Η ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΩΣ ΑΙΤΙΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Transcript

1 Η ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΩΣ ΑΙΤΙΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΜΑΡΙΑ ΜΥΛΩΝΑ Παθολόγος, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΑ Λαϊκό

2 ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Τριάδα του Whipple: Συμπτώματα / Κλινικά σημεία Μέτρηση χαμηλών επιπέδων γλυκόζης (< 70mg/dl) Υποχώρηση των συμπτωμάτων μετά τη λήψη υδατανθράκων

3 Plasma glucose mg/dl (mmol/l) 80 (4.4) Suppression of insulin release 70 (3.9) Clinical presentation NO SYMPTOMS Autonomic symptoms Counterregulatory response or physical consequence onset of countregulatory hormone release Αδρεναλίνη Γλυκαγόνη Κορτιζόλη Αυξητική ορμόνη 55 (3.1) Onset of cognitive dysfunction Neuroglycopenic symptoms 25 (1.3) Seizures Coma EEG changes

4 Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση υπογλυκαιμίας (1) Σχήμα (ινσουλινο)θεραπείας Ινσουλίνη Σουλφονυλουρίες - Γλινίδες Μεγάλη δόση Κακή εκτίμηση Ανεπαρκής εκπαίδευση Ανεπαρκής αυτοέλεγχος Λάθος στη χορήγηση Παράλειψη/Καθυστέρηση γεύματος Λάθος συγχρονισμού Αυξημένη σωματική δραστηριότητα Μη επίγνωση υπογλυκαιμίας Κατανάλωση αλκοόλ

5 Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση υπογλυκαιμίας (2) Μεγάλη ηλικία Διακοπή ή μείωση δόσης γλυκοκορτικοειδών Δίαιτα απώλειας βάρους Οξεία νόσος με μείωση της λήψης τροφής (πχ. γαστρεντερίτιδα) Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Γαστροπάρεση Επινεφριδική ανεπάρκεια Άνοια Ψυχιατρικά νοσήματα

6 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Τύπος 1 Πολύ συχνό φαινόμενο Τύπος 2 (Μεγάλη ετερογένεια του πληθυσμού) Σχετίζεται θετικά με: Διάρκεια νόσου Ανεπάρκεια έκκρισης ινσουλίνης Θεραπεία 1. Ινσουλίνη 2. Σουλφονυλουρίες 3. Γλινίδες

7 Liatis S et al, Diabetes Metab Apr;41(2): Υπογλυκαιμία στα τμήματα επειγόντων περιστατικών Δεδομένα από την Ελλάδα Προοπτική μελέτη καταγραφής και παρακολούθησης της υπογλυκαιμίας στα άτομα με διαβήτη Συμμετείχαν 8 Γενικά Νοσοκομεία ΓΝΑ Λαϊκό (2 κλινικές) ΓΝ Λαμίας ΓΝ Νίκαιας ΓΝ Λάρισας ΓΝ Τζάνειο ΓΝ Αγρινίου ΓΝ Κωνσταντοπούλειο ΓΝ Βόλου Εξετάστηκε η συχνότητα και τα χαρακτηριστικά των ατόμων με βαριά ιατρογενή υπογλυκαιμία στο ΤΕΠ Σύγκριση με ομάδα ελέγχου

8

9

10 Οξύ επεισόδιο ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Άμεσα: ΚΝΣ Καρδιαγγειακό σύστημα Έμμεσα: Τραυματισμοί Φόβος επικείμενης υπογλυκαιμίας

11 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Υποτροπιάζοντα επεισόδια: HAAF Ποιότητας ζωής Γλυκαιμική ρύθμιση Γνωσιακές διαταραχές Συσχέτιση με άνοια

12 Γλυκαιμική ρύθμιση και θνησιμότητα Αναδρομικές μελέτες σε πληθυσμό με διαβήτη Currie et al. Lancet 2010: 481

13 Γλυκαιμική ρύθμιση και θνησιμότητα Προοπτικές μελέτες - ACCORD ACCORD Μέση ηλικία 62 Μέση διάρκεια διαβήτη 10 Επιτευχθείσα HbA 1c 6.4 vs. 7.5 Ελάμβαναν ινσουλίνη 77 vs. 55 Σοβαρές υπογλυκαιμίες (%) 16.2 vs. 3% N Engl J Med 2008;358:

14 Εντατική θεραπεία της υπεργλυκαιμίας και θνησιμότητα μελέτη ACCORD Χωρίς επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας Με ένα επεισόδιο Με τρία + επεισόδια ΟΛΟΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Με τρία + επεισόδια Ιατρική βοήθεια Σχόλιο : η υπογλυκαιμία δεν φαίνεται να εξηγεί τους αυξημένους θανάτους στην ομάδα εντατικής ρύθμισης BMJ 2009:339

