ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ ΓΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ ΠΟΥ ΖΟΥΝ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΓΙΕΙΝΗΣ Διευθύντρια: Καθηγήτρια κ. Α. Γρηγοριάδου-Γρανίτσα Πανεπιστημιακό Έτος Αριθμός διατριβής: 1853 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ ΓΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ ΠΟΥ ΖΟΥΝ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Ευστάθιου Γιαννακόπουλου Ιατρού Γενικής Ιατρικής ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2006

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Β. ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΜΠΕΝΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΖΑΦΕΙΡΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α. ΜΠΕΝΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΖΑΦΕΙΡΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΓΡΗΓΟΡΙΑΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α. ΚΩΤΣΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν. ΝΤΟΜΠΡΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΙΑΚΩΒΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δ. ΚΟΥΒΕΛΑΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρο και νόμος 1268/82, άρθρο 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ν. ΜΠΟΝΤΗΣ 3

4 Στους γονείς μου, Αμαλία και Μανώλη, που με στήριξαν όλα αυτά τα χρόνια. Στη σύντροφό μου Μάγδα, που χωρίς αυτή τίποτα δε θα είχε γίνει 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα Περίληψη 7 Summary 17 Εισαγωγή 27 Α. Γενικό μέρος: Επιδημιολογική έρευνα και υγεία των ηλικιωμένων Α1. Δημογραφικά δεδομένα 33 Α2. Παράμετροι της υγείας των ηλικιωμένων 38 Α3. Επιδημιολογικά δεδομένα νοσηρότητας 43 Α4. Εκτίμηση αναγκών υγείας των ηλικιωμένων στην κοινότητα και Πρωτοβάθμια 51 Φροντίδα Υγείας Α5. Σύγχρονες τάσεις στην επιδημιολογική έρευνα της υγείας των ηλικιωμένων Β. Ειδικό μέρος 75 Β1. Σκοπός της μελέτης 77 Β2. Μεθοδολογία 79 B2.1 Δεδομένα εκτίμησης των αναγκών υγείας 79 B2.2 Τρόπος συλλογής δεδομένων 86 B2.3 Στατιστική επεξεργασία 87 Β3. Πληθυσμός μελέτης 88 Β4. Αποτελέσματα 93 Β5. Συμπεράσματα 141 Β6. Παράρτημα 157 Γ. Βιβλιογραφία 175 5

6 6

7 7 ΠΕΡΙΛΗΨΗ

8 8

9 Εισαγωγή Η δημογραφική γήρανση του πληθυσμού, κοινό φαινόμενο για όλες τις δυτικές κοινωνίες τις τελευταίες δεκαετίες, αντιμετωπίζεται συχνά από την πολιτεία και τις υπηρεσίες υγείας ως κρίση που απειλεί τη σταθερότητα της κοινωνίας. Ο ανεπαρκής σχεδιασμός των υπηρεσιών και η αρνητική στάση πολλών επαγγελματιών υγείας συμβάλλουν στη διόγκωση και διαιώνιση των προβλημάτων των ηλικιωμένων. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας προσανατολίζεται στην ανίχνευση των πραγματικών αναγκών του πληθυσμού και μπορεί να προσφέρει αποτελεσματικές λύσεις στα προβλήματα υγείας των ηλικιωμένων. Δημογραφικά δεδομένα Το φαινόμενο της δημογραφικής μετάβασης, με σημαντική πτώση τόσο της γεννητικότητας όσο και της θνησιμότητας, έχει σαν αποτέλεσμα στο δυτικό κόσμο την ύπαρξη σταθερών πληθυσμών με υψηλό ποσοστό ηλικιωμένων. Στην Ελλάδα, το ποσοστό των ατόμων άνω των 65 ετών είναι 17,1%, σύμφωνα με την απογραφή του 2001, με σαφή υπεροχή των γυναικών (18%) έναντι των ανδρών (15%) και είναι πιθανό να αυξηθεί τα επόμενα χρόνια. Παράμετροι της υγείας των ηλικιωμένων Με την πάροδο της ηλικίας παρατηρείται μια σταδιακή επιδείνωση των φυσιολογικών λειτουργιών με κύριο χαρακτηριστικό την έκπτωση των μηχανισμών προσαρμογής. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αλλαγή της κλινικής εικόνας με την οποία παρουσιάζονται τα διάφορα νοσήματα. Παράλληλα, επέρχονται σημαντικές αλλαγές και στον κοινωνικό ρόλο των ηλικιωμένων, με τη διακοπή της εργασίας, την απόσυρση από την οικονομική δραστηριότητα, τον περιορισμό των κοινωνικών επαφών και την εξάρτησή τους από τα άτομα που τους φροντίζουν. Στο πλαίσιο αυτών των αλλαγών, η λειτουργική αυτονομία και η ποιότητα ζωής είναι οι δύο σημαντικότεροι στόχοι για την επίτευξη ενός ικανοποιητικού επίπεδου υγείας. Η αυτονομία και η ποιότητα ζωής απειλούνται από τη σύνθετη και πολύπλοκη παθολογία της τρίτης ηλικίας, η οποία χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση του επιπολασμού των νοσημάτων φθοράς, μεγάλη συννοσηρότητα και αυξημένη χρήση υπηρεσιών υγείας και κατανάλωση φαρμάκων. Επιδημιολογικά δεδομένα νοσηρότητας Το ηλικιακό όριο των 65 ετών σχετίζεται περισσότερο με τη συνταξιοδότηση και λιγότερο με την επιδείνωση των φυσιολογικών λειτουργιών. Η έκπτωση των μηχανισμών προσαρμογής του ανθρώπινου σώματος είναι μια διαδικασία συνεχής, η 9

10 οποία καταλήγει συχνά στη δημιουργία σύνθετων κλινικών προβλημάτων. Η επιδημιολογική έρευνα προσανατολίζεται στην ολιστική προσέγγιση των προβλημάτων υγείας, δίνοντας έμφαση στη διατήρηση της λειτουργικότητας και στην πρόληψη της αναπηρίας και της νοσηρότητας. Τα κυριότερα προβλήματα υγείας που εμφανίζουν οι ηλικιωμένοι είναι τα καρδιαγγειακά νοσήματα, ο σακχαρώδης διαβήτης, τα κακοήθη νεοπλάσματα, η κατάθλιψη και τα ανοϊκά σύνδρομα, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, τα νοσήματα του μυοσκελετικού (αρθρίτιδες, οστεοπόρωση και κατάγματα από πτώσεις) και τα προβλήματα όρασης και ακοής. Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και εκτίμηση αναγκών υγείας των ηλικιωμένων στην κοινότητα Η κρίση των υγειονομικών υπηρεσιών του αναπτυγμένου κόσμου, που έγινε ορατή τη δεκαετία του 70, είχε ως κύρια χαρακτηριστικά την αδυναμία ελέγχου των σύγχρονων νοσημάτων φθοράς, την αναποτελεσματικότητα και την αδυναμία τους να καλύψουν τις πραγματικές ανάγκες, καθώς και την έλλειψη τεκμηρίωσης των ιατρικών παρεμβάσεων. Η κρίση αυτή έχει τις βάσεις της στο μηχανιστικό μοντέλο ανάπτυξης της ιατρικής επιστήμης που έδωσε έμφαση στον κατακερματισμό των επιμέρους λειτουργιών του ανθρώπου και στην υπερεξειδίκευση των κλάδων της ιατρικής, με αποτέλεσμα, συχνά, να μην μπορεί να δώσει απάντηση στα απλά αλλά μείζονα καθημερινά προβλήματα υγείας. Η αναγκαία στροφή προς την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, που σηματοδοτήθηκε από τη διάσκεψη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας στην Άλμα-Άτα το 1978, στηρίχθηκε στην ανάγκη ανάπτυξης υπηρεσιών υγείας σε τοπικό επίπεδο, με τη συμμετοχή του πληθυσμού και την ομαδική εργασία διαφόρων επαγγελματιών υγείας και στόχευε στην αποτελεσματική και σφαιρική κάλυψη των αναγκών υγείας. Η πρακτική εφαρμογή των μεθόδων της Δημόσιας Υγείας σε τοπικό επίπεδο, σε συνδυασμό με την κλινική επάρκεια των γενικών ιατρών και των άλλων επαγγελματιών υγείας, μπορεί να οδηγήσει στην ανίχνευση και αντιμετώπιση των πραγματικών αναγκών υγείας του πληθυσμού ευθύνης. Για την επίτευξη του στόχου αυτού απαιτείται μια λογική ισορροπία μεταξύ αναγκών, προσφοράς και ζήτησης υπηρεσιών. Το κύριο εργαλείο για την εκτίμηση των αναγκών υγείας είναι η τεκμηριωμένη επιδημιολογική έρευνα, μέσω της συστηματικής καταγραφής της πληροφορίας από τις υπηρεσίες υγείας. Ο σχεδιασμός των υπηρεσιών που βασίζεται στην πληροφορία αυτή και η αξιολόγηση των παρεμβάσεων μπορεί να βελτιώσει το επίπεδο υγείας του πληθυσμού, να προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής με περισσότερη λειτουργική αυτονομία. 10

