Τεύχος 5 ο - Άρθρο 6 ο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Τεύχος 5 ο - Άρθρο 6 ο"

Λυσιστράτος Κουρμούλης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Τεύχος 5 ο - Άρθρο 6 ο ΕΠΙΛΗΨΙΑ Νέα διαγνωστικά και θεραπευτικά όπλα. Συγγραφέας: Κουρτόπουλος Χ. MD, PhD* *Καθηγητής Νευροχειρουργικής του Ιατρικού Τμήματος του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. Περίληψη: Υπάρχουν πολλαπλοί τρόποι να βελτιωθεί η κλινική εικόνα και η ποιότητα ζωής των ασθενών με επιληψία. Οι διαγνωστικές και θεραπευτικές εξελίξεις συνεχίζονται. 1. Εισαγωγή Η επιληψία είναι το γνωστικό αντικείμενο, όπου οι εξελίξεις στην τεχνολογία και την νευροβιολογία είναι αλματώδεις και οι οποίες έχουν μεγάλη σημασία για να κατανοήσουμε τις βασικές αρχές των επιληπτογόνων μηχανισμών, της διερεύνησης και της θεραπείας της νόσου. Το όνομα επιληψία (λήψη εκ των άνωθεν, θεϊκή κατάρα, εξ ου και Ιερή νόσος) [1], είναι ένας συγκεντρωτικός όρος για διάφορες παθολογικές καταστάσεις οι οποίες διαφέρουν στην αιτιολογία τους, τις διάφορες μορφές κρίσεων, τα ηλεκτροεγκεφαλικά ευρήματα, την θεραπεία και την πρόγνωση. Το ποσοστό εμφάνισης της νόσου της επιληψίας κυμαίνεται μεταξύ 0,5-1.0% του πληθυσμού στις ανεπτυγμένες χώρες, δηλ. υπάρχουν στην χώρα μας περίπου

2 ασθενείς εκ των οποίων οι είναι παιδιά [2]. 2. Ταξινόμηση Η ταξινόμηση που χρησιμοποιείται είναι αποτέλεσμα διεθνούς συμφωνίας (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989). Έτσι υπάρχουν δύο τύποι επιληπτικών κρίσεων, οι μερικές κρίσεις με πυροδότηση σε μια περιορισμένη περιοχή του εγκεφάλου και οι γενικευμένες που ξεκινούν συμμετρικά και στα δύο ημισφαίρια. Ο διαχωρισμός σε διάφορα σύνδρομα βασίζεται σε αιτιολογικούς και γενετικούς παράγοντες, ηλικία έναρξης, ευρήματα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) και τον ιδιαίτερο τύπο κρίσης που παρουσιάζει ο ασθενής. Οι εξελίξεις στις λειτουργικές εξετάσεις απεικόνισης, στην μοριακή βιολογία, την νευροψυχολογία και στις διάφορες μεθόδους καταμέτρησης έχουν οδηγήσει σε νέες προτάσεις ταξινόμησης που βασίζεται σε πέντε(5) άξονες. 1. Φαινομενολογία κρίσης (συμπτώματα κατά την κρίση) 2.Τύπος κρίσης (τοποθεσία και παράγοντας πυροδότησης) 3.Σύνδρομα (εάν υπάρχουν) 4.Αιτιολογία (γενετικές βλάβες ή λειτουργικές αποκλείσεις) 5.Ψυχοκοινωνική αναπηρία σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ICIDH-2). Μια καλύτερη ταξινόμηση έχει σίγουρα θετικά αποτελέσματα για επιδημιολογικές και γενετικές έρευνες και καλύτερη επιλογή θεραπείας, δηλαδή ασθενείς που μπορούν να αντιμετωπισθούν χειρουργικά. Με τα σημερινά δεδομένα υπολογίζεται ότι το 70% των ασθενών θεραπεύονται με μονοθεραπεία, ένα μικρό ποσοστό απαιτεί πολυθεραπεία ενώ το 1/4 (25%) των ασθενών

