ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ ΚΑΙ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΙΑ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ

Transcript

1 ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ ΚΑΙ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΙΑ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ ΚΑΤΣΑΡΔΗΣ ΧΑΡΗΣ ΠΑΙΔΟΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ τ.συντ.δ/ντής Παιδιατρικού - Παιδοπνευμονολογικού Τμήματος Γ.Ν.Αθηνών «Η ΕΛΠΙΣ» Επιστ. Συνεργάτης Πειραματικής Φυσιολογίας ΕΚΠΑ ΑΘΗΝΑ 2018

2 ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ Αναπνοές Σφύξεις Θερμοκρασία Αρτηριακή πίεση Οξυμετρία(;)

3 Η μέτρηση βασίζεται στην διαφορά απορρόφησης του φωτός στο φάσμα του ερυθρού ( Deoxyhemoglobin > Oxyhemoglobin) και του υπέρυθρου (Oxyhemoglobin > Deoxyhemoglobin ) Υπολογίζοντας την αναλογία απορρόφησης στα δύο φάσματα και στη συνέχεια τον λόγο τον δύο αναλογιών μετράται το ποσοστό της οξυαιμοσφαιρίνης (SpO2)

4

5 Τα παλμικά οξύμετρα είναι εξοπλισμένα με δύο διόδους εκπομπής φωτός (Η μία εκπέμπει στο ερυθρό και η άλλη στο υπέρυθρο φάσμα). Η εκπομπή εναλλάσσεται στα δύο φάσματα και η μη απορροφούμενη από τους ιστούς ενέργεια ανιχνεύεται από ειδικό δέκτη. Χρησιμοποιούνται ειδικοί αλγόριθμοι βαθμονόμησης που προέκυψαν από μετρήσεις κορεσμού της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος (SaO2) σε υγιείς ενήλικες εθελοντές, που υπέστησαν σταδιακό αποκορεσμό.

6 ΣΗΜΕΙΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ - ΑΠΟΚΛΙΣΗ Τελικές φάλαγγες δακτύλων χεριών/ποδιών, λοβός/πτερύγιο του ωτός Το συστηματικό σφάλμα υπολογίζεται σε <2% με τυπική απόκλιση <4%. Όταν όμως η SpO2 είναι χαμηλή (<80%) τότε η ακρίβεια της παλμικής οξυμετρίας μειώνεται.

7 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΠΑΛΜΙΚΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ α) Κίνηση του αισθητήρα Οποιαδήποτε κίνηση που μεταβάλει την απορρόφηση από τους «σταθερούς απορροφητές» (κυρίως από το φλεβικό αίμα) οδηγεί σε εσφαλμένες τιμές SpO2. Οι κινήσεις αυτές αναγνωρίζονται κυρίως από τις παραμορφωμένες κυματομορφές.

8 β) Μειωμένη αιμάτωση καρδιακή παροχή, shock, υποθερμία, διακοπή αρτηριακής ροής οδηγούν σε της αναλογίας σήματος / θορύβου και μη αξιόπιστη SpO2. Προθέρμανση των δακτύλων με τριβή συνιστάται σε βρέφη παιδιά με ψυχρά άκρα.

9 γ) Χρώμα δέρματος βαφή νυχιών Το έντονο μαύρο χρώμα ίσως επηρεάζει την μέτρηση της SpO2, κυρίως σε κορεσμούς <80%. Βαφές χρώματος μαύρου, μπλέ ή πρασίνου ή και προσθετικά νύχια οδηγούν σε χαμηλές τιμές του SpO2. ( Λύση:Τοποθέτηση του αισθητήρα στα πλάγια της φάλαγγας). Ο ίκτερος δεν επηρεάζει την μέτρηση, γιατί η χολερυθρίνη έχει τελείως διαφορετικό φάσμα απορρόφησης.