11 Σύγχρονες τάσεις στην επιδημιολογική έρευνα της υγείας των ηλικιωμένων Η μετάθεση του επιδημιολογικού ενδιαφέροντος από το νόσημα στη λειτουργική αξιολόγηση έχει θέσει νέες προτεραιότητες στην έρευνα διεθνώς. Τα νέα πεδία έρευνας είναι: Η αυτοεκτίμηση του επιπέδου υγείας (self-rated health), που αποτελεί έναν αξιόπιστο δείκτη πρόγνωσης της αυξημένης νοσηρότητας και θνησιμότητας Οι διαταραχές της όρασης και της ακοής, που επιδρούν στην κοινωνική δραστηριότητα αλλά αποτελούν και παράγοντες κινδύνου για τον περιορισμό της κινητικότητας και αυτονομίας Η λειτουργική αυτονομία και ο περιορισμός της κινητικότητας που αποτελούν αιτία αλλά και αποτέλεσμα πλειάδας παθολογικών καταστάσεων και είναι οι κύριοι προσδιοριστές της ποιότητας ζωής στους ηλικιωμένους Η άνοια και η κατάθλιψη, που είναι πολύ συχνές διαταραχές και επηρεάζουν σημαντικά τη ζωή των ηλικιωμένων και των φροντιστών τους Η ακράτεια ούρων, που αφορά κυρίως τις γυναίκες και αποτελεί ένα κρυμμένο αλλά συχνό πρόβλημα υγείας με κοινωνικές συνέπειες Τα προβλήματα της κοινωνικής στήριξης των ηλικιωμένων και του άμεσου περιβάλλοντός τους που συχνά προκαλούν μεγαλύτερη έκπτωση της ποιότητας ζωής από τα προβλήματα υγείας Η αυξημένη χρήση φαρμάκων, καπνού και οινοπνεύματος, που έχουν σαν αποτέλεσμα τη μεγάλη αύξηση της θνησιμότητας Η αυξημένη νοσηρότητα και συννοσηρότητα των ηλικιωμένων από συχνές και πολλές φορές αδιάγνωστες παθήσεις Σκοπός της μελέτης Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι ο σχεδιασμός της μεθοδολογίας της επιδημιολογικής διερεύνησης των αναγκών των ηλικιωμένων, η καταγραφή των παραμέτρων της υγείας σε μια αστική κοινότητα και ο υπολογισμός της επίδρασής των παραμέτρων αυτών στον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνονται οι ίδιοι οι ηλικιωμένοι την υγεία τους. Μεθοδολογία Για το σκοπό της μελέτης δημιουργήθηκε ένα Ερωτηματολόγιο Κοινωνικής Κατάστασης και Αναγκών Υγείας, στο οποίο καταγράφονται δεδομένα που καλύπτουν τα εξής πεδία: 11

12 Δημογραφικά στοιχεία Κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά Δεδομένα για την κατοικία Στοιχεία για το κοινωνικό περιβάλλον και τις σχέσεις Περιγραφή της κατάστασης υγείας του ατόμου με βάση τις δικές του αντιλήψεις Δεδομένα για την κινητικότητα και τη λειτουργικότητα, με τη χρήση ερωτήσεων αυτοαξιολόγησης από τις κλίμακες Barthel (the Barthel Index for the self-care tasks) και IADL (Instrumental Activities of Daily Living), προσαρμοσμένες ώστε να μετρούν δραστηριότητες σημαντικές για το Ελληνικό πολιτισμικό πλαίσιο Πληροφορίες για τις καθημερινές συνήθειες του ατόμου (κάπνισμα, οινόπνευμα, διατροφή) Πληροφορίες για τη διάρκεια και την ποιότητα του ύπνου Δεδομένα από τη χρήση των υπηρεσιών υγείας Η νοσηρότητα καταγράφηκε από όλες τις διαθέσιμες πηγές πληροφόρησης και κωδικοποιήθηκε με βάση τη Διεθνή Ταξινόμηση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα (ICPC 2). Η εκτίμηση της άνοιας έγινε με τη χρήση της κλίμακας MMSE (Mini Mental State Examination) και η εκτίμηση της κατάθλιψης με τη χρήση της κλίμακας GDS (Geriatric Depression Scale). Η συλλογή δεδομένων έγινε με προσωπική συνέντευξη στο σπίτι του ατόμου ή σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο με δομημένο ερωτηματολόγιο. Η στατιστική επεξεργασία έγινε με τη χρήση του λογισμικού SPSS Πληθυσμός μελέτης Η μελέτη έλαβε χώρα στον δήμο Τριανδρίας της Θεσσαλονίκης σε όλο τον πληθυσμό ηλικίας άνω των 65 ετών. Για τη δημιουργία της βάσης δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν όλες οι διαθέσιμες επίσημες πηγές (δημοτολόγιο, ΚΑΠΗ, εκλογικοί κατάλογοι) καθώς και έρευνα πόρτα-πόρτα. Από τον πληθυσμό των 764 ηλικιωμένων τελικά συμπεριελήφθησαν στη μελέτη οι 635 (83,12%). Αποτελέσματα Από τα 635 άτομα της έρευνας, 272 (42,8%) ήταν άνδρες και 363 (57,2%) γυναίκες. Η μέση ηλικία ήταν 72,46 έτη (95% C.I. 71,97 72,96, SD 6,34). Το μεγαλύτερο τμήμα του πληθυσμού, περίπου 3 στους 4 (73,4%), ήταν ασφαλισμένοι στο ΙΚΑ. 12