3 συνεχίζει να έχει κρίσεις παρά την θεραπεία [3,4]. 3. Διάγνωση Όλοι οι ασθενείς με υπόνοια επιληψίας πρέπει να διερευνηθούν από νευρολόγο / νευροπαιδίατρο. Η διάγνωση βασίζεται σε μια λεπτομερή λήψη ιστορικού (μαρτυρίες συγγενών, συναδέλφων ή φίλων), νευρολογική εξέταση, ΗΕΓ και νευροαπεικόνιση με Μαγνητική τομογραφία. Σε ασθενείς με μερικές κρίσεις, μια Μαγνητική υψηλών προδιαγραφών μπορεί στην πλειονότητα των ασθενών να δείξει μορφολογικές αποκλίσεις. Από τις πλέον συνηθισμένες είναι εσωκροταφική σκλήρυνση (mesial temporal sclerosis ), αγγειοπάθειες, διαταραχές φλοιϊκής επικοινωνίας, μετατραυματικές βλάβες, λοιμώξεις και εκφυλιστικές εγκεφαλοπάθειες. 4. Νέες διαγνωστικές προσεγγίσεις για την Επιληψία Η Μαγνητική φασματοσκοπία (MRS= Magnetic resonance spectroscopy ) μπορεί να μας αποκαλύψει μεταβολικές αποκλείσεις και να μετρήσει νευροδιαβιβαστές όπως το γ- αμινο-βουτυρικό οξύ (GABA). Η λειτουργική Μαγνητική και η Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων (PET=Positron emission tomography ) με 18-F-FDG μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό του κέντρου ομιλίας και των κινητικών περιοχών και με PET με 11-Cflumazenil μπορούν να εντοπισθούν επιληπτικές εστίες. Άλλες μέθοδοι είναι η Τομογραφία μεμονωμένων φωτονίων, το SPECT (single photon emission computed tomography) και η Μαγνητική εγκεφαλογραφία, ΜΕG (Magnetic encephalography). Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται συνδυάζοντας ανατομικές απεικονίσεις (Μαγνητική) και λειτουργικές μετρήσεις ή όπως ονομάζονται multimodal imaging. 5. Νέες θεραπείες Επιληψίας 5.1 Φαρμακευτικές Αποτελεσματικά φαρμακευτικά σκευάσματα χρησιμοποιούνται από τις αρχές του

4 1900 και ένα από τα αρχαιότερα, η Φαινοβαρβιτάλη, χρησιμοποιείται ακόμη, αν και σε περιορισμένη χρήση λόγω των παρενεργειών που έχει. Στα παλαιότερα φάρμακα ανήκουν επίσης σκευάσματα πριν το 1970 όπως η Φαινυτοΐνη, η Καρμπαμαζεπάμη και η Βαλπροάτη. Μετά το 1990 μια σειρά νέων φαρμάκων έκαναν την εμφάνισή τους όπως η Βιγκαμπατρίνη και η Φελμπαμάτη [5]. Η Βιγκαμπατρίνη επιδρά στο ένζυμο GABA-T και έτσι εμποδίζεται ο μεταβολισμός της GABA δηλ. του πλέον σημαντικού νευροδιαβιβαστή στον εγκέφαλο αλλά δυστυχώς έχει πλέον πολύ περιορισμένη χρήση λόγω ανεπιθύμητων μονίμων βλαβών όρασης. Ομοίως, για τη Φελμπαμάτη αποδείχτηκε ότι η μακρόχρονη χρήση της επιδρά άκρως αρνητικά στην ανθρώπινη ιδιοσυγκρασία και χρησιμοποιείται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις σοβαρής συμπτωματικής γενικευμένης επιληψίας στα παιδιά. Τα πλέον νεώτερα σκευάσματα, πολλά υποσχόμενα, είναι η Λαμοτριγίνη, η Γκαμπαπεντίνη, το Τοπιραμάτ, η Λεβερτιρασετάμη και η Πρεγκαμπαλίνη. Όπως και σε προηγούμενες εποχές ο ενθουσιασμός και τα αναμενόμενα θετικά αποτελέσματα είναι μεγάλα, χρειάζονται όμως πολυκεντρικές στατιστικές μελέτες. Η Λαμοτριγίνη χρησιμοποιείται σαν μονοθεραπεία και σε ενήλικες και σε παιδιά για αφαιρέσεις και γενικευμένες τονικο-κλονικές κρίσεις. Το Τοπιραμάτ χρησιμοποιείται για γενικευμένες τονικο-κλονικές και μυοκλονικές κρίσεις και η Λεβερτιρασετάμη για ιδιοπαθείς γενικευμένες κρίσεις με χαρακτήρα αντιεπιληπτικού ευρείας χρήσης. Δυστυχώς, τα νεώτερα αντιεπιληπτικά, παρά την αποτελεσματικότητα τους όσον αφορά τις κρίσεις συνεχίζουν να έχουν αρκετές παρενέργειες όχι πλέον τόσο σε άλλα όργανα αλλά στο ίδιο το αντικείμενο θεραπείας, τον εγκέφαλο, με ιλίγγους, ζαλάδες, κούραση και επίδραση προσωπικότητας που τα καθιστούν για αρκετούς ασθενείς απαράδεκτα. Τέλος εγκυμονεί ο κίνδυνος της τερατογένεσης και δια τούτο συνιστάται, στις νεαρές γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, η σύγχρονη λήψη έξτρα βιταμίνης Φολικού

