ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ. Σχεδιασμός και Πιλοτική Εφαρμογή Προγράμματος Διαχείρισης Βάρους για Υπέρβαρα και Παχύσαρκα Παιδιά Ηλικίας 7-10 Ετών

Transcript

1 ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας- Διατροφής Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών: Εφαρμοσμένη Διαιτολογία-Διατροφή Πρωτεϊνούλα Αμυλούλα Φρουτοσαλατάκιας κρέας, πουλερικά, ψάρι, γάλα ψωμί, δημητριακά, μακαρόνια, ρύζι, πατάτα Φρούτα και λαχανικά Μεταπτυχιακή Διατριβή Σχεδιασμός και Πιλοτική Εφαρμογή Προγράμματος Διαχείρισης Βάρους για Υπέρβαρα και Παχύσαρκα Παιδιά Ηλικίας 7-10 Ετών Τριμελής Επιτροπή: Επιβλέπων Λάμπρος Συντώσης, Αναπληρωτής Καθηγητής Μέλη Βασίλειος Σταυρινός, Καθηγητής Σταύρος Κάβουρας, Λέκτορας Επιμέλεια: Ειρήνη Μπαθρέλλου Αθήνα 2004

2 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η συχνότητα του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας στα παιδιά και τους εφήβους έχει λάβει επιδημικές διαστάσεις τις τελευταίες δύο δεκαετίες, σε παγκόσμια κλίμακα. Δεδομένων, λοιπόν, των βιολογικών και ψυχο-κοινωνικών επιπλοκών της παιδικής παχυσαρκίας, του αυξημένου επιπολασμού και της επίπτωσής της, καθώς και της αυξημένης πιθανότητας ένα παχύσαρκο παιδί να παραμείνει παχύσαρκο στην ενήλικη ζωή, είναι εύλογη η προσπάθεια αντιμετώπισής της. Από τα μέχρι τώρα δεδομένα, και όπως αναφέρουν οι σύγχρονες συστάσεις, φαίνεται πως ο πιο αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης πρέπει να περιλαμβάνει παρέμβαση σε τρεις τομείς: διατροφικές συνήθειες, φυσική δραστηριότητα και συμπεριφορά, και να είναι βασισμένος στην οικογένεια. Η παρούσα μελέτη σκοπό έχει το σχεδιασμό ενός πρότυπου προγράμματος διαχείρισης βάρους για υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά ηλικίας 7-10 ετών και την πιλοτική εφαρμογή αυτού μέσω της παρουσίασης δύο περιστατικών. Για τη διεξαγωγή της μελέτης υπάρχει συνεργασία του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου με την Παιδιατρική και την Παιδοψυχιατρική Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία». Βασικός στόχος της διατροφικής παρέμβασης είναι όχι τόσο η μείωση βάρους αλλά η στροφή προς υγιεινότερο τρόπο σίτισης, ενταγμένο στην καθημερινή ζωή, και η ταυτόχρονη υποστήριξη της ανάπτυξης των παιδιών. Μεταξύ των επιμέρους στόχων είναι και η διερεύνηση του ρόλου του γονέα, προς την οποία κατεύθυνση συγκρίνονται μεταξύ τους δύο πειραματικές θεραπευτικές ομάδες. Στην πρώτη ο γονέας έχει ρόλο βοηθητικό σε σχέση με τη δεύτερη, στην οποία ο ρόλος του είναι συμβατικός. Πριν την έναρξη του κυρίως θεραπευτικού πρωτοκόλλου πραγματοποιείται συνεδρία για την αξιολόγηση των ιατρικών εξετάσεων και ψυχομετρικών παραμέτρων, των διατροφικών συνηθειών και της διαιτητικής συμπεριφοράς του παιδιού, των σωματομετρικών χαρακτηριστικών του και της σύστασης σώματος, του οικογενειακού ιστορικού και της φυσικής του δραστηριότητας. 2

3 Tο πυρηνικό πρόγραμμα αποτελείται από 11 συνολικά θεραπευτικές συνεδρίες, διεξαγόμενες σε εβδομαδιαία βάση, σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο του Εργαστηρίου Διατροφής και Κλινικής Διαιτολογίας στο Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο. Σε κάθε συνεδρία τίθεται ένας στόχος διατροφής και ένας φυσικής δραστηριότητας, τους οποίους το παιδί καλείται να απαντήσει. Ανά δύο συνεδρίες γίνεται εποπτεία από τους ψυχιάτρους, με σκοπό την επίλυση προβλημάτων και τη βελτίωση της θεραπευτικής σχέσης. Η επιτυχία του προγράμματος εκτιμάται με την αξιολόγηση του ποσοστού μείωσης του υπέρβαρου και του παχύσαρκου και της συμμόρφωσης με τους τιθέμενους στόχους. Από την εφαρμογή του πυρηνικού πρωτοκόλλου και την αξιολόγηση των δεδομένων σε δύο παχύσαρκα κορίτσια, ηλικίας 8.5 ετών και 10, αντιστοίχως, προέκυψε ότι και τα δύο παιδιά βελτίωσαν τη διαιτητική τους συμπεριφορά και τις συνήθειες φυσικής δραστηριότητας. Παρατηρήθηκε ελαφρά μόνο μείωση του ποσοστού παχυσαρκίας (1.6%, 0.7%) και ακόμα μικρότερη του ποσοστού υπέρβαρου (0.7%, 0%). Αντίστοιχα αποτελέσματα τέτοιων παρεμβάσεων στη βιβλιογραφία δεν αναφέρονται, διότι αυτά που παρουσιάζονται δεν αφορούν στην εντατική φάση των προγραμμάτων, άλλά στην ολοκλήρωση αυτών και τη μακροχρόνια παρακολούθηση. Η θεραπευτική παρέμβαση στην εν λόγω μελέτη συνεχίζεται με πιο αραιά διεξαγόμενες ενισχυτικές συνεδρίες, οπότε αναμένονται τα αποτελέσματα από τη μακροχρόνια αυτή παρακολούθηση. 3

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ...2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ...4 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ...5 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ: ΑΝΑΓΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ... 5 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ... 6 ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Συμμετοχή των Γονέων: Ανάγκη & Βαθμός Συμμετοχής Πρωτόκολλα Διατροφικής Παρέμβασης Πρωτόκολλα Άσκησης Τεχνικές Αλλαγής Συμπεριφοράς ΕΙΔΟΣ ΣΥΝΕΔΡΙΩΝ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΚΟΠΟΣ...48 ΣΤΟΧΟΙ...48 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ...49 ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Πειραματικές Ομάδες Περιγραφή Πρωτοκόλλου Παρέμβασης Σεμινάρια «Ευαισθητοποίησης» ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...64 ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Εφαρμογή Πρωτοκόλλου Αξιολόγηση δεδομένων ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Εφαρμογή πρωτοκόλλου Αξιολόγηση δεδομένων ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

5 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ: ΑΝΑΓΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ, World Health Organization) όρισε με αναφορά του το 1998 την παχυσαρκία ως «σφαιρική επιδημία», η οποία αφορά τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά (Edmunds et al. 2001), καθώς φαίνεται ότι αποτελεί σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας ακόμα και σε αναπτυσσόμενες χώρες (Martorell et al. 2000). Η συχνότητα, δε, της παιδικής παχυσαρκίας αυξάνει σε παγκόσμιο επίπεδο (Ebbeling et al. 2002), όπως θα αναφερθεί εκτενέστερα στην επόμενη ενότητα. Οι βιολογικές (Barlow & Dietz, 1998; Kiess et al. 2001) και ψυχοκοινωνικές (Braet, 1999; Stein et al. 2000) επιπτώσεις της νόσου συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Από τις συχνότερες επιπλοκές είναι η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία και τα ψυχοκοινωνικά προβλήματα, οι οποίες μάλιστα προσθέτουν επιπλέον κίνδυνο για νοσηρότητα στην ενήλικη ζωή (Kiess et al. 2001). Αξιοσημείωτο είναι, δε, το γεγονός ότι η παιδική παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο νοσηρότητας ανεξαρτήτως του αν παραμένει ή όχι στην ενήλικη ζωή (Kiess et al. 2001). Πίνακας 1: Επιπλοκές της παιδικής παχυσαρκίας Ψυχοκοινωνικές/ ψυχιατρικές Χαμηλή αυτοεκτίμηση, κοινωνική απομόνωση, αυτοκαταστροφικές τάσεις, αυτοκτονία, εθισμός σε φάρμακα και ναρκωτικά, βουλιμία, υπερφαγικά επεισόδια, κάπνισμα Καρδιαγγειακές Επιταγχυνόμενη αθηροσκλήρωση, υπέρταση Ενδοκρινικές Υπερινσουλιναιμία, ινσουλινοαντίσταση, πρώιμη ήβη, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, δυσμηνόρροια Μεταβολικές Δυσλιπιδαιμία Αναπνευστικές Υποαερισμός, άπνοια ύπνου, ροχαλητό Ορθοπεδικές Ολίσθηση επιφύσεων κεφαλής μηριαίου οστού, ραιβό ισχίο, νόσος Blount s, νόσος Legg-Calve-Perthes Kiess et al Συμπληρωματικά των επιπλοκών της νοσογόνου αυτής οντότητας στην υγεία του παιδιού, θα πρέπει να αναφερθεί η αυξημένη πιθανότητα ένα παχύσαρκο παιδί να παραμείνει παχύσαρκο 5