13 Το 40% των ανδρών εργάζονταν πριν τη σύνταξη ως εργάτες, ενώ το ποσοστό των γυναικών που ασχολούνταν με τα οικιακά ήταν 41,5%. Περίπου το 1/3 (32,9%) των ατόμων δήλωσαν οικονομικά εξαρτώμενοι από τρίτους για τις καθημερινές τους ανάγκες. Το 52,1% των γυναικών άνω των 65 ετών ήταν χήρες, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τους άνδρες ήταν 12,5%. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ατόμων είχαν χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο. Μόνο το 11,7% είχαν εκπαίδευση υψηλότερη της υποχρεωτικής, ενώ το 48,2% δεν είχαν πάει καθόλου σχολείο ή είχαν παρακολουθήσει λίγες τάξεις του Δημοτικού. Οι άνδρες είχαν περισσότερες πιθανότητες να έχουν λάβει υψηλότερη μόρφωση (odds ratio: 3,18, CI: 1,90 5,33). Το 70,8% των ηλικιωμένων έμενε σε ιδιόκτητο σπίτι, ενώ οι γυναίκες είχαν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να ζουν μόνες στο σπίτι (OR = 5,367, 95% CI = 3,194 9,018). Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές ελλείψεις στο βασικό οικιακό εξοπλισμό, αφού πάνω από το 90% των σπιτιών διέθεταν τα απαραίτητα αγαθά. Ο μέσος αριθμός τέκνων ανά άτομο ήταν 2,34 ενώ το 20% του συνολικού πληθυσμού είχε βιώσει την απώλεια τουλάχιστον ενός παιδιού κατά τη διάρκεια της ζωής του. Οι δύο στους τρεις ηλικιωμένους συναντιόνταν σε καθημερινή βάση με τα παιδιά τους και μόνο το 4,5% τα έβλεπε σπανιότερα από μια φορά την εβδομάδα. Η κοινωνικότητα των ηλικιωμένων εκτιμήθηκε από τις επισκέψεις που ανταλλάσσουν. Οι μισοί (49,6%) δέχονταν επίσκεψη ενός ατόμου τουλάχιστον κάθε ημέρα, ενώ ο ένας στους τρεις (33,1%) δεν είχε επισκεφθεί κάποιο φιλικό ή συγγενικό σπίτι για πάνω από ένα μήνα. Η αλληλοβοήθεια, ειδικά μεταξύ των συγγενών ήταν σημαντική, αν και υπήρξε ένα ποσοστό 20,1% που δήλωσε ότι δεν μπορούσε να βοηθήσει κανέναν. Το ποσοστό των ατόμων που εκτιμά ότι η υγεία του ήταν άριστη ή πολύ καλή κυμαίνεται από 48% έως 71%. Το επίπεδο της αναφερόμενης κατάστασης υγείας (self rated health) δε φάνηκε να επηρεάζεται από την ηλικία (pearson s chi square 26,943, p = 0,307), ενώ αντίθετα, υπήρξε ισχυρή συσχέτιση με το φύλο (pearson s chi square 19,868, p <0,0001). Οι γυναίκες τείνουν να θεωρούν ότι η υγεία τους βρίσκεται σε χειρότερο επίπεδο από αυτή των ανδρών. Η ίδια συσχέτιση υπήρξε και στην εκτίμηση του επιπέδου υγείας συγκριτικά με τους συνομήλικους. Το 74,6% ανέφερε τουλάχιστον ένα χρόνιο πρόβλημα υγείας, η παρουσία του οποίου δε σχετίζοταν με την ηλικία (pearson s chi square 8,108, p = 0,230), με μέσο όρο 1,49 προβλήματα υγείας ανά άτομο (95% CI 1,39 1,59, SD = 1,265). 13

14 Το 86,6% των ατόμων ανέφερε ότι χρησιμοποιούσε κάποιο φάρμακο σε χρόνια βάση. Ο μέσος όρος φαρμάκων ανά άτομο ήταν 2,83 (95% CI = 2,67 2,98 SD = 2,02) με τις γυναίκες να αποδεικνύονται συχνότεροι χρήστες φαρμάκων από τους άνδρες, (Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate = 0,582, 95% CI: 0,366-0,926). Το 37,5% του συνόλου δήλωσε πως είχε πρόβλημα στην ακοή στις καθημερινές του δραστηριότητες, γεγονός που επιδεινώνεται με την ηλικία (p<0,0001) αλλά δε σχετίζεται με το φύλο (p = 0,903). Περίπου ο ένας στους τέσσερις ανθρώπους (26%) είχε πρόβλημα στην όραση, ακόμη και με τη χρήση διορθωτικών φακών. Κι εδώ, άσχετα με το φύλο (p = 0,192), η οπτική οξύτητα χειροτέρευε με το χρόνο (p < 0,0001). Ο ένας στους τρεις (32,9%) ανέφερε προβλήματα στη μάσηση που δυσκολεύουν την καθημερινότητά του. Σημαντικό (37,3%) ποσοστό ανέφερε ότι αντιμετωπίζει πρόβλημα ακράτειας, ενώ οι γυναίκες είχαν 2,7 φορές περισσότερες πιθανότητες από τους άνδρες να έχουν ακράτεια, ανεξάρτητα από την ηλικία (Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate = 2,768 95% CI: 1,953 3,924 p<0,0001). Το μεγαλύτερο ποσοστό των ηλικιωμένων δεν αντιμετώπιζε δυσκολίες στην εκτέλεση απλών καθημερινών δραστηριοτήτων, αλλά ο ένας στους τρεις (30-35%) αντιμετώπιζε προβλήματα στις δραστηριότητες εκτός του σπιτιού. Οι γυναίκες και εδώ παρουσίαζαν περισσότερα προβλήματα, όπως φαίνεται από τον μέσο όρο του αθροίσματος των επιμέρους δραστηριοτήτων (ADL score) {22,16 για τους άνδρες (sd = 8,9, 95% CI = 21,09-23,23) και 25,91 για τις γυναίκες (sd = 11,4 95% CI = 24,73-27,10)} και η διαφορά μεταξύ των δύο φύλων ήταν στατιστικά σημαντική, ανεξάρτητα από την ηλικία (p<0,0001). Ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό των ανδρών (55,5%) ανέφεραν ότι κάνουν κάποιο είδος συστηματικής άσκησης (περπάτημα, γυμναστική), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των γυναικών ήταν μικρότερο (30,9%). Το ποσοστό καπνιστών στους άνδρες κυμάνθηκε από 17 έως 31%, και η σχέση μεταξύ ανδρών και γυναικών καπνιστών ήταν 5:1 (Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate = 5,09 95%CI = 3,1 8,3) σταθμισμένη για την ηλικία. Μειωμένη διάρκεια ύπνου (λιγότερο από 4 ώρες) παρουσίαζε το 5% του πληθυσμού. Η διάρκεια του ύπνου φαίνεται ότι δεν είχε σχέση με το φύλο (p=0,751), αλλά επηρεάζονταν σημαντικά με την πάροδο της ηλικίας ιδίως στις γυναίκες (p<0,0001). Η ποιότητα του ύπνου βρέθηκε διαταραγμένη στο 24,4% και σχετίζονταν με την ηλικία μόνο για τους άνδρες (Pearson Chi-Square 47,01, p<0,001). 14

15 Οι ηλικιωμένοι άνδρες επισκέπτονταν γιατρό πάνω από 5 φορές το χρόνο σε ποσοστό άνω του 60%, ενώ, παρά το γεγονός ότι ανέφεραν περισσότερα προβλήματα υγείας, οι γυναίκες επισκέπτονταν λιγότερες φορές τον γιατρό. Μόνο το 22,8% των ανθρώπων είχαν οικογενειακό ιατρό. Ο μέσος όρος εισαγωγών σε νοσοκομείο κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους ήταν 0,36 (sd = 0,856 95% CI = 0,30-0,43), ίδιος και για τα δύο φύλα. Οι παθήσεις που διαγνώστηκαν ήταν (κατά σειρά συχνότητας): Η υπέρταση (46,8%), το αυξημένο σωματικό βάρος (ΒΜΙ>25) (30,2%), η ισχαιμική καρδιοπάθεια (17,6%), ο σακχαρώδης διαβήτης (15,7%), ο καταρράκτης (12,4%), η οσφυαλγία (12,1%), το βύσμα ωτός (12%), η οστεοαρθρίτιδα (8,7%), τα άλλα (πλην οσφυαλγίας) συμπτώματα του μυοσκελετικού (8,2%) και η αυξημένη αρτηριακή πίεση (7,6%). Ο μέσος όρος των διαπιστωμένων διαγνώσεων ήταν 3,06 (sd=1,97, 95% CI=2,90-3,21) και διέφερε μεταξύ ανδρών και γυναικών (άνδρες 2,81 γυναίκες 3,25) σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο, ανεξάρτητα από την ηλικία (p=0,0066). Ο μέσος όρος των διαπιστωμένων διαγνώσεων διέφερε σημαντικά από εκείνο των αναφερόμενων χρόνιων προβλημάτων υγείας (μέση διαφορά 1,57 sd=2,088 95% CI=1,40-1,73 p<0,0001) και η διαφορά αυτή δεν επηρεάστηκε από το φύλο και την ηλικία (p=0,555). Στην εκτίμηση της άνοιας και της κατάθλιψης προέκυψε ότι η επίδοση στις κλίμακες MMSE και GDS σχετίζεται σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με το φύλο (P<0,0001), με τις γυναίκες να παρουσιάζουν μικρότερο score στην άνοια και μεγαλύτερο στην κατάθλιψη. Στατιστικά σημαντική σχέση με την ηλικία υπήρχε μόνο για το MMSE (p<0,0001), στο οποίο η επίδοση επιδεινώθηκε με την πάροδο της ηλικίας, ενώ η επίδοση στο GDS δεν επηρεάστηκε από την ηλικία (p=0,54). Για την εκτίμηση της επίδρασης που ασκούν οι διάφοροι παράγοντες, που ελέγχθηκαν κατά τη διάρκεια της μελέτης, στην αυτοεκτίμηση του επιπέδου υγείας (self-rated health) δημιουργήθηκε ένα μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης το οποίο πήρε υπόψη του τις κυριότερες παραμέτρους που ελέγχθηκαν. Οι παράμετροι που επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό αρνητικά την εκτίμηση της υγείας είναι: η ισχαιμική καρδιοπάθεια, η οσφυαλγία, άλλα συμπτώματα του μυοσκελετικού, η ανικανότητα να προσφέρει βοήθεια σε άλλα άτομα, ο αριθμός των αναφερόμενων προβλημάτων υγείας και ο αριθμός των λαμβανόμενων φαρμάκων και η επίδοση στις κλίμακες της άνοιας και της κατάθλιψης, ενώ η αύξηση της ηλικίας επηρεάζει θετικά. Στην επιμέρους ανάλυση για τα δύο φύλα προκύπτουν μικρές διαφορές στις παραμέτρους αυτές. 15

