ΠΑΙΔΙΚΕΣ ΘΕΡΙΝΕΣ ΓΛΩΣΣΙΚΕΣ ΔΙΑΚΟΠΕΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ-ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΓΩΝΕΙΣ Πληροφορίες για το συμμετέχον παιδί /παρακαλούμε, συμπληρώστε/

Transcript

1 Τηλ ; ή ΠΑΙΔΙΚΕΣ ΘΕΡΙΝΕΣ ΓΛΩΣΣΙΚΕΣ ΔΙΑΚΟΠΕΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ-ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΓΩΝΕΙΣ Πληροφορίες για το συμμετέχον παιδί /παρακαλούμε, συμπληρώστε/ 1. Ονοματεπώνυμο: 2. Ακριβής διεύθυνση 3. Κινητό τηλέφωνο: Αριθμός τηλεφώνου στο σπίτι: Ημέρα γενεθλίων:.. 7. Ηλικία:. 8. Σχολείο:.. 9. Παρακαλούμε, σημειώστε την περίοδο των διακοπών, που επιλέξατε: από..... εως Είδος διακοπών που επιλέγετε /παρακαλούμε, σημειώστε τα επιλεγμένα/: - Με μαθήματα αγγλικών - Χωρίς μαθήματα αγγλικών 11. Επίπεδο γνώσεων αγγλικής γλώσσας: - αρχάριοι - ενδιάμεσο επίπεδο - προχωρημένοι 12. Σε περίπτωση που το παιδί έχει μάθει την αγγλική γλώσσα, παρακαλούμε, σημειώστε πού:....

2 Κατάσταση υγείας του παιδιού /Παρακαλούμε, συμπληρώστε τις πληροφορίες/: 13. Υποφέρει το παιδί σας από κάποια από τις παρακάτω ασθένειες? /Παρακαλούμε, σημειώστε με Ναι ή Όχι / - Χρόνιες αναπνευστικές ασθένειες Ναι Όχι - Διατραχές στη λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος Ναι Όχι - Παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος, διαγνωσμένες από ιατρό Ναι Όχι - Παθήσεις του ορθοπεδικού συστήματος Ναι Όχι - Ανεβασμένη πίεση του αίματος Ναι Όχι - Επιληψία ή άλλοι παροξυσμοί Ναι Όχι - Διαβήτης Ναι Όχι - Ασθένειες του γαστρεντερικού συστήματος Ναι Όχι - Νεφροπάθειες Ναι Όχι - Έχει δυσανεξία σε φάρμακα Ναι Όχι - Άλλες χρόνιες ασθένειες Ναι Όχι - υπάρχουν αντιρροπούμενες χρόνιες νόσοι Ναι Όχι - είχε το παιδί επαφή με μολυσματικούς ασθενείς Ναι Όχι - είναι το παιδί άρρωστο με μολυσματική ασθένεια Ναι Όχι - υπάρχει νυκτουρία Ναι Όχι /παρακαλούμε, περιγράψτε τις ασθένειες, αν η απάντηση είναι Ναι/ : 14. Υποφέρει το παιδί σας από κάποια από τις παρακάτω αλλεργίες? /παρακαλούμε, σημειώστε με Ναι ή Όχι /: 2

3 - Στον ήλιο Ναι Όχι - Σε χορτάρια, σπόρους και δέντρα /αλλεργική ρινίτιδα/ Ναι Όχι - Αλλεργία στο κρύο Ναι Όχι - Σε οικιακή σκόνη Ναι Όχι - Σε νερό Ναι Όχι - Σε τσιμπήματα Ναι Όχι - Τροφικές αλλεργίες Ναι Όχι /παρακαλούμε, σημειώστε τις τροφές/:. Φαρμακευτικές αλλεργίες Ναι Όχι /παρακαλούμε, σημειώστε τα φάρμακα/:. Άλλες αλλεργίες. 15. Σε περίπτωση αλλεργικού σοκ: αντιδράσεις του οργανισμού:... Φάρμακα και δόση, που παίρνει:. 16. Έχει πάθει το παιδί σας κάποιο από τα παρακάτω τραύματα? /Παρακαλούμε, σημειώστε με Ναι ή Όχι. Αν η απάντηση είναι Ναι, περιγράψτε το στο αντίστοιχο κενό/: Τραύματα, που οδήγησαν σε ρήξη των αρθρώσεων στα γόνατα, στους αστράγαλους ή στους ώμους Ναι Όχι.. Τραύματα στο νωτιαίο μυελό, θώρακα ή στα κλειδοκόκαλα Ναι Όχι 3