6 και στην ενήλικη ζωή η πιθανότητα, δε, αυτή αυξάνει με αύξηση της ηλικίας του παιδιού και είναι πάντα υψηλότερη για τα πολύ παχύσαρκα παιδιά (Serdula et al. 1993; Whitaker et al. 1997). Από την άλλη μεριά, η συχνότητα εμφάνισης υπέρβαρων και παχύσαρκων ενηλίκων αυξάνει, τόσο στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ) (Kuczmarki et al. 1994), όσο και σε Ευρωπαϊκές χώρες, όπως η Μεγάλη Βρετανία, στην οποία μάλιστα τα ποσοστά έχουν διπλασιασθεί μεταξύ 1980 και 1994, ενώ ο επιπολασμός της παχυσαρκίας εκτιμάται σε περισσότερο από 10% και 15% για τους Ευρωπαίους άνδρες και γυναίκες, αντιστοίχως (Glenny et al. 1997). Η αποτελεσματικότητα, όμως, των θεραπευτικών προγραμμάτων για την ενήλικη παχυσαρκία φαίνεται να είναι χαμηλή. Το ένα τρίτο με δύο τρίτα του απολεσθέντος βάρους επανακτάται εντός του πρώτου έτους μετά την προσπάθεια, και σχεδόν όλο επανακτάται εντός 5 ετών (NIH, 1993). Αντιθέτως, τα παιδιά φαίνεται να παρουσιάζουν καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα, όπως διαπίστωσε ο Epstein και οι συνεργάτες του (1995), μελετώντας 113 οικογένειες και συγκρίνοντας τα παιδιά (8-12 ετών) με τους γονείς τους μετά από συμμετοχή σε κοινό θεραπευτικό πρωτόκολλο. Από τους ανωτέρω λόγους καθίσταται προφανής η ανάγκη τόσο πρόληψης όσο και θεραπευτικής παρέμβασης για την παχυσαρκία κατά τις νεαρότερες ηλικίες. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η συχνότητα του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας στα παιδιά και τους εφήβους έχει αυξηθεί σημαντικά κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες σε παγκόσμια κλίμακα (Πίνακας 2) (Ebbeling et al. 2002). Οι αυξήσεις ενίοτε είναι εντυπωσιακές, όπως για παράδειγμα το κατά 4.6 φορές υψηλότερο ποσοστό παχυσαρκίας σε κορίτσια 7-15 ετών που καταγράφηκε στην Αυστραλία το 1995 σε σχέση με αυτό του 1985 (Magarey et al. 2001). Στην ευρωπαϊκή ήπειρο οι εκτιμήσεις ποικίλουν σε μεγάλο βαθμό μεταξύ των χωρών, αλλά και εντός αυτών, με τα υψηλότερα ποσοστά παιδικής παχυσαρκίας να εντοπίζονται στις ανατολικές και νότιες ευρωπαϊκές χώρες (Livingstone, 2000). Η ανομοιογένεια αυτή φαίνεται να οφείλεται κυρίως σε μεθοδολογικά προβλήματα που σχετίζονται με τον ορισμό της παχυσαρκίας στις νεαρές ηλικίες, πέραν βεβαίως των αδιαμφισβήτητων δημογραφικών, πολιτισμικών και κοινωνικόοικονομικών διαφορών (Livingstone, 2000). 6

7 Πράγματι, ο ορισμός του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας στα παιδιά και τους εφήβους είναι δύσκολος, προφανώς λόγω της συγχυτικής επίδρασης της ηλικίας και της ανάπτυξης, ενώ ακόμα δεν υπάρχει ένα κοινά αποδεκτό κριτήριο για τη διάγνωση αυτών ως παθολογικές καταστάσεις (Flegal, 1993; Obarzanek, 1993). Μια σημαντική προσπάθεια προς την κατεύθυνση αυτή έγινε πρόσφατα από τους Cole και συνεργάτες (2000), οι οποίοι πρότειναν διεθνή κριτήρια υπέρβαρου/ παχυσαρκίας για αγόρια και κορίτσια ηλικίας έως και 18 ετών, χρησιμοποιώντας ως βάση το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) και αντιστοιχίζοντας τις τιμές του σε κάθε ηλικία στις διεθνώς χρησιμοποιούμενες τιμές υπέρβαρου και παχύσαρκου στους ενήλικες (Παράρτημα, Πίνακες Α & Β). Τα διαθέσιμα δεδομένα στον Ελληνικό χώρο σπανίζουν. Σε γενικές γραμμές το ποσοστό υπέρβαρων παιδιών κυμαίνεται μεταξύ 10% και 25%, όπως παρουσιάζεται στον Πίνακα 3, ενώ το αντίστοιχο νούμερο για την παχυσαρκία είναι περίπου 2-10%, ανάλογα με την εκάστοτε γεωγραφική περιοχή. Η τελευταία παράμετρος φαίνεται να είναι ιδιαιτέρως σημαντική στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων, καθώς υπάρχουν ενδείξεις ότι η συχνότητα υπέρβαρου, αλλά όχι παχυσαρκίας, είναι αυξημένη στις αστικές περιοχές σε σχέση με τις ημιαστικές/ αγροτικές (Karayiannis et al. 2003). Ενδιαφέρον παρουσιάζουν και οι πιθανές διαφορές μεταξύ των δύο φύλων, όπως αυτές σκιαγραφούνται από τα μέχρι τώρα δεδομένα. Το ποσοστό των κοριτσιών με βάρος άνω του φυσιολογικού φαίνεται ότι μειώνεται με την ηλικία, αλλά κάτι αντίστοιχο δεν παρατηρείται μεταξύ των αγοριών (Σχήμα 1) (Mamalakis et al. 2000; Krassas et al. 2001; Karayiannis et al. 2003). Απογοητευτική είναι, όμως, η έλλειψη αντιπροσωπευτικών και άμεσα συγκρίσιμων στοιχείων αναφορικά με τη διαχρονική τάση του υπέρβαρου και της παιδικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα. Συγκρίνοντας, πάντως, τα αποτελέσματά τους με αυτά άλλων ερευνών (μία έρευνα του 1942 και δύο κατά τη δεκαετία ), οι Krassas et al. (2001) κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το ποσοστό υπέρβαρων/ παχύσαρκων αγοριών έχει αυξηθεί κατά τις τελευταίες δεκαετίες στη χώρα μας, ενώ αντίθετα, ανεπαίσθητη είναι η μεταβολή μεταξύ των κοριτσιών. 7

8 Πίνακας 2: Παγκόσμια αύξηση της συχνότητας της παιδικής παχυσαρκίας Χώρα Χρονική περίοδος Ηλικία (έτη) Συχνότητα παχυσαρκίας Κριτήριο Μελέτη Από Σε Από Σε Αύξηση Αμερική ,3 2,3 ΒΜΙ 95 ο εκατοστημόριο Αγγλία , αγόρια 0,6 1,7 2,8 IOTF (ΒΜΙ αντίστοιχο του 4-11, κορίτσια 1,3 2,6 2,0 30 kg/m 2 για ενήλικα άτομα) Σκοτία , αγόρια 0,9 2,1 2,3 IOTF (ΒΜΙ αντίστοιχο του 4-11, κορίτσια 1,8 3,2 1,8 30 kg/m 2 για ενήλικα άτομα) Κίνα ,5 11,3 1,1 IOTF (ΒΜΙ αντίστοιχο του ,5 6,2 1,4 25 kg/m 2 για ενήλικα άτομα) Ιαπωνία , αγόρια <4 ~10 2,5 120% του 10, κορίτσια ~4 ~9 2,3 «ενδεικνυόμενου» βάρους Αίγυπτος ,2 8,6 3,9 Βάρος-για-Ύψος >2 SD από τη διάμεσο Αυστραλία , αγόρια 1,4 4,7 3,4 IOTF (ΒΜΙ αντίστοιχο του 7-15, κορίτσια 1,2 5,5 4,6 30 kg/m 2 για ενήλικα άτομα) Γκάνα ,5 1,9 3,8 Βάρος-για-Ύψος >2 SD από τη διάμεσο Μαρόκο ,7 6,8 2,5 Βάρος-για-Ύψος >2 SD από τη διάμεσο Βραζιλία ,9 17,4 3,6 IOTF (ΒΜΙ αντίστοιχο του ,7 12,6 3,4 25 kg/m 2 για ενήλικα άτομα) Χιλή ,6 7,2 1,6 Βάρος-για-Ύψος >2 SD από τη διάμεσο Κόστα Ρίκα ,3 6,2 2,7 Βάρος-για-Ύψος >2 SD από τη διάμεσο Ταϊτή ,8 2,8 3,5 Βάρος-για-Ύψος >2 SD από τη διάμεσο National Center for Health Statistics, 2002 Chinn & Rona, 2001 Chinn & Rona, 2001 Wang et al Murata, 2000 deonis & Blossner, 2000 Magarey et al deonis & Blossner, 2000 deonis & Blossner, 2000 Wang et al Filozof et al deonis & Blossner, 2000 deonis & Blossner,

9 Πίνακας 3: Στοιχεία για την παιδική παχυσαρκία στην Ελλάδα Περιοχή Δείγμα Συχνότητα (%) Μελέτη Υπέρβαρου Παχυσαρκίας ΙΟΤF CDC IOTF CDC Όλες πλην Κρήτης και Εύβοιας ( ) Θεσσαλονίκη ( ) Κρήτη (1992) παιδιά (αγόρια 48,7%, κορίτσια 51,3%) 11,5-15,5 ετών παιδιά (αγόρια 49,9%, κορίτσια 50,1%) 6-17 ετών 890 παιδιά (αγόρια 52,4%, κορίτσια 47,6%) 6 ετών Αγόρια Κορίτσια Σύνολο Αγόρια Κορίτσια Σύνολο Αγόρια Κορίτσια 21,7 9,1 15,3 25,9 19,1 22,2 18,8 8,1 13,4 23,2 28,8 2,5 1,2 1,8 5,1 3,2 4,1 5,8 1,7 3,8 10,9 9,2 Karayiannis et al Krassas et al Mamalakis et al Κρήτη (1995) 469 παιδιά (αγόρια 51,8%, κορίτσια 48,2%) 9 ετών Αγόρια Κορίτσια 18,9 18,1 4,9 4,5 Mamalakis et al Κρήτη (1998) 725 παιδιά (αγόρια 50,5%, κορίτσια 49,5%) 12 ετών Αγόρια Κορίτσια 24,0 19,2 8,2 5,0 Mamalakis et al

