθηση της κάτω γνάθου 35 άτομα (12,72% των ασθενών που είχαν οπίσθια θέση της κάτω γνάθου). Στην μελέτη του Sato και των συνεργατών του (2014) που έγινε μεταξύ του 2003 και 2011 στην Οδοντιατρική Σχολή Piracicaba στο State University of Campinas (Unicamp), το ποσοστό των ασθενών που είχαν σκελετική σχέση Τάξης ΙΙ και αναζήτησαν ορθογναθική επέμβαση ήταν 29,5%, ποσοστό μικρότερο από εκείνο των ασθενών που παρουσίαζαν σκελετική σχέση Τάξης ΙΙΙ. Ωστόσο, ανάμεσα στο σύνολο των ανωμαλιών Τάξης ΙΙ η κύρια αιτία γναθοπροσωπικής δυσμορφίας παραμένει και σε αυτή την έρευνα η προσθιοπίσθια μειωμένη αύξηση της κάτω γνάθου με το ποσοστό να ανέρχεται στο 89%. Αξίζει να αναφερθεί το γεγονός ότι παρόλο που οι ασθενείς με σκελετική σχέση Τάξης ΙΙ είναι περισσότεροι από αυτούς που εμφανίζουν οποιοδήποτε άλλο είδος γναθοπροσωπικής ανωμαλίας, ο αριθμός των ατόμων με σκελετική σχέση Τάξης ΙΙ που αναζητούν και τελικά λαμβάνουν ορθογναθική θεραπεία είναι μικρότερος από την πραγματική τους αναλογία στον πληθυσμό (Proffit και συν., 2003). Στα ίδια συμπεράσματα καταλήγουν ο Venugoplan και οι συν. (2012), οι οποίοι μελέτησαν ασθενείς ορθογναθικής χειρουργικής που νοσηλεύτηκαν το Οι σκελετικές σχέσεις Τάξης ΙΙ αποτελούσαν το 23,8% του συνόλου των ανωμαλιών που χειρουργήθηκαν, ποσοστό μικρότερο από αυτό των περιπτώσεων σκελετικής δυσαρμονίας Τάξης ΙΙΙ. 16

24 1.1.3 Χαρακτηριστικά του οπισθογναθισμού της κάτω γνάθου Ο Wolford και συν. (1978a) χαρακτηρίζουν την κατάσταση όπου ένα άτομο παρουσιάζει οπίσθια θέση της κάτω γνάθου και φέρει ταυτόχρονα μη φυσιολογικά αισθητικά, σκελετικά, λειτουργικά, νευρομυϊκά, συγκλεισιακά και αναπτυξιακά χαρακτηριστικά ως «σύνδρομο του οπισθογναθισμού της κάτω γνάθου». Κατά τους συγγραφείς τα άτομα αυτά παρουσιάζουν ιδιοπαθή μειωμένη ανάπτυξη του σώματος της κάτω γνάθου, η οποία δεν υπάγεται στο φάσμα κάποιας άλλης γνωστής συστηματικής νόσου, όπως π.χ. το σύνδρομο Pierre Robin κ.ά. Πιθανά διαγνωστικά χαρακτηριστικά του οπισθογναθισμού της κάτω γνάθου (Wolford και συν., 1978a; Throckmorton και συν., 1995; Zarrinkelk και συν., 1996; Proffit και συν., 2003; van den Braber και συν., 2004) Κλινικά χαρακτηριστικά Κυρτό προφίλ των μαλακών ιστών του προσώπου. Οπίσθια θέση του πώγωνα και του κάτω χείλους σε σχέση με το υπόλοιπο πρόσωπο. Έντονη ανάκαμψη του κάτω χείλους, το οποίο συνήθως εγκλωβίζεται πίσω από τους τομείς της άνω γνάθου. Έντονη γενειοχειλική αύλακα εξαιτίας της ανάκαμψης του κάτω χείλους. Όσο πιο κοντό είναι το κάτω πρόσθιο ύψος του προσώπου, τόσο πιο έντονη τείνει να είναι η γενειοχειλική αύλακα. Οι γωνίες του προσώπου που σχηματίζει η κάτω γνάθος τείνουν να είναι τετράγωνες σε βραχυπρόσωπους τύπους προσώπου. 17

25 Η έλλειψη της κάτω γνάθου που υπάρχει δίνει την αίσθηση ύπαρξης μιας μεγάλης μύτης. Συνήθως υπάρχει κοντό μήκος μεταξύ πώγωνα και λαιμού, με αποτέλεσμα να δημιουργείται πολλές φορές το φαινόμενο του «διπλού πώγωνα». Το άνω χείλος φαίνεται προεξέχον. Λειτουργικά χαρακτηριστικά Πιθανά προβλήματα άρθρωσης κατά τη διάρκεια της ομιλίας και προβλήματα κατάποσης εξαιτίας της οδοντικής Τάξης ΙΙ που υπάρχει. Παρουσιάζονται συνήθως προβλήματα κατά τη μάσηση, κυρίως κατά τις πλάγιες κινήσεις καθώς και στις κινήσεις προολίσθησης. Εξαιτίας της οπίσθιας θέσης που λαμβάνει η γλώσσα ως συνεπακόλουθο του μικρού χώρου που της διατίθεται, μπορεί να παρουσιαστεί απόφραξη του άνω αεραγωγού και άπνοια. Μεγαλύτερος κίνδυνος για ύπαρξη διαταραχών από την κροταφογναθική διάρθρωση. Οδοντικά χαρακτηριστικά Αυξημένη οριζόντια πρόταξη. Οδοντική ανωμαλία Τάξης ΙΙ κατά Angle σε γομφίους και κυνόδοντες. Βαθειά δήξη (κυρίως όταν το κάτω πρόσθιο ύψος είναι μικρό). Αυξημένη καμπύλη του Spee στο κάτω οδοντικό τόξο που συνοδεύεται συνήθως από μειωμένη ή ανάστροφη καμπύλη του Spee στο άνω οδοντικό τόξο. Εάν υφίσταται συνωστισμός, αυτός είναι μεγαλύτερος στα δόντια της κάτω γνάθου. 18