16 Συζήτηση Η κυριότερη συμβολή της μελέτης είναι η παράθεση αξιόπιστων δεδομένων για τον επιπολασμό των χρόνιων νοσημάτων και συμπτωμάτων σε ένα πληθυσμό που μπορεί να θεωρηθεί αντιπροσωπευτικός του Ελληνικού. Ο συνδυασμός όλων των παραγόντων που μελετήθηκαν και η πληθυσμιακή αναφορά της έρευνας δε συναντώνται συχνά στη διεθνή βιβλιογραφία. Το υψηλό ποσοστό των κοινωνικών επαφών φαίνεται να λειτουργεί προστατευτικά, ενώ τα κυριότερα προβλήματα φαίνεται να προκύπτουν από τα μικρά καθημερινά προβλήματα στην κινητικότητα, την όραση και την ακοή, την ακράτεια καθώς και από τις παθήσεις που επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής, όπως η ισχαιμική καρδιοπάθεια, η οστεοαρθρίτιδα και η κατάθλιψη. Οι ηλικιωμένοι φαίνεται ότι προσαρμόζουν τις προσδοκίες για την υγεία στην ηλικία τους. Η μελέτη παρουσίασε υψηλό ποσοστό επάρκειας δεδομένων σε όλες τις παραμέτρους εκτός από την άνοια και την κατάθλιψη. Η εφαρμογή παρόμοιας μεθοδολογίας και σε άλλους πληθυσμούς με διαφορετικά χαρακτηριστικά θα συμβάλλει στην ολοκλήρωση της επιδημιολογικής εικόνας των ηλικιωμένων στη χώρα μας. 16

17 17 SUMMARY

18 18

19 Introduction The demographic aging of the population, which is a common phenomenon for all Western societies in the last decades, is often dealt with, both by the state and the health services, as a crisis threatening social stability. Inadequate planning of services and the negative attitude of many health professionals contribute to the growth and prolongation of the health problems of the elderly. Demographic data The phenomenon of demographic transition, with both birth and mortality rates decreasing, results in constant population structures in the Western world with high proportions of elderly individuals. In Greece, individuals aged over 65 years account for 17.1% of the population according to the 2001 national census. The percentage of elderly women overbalances that of men (18% versus 15%) and this difference is probable to increase in the years to come. Health parameters of the elderly As age proceeds, a gradual deterioration of normal functions is observed with a decline in adoption mechanisms as its main characteristic. This results to changes in the clinical features of various diseases. Elderly experience changes in their social role as well, as they cease working or withdraw from financial process, constrain from social contacts or depend on persons who take care of them. In this context, functional autonomy and quality of life are two major goals for succeeding a satisfactory health status. Both autonomy and quality of life are threatened by the complex pathology of third age, characterised by significant increases in the prevalence of deterioration diseases, in co morbidity, in health services usage and in drug consumption. Epidemiological data on morbidity The age limit of 65 years is associated more with retirement than with the decline of the physiological functions. The decline of adaptation mechanisms of the human body is a continuous process, often ending in complex medical problems. Epidemiological research is oriented towards the holistic approach of health problems, emphasizing the preservation of functionality and the prevention of disability and morbidity. Major health problems that are common in the elderly are cardiovascular diseases, diabetes mellitus, malignant neoplasms, depression and dementia syndromes, chronic obstructive pulmonary disease, musculoskeletal disorders (arthritis, osteoporosis and fractures resulting from falls) and impairment of vision and hearing. 19

20 Primary health care and health needs assessment of the elderly in the community The health services crisis in the industrialized world became obvious in the 1970 s and its main characteristics were: the inability to control the modern deteriorating diseases, the inefficiency to meet the real health needs and the lack of evidence on the effectiveness of health interventions. This crisis had its basis on the mechanistic model that medical science adopted, which emphasized the isolation of single functions of the human organism and the over-specialization of medicine, often proving unable to answer the simple, yet major, everyday health problems. The necessary shift towards Primary Health Care, marked by the World Health Organization assembly in Alma-Ata in 1978, was based on the need of developing local health services, with the participation of the population and the coordinated effort of health care teams, targeting on effective and global coverage of health needs. The practical implementation of Public Health methods in local level, accompanied by the clinical competence of General Practitioners and other health professionals, can retrace and confront the real health needs of the target population. To achieve this goal, a reasonable balance between needs, supply and demand of health services is needed. The main tool of health needs assessment is evidence-based epidemiological research, through systematic recording of information. The planning of services based on these data and the evaluation of interventions can improve the health status of the population and offer a better quality of life with more functional autonomy. Current trends in epidemiological research of health in the elderly Interest in epidemiology has shifted from disease to functional assessment and new priorities have been set for research: Self rated health as a reliable predictor indicator of morbidity and mortality Vision and hearing impairment that affect social activities but are also risk factors for the deterioration of mobility and autonomy. Functional autonomy and mobility restriction are a cause and a result of many pathological conditions and they are also the major determinants of quality of life in the elderly. Dementia and depression are very common disorders and affect significantly the lives of the elderly and their carers. Urinary incontinence, which concerns mainly women and represents a hidden but common health problem with social consequences. 20

21 Problems in social support of the elderly and their environment that often cause greater deterioration of quality of life than health problems do Increased use and abuse of medicines, tobacco and alcohol that result in increased mortality Increased morbidity and commorbidity in the elderly usually caused by undiagnosed disorders Objectives of the study The objectives of this study are: the design of methodological tools for the epidemiological approach of the health needs of the elderly in the Primary Health Care environment, the application of these tools on an urban population and the association of various parameters with health status. Methodology A Social Status and Health Needs questionnaire was constructed for the scope of this study, recording data covering the following fields: Demographic data Socioeconomic characteristics Housing data Social environment and relations date Self rated health status Mobility and functional assessment data using questions from Barthel (the Barthel Index for the self-care tasks) and IADL (Instrumental Activities of Daily Living) indexes, adopted on the Greek cultural context. Information on duration and quality of sleep Data regarding use of health services Morbidity was recorded from all available sources of information and was coded using the International Classification of Primary Care (ICPC 2). Assessment of dementia was performed using the MMSE (Mini Mental State Evaluation) index and assessment of depression was performed using the GDS (Geriatric Depression Scale). Collection of data was made through personal interview at peoples homes or in office, using a structured questionnaire. The SPSS 11.5 software was used for the statistic analysis. 21