10 δ) Χρονική υστέρηση Τα παλμικά οξύμετρα μπορεί να παρουσιάσουν σημαντική καθυστέρηση στην ανίχνευση αιφνίδιων αλλαγών της οξυγόνωσης του αίματος (15-20 sec) ε) Θέση αισθητήρα Φωτεινές πηγές Μη σωστή τοποθέτηση και έντονη φωτεινή ενέργεια (πχ. φωτοθεραπεία) οδηγούν εσφαλμένα, σε χαμηλές τιμές SpO2

11 στ) Παθολογικές αιμοσφαιρίνες Αναιμία Η καρβοξυαιμοσφαιρίνη παρουσιάζει παρόμοια απορρόφηση στο φάσμα του ερυθρού με την οξυαιμοσφαιρίνη, οδηγώντας σε του SpO2 κατά 1% για κάθε 1% της συγκεκριμένης αιμοσφαιρίνης. Η μεθαιμοσφαιρίνη απορροφά ίσες ποσότητες ενέργειας στο ερυθρό και στο υπέρυθρο φάσμα. Σε περίπτωση σημαντικής μεθαιμοσφαιριναιμίας (>30%) υπάρχει της SpO2. HbF και HbS δεν επηρεάζουν την μέτρηση γιατί έχουν παρόμοια απορρόφηση με την αιμοσφαιρίνη ενηλίκων. Η αναιμία δεν επηρεάζει την SpO2 αν διατηρείται,βέβαια, η καρδιαγγειακή λειτουργία.

12

13 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ Στο επίπεδο της θάλασσας: % σε υγιή βρέφη παιδιά % σε νεογνά. Υψηλότερες τιμές αργά το απόγευμα και χαμηλότερες τις πρώτες πρωϊνές ώρες. Φυσιολογικός κορεσμός κατά τις μελέτες ύπνου, με τιμές που κυμαίνονται από %, αλλά οι φυσιολογικοί ελάχιστοι κορεσμοί μπορεί να φθάσουν και στο 84-86%.

14 ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Ο SpO2 είναι ευαίσθητος δείκτης της σχέσης Αερισμού/Αιμάτωσης (V/Q ) (Βρογχιολίτιδα, Άσθμα κ.λ.π.) Εάν SpO2<92% :Κριτήριο για εισαγωγή στο Νοσοκομείο Εάν SpO2 κυμαίνεται από 92-95% τότε πρέπει να συνεκτιμάται με τη κλινική εικόνα. Σε περιπτώσεις λαρυγγίτιδας, ξένου σώματος κ.λ.π. δεν είναι αξιόπιστος δείκτης σοβαρότητας της νόσου, διότι η υποξαιμία είναι πρόσφατη και οφείλεται σε του διοξειδίου του άνθρακα.

15 ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ

16

17

18

19 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Εκτίμηση συμπτωμάτων και κλινικών σημείων Μέτρηση της επίδρασης της νόσου στην πνευμονική λειτουργία Ανίχνευση ατόμων με υπόνοια αναπνευστικής νόσου Προεγχειρητικός έλεγχος Πιστοποίηση κατάστασης υγείας εν όψει έναρξης έντονου προγράμματος άσκησης Εκτίμηση θεραπευτικής παρέμβασης Παρακολούθηση ατόμων που εκτίθενται σε επιβλαβείς παράγοντες Επιδημιολογικές μελέτες Εξαγωγή τιμών αναφοράς Κλινική έρευνα

20 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ Κατά την σπιρομέτρηση αυξάνεται η ενδοθωρακική, η ενδοκοιλιακή, η ενδοκρανιακή, η ενδοφθάλμιος πίεση, ως και οι πιέσεις στους κόλπους του προσώπου και στο μέσο ους. Σε πρόσφατα χειρουγηθέντα ασθενή, 3-6 εβδομάδες αναβολή είναι σκόπιμη Σε πρόσφατο πνευμοθώρακα ή πνευμονική αιμορραγία, συνιστάται εύλογη αναβολή.

21 ΣΠΟΥΔΑΙΟΤΕΡΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ FVC FEV1 FEV1/FVC% FEF25-75% PEF

22

23 ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΣΤΙΑΖΕΤΑΙ Η ΠΡΟΣΟΧΗ Βάρος, ύψος (Σύγκριση με προηγούμενη μελέτη) Σχήμα καμπύλης Τιμές αναφοράς ( GLI 2012) Προβλεπόμενες τιμές (%) Η σχέση FEV1/FVC% Z-score Μεταβολή των τιμών των παραμέτρων μετά ενδεχόμενη δοκιμασία βρογχοδιαστολής ή πρόκλησης ΕΡΜΗΝΕΙΑ της δοκιμασίας από τον ειδικό (ΟΧΙ ΑΠΛΟ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ)

24 ΠΟΙΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΟΝ ΟΓΚΟ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΥΨΟΣ ΗΛΙΚΙΑ ΦΥΛΟ ΦΥΛΗ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

25 ΤΙΜΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ Υπάρχουν >300 δημοσιευμένες μελέτες τα τελευταία 25 χρόνια, που η κάθε μία καταλήγει στη δική της εξίσωση. Οι εξισώσεις αυτές διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους.