26 Ακτινογραφικά χαρακτηριστικά Πιο οπίσθια θέση του σημείου Β της κάτω γνάθου (σε σχέση με τη φυσιολογική) από το σημείο Α της άνω γνάθου κατά το οριζόντιο επίπεδο. Η γωνία ΑΝΒ είναι γενικά αυξημένη ως αποτέλεσμα της οπίσθιας θέσης της κάτω γνάθου. Συνήθως παρατηρείται αυξημένη γωνία της κλίσης των κάτω τομέων. Επιβεβαιώνεται η ύπαρξη ενός κοντού πώγωνα στο κατακόρυφο επίπεδο στους βραχυπρόσωπους τύπους προσώπου. Οι άνω τομείς φαίνεται να έχουν και αυτοί αυξημένη χειλική απόκλιση Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης του οπισθογναθισμού της κάτω γνάθου Με το πέρας της συμβατικής ορθοδοντικής θεραπείας είναι πολλές φορές πιθανό να επιτευχθεί μια αποδεκτή και αρμονική σύγκλειση. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις όπου η ορθοδοντική θεραπεία μόνη της δεν μπορεί να επιλύσει σοβαρά γναθοπροσωπικά προβλήματα τα οποία υπάρχουν σε ένα άτομο. Έτσι, σε περιπτώσεις όπου υποβόσκει ένα σκελετικό πρόβλημα το οποίο δεν μπορεί να λυθεί μόνο με τη χρήση των συμβατικών ορθοπεδικών δυνάμεων που έχει στη διάθεσή του ο ορθοδοντικός κρίνεται απαραίτητη η συνεργασία του με το γναθοχειρουργό. Οι κυριότερες ενδείξεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση του οπισθογναθισμού της κάτω γνάθου είναι η διόρθωση του αισθητικού καθώς, του λειτουργικού και του οδοντικού προβλήματός του ασθενή. Η αισθητική του προσώπου είναι μια σημαντική ανησυχία των ασθενών που 19

27 προσέρχονται στον γναθοχειρουργό και επιζητούν τη χειρουργική επέμβαση για τη διόρθωση του προβλήματός τους. Η έντονη ανάκαμψη και προπέτεια του κάτω χείλους που μπορεί να υπάρχει, η έλλειψη της προβολής του πώγωνα ειδικά στους άνδρες, ο κοντός λαιμός, τα έντονα προέχοντα δόντια είναι μερικά από τα προβλήματα που μπορεί να επηρεάζουν την ψυχολογία του ασθενούς εξαιτίας της μη θελκτικής εμφάνισής του. Επιπρόσθετα, κάποιοι ασθενείς προσέρχονται στον ορθοδοντικό εξαιτίας των λειτουργικών προβλημάτων που συνήθως συνυπάρχουν με τις έντονες οδοντογναθικές ανωμαλίες. Για παράδειγμα, ένα άτομο με έντονο οπισθογναθισμό και μειωμένο κάτω ύψος προσώπου συνήθως παρουσιάζει βαθειά δήξη και ταυτόχρονα τραυματική σύγκλειση. Αποτέλεσμα αυτής της ανωμαλίας είναι να τραυματίζονται πολλές φορές οι υπερώιες επιφάνειες των άνω τομέων ή ακόμα και ο βλεννογόνος της υπερώας από τα κάτω πρόσθια δόντια, τα οποία είναι συνήθως υπερεκφυμένα. Τέλος, υπάρχει το ενδεχόμενο κάποιοι ασθενείς να εκφράζουν παράπονα σχετικά με την ύπαρξη «διπλής» σύγκλεισης που μπορεί να παρατηρούν κατά τη διάρκεια του κλεισίματος των δοντιών καθώς επίσης και δυσκολίες κατά τη μάσηση. Άλλα προβλήματα μπορεί να είναι η παρουσία πόνου από το μυϊκό σύστημα εξαιτίας της έντονης μυϊκής δραστηριότητας που συνήθως επικρατεί στα άτομα με βαθειά δήξη και η ύπαρξη «clicking», δηλ. πρόσθια μετατόπιση του δίσκου της ΚΓΔ σε ασθενείς με σκελετική Τάξη ΙΙ. 20

