ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ : Μ.Ε.Θ. ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. Εντατικής Θεραπείας σχετικά με την παλμική. οξυμετρία.

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ : Μ.Ε.Θ. ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Αξιολόγηση γνώσεων νοσηλευτών Μονάδων Εντατικής Θεραπείας σχετικά με την παλμική οξυμετρία.» Λυριτζή Μαρία Αθήνα Μάρτιος

2 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ.. 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο : ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ Οξυγόνο Αιμοσφαιρίνη Υποξαιμία Μέτρα οξυγόνωσης Κορεσμός οξυγόνου Μερική πίεση οξυγόνου Αναλογία PaO 2 /FiO A-a κλίση οξυγόνου ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο : Η ΠΑΛΜΙΚΗ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ Ιστορική αναδρομή Αρχές λειτουργίας Εφαρμογές Καμπύλη διαχωρισμού οξυαιμοσφαιρίνης Πηγές σφάλματος Σφάλματα που σχετίζονται με τον ασθενή Μη φυσιολογικές αιμοσφαιρίνες Καρβοξυαιμοσφαιρίνη Μεθαιμοσφαιρίνη Δρεπανοκυτταρική αιμοσφαιρίνη Γλυκοαιμοσφαιρίνη Υποάρδευση Υποθερμία Αναιμία Χρώση δέρματος Υπεραιμία Χρωματισμός νυχιών 28 1

3 3. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο : ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΠΑΛΜΙΚΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ ΑΠΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΜΕΘ Η αρετή της αριστείας στη ΜΕΘ Νοσηλευτές ΜΕΘ Προαπαιτούμενες γνώσεις σχετικά με την παλμική οξυμετρία...32 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Υλικό και μέθοδος Αποτελέσματα Συζήτηση.. 50 Συμπεράσματα..56 Προτάσεις. 57 Περίληψη.. 58 Περίληψη (Αγγλικά) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...60 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΙΚΟΝΩΝ...65 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι επιστήμες της ιατρικής και της τεχνολογίας, είναι δύο τομείς που εμφανίζουν ραγδαία ανάπτυξη στις μέρες μας. Από την ένωση των δύο αυτών επιστημών, προκύπτει ο συναρπαστικός κόσμος της βιοϊατρικής τεχνολογίας, τα επιτεύγματα του οποίου αποτελούν σωτήρια όπλα στα χέρια των επαγγελματιών υγείας και συμβάλουν στη διάγνωση, τη θεραπεία ή ακόμη και την πρόληψη επικίνδυνων για τη ζωή καταστάσεων και κατά συνέπεια στην προαγωγή της υγείας. (1) Ένα από τα επιτεύγματα της βιοϊατρικής τεχνολογίας, είναι η παλμική οξυμετρία. Η παλμική οξυμετρία, είναι μία μη επεμβατική μέθοδος που χρησιμοποιείται για τη μέτρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο. Χωρίς την εφαρμογή της υπάρχει κίνδυνος να μη γίνουν αντιληπτά χαμηλά επίπεδα οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, έως ότου ο κορεσμός μειωθεί στο 80-85%. Είναι μία μέθοδος εύκολη στη χρήση, σχετικά οικονομική και παρέχει άμεση και αντικειμενική εκτίμηση της οξυγόνωσης. Χάρη στη δυνατότητα έγκαιρης ανίχνευσης της υποξαιμίας, η παλμική οξυμετρία έχει ενσωματωθεί στη βασική παρακολούθηση βαρέων πασχόντων, χειρουργικών και άλλων ασθενών εδώ και περισσότερο από 20 έτη. (1,2,3) Η τεχνολογία της παλμικής οξυμετρίας, άρχισε να μελετάται στις αρχές του 20 ου αιώνα. Προχωρώντας στις δεκαετίες, διαδόθηκε ευρέως στις ΗΠΑ και εισήλθε στην αγορά το Γρήγορα εγκαταστάθηκε ως μέθοδος παρακολούθησης της αρτηριακής οξυγόνωσης σε περιεγχειρητικούς ασθενείς. Η φαινομενική απλότητα της χρήσης μιας μη επεμβατικής και σχετικά ανέξοδης τεχνολογίας, εξασφάλισε γρήγορα κλινική δημοτικότητα. Αξίζει να σημειωθεί ότι σε μία δεκαετία ευρύτερης κλινικής εφαρμογής, η χρήση της παλμικής οξυμετρίας ήταν τόσο διαδεδομένη ώστε να χαρακτηριστεί ως το πέμπτο ζωτικό σημείο. Πλέον χρησιμοποιείται ευρύτατα σε πολλούς τομείς της ιατρικής, έχοντας καταστεί άκρως σημαντική για την παρακολούθηση της αναπνευστικής λειτουργίας των ασθενών. Δίνει πληροφορίες σε συνεχή χρονική βάση για την αποδοτικότητα της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες και ανιχνεύει πρώιμα την υποξαιμία. (1,4) Το παλμικό οξύμετρο αποτελείται από μία φωτοδίοδο LED και ένα φωτοανιχνευτή οι οποίοι βρίσκονται τοποθετημένοι αντικριστά. Βασίζεται στην ποσότητα ερυθρού και υπέρυθρου φωτός που περνά μέσα από το αγγειακό στρώμα, ενώ ένα μέρος του μεταδίδεται διαμέσου των ιστών και το υπόλοιπο απορροφάται. Ο λόγος του φωτός 3

5 που μεταδίδεται και φτάνει στον υποδοχέα προς το φως που απορροφάται, χρησιμοποιείται για τον καθορισμό του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε αιμοσφαιρίνη (SpO 2 ) και αποδίδεται ως ψηφιακή μέτρηση ή ως μορφή κυματομορφής. Συνήθως εμφανίζεται και η συχνότητα των παλμών. Έχουν οριστεί συγκεκριμένα σημεία του σώματος για την τοποθέτησή του παλμικού οξυμέτρου, που συνήθως είναι τα δάκτυλα ή οι λοβοί των αυτιών. Η παλμική οξυμετρία εφαρμόζεται κυρίως για τέσσερις σημαντικούς λόγους. Την ανίχνευση της υποξυγοναιμίας, την καθοδήγηση της οξυγονοθεραπείας, την παρακολούθηση ρουτίνας κατά την αναισθησία αλλά και τη διάγνωση (π.χ. υπνική άπνοια). Παρόλα αυτά, επειδή δεν παρέχει πληροφορίες για το μηχανισμό εκπνοής του ασθενούς και γενικά του αερισμού, η απόλυτη εμπιστοσύνη στις ενδείξεις της μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ασφάλεια του πάσχοντα, οπότε και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μεμονωμένα. Είναι σημαντικό να ερμηνεύονται υπό το πρίσμα της κλινικής εικόνας του ασθενή και παράλληλα με άλλες εξετάσεις, καθώς και να εξετάζονται πιθανές αιτίες σφάλματος στη μέτρηση. Για την ολοκληρωμένη εκτίμηση του αερισμού και της οξυγόνωσης ενός βαρέως πάσχοντα ασθενούς, είναι ορθή η συνεκτίμηση των αεριών αρτηριακού αίματος. Η σχέση του SpO 2 και της μερικής πίεσης οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, περιγράφεται από την καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης. (1,2) Υπάρχουν αρκετές αναγνωρισμένες πηγές σφάλματος που σχετίζονται με την αποτίμηση των αποτελεσμάτων της παλμικής οξυμετρίας. Η μία κατηγορία αυτών σχετίζεται με εσφαλμένες τιμές που προκύπτουν λόγω εξωτερικών παραγόντων. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνεται η κίνηση, το φως του περιβάλλοντος ή τεχνητοί φωτισμοί που χρησιμοποιούνται σε χειρουργικές αίθουσες, εκπομπές από ηλεκτρομαγνητικές ραδιοσυχνότητες ακτινοβολίας και εγκαύματα. Στη δεύτερη κατηγορία συμπεριλαμβάνονται πηγές σφάλματος που σχετίζονται με τον ίδιο τον ασθενή. Η παρουσία παθολογικών μορφών αιμοσφαιρίνης, ο μειωμένος όγκος παλμού λόγω υπότασης, χαμηλής αγγειακής παροχής, αγγειοσύσπασης ή υποθερμίας αλλά και το βερνίκι νυχιών έχει επιβεβαιωθεί ότι επηρεάζουν τα αποτελέσματα των μετρήσεων. (2) Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι η παλμική οξυμετρία αντιπροσωπεύει ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα στην παρακολούθηση των ασθενών. Τα πλεονεκτήματά της όμως εξαρτώνται από την ορθή χρήση της από το προσωπικό υγείας που τη χειρίζεται και από τη γνώση αυτού για τους κανόνες και τις αρχές που τη διέπουν. Οι επαγγελματίες υγείας που τη χρησιμοποιούν ως καθημερινό εργαλείο αξιολόγησης, 4

6 θα πρέπει να γνωρίζουν την υψηλή ευαισθησία του αισθητήρα της συσκευής σε μηχανικές βλάβες, τη χρονική καθυστέρηση των μετρήσεων (30-60 sec για τα δάκτυλα του χεριού) και την υποεκτίμηση των μετρήσεων για τιμές κορεσμού <70%. Η ελλιπής γνώση όλων αυτών μπορεί να οδηγήσει σε περιορισμό της κλινικής της αξίας και να θέσει σε κίνδυνο τον ασθενή. (5) Οι νοσηλευτές των μονάδων εντατικής θεραπείας είναι επιφορτισμένοι με τη γενική φροντίδα και τη συνεχή παρακολούθηση του βαρέως πάσχοντα. Επίσης καλούνται να χρησιμοποιήσουν ορθά εξοπλισμό υψηλής τεχνολογίας, ο οποίος και διαφοροποιεί τη ΜΕΘ από άλλα τμήματα του νοσοκομείου. Αυτό αντανακλά το εύρος της κλινικής γνώσης και τον δεξιοτήτων με τα οποία ένας νοσηλευτής ΜΕΘ πρέπει να είναι προικισμένος, ώστε να ανταποκριθεί με επάρκεια στο ρόλο του. Το παλμικό οξύμετρο αναδύεται πλέον ως ένα δημοφιλές σύνεργο νοσηλευτικής αξιολόγησης, ειδικά σε καταστάσεις εκτάκτου ανάγκης. Ωστόσο εμφανίζονται ανησυχίες, ότι η χρήση της σε αυτά τα όρια εφαρμογών, οφείλονται στη δημοτικότητά της και όχι σε επιστημονική δριμύτητα. (4,6) Η παρούσα εργασία αποτελείται από δύο μέρη. Το πρώτο μέρος περιλαμβάνει εισαγωγικές έννοιες, γενικά στοιχεία για την παλμική οξυμετρία και αναφορά στις μονάδες εντατικής θεραπείας και τους νοσηλευτές αυτών. Στο δεύτερο μέρος παραθέτονται η μεθοδολογία της έρευνας, τα αποτελέσματα και η συζήτηση των αποτελεσμάτων. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η αξιολόγηση των γνώσεων νοσηλευτών Μ.Ε.Θ., σχετικά με την παλμική οξυμετρία. 5

7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 6

8 1. Εισαγωγικές έννοιες Οξυγόνο. Η επιβίωση των ανθρωπίνων όντων, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη μεταφορά οξυγόνου από τον ατμοσφαιρικό αέρα στα μιτοχόνδρια των κυττάρων, ακολουθώντας μια συγκεκριμένη διαδικασία. Το αναπνευστικό σύστημα σε συνεργασία με το κυκλοφορικό, αποσπούν οξυγόνο από την ατμόσφαιρα και εξασφαλίζουν τη μεταφορά αυτού στους ιστούς, με σκοπό να διατηρηθεί ο αερόβιος μεταβολισμός. Όλα τα όργανα χρειάζονται το οξυγόνο για το μεταβολισμό τους ενώ ο εγκέφαλος και η καρδιά εμφανίζουν μεγάλη ευαισθησία στην έλλειψή του. Σοβαρή έλλειψη οξυγόνου μπορεί να αποβεί μοιραία μέσα σε λίγα λεπτά. (7) Το 1674 ο John Mayor αναγνωρίζει για πρώτη φορά την αναγκαιότητα του οξυγόνου στη ζωή των ζώων και χρησιμοποιεί τον όρο Spititus Nitro-Aereus. Ο όρος «οξυγόνο» χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Lavoisier το 1775, ο οποίος αναφέρει : «το οξυγόνο είναι απαραίτητο για τη ζωή, όπως και για τη φωτιά και είναι αυτό που αλλάζει μέσω χημικής δράσης το σκούρο χρώμα του φλεβικού αίματος στο κόκκινο του αρτηριακού.». (8) Το οξυγόνο μεταφέρεται στο ανθρώπινο σώμα προσκολλημένο στην αιμοσφαιρίνη (Hb). Αφού φτάσει στους πνεύμονες μέσω της εισπνοής συνδέεται με την αιμοσφαιρίνη στα ερυθρά αιμοσφαίρια καθώς διαπερνά τα πνευμονικά τριχοειδή. Η καρδιά σαν αντλία διακινεί το αίμα στο σώμα και έτσι το οξυγόνο μεταφέρεται στους ιστούς. Υπάρχουν λοιπόν πέντε σημαντικοί παράγοντες που διασφαλίζουν την επαρκή οξυγόνωση των ιστών : 1. Η εισπνοή 2. H κυψελιδική ανταλλαγή αερίων 3. Η επάρκεια αιμοσφαιρίνης 4. Η καρδιακή επάρκεια 5. Ο όγκος αίματος Κάθε γραμμάριο αιμοσφαιρίνης περιέχει 1,34 ml οξυγόνου. Επομένως σε φυσιολογικές συγκεντρώσεις Hb (15g/dl), 100ml αίματος μεταφέρουν 20ml οξυγόνου. Επιπροσθέτως μια μικρή ποσότητα οξυγόνου βρίσκεται διαλυμένη στο αίμα. Η καρδιά αντλεί περίπου 5000ml αίματος το λεπτό προς τους ιστούς σε έναν 7

9 μεσαίου μεγέθους ενήλικα. Έτσι αποστέλλει περί τα 1000ml οξυγόνου το λεπτό στους ιστούς. Τα κύτταρα των ιστών για να παράγουν μεταβολισμό, αποσπούν περίπου 250ml οξυγόνο /λεπτό από το αίμα. Αυτό σημαίνει πως αν δεν υπάρξει ανταλλαγή αερίων στους πνεύμονες, υπάρχει αρκετό οξυγόνο αποθηκευμένο στο αίμα μόνο για 3 λεπτά (μόνο το 75% του αίματος που μεταφέρεται από την αιμοσφαιρίνη είναι διαθέσιμο για τους ιστούς). (7) 1.2. Αιμοσφαιρίνη. Η αιμοσφαιρίνη (Hb) είναι μία πρωτεϊνική ένωση του αίματος που συνίσταται από δύο Α και δύο Β πολυπεπτιδικές αλυσίδες. Κάθε μόριο αιμοσφαιρίνης αποτελείται από άτομα, τέσσερα από τα οποία είναι άτομα Σιδήρου που συμπεριφέρονται σαν μαγνήτες για να ελκύσουν και να συγκρατήσουν τα μόρια του οξυγόνου. Με τον τρόπο αυτό η αιμοσφαιρίνη μεταφέρει το οξυγόνο από τους πνεύμονες προς τους ιστούς και τα διάφορα όργανα του σώματος. Kάθε ερυθροκύτταρο περιέχει περίπου 250 εκατομμύρια μόρια αιμοσφαιρίνης, ένα κυβικό εκατοστό αίματος περιέχει 5 δισεκατομμύρια ερυθροκύτταρα, ενώ έχουμε περίπου 5000 κυβικά εκατοστά αίματος στο αγγειακό μας σύστημα. Λόγω της μειωμένης διαλυτότητας του Ο 2 στο νερό, μόνο το 3% περίπου του συνολικού οξυγόνου του οργανισμού βρίσκεται στον ορό του αίματος. Το υπόλοιπο 97% συνδέεται με την αιμοσφαιρίνη. Όταν το οξυγόνο είναι ενωμένο με την αιμοσφαιρίνη, αυτή καλείται οξυαιμοσφαιρίνη ή οξυγονωμένη αιμοσφαιρίνη. (1,9) Η δέσμευση του οξυγόνου στην αιμοσφαιρίνη είναι συνεργειακή, καθώς η πρόσδεσή του από ένα μόριο αίμης διευκολύνει τη συνέχιση της ένωσης από τα άλλα μόρια του ίδιου τετραμερούς, ενώ η απελευθέρωση του οξυγόνου της μίας αίμης, διευκολύνει και την απελευθέρωση του οξυγόνου από τις άλλες. Αυτό συμβαίνει γιατί οι ομάδες αίμης επικοινωνούν μεταξύ τους. Για το λόγο αυτό, ο μηχανισμός συνεργειακής δέσμευσης του οξυγόνου από την αιμοσφαιρίνη λέγεται και «αλληλεπίδραση αίμης με αίμη». Ο κορεσμός οξυγόνου της αιμοσφαιρίνης μεταβάλλεται γρηγορότερα με αλλαγές στη μερική πίεση του Ο 2 από ότι θα μεταβαλλόταν αν οι θέσεις δέσμευσης του οξυγόνου ήταν ανεξάρτητες η μία της άλλης. Συγκεκριμένα, υπό φυσιολογικές συνθήκες, η συνεργειακή δεσμευτική 8

10 ικανότητα δίνει τη δυνατότητα στην αιμοσφαιρίνη να μεταφέρει 1,83 φορές περισσότερο οξυγόνο, γεγονός που δεν θα ίσχυε αν οι θέσεις δέσμευσης του οξυγόνου ήταν ανεξάρτητες. Έτσι, η συνεργειακή πρόσδεση του οξυγόνου, επιτρέπει στην αιμοσφαιρίνη να παρέχει περισσότερο οξυγόνο στους ιστούς, ακόμη και όταν υπάρχουν μικρές αλλαγές στην μερική πίεση του οξυγόνου. Για παράδειγμα στους πνεύμονες η συγκέντρωση οξυγόνου είναι μεγάλη και η Hb εμφανίζεται ουσιαστικά κορεσμένη με οξυγόνο. Αντίθετα στους περιφερικούς ιστούς η οξυαιμοσφαιρίνη απελευθερώνει το μεγαλύτερο μέρος του οξυγόνου της για να χρησιμοποιηθεί στον οξειδωτικό μεταβολοσμό των ιστών. (10) Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω ο Σίδηρος που περιέχεται στην αιμοσφαιρίνη έχει υψηλότατη σύνδεση με το οξυγόνο. Το οξυγόνο μεταφέρεται στα τριχοειδή αγγεία και το αίμα που έχει κορεστεί από αυτό και έχει μεγάλη ποσότητα οξυαιμοσφαιρίνης λέγεται αρτηριακό. Αντίθετα το διοξείδιο του άνθρακα απωθείται στις πνευμονικές κυψελίδες, στην ονομαζόμενη ανθρακοαιμοσφαιρίνη. Η ανθρακοαιμοσφαιρίνη διασπάται στους πνεύμονες και έτσι αποβάλλεται το διοξείδιο του άνθρακα. Σύμφωνα με την περιγραφή του κύκλου αυτού αποδεικνύεται ότι η αιμοσφαιρίνη είναι υπεύθυνη για τη μεταφορά οξυγόνου και την αποβολή διοξειδίου του άνθρακα. Μετριέται σε γραμμάρια (g) ανά 100 κυβικά εκατοστά (cc) αίματος. Ο υγιής ενήλικας έχει μέσο όρο 14g ανά 100cc. (11) Ασθενείς που πάσχουν από αναιμία έχουν χαμηλότερα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και για το λόγο αυτό μεταφέρουν στο αίμα τους χαμηλότερα ποσοστά οξυγόνου. Σε συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης μικρότερες των 6 g/dl, η μεταφορά του οξυγόνου στους ιστούς μπορεί να είναι πολύ χαμηλή για να αγγίξει τις απαιτήσεις του μεταβολισμού. Ασθενείς με μαζική απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια ενός χειρουργείου (οξέως αναιμικοί) θα έπρεπε να αερίζονται με 100% οξυγόνο. Αυτό θα αύξανε το ποσοστό του διαλυμένου στο αίμα οξυγόνου βελτιώνοντας την ιστική οξυγόνωση. (7) Εικόνα 1 (1) : Μόριο αιμοσφαιρίνης 9