10 Αγόρια Κορίτσια 30 Ποσοστό υπέρβαρων ατόμων (%) με 10 7 με 17 Ηλικία (έτη) Σχήμα 1: Ποσοστό υπέρβαρων αγοριών και κοριτσιών, όπως μετρήθηκαν από τρεις έρευνες: Karayiannis et al. 2003, Mamalakis et al. 2000, και Krassas et al. 2001, αντιστοίχως. 10

11 ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Παρόλο που υπάρχουν λίγες μελέτες σχετικά με το μακροχρόνιο έλεγχο του βάρους των παιδιών, είναι διεθνώς αποδεκτό ότι τα θεραπευτικά προγράμματα παιδικής παχυσαρκίας μπορούν να παρουσιάσουν μακροχρόνια θετικά αποτελέσματα, όταν η θεραπεία εστιάζει στις αλλαγές συμπεριφοράς και είναι βασισμένη στην οικογένεια (Barlow & Dietz, 1998). Επιτυχή, δηλαδή, πρωτόκολλα θεραπευτικής παρέμβασης στην παιδική παχυσαρκία φαίνεται να συνδυάζουν τη διαιτολογική προσέγγιση με στοιχεία φυσικής δραστηριότητας και αυτές τις παραμέτρους με ποικίλες συμπεριφοριστικές τεχνικές, ώστε να βοηθάται το άτομο να επιτύχει και να διατηρήσει τις επιθυμητές αλλαγές (Epstein et al. 1998). Εντούτοις, η συμμετοχή των γονέων, το είδος της δίαιτας και της άσκησης, καθώς και οι συμπεριφοριστικές τεχνικές διαφέρουν από πρόγραμμα σε πρόγραμμα. Ακολούθως, περιγράφονται τα κυριότερα αυτά συστατικά των θεραπευτικών προγραμμάτων παιδικής παχυσαρκίας. Συμμετοχή των Γονέων: Ανάγκη & Βαθμός Συμμετοχής Επιρροή των γονέων Η επιρροή των γονέων στο βάρος των παιδιών τους και τις διαιτητικές επιλογές τους είναι καλά διαπιστωμένη. Αποδίδεται, δε, τόσο σε γενετικούς όσο και σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, το ποσοστό συμμετοχής καθενός εκ των οποίων παραμένει μάλλον αδιευκρίνιστο. Τόσο παχύσαρκα όσο και μη παχύσαρκα παιδιά βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο να εξελιχθούν σε παχύσαρκους ενήλικες, εάν τουλάχιστον ο ένας εκ των δύο γονέων είναι παχύσαρκος, επιρροή ιδιαιτέρως έντονη πριν την ηλικία των 10 ετών (Whitaker et al. 1997). Για παράδειγμα, παιδιά ηλικία 6-9 ετών με παχύσαρκη μητέρα έχουν 3.3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να γίνουν παχύσαρκοι ενήλικες έναντι παιδιών, των οποίων η μητέρα έχει φυσιολογικό βάρος. Η επιρροή του πατέρα ακολουθεί όμοιο μοτίβο, αλλά τείνει να είναι λιγότερο έντονη από αυτή της μητέρας. Η ύπαρξη, πάντως, τουλάχιστον ενός παχύσαρκου γονέα σε σχέση με κανέναν παχύσαρκο γονέα προσθέτει πάντα κίνδυνο για παχυσαρκία του παιδιού στην ενήλικη ζωή, ανεξαρτήτως του βάρους του παιδιού (παχύσαρκο ή μη, βαθμός παχυσαρκίας) ή της ηλικίας του (από νήπια έως εφήβους). Σαφώς, όμως, η επιρροή αυτή παρουσιάζει διαβαθμίσεις, δηλαδή, δεν είναι το ίδιο έντονη στις διάφορες κατηγορίες βάρους και τις ηλικιακές ομάδες του παιδιού. Η παχυσαρκία του γονέα (της μητέρας συγκεκριμένα) 11

12 έχει συσχετισθεί και με την πρόσληψη λίπους στα παιδιά (Nguyen et al, 1996). Συσχετίσεις, επίσης, έχουν βρεθεί μεταξύ των συνηθειών των γονέων και της πρόσληψης θρεπτικών συστατικών των νεαρών παιδιών τους, όπως διαπιστώθηκε από τη μελέτη του Framingham στα παιδιά (Oliveria et al, 1992). Οι συσχετίσεις αυτές, μάλιστα, είναι εντονότερες μεταξύ μητέρων παρά πατεράδων και παιδιών, και ακόμη πιο ισχυρές για παιδιά, των οποίων οι γονείς καταναλώνουν περισσότερα γεύματα στο σπίτι. Η επιρροή, λοιπόν, του γονέα στο βάρος και τις διαιτητικές συνήθειες του παιδιού είναι δεδομένη. Ο βαθμός, εντούτοις, και οι καθοριστικές παράμετροι παραμένουν προς διερεύνηση. Όσον αφορά στους περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως επεξηγούν οι Grilo & Pogue-Geile (1991), διακρίνονται σε «κοινούς» και «μη κοινούς». Οι πρώτοι επηρεάζουν κατά τον ίδιο τρόπο όλα τα μέλη της οικογένειας, επιδρώντας έτσι στη δημιουργία ίδιων φαινοτύπων εντός της οικογένειας, ενώ ο δεύτεροι βιώνονται διαφορετικά από το κάθε μέλος, επιδρώντας έτσι στη δημιουργία διαφορετικών φαινοτύπων εντός της οικογένειας. Οι «μη κοινοί» φαίνεται να διαδραματίζουν σημαντικότερο ρόλο στην εμφάνιση παχυσαρκίας του παιδιού, όπως θα αναφερθεί και παρακάτω. Προσπαθώντας να ομαδοποιήσουμε τις διαστάσεις της επιρροής του γονέα στη διαιτητική πρόσληψη και συμπεριφορά του παιδιού του, θα λέγαμε ότι ο γονιός επιδρά μέσω της λειτουργίας του ως προτύπου, μέσω της διαθεσιμότητας και πρόσβασης στην τροφή, της εφαρμογής των διάφορων πρακτικών σίτισης στο παιδί, των πρακτικών σίτισης του ιδίου και των ανησυχιών του για κίνδυνο παχυσαρκίας του παιδιού. Οι Birch και Fisher (1998) επεξηγούν ότι τα πρότυπα, όπως δείχνουν μελέτες της δεκαετίας του 80 και του 90, αποδεικνύονται σημαντικά στις τροφικές επιλογές, ειδικά αν το μοντέλο είναι όμοιο με τον παρατηρητή ή αν γίνεται αντιληπτό ως ιδιαιτέρως ισχυρό. Σημασία έχει αφενός η πράξη αυτή καθεαυτή, όπως παραδείγματος χάρη συμβαίνει με την αύξηση της προτίμησης εγγενώς δυσάρεστων γευστικών ουσιών, αφετέρου το ποιος λειτουργεί ως μοντέλο, με τους γονείς να αποτελούν ισχυρά πρότυπα για τα παιδιά. Η Fisher και οι συνεργάτες της (2002) διαπίστωσαν ότι η πρόσληψη φρούτων και λαχανικών των γονέων σχετίζεται θετικά με την πρόσληψη αυτών των τροφίμων από τις 5χρονες κόρες τους και αυτή με τη σειρά της σχετίζεται θετικά με την πρόσληψη θρεπτικών συστατικών. Οι συγγραφείς αποδίδουν το φαινόμενο είτε στην άμεση επιρροή των γονέων ως προτύπων είτε στην κοινή έκθεση και διαθεσιμότητα σε εκείνα τα φρούτα και λαχανικά που οι γονείς προτιμούν και εισάγουν στο σπίτι τους. Παρόμοια αποτελέσματα βρέθηκαν και από την Oliveria και λοιπούς (1992). 12

13 Οι εφαρμοζόμενες από τους γονείς πρακτικές σίτισης στα παιδιά τους, με τις οποίες ελέγχουν τι και πόσο αυτό τρώει, επηρεάζουν τις τροφικές επιλογές του παιδιού, καθώς και την ικανότητά του να ελέγχει την ενεργειακή του πρόσληψη (Birch & Fisher, 1998). Από τις πιο συνηθισμένες πρακτικές που εφαρμόζουν οι γονείς συμβαδίζει με τον «κατηγοριοποιημένο» τρόπο σκέψης που διαθέτουν για τις τροφές, όπως η κατηγοριοποίηση αυτών σε «καλά» και «κακά» ή η πεποίθηση ότι κάτι που βλάπτει σε μεγάλες ποσότητες (όπως το λίπος) είναι βλαπτικό και σε μικρότερες. Οι γονείς, λοιπόν, προσπαθώντας να περάσουν τροφικά μηνύματα στα παιδιά με βάση την ανωτέρω γνωσία τους, περιορίζουν την πρόσληψη των «κακών» τροφών και ενισχύουν αυτή των «καλών» μέσω της τιμωρίας ή της επιβράβευσης. Οι πρακτικές αυτές δε φαίνεται να πετυχαίνουν το στόχο τους. Μάλιστα μπορεί να έχουν ακριβώς το αντίθετο αποτέλεσμα, ενώ επιπλέον μπορεί να συγχύσουν τα παιδιά και από άλλες απόψεις, όπως για παράδειγμα με το ότι τα «απαγορευμένα» τρόφιμα είναι αυτά που τελικά προσφέρονται στις χαρμόσυνες κοινωνικές εκδηλώσεις. Σχετικά με το θέμα των πρακτικών σίτισης οι Birch & Fisher (2000) διαπίστωσαν, μελετώντας 197 οικογένειες με τις πεντάχρονες κόρες τους, ότι η περιοριστική συμπεριφορά του τρώγειν στις μητέρες, καθώς και η αντίληψη που είχαν για τον κίνδυνο εμφάνισης παχυσαρκίας στην κόρη τους, προέβλεπαν τον περιορισμού στη διαιτητική πρόσληψη των παιδιών ως πρακτικής σίτισης, που με τη σειρά του συσχετιζόταν αρνητικά με την ενεργειακή πρόσληψη των κορών, το βραχυχρόνιο έλεγχο αυτής και το σχετικό τους βάρος (Σχήμα 2). Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξαν και για την πρόσληψη φρούτων και λαχανικών, καθώς γονείς που ασκούσαν μεγαλύτερη πίεση για πρόσληψη αυτών κατανάλωναν πιθανότατα λιγότερα οι ίδιοι, και είχαν κόρες με μικρότερες προσλήψεις των εν λόγω τροφίμων (Fisher et al. 2002). Σχήμα 2: Παράγοντες επίδρασης της συμπεριφοράς της μητέρας στην πρόσληψη και το βάρος της κόρης Αντίληψη μητέρας για κίνδυνο υπέρβαρου της κόρης Βραχυχρόνιος έλεγχος ενεργειακής πρόσληψης της κόρης Περιοριστική συμπεριφορά του τρώγειν της μητέρας Σχετικό βάρος μητέρας Περιορισμός σίτισης της κόρης από τη μητέρα (παρακολούθηση, περιορισμός, πρόσβαση) Ημερήσια πρόσληψη ενέργειας της κόρης Σχετικό βάρος κόρης Birch & Fisher,