28 1.2 Ορθογναθική χειρουργική Ορισμός Με τον όρο ορθογναθική χειρουργική περιγράφονται όλες εκείνες οι χειρουργικές διαδικασίες που πραγματοποιούνται για τη διόρθωση σοβαρών οδοντογναθικών ανωμαλιών που σε συνδυασμό με την ορθοδοντική μπορούν να επιλύσουν πλήρως το πρόβλημα ενός ασθενή. Στόχος της ορθογναθικής χειρουργικής αποτελεί η βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας του ασθενή καθώς επίσης και της αισθητικής του προσώπου του (Proffit και συν., 2003; Watzke, 2008; Belifante, 2012) συμβάλλοντας έτσι στη βελτίωση της ψυχολογίας του ασθενή Ιστορική αναδρομή Η ιστορία της ορθογναθικής χειρουργικής ξεκινάει από πολύ νωρίς στην Αμερική όταν ο γενικός χειρουργός Hullihen για πρώτη φορά το 1849 πραγματοποίησε μια επέμβαση για την διόρθωση της προεξοχής της φατνιακής ακρολοφίας της κάτω γνάθου στην πρόσθια περιοχή σε μια γυναίκα που είχε υποστεί έγκαυμα στην περιοχή αυτή (Hullihen, 1849). Αξίζει να αναφερθεί ότι την περίοδο εκείνη κάθε επέμβαση γινόταν αποκλειστικά από τους γενικούς χειρουργούς, οι οποίοι είχαν και οδοντιατρική εκπαίδευση. Το 1868 και πάλι στην Αμερική ο David Williams Cheever δημοσιεύσει την πρώτη αναφορά σχετικά με την περιγραφή μιας οστεοτομίας στην άνω γνάθο σε δύο ασθενείς με στόχο την αφαίρεση μιας μάζας από το ρινοφάρυγγα (Bloomquist & Lee, 2004; Lazaridis, 2006; Posnick, 2014). Η χειρουργική επέμβαση φαίνεται να προσομοιάζει κατά 21

29 πολύ αυτή της Le Fort I οστεοτομίας η οποία περιγράφεται σε μεταγενέστερη χρονική στιγμή. Η πρώτη όμως οργανωμένη προσπάθεια έγινε το 1897 από τον ορθοδοντικό Edward Angle και τον χειρουργό Vilray Blair όταν αποφάσισαν από κοινού την αφαίρεση τμήματος οστού του οριζόντιου κλάδου για τη μείωση του προγναθισμού της κάτω γνάθου (Steinhäuser, 1996). Η χειρουργική επέμβαση περιγράφηκε στην βιβλιογραφία από τον Whipple το 1898 και έμεινε στην ιστορία της γναθοχειρουργικής ως «η επέμβαση του St. Louis (St. Louis operation)». Το 1907 ο Αμερικανός χειρουργός Dr. Talbot από το Σικάγο ισχυρίζεται ότι ο τύπος της συγκεκριμένης επέμβασης έχει περιγραφεί και από αυτόν λίγα χρόνια νωρίτερα και οδηγεί τους Angle, Blair και Whipple σε δικαστική διαμάχη, την οποία τελικά χάνει ο Dr. Talbot. Η δικαστική αυτή διαμάχη μένει στην ιστορία και περιγράφεται μεταγενέστερα από άλλους γναθοχειρουργούς ως «Η περίεργη ιστορία της επέμβασης του Angle» (Posnick, 2014). Αναμφίβολα, ο Vilray Blair είναι ένα πολύ σημαντικό πρόσωπο στην ιστορία της γναθοχειρουργικής και ένας πρωτοπόρος στα αρχικά στάδια του σχεδιασμού των χειρουργικών επεμβάσεων που αφορούν τα οστά του προσώπου και κυρίως της κάτω γνάθου. Το 1907 στο St. Louis της Αμερικής ο Blair, πριν ακόμα δημοσιεύσει το βιβλίο του, περιγράφει σε διάφορα άρθρα μεθόδους διόρθωσης των κρανιοπροσωπικών ανωμαλιών, δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση και τονίζοντας πόσο σημαντική είναι η εξατομικευμένη προσέγγιση του ασθενή ανάλογα με τη φυλετική του προέλευση (Steinhäuser, 1996; Lazaridis, 2006). Στο βιβλίο του που δημοσίευσε λίγα χρόνια αργότερα (1912) αναφέρει χαρακτηριστικά ότι «Μια σχετικά ιδανική σύγκλειση μετά από μια χειρουργική επέμβαση σπάνια θα συνοδεύεται από ένα καλό αισθητικό αποτέλεσμα» (Steinhäuser, 1996). Ο Blair είναι ο 22

30 πρώτος χειρουργός ο οποίος εισήγαγε το διαχωρισμό των ανωμαλιών που συμβαίνουν στις γνάθους, χωρίζοντας αυτές σε πέντε κατηγορίες με τις ονομασίες: προγναθισμός της κάτω γνάθου, οπισθογναθισμός της κάτω γνάθου, προβλήματα στην φατνιακή απόφυση της κάτω γνάθου, προγναθισμός της άνω γνάθου και προβλήματα ανοικτής δήξης (Steinhäuser, 1996; Lazaridis, 2006). Τέλος, είναι ο πρώτος ο οποίος από πολύ νωρίς συνειδητοποιεί και επισημαίνει τα πλεονεκτήματα της συνεργασίας του γναθοχειρουργού με τον ορθοδοντικό και δεν παραλείπει να τα τονίζει σε άρθρα που δημοσιεύει. Την ίδια χρονική στιγμή που στην Αμερική γίνεται αυτό το μεγάλο βήμα της προσπάθειας των Angle και Blair για την πρώτη ορθογναθική επέμβαση, στην γειτονική Ευρώπη δεν υπάρχει καμία αξιόλογη αναφορά για κάποια αντίστοιχη διαδικασία. Εξαίρεση αποτελεί μόνο μια αναφορά από το Γάλλο Berger το 1897 στη Λυόν, όπου περιγράφει την οστεοτομία του κονδύλου για τη διόρθωση του προγναθισμού της κάτω γνάθου (Steinhäuser, 1996; Belifante, 2012). Ο χειρουργός Babcock το 1909 στην Αμερική και οι Bruhn και Lindermann στην Γερμανία το 1921 περιέγραψαν τη μείωση του μεγέθους της κάτω γνάθου με τεχνική σχεδόν ίδια με αυτή που χρησιμοποιούσε ο Blair, δηλαδή οριζόντια οστεοτομία του κλάδου της κάτω γνάθου στο ύψος μεταξύ του τρήματος της κάτω γνάθου και της σιγμοειδούς εντομής (Steinhäuser, 1996). Λίγα χρόνια αργότερα στη Πράγα ο Kostecka (1931) τροποποίησε την οριζόντια οστεοτομία του κλάδου όπως αυτή είχε προταθεί από τον Blair εισάγοντας στη χειρουργική διαδικασία ένα ειδικό σύρμα κοπής των οστών γνωστό ως «Gigli saw» και χαρακτήρισε την τεχνική ως μια «τυφλή διαδικασία» (Watzke, 2009; Posnick, 2014). 23