22 Study population The study took place in the Triandria community of Thessaloniki, while the study population was all inhabitants aged 65 and over. The data base was constructed using all the available formal data sources (municipality registries, local elderly people club records, voting records), while a door-to-door survey was also conducted. From the total population of 764 elderly, 635 (83.12%) were included in the survey. Results From the 635 persons that participated in this survey, 272 (42.8%) were males and 363 (57.2%) females. The mean age of this population was years (95% C.I , SD 6.34 years). The main part of the population (73.4%) were covered by the social insurance scheme - ΙΚΑ. Nearly 40% of the male population was working before pension as blue collar workers, whereas 41.5% of the female population declared to be housewives before pension. Close to 1/3 (32.9%) of the population declared themselves as economically dependent from others in order to fulfill their everyday needs. There were more widows in the female population (52.1%), comparing with the males (12.5%) of similar age. The majority of the study population had a low educational level. Only 11.7% have an educational grade higher than the comprehensive level. 48.2% had never gone to school. Men seemed to have had more probabilities to get higher education than women (odds ratio: 3.18, CI: ). Regarding housing, 70.8% of the elderly were living in their private house, whereas women had more probabilities to live alone (OR = 5.367, 95% CI = ). More than 90% of the households were adequately equipped. The average number of children per person was % of the study population had suffered the loss of a child at least once in their lives. Two in three elderly were meeting daily their children and only a 4.5% were meeting them less than once a week. The interchange of visits among the elderly is reflecting their social mobility. 49.6% of them were accepting at least one visit daily, whereas one in three (33.1%) had not paid a visit for more than a month. Solidarity, especially within relatives was important, but there was a 20.1% of the study population that declared that they could not offer help to anyone. A high proportion of the elderly, ranging from 48% to 71%, rated their health as perfect or very good. Self rated health levels were not influenced by age (Pearson s chi 22

23 square , p = 0.307), but were strongly correlated with gender. (Pearson s chi square , p <0.0001). Females rated their health worse than males. Similar correlation was computed in the assessment of health status by women, in comparison with peers of the same age group. The presence of at least one chronic health problem was reported by 74.6% of the elderly and had no correlation with age (Pearson s chi square 8.108, p = 0.230). On average, 1.49 health problems per person were recorded (95% CI , SD = 1.265). Use of drugs in a chronic basis was reported by 86.6% of the elderly. The average number of drugs per person was 2.83 (sd=2.02, 95% CI = ). Men were less frequent users of drugs than women (Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate = 0.582, 95% CI: ). Hearing problems in every day activities were reported by 37.5% of the population, a situation that was aggravated with age (p<0.0001) but not related with sex (p = 0.903). One in four persons (26%) had sight problems, even when using spectacles. The function of vision did not correlate with gender (p = 0.192), but was worsening with age (p < ). One in three persons (32.9%) reported problems with teeth, disturbing their daily living. Incontinence was reported by an important part of the population (37.3%). Women had 2.7 times more probability than men to report incontinence, independent of age (Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate = % CI: , p<0.0001). The majority of the elderly did not have difficulties in daily living activities, but one in three (30-35%) reported problems in outdoor activities. Females presented more problems, with an average ADL score of (sd=11.4, 95% CI = )}, significantly higher (p<0.0001) than the males average (sd = 8.9, 95% CI = ). A high percentage (55.5%) of the male population reported doing some sort of systematic exercise, while the corresponding percentage of the female population was 30.9%. Smoking ranged from 17% to 31% in men, in different age groups. The ageadjusted ratio of smokers between men and women was 5:1 (Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate = 5.09, 95%CI = ). 23

24 Less than 4 hours of sleep reported 5% of the population. Sleep duration was not related with gender, but was strongly influenced by age, especially among women (p<0.0001). Sleep quality was poor in 24.4% of the elderly and was correlated with age only among men (Pearson Chi-Square 47.01, p<0.001). Elderly men visited a physician more frequently than women, while women reported more health problems. Only a 22.8% of the population reported to have a family physician. The average hospitalization rate during the previous year was 0.36 per person (sd = % CI = ), same in both sexes. The most common diagnoses were hypertension (46.8%), overweight and obesity (30.2%), ischemic heart disease (17.6%), diabetes mellitus (15.7%), eye cataract (12.4%), low back pain (12.1%), ear glue (12%), arthritis (8.7%), other (except low back pain) musculoskeletal symptoms (8.2%) and elevated blood pressure (7.6%). The average number of diagnoses was 3.06 (sd=1.97, 95% CI= ) and differed between men and women (men 2.81 women 3.25, p=0.0066), after adjusting for age. The average number of diagnoses was different than the average number of reported chronic health problems (mean difference 1.57, sd=2.088, 95% CI= , p<0.0001), independent of age and sex. In dementia and depression assessment, the scores in MMSE and GDS scales were statistically associated with gender (p<0.0001), with women scoring lower scores in dementia and higher in depression. The MMSE score alone was associated with age (p<0.0001), with scores deteriorating as age increased, while GDS scores were not affected by age (p=0.54). In order to evaluate the influence on self-rated health of the factors that have been taken under consideration in the study, a logistic regression model was created. The parameters that negatively affected perceived health status were: ischemic cardiac disease, low back pain, other musculoskeletal symptoms, inability to support others, number of reported health problems, number of prescribed medicines and scores in dementia and depression scales. On the other hand, age affected positively self rated health status. Discussion The main contribution of the present study is the production of reliable evidence on the prevalence of chronic diseases and conditions, in a population that can be regarded as representative of the Greek population. The combination of all the 24

25 parameters studied and the population reference of the study are seldom found in literature. The high frequency of social contacts seems to act protectively, while the main health problems arise from everyday difficulties in mobility, vision, hearing and incontinence, along with diseases that have a major effect on quality of life, like ischemic heart disease, arthritis and depression. Elderly people seem to adapt their health expectancies to their age. 25

26 26

27 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μια σταθερή αύξηση της αναλογίας των ηλικιωμένων στον πληθυσμό των αναπτυγμένων χωρών. Το φαινόμενο αυτό της δημογραφικής γήρανσης παρατηρείται σε όλο τον αναπτυγμένο κόσμο και στην Ελλάδα, ως αποτέλεσμα της ελάττωσης της γεννητικότητας και της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης. Στην Ελλάδα, κατά την απογραφή του 2001, 17,1 % του πληθυσμού είχε ηλικία άνω των 65 ετών, ενώ το προσδόκιμο επιβίωσης για ένα παιδί που γεννήθηκε το 1990 ήταν 74,6 έτη για τους άνδρες και 79,4 για τις γυναίκες 1. Η γήρανση του πληθυσμού είναι φυσική εξέλιξη και επίτευγμα της ανάπτυξης της κοινωνίας αλλά και των παρεμβάσεων της Δημόσιας υγείας. Αποτελεί ένα φαινόμενο ύψιστης σημασίας, που είχε συστηματικά αγνοηθεί τις τελευταίες δεκαετίες και σήμερα κάνει πιο αισθητή παρά ποτέ την επίδρασή του στα συστήματα Υγείας και Πρόνοιας των αναπτυγμένων χωρών. Το φαινόμενο της δημογραφικής γήρανσης συχνά αντιμετωπίζεται ως κρίση, τόσο από την κοινωνία, όσο και από την επιστημονική κοινότητα. Μερικές πιθανές εξηγήσεις για την αντιμετώπιση αυτή είναι: Η χρησιμοποίηση ακατάλληλων μεθοδολογικών εργαλείων που χρησιμοποιούνται για το σχεδιασμό των υπηρεσιών, χωρίς να λαμβάνονται υπ όψη οι ανάγκες των ηλικιωμένων. Ο σχεδιασμός και η οργάνωση Υπηρεσιών χωρίς προσαρμογή στα νέα δημογραφικά δεδομένα και χωρίς δυναμική προοπτική. Η στάση και συμπεριφορά πολλών επαγγελματιών υγείας, που σκέφτονται αμυντικά και συντηρητικά και προβάλουν αντίσταση σε εναλλακτικές προσεγγίσεις και μεθόδους. Οι πολιτικές αποφάσεις που παίρνονται με βραχύχρονη προοπτική και δυναμιτίζουν τη θετική συνεισφορά των ηλικιωμένων στην κοινωνία (ασφαλιστική πολιτική, χαμηλές συντάξεις, πολιτικές πρόνοιας). Η «κρίση» που προκαλεί η δημογραφική γήρανση έχει τη βάση της στην αντίληψη ότι οι ηλικιωμένοι αποτελούν μια ομάδα ατόμων αντιπαραγωγικών, που καταναλώνουν υπηρεσίες υγείας και ασφαλιστικούς πόρους χωρίς να προσφέρουν τίποτα. Είναι αλήθεια ότι υπάρχουν αρκετοί ηλικιωμένοι με πολλά, σοβαρά και σύνθετα προβλήματα υγείας, που αποτελούν μια σημαντική «μειονότητα» στον πληθυσμό. Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι η νοσηρότητα «συμπιέζεται» στα τελευταία 27

