ΚΡΟΤΑΦΙΚH ΕΠΙΛΗΨIΑ - MRS

Transcript

1 XVIII Πανελλήνιο Ακτινολογικό Συνέδριο ΚΡΟΤΑΦΙΚH ΕΠΙΛΗΨIΑ - MRS Π.Δ. ΤΟΥΛΑΣ ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΔΙΕΥΘ.ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Διαγνωστικό Ινστιτούτο ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ-EUROMEDICA Χαλάνδρι-Αθήνα. AΘΗΝΑ

2 Αίτια Επιληψίας Νεοπλασματική διήθηση του φλοιού (γλοίωμα, διάχυτη γλοιωμάτωση) Ερεθισμός του φλοιού από νεοπλασίες (π.χ. μηνιγγίωμα) Γλοίωση μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση Γλοίωση μετά από φλεγμονή (εγκεφαλίτιδα/αποστήματα) Γλοίωση μετά από ισχαιμία/αιμορραγία Μεταβολικά νοσήματα Δυσπλασίες (φλοιώδεις, αρτηριοφλεβώδεις) ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΕΠΙΛΗΨΙΑ

3 Απεικονιστικός Έλεγχος Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου υψηλής ευκρίνειας (high resolution) είναι η μέθοδος επιλογής (gold standard) για την διερεύνηση των πιθανών αιτίων των επιληπτικών κρίσεων που αναφέρονται στην προηγούμενη διαφάνεια. Στην κροταφική επιληψία ογκομετρικές μετρήσεις στους ιπποκάμπους, επιπρόσθετα, αυξάνουν την ευαισθησία της μαγνητικής τομογραφίας μέχρι και 88% (μελέτες της τελευταίας δεκαετίας)

4 Περιορισμοί της «Κλασσικής» Μαγνητικής τομογραφίας Υψηλή μεν ευαισθησία, της τάξης όμως του 50-70% Συχνά αναγνώριση της παθολογίας σε έναν εκ των δύο ιπποκάμπων ενώ άλλες μέθοδοι αναγνωρίζουν αμφοτερόπλευρες βλάβες σε εξαιρετικά υψηλά ποσοστά (π.χ. MRS, ογκομετρία) Έλλειψη ποσοτικών κριτηρίων για συσχέτιση των απεικονιστικών ευρημάτων με την συχνότητα αλλά και την βαρύτητα της βλάβης

5 Ογκομετρία με Μαγνητική Τομογραφία Ιπποκάμπων Υψηλής Ευκρίνειας Υψηλή ευαισθησία, έως 88% σύμφωνα με κάποιες πρόσφατες μελέτες Αναγνώριση αμφοτερόπλευρων βλαβών Εν δυνάμει δυνατότητα για ποσοτική συσχέτιση του όγκου των ιπποκάμπων με την συχνότητα και βαρύτητα της επιληψίας Μειονέκτημα: ο αυτοματισμός απαιτεί ειδικό πρόγραμμα που ελάχιστα ερευνητικά Κέντρα διαθέτουν και η διαδικασία «με το χέρι» (manual) είναι χρονοβόρα

6 Κροταφική Επιληψία 1. Πάσχει ο ένας ή και οι δύο ιππόκαμποι; 2. Ποιος από τους δύο ιπποκάμπους πάσχει περισσότερο; 3. Πάσχουν και οι αμυγδαλοειδείς πυρήνες και ποιος από τους δύο πάσχει περισσότερο; 4. Υπάρχει αντιστοιχία στην παθολογία/πλαγίωση αμυγδαλοειδών πυρήνων και ιπποκάμπων;

7 High-resolution Μαγνητική Τομογραφία Ιπποκάμπων: μπορείτε να απαντήσετε τα ερωτήματα της προηγούμενης διαφάνειας; T2 FLAIR, T2 T1 FLAIR

8 Ορισμοί Ατροφία: Απώλεια υγιών νευρώνων ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Φασματοσκοπικά επισημαίνεται με μείωση της απόλυτης συγκέντρωσης της ουσίας Ν-Ακετυλικό Ασπαρτικό (ΝΑΑ) και του σχετικού πηλίκου ΝΑΑ/Cr Γλοίωση: Αύξηση των υποστηρικτικών κυττάρων (γλοία κυρίως και ολιγοδενδρογλοία σε μικρότερο βαθμό) της περιοχής ύστερα από βλάβη. Φασματοσκοπικά επισημαίνεται με αύξηση της απόλυτης συγκέντρωσης της χολίνης και του σχετικού πηλίκου Cho/Cr, καθώς και με μείωση του πηλίκου NAA/Cho Σκλήρυνση: ατροφία + γλοίωση Παρατηρείται ατροφία χωρίς συνοδό γλοίωση; Αν και σπάνια, έχει και αυτό παρατηρηθεί, ενδεχομένως σε κάποια πρώιμη φάση της διαδικασίας σκλήρυνσης (φασματοσκοπικά βλέπουμε μείωση του ΝΑΑ/Cr χωρίς συνοδό αύξηση του Cho/Cr).