11 1.3. Υποξαιμία. Η διαδικασία πρόσληψης οξυγόνου από τον εισπνεόμενο αέρα και η χρήση του για τη διατήρηση του αερόβιου κυτταρικού μεταβολισμού στο σώμα μπορεί να γίνει αντιληπτή μέσα από τρία βήματα: 1. Οξυγόνωση είναι η διαδικασία παθητικής διάχυσης του οξυγόνου από τα κυψελιδικά στα πνευμονικά τριχοειδή, όπου το οξυγόνο δεσμεύεται από την αιμοσφαιρίνη στα ερυθρά αιμοσφαίρια ή διαλύεται στο πλάσμα. Η ανεπαρκής οξυγόνωση καλείται υποξαιμία και διαφοροποιείται από την υποξία (ασυνήθιστα χαμηλά επίπεδα οξυγόνου σε έναν ιστό ή όργανο). 2. Παροχή οξυγόνου είναι το ποσοστό του οξυγόνου που μεταφέρεται από τους πνεύμονες στους περιφερικούς ιστούς. 3. Κατανάλωση οξυγόνου είναι το ποσοστό βάση του οποίου το οξυγόνο δεσμεύεται από το αίμα για να χρησιμοποιηθεί στους ιστούς. Ως υποξαιμία ορίζεται η μείωση της μερικής πίεσης οξυγόνου στο αίμα (PaO 2 <60 mmhg ή κορεσμός οξυγόνου <90%.). Η κατάσταση αυτή δεν υποδεικνύει απαραίτητα υποξία των ιστών. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ευθύνονται για την κατάσταση αυτή είναι ο υποαερισμός των κυψελίδων, η διαταραχές σχέσεως αερισμού/αιμάτωσης, η κυκλοφορική παράκαμψη, οι διαταραχές διάχυσης ή η μειωμένη εισπνεόμενη πίεση οξυγόνου. Η αρτηριακή (PaCO 2 ) και κυψελιδική (PACO 2 ) μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα αυξάνει σε καταστάσεις υποαερισμού και δημιουργεί μείωση της κυψελιδικής πίεσης οξυγόνου (PaO 2 ). Σε συνέχεια αυτού, η διάχυση του οξυγόνου από τα κυψελιδικά στα πνευμονικά τριχοειδή μειώνεται και επέρχεται υποξαιμία. Η υποξαιμία κατά τη διάρκεια του υποαερισμού μπορεί να αναγνωριστεί βάση δύο χαρακτηριστικών. Εν πρώτοις διορθώνεται εύκολα, με μια μικρή αύξηση του κλάσματος του εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO 2 ). Εν δευτέροις η A-a βαθμίδα είναι συνήθως φυσιολογική. Εξαίρεση υπάρχει όταν ο υποαερισμός είναι παρατεταμένος επειδή μπορεί να εμφανιστεί ατελεκτασία, η οποία μπορεί να αυξήσει την A-a βαθμίδα. Η διαταραχή αερισμού/αιμάτωσης αναφέρεται σε ανισορροπία της ροής αίματος και του αερισμού. Αυτό προκαλεί διαφορές στον αερισμό μεταξύ των περιοχών των πνευμόνων. Περιοχές του πνεύμονα που παρουσιάζουν χαμηλούς λόγους αερισμού σε σύγκριση με αιμάτωσης θα έχουν κυψελιδικά μικρότερη περιεκτικότητα Ο 2 και 10

12 μεγαλύτερη περιεκτικότητα CO 2. Το αντίθετο συμβαίνει σε περιοχές των πνευμόνων με υψηλό λόγο αερισμού /αιμάτωσης. Κυκλοφορική διαφυγή ή παράκαμψη υφίσταται όταν το αίμα περνά από την δεξιά προς την αριστερή καρδιά χωρίς να οξυγονωθεί. Υπάρχουν δύο τύποι κυκλοφορικής διαφυγής. Η ανατομική διαφυγή που συμβαίνει όταν οι κυψελίδες παρακάμπτονται (ενδοκαρδιακή διαφυγή, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες πνευμόνων, ηπατοπνευμονικό σύνδρομο) και η φυσιολογική διαφυγή στην οποία περιλαμβάνονται οι ατελεκτασίες και νόσοι με κυψελιδική πλήρωση (πνευμονία, ARDS). Περιορισμός διάχυσης εμφανίζεται όταν η μετακίνηση του οξυγόνου από τις κυψελίδες στα πνευμονικά τριχοειδή διαταράσσεται. Είναι συνήθως συνέπεια κυψελιδικής και/ή διάμεσης ίνωσης και φλεγμονής. Σε τέτοιες ασθένειες ο περιορισμός της διάχυσης συνήθως συνυπάρχει με διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης, γεγονός που καθιστά αβέβαιη τη σχετική συμβολή του καθενός από αυτά στην υποξαιμία του ασθενούς. Η υποξαιμία μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς κάθε ιστό του σώματος. Η κυτταρική υποξία είναι μια κατάσταση κατά την οποία εμφανίζεται ανεπάρκεια οξυγόνου για να απαντήσει στις μεταβολικές απαιτήσεις ενός ιστού. Η κυτταρική ανοχή στην υποξία ποικίλει. Για παράδειγμα, τα κύτταρα των σκελετικών μυών μπορούν πλήρως να επανέλθουν μετά από 30 λεπτά υποξίας, όμως αμετάβλητη βλάβη επέρχεται στα εγκεφαλικά κύτταρα μετά από 4-6 λεπτά παρόμοιου υποξαιμικού στρες. Λόγω αυτού η απειλητική για τη ζωή υποξαιμία πρέπει να θεραπεύεται με σωστή διαχείριση οξυγόνου (και κάποιες φορές με μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων), ενώ έχουν ήδη ληφθεί μέτρα για την αντιμετώπιση μιας αρχόμενης καρδιοπνευμονικής προσβολής. (12) 11

13 ΠΙΝΑΚΑΣ 1 : ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΞΑΙΜΙΑΣ ΚΑΤΑ ABCDE. (7) ΠΗΓΗ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ A. AIRWAY B. BREATHING C. CIRCULATION D. DRUGS E. EQUIPMENT ΚΟΙΝΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ Ένας εμποδιζόμενος αεραγωγός αποτρέπει την πρόσβαση οξυγόνου στους πνεύμονες. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας μπορεί να τοποθετηθεί λάθος (στον οισοφάγο). Ο αεραγωγός μπορεί να αποφραχθεί και από εμέσματα. Η ανεπαρκής αναπνοή και ο βρογχόσπασμος εμποδίζει το οξυγόνο να φτάσει στις κυψελίδες και το διοξείδιο του άνθρακα να αποβληθεί. Ο πνευμοθώρακας μπορεί να οδηγήσει σε κατάρρευση τον πληγέντα πνεύμονα. Υψηλά επίπεδα ραχιαίας αναισθησίας μπορεί να προκαλέσουν ανεπαρκή αναπνοή. Η κυκλοφορική ανεπάρκεια αποτρέπει τη μεταφορά του οξυγόνου στους ιστούς. Κοινές αιτίες είναι η υπογκαιμία, οι καρδιακές αρρυθμίες και η καρδιακή ανεπάρκεια. Η βαθειά αναισθησία μπορεί να καταστείλει την αναπνοή και την κυκλοφορία. Πολλά αναισθητικά φάρμακα προκαλούν υπόταση. Τα μυοχαλαρωτικά φάρμακα παραλύουν τους αναπνευστικούς μύες. Η αναφυλαξία μπορεί να προκαλέσει βρογχόσπασμο και χαμηλή καρδιακή παροχή. Προβλήματα με τον εξοπλισμό αναισθησίας περιλαμβάνουν αποσύνδεση ή απόφραξη του αναπνευστικού κυκλώματος. Προβλήματα με την παροχή οξυγόνου περιλαμβάνουν κενή φιάλη ή ανεπάρκεια στη λειτουργία του συμπυκνωτή. Προβλήματα με τον εξοπλισμό παρακολούθησης περιλαμβάνουν αποτυχία της μπαταρίας του οξυμέτρου ή ελαττωματικό καθετήρα. 12

14 1.4. Μέτρα οξυγόνωσης Κορεσμός οξυγόνου (SaO 2 ). Σε ένα μόνο μόριο αιμοσφαιρίνης υπάρχουν 4 σημεία αίμης και συνεπώς τέσσερις θέσεις δέσμευσης οξυγόνου ανά μόριο αιμοσφαιρίνης. Τα σημεία της αίμης που καταλαμβάνονται από μόρια οξυγόνου, περιγράφονται ως «κορεσμένα» με οξυγόνο. Εάν όλες οι θέσεις πρόσδεσης στο μόριο της αιμοσφαιρίνης μεταφέρουν οξυγόνο, λέγεται πως αυτό έχει 100% κορεσμό. Ένας υγιής άνθρωπος με φυσιολογικούς πνεύμονες, αναπνέοντας ατμοσφαιρικό αέρα στο επίπεδο της θάλασσας, πρέπει να έχει αρτηριακό κορεσμό οξυγόνου 95%-100%. Το φλεβικό αίμα που συλλέγεται από τους ιστούς περιέχει λιγότερο οξυγόνο και φυσιολογικά έχει κορεσμό περίπου 75%. Το αρτηριακό αίμα έχει ανοικτό κόκκινο χρώμα ενώ το φλεβικό είναι πιο σκούρο. Η διαφορά αυτή του χρώματος οφείλεται στη διαφορά στον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης. Όταν οι ασθενείς δεν είναι αρκετά «κορεσμένοι» εμφανίζουν κυάνωση. Η κλινική διάγνωση της κυάνωσης μπορεί να είναι δύσκολη, ειδικά σε σκουρόχρωμους ασθενείς. Επίσης τα σημεία της κυάνωσης δεν μπορούμε να τα παρατηρήσουμε εάν ο κορεσμός του οξυγόνου δεν είναι λιγότερος από 90%. Η κυάνωση είναι ορατή μόνο όταν η συγκέντρωση της αποξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης είναι μεγαλύτερη από 5g/dl. (7,13) Μερική πίεση οξυγόνου. Η μερική πίεση του οξυγόνου (PaO 2 ) είναι η πιο κοινή παράμετρος της ανάλυσης των αερίων αίματος, βάσει της οποίας εκτιμάται η αναπνευστική λειτουργία. Συνιστά τη μέγιστη πίεση που οδηγεί το Ο 2 στα μιτοχόνδρια, όπου και χρησιμοποιείται. Μια μικρή ποσότητα μορίων οξυγόνου (που δεν είναι δεσμευμένα από την αιμοσφαιρίνη), η οποία διαχέεται από τα κυψελιδικά στα πνευμονικά τριχοειδή διαλύεται στο πλάσμα. Η αρτηριακή μερική πίεση οξυγόνου (PaO 2 ) είναι το ποσό του οξυγόνου που βρίσκεται διαλυμένο στο πλάσμα του αρτηριακού αίματος και προσδιορίζεται με ανάλυση των αερίων αίματος. Μόρια οξυγόνου δεσμευμένα από Hb αδυνατούν να ασκήσουν πίεση, αφού δεν είναι πλέον ελεύθερα να προσκρούσουν στο ηλεκτρόδιο μέτρησης του αναλυτή. 13

15 Εφόσον η PaO 2 αντικατοπτρίζει την ποσότητα μόνο των ελεύθερων μορίων Ο 2 που βρίσκονται διαλυμένα στο πλάσμα, η χρήση της σαν μοναδικό μέτρο της συνολικής ποσότητας οξυγόνου που υπάρχει στο αίμα υπερβαίνει τις δυνατότητές της και θα πρέπει να συνδιάζεται με πληροφορίες που δίδονται από το SaO 2. Κλινικά θεωρούμε φυσιολογική τιμή της PaO 2 για νέους και υγιείς ενήλικες κυμαίνεται περίπου στα 95mmHg με εύρος φυσιολογικών τιμών mmHg ενώ παθολογική PaO 2 <80mmHg και σύμφωνα με τα παραπάνω η τιμή αυτή δεν πρέπει να εξετάζεται μεμονωμένα. (12,13,14) Αναλογία PaO 2 / FiO 2. Η αναλογία PaO 2 /FiO 2 συνιστά χρήσιμο δείκτη οξυγόνωσης, που δεν απαιτεί τη λήψη αίματος. Η αξιοπιστία του μειώνεται ανάλογα με το βαθμό του shunt και επηρεάζεται από το SvO 2 και το FiO 2. Μία φυσιολογική αναλογία PaO 2 /FiO 2 είναι 300/500mmHg. Τιμές μικρότερες από 300mmHg υποδεικνύουν μη φυσιολογική ανταλλαγή αερίων και τιμές <200mmHg φανερώνουν σοβαρή υποξαιμία. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με PaO 2 : 60mmHg ενώ λαμβάνει FiO 2 0,50 (50%) έχει αναλογία PaO 2 /FiO mmhg. Η σχέση αυτή έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως για τη διάγνωση τόσο της οξείας πνευμονικής βλάβης (ALI),όσο και του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). (12,14) A-a κλίση οξυγόνου. Η βαθμίδα Alveolar-arterial είναι μία κοινή μέθοδος εκτίμησης της οξυγόνωσης βάσει της οποίας υπολογίζεται η διαφορά συγκεντρώσεων του κυψελιδικού (Α: Alveolar) και αρτηριακού (a: arterial) αίματος. Συμβάλει στην αξιολόγηση της ακεραιότητας των κυψελιδικών τριχοειδών και είναι χρήσιμος δείκτης για τον προσδιορισμό της πηγής της υποξαιμίας. Η μέτρησή της βοηθά στην απομόνωση της περιοχής που εντοπίζεται το πρόβλημα είτε ενδοπνευμονικά ή εξωπνευμονικά. Ο υπολογισμός της προκύπτει από την εξίσωση : A-a gradient = P A O 2 P a O 2. Η φυσιολογική τιμή της A-a βαθμίδας για μη καπνιστές ενήλικες, σε ατμοσφαιρικό αέρα είναι 5-10mmHg και αυξάνει όσο αυξάνει και η ηλικία. Για κάθε δεκαετία που 14

16 διανύει ένα άτομο, η βαθμίδα A-a αναμένεται να αυξηθεί κατά 1mmHg. Η ασυνήθιστα αυξημένη κλίση A-a οδηγεί σε υποψία ύπαρξης διαταραχών διάχυσης, διαταραχών σχέσεως αερισμού/αιμάτωσης, η κυκλοφορικής παράκαμψης. Η A-a κλίση οξυγόνου ουσιαστικά επιδεικνύει αυξημένη αναπνευστική προσπάθεια (μειωμένη PCO 2 ) σε σχέση με το επιτευχθέν επίπεδο οξυγόνωσης (PaO 2 ). Η υψηλόβαθμη κλίση θα μπορούσε να επιδείξει την σκληρή προσπάθεια ενός ασθενή, για την επίτευξη της φυσιολογικής οξυγόνωσης ή έναν ασθενή που αναπνέει φυσιολογικά όμως κατορθώνει χαμηλή οξυγόνωση ή έναν ασθενή που παρόλη τη σκληρή προσπάθεια, δεν επιτυγχάνει να οξυγονωθεί επαρκώς. Εάν η ελλιπής οξυγόνωση συνυπάρχει με μειωμένη αναπνευστική προσπάθεια, τότε η κλίση A-a δεν αυξάνεται. Ένας υγιής άνθρωπος που υποαερίζεται θα εμφάνιζε υποξαιμία αλλά φυσιολογική κλίση A-a. (12) 15

17 2. Η παλμική οξυμετρία Ιστορική αναδρομή. Η οπτική μέτρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, σε ιστό ο οποίος τροφοδοτείται με αίμα έχει γίνει γνωστή από το 1932 και αντιμετωπίστηκε με μεγάλο ενδιαφέρον σαν ένα πρώιμο στάδιο μη επεμβατικής μεθόδου, για τον προσδιορισμό της παροχής επαρκούς οξυγόνου σε κάποιο ιστό, με στόχο τη διαβίωση αυτού. Συστήματα που αναπτύχθηκαν για τον προσδιορισμό αυτής της παραμέτρου, έκαναν αρχικά χρήση μεθόδων μέτρησης που έμοιαζαν με φασματοφωτομετρικές μεθόδους. Στην περίπτωση αυτή ο λοβός του αυτιού χρησιμοποιήθηκε συχνά ως αντικείμενο δοκιμής. (15) Το 1935 ο Carl Matthes εφηύρε την πρώτη συσκευή για τη συνεχή μέτρηση του κορεσμού του οξυγόνου στο αίμα εκπέμποντας φως διαμέσου ενός ιστού. Η συσκευή αποτελούταν από δύο μήκη κύματος, για να αντισταθμίσει τις διακυμάνσεις στο πάχος του ιστού και στο περιεχόμενο του αίματος. Αν και ήταν χρήσιμο για την παρακολούθηση της τάσης του κορεσμού, η συσκευή είχε περιορισμούς δεδομένου ότι ήταν δύσκολο να βαθμονομηθεί και δεν αντιπροσώπευε τη ροή του παλμού οπότε ήταν πολύ δύσκολο να αποκτηθούν ακριβείς τιμές. (11,16) Σημαντικές εξελίξεις στη μη επεμβατική οξυμετρία συνέβησαν στη διάρκεια του Β παγκοσμίου πολέμου για τη διερεύνηση των υποξαιμικών προβλημάτων των αεροπόρων. Τότε ένας νέος φυσιολόγος ο Glenn Allen Millikan ανέπτυξε μία ελαφριά οπτική συσκευή η οποία όταν εφαρμοζόταν στο λοβό του αυτιού θα μπορούσε να παρέχει μία μη επεμβατική συνεχή εκτίμηση του κορεσμού του αίματος σε οξυγόνο. Αυτές οι ακόμη μη ανεπτυγμένες και μη παλμικές συσκευές, δεν μετρούσαν τον αληθή αρτηριακό κορεσμό εξαιτίας παρεμβολών από το φλεβικό και το τριχοειδικό αίμα ενώ ήταν δύσχρηστες και παρουσίαζαν δυσκολία κατά τη μεταφορά τους. (16,17,18,19) Το 1964 ένας χειρούργος ονόματι Robert Shaw έφτιαξε ένα αυτοβαθμονομούμενο οξύμετρο για το αυτί το οποίο διοχετεύθηκε στην αγορά από τη Hewlett Packard το 1970 για χρήση στα εργαστήρια φυσιολογίας και καρδιακού καθετηριασμού. Στις αρχές της δεκαετίας του 1970 μάλιστα η εταιρεία αυτή ανέπτυξε ένα όργανο το οποίο επιχείρησε να ξεπεράσει τα προβλήματα του παρελθόντος μετρώντας τη διέλευση του 16

18 φωτός διαμέσου του λοβού του αυτιού σε περισσότερα από ένα μήκη κύματος. Αυτό ήταν το πρώτο ευρέως χρησιμοποιούμενο οξύμετρο αυτιού, που προνομιακά μετρούσε τον κορεσμό του αρτηριακού αίματος με τη θέρμανση του ιστού στους 41 ο C με σκοπό να αυξηθεί η τοπική δερματική αιματική ροή. Παρόλα αυτά το υψηλό κόστος μαζί με την ανάγκη για μετρήσεις σε 8 διαφορετικά μήκη κύματος είχαν σαν αποτέλεσμα τα όργανα αυτά να μην αποκτήσουν ποτέ πρόσβαση σε κλινικές εφαρμογές ρουτίνας και απασχολούνταν σχεδόν αποκλειστικά σε έρευνες φυσιολογίας. (1,16) Το 1974 ο Takuo Aoyagi έκανε το μεγάλο άλμα στην ανακάλυψη της παλμικής οξυμετρίας ενώ εργαζόταν στην εταιρία Nikon, διαπιστώνοντας ότι ο κορεσμός αρτηριακού αίματος μπορούσε να μετρηθεί με την ποσοτικοποίηση των παλμών σε φωτεινά σήματα που διέρχονταν από έναν ιστό. Παρατήρησε ότι η εναλλασσόμενη μεταβολή του όγκου του αρτηριακού αίματος στους ιστούς με κάθε παλμό θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί στη λήψη ενός σήματος εξαρτώμενου μόνο από τα χαρακτηριστικά του αρτηριακού αίματος. Βρέθηκε λοιπόν ότι κατά τη ρυθμική αλλαγή της μετάδοσης του φωτός ήταν δυνατό να απομονωθεί η απορρόφησή του από άλλους παράγοντες όπως φλεβικό αίμα, χρώμα του δέρματος, ιστοί και οστά. Αυτό εξάλειψε την ανάγκη για θέρμανση του ιστού και η εφεύρεσή του είναι ο προπάτορας της σημερινής γενιάς παλμικών οξυμέτρων. (16,17) Στις αρχές της δεκαετίας του 80 η εταιρεία Biox & Nellcor με την εφαρμογή μικροεπεξεργαστών βελτίωσε τις ανακαλύψεις αυτές. Η νεότερη ανάπτυξη των διόδων εκπομπής φωτός (LEDs) στους αισθητήρες και των μικροεπεξεργαστών που βάσει αλγορίθμων αναλύουν τις οπτικές μεταβολές σε ηλεκτρικό σήμα, καθιέρωσε μία τεχνική περαιτέρω γνωστή υπό την ονομασία «παλμική οξυμετρία» και η οποία καθιερώθηκε μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα ως μέθοδος ρουτίνας για την παρακολούθηση των ασθενών, ιδιαίτερα κατά την αναισθησία και την εντατική παρακολούθηση. (15,17) 2.2. Αρχές λειτουργίας. Η παλμική οξυμετρία είναι μία μέθοδος που χρησιμοποιείται για τη συνεχή παρακολούθηση και καταγραφή του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε αιμοσφαιρίνη, με τρόπο μη επεμβατικό και μετριέται σε ποσοστιαία κλίμακα. Η 17