31 Παρόλο τα μέχρι στιγμής βήματα εξέλιξης της χειρουργικής τεχνικής και την πρόοδο που αυτή σημείωνε στον τρόπο διεξαγωγής της, τόσο η οριζόντια οστεοτομία όσο και η κονδυλεκτομή είχαν μη ικανοποιητικά αισθητικά αποτελέσματα. Ο βαθμός υποτροπής του αποτελέσματος ήταν αρκετά μεγάλος και πολλές φορές δημιουργούνταν ανοικτή δήξη στους ασθενείς. Μεταξύ του 1920 και 1940 δεν παρατηρείται κάποια ιδιαίτερη βελτίωση στις τεχνικές τις ορθογναθικής χειρουργικής με μόνη εξαίρεση τις βελτιώσεις από τους Kazanjian και Dingman, οι οποίοι ήταν χειρουργοί στην Αμερική (Steinhäuser, 1996). Σημαντικό όνομα στην ιστορία της ορθογναθικής χειρουργικής είναι ο χειρουργός Pichler ο οποίος ίδρυσε την Γναθοχειρουργική Σχολή της Βιέννης και ο οποίος εκπαίδευσε τον διάδοχό του Trauner. O Trauner στην αρχή εργάστηκε ως χειρουργός στην Βιέννη και στην πορεία μετακόμισε στο Graz της Αυστρίας όπου γνώρισε και εκπαίδευσε τους Kole και Οbwegeser (Posnick, 2014). Οι γναθοχειρουργοί Heinz Kole και Hugo Οbwegeser είναι από τους σημαντικότερους γναθοχειρουργούς στην πορεία της εξέλιξης της γναθοχειρουργικής επιστήμης αφού αυτοί πρώτοι περιέγραψαν και εφάρμοσαν τεχνικές όπως η αμφιγναθική τεχνική και η ενδοστοματική προσπέλαση των χειρουργικών επεμβάσεων (Steinhäuser, 1996). Το 1959 στο Graz της Αυστρίας ο Kole πρώτος περιγράφει την ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση στην φατνιακή απόφυση της άνω και κάτω γνάθου στη πρόσθια περιοχή με στόχο τη διόρθωση της αυξημένης οριζόντιας πρόταξης που υπήρχε σε ασθενείς, καθώς και άλλες μορφές οδοντικών ανωμαλιών όπως ανοικτή δήξη, βαθιά σύγκλειση, μειωμένο κάτω ύψος προσώπου και οπίσθια σταυροειδή σύγκλειση (Steinhäuser, 1996). Περιγράφει επίσης νέες τεχνικές γενειοπλαστικής καθώς και τεχνικές 24

32 επανατοποθέτησης των οδοντοφατνιακών οπίσθιων τμημάτων της κάτω γνάθου (Bloomquist & Lee, 2004). Ο Hugo Οbwegeser ξεκίνησε ως μαθητευόμενος του Trauner το 1948 στο Graz της Αυστρίας. Μετά από 6 χρόνια εκπαίδευσης δίπλα στον Trauner και την διεξαγωγή μιας σειράς γναθοχειρουργικών περιστατικών όπου η προσπέλαση γινόταν εξωστοματικά παρατήρησε ότι αυτή η μέθοδος της επέμβασης είχε αρκετά μειονεκτήματα. Το βασικότερο μειονέκτημα είναι μια ουλή που άφηνε η επέμβαση στο πρόσωπο του ασθενή, το μέγεθος της οποίας δεν μπορούσε να προβλεφθεί. Σημαντικό επίσης είναι και το γεγονός ότι η συγκεκριμένη διαδικασία ήταν μια μέθοδος αρκετά ασταθής, εξαιτίας της μη καλής επαφής των δύο τμημάτων της οστεοτομίας (Obwegeser, 1964; Posnick, 2014). Έτσι ο Hugo Οbwegeser το 1955 είναι ο πρώτος γναθοχειρουργός που περιγράφει και προτείνει την ενδοστοματική διεξαγωγή της οβελιαίας οστεοτομίας του κλάδου της κάτω γνάθου, μια τεχνική η οποία δεν εγκαταλείπει καμία εξωτερική ουλή στο πρόσωπο του ασθενή και είναι η πρώτη διαδικασία που χρησιμοποιείται για την αύξηση του μήκους του σώματος της κάτω γνάθου (Trauner & Obwegeser, 1957a; Watzke, 2009). Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής θεωρεί πως είναι αρκετά σε σχέση με τις προηγούμενες τεχνικές οι οποίες χρησιμοποιούνταν μέχρι τη στιγμή εκείνη. Ένα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα τονίζει πως είναι το γεγονός ότι η συγκεκριμένη μέθοδος επιτρέπει σε μια αρκετά μεγάλη επιφάνεια των κατεαγότων τμημάτων να έρχεται σε επαφή, δίνοντας με αυτό τον τρόπο τη δυνατότητα για καλύτερη και ταχύτερη επούλωση, ενώ ταυτόχρονα επιτρέπει την κινητικότητα σε όλες τις διαστάσεις αποφεύγοντας την αγκύλωση των τμημάτων (Obwegeser, 1964). Μαζί με τον δάσκαλό του Trauner δημοσιεύουν μια σειρά εργασιών όπου περιγράφουν την καινούργια αυτή τεχνική αναλυτικά καθώς επίσης 25