14 Οι πρακτικές σίτισης και η αντίληψη κινδύνου εμφάνισης παχυσαρκίας στα παιδιά εξαρτώνται από το φύλο, το βάρος του παιδιού και τον τρόπο σίτισής του. Οι παράμετροι αυτές ανήκουν στους «μη κοινούς» οικογενειακούς παράγοντες, και ερμηνεύουν ακριβώς το ότι οι γονείς δεν αντιμετωπίζουν ομοιοτρόπως όλα τα παιδιά. Αντιθέτως, οι πρακτικές τους εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά του παιδιού, όπως το φύλο, η ηλικία, η σειρά γέννησης, η εξωτερική εμφάνιση και οι ειδικές ικανότητες (Birch & Fisher, 1998). Όπως φαίνεται, οι γονείς επεμβαίνουν στον τρόπο σίτισης του παιδιού, όταν οι ίδιοι έχουν αδυναμία ελέγχου της δικής τους συμπεριφοράς ή θεωρούν ότι το παιδί τους είναι σε κίνδυνο να εμφανίσει προβληματική συμπεριφορά ή το παιδί τους παρουσιάζει έλλειψη αυτοελέγχου (Costanzo &Woody, 1979). Τα κορίτσια από τα δύο φύλα και τα παχύσαρκα παιδιά γενικότερα έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να βιώνουν περιοριστικές πρακτικές σίτισης. Όσον αφορά στα παχύσαρκα παιδιά, αφενός ο γρηγορότερος ρυθμός σίτισης (Barkling et al. 1992), αφετέρου η μικρότερη ικανότητα ρύθμισης της ενεργειακής πρόσληψης (Johnson & Birch, 1994) μπορεί να προκαλέσουν σχετική ανησυχία στους γονείς. Μια άλλη διάσταση της επιρροής των γονέων μέσω των εφαρμοζόμενων πρακτικών σίτισης αφορά στην ικανότητα του παιδιού να ελέγχει της ενεργειακή του πρόσληψη. Παρόλο που η κατανάλωση τροφής σε νεαρά παιδιά ποικίλει έντονα από γεύμα σε γεύμα, η ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη φαίνεται να παραμένει σχετικά σταθερή, λόγω της ικανότητάς τους, σε αντίθεση με τους ενήλικες, να αντισταθμίζουν την πρόσληψη σε διαδοχικά γεύματα (Birch et al. 1991). Όταν, όμως, υπάρξει ενίσχυση «να καθαρίσουν το πιάτο τους», η αντιστάθμιση αυτή αναιρείται και η πρόσληψη αυξάνει, συμπεριφορά μάλιστα που πολλάκις προηγείται επανειλημμένων αρνήσεων του παιδιού να φάει παραπάνω (Birch & Fisher, 1998). Ίσως, δηλαδή, η παρακίνηση των γονέων δρα αντίθετα με την προσπάθεια του παιδιού να ανταποκριθεί στα εσωτερικά μηνύματα κορεσμού και ελέγχου της κατανάλωσης τροφής. Μητέρες που ήλεγχαν περισσότερο την πρόσληψη τροφής των παιδιών τους είχαν παιδιά που παρουσίαζαν μικρότερη ικανότητα ελέγχου της ενεργειακής πρόσληψης (Johnson & Birch, 1994). Το φαινόμενο σχετίζεται και με τις πρακτικές σίτισης του γονέα, καθώς παιδιά μητέρων, οι οποίες δήλωναν δυσκολία ελέγχου πρόσληψης τροφής, παρουσίαζαν λιγότερα στοιχεία αυτοελέγχου (Johnson, 2000). Πρωτόκολλα βασισμένα στην οικογένεια (family-based) Εφόσον οι γονείς, όπως φάνηκε ανωτέρω, επηρεάζουν τις επιλογές και τα μοτίβα σίτισης των παιδιών τους ποικιλοτρόπως, θεωρείται εύλογη η συμμετοχή τους στα προγράμματα 14

15 θεραπείας της παιδικής παχυσαρκίας. Το θέμα, εντούτοις, δεν είναι απλό, αφού δημιουργεί ερωτήματα αρχικώς ακόμα και για το αν θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται κάποιο μέλος της οικογένειας, και έπειτα για το ποιο θα είναι αυτό και σε τι βαθμό θα συμμετέχει. Τα πρωτόκολλα που έχουν έως τώρα χρησιμοποιηθεί συνδυάζουν με διάφορους τρόπους τη συμμετοχή του γονέα και το ρόλο του στη μείωση βάρους του παιδιού. Από τους κυριότερους υποστηρικτές του να συμπεριλαμβάνονται οι γονείς στη θεραπεία της παιδικής παχυσαρκίας είναι ο Leonard Epstein. Σε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη μελέτη του ιδίου και των συνεργατών του (1990) μελέτησαν 76 οικογένειες με ηλικίες παιδιών 6-12 ετών (ποσοστό υπέρβαρου 42-46% του ιδανικού βάρους), ως προς την ποσοστιαία μείωση του υπέρβαρου στους 21 μήνες, στα 5 και 10 χρόνια, μετά την παρακολούθηση 8 εβδομαδιαίων και 6 μηνιαίων συνεδριών. Τα παιδιά και οι γονείς τους τυχαιοποιήθηκαν σε τρεις ομάδες, «γονείς και παιδιά» η πρώτη (πειραματική), «παιδιά» η δεύτερη, και «μη συγκεκριμένη» η τρίτη, αναλόγως με το ποια υποκείμενα γίνονταν στόχος για αλλαγή συμπεριφοράς και μείωση βάρους. Ενώ, δηλαδή, και οι τρεις ομάδες έλαβαν ακριβώς ίδιες πληροφορίες σχετικά με τη δίαιτα («δίαιτα του φαναριού») και την άσκηση (αεροβική), διέφεραν ως προς τη συμπεριφοριστική προσέγγιση. Στην πρώτη και οι γονείς και τα παιδιά ενισχύονταν για αλλαγή συμπεριφοράς και μείωση βάρους, μέσω των μεθόδων των συμβολαίων (contracting) και της αυτοπαρακολούθησης (self-monitoring). Στη δεύτερη συμμετείχαν μεν και οι γονείς, αλλά μόνο το παιδί ενισχυόταν για αλλαγή συμπεριφοράς και μείωσης βάρους, ανεξαρτήτως από τη συμπεριφορά και πορεία του γονέα, ενώ στην τρίτη οι οικογένειες ενισχύονταν μόνο για την προσέλευση στις συνεδρίες. Τα αποτελέσματα όσον αφορά στα παιδιά, αναφέρουν ότι η πρώτη ομάδα επέδειξε σημαντική μείωση από την αρχική κατάσταση στα 5 και 10 έτη παρακολούθησης, ενώ οι άλλες δύο ομάδες παρουσίασαν αύξηση. Πιο συγκεκριμένα, η δεκαετής αλλαγή στο ποσοστό υπέρβαρου είχε για τα παιδιά των τριών ομάδων ως εξής: -7%, +4.7% και +13.6%, αντιστοίχως. Οι συγγραφείς δε συγκρίνουν τις ομάδες με βάση επίπεδα σημαντικότητας, αλλά, όπως φαίνεται και στο σχήμα 3, αφενός οι καμπύλες έχουν διαφορετική κλίση, αφετέρου καταλήγουν σε διαφορά μεγαλύτερη του 10%, οπότε πρέπει να έχουν στατιστικώς σημαντική διαφορά σίγουρα όμως έχουν σημαντική φυσιολογική διαφορά, και αυτό ενδιαφέρει περισσότερο. Επιπλέον, τα παιδιά στις δύο τελευταίες ομάδες ήταν σημαντικά βαρύτερα στα 10 έτη από την πειραματική ομάδα. Η τρίτη ομάδα είχαν πάρει 12.6 kg περισσότερα (+46.6 kg συνολικά) από τη δεύτερη ομάδα (+34.0 kg συνολικά), και η δεύτερη 9.1 kg περισσότερο από την πρώτη (+24.9 kg συνολικά). Καμία διαφορά στην αύξηση του ύψους δεν παρατηρήθηκε. Οι σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων σημειώθηκαν μεταξύ ενός και 5 ετών, καθώς από κει και έπειτα φαίνεται να έμεινε σχετικά σταθερό το ποσοστό 15