19 φυσική ιδιότητα που επιτρέπει σε ένα παλμικό οξύμετρο να εκτιμήσει την τιμή αυτή, είναι η δεσμευτική ικανότητα των λειτουργικών αιμοσφαιρινών, έναντι του οξυγόνου. Λειτουργικές αιμοσφαιρίνες είναι εκείνες που δραστηριοποιούνται στον τομέα της μεταφοράς οξυγόνου. η οξυαιμοσφαιρίνη και η δεοξυαιμοσφαιρίνη. Για την υλοποίηση της παλμικής οξυμετρίας συνδυάζονται οι τεχνολογίες της φασματομετρίας και της οπτικής πληθυσμογραφίας. Μέσω της φασματομετρίας προκύπτει ο κορεσμός του οξυγόνου και μέσω της πληθυσμογραφίας απαριθμούνται οι παλμικές αλλαγές του αρτηριακού όγκου στον αισθητήρα. (20,21) Ως μέθοδος εκτίμησης του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, η παλμική οξυμετρία βασίζεται σε μία αρχή, γνωστή ως νόμο Beer Lambert. Σύμφωνα με το νόμο αυτό, εάν μία ουσία διαλύεται σε καθαρό διαλύτη, η συγκέντρωσή της μπορεί να προσδιοριστεί εάν ένα φως γνωστού μήκους κύματος μεταδίδεται μέσω του διαλύματος. Η ένταση του προσπίπτοντος και του διαδιδόμενου φωτός είναι λογαριθμικά συναφείς με την απορρόφηση του διαλύματος. Τα παλμικά οξύμετρα χρησιμοποιούν το νόμο Beer Lambert για να καθορίσουν τη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης μέσω του φωτός, διαμέσου μιας κυβέτας γεμάτης με ερυθρά αιμοσφαίρια. Η κυβέτα έχει γνωστές διαστάσεις και εάν ένα μήκος κύματος του φωτός διαπεράσει το διάλυμα, η άγνωστη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης μπορεί να προσδιορίζεται με τις μετρήσεις της προσπίπτουσας και της διαδιδόμενης έντασης του φωτός. (19) Το παλμικό οξύμετρο αποτελείται από δύο διόδους εκπομπής φωτός και ένα φωτοανιχνευτή. Ο ανιχνευτής και οι πομποί είναι τοποθετημένοι απέναντι ο ένας στον άλλο, μέσω των ιστών που παρεμβάλλονται. Οι δύο δίοδοι εκπέμπουν δύο κυματομορφές μονόχρωμου φωτός ερυθρού και υπέρυθρου ενεργοποιούνται και απενεργοποιούνται 400 ή 480 φορές/ δευτερόλεπτο, σε διαφορετικούς χρόνους η μία από την άλλη, ενώ η μία εκπέμπει στα 660nm και η άλλη στα 940nm. Το οξύμετρο ανιχνεύει την απορρόφηση του κόκκινου και του υπέρυθρου φωτός από την αιμοσφαιρίνη και ο λόγος παλμικού προς μη παλμικό φως στο κόκκινο και στο υπέρυθρο μήκος κύματος, μεταφράζεται μέσω ειδικής επεξεργασίας σήματος σε μία συνάρτηση από την οποία προκύπτει ο κορεσμός. Λόγω του ότι οι δίοδοι του φωτός ανάβουν και σβήνουν εκατοντάδες φορές το δευτερόλεπτο, η απορρόφηση αυτού από την οξυαιμοσφαιρίνη και δεοξυαιμοσφαιρίνη καταγράφεται κατά τη διάρκεια της παλμικής και μη παλμικής ροής. Η απορρόφηση στα δύο μήκη κύματος κατά τη διάρκεια της παλμικής ροής διαιρείται ξανά με απορρόφηση κατά τη μη παλμική ροή 18

20 και η αναλογία αυτή τροφοδοτείται από έναν αλγόριθμο στον μικροεπεξεργαστή, ώστε να αποδώσει την τιμή του κορεσμού. Η τιμή που εμφανίζεται στην οθόνη του monitor είναι κατά μέσο όρο βασισμένη στα προηγούμενα 3-6sec. (16,20,21) Και οι δύο κυματομορφές απορροφούνται όχι μόνο από το αρτηριακό αλλά και από το φλεβικό αίμα και τους ιστούς. Η απορρόφηση του φωτός από την αιμοσφαιρίνη, αναλύεται σε ένα πλήρη καρδιακό παλμό και έτσι καθιστά τη μέτρηση του κορεσμού ανεξάρτητη από αυτούς τους παράγοντες. Η ολική απορρόφηση του φωτός, έχει μία σταθερή συνιστώσα από τον ιστό και από το ρέων φλεβικό αίμα και μία εναλλασσόμενη συνιστώσα σαν αποτέλεσμα του αρτηριακού παλμού. Η σταθερή συνιστώσα αφαιρείται από την ολική έτσι ώστε η καθαρή απορρόφηση του κάθε μήκους κύματος, να αποδίδεται μόνο στο αρτηριακό αίμα. Ένας υπολογισμός βασισμένος σε προηγούμενες καμπύλες βαθμονόμησης, χρησιμοποιείται για να αποδώσει τη διαδερμική απορρόφηση του φωτός, σε απευθείας μετρήσεις κορεσμού. Έτσι, η παλμική οξυμετρία στηρίζεται σε δύο φυσικές αρχές: Η απορρόφηση φωτός της οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης είναι διαφορετική από αυτή της αναχθείσας στα δύο μήκη κύματος του οξυμέτρου, που περιλαμβάνουν κόκκινο και υπέρυθρο φως. Η απορρόφηση των δύο μηκών κύματος έχει μία παλμική συνιστώσα, η οποία οφείλεται σε αυξομειώσεις του όγκου του αρτηριακού αίματος, μεταξύ της πηγής και του ανιχνευτή. ( 20,21) Ως πηγές φωτός στα παλμικά οξύμετρα χρησιμοποιούνται LEDs που μπορούν να παράγουν με αξιόπιστο τρόπο φως ενός μήκους κύματος και είναι ευρέως διαθέσιμα. Τα σύγχρονα παλμικά οξύμετρα αποτελούνται από ένα περιφερικό αισθητήρα μαζί μα μία μονάδα μικροεπεξεργαστή με οθόνη στην οποία εμφανίζονται η κυματομορφή, ο κορεσμός οξυγόνου και ο καρδιακός παλμός. Ο αισθητήρας τοποθετείται σε καθορισμένα σημεία του σώματος. Οι δέσμες φωτός των LED διαπερνούν τους ιστούς και φτάνουν στον ανιχνευτή φωτός. Κατά την εξελικτική αυτή πορεία, ένα μέρος απορροφάται από το αίμα και το υπόλοιπο από τους μαλακούς ιστούς, ανάλογα με τη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης. (21) 19

21 Εικόνα 2 (2) : Παλμικό οξύμετρο με LED Οι μικροεπεξεργαστές των παλμικών οξυμέτρων είναι βαθμονομημένοι χρησιμοποιώντας πίνακες αναφοράς, που καταρτίζονται από την έκθεση υγιών εθελοντών σε χαμηλό FiO 2 για να αποδοθεί SaO 2 που κυμαίνεται από 100% έως 75%. Επειδή θα ήταν ανήθικη η εκ προθέσεως παραγωγή χαμηλών κορεσμών σε εθελοντές, τιμές χαμηλότερες από 75% λαμβάνονται με παρέκταση από τα δεδομένα των εθελοντών. Οι κατασκευαστές ισχυρίζονται πως οι αναφερόμενες τιμές μεταξύ 70% και 100% είναι ακριβείς με απόκλιση + 2% της αληθινής τιμής, ενώ τιμές μεταξύ 50% - 70% εμφανίζουν απόκλιση + 3%. Στην πράξη, το όριο για την αποδεκτή ακριβή τιμή, πιστεύεται από πολλούς κλινικούς ιατρούς πως είναι το 80% (το οποίο συνήθως αντικατοπτρίζει PaO 2 περίπου 50mmHg και ph: 7,4). (16) 2.3. Εφαρμογές. Η παλμική οξυμετρία παρέχει το πλεονέκτημα της παροχής δεδομένων του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης, καλύτερα από τη μέτρηση της PaO 2. Τον SaO 2 αντικατοπτρίζει το 98% του οξυγόνου που περιέχεται στο αρτηριακό αίμα και φυσιολογικά μεταφέρεται από την αιμοσφαιρίνη, ενώ η PaO 2 μετρά μόνο τη μικρή μη δεσμευμένη ποσότητα οξυγόνου που βρίσκεται διαλυμένη στο πλάσμα. Η PaO 2 χρησιμοποιείται συνήθως για να εκτιμήσει τον αρτηριακό κορεσμό της οξυαιμοσφαιρίνης και το περιεχόμενο σε αυτήν οξυγόνο επειδή το διαλυμένο και το μη δεσμευμένο από την αιμοσφαιρίνη οξυγόνο είναι σε ισορροπία. (16) Η μέθοδος της παλμικής οξυμετρίας ενδείκνυται σε οποιοδήποτε κλινικό περιβάλλον, στο οποίο η υποξία μπορεί να είναι γεγονός. Συγκρίνοντάς την με τη μέτρηση των αερίων αίματος, διαθέτει εξαιρετικά σημαντικά πλεονεκτήματα : 20

22 Προσδιορίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τον SaO 2 Ανιχνεύει ταχύτερα τα υποξαιμικά επεισόδια Είναι μέθοδος αναίμακτη, χωρίς επιπλοκές και άριστα ανεκτή από τους ασθενείς Έχει λιγότερο κόστος. (22) Υπάρχει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εφαρμογών στο οποίο η συνεχής καταγραφή ή μη του κορεσμού διαδραματίζει πολύ σημαντικό ρόλο. Οι εφαρμογές αυτές αναλύονται στον παρακάτω πίνακα. ΠΙΝΑΚΑΣ 2: ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΠΑΛΜΙΚΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ. (17) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ Σε ασθενείς με δυνητικό κίνδυνο Ανίχνευση της υποξαιμίας ταχύτερα από την υποξαιμίας κλινική παρατήρηση. Περιεγχειρητικά Πρότυπο πρακτικής στην αναισθησιολογία για την ανίχνευση της υποξαιμίας. Μεταναισθητικά Πρότυπο μεταναισθητικής φροντίδας λόγω των κοινών δράσεων των αναισθητικών, κατασταλτικών, μυοχαλαρωτικών και οπιοειδών φαρμάκων. Σε βαρέως πάσχοντες Για την έγκαιρη ανίχνευση, διόρθωση και μείωση των σοβαρών συνεπειών της υποξαιμίας. Κατά τη διάρκεια επεμβατικών Ο κίνδυνος υποξαιμίας αυξάνεται με τη διαδικασιών (τοποθέτηση Κ.Φ.Κ., χρήση της θέσης trendelenburg, την βρογχοσκόπηση κ.α.) τοποθέτηση πεδίων στο πρόσωπο, τη διάρκεια της διαδικασίας και τη χρήση κατασταλτικών ή αναλγητικών φαρμάκων. Τ.Ε.Π. Η παλμική οξυμετρία επιτρέπει την άμεση ανίχνευση της πτώσης του SaO 2 αρκετά πριν την κλινική εμφάνισή του και μπορεί να βοηθήσει στη διαλογή των ασθενών (triage), λόγω της εύκολης καταγραφής του. Σε συνθήκες απογαλακτισμού ή συνεχούς τιτλοποίησης του χορηγούμενου οξυγόνου Σε μεταφορά ασθενών ΜΕΘ Σε ασθενείς που λαμβάνουν ινότροπα, αγγειοδραστικά, κατασταλτικά ή αναλγητικά Τιτλοποίηση εισπνεόμενου οξυγόνου σε ασθενείς με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS) Προνοσοκομειακό περιβάλλον Η χρήση της παλμικής οξυμετρίας μειώνει τον απαιτούμενο αριθμό αναλύσεων αερίων αρτηριακού αίματος στους ασθενείς, μειώνοντας έτσι το κόστος νοσηλείας τους. Σημαντική υποξαιμία μπορεί να συμβεί κατά τη μεταφορά βαρέων πασχόντων εκτός ΜΕΘ. Τα φάρμακα αυτά προκαλούν αλλαγές στην οξυγόνωση. Για τον περιορισμό της τοξικότητας από το οξυγόνο σε ασθενείς με ARDS αποδεκτή τιμή SpO %. Ανίχνευση της υποξαιμίας ταχύτερα από την κλινική παρατήρηση και αποφυγή της υπεροξυγόνωσης σε ασθενείς που μεταφέρονται με ασθενοφόρο. 21

23 2.4. Καμπύλη διαχωρισμού οξυαιμοσφαιρίνης. Η σχέση μεταξύ κορεσμού οξυγόνου (SpO 2 ) και μερικής πίεσης οξυγόνου (PaO 2 ) στο αρτηριακό αίμα, περιγράφεται από την καμπύλη διαχωρισμού της οξυαιμοσφαιρίνης (εικόνα). Προσπαθώντας να μεταφράσουμε το ημιτονοειδές σχήμα της καμπύλης προκύπτει ότι μια αρχική μείωση, κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα της PaO 2 δεν συνοδεύεται από ανάλογη μείωση του μεγέθους του SpO 2 κι έτσι μια ήπιας μορφής υποξυγοναιμία μπορεί να μην αποκαλυφθεί. Όταν ο αρτηριακός κορεσμός εμφανίσει μείωση της τάξης του 6-8%, η περιεκτικότητα του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο θα έχει υποστεί μείωση περισσότερο από 25%. Αποσαφηνίζοντας, όταν το SpO 2 φθάνει στο 90-92%, η PaO 2 θα έχει μειωθεί από mmhg, σε 60 mmhg. Περαιτέρω μείωση στο SpO 2 επέρχεται ταχύτερα και αντανακλά τον ταχύτερο αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης, καθώς η μερική πίεση του οξυγόνου ελαχιστοποιείται. Η τιμή που αποδίδεται από το παλμικό οξύμετρο, στηρίζεται στη σύγκριση μεταξύ του λαμβανομένου σήματος και τυποποιημένων στοιχείων αναφοράς, τα οποία προέρχονται από υγιείς εθελοντές. Η ακρίβεια των καταγραφών της παλμικής οξυμετρίας περιορίζεται σημαντικά από το δείγμα του πληθυσμού που περιελήφθη στις μελέτες, για τη δημιουργία πρότυπων τιμών. Οι ενδείξεις γίνονται όλο και πιο αναξιόπιστες, όσο η υποξυγοναιμία αυξάνεται. Τιμές SpO 2 χαμηλότερες του 70% είναι ιδιαίτερα επισφαλείς. (2) Εικόνα 2 (3) :Καμπύλη διαχωρισμού οξυαιμοσφαιρίνης. 22

24 2.5. Πηγές σφάλματος. Η ερμηνεία των μετρήσεων της παλμικής οξυμετρίας θα πρέπει να αντιπροσωπεύει μια ποικιλία παραγόντων που μπορούν τεχνηέντως να επηρεάσουν τα αποτελέσματα. Η καλύτερη άμυνα σε αυτές τις πιθανές πηγές σφάλματος είναι ο υψηλός δείκτης υποψίας. Κοινές πηγές σφάλματος περιλαμβάνουν ακατάλληλη τοποθέτηση του καθετήρα, σφάλματα κίνησης, το φως του περιβάλλοντος και την ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία. Η τοποθέτηση του αισθητήρα στο ίδιο άκρο που έχει τοποθετηθεί περιχειρίδα μέτρησης αρτηριακής πίεσης ή αρτηριακή γραμμή μπορεί να προκαλέσει λανθασμένες ενδείξεις και είναι ορθό να αποφεύγεται. Η επιλογή του μέρους του σώματος στο οποίο τοποθετείται ο καθετήρας μπορεί επίσης να επηρεάσει την ακρίβεια. Τα οξύμετρα συνηθέστερα τοποθετούνται στα δάκτυλα, στους λοβούς των αυτιών ή στο μέτωπο. Σε βρέφη μπορούν να εφαρμοστούν στις παλάμες, στα μάγουλα, στη γλώσσα, στο πέος, στη μύτη ή στο ρινικό διάφραγμα. Η ανίχνευση του κορεσμού του οξυγόνου στο δάκτυλο εμφανίζεται λιγότερο ακριβής από ότι στο μέτωπο, τη μύτη ή το λοβό του αυτιού, κατά τη διάρκεια χαμηλής αιμάτωσης. (16) Η κακή αναλογία σήματος/θορύβου θα προκαλέσει σίγουρα σφάλματα στην αναγνώριση του κορεσμού. Αυτό προκύπτει συνήθως από την κίνηση κατά τη διάρκεια ρίγους, επιληπτικής κρίσης, πίεσης στον αισθητήρα ή κατά τη μεταφορά του ασθενούς. Η κίνηση μπορεί να παράγει μια παράταση στο χρόνο ανίχνευσης για την υποξαιμία,χωρίς προειδοποίηση. Η ικανότητα ενός οξυμέτρου να αντιμετωπίζει τα σφάλματα που σχετίζονται με τις επιδράσεις της κίνησης, εξαρτάται από τη συσχέτιση της έναρξης της κίνησης και της έναρξης της παρακολούθησης. Εάν η κίνηση προηγείται τότε εμφανίζεται μεγαλύτερο ποσοστό μείωσης στην απόδοση. Τα σφάλματα της κίνησης μπορούν να αναγνωριστούν από λανθασμένες απεικονίσεις παλμών ή από παραμορφωμένες κυματομορφές. (1,16) Το φως του περιβάλλοντος, το φως φθορισμού ή πυρακτώσεως στις χειρουργικές αίθουσες τα φώτα xenon και το υπέρυθρο φως, έχει αναφερθεί ότι προκαλούν εσφαλμένες ενδείξεις παλμικής οξυμετρίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις το οξύμετρο θα δώσει ψευδώς χαμηλή εκτίμηση της τάξης του 85%. Ψευδώς αυξημένη εκτίμηση που οφείλεται στο φως του περιβάλλοντος κανονικής έντασης έχουν επίσης αναφερθεί, αλλά είναι σπάνιες, ειδικά σε νέας τεχνολογίας συσκευές. 23

25 Εκπομπές από ηλεκτρομαγνητικές ραδιοσυχνότητες ακτινοβολίας από σαρωτές μαγνητικής τομογραφίας (MRI), μπορεί να αλληλεπιδράσουν με την παλμική οξυμετρία. Επιπλέον, σε εγκαύματα δευτέρου ή τρίτου βαθμού εμφανίζονται επιπλοκές στις μετρήσεις κορεσμού, όταν ο ανιχνευτής έχει τοποθετηθεί σε εγκαυματική περιοχή. Οι επιπλοκές αυτές πιστεύεται ότι προκύπτουν από την παραγωγή ηλεκτρικών ρευμάτων δέρματος από τα καλώδια του παλμικού οξυμέτρου, που λειτουργούν σαν κεραία. Άλλες πηγές ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας, όπως τα κινητά τηλέφωνα ή συσκευές ηλεκτροκαυτηρίασης, μπορεί επίσης να παρέμβουν στα αποτελέσματα των μετρήσεων. (16) Εικόνα 3 (1) : Κυματομορφές 24