33 και την «ανεστραμμένη L οστεοτομία» μαζί με μια σειρά από διάφορες μεθόδους γενειοπλαστικής (Τrauner & Οbwegeser, 1957a; Τrauner & Οbwegeser, 1957b; Τrauner & Οbwegeser, 1957c). Η μέθοδος της οβελιαίας οστεοτομίας που πρότειναν ο Οbwegeser και ο Trauner τροποποιήθηκε αργότερα από τον Ιταλό γναθοχειρουργό Dal-Pont το 1961 (Dal-Pont, 1961; Watzke, 2009). Εκτός από την ενδοστοματική προσπέλαση για την οβελιαία οστεοτομία, ο Οbwegeser είναι ο πρώτος επίσης που περιγράφει μια μεγάλη σειρά περιστατικών LeFort I οστεοτομίας το 1969, όπου πλέον το κάταγμα που δημιουργείται στην άνω γνάθο έχει πλήρη κινητικότητα. Επιπλέον, συνειδητοποιεί ότι για μια πετυχημένη επέμβαση στην κάτω γνάθο ίσως να είναι απαραίτητη τις περισσότερες φορές η διεξαγωγή μιας παράλληλης επέμβασης στην άνω γνάθο. Έτσι, πραγματοποιεί για πρώτη φορά στην ιστορία την αμφιγναθική οστεοτομία (Posnick, 2014). Όσον αφορά τη LeFort II οστεοτομία, οι Henderson και Jackson στη Γλασκόβη το 1973 είναι υπεύθυνοι για την ανάπτυξή της και τη διόρθωση των δυσαρμονιών του μέσου προσώπου (Henderson & Jackson, 1973). Ενώ οι πρώτες επεμβάσεις LeFort IIΙ οστεοτομίας γίνονται από τους Gillies και Harrison το 1942 στο Λονδίνο και εξελίσσονται μέσω του Tessier το 1967 στη Γαλλία (Gillies & Harrison, 1950). Ο Tessier με τις νέες για την εποχή μεθόδους προσέγγισης των ανωμαλιών του κρανίου δίνει τη δυνατότητα να χειρουργούνται περιστατικά με μεγάλες δυσμορφίες όπως το σύνδρομο Crouzon, το σύνδρομο Apert κ.ά. (Tessier, 1967; Posnick, 2014). Το βιολογικό υπόβαθρο των γναθοχειρουργικών επεμβάσεων και των διαδικασιών επούλωσης των ιστών στην περιοχή της τομής μελετά για πρώτη φορά ο William Bell ξεκινώντας για πρώτη φορά το 1970 και συνεχίζοντας για τα επόμενα 20 χρόνια (Bloomquist & Lee, 2004). Το 1977 ο 26

34 Bell σε συνεργασία με τον Schendel παρουσιάζει ένα σημαντικό άρθρο σχετικά με τις βιολογικές διεργασίες οι οποίες λαμβάνουν χώρα στην περίπτωση της οβελιαίας οστεοτομίας της κάτω γνάθου (Böckmann και συν., 2014). Τέλος, σημαντική ανακάλυψη στη διαδικασία διεξαγωγής της γναθοχειρουργικής επέμβασης καθώς και στον τρόπο σταθεροποίησης των κατεαγότων τμημάτων για την επικείμενη οστεοσύνθεση αποτέλεσε η αντικατάσταση του σύρματος για την διαγναθική ακινητοποίηση που χρησιμοποιούνταν μέχρι εκείνη την περίοδο, με οστεοσυνθετικές πλάκες και βίδες οι οποίες συγκρατούσαν πλέον τα δύο κατάγματα της κάτω γνάθου σε σταθερή θέση μεταξύ τους. Τις αρχές για την σταθερή ακινητοποίηση εφάρμοσε για πρώτη φορά το 1974 ο Bernd Spiessl χρησιμοποιώντας μεταλλικές πλάκες και βίδες οστεοσύνθεσης (Watzke, 2009). Ο Spiessl ισχυρίστηκε ότι με τη νέα μέθοδο ο ασθενής θα μπορούσε πλέον να αποφύγει την ανάγκη να διατηρεί το στόμα του κλειστό για 6 εβδομάδες, πράγμα αναπόφευκτο μέχρι εκείνη την εποχή (Steinhäuser, 1996). Λίγα χρόνια μεταγενέστερα, ο Luhr Hans το 1979 βελτίωσε τις πλάκες που εισήγαγε ο Spiessl αλλάζοντας το υλικό από απλό μέταλλο σε πλάκες και βίδες από ανοξείδωτο ατσάλι ή τιτάνιο, υλικά τα οποία δεν προκαλούν τοπική αντίδραση από τους ιστούς που τα περιβάλλουν. Επίσης, εισήγαγε την πρώτη σειρά με μικροπλάκες, οι οποίες ήταν πολύ χρήσιμες σε τραύματα και σε λεπτεπίλεπτες επεμβάσεις του μέσου προσώπου (Posnick, 2014). 27