4 . 17. Παρακαλούμε, σημειώστε τα φάρμακα, τα οποία το παιδί σας παίρνει σε περίπτωση πυρετού:. 18. Παρακαλούμε, σημειώστε τα φάρμακα και δόση, τα οποία το παιδί σας πρέπει να παίρνει καθημερινά κατά συνταγή γιατρού: Έχει το παιδί σας εκτροπές από την φυσιολογική όραση? / Παρακαλούμε, σημειώστε με Ναι ή Όχι /: Μυωπία Ναι Όχι Πρεσβυωπία Ναι Όχι Αστιγματισμός Ναι Όχι Χειρότερη όραση στο σκοτάδι Ναι Όχι 20. Έχει το παιδί σας φόβο για: / Παρακαλούμε, σημειώστε με Ναι ή Όχι /: Το ύψος Ναι Όχι Τους κλειστους ή στενούς χώρους Ναι Όχι Άλλους Ναι Όχι Παρακαλούμε, περιγράψτε τι:. 21. Στοιχεία του Παθολόγου του συμμετέχοντος παιδί: Ονοματεπώνυμο:. 4

5 Τηλέφωνο επικοινωνίας: Ειδικές απαιτήσεις σχετικά με τη διατροφή: Τροφή κρέατος Τροφή για χορτοφάγους Να επιμένουμε το παιδί να τρώει όλη τη μερίδα Να μην επιμένουμε το παιδί να τρώει όλη τη μερίδα 23. Ειδικές απαιτήσεις σχετικά με το ντύσιμο/τον εξοπλισμό/: Οι παιδικές θερινές γλωσσικές διακοπές LuckyKids έχουν απαίτηση προς τα παιδιά να χρησιμοποιούν τον συγκεκριμένο και υποχρεωτικό για την ασφάλειά τους εξοπλισμό στις ειδικευμένες δραστηριότητες ποδηλασία /κράνος ασφάλειας/, ηππασία /κράνος ασφάλειας/, κολύμβηση /μαγιό, καπέλο για κολύμβηση και γυαλιά/. Σε περίπτωση που έχετε δικό σας εξοπλισμό, παρακαλούμε, σημειώστε τι είναι: Σε περίπτωση που έχετε ειδικές απαιτήσεις προς το ντύσιμο/εξοπλισμό του παιδιού, παρακαλούμε, σημειώστε τι είναι: Ειδικές απαιτήσεις σχετικά με τις αθλητικές δραστηριότηττες: Ηππασία:. Paintball:. Τουρισμός:.. Ποδηλασία:.. Κρίκετ:. Σετ Γιόγκα :.. Παρακαλούμε, έχετε στο νού σας, ότι κατά τη διάρκεια των παιχνιδιών paintball είναι πιθανό τα παιδιά να πάθουν ελαφριές μελανιές και μώλωπες, παρόλο που φοράνε μάσκα και/ή κοστούμι ασφάλειας. 25. Ειδικές απαιτήσεις σχετικά με τη κολύμβηση: Οι παιδικές θερινές γλωσσικές διακοπές LuckyKids διενεργούν ασχολίες κολύμβησης στην κλειστή πίσινα του ξενοδοχειού Lucky Bansko με θερμοκρασία νερού 33 C. 5