26 2.6. Σφάλματα που σχετίζονται με τον ασθενή. Οι εκτιμήσεις που προσφέρει η παλμική οξυμετρία μπορεί να είναι ανακριβείς σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και αν η συσκευή λειτουργεί ιδανικά και δεν επηρεάζεται από εξωτερικές παρεμβάσεις. Τα αποτελέσματα των μετρήσεων είναι σημαντικό να ερμηνεύονται με ιδιαίτερη προσοχή, όταν συγκεκριμένοι ενδογενείς παράγοντες είναι παρόντες. (16) Μη φυσιολογικές αιμοσφαιρίνες. Η ακρίβεια της παλμικής οξυμετρίας είναι εξαιρετική, όταν ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε Ο 2 κυμαίνεται μεταξύ % και εφόσον στο αίμα δεν ανιχνεύονται παθολογικές μορφές αιμοσφαιρίνης. Εάν μη φυσιολογικές μορφές αιμοσφαιρίνης είναι παρούσες και σε εκτιμήσιμες ποσότητες, τότε η ακρίβεια της παρακολούθησης τίθεται υπό αμφισβήτηση, εφόσον οι ιδιότητες απορρόφησής τους είναι όμοιες με εκείνες της οξυαιμοσφαιρίνης ή της δεοξυαιμοσφαιρίνης. (1,16) Καρβοξυαιμοσφαιρίνη (COHb). Η καρβοξυαιμοσφαιρίνη απορροφά περίπου το ίδιο ποσό των 660nm φωτός όπως η οξυαιμοσφαιρίνη. Έτσι η εκτίμηση της παλμικής οξυμετρίας αντιπροσωπεύει ένα αναληθές άθροισμα οξυαιμοσφαιρίνης και καρβοξυαιμοσφαιρίνης. Η παρουσία καρβοξυαιμοσφαιρίνης προσομοιάζει την καμπύλη της οξυαιμοσφαιρίνης στην ερυθρή περιοχή χωρίς να εμφανίζει επίδραση στην υπέρυθρη και έτσι μοιάζει με την Hb, προκαλώντας «υπέρ» ενδείξεις στο οξύμετρο. Για κάθε 1% κυκλοφορούσας COHb το όργανο προσδίδει μία αύξηση κορεσμού της τάξης του 1%. Το 50% των καπνιστών εμφανίζει συγκεντρώσεις COHb περίπου 6%. (Α,Δ) Εξαιτίας της επίδρασής που προσδίδουν τα υψηλά επίπεδα καρβοξυαιμοσφαιρίνης κατά τη δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα ή κατά το χρόνιο κάπνισμα, η ψευδώς καθησυχαστική εκτίμηση της παλμικής οξυμετρίας μπορεί να αποκρύψει επεισόδια πτώσεις αρτηριακού κορεσμού, που χαρακτηρίζονται απειλητικά για τη ζωή. (16) 25

27 Μεθαιμοσφαιρίνη (MetHb). Η μεθαιμοσφαιρίνη απορροφά 660nm και 940 nm φωτός. Σε ποσοστό μεθαιμοσφαιρίνης >20% ο SaO 2 τείνει προς το 85%, ανεξαρτήτως του ποσοστού της οξυαιμοσφαιρίνης. Μία υψηλή συγκέντρωση MetHb υποχρεώνει τον κορεσμό να προσεγγίσει την τιμή του 85%. Σε υποξικό ασθενή (40-50% SaO 2 ), η MetHb αυξάνει τεχνηέντως τη μέτρηση στο 85%. Το αντίθετο συμβαίνει όταν ο κορεσμός μετράται στο 100% και αυτό αποδεικνύει την προσκόλληση των ενδείξεων του οργάνου στο 85%, σε καταστάσεις σοβαρής μεθαιμοσφαιριναιμίας, ανεξαρτήτως πραγματικού κορεσμού. Επί υποψίας μεθαιμοσφαιριναιμίας θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένα συμπληρωματικό όργανο μέτρησης με ποικίλα μήκη κύματος ( co-oximeter) αλλά και ο έλεγχος δείγματος αρτηριακού αίματος. (1,16) Δρεπανοκυτταρική αιμοσφαιρίνη. Η δρεπανοκυτταρική αιμοσφαιρίνη γενικώς προκαλεί μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας που προσεγγίζουν το φυσιολογικό. Παρόλα αυτά έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ψευδώς υψηλών ή και χαμηλών μετρήσεων. Οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο υποξαιμίας, λόγω των πολλαπλών πνευμονικών επιπλοκών που παρουσιάζουν. (23) Γλυκοαιμοσφαιρίνη (A 1 c). Επίπεδα γλυκοαιμοσφαιρίνης Α 1 μεγαλύτερα του 7% σε διαβητικούς ασθενείς τύπου ΙΙ με μη ελεγχόμενες τιμές γλυκόζης, έχει αποδειχτεί πως έχει ως αποτέλεσμα την υπερεκτίμηση του SaO 2. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην αυξημένη συγγένεια αιμοσφαιρίνης οξυγόνου. Για την ορθή αξιολόγηση της υποξαιμίας σε τέτοιους ασθενείς απαιτείται η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος. (24) 26

28 Υποάρδευση. Οι μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας ενδέχεται να παρουσιάζουν ψευδή μείωση, οφειλόμενη στην αποτυχία της μετάδοσης του σήματος κατά τη διάρκεια αιμοδυναμικής αστάθειας ή πτωχής αιμάτωσης των άκρων, κατά την ανύψωση αυτών ή σε καταστάσεις αγγειοσυστολής. Σε ενήλικες η ακρίβεια των παλμικών οξυμέτρων μειώνεται δραματικά, όταν η συστολική αρτηριακή πίεση είναι κάτω από 80mmHg. Αυτός είναι και ο λόγος που η παλμική οξυμετρία δεν παρέχει αξιόπιστο σήμα κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ. Μέτρα που μπορεί να συμβάλλουν στη βελτίωση της μετάδοσης του σήματος σε τέτοιες περιπτώσεις, περιλαμβάνουν την εφαρμογή έντονης τριβής στο πάσχον άκρο, τη θέρμανση αυτού ή τη χρήση τοπικών αγγειοδιασταλτικών. Οι μετωπιαίοι σένσορες μπορεί να εμφανίζουν μεγαλύτερη ακρίβεια σε ασθενείς με υποάρδευση. (16) Υποθερμία. Η υποθερμία επιδρά αρνητικά με την παλμική οξυμετρία, λόγω της περιφερικής αγγειοσύσπασης. Αυτό συντείνει στην καθυστέρηση της αναγνώρισης οξέων συμβαμάτων υποξαιμίας, ιδιαιτέρως εάν χρησιμοποιούνται οξύμετρα δακτύλου. Οι υποθερμικοί ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται μέσω ανιχνευτών αυτιού ή μετώπου, τα οποία εμφανίζουν λιγότερες πιθανότητες αποτυχίας, στην έγκαιρη αναγνώριση οξέως αποκορεσμού. (16) Αναιμία. Αποτελέσματα ερευνών που πραγματοποιήθηκαν σε πειραματόζωα ή in vitro απέδειξαν πως οι τιμές της παλμικής οξυμετρίας είναι δυνατό να επηρεαστούν από βαθέως μειούμενες συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης. In vivo, χαμηλές συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης φαίνεται να προκαλούν ψευδώς χαμηλές τιμές όταν SaO 2 >80%. Παρόλα αυτά οι επιδράσεις της αναιμίας στην παλμική οξυμετρία δεν είναι κλινικά σημαντικές εάν τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης δεν είναι <5mg/dl. (16) 27

29 Χρώση δέρματος. Δεδομένα αναφορικά με το αντίκτυπο της χρώσης του δέρματος στην παλμική οξυμετρία είναι αντικρουόμενα. Θεωρητικά η χρώση του δέρματος δεν θα έπρεπε να έχει καμία επίδραση, δεδομένου ότι η απορρόφηση παραμένει σε σταθερά επίπεδα. Εδώ περιλαμβάνεται και η αλλοιωμένη χρώση λόγω υπερχολερυθριναιμίας. Ωστόσο έχει περιγραφεί αυξημένη επίπτωση σφαλμάτων ανίχνευσης σήματος σε Αφροαμερικανούς ασθενείς αλλά και ψευδώς αυξημένες μετρήσεις κατά 4% ή παραπάνω. Επιπροσθέτως, ψευδώς μειωμένες τιμές παλμικής οξυμετρίας έχουν αναφερθεί σε ανήλικο ασθενή πάσχων από bronze baby syndrome. (16) Υπεραιμία. Επί υπεραιμίας η ροή του αίματος στα φλεβικά και τριχοειδή αγγεία μεταβάλλεται σημαντικά. Υπό τις συνθήκες αυτές η απορρόφηση του φωτός από τέτοιου είδους πηγές θα συμπεριλαμβάνεται στον υπολογισμό του κορεσμού, έχοντας σαν αποτέλεσμα τη μείωση της ακρίβειας των μετρήσεων. Για παράδειγμα, το παλμικό οξύμετρο που τοποθετείται κοντά σε περιοχή μετάγγισης αίματος, μπορεί να δεικνύει χρονικές μειώσεις στον κορεσμό του οξυγόνου, ειδικά κατά τη γρήγορη έγχυση του αίματος. (16) Χρωματισμός νυχιών. Το βερνίκι νυχιών μπορεί ενδεχομένως να επηρεάσει τις τιμές της παλμικής οξυμετρίας, εάν το βερνίκι απορροφά φως στα 660nm ή/και στα 940nm. Μία μελέτη στην οποία συμμετείχαν εθελοντές που χρησιμοποίησαν μαύρο, πράσινο και μπλε βερνίκι νυχιών, υπέδειξε πτώση του SaO 2 κατά 3%, 5% και 6% αντίστοιχα. Το κόκκινο βερνίκι δεν φαίνεται να δημιουργεί προβλήματα. Επιπροσθέτως οι παλαιότερες γενιές οξυμέτρων εμφανίζουν περισσότερη επιρρέπεια σε παρεμβολές από το βερνίκι νυχιών, σε σχέση με τα νεότερα. Τοιουτοτρόπως επηρεάζουν και τα τεχνητά νύχια. Συνίσταται η τοποθέτηση του αισθητήρα σε εναλλακτικό μέρος ή η αφαίρεση του τεχνητού νυχιού. Η παρουσία 28

30 νυχομύκωσης, ενός κιτρινίζοντος γκρίζου χρώματος που προκαλείται από μυκητιάσεις, μπορεί να αποδώσει χαμηλές τιμές κορεσμού. Η παρουσία ξεραμένου αίματος στην επιφάνεια του νυχιού, δεν επηρεάζει την ακρίβεια του οργάνου. (1,16) 29

31 3. Εφαρμογή παλμικής οξυμετρίας από νοσηλευτές ΜΕΘ Η αρετή της αριστείας στη ΜΕΘ. Το ανθρώπινο σώμα, όντας στη φυσιολογική του κατάσταση, εργάζεται αρμονικά και παρέχει στο φορέα του ικανοποίηση και τέρψη, επιτρέποντας του να βιώνει συναισθήματα, όνειρα, χαρές και λύπες. Οι βαρέως πάσχοντες ανατρέπουν όλη αυτή τη φυσιολογική λειτουργία. Η παρουσία πολλαπλών προβλημάτων σε πολλά συστήματα, επιφέρουν μια αλυσιδωτή αντίδραση που συμπαρασύρει όλο τον οργανισμό στο χάος. Η Εντατική είναι ο χώρος στον οποίο η παρουσία ιατρών και νοσηλευτών υφαίνει το δίκτυ της κοινής προσπάθειας με κλωστές ποιοτικές, με κοινό στόχο το «καλό» του ασθενούς. Εντατική θεραπεία σημαίνει εντατική αυταπάρνηση. Εδώ δεν επιτρέπεται ραθυμία χρονική, κοινωνική ή ηθική. Κάθε στιγμή επιτάσσει εγρήγορση. Κάθε ενέργεια απαιτεί γνώση. Κάθε κίνηση προϋποθέτει βήμα σταθερό. βήμα σιγουριάς. Στη ΜΕΘ ισχύει ο βασικός νόμος του «όλον ή ουδέν», ένας νόμος που χαρακτηρίζει όλους όσους αφοσιώνονται ολοκληρωτικά στη δημιουργία τους και αυτό γιατί ο άρρωστος δεν έχει το προνόμιο της αναβολής ή της αναμονής. Όταν η ζωή ενός ανθρώπου κρέμεται από μια κλωστή και υπεύθυνοι για την έκβασή της είναι οι επαγγελματίες που εργάζονται στο χώρο της Εντατικής, το μόνο που επιτρέπεται είναι η Αριστεία. Μια αρετή που σε καλεί να την κατακτήσεις και δεν σου χαρίζεται. Και βέβαια η επιδίωξη του Αρίστου ισχύει για όλους. Οι γιατροί, οι νοσηλευτές, οι φυσικοθεραπευτές, οι τραπεζοκόμοι, ακόμη και οι υπεύθυνοι καθαριότητας, όλοι οφείλουν να είναι άριστοι. Κι αυτό γιατί κάθε ένας από αυτούς κατέχει μια πολύτιμη θέση, που του επιτρέπει να βάζει το δικό του λιθαράκι στο δύσκολο δρόμο που οδηγεί στην ίαση. Η επιτακτική ανάγκη για εντατική θεραπεία δημιουργεί ένα τελείως διαφορετικό οργανωτικό πλαίσιο, το οποίο διαχωρίζει τη ΜΕΘ από τα υπόλοιπα τμήματα του νοσοκομείου. Βαριά περιστατικά όλων των ειδικοτήτων, που παρουσιάζουν έκπτωση των ζωτικών τους λειτουργιών αλλά και πιθανότητα επιβίωσης, πρέπει να νοσηλεύονται σε ένα χώρο κατάλληλα διαμορφωμένο, εξοπλισμένο αλλά και στελεχωμένο, προκειμένου να τύχουν όλων των προνομίων που προσδίδει μία Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Τα προνόμια αυτά δεν είναι άλλα από την εντατική 30

32 παρακολούθηση, τη συστηματική υποστήριξη, την έγκαιρη διάγνωση και την αιτιολογική υποστήριξη. Οι ΜΕΘ λειτουργούν βάσει κανόνων ή ακόμη καλύτερα πρωτοκόλλων, ώστε να προσφέρουν συνεχή και άμεση ετοιμότητα σε προσωπικό και εξοπλισμό. Για την οργάνωση, την ανάπτυξη και τη λειτουργία του τμήματος λαμβάνεται υπ όψιν το είδος της ΜΕΘ, ακολουθούνται κατάλληλες κατασκευαστικές αρχές, δημιουργούνται απαραίτητες εγκαταστάσεις, αποκτάται κατάλληλος εξοπλισμός και τέλος στελεχώνεται με κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό. Η στελέχωση, πρέπει να είναι ποιοτικά και αριθμητικά επαρκής, ώστε να αποδίδεται το προσδοκώμενο έργο. (22) 3.2. Νοσηλευτές ΜΕΘ. Η Μονάδα Εντατικής Θεραπείας λειτουργεί ως αυτόνομο τμήμα του νοσοκομείου και απαιτεί εξειδικευμένο ανθρώπινο δυναμικό, για τη στελέχωσή της. Αναγκαία επίσης είναι και η καλή συνεργασία και επικοινωνία ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, των οποίων οι αρμοδιότητες θα πρέπει να είναι αυστηρά οριοθετημένες. Οι νοσηλευτές έχουν την ευθύνη της εφαρμογής της νοσηλείας και αποτελούν το άγρυπνο μάτι στην παρακολούθηση. Το νοσηλευτικό προσωπικό που εργάζεται στο χώρο της ΜΕΘ, είναι σημαντικό να διακατέχεται από ερευνητικό πνεύμα, υπευθυνότητα, αποτελεσματικότητα, επικοινωνιακό χαρακτήρα, δημιουργικότητα και να χαρακτηρίζεται από συναισθηματική ωριμότητα. Εξίσου όμως σημαντική είναι η ειδίκευση, εκπαίδευση και εξοικείωσή του με τη χρήση της βιοϊατρικής τεχνολογίας. Η συνεχής και εντατική παρακολούθηση του ασθενούς, που εξασφαλίζεται από την ορθή αναλογία νοσηλευτών/ασθενών και από τη χρήση υψηλής τεχνολογίας, αποτελεί μία από τις βασικές διαφορές μεταξύ ΜΕΘ και νοσηλευτικών τμημάτων και ταυτόχρονα αντανακλά το εύρος της απαιτούμενης κλινικής γνώσης και δεξιοτήτων, ώστε να μπορέσει ο νοσηλευτής ΜΕΘ να ανταποκριθεί με επάρκεια στο ρόλο του. (22,25) Η τεχνολογική εξέλιξη στο χώρο της εντατικής θεραπείας κατέστησε δυνατή την παρακολούθηση ενός μεγάλου φάσματος φυσιολογικών παραμέτρων, οι οποίες όχι μόνο αναγνωρίζουν ταχύτατα τις μεταβολές στην κατάσταση του ασθενούς, αλλά εκτιμούν και την πρόοδο και αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Χάρη στη δυνατότητα έγκαιρης ανίχνευσης της υποξαιμίας που προσφέρει η παλμική 31

33 οξυμετρία, έχει ενσωματωθεί στη βασική παρακολούθηση των βαρέως πασχόντων ασθενών. Η κατάλληλη χρήση του παλμικού οξυμέτρου προσφέρει τη δυνατότητα αύξησης της ασφάλειας των ασθενών. Λαμβάνοντας όμως υπ όψιν ότι «η τεχνολογία είναι τόσο καλή όσο καλός είναι ο άνθρωπος που τη χρησιμοποιεί», τα πλεονεκτήματα της παλμικής οξυμετρίας εξαρτώνται από την ακριβή γνώση της λειτουργίας της, των δυνατοτήτων και των περιορισμών της. (3,22,26) 3.3. Προαπαιτούμενες νοσηλευτικές γνώσεις σχετικά με την παλμική οξυμετρία. Η ακατάλληλη χρήση της παλμικής οξυμετρίας σχετίζεται με τη φαινομενικά απλή φύση της τεχνολογίας, που έχει τη δυνατότητα να επισκιάζει την πολυπλοκότητα της κριτικής ανάλυσης, η οποία απαιτείται για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της. Λόγω του ότι η παλμική οξυμετρία αποτελεί ένα έμμεσο μέτρο προς την ολοκλήρωση της εικόνας της οξυγόνωσης των ιστών, δύναται να παρέχει τις πληροφορίες αυτές όταν η ερμηνεία συνδυάζεται με κλινικούς δείκτες ή άλλους καθοριστικούς παράγοντες. Η κατανόηση αυτών από νοσηλευτές που χειρίζονται την παλμική οξυμετρία, ως καθημερινό εργαλείο αξιολόγησης κρίνεται πολύ σημαντικό. (4) Οι νοσηλευτές θα ήταν ορθό να περικαλύπτουν τις βασικές γνώσεις που χρειάζεται να κατέχει κανείς, για να χειριστεί και να ερμηνεύσει σωστά τις ενδείξεις που θα αποδοθούν από ένα παλμικό οξύμετρο. Αυτές οι προαπαιτούμενες γνώσεις παραθέτονται παρακάτω: 1. Η ένδειξη του παλμικού οξυμέτρου προκύπτει από τη χρήση ενός σένσορα, ο οποίος περιέχει δύο πηγές φωτός (την κόκκινη και την υπέρυθρη) που απορροφούνται από την αιμοσφαιρίνη και διαβιβάζονται μέσω των ιστών σε ένα φωτοανιχνευτή. Το ποσό του φωτός που διαβιβάστηκε μέσω των ιστών μετατρέπεται σε μία ψηφιακή τιμή, εκπροσωπώντας το ποσοστό του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο. 2. Ο κορεσμός του οξυγόνου που προκύπτει από την παλμική οξυμετρία (SpO 2 ), είναι ένα μέρος της πλήρους εκτίμησης της κατάστασης οξυγόνωσης του ασθενούς και όχι υποκατάστατο της μέτρησης της μερικής πίεσης του οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (PaO 2 ) ή του αερισμού. 3. Η ακρίβεια των μετρήσεων του SpO 2 απαιτεί την συνεκτίμηση ενός αριθμού φυσιολογικών μεταβλητών, όπως είναι: 32