35 1.2.3 Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της οβελιαίας οστεοτομίας της κάτω γνάθου (BSSO) Η οβελιαία οστεοτομία της κάτω γνάθου αποτελεί σήμερα την πιο συχνή τεχνική επιλογής σε περιπτώσεις όπου απαιτείται κάποια γναθοχειρουργική επέμβαση στην κάτω γνάθο. Χρησιμοποιείται είτε σε περιπτώσεις προγναθισμού όπου προβλέπεται μια οπισθοχώρηση της κάτω γνάθου είτε σε περιπτώσεις οπισθογναθισμού της κάτω γνάθου όπου προβλέπεται πρόσθια μετακίνηση αυτής. Άλλες περιπτώσεις μπορεί να είναι διόρθωση της θέσης της κάτω γνάθου στο χώρο όταν η ανωμαλία οφείλεται π.χ. σε ασυμμετρία ή σε κάποιο σύνδρομο κ.ά. Πλεονεκτήματα της τεχνικής: (Wolford, 1999; Fonseca, 2009; Watzke, 1990) Γρήγορη επούλωση εξαιτίας της μεγάλης επαφής που έχουν τα κατεαγότα τμήματα μεταξύ τους. Δυνατότητα πολλών μετακινήσεων στο χώρο. Δυνατότητα προώθησης ή οπισθοχώρησης της κάτω γνάθου, διόρθωση ασυμμετρίας ή αλλαγή του μασητικού επιπέδου. Δυνατότητα σταθερής ακινητοποίησης έτσι ώστε να αποφευχθεί η χρήση διαγναθικής ακινητοποίησης για πολλές εβδομάδες. Δυνατότητα διαφόρων τροποποιήσεων στην τεχνική έτσι ώστε να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή συγγόμφωση. Η πλειοψηφία των μυών της μάσησης παραμένουν στην αρχική τους θέση. Μικρή αλλαγή στη θέση του κονδύλου και μικρή διαταραχή της ΚΓΔ, με αποτέλεσμα μικρό κίνδυνο για μεταχειρουργικές διαταραχές. Μικρός χρόνος χειρουργικής διαδικασίας. 28

36 Μειονεκτήματα της τεχνικής: Αυξημένη πιθανότητα για τραυματισμό του νεύρου της κάτω γνάθου, αν και αυτή είναι συνήθως παροδική. Δημιουργία κάποιου ανεπιθύμητου κατάγματος της κάτω γνάθου στο σημείο της τομής. Δημιουργία διάσπασης στην γλωσσική επιφάνεια του κλάδου της κάτω γνάθου, η οποία μπορεί να έχει δυσκολίες. Δυσκολία διόρθωσης πολύ μεγάλων ασυμμετριών του προσώπου Σκελετική υποτροπή μετά από προώθηση της κάτω γνάθου Ο Lake και οι συνεργάτες του (1981) δημοσίευσαν ένα άρθρο σχετικά με τους μηχανισμούς οι οποίοι συμβαίνουν μεταχειρουργικά και στους οποίους μπορεί να οφείλεται η υποτροπή της κάτω γνάθου μετά την χειρουργική προώθησή της. Στη μελέτη αυτή έλαβαν μέρος 52 άτομα με μέσο όρο ηλικίας 26 ετών και εκτιμήθηκε από τις πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες τους η πιθανή υποτροπή. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών ήταν 3½ χρόνια μετά την επέμβαση. Η ανταπόκριση τόσο των σκελετικών όσο και των οδοντικών ιστών φάνηκε να είναι ένα πολυπαραγοντικό βιολογικό φαινόμενο το οποίο διαφέρει από άτομο σε άτομο και δεν μπορεί να θεωρηθεί αποτέλεσμα ενός μεμονωμένου και αρχικά προκαθορισμένου παράγοντα. Η προώθηση της κάτω γνάθου χειρουργικά φάνηκε να είναι μια σχετικά σταθερή διαδικασία και η όποια υποτροπή να συμβαίνει κατά κύριο λόγο αμέσως μετά το χειρουργείο μέχρι και την αφαίρεση της διαγναθικής ακινητοποίησης. Ένας από τους σημαντικότερους λόγους υποτροπής και μετακίνησης της κάτω γνάθου προς την αρχική της κατάσταση είναι η διαταραχή της θέσης των κεντρικών 29

37 κολοβωμάτων είτε κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είτε αμέσως μετά το χειρουργείο η οποία έχει ως συνέπεια μετακίνηση των κονδύλων προς τα μπροστά και κάτω. Μια τέτοια μετακίνηση έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του οπίσθιου ύψους του προσώπου και μετακίνηση της κάτω γνάθου προς τα κάτω και πίσω. Το μέγεθος της προς τα εμπρός μετακίνησης επίσης μπορεί να θεωρηθεί ένας σημαντικός παράγοντας πιθανής υποτροπής. Όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος της προώθησης, τόσο περισσότερο αυξάνονται οι πιθανότητες να συμβεί υποτροπή. Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξαν οι Epker και Wessberg (1982) ερευνώντας με τη σειρά τους τις πιθανές αιτίες υποτροπής της κάτω γνάθου μετά από χειρουργική προώθησή της. Πιο αναλυτικά, υποστήριξαν ότι η υποτροπή πιθανά να οφείλεται στη σχέση της θέσης του κονδύλου και του κεντρικού κολοβώματος με τους περιβάλλοντες ιστούς και την τάση την οποία αυτοί πιθανά ασκούν. Το μέγεθος της υποτροπής είναι ευθέως ανάλογο με το μέγεθος της προς τα εμπρός μετακίνησης της κάτω γνάθου. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί ως αποτέλεσμα της δύναμης την οποία ασκούν οι μύες που περιβάλλουν την κάτω γνάθο. Οι μύες οι οποίοι προσφύονται στην κάτω γνάθο και οι συνδετικοί ιστοί, εξαιτίας της χειρουργικής επέμβασης, βρίσκονται σε έκταση με αποτέλεσμα να ασκούν δυνάμεις στα οστικά τμήμα με τα οποία συνδέονται, αυξάνοντας έτσι τις πιθανότητες για αλλαγή της θέσης του περιφερικού κολοβώματος. Ο Gassmann και οι συνεργάτες του (1990) εξέτασαν τις πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες από 50 ασθενείς οι οποίοι είχαν υποστεί αμφοτερόπλευρη οβελιαία οστεοτομία της κάτω γνάθου και προώθηση αυτής. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν σταθερή ακινητοποίηση με βίδες ακινητοποίησης 2 χιλ. Ως υποτροπή ορίστηκε η 25% ή και περισσότερο 30