16 υπέρβαρου. Άρα φαίνεται ότι όσο πιο πολύ διατηρήσει ένα παιδί το απολεσθέν βάρος τόσο αυξάνει η πιθανότητα να το διατηρήσει και μακροχρονίως. Οι γονείς και των τριών ομάδων επέστρεψαν στο αρχικό ποσοστό υπέρβαρου στα 5 έτη παρακολούθησης και το αύξησαν στα 10 έτη. Οι συγγραφείς, παρατηρώντας ότι τα παιδιά στην πειραματική ομάδα (γονείς και παιδιά ήταν στόχοι για αλλαγή) έχασαν και διατήρησαν επιτυχώς ποσοστά υπέρβαρου, ενώ οι γονείς τους επέστρεψαν στο αρχικό, προτείνουν ένα ρόλο των γονέων πέρα από το ότι αποτελούν πρότυπα, διότι θα αναμενόταν να είχαν παρόμοια πορεία. Ίσως, δηλαδή, οι γονείς είναι σημαντικοί στο να επηρεάζουν τα παιδιά κατά τη διάρκεια πιθανής περιόδου «απόκτησης» νέων συνηθειών, οι οποίες παραμένουν ακόμα και αν ο γονέας αλλάξει συμπεριφορά. Βεβαίως, διάφοροι συμπεριφοριστικοί και μεταβολικοί λόγοι μπορεί να ευνοούν την καλύτερη απόκριση παιδιών σε σχέση με τους ενήλικες στα θεραπευτικά προγράμματα παχυσαρκίας, όπως το μικρότερο χρονικά ιστορικό διαιτητικών συνηθειών, η δυνητικά μεγαλύτερη υποστήριξη από το οικογενειακό περιβάλλον και η ανάπτυξη. Η μελέτη προσφέρει στοιχεία σχετικά με το ποια μέλη της οικογένειας θα πρέπει να ενισχύονται και σχετικά με ποια συμπεριφορά, ενώ καταλήγει στο ότι αν αρχίσει ένα θεραπευτικό συμπεριφοριστικό πρόγραμμα βασισμένο στην οικογένεια, όταν το παιδί είναι μεταξύ 6 και 12 ετών, τα αποτελέσματα μπορεί να παραμείνουν μέχρι την πρώιμη ενήλικη ζωή. Τα δεκαετή αποτελέσματα της προαναφερθείσας μελέτης και δύο άλλων επιπλέον με ίδιο πρωτόκολλο παρουσιάζουν συνολικά ο Epstein και οι συνεργάτες του (1994) στην πρώτη εκ των τεσσάρων ερευνών του άρθρου τους, χωρίς όμως να αναφέρουν αριθμό συμμετεχόντων ανά έρευνα. Αναφέρουν και εδώ, λοιπόν, ότι η ομάδα που στόχευε σε αλλαγές τόσο των γονέων όσο και των παιδιών παρουσίαζε σημαντική μείωση του ποσοστού υπέρβαρου έναντι των δύο άλλων ομάδων στα 5 έτη παρακολούθησης και έναντι της τρίτης ομάδας (-15.3% έναντι +7.6%, αντιστοίχως) στα 10 έτη, όπως φαίνεται και στο σχήμα 4. Οι συγγραφείς αναφέρουν και το μοντέλο παλινδρόμησης για την αλλαγή του ποσοστού υπέρβαρου στα 10 έτη. Η αλλαγή στα πρώτα 5 έτη ήταν η πιο δυνατή μεταβλητή. Όταν αυτή δε συμπεριλαμβανόταν στο μοντέλο, τα χαρακτηριστικά στη βασική κατάσταση, το περιβάλλον του τρώγειν και της άσκησης και η υποστήριξη από την οικογένεια και τους φίλους καθόριζαν το αποτέλεσμα. 16

17 % υπέρβαρου * * Γονέας-Παιδί Παιδί μόνο Έλεγχος μήνες Σχήμα 3: Αλλαγή στο ποσοστό υπέρβαρου για τα παιδιά στις ομάδες «γονείς-παιδί» (ρόμβοι), «παιδί μόνο» (τετράγωνα) και την ομάδα ελέγχου (τρίγωνα). Η θεραπευτική παρέμβαση διήρκεσε 8 μήνες και μετρήσεις παρακολούθησης διεξήχθησαν στους 21, 60 και 120 μήνες. (Epstein et al. 1990). *: vs. 0 17

18 10 5 αλλαγή % υπέρβαρου για ηλικία Γονές-παιδί Παιδί μόνο Έλεγχος -15 * # -20 μήνες Σχήμα 4: Αλλαγή στο ποσοστό υπέρβαρου για τα παιδιά στις ομάδες «γονείς-παιδί» (ρόμβοι), «παιδί μόνο» (τετράγωνα) και την ομάδα ελέγχου (τρίγωνα). Η θεραπευτική παρέμβαση διήρκεσε 8 μήνες και μετρήσεις παρακολούθησης διεξήχθησαν στα 5 και 10 έτη. (Epstein et al. 1994). *: vs. άλλων δύο ομάδων, # vs. Ελέγχου 18

19 Ως παραλλαγή του ανωτέρω πρωτοκόλλου συμμετοχής των γονέων θα μπορούσε να θεωρηθεί η εφαρμογή προγραμμάτων βασισμένων μεν στην οικογένεια, αλλά έχοντας ως στόχο το παιδί. Η Braet και η ομάδα της (1999), στο Κέντρο Καθοδήγησης Παιδιού (Child Guidance Centre) στο Πανεπιστήμιο του Ghent (Βέλγιο), εφαρμόζουν θεραπευτικό πρόγραμμα παιδικής παχυσαρκίας εστιάζοντας στην οικογένεια όχι άμεσα, αλλά περισσότερο έμμεσα μέσω του παιδιού. Δηλαδή, η οικογένεια εκπαιδεύεται στο πώς θα συνεργαστεί και θα βοηθήσει καλύτερα το παιδί, ενώ την ευθύνη των αποφάσεων φέρει το ίδιο το παιδί. Περιγράφοντας αδρά το πρωτόκολλο των συνεδριών και το βαθμό συμμετοχής του γονέα σε αυτές, σημειώνουμε ότι από τις συνολικά 12 εβδομαδιαίες συνεδρίες της παρέμβασης και τις έκτοτε μηνιαίες για ένα έτος συνεδρίες της παρακολούθησης, παιδί και γονείς παρακολουθούν μαζί την πρώτη, μία ξεχωριστή κατά τη διάρκεια του προγράμματος σχετικά με την πρόοδο του παιδιού και όλες τις συνεδρίες παρακολούθησης. Η πρακτική της προαναφερθείσας επικουρικής συμμετοχής του γονέα φαίνεται να υποστηρίζεται από μελέτες που δείχνουν ελαφρώς πλεονέκτημα του ρόλου του γονέα ως βοηθού παρά ως στόχου απώλειας βάρους. Ο Israel και συνεργάτες (1990) παρακολούθησαν 40 παιδιά, ηλικιακού εύρους 9-13 ετών, για 26 συνολικά εβδομάδες (8 εβδομαδιαίες ως εντατική θεραπεία συν 6 επιπλέον συνεδρίες ως παρατεταμένη θεραπευτική περίοδος) και ένα έτος παρακολούθησης, κατανέμοντάς τα σε δύο ομάδες με βάση το ρόλο του γονέα. Οι γονείς που επέλεξαν να γίνουν στόχος απώλειας βάρους έπρεπε να απαντούν συγκεκριμένους στόχους αλλαγής διατροφικών συνηθειών και φυσικής δραστηριότητας, ενώ οι γονείς στην άλλη ομάδα είχαν ως αρμοδιότητα να βοηθούν τα παιδιά στη συμπλήρωση ημερολογίων και να ελέγχουν τη διαθεσιμότητα των τροφών στο σπίτι. Τα αποτελέσματα αναφέρουν σημαντική μείωση του ποσοστού υπέρβαρου των παιδιών για την ομάδα γονέας-βοηθός κατά τη διάρκεια της παρατεταμένης θεραπευτικής περιόδου (δηλ. μεταξύ 8 ης και 26 ης εβδομάδας), σε αντίθεση με μια αριθμητική αύξηση για την ίδια περίοδο στην ομάδα γονέας-στόχος. Στο ένα έτος, όμως, οι διαφορές στο βάρος των παιδιών ήταν συγκρίσιμες. Επιπλέον, για την ομάδα γονέας-στόχος παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ της απώλειας βάρους του γονέα και αυτής του παιδιού στις περιόδους μη εντατικής θεραπείας, γεγονός που σημαίνει κίνδυνο στο βαθμό που η επιτυχία του παιδιού επηρεάζεται από την ανταπόκριση του γονέα. Ελαφρά ενίσχυση της επικουρικής συμμετοχής του γονέα προσφέρεται και από άλλη μελέτη του προαναφερθέντος συγγραφέα και της ομάδας του (Israel et al, 1994), όπου 34 παιδιά ηλικίας 8-13 ετών διαχωρίστηκαν σε δύο ομάδες αναλόγως με την έμφαση της ευθύνης του γονέα. Στην πρώτη ομάδα ο γονέας έφερε την ευθύνη επίβλεψης και κινητοποίησης του παιδιού ως προς τη συμμόρφωσή του στις απαιτήσεις του προγράμματος, ενώ στη δεύτερη δινόταν έμφαση στην εμπλοκή του παιδιού μέσω εκπαίδευσής του σε τεχνικές αυτοχειρισμού 19