34 Το επίπεδο αιμοσφαιρίνης Η αρτηριακή αιματική ροή προς το αγγειακό υπόστρωμα Η θερμοκρασία του σημείου που είναι τοποθετημένο το οξύμετρο Η ικανότητα οξυγόνωσης του ασθενούς Το ποσοστό του εισπνεόμενου οξυγόνου Οι διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης Η φλεβική επιστροφή στο σημείο τοποθέτησης του αισθητήρα. 4. Μία πλήρης εκτίμηση της οξυγόνωσης περιλαμβάνει την εκτίμηση του περιεχομένου οξυγόνου και της διανομής αυτού, λαμβάνοντας υπ όψιν την αιμοσφαιρίνη, την καρδιακή παροχή και όταν είναι εφικτό την εκτίμηση του κορεσμού μεικτού φλεβικού αίματος (SvO 2 ). 5. Οι φυσιολογικές τιμές SpO 2 κυμαίνονται μεταξύ 97-99% σε υγιή άτομα. Μία μέτρηση κορεσμού στο 95% είναι κλινικά αποδεκτή σε ασθενείς με ικανοποιητικά επίπεδα αιμοσφαιρίνης. Τιμή κορεσμού ίση με 90% γενικά ταυτίζεται με PaO 2 περίπου 60mmHg. 6. Η οξυγόνωση των ιστών δεν αντικατοπτρίζεται από τον κορεσμό του οξυγόνου. Η συνάφεια αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο μπορεί να επηρεάσει ή να ενισχύσει την απελευθέρωση οξυγόνου στο επίπεδο των ιστών. 7. Σε μειωμένη συνάφεια οξυγόνου, το οξυγόνο απελευθερώνεται ευκολότερα στους ιστούς όταν το ph είναι μειωμένο και η θερμοκρασία σώματος και η μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα (PaCO 2 ) αυξάνεται. 8. Σε αυξημένη συνάφεια οξυγόνου, το οξυγόνο είναι λιγότερο διαθέσιμο στους ιστούς. Καταστάσεις όπως αυξημένο ph, υποθερμία ή μειωμένη PaCO 2, αυξάνουν την δέσμευση του οξυγόνου με την αιμοσφαιρίνη και περιορίζουν την απελευθέρωσή του στους ιστούς. 9. Τιμές κορεσμού μπορεί να ποικίλουν, ανάλογα με την ποσότητα οξυγόνου που χρησιμοποιείται από τους ιστούς. Εν παραδείγματι σε μερικούς ασθενείς, υπάρχει διαφορά στις τιμές SpO 2 κατά την ηρεμία, συγκρίνοντας με τιμές κατά τη διάρκεια άσκησης. 10. Ο κορεσμός οξυγόνου δεν αντικατοπτρίζει την ικανότητα αερισμού του ασθενούς. Η χρήση του SpO 2 σε ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια μπορεί να χαρακτηριστεί αποπλανητική. Η αρχική τιμή του SpO 2 για έναν ασθενή με γνωστή περιοριστική νόσο, θα πρέπει πάντα να εξετάζεται. 33

35 11. Τα παλμικά οξύμετρα αδυνατούν να διαφοροποιήσουν τη δέσμευση του οξυγόνου ή του διοξειδίου του άνθρακα με την αιμοσφαιρίνη. Τιμές που προκύπτουν παρουσία CO 2 μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένες. Η παλμική οξυμετρία δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε υποψία έκθεσης σε CO 2. Πάντα θα πρέπει να αναλύονται τα αέρια αίματος. 12. Η παλμική οξυμετρία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την καρδιοαναπνευστική ανακοπή, λόγω ακραία χαμηλών ορίων της αιματικής ροής. (27) 34

36 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 35

37 1. Υλικό και μέθοδος. Για την εκπόνηση της παρούσας μελέτης, χρησιμοποιήθηκαν ειδικά αυτοσυμπληρούμενα ερωτηματολόγια τα οποία διανεμήθηκαν στο νοσηλευτικό προσωπικό 5 μεγάλων νοσοκομείων του νομού Αττικής. Η διαδικασία της συμπλήρωσης γινόταν εθελοντικά, χωρίς προηγούμενη προειδοποίηση ώστε να εκμηδενιστεί η πιθανότητα προετοιμασίας των ερωτηθέντων. Το δείγμα αποτέλεσαν νοσηλευτές μονάδων εντατικής θεραπείας των δύο βαθμίδων εκπαίδευσης ( Π.Ε. και Τ.Ε. νοσηλευτές) ή κατόχους ανώτερων τίτλων (μεταπτυχιακό, διδακτορικό). Η δειγματοληψία της παρούσας έρευνας ήταν δειγματοληψία ευκολίας και συνεπώς το δείγμα δεν ήταν αντιπροσωπευτικό όλων των νοσηλευτών των Μ.Ε.Θ.. Η συνολική περίοδος συλλογής των δεδομένων διήρκησε 6 μήνες, με έναρξη τον Αύγουστο του 2015 και λήξη τον Ιανουάριο του Αφού προηγήθηκε έρευνα της διεθνούς και εγχώριας βιβλιογραφίας, το ερωτηματολόγιο αναπτύχθηκε σύμφωνα με τη μελέτη Κιέκκας και συν. (28) (2012), αφού κρίθηκε ως το πλέον αρμόδιο να διατιμήσει την ολότητα των γνώσεων, σχετικά με την παλμική οξυμετρία. Επιλέχθηκε ως μοναδικό σύνεργο που απευθύνεται επαρκώς στους τομείς του αερισμού, της ανταλλαγής αερίων, της μεταφοράς οξυγόνου καθώς και των πρακτικών περιορισμών της παλμικής οξυμετρίας. Ήταν ήδη επικυρωμένο από κλινικούς και πανεπιστημιακούς εμπειρογνώμονες, χρησιμοποιώντας τον δείκτη εγκυρότητας περιεχομένου Kuder-Richardson 20. Για τον προσδιορισμό της ισχύος του, πραγματοποιήθηκε πιλοτική μελέτη δοκιμασίαςεπαναδοκιμασίας με μεσοδιάστημα τριών εβδομάδων, με αποδεκτό αποτέλεσμα βάσει του δείκτη Cohen s Kappa και ως όριο αποδεκτής αξιοπιστίας, τέθηκε η τιμή του δείκτη >0,60. Το πρώτο μέρος του ερωτηματολογίου (βλ. παράρτημα) περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικές με δημογραφικά στοιχεία των συμμετεχόντων όπως το φύλο, η ηλικία, η οικογενειακή κατάσταση, το μορφωτικό επίπεδο, το συνολικό διάστημα εργασίας στη ΜΕΘ όπως και το χρόνο προϋπηρεσίας σε άλλο τμήμα του νοσοκομείου. Περιέχει επιπλέον ερωτήσεις κλειστού τύπου για τη σπουδαιότητα της παλμικής οξυμετρίας στην καθημερινή πράξη, την αυτοαξιολόγηση αλλά και την επιδίωξη ανανέωσης γνώσεων. Στο δεύτερο μέρος παραθέτονται 21 ερωτήσεις αξιολόγησης του γνωστικού επιπέδου σχετικά με την παλμική οξυμετρία, έντεκα από τις οποίες καλύπτουν αρχές 36

38 λειτουργίας και δέκα που πλαισιώνουν παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της. (28) Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων διεξήχθη με τη χρήση του στατιστικού πακέτου ΙΒΜ SPSS (Statistical Package for Social Sciences) v.19 και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο p.value < 0,05. Οι ερωτήσεις με σωστή απάντηση αθροίστηκαν προκειμένου να υπολογιστεί το score γνώσεων των συμμετεχόντων όσον αφορά την παλμική οξυμετρία. Η συνολική βαθμολογία κάθε υποψηφίου εκφράστηκε με αναγωγή στο 100. Ως λανθασμένες χαρακτηρίστηκαν και οι αναπάντητες ερωτήσεις. Για την εκτενέστερη ανάλυση των ερωτήσεων ανά φύλο, ηλικιακή ομάδα και άλλων παραγόντων, κρίθηκε ουσιαστικό να πραγματοποιηθεί αρχικά έλεγχος κανονικότητας των βαθμολογιών, έτσι ώστε να οριστεί η καταλληλότερη μέθοδος σύγκρισης μέσων τιμών, ανάμεσα στα επίπεδα κάθε παράγοντα. Ο έλεγχος κανονικότητας είναι μία επίβλεψη υποθέσεων της κατηγορίας ελέγχων καλής προσαρμογής, ο οποίος διερευνά τη δυνατότητα μοντελοποίησης των μεταβλητών με κανονική κατανομή ή αν προέρχονται από μία τέτοια. Καταλληλότερος κρίθηκε ο έλεγχος των Kolmogorov Smirnov με τη διόρθωση του Lilliefors, που χρησιμοποιείται όταν η μέση τιμή και η διακύμανση της υποτιθέμενης κανονικής κατανομής εκτιμούνται από το δείγμα. Σημαντικός επίσης απεδείχθη ο έλεγχος Shapiro Wilk, για τα επίπεδα των παραγόντων με λίγες παρατηρήσεις. Μετά τους ελέγχους κανονικότητας και αφού το δείγμα αποδεδειγμένα δεν ακολουθούσε την κανονική κατανομή, κατάλληλοι έλεγχοι για τη σύγκριση μέσων τιμών 2 ανεξάρτητων ή συσχετισμένων ή «Κ» ανεξάρτητων πληθυσμών, είναι ο έλεγχος των Mann Whitney, ο προσημικός έλεγχος Wilcoxon και ο έλεγχος των Kruskal Wallis αντίστοιχα. Για την περιγραφική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε ο συμβολισμός μέση τιμή ± τυπική απόκλιση. 37

39 2. Αποτελέσματα. Από τα 220 ερωτηματολόγια που συνολικά διενεμήθησαν, το δείγμα (Ν=206) αντιπροσώπευσε μία έμπειρη ομάδα νοσηλευτών Εντατικής Θεραπείας, βάσει της οποίας πραγματοποιήθηκε η διεξαγωγή των δεδομένων και η στατιστική ανάλυση. Η μέση ηλικία του δείγματος υπολογίστηκε 34,5 ± 6,346 χρόνια, το 66,5% είναι γυναίκες, το 47,1% έγγαμοι, το 46,1% άγαμοι, ενώ περισσότεροι από τους μισούς δεν έχουν παιδιά (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Πίνακας Δημογραφικών Στοιχείων N Ποσοστό Φύλο Άνδρας 69 33,5% Γυναίκα ,5% Οικογενειακή Έγγαμος 97 47,1% Κατάσταση Άγαμος 95 46,1% Διαζευγμένος 14 6,8% ,3% ,5% Αριθμός Τέκνων ,9% ,8% 4 1 0,5% Μορφωτικό Τ.Ε.Ι ,4% Α.Ε.Ι ,0% Επίπεδο Μεταπτυχιακό 67 32,7% Διδακτορικό 4 2,0% Τη μεγαλύτερη συχνότητα απαντήσεων για το μορφωτικό επίπεδο, κατέχουν επαγγελματίες Τεχνολογικής εκπαίδευσης (43,2%), ενώ ακολουθούν νοσηλευτές Πανεπιστημιακής βαθμίδας, με ποσοστό 21,8% (Πίνακας 1). 38

40 Το 43,2% του υπό μελέτη δείγματος εργάζεται στο τμήμα της Μ.Ε.Θ. από 1 έως 5 χρόνια και το 28,6% από 6 έως 10 χρόνια. Το 35,1% έχει απασχοληθεί και σε έτερο τμήμα 1-5 χρόνια προ μετακίνησης στη Μ.Ε.Θ., ενώ το 29,7% δε διαθέτει καθόλου προϋπηρεσία σε άλλο τμήμα. Από όσους έχουν προϋπηρεσία σε διαφορετικό νοσοκομειακό τμήμα το 48,3% έχει εργαστεί σε Τμήμα νοσηλείας (Πίνακας 2). Πίνακας 2: Κατανομή δεδομένων προϋπηρεσίας Ν Ποσοστό Έτη εργασίας στη Μ.Ε.Θ. Έτη προϋπηρεσίας σε άλλο τμήμα, πριν τη μετακίνηση στη Μ.Ε.Θ. Τμήμα προϋπηρεσίας πριν τη Μ.Ε.Θ. <1 χρόνο 18 8,7% 1-5 χρόνια 89 43,2% 6-10 χρόνια 59 28,6% χρόνια 22 10,7% >15 χρόνια 18 8,7% Καθόλου 60 29,7% <1 χρόνο 40 19,8% 1-5 χρόνια 71 35,1% 6-10 χρόνια 23 11,4% χρόνια 8 4,0% Τμήμα νοσηλείας 70 48,3% Χειρουργείο 15 10,3% Αναισθησιολογικό 14 9,7% Αιμοδυναμικό 8 5,5% Τ.Ε.Π ,6% Εξωτερικά Ιατρεία 3 2,1% Μονάδα Τεχνητού Νεφρού 11 7,6% 39

41 Από τους ερωτηθέντες, το 60,2% θεωρεί πως η παλμική οξυμετρία καταλαμβάνει πολύ σημαντική θέση στην καθημερινή πράξη, ενώ το 40,8% χαρακτηρίζει το επίπεδο γνώσεών του ως καλό. Από τους 206 συμμετέχοντες, οι 127 επιδίωξαν την ανανέωση του γνωστικού τους επιπέδου, με το 34,1% να έχει ανανεώσει τις γνώσεις του πριν από 1 χρόνο και το 29,5% τους τελευταίους 6 μήνες. Ως δημοφιλέστερες μέθοδοι βελτιστοποίησης του γνωστικού αντικειμένου κρίθηκαν οι ηλεκτρονικές πηγές και τα σεμινάρια (Πίνακας 3). Σπουδαιότητα της παλμικής οξυμετρίας στην καθημερινή πράξη; Βαθμολόγηση γνώσεων Επιδίωξη ανανέωσης γνώσεων Πότε ήταν η τελευταία φορά που ανανεώσατε τις γνώσεις σας για την παλμική οξυμετρία; Αναφέρεται τον τρόπο με τον οποίο έγινε η ανανέωση των γνώσεων σας Πίνακας 3 : Αυτοαξιολόγηση Γνώσεων Ν Ποσοστό Πολύ σημαντική ,2% Σημαντική 78 37,9% Μέτρια 4 1,9% Καλή 84 40,8% Πολύ καλή 72 35,0% Μέτρια 50 24,3% Ναι ,7% Όχι 79 38,3% Τον τελευταίο μήνα 16 12,4% Τους τελευταίους 6 μήνες 38 29,5% Πριν 1 χρόνο 44 34,1% Περισσότερο από 1 χρόνο 26 20,2% Δεν θυμάμαι 5 3,9% Βιβλιογραφικά 20 14,9% Ηλεκτρονικές πηγές 41 30,6% Μεταπτυχιακές σπουδές 22 16,4% Σεμινάρια 28 20,9% Κλινικά φροντιστήρια 18 13,4% Συνέδρια 5 3,7% 40

42 Από τις 21 ερωτήσεις αξιολόγησης γνώσεων του δεύτερου μέρους του ερωτηματολογίου, αθροίστηκαν και αποδόθηκαν σε ποσοστά οι σωστές απαντήσεις των συμμετεχόντων οι οποίες παρουσιάζονται αναλυτικά στον παρακάτω πίνακα (4). Πίνακας 4 : Συχνότητα Σωστών Απαντήσεων Ερωτήσεις-προτάσεις Σωστές απαντήσεις 1. Η παλμική οξυμετρία αποτελεί μη επεμβατική μέθοδο μέτρησης του οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (Σ, αλ) 199 (96,6%) 2. Η παλμική οξυμετρία παρέχει ακριβείς μετρήσεις για τιμές κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος μεταξύ % (Σ, αλ) 136 (66%) 3. Η παλμική οξυμετρία χρησιμοποιείται για την ταχεία ανίχνευση της υποξίας των ιστών του σώματος (Λ, αλ) 39 (18,9%) 4. Η κλινική εκτίμηση του ασθενή από έμπειρο προσωπικό είναι εξίσου αποτελεσματική στην ανίχνευση της υποξαιμίας με τη χρήση της παλμικής οξυμετρίας (Λ, αλ) 57 (27,7%) 5. Η παλμική οξυμετρία είναι πιθανά αναξιόπιστη στους ασθενείς με σοβαρή αναιμία (Σ, πεμ) 152 (73,8%) 6. Σε ασθενή με έντονη αγγειοσύσπαση, η τοποθέτηση του αισθητήρα του οξυμέτρου στο νύχι δακτύλου του χεριού παρέχει εξίσου ακριβείς μετρήσεις με την τοποθέτησή του 135 (65,5%) στη μύτη ή στο αυτί του ασθενή (Λ, πεμ) 7. Τα χρωματιστά ή τα τεχνητά νύχια δεν επηρεάζουν την ακρίβεια των μετρήσεων της παλμικής οξυμετρίας (Λ, πεμ) 158 (76,7%) 8. Οι μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας είναι λιγότερο ακριβείς όταν ο ασθενής κινείται (Σ, πεμ) 120 (58,3%) 9. Τιμή κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος 90% βάσει του παλμικού οξυμέτρου αντιστοιχεί σε μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα 149 (72,3%) 90mmHg (Λ, αλ) 10. Οι τιμές κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος που παρέχει η παλμική οξυμετρία είναι εξίσου ακριβείς με τις τιμές που παρέχει το 126 (61,2%) μηχάνημα ανάλυσης των αερίων αρτηριακού αίματος (Λ, αλ) 11. Ακριβείς μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας δύσκολα επιτυγχάνονται όταν η περιφερική αιμάτωση του ασθενή είναι μειωμένη (Σ, πεμ) 194 (94,2%) 12. Οι μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας γενικά δεν επηρεάζονται από τη θέση του σώματος του ασθενή ή από το φως του περιβάλλοντος (Λ, πεμ) 67 (32,5%) 13. Οι ασθενείς που υφίστανται επεμβατικές διαδικασίες διατρέχουν γενικά αυξημένο κίνδυνο πτώσης του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος 179 (86,9%) (Σ, πεμ) 14. Η παλμική οξυμετρία δεν αποτελεί κατάλληλο δείκτη της επάρκειας του αερισμού του ασθενή (Σ, αλ) 113 (54,9%) 15. Η παλμική οξυμετρία παρέχει μετρήσεις του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος σε πραγματικό χρόνο, εφόσον ο αισθητήρας είναι 49 (23,8%) τοποθετημένος στο νύχι δακτύλου του χεριού του ασθενή (Λ, αλ) 16. Η χρήση της παλμικής οξυμετρίας συνιστάται έντονα κατά τη διάρκεια της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (Λ, πεμ) 51 (24,8%) 17. Η χρήση της παλμικής οξυμετρίας συνιστάται έντονα κατά τη χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου στον ασθενή (π.χ. με μάσκα) (Σ, πεμ) 195 (94,7%) 18. Η πλειοψηφία των συναγερμών (alarms) της παλμικής οξυμετρίας αντιστοιχούν σε πραγματικό κίνδυνο (Λ, αλ) 143 (69,4%) 19. Η παλμική οξυμετρία βασίζεται στην απορρόφηση του ερυθρού και του υπέρυθρου φωτός από το αίμα (Σ, αλ) 157 (76,2%) 20. Ο αισθητήρας της παλμικής οξυμετρίας εμφανίζει υψηλή ευαισθησία σε μηχανικές βλάβες (Σ, αλ) 169 (82%) 21. Η παλμική οξυμετρία δεν επηρεάζεται από την εισπνοή καπνού (Λ, πεμ) 129 (62,6%) Σ-Λ : υποδεικνύει αν η διατύπωση της ερώτησης-πρότασης είναι σωστή ή λάθος αντίστοιχα. Αλ-πεμ : υποδεικνύει αν η ερώτηση καλύπτει αντίστοιχα τις αρχές λειτουργίας της παλμικής οξυμετρίας ή τους παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της. (%) 41

43 Ποσοστά σωστών απαντήσεων κατώτερα του 40% παρατηρήθηκαν σε 5 ερωτήσεις από τις 21 (3,4,12,15 και 16), από τις οποίες οι 3 κάλυπταν αρχές λειτουργίας της παλμικής οξυμετρίας, ενώ οι υπόλοιπες 2 κάλυπταν τους παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της. Τα υψηλότερα ποσοστά σωστών απαντήσεων (>90%) παρατηρήθηκαν σε 3 ερωτήσεις (1,11 και 17), από τις οποίες οι 2 αφορούσαν παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας. Το μέσο score γνώσης της παλμικής οξυμετρίας υπολογίστηκε 62,80±10,19 (Πίνακας 5). Πίνακας 5 : Μέση βαθμολογία σωστών απαντήσεων Βαθμολογία N Συμμετέχοντες 206 Ελλείπουσες 0 Μέση Τιμή 62,806 Τυπική Απόκλιση 10,195 42