38 γραμμική αλλαγή του σημείου Β στο προσθιοπίσθιο επίπεδο ως προς την ευθεία που διέρχεται από το σημείο Ν (Nasion) και το σημείο Α. Βρέθηκε ότι 13 ασθενείς από τους 50 εμφάνισαν υποτροπή 25% ή και περισσότερο ενώ το μεγαλύτερο μέρος της υποτροπής (68%) συνέβη τις πρώτες 6 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η υποτροπή φαίνεται να παρατηρείται κυρίως στο περιφερικό κολόβωμα και στην περιοχή της οστεοτομίας από τις διάφορες μετακινήσεις που συμβαίνουν, ενώ τα κεντρικά κολοβώματα φαίνεται να διατηρούνται σταθερά στη θέση τους σε σχέση με την κρανιακή βάση. Επιπρόσθετα, κατέληξαν και αυτοί στο συμπέρασμα ότι όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος της πρόσθιας μετακίνησης της κάτω γνάθου τόσο μεγαλύτερη πιθανά θα είναι και η σχετική υποτροπή. Ο Mobarak και οι συνεργάτες του (2001b) μελέτησαν την υποτροπή η οποία παρατηρείται μετά τη χειρουργική προώθηση της κάτω γνάθου σε βραχυπρόσωπους και δολιχοπρόσωπους ασθενείς με σκελετική σχέση Τάξης ΙΙ. Η ακινητοποίηση των τμημάτων της οστεοτομίας πραγματοποιήθηκε με 3 βίδες ακινητοποίησης 2 χιλ. και η ορθοδοντική θεραπεία ξεκίνησε 2-4 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Το μεγαλύτερο ποσό της υποτροπής (95%) η οποία συνέβη στους βραχυπρόσωπους ασθενείς φαίνεται να παρουσιάστηκε σχεδόν αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση μέσα σε διάστημα 2 μηνών, ενώ η υποτροπή στους δολιχοπρόσωπους τύπους προσώπου πραγματοποιήθηκε σταδιακά και σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η αρχική υποτροπή η οποία συνέβη στους δολιχοπρόσωπους ασθενείς αποτελούσε μόνο το 29% της συνολικής υποτροπής η οποία πραγματοποιήθηκε σε αυτούς συνολικά σε βάθος χρόνου. Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η υποτροπή του αποτελέσματος της χειρουργικής επέμβασης που συμβαίνει κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 31

39 μηνών μετά το χειρουργείο μπορεί να οφείλεται στην αστάθεια που παρουσιάζουν τα κατεαγότα τμήματα στην περιοχή της οστεοτομίας, στην αλλαγή της θέσης του κονδύλου κατά τη διάρκεια της επέμβασης σε μια πιο άνω και πίσω θέση ή ακόμα και σε πρόκληση βλάβης του κονδύλου. Ο Eggensperger και οι συνεργάτες του (2004) μελέτησαν 30 ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας 23 ετών οι οποίοι υπεβλήθησαν σε οβελιαία οστεοτομία της κάτω γνάθου στα πλαίσια ορθογναθικής επέμβασης για τη διόρθωση της σκελετικής σχέσης Τάξης ΙΙ. Η ακινητοποίηση πραγματοποιήθηκε με βίδες ακινητοποίησης διαμέτρου 2 χιλ. και τοποθετήθηκαν τρεις σε κάθε πλευρά οστεοτομίας. Σε αυτή τη μελέτη, η προώθηση της κάτω γνάθου ήταν περίπου 4,4 χιλ. στο σημείο Β και 3,9 χιλ. στο σημείο Pg (Pogonion). Η υποτροπή η οποία συνέβη μετά από ένα χρόνο βρέθηκε ότι ήταν περίπου 1,3 χιλ. στο σημείο Β και 1,5 χιλ. στο σημείο Pg. Πιθανοί λόγοι οι οποίοι οδήγησαν σε αυτή την υποτροπή αναφέρθηκαν το μέγεθος της πρόσθιας μετακίνησης της κάτω γνάθου καθώς και ο τύπος προσώπου των ατόμων. Τα άτομα τα οποία χαρακτηρίσθηκαν ως δολιχοπρόσωπος τύπος παρουσίασαν οριζόντια υποτροπή μεγαλύτερη από 30% μετά την προώθηση της κάτω γνάθου. Αιτία μπορεί να αποτέλεσε η διάταση του μασητήρα μυ και/ή του κροταφίτη μυ καθώς και των έσω πτερυγοειδών μυών, γεγονός το οποίο συχνά παρατηρείται σε αυτές τις περιπτώσεις όταν η επέμβαση για τη διόρθωση της Τάξης ΙΙ πραγματοποιείται μόνο στην κάτω γνάθο. Συμπερασματικά, με βάση τη συγκεκριμένη μελέτη μετακίνηση της κάτω γνάθου περισσότερο από 7 χιλ. προς τα εμπρός θα πρέπει να αποφεύγεται καθώς επίσης και περιστροφή της κάτω γνάθου με φορά αντίθετη με αυτή του ρολογιού. Σε μια δημοσίευση του Eggensperger και των συνεργατών του το 2006 μελετήθηκε η βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη αλλαγή της θέσης της 32