20 της απώλειας βάρους (στοχοθεσία, σχέδιο δράσης, αυτοεκτίμηση, αυτοενίσχυση, επίλυση προβλημάτων). Ενώ οι δύο ομάδες ανταποκρίθηκαν το ίδιο στη θεραπεία (διάρκειας 26 εβδομάδων) σημειώνοντας την ίδια μείωση υπέρβαρου, αμέσως μετά την παρέμβαση και για 3 έτη η ομάδα αυξημένης ευθύνης του γονέα παρουσίαζε αύξηση περισσότερο γραμμική, η ομάδα αυξημένης εμπλοκής του παιδιού παρουσίαζε περισσότερο παραβολική αύξηση. Στα τρία έτη, μάλιστα, η πρώτη ομάδα έφτασε σε επίπεδα υπέρβαρου μεγαλύτερα από τα αρχικά, ενώ η δεύτερη σε χαμηλότερα. Ως σημαντικότερο, όμως, εύρημα σχολιάζεται το ότι η αυξημένη ευθύνη του παιδιού δε φαίνεται να επηρεάζει αρνητικά την έκβαση της θεραπείας, γεγονός που επισημαίνεται από άλλους ερευνητές ως πιθανό μειονέκτημα αυτού του είδους της στρατηγικής, όπως σχολιάζεται και στη συνέχεια. Αντιθέτως, λοιπόν, άλλοι ερευνητές (Golan et al. 1998b) εντοπίζουν ως τυχόν αρνητικές επιδράσεις του να αποτελεί στόχο αλλαγών και το ίδιο το παιδί, αφενός την πιθανότητα μεγαλύτερης αντίστασης εξαιτίας των αποφάσεων για μείωση βάρους που πρέπει να πάρει, αφετέρου τον κίνδυνο να θεωρήσει τον εαυτό του ως «ασθενή». Για το λόγο αυτό προτείνουν ένα άλλο μοντέλο προσέγγισης, σύμφωνα με το οποίο οι γονείς είναι τα αποκλειστικά μέσα των επιθυμητών αλλαγών. Σχεδιάζοντας μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη διάρκειας ενός έτους, εξέτασαν 60 παχύσαρκα παιδιά (~39.5 % ποσοστό υπέρβαρου), ηλικίας 6-11 ετών, και τα κατένειμαν είτε στην πειραματική ομάδα, όπου οι γονείς ήταν αποκλειστικά μέσα των αλλαγών, και μόνο αυτοί συμμετείχαν στις συνεδρίες (14 για 1 χρόνο), είτε στην ομάδα ελέγχου, όπου το παιδί ήταν το αποκλειστικό μέσο της αλλαγής (30 συνεδρίες για 1 χρόνο). Οι συναντήσεις διεξάγονταν σε ομάδες των 15 ατόμων. Το ποσοστό μείωσης του υπέρβαρου στο τέλος της θεραπείας (1 έτος) ήταν σημαντικά διαφορετικό (14.6%) για την πειραματική ομάδα έναντι της ομάδας ελέγχου (8.1%). Η σημαντική διαφοροποίηση είχε αρχίσει να διαφαίνεται από τους 5 πρώτους μήνες. Μετά έξι μήνες παρακολούθησης η διαφορά στο ποσοστό διατήρησης του απολεσθέντος βάρους ήταν επίσης σημαντική για τις δύο ομάδες (85% έναντι 40%). Επιπλέον, το ποσοστό των παιδιών που έχασε περισσότερο από 10% του υπέρβαρου, καθώς και το ποσοστό που έπαψαν να είναι παχύσαρκα (δηλαδή, λιγότερο από 10% υπέρβαρο) ήταν σημαντικά μεγαλύτερα για την πρώτη ομάδα. Οι συγγραφείς επεξηγούν ότι στην ομάδα ελέγχου οι παρατηρούμενες αλλαγές αποδίδονται στις προσπάθειες και μόνο των παιδιών (αυτοέλεγχος και άσκηση), και παρατηρούν ότι πολλά παιδιά αγχώνονταν και εξοργίζονταν, όταν αποτύγχαναν να σημειώσουν ή να διατηρήσουν απώλεια βάρους. Σε αυτό το γεγονός, καθώς και στα δύο πιθανά μειονεκτήματα που αναφέρθηκαν εισαγωγικώς στην παρούσα παράγραφο, αποδίδουν την επιτυχία του πειραματικού πρωτοκόλλου. Σε άλλο άρθρο τους για την ίδια μελέτη (Golan et al. 1998a) αναφέρουν ότι η συμμετοχή των γονέων ως όχι μόνο πρότυπα αλλά και μεσολαβητές των αλλαγών επέφερε περισσότερες αλλαγές στη συμπεριφορά, επιδρώντας κυρίως στη μείωση 20

21 της έκθεσης των παιδιών στα διατροφικά ερεθίσματα (μείωση ειδικά της παρουσίας σνακ, γλυκών και κέικ), αλλά και στις διατροφικές συνήθειες, με σημαντικότερες το να τρώει το παιδί ενώ στέκεται, βλέπει τηλεόραση, μελετά, αγχώνεται, ή να τρώει μεταξύ των γευμάτων. Σχολιάζοντας την ανωτέρω μελέτη, φαίνεται ενδιαφέρον να σταθούμε σε τρία σημεία. Αρχικώς ένα γενικότερο σχόλιο για τις βασισμένες στην οικογένεια παρεμβάσεις αφορά στο ότι είναι πολύ δύσκολο να διαχωρισθεί ποιος είναι ο φορέας των αλλαγών, μια και ενός βαθμού αλληλεπίδραση είναι μάλλον αναμενόμενη. Δηλαδή, στην προκειμένη περίπτωση τόσο στην ομάδα «γονέας μόνο» όσο και στην ομάδα «παιδί μόνο» είναι σοβαρά πιθανό να αυξάνει η ενημέρωση του παιδιού και να αλλάζουν οι συνήθειες της οικογένειας, αντιστοίχως. Ένας σημαντικός περιορισμός της έρευνας του Golan και των συνεργατών του είναι το διαφορετικό πρωτόκολλο παρέμβασης στις δύο ομάδες. Πιο συγκεκριμένα, η ομάδα του «παιδιού μόνο» έλαβε συνταγογραφημένη δίαιτα, με όσες διαφορές σε σχέση με την πειραματική ομάδα αυτό έχει και όσες τυχόν αρνητικές συνέπειες στη συμμόρφωση των παιδιών μπορεί να επιφέρει. Από την άλλη, τα παιδιά της πειραματικής ομάδας μη δεχόμενα κάποιου είδους άμεσης συμπεριφοριστικής θεραπείας παραμένουν με φτωχές δεξιότητες σχετικά με τις τροφικές επιλογές τους, γεγονός που όσο μεγαλώνουν ενδιαφέρει και περισσότερο, εφόσον η συχνότητα των οικογενειακών γευμάτων μειώνεται και η επίδραση άλλων παραμέτρων αυξάνει (Neumark-Sztainer et al. 2003). 21

22 Πίνακας 4: Μοντέλα συμμετοχής γονέα σε θεραπευτικά προγράμματα παιδικής παχυσαρκίας Ερευνητές Epstein et al Ηλικία (έτη) Ν Διάρκεια Σχεδιασμός Ευρήματα/ Σχόλια mo (8 εβδ. Σ + 6 γονείς & παιδιά 5, 10 y: * 1η vs. αρχικής κατάστασης μηνιαίες Σ) παιδιά μόνο (2 η, 3 η : αύξηση) + 5 y & 10y έλεγχος αλλαγή στο % υπέρβαρου, 10 y: παρακολούθηση - 7, + 4.7, διαφορά στο ποιος και για τι αύξηση βάρους (kg), 10 y: ενισχύεται , + 34, η διαφορά επετεύχθη 1-5 y, 5-10 y ~ σταθερή Epstein et al ? (158 συνολικά για 4 μελέτες) 5 y & 10 y παρακολούθηση Ομοίως με Epstein et al. JAMA y: * 1 η vs. 2 ης, 3 ης αλλαγή στο % υπέρβαρου, 10 y: 1 η vs. 3 ης : -15.3, +7.6 μοντέλο παλινδρόμησης Israel et al εβδ. (8 εβδ. Σ + 6 σε 18 εβδ.) γονέας ως βοηθός γονέας ως στόχος απώλειας βάρους (ο γονέας επιλέγει το ρόλο του) αλλαγή στο % υπέρβαρου, 8-26 εβδ.: -1.7, +1 1 y: ίδια μείωση μεταξύ των ομάδων γονέας ως στόχος: συσχέτιση απώλειας βάρους του με απώλεια βάρους παιδιού Israel et al εβδ. (8 εβδ. Σ + 9 ανά 2 εβδ.) + 1 & 3 y παρακολούθηση γονέας αυξημένη ευθύνη παιδί αυξημένη ευθύνη (εκπαίδευση σε τεχνικές αυτοελέγχου) % υπέρβαρου, 26 εβδ.-3 y: 2 η πλεονέκτημα στο ρυθμό αύξησης και στην τελική τιμή (μικρότερη από αρχική) Golan et al mo + 6 mo παρακολούθηση (14 Σ για γονείς 30 Σ για παιδιά) (σε ομάδες) μόνο γονείς παιδί - *1 η : % μείωση υπέρβαρου, διατήρηση σε 6 mo, % παιδιών που έχασε >10%, % παιδιών που ήταν <10% υπέρβαρα - τα (-) του παιδιού ως στόχου, γονείς όχι μόνο πρότυπα αλλά και μεσολαβητές αλλαγών Σ: συνεδρία, mo: μήνας, y: έτος, kg: κιλά, vs.: έναντι, * στατιστικά σημαντική διαφορά 22