9 In Vivo Μαγνητική Φασματοσκοπία Βασίζεται στην βιοχημεία των ιστών και όχι στην ανατομία αυτών, έτσι αποτελεί συμπλήρωμα της μαγνητικής τομογραφίας Ποσοτική αξιολόγηση και υπολογισμός των απόλυτων συγκεντρώσεων των ανιχνεύσιμων ουσιών είναι εφικτός Διαφαίνεται η δυνατότητα συσχέτισης της συχνότητας και της βαρύτητας των επιληπτικών κρίσεων με κάποιους φασματοσκοπικούς δείκτες (NAA/Cho, Cho/Cr)

10 ΜΕΘΟΔΟΣ Περιοχές ενδιαφέροντος (voxels) οι ιππόκαμποι (κεφαλή και σώμα) και οι αμυγδαλοειδείς πυρήνες ξεχωριστά Παλμική ακολουθία PRESS με 128 excitations, TR/TE = 1500/35, 135 msec Χρόνος εξέτασης: 4 min ανά φάσμα, min συνολικά για τον συνδυασμό MRI/MRS

11 Τεχνική Single Voxel Spectroscopy ΝΑΑ MI Cr Cho

12 Τεχνική Chemical Shift Imaging

13 Φάσματα από φυσιολογικό Ιππόκαμπο NAA MI Cr Cho Φάσμα από φυσιολογικό ιππόκαμπο με ΤΕ = 35 msec που επιτρέπει την ανίχνευση Μυο-Ινοσιτόλης Αντίστοιχο φάσμα με ΤΕ = 135 msec. Όπως και στις εικόνες Τ2 η παθολογία είναι πιο εμφανής (όταν βέβαια υφίσταται, όπως θα δούμε πιο κάτω)

14 Επαναληπτικότητα NAA MI Cho Cr Οι ανιχνευσθείσες ουσίες στα δύο φάσματα διαφέρουν κατά 1,5-6,2%, αν και προέρχονται από τον ίδιο ασθενή και την ίδια ανατομική θέση και με χρονική διαφορά 5 min

15 Μαγνητική Τομογραφία Ιπποκάμπων: σαφής παθολογία στον αριστερό ιππόκαμπο. Τι γίνεται όμως με τον δεξιό ιππόκαμπο αλλά και τους αμυγδαλοειδείς πυρήνες; T 2 FLAIR T 1

16 Μαγνητική Φασματοσκοπία Ιπποκάμπων Cho/Cr=1,80 Cho/Cr=1,41 Δεξιός Ιππόκαμπος Αριστερός Ιππόκαμπος

17 Μαγνητική Φασματοσκοπία Αμυγδαλοειδών Πυρήνων Cho/Cr=1,45 Cho/Cr=1,27 Δεξιός αμυγδαλοειδής πυρήνας Αρ. αμυγδαλοειδής πυρήνας

18 Μαγνητική Τομογραφία Ιπποκάμπων T2 FLAIR T2 T1 FLAIR

19 (Αμφοτερόπλευρη σκλήρυνση, με πλαγίωση δεξιά) Cho/Cr=1,10

20 Μαγνητική Τομογραφία Ιπποκάμπων Τ2 FLAIR T2 T1 FLAIR

21 Υψηλού βαθμού σκλήρυνση δεξιού ιπποκάμπου με φυσιολογικό αριστερό ιππόκαμπο (ιδανικός υποψήφιος για χειρουργείο) NAA/Cr=1,08 NAA/Cr=1,63

22 Φασματοσκοπία Ιπποκάμπων και Αμυγδαλοειδών Πυρήνων ασθενούς 24 ετών με κροταφική επιληψία ΑΡ

23 Φασματοσκοπία ιπποκάμπων ασθενούς με κροταφική επιληψία - (ελαφρά γλοίωση χωρίς ατροφία) Cho

24 Φασματοσκοπία Αμυγδαλοειδών Πυρήνων ασθενούς με κροταφική επιληψία - (αμφοτερόπλευρη γλοιωση+ατροφια ΔΕ)