40 κάτω γνάθου σε 15 ασθενείς καθώς και αν υπήρξε υποτροπή σε αυτήν. Η πρόσθια μετακίνηση της κάτω γνάθου ήταν 4,1 χιλ. στο σημείο Β και 4,9 χιλ. στο σημείο Pg. Βρέθηκε ότι σε διάστημα 6 μηνών το σώμα της κάτω γνάθου μειώθηκε μόνο κατά 0,5 χιλ. γεγονός που αποδεικνύει ότι δεν υπήρξε κάποια ολίσθηση των κατεαγότων τμημάτων στην περιοχή της οστεοτομίας. Έτσι υποστηρίχτηκε ότι εφόσον η πρόσθια μετακίνηση της κάτω γνάθου είναι μικρότερη από 5 χιλ. είναι πιθανό να μην παρατηρείται το φαινόμενο της ολίσθησης μεταξύ των 2 τμημάτων. Έπειτα από 1 χρόνο επανεξέταση των ασθενών καταγράφηκε σκελετική υποτροπή 1,3 χιλ. τόσο στο σημείο Β όσο και στο σημείο Pg. Η υποτροπή της κάτω γνάθου συνεχίστηκε κατά τη διάρκεια των χρόνων φτάνοντας τα 2,3 χιλ. σε διάστημα 12 χρόνων, ποσό το οποίο αντιστοιχεί στην μισή από την αρχική της μετακίνηση. Τέλος, παρατηρήθηκε μείωση του μήκους του κλάδου της κάτω γνάθου κατά 1 χιλ. γεγονός που πιθανά σχετίζεται με σταδιακή απορρόφηση του κονδύλου Τρόποι ακινητοποίησης της κάτω γνάθου Το πρώτο βήμα κατά την οβελιαία οστεοτομία είναι η επίτευξη της διάσπασης της κάτω γνάθου σε τρία κατεαγότα τμήματα και η αποκόλληση αυτών με στόχο την καλύτερη μετακίνηση των τμημάτων στις νέες επιθυμητές θέσεις. Στη συνέχεια ελέγχεται η θέση των κεντρικών κολοβωμάτων έτσι ώστε ο κόνδυλος να βρίσκεται ανέπαφος μέσα στη γλήνη και χωρίς αυτός να δέχεται καθόλου πιέσεις, ενώ το περιφερικό κολόβωμα τοποθετείται στην επιθυμητή θέση ανάλογα με το σχεδιασμό της χειρουργικής πρόβλεψης. Σε αυτή τη νέα θέση θα πρέπει τα επιμέρους τμήματα να ενωθούν μεταξύ τους με στόχο την ακινητοποίησή τους. Η 33

41 ακινητοποίηση των κεντρικών κολοβωμάτων με το περιφερικό κολόβωμα μπορεί να πραγματοποιηθεί με τέσσερις τρόπους: 1) με δέσιμο των τμημάτων στο άνω όριο με τη βοήθεια σύρματος, 2) με δέσιμο των τμημάτων στα κάτω όρια με τη βοήθεια σύρματος, 3) με κυκλική περίσφιξη των τμημάτων με τη βοήθεια σύρματος και τέλος 4) με ακινητοποίηση αυτών με τη βοήθεια είτε βιδών είτε πλακών είτε με συνδυασμό των δύο. Αρκετές εργασίες έχουν δημοσιευτεί από τη δεκαετία του 1980 και ύστερα αναλύοντας ποια μέθοδος ακινητοποίησης της κάτω γνάθου είναι η πιο σταθερή και έχει τη μικρότερη υποτροπή μεταχειρουργικά. Η υποτροπή η οποία μπορεί να υπάρχει μετά τη προώθηση της κάτω γνάθου χωρίζεται σε βραχυπρόθεσμη, όπου τα αποτελέσματα φαίνονται άμεσα εντός 6 έως 8 εβδομάδων μετά την χειρουργική επέμβαση και μακροπρόθεσμη εάν η υποτροπή συμβαίνει σταδιακά μέσα στα χρόνια. Αρκετοί ερευνητές (Worms και συν., 1980; Epker & Wessberg, 1982; Mommaerts & Hadjianghelou, 1990; Douma και συν., 1991; Putnam και συν., 1993) έχουν παρατηρήσει ότι η υποτροπή η οποία συμβαίνει στις περιπτώσεις όπου η ακινητοποίηση γίνεται με τη χρήση σύρματος είναι άμεση και πραγματοποιείται είτε κατά τη διάρκεια είτε αμέσως μετά τη διαγναθική ακινητοποίηση. Ο λόγος που συμβαίνει κάτι τέτοιο είναι πιθανά οι μετακινήσεις που επιτρέπονται μεταξύ των τμημάτων της κάτω γνάθου στο σημείο της τομής και οι οποίες μπορεί να είναι γραμμικές, κυκλικές ή συνδυασμός αυτών. Από την άλλη πλευρά, η ακινητοποίηση με βίδες ή πλάκες έχει προταθεί από πολλούς μελετητές ως μια μέθοδος όπου η εφαρμογή της πιθανά μειώνει την υποτροπή προσφέροντας μεγαλύτερη σταθερότητα στα κεντρικά κολοβώματα με το περιφερικό κολόβωμα και συνεπακόλουθα άμεση και καλύτερη επούλωση των τμημάτων (Gassmann και συν., 1990b; 34