5 οξέως 5mg ημερησίως. 5.2 Μη φαρμακευτικές Δίαιτα Κετονών Κετονοθεραπεία προτείνεται συνήθως σε παιδιά με πολύ ανθεκτική συμπτωματική επιληψία. Η δίαιτα αυτή έχει πολύ μεγάλη περιεκτικότητα σε λίπος και χαμηλή σε υδατάνθρακες και πρωτεΐνες. Ο μηχανισμός είναι άγνωστος αλλά εμπειρικά επιτυγχάνεται μείωση των κρίσεων όπως άλλωστε συμβαίνει μερικές φορές σε καταστάσεις υποσιτισμού. Ένα από τα αρνητικά αυτής της θεραπείας είναι η μη επιθυμητή απώλεια βάρους [6,7] Διέγερση Πνευμονογαστρικού Νεύρου (VNS) Η διέγερση του Πνευμονογαστρικού νεύρου χρησιμοποιείται στην Ελλάδα από τις αρχές του Χρησιμοποιήθηκε και συνεχίζει να χρησιμοποιείται επιτυχώς σε ασθενείς με φαρμακοανθεκτική επιληψία και στους οποίους δεν είναι δυνατή η χειρουργική επιληψίας. Με την νευροδιέγερση αυτή επιτυγχάνεται η μείωση των κρίσεων τουλάχιστον στο 50%, ίσως και περισσότερο [8]. Το ποσοστό των επιπλοκών/παρενεργειών είναι πολύ χαμηλό και παροδικό Εν τω βάθει διέγερση εγκεφάλου Στερεοτακτικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται από την δεκαετία του 1970 για την θεραπεία της επιληψίας με στόχους ιδιαίτερα τον Ιππόκαμπο και διάφορους πυρήνες του Θαλάμου. Από την δεκαετία του 1990 συνεχίζονται οι προσπάθειες με εν τω βάθει διέγερση γ-knife Αντιμετώπιση επιληψίας με γ-knife, δηλ. συγκεντρωμένης εστιακής ακτινοβολίας χρησιμοποιείται σε ειδικές μορφές όπως επιληψία λόγω μιας αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας

6 ή ενός απροσπέλαστου όγκου, π.χ. Αμάρτωμα [9]. 5.3 Χειρουργική επιληψίας Η χειρουργική επιληψίας με αφαιρετική φλοιοτομή είναι μία σίγουρη μέθοδος με πολυετή εμπειρία και πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα παγκοσμίως, ιδιαίτερα για επιληψία κροταφικού λοβού με επιτυχία >70%. Για επιληψία εκτός του κροταφικού λοβού τα αποτελέσματα είναι υποδεέστερα. Περίπου 50% των ασθενών θεραπεύονται. Η χειρουργική της επιληψίας χρησιμοποιείται ανεπαρκώς στην χώρα μας με δεδομένο το γεγονός ότι οι επεμβάσεις αυτές έχουν σχεδόν ανύπαρκτες επιπλοκές και πολύ χαμηλή θνησιμότητα. Θα πρέπει δε να αναφερθεί ότι η μείωση των κρίσεων δεν είναι το μόνο θετικό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα δεδομένου ότι συγχρόνως επιτυγχάνεται και μια πολύ θετική ψυχοκοινωνική βελτίωση και ποιότητα ζωής. Βιβλιογραφία 1. Ιπποκράτης. Περί ιερής νόσου. Εκδόσεις Ζήτρος. Τομος Β', σελ , Forsgren L. Epidemiology of Epilepsy in Children and Adults. Workshop on Treatment of epilepsy,1,swedish Medical Products Agency & Norwegian Medicines Control Authority, p 49-61, Shorvon SD, Chadwick D, Galbraith AW et al. One drug for epilepsy.bmj,1,p 474, Kumlien E, Ben-Menachem E. Epilepsy. Incitament, Supplement Neurologi, p 21-23, Johannessen SI, Sundquist A. Review of Present and Potential Antiepileptic Drugs (including side effects).workshop on Treatment of epilepsy,1,swedish Medical Products

7 Agency & Norwegian Medicines Control Authority, p , Lennox WG. Ketogenic diet in the treatment of epilepsy. N Engl J Med, 199: 74-75, Prassad AN,Stafstrom Ce, Holmes GL. Alternative Epilepsy Therapies: The ketogenic diet, immunoglobulins and steroids. Baltimore. American Epilepsy Society's annual course, Ben-Menachem E, Manon-Espaillat, Ristanovic R et al. and First International Vagus Nerve Stimulation for Treatment of Partial Seizures : 1. A Controlled study of Effect on Seizures.Epilepsia,35: , Kourtopoulos H.Stereotactic Radiosurgery in Neurosurgery. Editorial, Hellenic J Nucl Med, 8(3): ,2005

Σχετικά έγγραφα

Οδηγίες για την Φαρμακευτική θεραπεία της επιληψίας

Οδηγίες για την Φαρμακευτική θεραπεία της επιληψίας Επιληψία είναι μία νόσος με πολλαπλά αίτια και η διάγνωση τίθεται όταν ο ασθενής εμφανίσει δύο επεισόδια μη προκλητών επιληπτικών κρίσεων ή ένα επεισόδιο