15 Σύνοψη επιδημιολογικών μελετών Ενδείξεις συσχέτισης χαμηλών επιπέδων γλυκαιμίας με αυξημένη θνησιμότητα δεν επιβεβαιώνονται στις προοπτικές μελέτες Ισχυρές ενδείξεις συσχέτισης ιστορικού σοβαρών υπογλυκαιμιών με αυξημένη ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα Αδυναμία ανάδειξης της υπογλυκαιμίας ως άμεσο αίτιο αυξημένης θνησιμότητας Είναι η υπογλυκαιμία αίτιο ή δείκτης αυξημένης θνησιμότητας; Αν είναι αίτιο, με ποιον μηχανισμό;

16 Παράγοντες που σχετίζονται με επεισόδιο σοβαρής υπογλυκαιμίας

17 ~85000 άτομα > 65 ετών 440 επεισόδια Θνησιμότητα: x 3.2 στα άτομα με νοσηλεία λόγω υπογλυκαιμίας Μετά στατιστική προσαρμογή: x 2.5 Mujamdar et al. Diabetes Care 2013; 3585-

18 Η υπογλυκαιμία, ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα με σημαντική συννοσηρότητα, είναι δείκτης υψηλού κινδύνου περαιτέρω νοσηρότητας και θνησιμότητας Σε ποιο βαθμό μπορεί η υπογλυκαιμία να είναι άμεσα υπεύθυνη για αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα;

19 Αιφνίδιοι θάνατοι σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη Σύνδρομο Dead in bed Αιφνίδιος ανεξήγητος θάνατος σε άτομο με διαβήτη τη νύχτα Tattersall RB, Gill GV. Unexplained deaths of type 1 diabetic patients. Diabet Med 1991; 8:49-58.

20 Καταγραφέν σύνδρομο dead in bed Σύνδρομο Dead in bed Αιφνίδιος ανεξήγητος θάνατος σε άτομο με διαβήτη τη νύχτα Περιπτώσεις ασθενών με διαβήτη τύπου 1 που βρέθηκαν νεκροί στο κρεβάτι τους, χωρίς κανένα ίχνος Practical Diabetes 2013; 30(1): 33 35

21 Μηχανισμοί καρδιαγγειακής βλάβης στην υπογλυκαιμία Σύνδρομο Dead in bed Αιφνίδιος ανεξήγητος θάνατος σε άτομο με διαβήτη τη νύχτα Tattersall RB, Gill GV. Unexplained deaths of type 1 diabetic patients. Diabet Med 1991; 8:49-58.

22 Ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές στην υπογλυκαιμία Προ-αρρυθμιογόνος δράση Παράταση διαστήματος QT Μικρή κατάσπαση διαστήματος ST Έκτακτες κοιλιακές συστολές Φλεβοκομβική βραδυκαρδία ;; (αναφορές) Diabetologia 2009: 42

23 Mean QTc interval in patients with hypoglycemia and controls Liatis S et al, Diabetes Metab Apr;41(2):126-31

24 Proportion of individuals with QTc > 440msec Severe iatrogenic hypoglycemia requiring medical assistance is associated with a both statistically and clinically significant prolongation of QTc interval.

25 Συνεχής καταγραφή γλυκόζης και ΗΚΓ σε άτομα με ΣΔ2 & στεφανιαία νόσο Επεισόδια Προκάρδιο άλγος ΗΚΓ μεταβολές Υπογλυκαιμίες Φυσιολογική γλυκόζη 0 0 Desousa et al. Diabetes Care 2003

26 Υπογλυκαιμία και καρδιαγγειακή βλάβη Η υπογλυκαιμία συνδέεται παθοφυσιολογικά με αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου Είναι προ-αρρυθμιογόνος κατάσταση Σχετίζεται με αυξημένη ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα, ιδιαίτερα σε άτομα με «κακή υγεία» Συχνά μπορεί να διαλάθει η υπαιτιότητά της ή η συμμετοχή της σε καρδιαγγειακά συμβάματα, λόγω αδυναμίας post mortem αναγνώρισής της

27 Συμπεράσματα Η πιθανότητα σοβαρής υπογλυκαιμίας είναι ΒΑΣΙΚΟΣ παράγοντας που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για τη θέσπιση γλυκαιμικών στόχων σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη Η πιθανότητα σοβαρής υπογλυκαιμίας πρέπει να είναι καθοριστικός παράγοντας επιλογής του θεραπευτικού σχήματος έναντι της υπεργλυκαιμίας

28 Ευπαθείς ομάδες Βρέφη και μικρά παιδιά Ηλικιωμένοι Εργαζόμενοι που εκτίθενται σε σοβαρό κίνδυνο, αν μειωθεί το επίπεδο συνείδησης Άτομα με σοβαρές συννοσηρότητες ΧΝΑ Ηπατική ανεπάρκεια Καρδιαγγειακά νοσήματα Άνοια Ψυχιατρικές διαταραχές

29

30 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