44 Στον Πίνακα -6- αποδεικνύεται ότι για κανένα παράγοντα δεν ισχύει η υπόθεση της κανονικότητας σε όλα του τα επίπεδα, σε επίπεδο σημαντικότητας p = 5%. Οι p- values με * αναφέρονται στον έλεγχο κανονικότητας των Shapiro Wilk. Επομένως οι καταλληλότεροι έλεγχοι για τη σύγκριση των μέσων score μεταξύ των επιπέδων κρίνονται οι μη παραμετρικοί. Αν τα επίπεδα ενός παράγοντα είναι δύο τότε κατάλληλος έλεγχος είναι αυτός των Mann Whitney ενώ αν τα επίπεδα του παράγοντα είναι περισσότερα των δύο κατάλληλος έλεγχος είναι εκείνος των Kruskal Wallis. Πίνακας 6 : Έλεγχος Κανονικότητας Στατιστική Βαθμοί συνάρτηση ελευθερίας p-value Φύλο Άνδρας 0, ,001 Γυναίκα 0, <1 Έγγαμος 0, <1 Οικογενειακή Άγαμος 0, ,001 Κατάσταση Διαζευγμένος 0, ,003 Τ.Ε.Ι 0, <1 Μορφωτικό Α.Ε.Ι. 0, Επίπεδο Μεταπτυχιακό 0, ,001 Διδακτορικό 0, ,001 * <1 0, , , ,001 Έτη εργασίας , ,004 στη Μ.Ε.Θ , ,200 >15 0, ,071 Καθόλου 0, <1 Έτη <1 0, ,105 προϋπηρεσίας 1-5 0, ,003 σε άλλο τμήμα , ,023 πριν τη Μ.Ε.Θ , ,200 Σπουδαιότητα Πολύ σημαντική 0, <1 παλμικής Σημαντική 0, ,001 οξυμετρίας Μέτρια 0, ,272 * Γνώσεις Καλή 0, <1 παλμικής Πολύ καλή 0, ,002 43

45 οξυμετρίας Μέτρια 0, ,095 Επιδίωξη Ναι 0, <1 ανανέωσης γνώσεων παλμικής οξυμετρίας Όχι 0, <1 Τελευταίο μήνα 0, ,057 Τελευταία Τελευταίους 6 ανανέωση μήνες 0, <1 γνώσεων Πριν 1 χρόνο 0, ,012 παλμικής Περισσότερο οξυμετρίας από 1 χρόνο 0, ,171 Δεν θυμάμαι 0, ,200 Βιβλιογραφικά 0, ,190 Ηλεκτρονικές πηγές 0, ,017 Τρόπος Μεταπτυχιακές ανανέωσης σπουδές 0, ,009 γνώσεων Σεμινάρια 0, ,035 Κλινικά φροντιστήρια 0, ,027 Συνέδρια 0, ,200 Ηλικιακό 35 0, <1 διάστημα >35 0, <1 Χρησιμοποιεί 0, ,053 την Π.Ο. συχνά Ομάδα Δεν τμήματος χρησιμοποιεί 0, <1 την Π.Ο. συχνά 44

46 Σύμφωνα με τον Πίνακα -7- η p-value του ελέγχου των Mann Whitney ανάμεσα στους άνδρες και τις γυναίκες εκτιμήθηκε 0,115 > 5% φανερώνοντας πως δεν υπάρχουν ισχυρές στατιστικές ενδείξεις για την απόρριψη της μηδενικής υπόθεσης, ήτοι η μέση βαθμολογία των ανδρών είναι στατιστικά ίση με τη μέση βαθμολογία των γυναικών. Κατ επέκταση ο παράγοντας φύλο δεν ασκεί επιρροή στη βαθμολογία των ερωτήσεων. Αντίστοιχα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και για την οικογενειακή κατάσταση, τα έτη εργασίας στη Μ.Ε.Θ, τα έτη προϋπηρεσίας σε άλλο τμήμα, την άποψη για τη σπουδαιότητα και τις γνώσεις των νοσηλευτών όσον αφορά την παλμική οξυμετρία, την επιδίωξη ή όχι της ανανέωσης των γνώσεων τους και τον τρόπο που συνέβη αυτό, το ηλικιακό διάστημα των υποψηφίων (άνω ή κάτω των 35 ετών) καθώς και την ομάδα τμήματος, μεταβλητή η οποία χωρίζει τους νοσηλευτές σε εκείνους που εργάζονται σε τμήματα με συχνή χρήση της παλμικής οξυμετρίας ( χειρουργείο, αναισθησιολογικό, αιμοδυναμικό, τμήμα επειγόντων περιστατικών) και σε εκείνους που εργάζονται σε τμήματα που η συγκεκριμένη μέθοδος δεν εφαρμόζεται πολλάκις. Ο μόνος παράγοντας που διαφοροποιεί τη μέση βαθμολογία στατιστικά σημαντικά, αποδεικνύεται το μορφωτικό επίπεδο με τους επαγγελματίες Ανώτερης Εκπαίδευσης να απαντούν σωστότερα το ερωτηματολόγιο με μέση βαθμολογία (66,98±9,33) κατά 5 μονάδες υψηλότερη από όλα τα άλλα υπό μελέτη επίπεδα. Πίνακας 7 : Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις των μεταβλητών ΜΟ ±Τυπική p-value απόκλιση Άνδρας (n=69) 64,18±10.05 Φύλο 0,115 Γυναίκα (n=137) 62,11±10.23 Έγγαμος (n=97) 62,79±10,02 Οικογενειακή Άγαμος (n=95) 62,96±10,85 0,893 Κατάσταση Διαζευγμένος (n=14) 61,9±6,73 Τ.Ε.Ι. (n=89) 61,64±9,72 Μορφωτικό Α.Ε.Ι. (n=45) 66,98±9,33 0,011 Επίπεδο Μεταπτυχιακό (n=67) 61,62±10,93 Διδακτορικό (n=4) 61,9±9,52 <1 (n=18) 61,38±12,43 Έτη εργασίας στη 1-5 (n=89) 63,46±9,99 0,224 Μ.Ε.Θ (n=59) 63,76±9,65 45

47 Έτη προϋπηρεσίας σε άλλο τμήμα πριν τη Μ.Ε.Θ. Σπουδαιότητα παλμικής οξυμετρίας Γνώσεις παλμικής οξυμετρίας Επιδίωξη ανανέωσης γνώσεων παλμικής οξυμετρίας Τελευταία ανανέωση γνώσεων παλμικής οξυμετρίας Τρόπος ανανέωσης γνώσεων (n=22) 58,66±10,12 >15 (n=18) 62,96±10,4 Καθόλου (n=60) 61,27±9,34 <1 (n=40) 63,45±10, (n=71) 64,39±10, (n=23) 61,08±7, (n=8) 67,26±12,32 Πολύ σημαντική (n=127) 63,29±10,08 Σημαντική (n=78) 62,21±10,48 Μέτρια (n=4) 59,52±9,12 Καλή (n=84) 62,19±11,1 Πολύ καλή (n=72) 62,83±9,24 Μέτρια (n=50) 63,81±10,04 Ναι (n=127) 62,65±10,08 Όχι (n=79) 63,05±10,43 Τελευταίο μήνα (n=16) 58,63±8,64 Τελευταίους 6 μήνες (n=38) 61,9±8,93 Πριν 1 χρόνο (n=44) 64,29±11,27 Περισσότερο από 1 χρόνο (n=26) 62,64±9,96 Δεν θυμάμαι (n=5) 67,62±11,86 Βιβλιογραφικά (n=20) 63,57±11,59 Ηλεκτρονικές πηγές (n=41) 62,95±9,61 Μεταπτυχιακές σπουδές (n=22) 60,82±11,47 Σεμινάρια (n=28) 61,9±10,77 Κλινικά φροντιστήρια (n=18) 63,22±8,46 Συνέδρια (n=5) 67,62±10,32 0,19 0,613 0,675 0,597 0,444 0,738 46

48 Ηλικιακό διάστημα Ομάδα τμήματος 35 (n=124) 62,6±10,65 >35 (n=82) 63,12±9,52 Χρησιμοποιεί την Π.Ο. συχνά (n=61) 63,7±9,65 Δεν χρησιμοποιεί την Π.Ο. συχνά (n=145) 62,43±10,43 0,914 0,253 Για να διερευνήσουμε ποια κατηγορία ερωτήσεων είχε τη μεγαλύτερη συχνότητα σωστών απαντήσεων (αρχές λειτουργίας παλμικής οξυμετρίας ή παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της), πραγματοποιήθηκε έλεγχος στο μέσο score των απαντήσεων της μίας κατηγορίας με την άλλη. Εφόσον οι ερωτήσεις έγιναν στην ίδια ομάδα ατόμων, η μέθοδος που πρέπει να ακολουθηθεί είναι έλεγχος για ζευγαρωτές διαφορές (συσχετισμένα δείγματα). Ο έλεγχος της κανονικότητας για τις διαφορές σύμφωνα με το Kolmogorov-Smirnov test εκτίμησε την p-value του ελέγχου <1, πράγμα που σημαίνει ότι οι διαφορές δεν ακολουθούν κανονική κατανομή, επομένως ο έλεγχος που θα εφαρμοστεί είναι ο προσημικός έλεγχος του Wilcoxon. Στη συγκεκριμένη μέθοδο η p-value εκτιμήθηκε <1 άρα υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στη μέση βαθμολογία των ερωτήσεων της πρώτης κατηγορίας με τη δεύτερη. Πιο συγκεκριμένα η μέση βαθμολογία της κατηγορίας ερωτήσεων που αφορά τις αρχές λειτουργίας της παλμικής οξυμετρίας υπολογίστηκε 59±14,13 ενώ της κατηγορίας των ερωτήσεων που αφορούν παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της υπολογίστηκε 66,99±13,64. Για να εντοπίσουμε σε ποια κατηγορία ερωτήσεων οι απόφοιτοι των Α.Ε.Ι. απαντούν σωστότερα από όλους τους υπόλοιπους έγινε έλεγχος των μέσων βαθμολογιών τους για κάθε κατηγορία. Οι έλεγχοι κανονικότητας με βάση τον έλεγχο Kolmogorov-Smirnov εκτίμησαν p-values <1. Για να διερευνήσουμε αν υπάρχει διαφορά στις μέσες βαθμολογίες ο καταλληλότερος έλεγχος είναι των Mann- Whitney. Όσο αφορά τις ερωτήσεις της κατηγορίας αρχών λειτουργίας η p-value του ελέγχου εκτιμήθηκε 0,051 που είναι οριακά μεγαλύτερη του 5% δηλαδή και οι απόφοιτοι των Α.Ε.Ι. και οι υπόλοιποι νοσηλευτές απαντούν οριακά το ίδιο σωστά στις ερωτήσεις αυτές με μέσες βαθμολογίες 62,02±10,31 και 58,16±14,95 αντίστοιχα. Για τη δεύτερη κατηγορία ερωτήσεων η διαφορά των μέσων βαθμολογιών κρίνεται στατιστικά σημαντική εφόσον η p-value του ελέγχου εκτιμήθηκε 0,004<5% με μέση 47

49 βαθμολογία για τους απόφοιτους των Α.Ε.Ι. 72,44±12,82 ενώ για τους υπόλοιπους 65,47±13,51 (Πίνακες 8,9). Πίνακας 8 : Πίνακας Κανονικότητας ΑΛ ΠΕΜ Στατιστική Βαθμοί συνάρτηση Ελευθερίας p-value 0, <1 ΤΕΙ, Μεταπτυχιακό, Διδακτορικό 0, <1 ΑΕΙ 0, <1 ΤΕΙ, Μεταπτυχιακό, Διδακτορικό 0, <1 ΑΕΙ 0, ,001 Wilcoxon Mann- Whitney Mann- Whitney Πίνακας 9 : Πίνακας Συγκρίσεων ΜΟ±Τυπική απόκλιση ΑΛ(n=206) 59±14,13 Βαθμολογία ΠΕΜ(n=206) 66,99±13,64 ΤΕΙ, Μεταπτυχιακό, Βαθμολογία 58,16±14,95 Διδακτορικό ΑΛ ΑΕΙ 62,02±10,31 ΤΕΙ, Μεταπτυχιακό, Βαθμολογία 65,47±13,51 Διδακτορικό ΠΕΜ ΑΕΙ 72,44±12,82 p-value < Στον Πίνακα -10- υπολογίστηκε το ποσοστό σωστών απαντήσεων, όσων συμμετεχόντων ανήκουν στην εκπαιδευτική βαθμίδα των ΑΕΙ νοσηλευτών. Από τα αποτελέσματα προκύπτει πως τα μεγαλύτερα ποσοστά σωστών απαντήσεων παρατηρούνται σε 5 ερωτήσεις, από τις οποίες οι τέσσερις καλύπτουν παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας. Τα κατώτερα ποσοστά σωστών απαντήσεων μετρήθηκαν σε 4 ερωτήσεις από τις οποίες οι 3 αφορούσαν παράγοντες επιρροής μετρήσεων. 48

50 Πίνακας 10 : Ποσοστά Σωστών Απαντήσεων των ΑΕΙ νοσηλευτών Ερωτήσεις-προτάσεις Σωστές απαντήσεις 1. Η παλμική οξυμετρία αποτελεί μη επεμβατική μέθοδο μέτρησης του οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (Σ, αλ) 43 (95,6%) 2. Η παλμική οξυμετρία παρέχει ακριβείς μετρήσεις για τιμές κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος μεταξύ % (Σ, αλ) 31 (68,9%) 3. Η παλμική οξυμετρία χρησιμοποιείται για την ταχεία ανίχνευση της υποξίας των ιστών του σώματος (Λ, αλ) 5 (11,1%) 4. Η κλινική εκτίμηση του ασθενή από έμπειρο προσωπικό είναι εξίσου αποτελεσματική στην ανίχνευση της υποξαιμίας με τη χρήση της παλμικής οξυμετρίας (Λ, αλ) 12 (26,7%) 5. Η παλμική οξυμετρία είναι πιθανά αναξιόπιστη στους ασθενείς με σοβαρή αναιμία (Σ, πεμ) 31 (68,9%) 6. Σε ασθενή με έντονη αγγειοσύσπαση, η τοποθέτηση του αισθητήρα του οξυμέτρου στο νύχι δακτύλου του χεριού παρέχει εξίσου ακριβείς μετρήσεις με την τοποθέτησή του 37 (82,2%) στη μύτη ή στο αυτί του ασθενή (Λ, πεμ) 7. Τα χρωματιστά ή τα τεχνητά νύχια δεν επηρεάζουν την ακρίβεια των μετρήσεων της παλμικής οξυμετρίας (Λ, πεμ) 41 (91,1%) 8. Οι μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας είναι λιγότερο ακριβείς όταν ο ασθενής κινείται (Σ, πεμ) 23 (51,1%) 9. Τιμή κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος 90% βάσει του παλμικού οξυμέτρου αντιστοιχεί σε μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα 38 (84,4%) 90mmHg (Λ, αλ) 10. Οι τιμές κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος που παρέχει η παλμική οξυμετρία είναι εξίσου ακριβείς με τις τιμές που παρέχει το 31 (68,9%) μηχάνημα ανάλυσης των αερίων αρτηριακού αίματος (Λ, αλ) 11. Ακριβείς μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας δύσκολα επιτυγχάνονται όταν η περιφερική αιμάτωση του ασθενή είναι μειωμένη (Σ, πεμ) 44 (97,8%) 12. Οι μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας γενικά δεν επηρεάζονται από τη θέση του σώματος του ασθενή ή από το φως του περιβάλλοντος (Λ, πεμ) 19 (42,2%) 13. Οι ασθενείς που υφίστανται επεμβατικές διαδικασίες διατρέχουν γενικά αυξημένο κίνδυνο πτώσης του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος 42 (93,3%) (Σ, πεμ) 14. Η παλμική οξυμετρία δεν αποτελεί κατάλληλο δείκτη της επάρκειας του αερισμού του ασθενή (Σ, αλ) 27 (60%) 15. Η παλμική οξυμετρία παρέχει μετρήσεις του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος σε πραγματικό χρόνο, εφόσον ο αισθητήρας είναι 10 (22,2%) τοποθετημένος στο νύχι δακτύλου του χεριού του ασθενή (Λ, αλ) 16. Η χρήση της παλμικής οξυμετρίας συνιστάται έντονα κατά τη διάρκεια της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (Λ, πεμ) 14 (31,1%) 17. Η χρήση της παλμικής οξυμετρίας συνιστάται έντονα κατά τη χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου στον ασθενή (π.χ. με μάσκα) (Σ, πεμ) 42 (93,3%) 18. Η πλειοψηφία των συναγερμών (alarms) της παλμικής οξυμετρίας αντιστοιχούν σε πραγματικό κίνδυνο (Λ, αλ) 33 (73,3%) 19. Η παλμική οξυμετρία βασίζεται στην απορρόφηση του ερυθρού και του υπέρυθρου φωτός από το αίμα (Σ, αλ) 38 (84,4%) 20. Ο αισθητήρας της παλμικής οξυμετρίας εμφανίζει υψηλή ευαισθησία σε μηχανικές βλάβες (Σ, αλ) 39 (86,7%) 21. Η παλμική οξυμετρία δεν επηρεάζεται από την εισπνοή καπνού (Λ, πεμ) 33 (73,3%) Σ-Λ : υποδεικνύει αν η διατύπωση της ερώτησης-πρότασης είναι σωστή ή λάθος αντίστοιχα. Αλ-πεμ : υποδεικνύει αν η ερώτηση καλύπτει αντίστοιχα τις αρχές λειτουργίας της παλμικής οξυμετρίας ή τους παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της (%) 49

51 3. Συζήτηση Η φαινομενική απλότητα και ευκολία με την οποία δύναται να χρησιμοποιηθεί η παλμική οξυμετρία, διαψεύδει το βάθος της κατανόησης που απαιτείται να διαθέτει κανείς για να ερμηνεύσει αρμοδίως τα δεδομένα της. Οι νοσηλευτές θα πρέπει να αναλογιστούν τους εγγενείς περιορισμούς της συγκεκριμένης τεχνολογίας, που προέρχονται τόσο από παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της ( κίνηση, φως περιβάλλοντος, χρώση νυχιών), όσο και από φυσιολογικούς παράγοντες που μπορεί να αποδώσουν λανθασμένη ερμηνεία των δεδομένων ( καρβοξυαιμοσφαιρίνη, υποθερμία). (29,30,31,32,33) Όσο αφορά το γνωστικό επίπεδο σχετικά με την παλμική οξυμετρία, πολλοί ερευνητές έχουν εντοπίσει πως οι επαγγελματίες υγείας εμφανίζουν σημαντική έλλειψη γνώσεων, αντιστοιχούμενη με την καμπύλη διαχωρισμού της οξυαιμοσφαιρίνης, την αδυναμία της μεθόδου να προσδιορίσει την επάρκεια του αερισμού, την επιρροή του καπνού και τις διαταραχές αιμάτωσης. Επιπροσθέτως προειδοποιούν πως οι ελλείψεις αυτές επηρεάζουν τις κλινικές αποφάσεις για την αντιμετώπιση και τη θεραπεία του ασθενούς, αποδίδοντας τα δεδομένα αυτά στην ανεπάρκεια των προπτυχιακών σπουδών. (28,30,34,35,36) Σε μία μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Αγγλία για τη διερεύνηση των γνώσεων ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού για την παλμική οξυμετρία και δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό Lancet, αναφέρεται η παραδοχή του μεγαλύτερου μέρους του δείγματος πως η εκπαίδευσή τους στο συγκεκριμένο αντικείμενο έγινε ανεπίσημα από συναδέλφους τους και όχι μέσω προγραμμάτων κατάρτισης. Οι περισσότεροι δεν αρνήθηκαν πως αναγνωρίζουν τα ελλείμματα γνώσης τους. (37) Στην παρούσα έρευνα που είχε ως στόχο την αξιολόγηση γνώσεων νοσηλευτών που εργάζονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, σχετικά με την παλμική οξυμετρία, το 40% των ερωτηθέντων αξιολόγησε το γνωστικό του επίπεδο ως «καλό» ενώ το 35% ως «πολύ καλό». Η παραπάνω αναφορά επιβεβαιώνεται βάσει του μέσου score σωστών απαντήσεων που ανέρχεται στο 62,8 ± 10,19 και είναι παρόμοιο ανάλογων μελετών που έγιναν στη χώρα μας αλλά και στις Η.Π.Α., με 60,5% και 62 ± 9 αντίστοιχα. Το επίπεδο γνώσης λοιπόν των νοσηλευτών κρίνεται αξιόλογο, αν ληφθεί υπόψη πως το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε στόχευσε στην πλήρη κάλυψη των γνώσεων περί παλμικής οξυμετρίας, οπότε θεωρείται υψηλής δυσκολίας. 50