23 Πρωτόκολλα Διατροφικής Παρέμβασης Είδη διατροφικών παρεμβάσεων Ο Epstein και οι συνεργάτες του (1998) υποστηρίζουν ως διατροφική παρέμβαση τη «δίαιτα του φαναριού». Σύμφωνα με αυτή τα τρόφιμα χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: πράσινα, τα οποία μπορούν να καταναλωθούν σε απεριόριστες ποσότητες, κίτρινα, τα οποία θα πρέπει να καταναλώνονται με προσοχή, και κόκκινα, τα οποία θα πρέπει να καταναλώνονται σε περιορισμένες ποσότητες. Κριτήριο της ομαδοποίησης αυτής είναι η περιεκτικότητα σε λίπος και απλούς υδατάνθρακες, με τα τρόφιμα της πρώτης ομάδας να περιέχουν g λίπους/μερίδα, της δεύτερης g και της τρίτης >5 g. Σε πιο πρόσφατες μελέτες τους (Epstein et al. 2001) η δίαιτα του φαναριού συνδυάζεται με τη διατροφική πυραμίδα. Η διατροφική παρέμβαση εστιάζει στην αύξηση των «πράσινων» τροφίμων, ειδικά μέσω φρούτων, λαχανικών και γαλακτοκομικών προϊόντων, όπως αυτά εμφανίζονται στη διατροφική πυραμίδα, καθώς και στη μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας μέσω μείωσης των «κόκκινων» τροφίμων, τα οποία συνήθως επιτρέπονται έως 14 την εβδομάδα. Οι μελετητές δεν παρέχουν μόνο ποιοτικές πληροφορίες, αλλά συνταγογραφούν διαιτολόγιο, τόσο για το παιδί όσο και για το γονέα, το οποίο κυμαίνεται από kcal. Θέτουν, επιπλέον, στόχους ελάχιστης και μέγιστης απώλειας βάρους: για το παιδί kg/ εβδομάδα, για το γονέα kg/ εβδομάδα, σύμφωνα με τους οποίους τροποποιούν το ενεργειακό περιεχόμενο της δίαιτας. Άλλου είδους διατροφικές παρεμβάσεις που έχουν εφαρμοσθεί σε παιδιά και εφήβους στη δεκαετία του 90, όπως αναφέρουν σε ένα άρθρο ανασκόπησης ο Epstein και συνεργάτες (1998), είναι τα ισοδύναμα των διαβητικών (Becque et al. 1988; Rocchini et al. 1988) και το εξατομικευμένο διαιτολόγιο. Οι μελέτες που χρησιμοποίησαν το σύστημα των ισοδυνάμων είχαν ως κύριο στόχο τη διερεύνηση της επίδρασης δίαιτας και άσκησης σε παραμέτρους που σχετίζονται με τα καρδιαγγειακά νοσήματα (γενικός κίνδυνος, υπέρταση), με θετικά ευρήματα. Το εξατομικευμένο διαιτολόγιο έχει εφαρμοσθεί σε παιδιά προ ήβης, με επιτυχία ως προς τη μείωση του βάρους και της λιπώδους μάζας σώματος (Hills & Parker,1988). Δίαιτα αυξημένη σε πρωτεΐνη (protein sparing modified fast diet) έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για παιδιά και εφήβους σε πρόγραμμα ταχείας απώλειας βάρους διάρκειας 10 έως 20 εβδομάδων (Sothern et al.2000). Σύμφωνα με αυτή παρέχονταν 2 g πρωτεΐνης/ κιλό ιδανικού 23

24 βάρους σώματος και περίπου 800 kcal ημερησίως. Η δίαιτα επέτρεπε δύο φλιτζάνια λαχανικών ανά ημέρα, αποκλείοντας τα αμυλώδη λαχανικά, ενώ συμπληρωνόταν από σκευάσματα βιταμινών και ανόργανων συστατικών. Διάφορες παράμετροι βάρους και λιπιδίων αίματος βρέθηκαν βελτιωμένες αμέσως μετά την παρέμβαση, χωρίς όμως να υπάρχει ομάδα ελέγχου ούτε και μακροχρόνια παρακολούθηση. Γενικότερα, οι δίαιτες αυξημένες σε πρωτεΐνη παρέχουν συνήθως kcal, g πρωτεΐνης/ κιλό ιδανικού βάρους σώματος, συνοδεύονται από συμπληρώματα διατροφής, διαρκούν 4-12 εβδομάδες και διεξάγονται υπό στενή ιατρική παρακολούθηση, ενώ φαίνεται να έχουν μόνο βραχυχρόνια αποτελέσματα (Epstein et al. 1998). Είναι, δε, σαφές ότι τέτοιου είδους προσεγγίσεις δεν προάγουν υγιεινές επιλογές και μόνιμες διατροφικές συνήθειες. Ο Spieth και συνεργάτες (2000) προτείνουν μια άλλη διατροφική προσέγγιση για τα παχύσαρκα παιδιά, στηριζόμενη στο γλυκαιμικό δείκτη. Συνέκριναν, αναδρομικά, δίαιτα χαμηλή σε λίπος (25-30% της συνολικής ενέργειας), υπολογισμένη να προκαλεί ενεργειακό καθημερινό έλλειμμα εύρους kcal, με δίαιτα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη, βασισμένη περισσότερο στις τροφικές επιλογές και όχι στη μείωση της ενέργειας. Ως εργαλείο εκπαίδευσης στη δίαιτα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη κατασκευάστηκε πυραμίδα γλυκαιμικού δείκτη, σε αντιστοιχία με τη γνωστή διατροφική πυραμίδα. Τα άτομα στην ομάδα αυτή βελτίωσαν σημαντικά σε σχέση με την άλλη διάφορες παραμέτρους, μεταξύ των οποίων το ΔΜΣ και το βάρος. Εντούτοις, η προσέγγιση της μη-δίαιτας και της έμφασης στην πείνα και τον κορεσμό που ακολούθησε η πειραματική ομάδα, καθώς και το γεγονός ότι ο γλυκαιμικός δείκτης διαφοροποιείται τόσο με τη μέθοδο παρασκευής και μαγειρέματος, όσο και με το συνδυασμό των τροφών στο ίδιο γεύμα, αποτελούν αξιοσημείωτους περιορισμούς της έρευνας, που μπορεί να επηρεάζουν σημαντικά τα αποτελέσματα. Δίαιτες, πάντως, βασισμένες στο γλυκαιμικό δείκτη φαίνεται να προσελκύουν το ερευνητικό ενδιαφέρον, εφόσον φαίνεται να σχετίζονται με ευνοϊκή μεταγευματική απόκριση της ινσουλίνης και παρατεταμένο κορεσμό, οδηγώντας πιθανώς σε μικρότερη ενεργειακή πρόσληψη και καλύτερο έλεγχο βάρους (Ball et al. 2003). Όλες οι ανωτέρω προσεγγίσεις ακολουθούν κατά κόρο συνταγογραφημένο διαιτολόγιο. Η Braet και η ομάδα της (1999) ακολουθούν μια πιο ελεύθερη προσέγγιση, σύμφωνα με την οποία έμφαση δίδεται όχι στη μείωση βάρους, αλλά πρωτίστως στη διατήρησή του. Σε μακροχρόνια βάση, περίπου δύο έτη, αυτό αναμένεται να οδηγήσει σε φυσιολογικό βάρος και στα μετρίως παχύσαρκα παιδιά. Η ερευνητική αυτή ομάδα πρεσβεύει πως το παιδί πρέπει να τρώει διαφορετικά, όχι απαραιτήτως λιγότερο, να διατηρεί το βάρος του καθώς αναπτύσσεται, πετυχαίνοντας μέτρια μόνο μείωσή του, και να μην υποβάλλεται σε δίαιτες, αλλά να μαθαίνει τον υγιεινό τρόπο διατροφής. Έτσι, σε προγράμματα παροτρύνουν τα 24

25 παιδιά να τρώνε διαφορετικά, με πολλά λαχανικά και υγιεινά σνακ μεταξύ των γευμάτων, προσπαθώντας αφενός να τα κάνουν να συνειδητοποιήσουν την έννοια της σταθερότητας του βάρους και των υγιεινών συνηθειών, αφετέρου να τα αποτρέψουν από τη δίαιτα και την επακόλουθη υπερφαγία (Braet & Van Winckel, 2000). Όπως φαίνεται, διατροφικές οδηγίες και συστάσεις μπορεί να δοθούν με βάση τόσο ποσοτικούς προσδιορισμούς (πχ. συνταγογραφημένο διαιτολόγιο), όσο και ποιοτικά κριτήρια. Οι δύο αυτές διαστάσεις ποικίλουν στο βαθμό συμμετοχής τους στην κάθε διατροφική παρέμβαση. Άλλοι δηλαδή δίνουν έμφαση στη συνολική προσλαμβανόμενη ενέργεια ή τις συνολικές μερίδες από κάθε τρόφιμο ή ομάδα, ενώ άλλοι δίνουν έμφαση στις τροφικές επιλογές. Ως ένα βαθμό οι δύο αυτές προσεγγίσεις είναι μάλλον αλληλοκαλυπτόμενες. Ποιοτική κατηγοριοποίηση τροφίμων Για μια τουλάχιστον αδρή και γρήγορη εκτίμηση της διαιτητικής πρόσληψης και των αντίστοιχων διατροφικών προτύπων προκύπτει ανάγκη αξιολόγησης και σε επίπεδο γευμάτων. Στην επιστημονική κοινότητα δεν υπάρχουν κριτήρια για τέτοιου είδους αξιολόγηση, κατά πόσο δηλαδή πρέπει να βασίζεται σε ποιοτικά (τύπος τροφίμου) ή ποσοτικά (ενέργεια και θρεπτικά συστατικά) χαρακτηριστικά των τροφίμων, να αντανακλά την ώρα της ημέρας (π.χ. πρωινό) ή τη σχετική σημασία του γεύματος (π.χ. κυρίως γεύμα). Οι Lennernäs & Andersson (1999) πρότειναν μια ποιοτική κατηγοριοποίηση των γευμάτων και σνακ, στο γενικότερο πλαίσιο προσπάθειας κατηγοριοποίησης των διατροφικών επεισοδίων στις μελέτες περί διατροφής. Χωρίς να έχει δοκιμασθεί σε παιδιά, αξίζει να αναφερθεί, διότι είναι εφαρμόσιμη σε διατροφικά δεδομένα που λαμβάνονται με διάφορα εργαλεία αξιολόγησης της διαιτητικής πρόσληψης, μεταξύ των οποίων και η ανάκληση 24ώρου. Καθίσταται, δε, ιδιαιτέρως χρήσιμη όταν δεν υπάρχουν ποσοτικές πληροφορίες. Οι συγγραφείς, λοιπόν, ομαδοποίησαν τα τρόφιμα με βάση τη διατροφική τους σύσταση, και έπειτα κατηγοριοποίησαν τα διατροφικά επεισόδια με βάση τους συνδυασμούς των ανωτέρω ομάδων, όπως παρουσιάζεται στους πίνακες Γ και Δ του Παραρτήματος. Έτσι, αποκτά ο ερευνητής εικόνα για την ποιότητα και σχετική πληρότητα των γευμάτων και σνακ, ενώ αναλόγως με το σχεδιασμό μπορεί να αντλήσει περαιτέρω πληροφορίες, όπως για την παρασκευή αυτών. 25