28 κυρίως χρόνια της ζωής του ανθρώπου 2. Παρ όλα αυτά, το μεγαλύτερο τμήμα αυτής της πληθυσμιακής ομάδας αποτελείται από ανθρώπους κατά τεκμήριο υγιείς, οι οποίοι έχουν κάθε ευκαιρία να ζήσουν και να χαρούν μια φυσιολογική ζωή, προσφέροντας συχνά πολύτιμες υπηρεσίες στην οικογένεια και στην κοινωνία. Οι πρόοδοι της ιατρικής επιστήμης στην πρόληψη και τη θεραπεία των χρόνιων παθήσεων και των επιπλοκών τους είναι σημαντικές τα τελευταία χρόνια. Εν τούτοις, στους ηλικιωμένους υπάρχουν ακόμη πολλές αιτίες νοσηρότητας που θα μπορούσαν να προληφθούν, ενώ πολλοί υποφέρουν καθημερινά από χρόνιες σωματικές και ψυχικές αναπηρίες, τόσο στις κοινωνίες που έχει συντελεστεί η δημογραφική γήρανση, όσο και σε αυτές που τώρα συντελείται. Η συνεχής αύξηση των προσφερόμενων ιατρικών υπηρεσιών και παρεμβάσεων υψηλής τεχνολογίας δε φαίνεται να είναι από μόνη της ικανή να βελτιώσει την υγεία του πληθυσμού χωρίς την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της προσβασιμότητας και της ανταπόκρισης των υπηρεσιών στις ανάγκες του πληθυσμού 3. Η επιδείνωση των κοινωνικών συνθηκών αποτελεί ένα μεγάλο παράγοντα κινδύνου, ειδικά για τους ηλικιωμένους. Όπως δείχνουν τα δεδομένα της θνησιμότητας, κυρίως στις Ανατολικές χώρες της Ευρώπης, η επίτευξη ενός υψηλού προσδόκιμου επιβίωσης κατά τη διάρκεια του 20 ου αιώνα εύκολα ανατρέπεται με την αλλαγή των κοινωνικών συνθηκών 4. Τα συστήματα υγείας φαίνεται πως έχουν συστηματικά αμελήσει τους ηλικιωμένους, ειδικά αυτούς πάνω από τα 75. Υπάρχουν αυξημένες ενδείξεις ότι δεν παρουσιάζονται σημαντικές ηλικιακές διαφορές στη θνησιμότητα ή νοσηρότητα για μια πλειάδα παρεμβάσεων 5 (καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, στεφανιογραφία, αορτοστεφανιαία παράκαμψη, μεταμοσχεύσεις, περιτοναϊκή κάθαρση). Η φυσιολογική ηλικία είναι πιο σημαντική από τη χρονολογική, όταν πρόκειται να παρθούν αποφάσεις σχετικά με ηλικιακά όρια στην εφαρμογή ή όχι μιας θεραπευτικής παρέμβασης. Παρ όλα αυτά, σύγχρονες θεραπείες, όπως π.χ. η θρομβόλυση σε εμφραγματίες, συχνά δεν εφαρμόζονται σε ηλικιωμένους μόνο από προκατάληψη 6. Η εφαρμογή επιδημιολογικών μεθόδων στην εκτίμηση αναγκών υγείας, την αξιολόγηση των υπηρεσιών και στην ανάπτυξη πολιτικών δημόσιας υγείας είναι απαραίτητες, αλλά πολλές φορές εφαρμόζονται χωρίς να λαμβάνονται υπ όψη οι ιδιαιτερότητες των ηλικιωμένων. Η κλασική, επικεντρωμένη στη νόσο ιατρική προσέγγιση συχνά αποτυγχάνει να ανιχνεύσει τις πραγματικές ανάγκες του ατόμου, όπως αυτές φαίνονται μέσα από το πρίσμα της ίδιας αντίληψης που έχει για την υγεία του, τις βιολογικές του δυνατότητες, την ποιότητα της ζωής του, ακόμη και τη στάση 28

29 του απέναντι στο θάνατο 7. Οι υπηρεσίες υγείας, παρά τη εξειδίκευση, το υψηλό τους κόστος και την ανθρώπινη εργασία που καταβάλλεται, είναι τις περισσότερες φορές περιχαρακωμένες στα στενά πλαίσια του νοσοκομείου, αδυνατώντας να προσεγγίσουν τις διαφορετικές ανάγκες που αναδύονται στο περιβάλλον της κοινότητας, ενώ συχνά τα μικρά προβλήματα υγείας, παρ ότι επιδρούν στην ποιότητα ζωής και μπορούν να προκαλέσουν σημαντική αναπηρία, υποτιμόνται 8. Η αντιμετώπιση των συνηθισμένων χρόνιων και οξέων προβλημάτων υγείας σε πρώτο επίπεδο και η παρακολούθηση των ασθενών που έχουν λάβει εξειδικευμένη θεραπεία από ένα δευτεροβάθμιο ή τριτοβάθμιο κέντρο είναι το κατ εξοχήν πεδίο παρέμβασης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Στο πλαίσιο της ΠΦΥ είναι εφικτή η γνώση των πραγματικών συνθηκών διαβίωσης του ανθρώπου, η καταγραφή των στάσεων και συμπεριφορών του και η προσπάθεια παρέμβασης για την άρση των διαφόρων παραγόντων κινδύνου. Η διεπαγγελματική συνεργασία των διαφόρων λειτουργών υγείας προσφέρει διαφορετικές οπτικές γωνίες στην προσέγγιση των προβλημάτων υγείας και περισσότερες, πολυποίκιλες λύσεις. Η προσωπική, μόνιμη επαφή με ένα σταθερό πληθυσμό ευθύνης δίνει τη δυνατότητα της επένδυσης στο χρόνο, ώστε μέσα από πολλαπλές ευκαιρίες να γίνει βαθύτερη διερεύνηση των προβλημάτων υγείας και να αναζητηθούν εφικτές και μακροπρόθεσμες λύσεις 9. Στην Ελλάδα, η αξιολόγηση των αναγκών υγείας των ηλικιωμένων στην κοινότητα είναι δυσχερής λόγω της ανυπαρξίας οργανωμένου συστήματος καταγραφής των επιδημιολογικών δεδομένων στην ΠΦΥ. Παρά τις προσπάθειες που έχουν γίνει από μεμονωμένους ερευνητές ή επιστημονικές ομάδες 10, απουσιάζει η συστηματική καταγραφή της νοσηρότητας, των παραγόντων κινδύνου και των κοινωνικών παραγόντων που επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού. Η οργάνωση της καταγραφής αυτής και η δημιουργία κατάλληλων μεθοδολογικών εργαλείων για την συστηματοποίηση της πληροφορίας και την εξαγωγή συμπερασμάτων θα βοηθούσε στον καλύτερο σχεδιασμό των υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η επιδημιολογική διερεύνηση των αναγκών για φροντίδα υγείας των ηλικιωμένων που ζουν στην κοινότητα. Επιμέρους στόχοι για την υλοποίηση του σκοπού αυτού είναι: ο σχεδιασμός του περιεχομένου και των μεθοδολογικών εργαλείων για την αξιολόγηση της υγείας των ηλικιωμένων, η εκτίμηση της υγείας των ηλικιωμένων σε μια συγκεκριμένη κοινότητα, μέσα από τις δομές της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. 29