25 Αποτελέσματα Με βάση την συχνότητα, τύπο των επιληπτικών κρίσεων (π.χ., απλές αφαιρετικές κρίσεις χωρίς απώλεια συνείδησης) και την βαρύτητα αυτών έγινε μια πρώτη απόπειρα συσχέτισης και ταξινόμησης των κρίσεων με κάποιους φασματοσκοπικούς δείκτες Ήπιες με NAA/Cr >1,30 και Cho/Cr = Κ.Φ. Μέτριας βαρύτητας (και συχνότητας) με 1,10 <NAA/Cr <1,30 και 1,00 < Cho/Cr < 1,25* Υψηλής βαρύτητας με ΝΑΑ/Cr < 1,00* και Cho/Cr >1,25* * στα φάσματα με ΤΕ=135 msec

26 Αποτελέσματα Στο 92% των ασθενών αναδείχτηκε αμφοτερόπλευρη σκλήρυνση ιπποκάμπων και στο υπόλοιπο 8% ο ένας εκ των δύο ιπποκάμπων ήταν φυσιολογικός. Σαφής πλαγίωση αναδείχτηκε μόνο στο 54% των ασθενών (οι περισσότεροι εξ αυτών επομένως καλοί υποψήφιοι για χειρουργείο) ενώ στους υπόλοιπους οι διαφορές μεταξύ αριστερού και δεξιού ιπποκάμπου δεν ήσαν στατιστικά σημαντικές. Στους ασθενείς με επιπρόσθετη κάλυψη των αμυγδαλοειδών πυρήνων η παθολογία δεν ήταν πάντοτε προβλέψιμη με βάση την παθολογία των ιπποκάμπων Διαφαίνεται συσχέτιση κλινικής εικόνας και κάποιων φασματοσκοπικών δεικτών

27 Συμπέρασμα Εξαιρετική ευαισθησία της In Vivo MRS στην ανίχνευση παθολογίας των ιπποκάμπων και αμυγδαλοειδών πυρήνων, ακόμη και σε ασθενείς με φυσιολογική μαγνητική τομογραφία. Μεγαλύτερη ευαισθησία και από την ογκομετρική μαγνητική τομογραφία που ξεπερνάει το 95% Διαφαίνεται κάποια συσχέτιση των φασματοσκοπικών ευρημάτων με την συχνότητα και βαρύτητα της επιληψίας.

28 Φλοιώδης Δυσπλασία + Γλοίωση

29 Grade I glioma ΤΕ= 35 Cho/Cr=1,32

30 Low grade αστροκύττωμα ΤΕ= 35

31 Low grade αστροκύττωμα ΤΕ=135 Cho/Cr=1,57

32 Επιληψία λόγω καλοήθους νεοπλασίας (DNET) Cho/Cr=0,96 Cho/Cr=0,74

33 Τελικό Συμπέρασμα Σκοπός της MRS στην κλινική πράξη είναι να βοηθήσει στην ταυτοποίηση, οριοθέτηση και χαρακτηρισμό της επιληπτογόνου εστίας. - Πλαγίωση σε κροταφική επιληψία. - Ανωμαλίες μεταβολιτών σε εστιακή Ε ελάττωση ΝΑΑ με αύξηση Cho και mi (TE 35) - Διαταραχές αμφοτερόπλευρα κροταφικών λοβών (κλινική σημασία;) - Σε εξωκροταφική εστιακή Ε με φυσιολογική απεικόνιση μπορεί να δούμε διαταραχές μεταβολιτών Χαρακτηρισμός βλαβών (όγκος # φλοιώδης δυσπλασία)

34 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Magnetic Resonance in Epilepsy : Neuroimaging Techniques, Second Edition by Ruben Kuzniecky, Graeme D. Jackson Academic Press MR imaging of epilepsy:state of the art at 1.5 T and potential of 3 T Epileptic Disorders. Volume 5, Number 1, 3-20, March 2003, 3.Multisection Proton MR Spectroscopy for Mesial Temporal Lobe Epilepsy Arıstides A. Capizzano, Peter Vermathen, Kenneth D. Laxer, Gerald B. Matson, Andrew A. Maudsley, Brian J. Soher, Norbert W. Schuff, and Michael W. Wein AJNR Am J Neuroradiol 23: , September 2002 ptoulas.gr Ευχαριστίες Κο ΓΚΟΤΣΗ ΣΤΑΘΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ-ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΥΣ ΘΑΛΕΙΑ ΤΣΙΒΗ