52 Βέβαια θα πρέπει να υπολογιστεί πως ως παράγοντας που διαφοροποίησε τη μέση βαθμολογία σωστών απαντήσεων στατιστικά σημαντικά επισημάνθηκε το επίπεδο προπτυχιακής εκπαίδευσης, με τους επαγγελματίες Α.Ε.Ι. να απαντούν σωστότερα στις ερωτήσεις αξιολόγησης, με μέση βαθμολογία 66,98 ± 9,33. Στη χώρα μας απουσιάζουν προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης που εστιάζουν στη χρήση της παλμικής οξυμετρίας, ενώ περιορισμένη αναφορά γίνεται κατά την προπτυχιακή εκπαίδευση στα πλαίσια των μαθημάτων «Αναισθησιολογική Νοσηλευτική» των Πανεπιστημιακών ιδρυμάτων και «Περιεγχειρητική Νοσηλευτική» στα Ανώτατα Τεχνολογικά ιδρύματα. (28,36) Μέσω ελέγχου που πραγματοποιήθηκε για τη διερεύνηση της μεγαλύτερης συχνότητας σωστών απαντήσεων, ανάμεσα στις δύο κατηγορίες ερωτήσεων που περιελάμβανε το ερωτηματολόγιο (αρχές λειτουργίας παλμικής οξυμετρίας και παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις της), προέκυψε στατιστικά σημαντική διαφορά στη μέση βαθμολογία των ερωτήσεων της πρώτης κατηγορίας με τη δεύτερη, με p.value < 1 και μέσες τιμές 59 ± 14,13 και 66,99 ± 13,64 αντίστοιχα. Επί του πρακτέως συμπεραίνεται πως η γνώση του νοσηλευτικού προσωπικού σχετικά με την παλμική οξυμετρία, στηρίζεται κυρίως σε βάσεις εμπειρίας παρά θεωρίας. Τα σημαντικά ελλείμματα αυτά, αφορούν κατά κύριο λόγο μηχανισμούς λειτουργίας, μετρούμενες παραμέτρους και τη φυσιολογική σημασία αυτών, τα οποία δεν αντισταθμίζονται εμπειρικά. Στα ίδια συμπεράσματα καταλήγουν οι έρευνες των Kiekkas και συν. (28) (2012) και Koutsouki&Kosmidis (38) (2007), με μόνες διαφορές πως η πρώτη περιελάμβανε δείγμα νοσηλευτών αναισθησιολογικών τμημάτων (Ν =66) και η δεύτερη δείγμα νοσηλευτών αλλά και ιατρών ( Ν=367). (28,38) Χαρακτηριστικό παράδειγμα των ανωτέρω αποτελεί η ερώτηση αν η κλινική εκτίμηση του ασθενή από έμπειρο προσωπικό, είναι εξίσου αποτελεσματική στην ανίχνευση της υποξαιμίας με τη χρήση της παλμικής οξυμετρίας. Ένα αποθαρρυντικό ποσοστό σωστών απαντήσεων της τάξης του 27,7% παρατηρήθηκε. Παρόμοιο αποτέλεσμα σε ερώτηση ιδίας σημασίας εκτιμήθηκε στους Koutsouki&Kosmidis (38) (2007). Στη μελέτη αυτή σημαντικό ποσοστό ιατρών (43,5%) θεωρεί πως σε κατάσταση υποξαιμίας, η κλινική εικόνα του ασθενή έχει τον κύριο λόγο, σε αντίθεση με το 74% των νοσηλευτών που πιστεύουν πως όταν υφίσταται διαφορά μεταξύ κλινικής εικόνας και μετρήσεων του παλμικού οξυμέτρου, μεγαλύτερη αξία κατέχει η εκτίμηση αερίων αρτηριακού αίματος. (38) 51

53 Για να διερευνηθεί η σημαντικότητα της βαθμίδας προπτυχιακών σπουδών πραγματοποιήθηκε έλεγχος των μέσων βαθμολογιών των συμμετεχόντων, για κάθε κατηγορία. Όπως ήταν αναμενόμενο οι κάτοχοι πτυχίου Α.Ε.Ι., φάνηκε να απαντούν σωστότερα από τους Τ.Ε. νοσηλευτές, όπως και από εκείνους που κατέχουν ανώτερους τίτλους (μεταπτυχιακό ή διδακτορικό). Οδηγούμαστε έτσι στο συμπέρασμα πως στα πανεπιστημιακά ιδρύματα, το εκπαιδευτικό πρόγραμμα αποδίδει ειδικότερη γνώση στους μετέπειτα επαγγελματίες. Το αποτέλεσμα όμως διαφοροποιείται όταν οι απαντήσεις των Α.Ε.Ι. νοσηλευτών, αναφορικά με τους υπολοίπους αναλύονται ανά κατηγορία. Προκειμένου για τις ερωτήσεις που σχετίζονται με τις αρχές λειτουργίας της παλμικής οξυμετρίας, η p.value (0.051) εκτιμήθηκε οριακά μεγαλύτερη του 5%, οπότε και δεν υπάρχει στατιστική σπουδαιότητα για τις δύο ομάδες του δείγματος. Αντίθετα στη δεύτερη κατηγορία, όπου περιλαμβάνονται οι ερωτήσεις που βασίζονται στην εμπειρία, η διαφορά των μέσων βαθμολογιών κρίνεται στατιστικά σημαντική ( p.value = 0,004, <5%), με μέση βαθμολογία για τους αποφοίτους Α.Ε.Ι. 72,44 ± 12,62 ενώ για τους υπολοίπους 65,47 ± 13,51. Ως εκ τούτου καταλήγουμε στην υπόθεση πως τα πανεπιστημιακά ιδρύματα δεν προσφέρουν ειδική κατάρτιση όμως μία σφαιρικότερη άποψη στους μελλοντικούς επαγγελματίες. Συνάδει βέβαια να επισημανθεί το περιορισμένο δείγμα κατόχων μεταπτυχιακού και διδακτορικού τίτλου, που ευρύτερη συμμετοχή του ίσως προσέδιδε μια εναλλακτική τροπή του αποτελέσματος. Το 2015 στη Μελβούρνη της Αυστραλίας πραγματοποιήθηκε μία έρευνα για την αξιολόγηση των γνώσεων προπτυχιακών φοιτητών νοσηλευτικής, σχετικά με τις γνώσεις τους για την παλμική οξυμετρία. Το δείγμα αποτελούταν από φοιτητές που απείχαν ένα έτος από την κατάκτηση του πτυχίου και από φοιτητές κατά την αποφοίτηση. Η σύγκριση ανάμεσα στην παρούσα μελέτη και εκείνη της Αυστραλίας, θα μπορούσε να είναι περίπλοκη λόγω των διαφορών του δείγματος στην ειδικότητα, το μορφωτικό επίπεδο και την έκθεση στην παλμική οξυμετρία. Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε ήταν οι ίδιες ερωτήσεις σωστού/λάθους με την παρούσα έρευνα, με την προσθήκη 8 ερωτήσεων-σεναρίων. Το μέσο score των ερωτήσεων σωστού/λάθους ήταν 55,4%, ενώ παρατηρήθηκαν ελλείψεις θεωρητικής βάσης αυξημένης σημαντικότητας, που έχουν τη δυνατότητα να συμβάλλουν στην κακή διαχείριση ασθενών. Ικανοποιητικό κρίθηκε το επίπεδο γνώσεων που σχετίζεται με πρακτικούς παράγοντες. Εάν λοιπόν αποδεχόμασταν πως είναι πολύ πιθανό στην 52

54 Αυστραλία να ακολουθούνται ανώτερα προγράμματα εκπαίδευσης από ότι στην Ελλάδα, η απόληξη της μελέτης θα έπρεπε να έχει διαφορετική έκβαση. (4) Αξιοσημείωτες διαφορές μεταξύ των Kiekkas και συν. (28) και της τρέχουσας μελέτης, εντοπίστηκαν σε 6 ερωτήσεις. Υπό ιδιαίτερη σημείωση είναι ότι μόνο το 23,8% των νοσηλευτών Μ.Ε.Θ., κατανοεί πως η παλμική οξυμετρία δεν παρέχει μετρήσεις πραγματικού χρόνου, όταν ο αισθητήρας βρίσκεται τοποθετημένος στο δάκτυλο του χεριού, σε αντίθεση με νοσηλευτές αναισθησιολογικών τμημάτων (35,8%). Επιπροσθέτως, μόνο το 18,9% των νοσηλευτών Μ.Ε.Θ. απάντησε σωστά στην ερώτηση αν η παλμική οξυμετρία χρησιμοποιείται για την ταχεία ανίχνευση της υποξίας των ιστών του σώματος. Ομοιοτρόπως απάντησε και το 17% των αποφοίτων νοσηλευτών των Seeley και συν. (4) αλλά και το δείγμα των Kiekkas και συν. (28). Και οι δύο ερωτήσεις που εμφάνισαν τα κατώτερα ποσοστά σωστών απαντήσεων, ανήκουν στην κατηγορία των αρχών λειτουργίας. Νοσηλευτές που αγνοούν την αδυναμία της παλμικής οξυμετρίας να αποκαλύψει άμεσα υποξικά συμβάματα ίσως αδυνατούν να διενεργούν άλλες κατάλληλες εκτιμήσεις για τον προσδιορισμό των πραγματικών επιπέδων του οξυγόνου ενός ασθενούς. (4,28) Προηγούμενες μελέτες όπου η γνώση επαγγελματιών υγείας για την καμπύλη διαχωρισμού της οξυαιμοσφαιρίνης και της σχέσης αυτής με την ερμηνεία της παλμικής οξυμετρίας, βρέθηκε να είναι πενιχρή, δεν αντικατοπτρίζουν τα αποτελέσματα της επικείμενης μελέτης, όπου το 72,3% των συμμετεχόντων απάντησε σωστά. Το 49,3% των Kiekkas και συν. (28) λανθασμένα θεωρούν πως τιμή SpO 2 =90% αντιπροσωπεύει τιμές PaO 2 της τάξης των 90mmHg, ενώ το 59% των Popovich και συν. (40) δεν γνωρίζουν πως τιμή SpO 2 =90% είναι ανάλογη με τιμές PaO 2 <60mmHg. Το γεγονός ότι μεγάλος αριθμός νοσηλευτών πιστεύει πως η σχέση SpO 2 - PaO 2 είναι γραμμική προκαλεί ανησυχία. Η ακριβής κατανόηση της σχέσης αυτής είναι ζωτικής σημασίας για επαγγελματίες που ερμηνεύουν τις ενδείξεις των παλμικών οξυμέτρων, αφού μία πτώση του κορεσμού είναι ανάλογη μιας πιο δραματικής πτώσης της μέσης πίεσης του Ο 2 του αρτηριακού αίματος. (4,28,39,40) Προκειμένου να επιτευχθεί το μέγιστο κλινικό όφελος από τη χρήση του παλμικού οξυμέτρου, είναι σημαντική η κατανόηση των παραγόντων που αποδίδουν λανθασμένες ενδείξεις. Η αυξημένη επιρροή λόγω της κίνησης, είναι ένα από τα μεγαλύτερα μειονεκτήματα των συμβατικών οξυμέτρων και συμβαίνει όταν οι κινήσεις του ασθενούς προκαλούν λανθασμένες ερμηνείες SpO 2, παραγράφοντας τις ως παλμό. Σε μια μελέτη που διενεργήθηκε στη Βρετανία το 2002 και περιελάμβανε 53

55 νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό, αναφέρθηκε ότι μόνο το 37% των νοσηλευτών και το 25% των ιατρών, μπόρεσαν να αναγνωρίσουν το ρίγος σαν παράγοντα διαφοροποίησης των μετρήσεων. Πιο ενθαρρυντικό ήταν το ποσοστό σωστών απαντήσεων (58,3%) της τρέχουσας μελέτης στην ερώτηση αν οι μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας, είναι λιγότερο ακριβείς όταν ο ασθενής κινείται. (41,42) Δεδομένου ότι οι ανιχνευτές παλμικής οξυμετρίας εφαρμόζονται συχνότερα στην περιοχή των ονύχων, εμφανίζεται ιδιαίτερη ανησυχία για την παρεμπόδιση της μετάδοσης του φωτός λόγω του βερνικιού, σε περίπτωση χρώσης τους. Το 76,7% των νοσηλευτών Μ.Ε.Θ. που συμμετείχαν στη μελέτη αυτή συμφωνεί πως τα χρωματιστά ή τεχνητά νύχια επηρεάζουν την ακρίβεια των μετρήσεων. Έρευνες που πραγματοποιήθηκαν τη δεκαετία του 80 αναφέρουν πως μερικά βερνίκια νυχιών περιορίζουν τις τιμές SpO 2 σε κλινικά σημαντικά ποσοστά (5-10%). Νεότερες έρευνες παραθέτουν πως οι μετρήσεις είναι ακριβείς ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται σκουρόχρωμα βερνίκια, όπως μαύρο, μπλε ή μωβ (μείωση SpO 2 <2%). (43,44,45,46) Η μελέτη των Yamamoto και συν. (47) εκθέτει το κύρος των μετρήσεων παρουσία βερνικιού (ανεξαρτήτου χρώματος), αναφέροντας όμως πως η έρευνα διεξήχθη υπό ιδανικές συνθήκες, με υγιείς εθελοντές. Ασθενείς με σοβαρή υποξαιμία, κακή αιμάτωση ή οξεία επιδείνωση κατά τη διάρκεια κρίσιμων παρεμβάσεων, θα ήταν πιο αξιόπιστοι. Αναφέρει δε έλλειψη ανάλογων μελετών όπως και μελετών σχετικών με πρόσθετα επιθέματα ή διακοσμητικά. (47) Στην ερώτηση αν η τοποθέτηση του αισθητήρα στο νύχι του δακτύλου του χεριού, παρέχει εξίσου ακριβείς πληροφορίες με την τοποθέτηση αυτού στη μύτη ή στο αυτί ενός ασθενή με έντονη αγγειοσύσπαση, το 65,5% του δείγματος της επικείμενης μελέτης απάντησε αρνητικά. Μεγαλύτερο ποσοστό αρνητικών απαντήσεων αποδόθηκε στην έρευνα των Kiekkas και συν. (28) (73,6%). Μετά από διερεύνηση του Haynes (48) (2007)για τη δυνατότητα χρήσης του αυτιού, ως εναλλακτικό σημείο τοποθέτησης ενός οξυμέτρου σχεδιασμένου για τα δάκτυλα, η απάντηση ήταν αρνητική. Συγκεκριμένα επεξηγεί την απλότητα του βασικού μηχανισμού του φαινομένου αφού η απορρόφηση του ερυθρού και του υπέρυθρου φωτός ανάμεσα σε ένα δάκτυλο και στο λοβό του αυτιού είναι διαφορετική, όταν η μέτρηση γίνεται με οξύμετρο δακτύλου. Θα πρέπει λοιπόν να χρησιμοποιούνται κατάλληλα σχεδιασμένοι αισθητήρες για τα διαφορετικά σημεία του σώματος που μπορεί να εφαρμοστεί η παλμική οξυμετρία. (28,48) 54

56 Συγκεντρώνοντας τα στοιχεία που προέκυψαν από την παρούσα αναφορά, περιέρχεται εις γνώσιν η ανάγκη για επέκταση κυρίως των θεωρητικών γνώσεων των νοσηλευτών. Στις Η.Π.Α. οι Attin και συν. (49) χρησιμοποίησαν δείγμα 442 επαγγελματιών υγείας (331 νοσηλευτές, 82 ιατροί και 29 φυσιοθεραπευτές), για τη συμπλήρωση ενός δοκιμαστικού διαγωνίσματος, πριν την έναρξη του προγράμματος κατάρτισης. Ελλείμματα γνώσης εντοπίστηκαν και περιελάμβαναν : τον ορισμό του SpO 2, τη χρήση του αντί τιμών PaO 2 σε καταστάσεις μηχανικού αερισμού ή απογαλακτισμού, την επίδραση του σημείου τοποθέτησης του αισθητήρα καθώς και τη χρήση των δεδομένων του. Το γνωστικό επίπεδο των συμμετεχόντων εκτινάχθηκε λίγους μήνες μετά την εκτέλεση του προγράμματος, με αύξηση σωστών απαντήσεων του ίδιου ερωτηματολογίου από 66% σε 82%. (49) 55

57 Συμπεράσματα. Συνοψίζοντας, τα ευρήματα της επικείμενης μελέτης υποδεικνύουν ένα αξιόλογο επίπεδο γνώσης των νοσηλευτών Μονάδων Εντατικής Θεραπείας σχετικά με πρακτικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη λειτουργία και δημιουργούν περιορισμούς στην κλινική εφαρμογή της παλμικής οξυμετρίας. Ωστόσο οι ελλείψεις θεωρητικής βάσης εμφάνισαν σπουδαία σημασία, αφού έχουν τη δυνατότητα να συμβάλουν στην κακή διαχείριση ασθενών. Ως αιτιολογικός παράγοντας κρίθηκε η εκπαίδευση των νοσηλευτών, όχι τόσο η προπτυχιακή όσο η συνεχιζόμενη μορφή αυτής. Επιβεβαιώθηκε βεβαίως σημαντικά υψηλότερο ποσοστό σωστών απαντήσεων νοσηλευτών Α.Ε.Ι. σε σχέση με τους υπόλοιπους συμμετέχοντες (Τ.Ε.Ι., MD, Dr), όμως η διαφορά αυτή περιορίστηκε στις ερωτήσεις της κατηγορίας που βασίζεται στην εμπειρία και όχι σε επιστημονική κατάρτιση. Αποστολή των προπτυχιακών ιδρυμάτων Νοσηλευτικής είναι να αναπτύξουν, να μεταδώσουν και να εφαρμόσουν τη νοσηλευτική γνώση. Επικεντρώνονται στη φροντίδα υγείας (πρόληψη, θεραπεία, αποκατάσταση) του ασθενούς αλλά και του υγιούς ατόμου, της οικογένειας ή της κοινότητας και επιχειρούν να παρέχουν σύγχρονη παιδεία και ολοκληρωμένη μόρφωση. Μετά την κατάκτηση του πτυχίου, ο κάθε νοσηλευτής είναι υπεύθυνος να εντρυφήσει στις θεωρητικές αρχές που διάγουν το επάγγελμά του, αναζητώντας τις κατάλληλες ευκαιρίες για συνεχιζόμενη εκπαίδευση. Για να ανακαλύψει τις ελλείψεις των γνώσεών του, θα βοηθήσει πολύ και η κλινική εμπειρία. Η ευθύνη για τις ελλείψεις αυτές λοιπόν θα μπορούσε να αποδοθεί σε ανεπάρκεια της συστηματικής εκπαίδευσης του προσωπικού των νοσοκομείων, ώστε να προσαρμοστεί η σύγχρονη τεχνολογία στην καθημερινή πράξη. Ο αυξημένος φόρτος εργασίας και οι υπέρογκες υποχρεώσεις ειδικά των νοσηλευτών Μ.Ε.Θ. ίσως τοποθετούν σε δεύτερη μοίρα τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση και τη δίψα για μάθηση. Μελλοντική επανάληψη της παρούσας μελέτης θα στόχευε σε προηγούμενη διδαχή των συμμετεχόντων. Με τον τρόπο αυτό θα επιβεβαιώνονταν ή όχι οι υποψίες περί ευθύνης και θα παρεχόταν μία ακριβέστερη εικόνα της ανάγκης για εκπαίδευση του προσωπικού σχετικά με την παλμική οξυμετρία. 56

58 Προτάσεις. Στην Ελλάδα υπάρχουν ελάχιστα εκπαιδευτικά προγράμματα που εστιάζουν στη χρήση της παλμικής οξυμετρίας και παρέχουν πληροφορίες για την ολότητα της τεχνολογίας αυτής. Η ξεκάθαρη ανάγκη της καθημερινής χρήσης της παρακολούθησης του SpO 2, επιτάσσει τη δημιουργία τέτοιων προγραμμάτων. Επίσης η ακατάλληλη χρήση και ερμηνεία της παλμικής οξυμετρίας, θέτει σε κίνδυνο κακής διαχείρισης και επιδείνωσης τον ασθενή. Η βελτίωση της γνώσης των νοσηλευτών σε σχέση με την κατάλληλη χρήση της, θα μπορούσε να μειώσει το κλινικό κόστος και την αποτυχία διάσωσης ή βελτίωσης των αποτελεσμάτων των ασθενών. Ειδικά για τους νοσηλευτές Μονάδων Εντατικής Θεραπείας, η αναβάθμιση της γνώσης για τις αρχές και τους περιορισμούς της μεθόδου κρίνεται αναγκαία αφού είναι οι πλέον υπεύθυνοι για την αξιολόγηση των δεδομένων που προσδίδει. Οι διοργανωτές των προγραμμάτων αυτών θα πρέπει να είναι υπεύθυνοι για τον εντοπισμό συγκεκριμένων ελλειμμάτων γνώσης ξεχωριστά για τον κάθε συμμετέχοντα αλλά και για την εφαρμογή στρατηγικών που θα βοηθούσαν στη διόρθωση. Σε αυτούς εναπόκειται η παροχή εκπαίδευσης βασιζόμενη σε ερευνητικές πηγές καθώς και ευκαιριών για τη συμμετοχή όλων. Με το πέρας των προγραμμάτων αυτών και αφού διαπιστωθεί η βελτίωση των γνώσεων, η ανακτηθείσα ικανότητα των νοσηλευτών θα πρέπει να επικυρώνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα και να ανανεώνεται κατ ανάγκη. Τέλος τα προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης θα πρέπει να αποφεύγουν τον περιορισμό στη βελτίωση των γνώσεων αλλά να επεκτείνονται και στην αξιοποίηση των παρεχόμενων πληροφοριών σε κλινικό επίπεδο. 57