30 η συσχέτιση των λειτουργικών παραμέτρων με το επίπεδο υγείας των ηλικιωμένων Η εργασία αυτή σχεδιάστηκε στο Εργαστήριο Υγιεινής της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, υπό την επίβλεψη του Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Αλέξη Μπένου, τον οποίο και ευχαριστώ θερμά για την στήριξη που μου παρείχε κάθε στιγμή. Η μελέτη πεδίου έγινε στη Μονάδα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Τριανδρίας και αποτέλεσε τμήμα του Προγράμματος Φροντίδας των Ηλικιωμένων στην Κοινότητα, που σχεδιάστηκε και υλοποιήθηκε από την Ομάδα Υγείας Τριανδρίας, υπό τον σχεδιασμό και την καθοδήγηση του κ. Αλέξη Μπένου. Ευχαριστώ όλα τα μέλη της Ομάδας που μου δίδαξαν ότι η ανιδιοτελής, συγκροτημένη και συνεπής ερευνητική δουλειά και η γεμάτη ζεστασιά φροντίδα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας είναι εφικτή. Τα μέλη της Ομάδα Υγείας ήταν: Μπένος Αλέξης, Γαβανά Μάγδα, Καβάκα Νίκη, Τσουκανά Γιώτα, Gruffydd Manon, Ζδούκος Θοδωρής, Ασλάνογλου Θωμαή, Μπακάλης Θανάσης, Δρόσος Βαγγέλης, Μάρκου Βάλια, Ραφτόπουλος Παναγιώτης. Ευχαριστώ και τους ηλικιωμένους κατοίκους της Τριανδρίας που πήραν μέρος στη μελέτη, οι οποίοι με τη σοφία και την κατανόησή τους αποτέλεσαν μια συνεχή πηγή έμπνευσης. Ιδιαίτερα ευχαριστώ τον κ. Αντώνη Κούτη, ιατρό Κοινωνικής Ιατρικής, διδάκτορα του Πανεπιστημίου Κρήτης και τον κ. Νικόλαο Ντόμπρο, καθηγητή νεφρολογίας της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, για τις εύστοχες και σημαντικές διορθώσεις που έκαναν, με την πείρα και τη γνώση τους, στο τελικό κείμενο. Ευχαριστώ τα μέλη της τριμελούς επιτροπής: τον Καθηγητή Υγιεινής κ. Β. Κατσουγιαννόπουλο και τον Καθηγητή Ψυχολογίας κ. Φ. Ζαφειρίδη για την υποστήριξή τους σε όλη τη διάρκεια της προσπάθειάς μου. Επίσης, ευχαριστώ τα μέλη της επταμελούς επιτροπής: κ. Α. Κώτση, Καθηγητή Βιολογίας, κα. Α. Γρηγοριάδου, Καθηγήτρια Υγιεινής, κ. Α. Ιακωβίδη, Αναπληρωτή Καθηγητή Ψυχιατρικής και κ. Δ. Κούβελα, Αναπληρωτή Καθηγητή Φαρμακολογίας για τις πολύτιμες παρατηρήσεις τους. Τέλος, θα ήθελα να αφιερώσω την εργασία αυτή στη μνήμη της Καθηγήτριας Κυριακής Δελίδου, μέλους της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, που τόσο πρόωρα και αναπάντεχα έφυγε από κοντά μας. 30

31 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ 31

32 32

33 Α1. ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Η γήρανση του πληθυσμού είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο, το οποίο δεν έχει τρομακτικές ή τραγικές διαστάσεις, όπως συχνά του αποδίδονται. Αποτελεί μια φυσιολογική συνέπεια του τρόπου ζωής που έχει επικρατήσει τον τελευταίο αιώνα και χαρακτηρίζει ιδιαίτερα τις δυτικές κοινωνίες αλλά και άλλα, κυρίως βιομηχανικά ανεπτυγμένα κράτη, όπως την Ιαπωνία. Αντίθετα από τις απόψεις που θεωρούν τη γήρανση πρόβλημα που απειλεί τη σταθερότητα της κοινωνίας, στην Ευρώπη, οι κοινωνίες με τα μεγαλύτερα ποσοστά ηλικιωμένων, όπως αυτές των Σκανδιναβικών χωρών, είναι εξαιρετικά σταθερές και ακμάζουσες 11. Το ενδιαφέρον για τη Δημογραφική γήρανση των Δυτικών κοινωνιών χρονολογείται από τα τέλη του 19 ου αιώνα. Ήδη στη Γαλλία, το 1900, το ποσοστό των ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών ξεπερνούσε το 8%, ενώ παρόμοιο φαινόμενο παρατηρείται και στη Σουηδία από το Στο σύνολο σχεδόν των υπόλοιπων Δυτικών κοινωνιών, η δημογραφική γήρανση είναι ένα φαινόμενο του 20 ου αιώνα. Οι κύριες δυνάμεις που προκαλούν τις αλλαγές σε έναν πληθυσμό είναι η γεννητικότητα, η θνησιμότητα και η μετανάστευση. Γεννητικότητα είναι το μέτρο αναπαραγωγής ενός πληθυσμού και θνησιμότητα είναι η αριθμητική ένδειξη της δύναμης του θανάτου από κάθε αιτία στο γενικό πληθυσμό. Ο Αδρός Συντελεστής Γεννητικότητας είναι ίσος με τον αριθμό των γεννήσεων στη διάρκεια ενός έτους προς το μέσο πληθυσμό του έτους αυτού, ενώ ο Αδρός Συντελεστής Θνησιμότητας είναι ίσος με τον αριθμό των θανάτων από κάθε αιτία κατά τη διάρκεια ενός έτους προς το μέσο πληθυσμό 13. Σε όλους τους κοινωνικούς σχηματισμούς παρατηρείται το φαινόμενο της δημογραφικής μετάβασης, παράλληλα με την αλλαγή από την αγροτική στη βιομηχανική οικονομία. Η μετάβαση αυτή, που χαρακτηρίζει τις κύριες μεταβολές στο δυναμικό μιας κοινωνίας, μπορεί να διαιρεθεί σε τέσσερις φάσεις: Α) Μια αρχική φάση με υψηλή γεννητικότητα και θνησιμότητα, όπου παρατηρείται αργή αύξηση του πληθυσμού, ο οποίος έχει υψηλά ποσοστά νέων και λιγότερους ηλικιωμένους στη σύνθεσή του. Β) Μια δεύτερη φάση, κατά την οποία τα υψηλά ποσοστά της θνησιμότητας ελαττώνονται, χωρίς να ακολουθεί την ίδια τάση η γεννητικότητα, με αποτέλεσμα μια δημογραφική «έκρηξη» με ταχεία αύξηση του, νέου στην πλειοψηφία του, πληθυσμού. Γ) Μια Τρίτη φάση κατά την οποία υποχωρεί και η γεννητικότητα, με αποτέλεσμα ανάσχεση του ρυθμού αύξησης του πληθυσμού και άνοδο του ποσοστού 33