26 ΓΙΑΤΙ ΔΙΑΦΕΡΟΥΝ ΟΙ ΕΞΙΣΩΣΕΙΣ Ο μικρός αριθμός (<200) παιδιών που συμμετείχαν σε αρκετές μελέτες. SE=SD/ η,όπου SE: τυπικό σφάλμα, SD: σταθερά απόκλιση (διασπορά) των τιμών και η ο αριθμός των παρατηρήσεων. Όσο μικρότερος ο αριθμός των παρατηρήσεων, τόσο μεγαλύτερο το SE και επομένως και η διαφορά της μετρούμενης μέσης τιμής προς την πραγματική μέση τιμή.

27 ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ (GLI-2012) Περιλαμβάνει αποτελέσματα μελετών από υγιών, μη καπνιστών από 72 κέντρα όλου του κόσμου ηλικίας 3-95 χρ. ( ηλικίας 3-18χρ.) Ξεκίνησε από την ERS και έγινε αποδεκτή από τις μεγαλύτερες Πνευμονολογικές Εταιρείες του κόσμου.

28 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ Το 90% των φυσιολογικών τιμών ευρίσκεται μεταξύ του ±1,64 SD της μέσης τιμής και το 95% μεταξύ του ±1,96 SD

29 ΚΑΤΩΤΕΡΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΙΜΗ (LLN) Θεωρείται εκείνη που διαχωρίζει το κατώτερο 5% του φυσιολογικού πληθυσμού και ευρίσκεται -1,64 SD κάτω από την μέση τιμή. Προκύπτει από την εξίσωση: 100%-(1,64 Χ CV) όπου CV είναι ο συντελεστής μεταβλητότητας, που για την FVC είναι 13%, οπότε 100%-21,32=80% περίπου. Οποιαδίποτε τιμή της FVC, FEV1,PEF είναι <80% θεωρείται παθολογική.

30 ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΤΗΤΑΣ(CV) CV=100XSD/ μέση τιμή Ο CV επηρεάζεται από την ηλικία Στα μικρά παιδιά αυξάνει, οπότε η κατώτερη φυσιολογική τιμή μπορεί να φθάσει και το 70% Επηρεάζει την FEF25-75% οπότε η κατώτερη φυσιολογική τιμή κυμαίνεται από 60-65%

31

32 Η ΣΧΕΣΗ FEV1/FVC% Η αυστηρή χρήση του αριθμού 0,7 της παραπάνω σχέσης για τον καθορισμό της αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, οδηγεί σε υποδιάγνωση της νόσου στα παιδιά και σε υπερδιάγνωση σε άτομα >60 χρόνων.

33

34 Z-score (ΤΥΠΙΚΗ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ) Εναρμονίζει τις προβλεπόμενες τιμές τόσο με το ύψος, όσο και με την ηλικία, διότι έχει ενσωματωμένο τον CV και επομένως εξαλείφεται η επίδραση της ηλικίας Υπολογίζεται: % προβλεπόμενη τιμή (100/CV ) Εκφράζεται σε καθαρό αριθμό (χωρίς μονάδες)

35

36 ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ z-score Δείχνεο πόσες SD απέχει η μετρούμενη τιμή από την προβλεπόμενη. Το 90% των υγιών έχουν z-score μέχρι ±1,64 και το 95% μέχρι ±1,96. Για τις επιδημιολογικές μελέτες συνιστάται η χρήση του -1,96 z-score, ενώ για συμπτωματικούς ασθενείς η χρήση -1,64 z-score

37

38 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Paediatric Pulmonary Function Testing. In: Ch. Katsardis,, A. Koumbourlis, M. Anthracopoulos, E. Paraskakis eds., Nova Science Publishers inc N. York (Dec. 2015)

39 Όταν ανακαλύψουμε ότι η ζωή δεν έχει κανένα νόημα, δεν μένει τίποτα άλλο παρά να της το δώσουμε.