59 Περίληψη. Εισαγωγή: Η παλμική οξυμετρία ως μέθοδος μη επεμβατική, προσδιορίζει με μεγάλη ακρίβεια τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, ανιχνεύει εγκαίρως υποξαιμικά επεισόδια και είναι μία οικονομικά ασφαλής επιλογή, καλύπτοντας ένα ευρύ φάσμα κλινικών εφαρμογών. Την ευρύτητα της χρήσης ακολουθεί η αυξημένη ανάγκη για περίσκεψη των βασικών, κλινικών ή τεχνικών πτυχών της μεθόδου. Ωστόσο εμφανίζονται ανησυχίες για την ικανότητα των νοσηλευτών να ερμηνεύσουν τις ενδείξεις της, εξασφαλίζοντας την ασφάλεια των ασθενών. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η αξιολόγηση των γνώσεων νοσηλευτών Μονάδων Εντατικής Θεραπείας, σχετικά με την παλμική οξυμετρία. Υλικό-Μέθοδος: Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 206 νοσηλευτές Μ.Ε.Θ., 5 γενικών νοσοκομείων του νομού Αττικής. Η συλλογή των στοιχείων έγινε με ειδικά διαμορφωμένο ερωτηματολόγιο για τις ανάγκες της έρευνας, το οποίο περιελάμβανε εκτός από κοινωνικο-δημογραφικά στοιχεία και 21 ερωτήσεις αξιολόγησης γνώσεων, τύπου σωστό/λάθος. Για την ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα IBM SPSS v.19, ενώ οι στατιστικές μέθοδοι ήταν των Mann- Whitney, Kruskal-Willis και Kolmogorov-Smirnov. Η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05. Αποτελέσματα: Η μέση βαθμολογία γνώσης της παλμικής οξυμετρίας ήταν 62,80±10,19, σε ένα εύρος τιμών που κυμαινόταν από 52,61 έως 72,99. Η μέση ηλικία του δείγματος υπολογίστηκε 34,5 ± 6,346 χρόνια. Το 66,5% είναι γυναίκες, το 47,1% είναι έγγαμοι ενώ περισσότεροι από τους μισούς δεν έχουν παιδιά. Το 43,2% εργάζεται στο τμήμα της Μ.Ε.Θ. από 1 έως 5 χρόνια και το 28,6% από 6 έως 10 χρόνια. Ο παράγοντας που διαφοροποίησε τη μέση βαθμολογία στατιστικά σημαντικά (p=0,011 <5%) αποδείχθηκε το μορφωτικό επίπεδο, με τους νοσηλευτές Α.Ε.Ι. να απαντούν σωστότερα σε ερωτήσεις αξιολόγησης που στηρίζονται σε εμπειρικές βάσεις. Συμπεράσματα: Το επίπεδο γνώσης νοσηλευτών Μ.Ε.Θ. σχετικά με την παλμική οξυμετρία κρίθηκε αξιόλογο μεν, βασιζόμενο δε κυρίως σε εμπειρικές βάσεις και όχι στην επιστημονική κατάρτιση. Ως αιτιολογικός παράγοντας επισημάνθηκε η έλλειψη συνεχιζόμενης εκπαίδευσης. Επιβεβαιώθηκε βεβαίως υψηλότερο ποσοστό σωστών απαντήσεων των Α.Ε.Ι. νοσηλευτών, όμως η διαφορά αυτή περιορίστηκε σε εμπειρικές απαντήσεις. Η οργάνωση εκπαιδευτικών προγραμμάτων αναμένεται να προάγει το γνωστικό επίπεδο και των θεωρητικών αρχών. 58

60 Abstract. Introduction: Pulse oximetry as a non invasive method, determine with great accuracy the saturation of hemoglobin in oxygen, detects hypoxic episodes in time and is an economically safe option, covering a wide range of clinical applications. The breadth of use is followed by an increased need for circumspection of basic, clinical or technical aspects of the method. However there is great concerning about the ability of nurses to interpret the evidence, ensuring patients safety. Purpose : The purpose of the forthcoming research was to evaluate nurses' knowledge of Intensive Care Unit on the pulse oximetry. Material and Method: The sample of the study consisted of 206 ICU nurses, in 5 general hospitals in Attica. The data was collected using a specially designed questionnaire for the purpose of research, which included not only socio-demographic data but also 21 knowledge assessment questions of true / false type. For data analysis the statistical program IBM SPSS v.19 was used, while statistical methods were those of Mann-Whitney, Kruskal- Willis and Kolmogorov-Smirnov. Statistical significance was set at Results: The average knowledge score of pulse oximetry was 62,80 ± 10,19, in a range from to The average age of the sample was calculated to 34,5 ± 6,346 years. A rate of 66.5% are women, 47.1% are married and more than half do not have children, while 43,2% of the people questioned work in the department of ICU from 1 to 5 years and 28,6% from 6 to 10 years. The factor that statistically differentiated the mean score (p=0,011 <5%) was proven to be the educational level, as the nurses who own a university degree respond more appropriately to evaluation questions based on empirical basis. Conclusion: The level of knowledge of ICU nurses on pulse oximetry was valued as distinguished but was based primarily on empirical basis rather than scientific training. This is mentioned because of the lack of continuing education. The higher percentage of correct answers among nurses who own a university degree, is confirmed but this difference was reduced to empirical answers. The realization of educational programs will promote the level of knowledge and the theoretical principles. 59

61 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Γερασόπουλος Κ. Υλοποίηση συστήματος παλμικού οξυμέτρου. Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο 2006; Ο Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008; 63:l Valdez-Lowe C, Ghareeb SA, Artinian NT. Pulse oximetry in adults. Am J Nurs, 2009; 109: Seeley MC, McKenna L, Hood K. Graduate nurses knowledge of the functions and limitations of pulse oximetry. Journal of clinical nursing 2015; MacLeod DB, Cortinez LI, Keifer JC, Cameron D, Wright DR, White WD. The desaturation response time of finger pulse oximeters during mild hypothermia. Anaesthesia 2005;60: Brilli RJ, Spevetz A, Branson RD, Campbell GM, Cohen H, Dasta JF et al. Critical care delivery in the intensive care unit: defining clinical roles and the best practice model. Crit Care Med 2001, 29: Pulse oximetry training manual. Word Health Organization Retrieved 20 October 2015 from xymetry_training_manual_en. 8. Κορρέ Μ, Καρλής Γ. Ιστορική αναδρομή στην εξέλιξη της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης. Το βήμα του Ασκληπιού.Απρίλιος- Ιούνιος 2013; 12(2): Μανουσίδης Ι. Μελέτη απορρόφησης φωτός από το ανθρώπινο δέρμα με σκοπό τη μέτρηση βιολογικών συντελεστών. Πανεπιστήμιο Πατρών 2009; Walter F, Emile L. Ιατρική φυσιολογία, κυτταρική και μοριακή προσέγγιση. Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης. Τόμοι ΙΙ&ΙΙΙ. 11. Κωνσταντίνου Λ. Συστήματα μέτρησης ζωτικών παραμέτρων. Πανεπιστήμιο Πατρών 2011; Theodore AC. Oxygenation and mechanisms of hypoxemia. Retrieved 20 November 2015 from 60

62 13. Martin L MD. All you really need to know to interpret arterial blood gases. Lippincott W.&W. February Τσαούση Γ. Οξυγόνο. Θέματα αναισθησιολογίας και εντατικής ιατρικής. Ιούνιος-Δεκέμβριος 2014; 24(48-49): Schollerman H, Eberthard P. Method of non-invansive determination of oxygen saturation in tissue in which blood is circulating. US A 2000; Mechem CC.Pulse oximetry. Retrieved from Retrieved 23 November 2015 from Κουτσούκη Σ., Κοσμίδης Δ.. Παλμική οξυμετρία. Το βήμα του Ασκληπιού. Απρίλιο-Ιούνιος 2006;5(2): Severinghauw LW, Astrupt BT. History of blood gas analysis. In: International anesthesiology clinics. Boston. Little Brown and Company, 1987; Tremper KK. Pulse oximetry. Department of Anesthesiology 1989 ; Grap MJ. Pulse oximetry. Critical care nurse. June Vol.22, no Μαρινάκη Α. Μελέτη συστήματος παρακολούθησης για άτομα με διαβήτη τύπου Ι ή ΙΙ και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ώστε να αθλούνται με ασφάλεια. Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο 2011; Ρούσσος Χ. Εντατική θεραπεία Ι. 3 η Έκδοση Αθήνα, Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης Ortiz FO, Aldrich TK, Nagel RL, Benjamin LJ. Accuracy of pulse oximetry in the intensive care unit. Intensive care med 2001; 27: Pu LJ, Shen Y, Lu L, Zhanq RY, Zhanq Q, Shen WF. Increased blood glycohemoglobin A1c levels lead to overestimation of arterial oxygen saturation by pulse oximetry in patients with type II diabetes. Cardiovasc Diabetol 2012; 11: Αδάμου Ε, Γιακουμιδάκης Κ, Καδδά Ο, Αργυρίου Γ, Καπάδοχος Θ, Βασιλόπουλος Γ et al. Διερεύνηση του ρόλου των νοσηλευτών στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Το βήμα του Ασκληπιού. Απρίλιος-Ιούνιος 2011; 10(2): McConnell EA, Murphy EK. Nurses use of technology: an international concern. Int Nurs Rev. 1990; 37:

63 27. Lynn-McHale DI, Carlson KK. Oxygen saturation monitoring by pulse oximetry. AACN Procedure manual of critical care. Fourth Edition Κιέκκας Π, Τσέκο Φ, Αλιμούτση Α, Στεφανόπουλος Ν, Παπαδημητρίου Μ, Κάργα Μ et al. Αξιολόγηση γνώσεων νοσηλευτών αναισθησιολογικών τμημάτων σχετικά με την παλμική οξυμετρία. Περιεγχειρητική Νοσηλευτική 2012; 1(3): Elliott M, Tate R, Page K. Do clinicians know how to use pulse oximetry? A literature review and clinical implications. Australian Critical Care 2006; 19: Fouzas S, Politis P, Skylogianni E, Syriopoulou T, Priftis KN, Chatzimichael A et al. Knowledge on pulse oximetry among pediatric health care professionals: a multicenter survey. Pediatrics 2010 ;126: Casey G. Pulse oximetry what are we really measuring? Kai Tiaki Nursing New Zealand 2011; 17: Place B. Pulse oximetry: benefits and limitations. Nursing Times 2000; 96: Simon SB, Clark RA. Using pulse oximetry: a review of pulse oximetry use in acute care medical wards. Clinical Effectiveness in Nursing 2002; 6: Lee L, Yeung KL, Lo WYL, Chan JTS. Pulse oximetry: a survey of knowledge among staff of an emergency department. Hong Kong Journal of Emergency Medicine 2006; 13 : Huijgen QC, Effing TW, Hancock KL, Schermer TR, Crockett AJ. Knowledge of pulse oximetry among general practitioners in South Australia. Primary Care Respiratory Journal 2011; 20: Harper JP. Post-anesthesia care unit nurses knowledge of pulse oximetry. Journal for Nurses in Staff Development 2004; 20 : Stoneham M, Saville G, Wilson I. Knowledge about pulse oximetry among medical and nursing staff. Lancet. 1994; 344: Κουτσούκη Σ, Κοσμίδης Δ. Μελέτη γνώσεων παλμικής οξυμετρίας σε ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Το βήμα του Ασκληπιού 2007; 2: Teoh L, Epstein A, Williamson B, Morton J, Papadopoulos D, Teng A. Medical staff s knowledge of pulse oximetry: a prospective survey conducted in a tertiary children s hospital. Journal of Paediatrics and Child Health 2003; 39 :

64 40. Popovich DM, Richiuso N, Danek G. Pediatric health care providers knowledge of pulse oximetry. Pediatric Nursing 2004; 30 : Guiliano KK, Liu ML. Knowledge of pulse oxymetry among critical care nurses. Dimens Crit care Nurs 2006; 25 : Howell M. Pulse oximetry: an audit of nursing and medical staff understanding. Br J Nurs. 2002;11(3): Rubin AS. Nail polish color can affect pulse oximeter saturation. Anesthesiology 1988;68(5): White PF, Boyle WA. Nail polish and oximetry (letter). Anesth Analg 1989; 68(4) : Brand TM, Brand ME, Jay GD. Enamel nail polish does not interfere with pulse oximetry among normoxic volunteers. J Clin Monit Comput 2002;17(2): Rodden AM, Spicer L, Diaz VA, Steyer TE. Does fingernail polish affect pulse oximeter readings? Intensive Critical Care Nurs 2007; 23(1): Yamamoto GL, Yamamoto JA, Yamamoto JB, Yamamoto BE, Yamamoto PP. Nail polish does not Significantly affect pulse oximetry measurements in midly hypoxic subjects. Respiratory care 2008; 53(11): Haynes MJ. The ear as an alternative site for a pulse oximeter finger clip sensor. Respiratory care 2007; 52(6): Attin M, Cardin S, Dee V, Doering L, Dunn D, Ellstrom K. An educational project to improve knowledge related to pulse oximetry. Am J Crit Care, 2002; 11:

65 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΙΚΟΝΩΝ. 1. Γερασόπουλος Κ. Υλοποίηση συστήματος παλμικού οξυμέτρου. Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο 2006; Μαρινάκη Α. Μελέτη συστήματος παρακολούθησης για άτομα με διαβήτη τύπου Ι ή ΙΙ και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ώστε να αθλούνται με ασφάλεια. Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο 2011; Ο Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients 2008; 63:l

66 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 65

67 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Φύλο: Άνδρας = 1 Γυναίκα = 2 Ηλικία : (συμπληρώστε) Οικογενειακή κατάσταση : Έγγαμος = 1 Άγαμος = 2 Διαζευγμένος = 3 Αριθμός τέκνων : (συμπληρώστε) Μορφωτικό επίπεδο : Τ.Ε.Ι. = 1 Α.Ε.Ι. = 2 Μεταπτυχιακό = 3 Διδακτορικό = 4 Έτη εργασίας στο τμήμα της Μ.Ε.Θ. : <1 χρόνο = χρόνια = χρόνια = χρόνια = 4 < 15 χρόνια = 5 Έτη προϋπηρεσίας σε άλλο τμήμα, πριν τη μετακίνησή σας στη Μ.Ε.Θ. : Καθόλου = 1 < 1 χρόνο = χρόνια = χρόνια = χρόνια = 5 Εάν υπάρχει προϋπηρεσία σε άλλο τμήμα, ποιο ήταν αυτό ; Τμήμα νοσηλείας = 1 Χειρουργείο = 2 Αναισθησιολογικό = 3 Αιμοδυναμικό =4 Τ.Ε.Π = 5 Εξωτερικά ιατρεία = 6 Μονάδα τεχνητού νεφρού = 7 66

68 9 Ποια είναι η γνώμη σας σχετικά με τη σπουδαιότητα της παλμικής οξυμετρίας στην καθημερινή πράξη; Πολύ σημαντική = 1 Σημαντική =2 Μέτρια = 3 Μικρής σημασίας = 4 Καθόλου = 5 10 Πώς θα βαθμολογούσατε τον εαυτό σας σχετικά με τις γνώσεις σας για την παλμική οξυμετρία; Καλή = 1 Πολύ καλή = 2 Μέτρια = 3 Κακή = 4 11 Επιδιώξατε προσωπικά να ανανεώσετε τις γνώσεις σας σχετικά με την παλμική οξυμετρία ; Ναι = 1 Όχι = 2 12 Εάν απαντήσατε ναι στην παραπάνω ερώτηση, πότε περίπου ήταν η τελευταία φορά; Τον τελευταίο μήνα = 1 Τους τελευταίους 6 μήνες = 2 Πριν 1 χρόνο = 3 Περισσότερο από ένα χρόνο = 4 Δεν θυμάμαι = 5 13 Αναφέρετε τον τρόπο με τον οποίο έγινε η ανανέωση των γνώσεών σας: Βιβλιογραφικά = 1 Ηλεκτρονικές πηγές = 2 Μεταπτυχιακές σπουδές = 3 Σεμινάρια = 4 Κλινικά φροντιστήρια = 5 Συνέδρια = 6 67

69 ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ Ερωτήσεις-προτάσεις ΣΩΣΤΟ ΛΑΘΟΣ 1. Η παλμική οξυμετρία αποτελεί μη επεμβατική μέθοδο μέτρησης του οξυγόνου του αρτηριακού αίματος. 2. Η παλμική οξυμετρία παρέχει ακριβείς μετρήσεις για τιμές κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος μεταξύ %. 3. Η παλμική οξυμετρία χρησιμοποιείται για την ταχεία ανίχνευση της υποξίας των ιστών του σώματος. 4. Η κλινική εκτίμηση του ασθενή από έμπειρο προσωπικό είναι εξίσου αποτελεσματική στην ανίχνευση της υποξαιμίας με τη χρήση της παλμικής οξυμετρίας. 5. Η παλμική οξυμετρία είναι πιθανά αναξιόπιστη στους ασθενείς με σοβαρή αναιμία. 6. Σε ασθενή με έντονη αγγειοσύσπαση, η τοποθέτηση του αισθητήρα του οξυμέτρου στο νύχι δακτύλου του χεριού παρέχει εξίσου ακριβείς μετρήσεις με την τοποθέτησή του στη μύτη ή στο αυτί του ασθενή. 7. Τα χρωματιστά ή τα τεχνητά νύχια δεν επηρεάζουν την ακρίβεια των μετρήσεων της παλμικής οξυμετρίας. 8. Οι μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας είναι λιγότερο ακριβείς όταν ο ασθενής κινείται. 9. Τιμή κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος 90% βάσει του παλμικού οξυμέτρου αντιστοιχεί σε μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα 90mmHg. 10. Οι τιμές κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος που παρέχει η παλμική οξυμετρία είναι εξίσου ακριβείς με τις τιμές που παρέχει το μηχάνημα ανάλυσης των αερίων αρτηριακού αίματος. 11. Ακριβείς μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας δύσκολα επιτυγχάνονται όταν η περιφερική αιμάτωση του ασθενή είναι μειωμένη. 12. Οι μετρήσεις της παλμικής οξυμετρίας γενικά δεν επηρεάζονται από τη θέση του σώματος του ασθενή ή από το φως του περιβάλλοντος. 13. Οι ασθενείς που υφίστανται επεμβατικές διαδικασίες διατρέχουν γενικά αυξημένο κίνδυνο πτώσης του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος. 14. Η παλμική οξυμετρία δεν αποτελεί κατάλληλο δείκτη της επάρκειας του αερισμού του ασθενή. 15. Η παλμική οξυμετρία παρέχει μετρήσεις του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος σε πραγματικό χρόνο, εφόσον ο αισθητήρας είναι τοποθετημένος στο νύχι δακτύλου του χεριού του ασθενή. 16. Η χρήση της παλμικής οξυμετρίας συνιστάται έντονα κατά τη διάρκεια της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. 17. Η χρήση της παλμικής οξυμετρίας συνιστάται έντονα κατά τη χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου στον ασθενή (π.χ. με μάσκα). 68

70 18. Η πλειοψηφία των συναγερμών (alarms) της παλμικής οξυμετρίας αντιστοιχούν σε πραγματικό κίνδυνο. 19. Η παλμική οξυμετρία βασίζεται στην απορρόφηση του ερυθρού και του υπέρυθρου φωτός από το αίμα. 20. Ο αισθητήρας της παλμικής οξυμετρίας εμφανίζει υψηλή ευαισθησία σε μηχανικές βλάβες. 21. Η παλμική οξυμετρία δεν επηρεάζεται από την εισπνοή καπνού. 69

71 ΒΕΒΑΙΩΣΕΙΣ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ. 70

72 71

73 72

74 73

75 74