34 των ηλικιωμένων και Δ) Την τελευταία φάση, στην οποία βρίσκεται και η σημερινή Ελληνική κοινωνία, η οποία χαρακτηρίζεται από χαμηλούς ρυθμούς γεννητικότητας και θνησιμότητας που καταλήγουν σε ένα σταθερό πληθυσμό με αυξημένο ποσοστό ηλικιωμένων ατόμων 14. Το προσδόκιμο επιβίωσης στην Ελλάδα, όπως και σε όλο το Δυτικό κόσμο, έχει ανέλθει σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες. Στη δεκαετία του 1990 έχει φτάσει τα 79,4 και το 2004 τα 82 έτη κατά τη γέννηση για τις γυναίκες, ενώ οι άνδρες υπολείπονται κατά μια πενταετία (Γράφημα 1). Στην ηλικία των 65 ετών μια γυναίκα αναμένεται να ζήσει κατά μέσο όρο 18,3 έτη και ένας άνδρας 16,2 έτη (Γράφημα 2). Γράφημα 1. Προσδόκιμο επιβίωσης Ελληνικού Πληθυσμού κατά τη γέννηση, Πηγή: ΕΣΥΕ Προσδόκιμο επιβίωσης σε έτη Άνδρες Γυναίκες Γράφημα 2. Προσδόκιμο επιβίωσης Ελληνικού Πληθυσμού στην ηλικία των 65 ετών, Πηγή: ΕΣΥΕ Προσδόκιμο επιβίωσης σε έτη Άνδρες Γυναίκες Ο πληθυσμός της Ελλάδας, σύμφωνα με τα πρόσφατα διαθέσιμα στοιχεία, παρουσίαζε το 2002 αύξηση κατά 2,8 ανά 1000 άτομα γενικού πληθυσμού. Η αύξηση 34

35 αυτή οφείλεται αποκλειστικά στη μετανάστευση, στην οποία αποδίδεται αύξηση κατά 3,2/1000 άτομα, ενώ αντίθετα υπάρχει φυσική μείωση του πληθυσμού κατά 0,4/1000 άτομα. Η Ελλάδα την ίδια χρονιά παρουσίασε ελάττωση των γεννήσεων κατά 3,5%, τη μεγαλύτερη μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Παράλληλα, παρατηρήθηκε μείωση του συνολικού αριθμού των θανάτων κατά 1% 15. Οι ηλικιωμένοι κάτοικοι της Ελλάδας άνω των 65 ετών αποτελούν μια πληθυσμιακή ομάδα που υπερδιπλασιάστηκε τα τελευταία 50 χρόνια (Γράφημα 3). Το 1950 το ποσοστό των ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών ήταν 6,8%, το 1991 ήταν 13,7%, ενώ στην απογραφή του 2001 το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 17,1%1, με το ποσοστό των γυναικών να είναι υψηλότερο (18%) έναντι αυτού των ανδρών (15%) (Γραφήματα 4, 5). Γράφημα 3. Ποσοστιαία κατανομή των ηλικιακών ομάδων, Ελλάδα, όλος ο πληθυσμός, Πηγή: ΕΣΥΕ Γράφημα 4. Ποσοστιαία κατανομή των ηλικιακών ομάδων, Ελλάδα, άνδρες. Πηγή: ΕΣΥΕ

36 Γράφημα 5. Ποσοστιαία κατανομή των ηλικιακών ομάδων, Ελλάδα, γυναίκες. Πηγή: ΕΣΥΕ Στην Ελλάδα, η αναλογία των ηλικιωμένων στο γενικό πληθυσμό την πενταετία παρουσιάζεται σταθερή. Το στοιχείο αυτό είναι μια ένδειξη ότι ο πληθυσμός της Ελλάδας, από το 1997 και μετά, οδηγείται σε μια κατάσταση σχετικής σταθερότητας, αντίστοιχη με τα άλλα Ευρωπαϊκά κράτη 16 (Πίνακας 1). Υπάρχουν όμως δεδομένα που υποδεικνύουν ότι η αύξηση του ποσοστού των ηλικιωμένων στην Ελλάδα θα είναι σημαντική τα επόμενα χρόνια 17 (Γράφημα 6). Πίνακας 1. Ποσοστό των ατόμων άνω των 65 ετών στην Ευρώπη, Πηγή: EUROSTAT EU Βέλγιο Δανία Γερμανία Ελλάδα Ισπανία Γαλλία Ιρλανδία Ιταλία Λουξεμβούργο Ολλανδία Αυστρία Πορτογαλία Φινλανδία Σουηδία Ηνωμένο Βασίλειο Ισλανδία Νορβηγία Ελβετία

37 Γράφημα 6. Προβολή του ποσοστού του Ελληνικού πληθυσμού άνω των 65 ετών, ανά πενταετία, Πηγή: ΕΣΥΕ 25 23,12 Ποσοστό ,26 18,6 19,24 20,33 21, Ο πληθυσμός των ηλικιωμένων δε μπορεί να θεωρηθεί απλά σαν ένα υποσύνολο του γενικού πληθυσμού, καθώς εμφανίζει σημαντικές διαφορές στη δομή του. Παρατηρείται μια σταθερή υπεροχή του γυναικείου φύλου, που φτάνει στην ηλικία των 85 ετών την αναλογία 3:1 18. Τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται στην Ελλάδα μια σημαντική αναλογικά αύξηση των «πολύ ηλικιωμένων», ηλικίας άνω των 80 ετών 19. Σημαντικοί δείκτες, όπως η οικογενειακή κατάσταση και οι συνθήκες διαμονής αλλάζουν δραματικά πάνω από την ηλικία των 65 ετών. Τα φαινόμενα αυτά δε βιώνονται ως μεμονωμένες εμπειρίες, αλλά αποτελούν βιώματα γενεών. Οι άνθρωποι εισέρχονται στα «γηρατειά» σαν άτομα αλλά και σαν μέλη ενός συνόλου με κοινές εμπειρίες, αντιλήψεις και προσδοκίες

38 Α2. ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ 1. Αλλαγές στις φυσιολογικές λειτουργίες Σε σύγκριση με νεότερα άτομα, στους ηλικιωμένους παρατηρούνται σημαντικές αλλαγές σε πολλές φυσιολογικές λειτουργίες. Αν και η διακύμανση των φυσιολογικών τιμών των διαφόρων λειτουργικών ή εργαστηριακών παραμέτρων πρέπει να λαμβάνεται υπ όψη, είναι αποδεκτό ότι παρατηρείται μια σταδιακή επιδείνωση στη μέση τιμή πολλών μετρήσεων. Τέτοια παραδείγματα αποτελούν οι λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων, το κλάσμα εξώθησης της καρδιάς, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης των νεφρών, ο αριθμός των λειτουργικών νευρικών κυττάρων στον εγκέφαλο και πολλά άλλα 21. Η πρακτική αξία του φαινομένου αυτού για την επιδημιολογική έρευνα είναι μεγάλη, καθώς αλλάζει η κατηγοριοποίηση του ατόμου ανάλογα με το όριο που χρησιμοποιείται. Στην κλινική πράξη, οι αποφάσεις που λαμβάνονται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση επιβάλλεται να συμβαδίζουν με τη γνώση των αλλαγών αυτών. 2. Αλλαγές στην εικόνα των νοσημάτων Μια άλλη σημαντική αλλαγή είναι η διαφορετική παρουσίαση των συμπτωμάτων και κλινικών σημείων στους ηλικιωμένους σε σχέση με τα νεότερα άτομα 22. Το ίδιο πλαίσιο φυσιολογικής εξήγησης που βασίζεται στην έκπτωση των μηχανισμών προσαρμογής και στις αλλαγές στα λειτουργικά συστήματα του σώματος ισχύει και εδώ. Συχνά τα συμπτώματα και τα σημεία λείπουν, είναι διαφοροποιημένα ή άλλοτε άλλης έντασης. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου, στο οποίο το άλγος, ιδιαίτερα στους διαβητικούς ασθενείς, μπορεί να λείπει τελείως ή να υποκρύπτεται πίσω από κοινά συμπτώματα όπως η επιγαστραλγία 23. Πολλοί ερευνητές επισημαίνουν τον κίνδυνο να παραβλεφθεί μια σημαντική διάγνωση λόγω της αλλαγής στην παρουσίαση των συμπτωμάτων 24. Το φαινόμενο αυτό επιβάλλει διαφοροποίηση και διεύρυνση των κλινικών διαγνωστικών κριτηρίων για ορισμένες νοσολογικές οντότητες. Τα ερωτηματολόγια που εφαρμόζονται στους ηλικιωμένους πρέπει επίσης να σταθμίζονται, ώστε να λαμβάνονται υπ όψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους, καθώς και το πολιτισμικό και εκπαιδευτικό τους υπόβαθρο