6 Σε περίπτωση που το παιδί δεν μπορεί να κολυμπάει, άλλα επιθυμεί να πάρει μέρος στις ασχολίες, είναι υποχρεωτικό να φέρει φουσκωτά σωσίβια για χέρια 2 ζευγάρια. Παρακαλούμε, σημειώστε σε ποιό επίπεδο κολυμπάει το παιδί σας: Δεν κολυμπάει: Αρχάριο επίπεδο: Ενδιάμεσο επίπεδο: Κάλο επίπεδο: 26. Ειδικές απαιτήσεις σχετικά με την διαπαιδαγώγηση: Φόβοι και πιθανές αντιδράσεις σε αγχωτικές περιπτώσεις: 28. Αγαπημένες δραστηριότητες/χόμπι του συμμετέχοντος παιδιού: Προσωπικές απαγορεύσεις από τους γωνείς στο παιδί: Έχει το παιδί πρόβλημα όταν ταξιδεύει ζαλίζεται, κάνει εμετό? /παρακαλούμε, σημειώστε με Ναι ή Όχι / Ναι Όχι Παρακαλούμε, περιγράψτε τις πιθανές αντιδράσεις: Θέλει το παιδί σας να μένει σ ένα δωμάτιο με συγκεκριμένο άλλο παιδί κατά την ίδια περίοδο διακοπών? / παρακαλούμε, σημειώστε με Ναι ή Όχι / Ναι Όχι Παρακαλούμε, γράωτε το όνομά του/της:.. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΩΝ ΓΩΝΕΩΝ ΤΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ ΠΑΙΔΙΟΥ /παρακαλούμε, συμπληρώστε/: 1. Ονοματεπώνυμο: 2. Ακριβής διεύθυνση:. 3. Αριθμός τηλεφώνου στο σπίτι: Αριθμός τηλεφώνου στη δουλειά:.. 5. Κινητό τηλέφωνο: 6

7 6. Φαξ: Πρόσωπο, που θα φέρει το συμμετέχον παιδί στο σημείο συνάθροισης την ημέρα εκκινήσης:. 9. Πρόσωπο, που θα πάρει το συμμετέχον παιδί στο σημείο συνάθροισης την ημέρα άφιξης:. 10. Άλλο πρόσωπο επικοινωνίας, εκτός από τους γωνείς ονοματεπώνυμο, τηλέφωνο, e-mai l Πώς μάθατε για τις γλωσσικές διακοπές LuckyKids?:... /Οι γωνείς αναλαμβάνουν την πλήρη ευθύνη για την συμπλήρωση ανακριβών (αναληθών) πληροφορίων/ ΣΥΝΟΔΟΊ 1. Σχεδιάζεστε να συνοδεύετε το παιδί σας?: Ναι Όχι 2. Αν η απάντησή σας είναι Ναι, παρακαλούμε, συμπληρώστε τα εξής στοιχεία: Αριθμός συνοδών/συγγένεια:.. Διάρκεια της διαμονής των συνοδών:... Τύπος εγκατάστασης (ξεχωριστά ή με το παιδί/τα παιδιά): ΜΕΤΑΦΟΡΑ 1. Επιβεβαιώνω, ότι συμφωνώ το παιδί μου να εκμεταλευτεί την οργανωμένη από το πρόγραμμα LuckyKids μεταφορά τις κανονικές μέρες και ώρες εκκίνησης από Σόφια για Μπάνσκο και πίσω: Ναι Όχι 2. Επιβεβαιώνω, ότι το παιδί μου δε θα εκμεταλευτεί την οργανωμένη από το πρόγραμμα LuckyKids μεταφορά, και θέλω να παραγγείλω ατομική μεταφορά: Ημέρα, ώρα και σημείο άφιξης και αναχώρησης: Επιβεβαιώνω, ότι θα ταξιδέψουμε ως το Μπάνσκο με ιδιωτική μεταφορά και δε θα χρησιμοποιήσουμε την οργανωμένη από σας μεταφορά -... ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ, ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΝΑ ΞΕΡΟΥΜΕ. 7

8 .. Προσοχή!: Η μη συμπλήρωση του παρόντος Ερωτηματολογιού-Δήλωσης είναι λόγος να απορρίψουμε την συμμετοχή του παιδιού σας στις παιδικές θερινές γλωσσικές διακοπές LuckyKids. Η ομάδα των διακοπών διατηρεί το δικαίωμα να απορρίψει συμμετοχή και εξαιτίας περίπλοκης κατάστασης υγείας των υποψηφίων. Όλα τα στοιχεία θα χρησιμοποιούνται μόνω και μόναχα ως απαραίτητες πληροφορίες, που θα εγγυηθούν την ασφαλή διαμονή των παιδιών. Η ομάδα των παιδικών θερινών γλωσσικών διακοπών Lucky Kids δηλώνει, πως οι πληροφορίες, που απόκτησε μέσω του παρόντος ερωτηματολογίου, δε θα μεταδίδονται σε τρίτους με οποιαδήποτε αφορμή. Γωνέας/Κηδεμόνας:. /ονοματεπώνυμο/ Ημερομηνία: Υπογραφή:.. 8