26 Διατροφικός έλεγχος Καίριο σημείο και αναπόφευκτο στις θεραπευτικές προσεγγίσεις της παχυσαρκίας είναι η ανάγκη για κάποιου βαθμού έλεγχο της διαιτητικής συμπεριφοράς. Όπως εξηγεί ο Westenhoefer (2001), ο γνωσιακός αυτός έλεγχος καλείται διαιτητικός περιορισμός (dietary restraint), ορίζοντας τη συμπεριφοριστική τάση του ατόμου να περιορίζει την πρόσληψη φαγητού με σκοπό τη μείωση ή διατήρηση του σωματικού βάρους. Παιδιά και έφηβοι έχουν ανησυχίες σχετιζόμενες με το φαγητό, αναφέρουν ενοχές όταν τρώνε (O Dea, 1999), δηλώνουν δυσαρέσκεια με την εικόνα σώματός τους (Hill et al. 1994) και αξιοσέβαστο ποσοστό καταφεύγει σε πρακτικές ελέγχου του βάρους, όπως να τρώνε λιγότερο από όσο θέλουν, να αποφεύγουν γεύματα και προϊόντα με ζάχαρη ή λίπος, να κάνουν δίαιτα (Westenhoefer, 2002). Ο διαιτητικός περιορισμός, όμως, έχει δειχθεί ότι οδηγεί σε περιόδους υπερφαγίας και αποτελεί, μάλιστα, κύριο παράγοντα κινδύνου διαταραχών λήψης τροφής (Tuschl, 1990). Φαίνεται, εντούτοις, ότι ο διαιτητικός περιορισμός, στους ενήλικες τουλάχιστον, διακρίνεται σε δύο τύπους περιορισμού/ ελέγχου: τον αυστηρό και τον ελαστικό (rigid και flexible control, αντιστοίχως), καθένας εκ των οποίων σχετίζεται διαφορετικά με παραμέτρους ελέγχου του βάρους. Ο Westenhoefer (2002), έχοντας ασχοληθεί διεξοδικά με το θέμα, περιγράφει τα κυριότερα χαρακτηριστικά των δύο τύπων περιορισμού, τα οποία και συνοψίζονται στον Πίνακα 5. Επιγραμματικά, ο αυστηρός έλεγχος χαρακτηρίζεται από μια «όλα ή τίποτα» προσέγγιση, ενώ περίοδοι αυστηρού περιορισμού εναλλάσσονται με περιόδους πλήρους απουσίας ελέγχου. Αντιθέτως, ο ελαστικός έλεγχος προσεγγίζει τη διαιτητική πρόσληψη με το σκεπτικό του «περισσότερο ή λιγότερο», και ως μακροχρόνιο ζήτημα. Όπως ειπώθηκε, οι δύο τύποι περιορισμού φαίνεται να σχετίζονται διαφορετικά με εργαλεία έκβασης ελέγχου βάρους. Υψηλότερο σκορ ελαστικού ελέγχου σε σχετικά ερωτηματολόγια σχετίζεται με χαμηλότερο ΔΜΣ, χαμηλότερη ενεργειακή πρόσληψη και μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχούς μείωσης βάρους (Westenhoefer, 1999). Αντίθετες συσχετίσεις παρατηρούνται με υψηλότερο σκορ αυστηρού ελέγχου. Μελετώντας παράλληλα και την άρση του περιορισμού (disinhibition), έχει παρατηρηθεί ότι υψηλά σκορ αυτής σχετίζονται με αυξημένη πρόσληψη τροφής παρουσία αυστηρού ελέγχου, ενώ ο ελαστικός έλεγχος σχετίζεται με μειωμένη πρόσληψη τροφής παρουσία χαμηλής άρσης περιορισμού. Με αυτές τις παρατηρήσεις φαίνεται να συμφωνούν και τα ευρήματα από άλλες μελέτες με το ίδιο σκεπτικό, από όπου φαίνεται πως η προσέγγιση «μη-δίαιτας» έναντι της «περιοριστικής 26

27 δίαιτας» οδηγεί σε καλύτερο έλεγχο της διαιτητικής πρόσληψης, ως απόκρισης σε ένα δοκιμαστικό γεύμα (Lowe et al. 2001). Η εγκυρότητα όλων των προαναφερθέντων συσχετίσεων παραμένει άγνωστη σε παιδιά. Αν και ο Westenhoefer και συνεργάτες έχουν βρει υποστηρικτικά αποτελέσματα σε μελέτη τους δημοσιευμένη στη γερμανική γλώσσα, την οποία όμως ο συγγραφέας περιγράφει συνοπτικά αλλού (Westenhoefer, 2002). Μετά από παρακολούθηση 291 παιδιών και εφήβων για 3.5 χρόνια από την έναρξη προγράμματος μείωσης βάρους, η ομάδα με την επιτυχή διατήρηση του βάρους σημείωνε σημαντικά μεγαλύτερο γνωσιακό έλεγχο, καθώς και υψηλότερο σκορ ελαστικού ελέγχου. Ο αυστηρός έλεγχος δε διέφερε σημαντικά μεταξύ αυτών και εκείνων που απέτυχαν να διατηρήσουν το βάρος τους, δηλαδή δε φαίνεται να σχετίζεται με την επιτυχία τέτοιων προγραμμάτων. Επιπλέον, η τάση για άρση του περιορισμού ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους επιτυχόντες. Μία επιπλέον, λοιπόν, παράμετρος που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την εφαρμογή προγραμμάτων διατροφικής παρέμβασης σε παιδιά είναι και η φύση του διαιτητικού ελέγχου. Πίνακας 5: Χαρακτηριστικά αυστηρού και ελαστικού διαιτητικού ελέγχου Αυστηρός έλεγχος Ελαστικός έλεγχος Γενική στρατηγική Συμπεριφορστικά παραδείγματα Προσέγγιση «όλα ή τίποτα» για το φαγητό και το βάρος (διχοτομημένος τρόπος σκέψης) Συχνές αλλά μικρής διάρκειας περίοδοι δίαιτας Περίοδοι δίαιτας εναλλάσσονται με περιόδους χωρίς προσπάθεια ελέγχου βάρους Δριμύς περιορισμός ενεργειακής πρόσληψης Ολοκληρωτική αποφυγή γλυκών ή άλλων αρεστών τροφών Κατανάλωση τροφών μη αρεστών αρκεί να είναι χαμηλά σε θερμίδες ή λίπος Προσέγγιση «περισσότερο ή λιγότερο» για το φαγητό και το βάρος Μακροχρόνια διατήρηση βάρους Ο έλεγχος βάρους είναι μια μόνιμη στρατηγική Εσκεμμένη αντιστάθμιση για υψηλές προσλήψεις ενέργειας σε μερικές καταστάσεις Κατανάλωση γλυκών σε περιορισμένες ποσότητες με ευχαρίστηση, χωρίς αισθήματα ενοχών Προτίμηση τροφών χαμηλών σε ενέργεια και λίπος, αλλά ενίοτε καταναλώνονται και άλλα τρόφιμα με ευχαρίστηση, χωρίς ενοχές Westenhoefer,

28 Πρωτόκολλα Άσκησης Η άσκηση συμπεριλαμβάνεται σε όλα σχεδόν τα θεραπευτικά πρωτόκολλα για την παιδική παχυσαρκία. Οι δύο διαστάσεις του θέματος που ενδιαφέρουν αφορούν αφενός στο αν η προσθήκη της άσκησης στα εν λόγω προγράμματα έχει ευεργετικά αποτελέσματα, αφετέρου στο ποιο είναι το καλύτερο είδος άσκησης. Προσθήκη άσκησης στα προγράμματα Η σύγκριση «δίαιτας» και «δίαιτας συν άσκηση» (Epstein et al. 1985b), σε πρόγραμμα βασισμένο στην οικογένεια σε 23 παιδιά 8-12 ετών, έδειξε σημαντική διαφορά ως προς τη μείωση του βάρους και τη μείωση του ποσοστού υπέρβαρου μεταξύ των ομάδων στους 6 μήνες παρακολούθησης υπέρ της δεύτερης ομάδας. Η άσκηση κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας συμπεριλάμβανε ελεγχόμενο πρόγραμμα τρεις φορές την εβδομάδα (ποδήλατο, προθέρμανση και 3 μίλια περπάτημα ή τρέξιμο), ενώ κατά τη φάση της διατήρησης 3 μίλια περπάτημα, τρεις φορές την εβδομάδα, με τους γονείς. Στον ένα χρόνο η διαφορά ήταν σημαντική μόνο έναντι των αρχικών τιμών, όπως σημαντική ήταν η διαφορά στη φυσική κατάσταση των παιδιών που ακολούθησαν δίαιτα και άσκηση σε σχέση με αυτά που ακολούθησαν μόνο δίαιτα. Στο πρωτόκολλο δεν υπήρχε ομάδα ελέγχου. Πρωτόκολλο που επίσης συνέκρινε διατροφική παρέμβαση και άσκηση (μία εβδομαδιαία συνεδρία σε συνδυασμό με εικοσάλεπτο αερόβιο πρόγραμμα στο σπίτι για τρεις ή τέσσερις φορές την εβδομάδα, διάρκειας 16 εβδομάδων) με δίαιτα μόνο, χωρίς να υπάρχει ομάδα ελέγχου, διαπίστωσε την ανωτερότητα της πρώτης ομάδας σχετικά με την απώλεια βάρους, το άθροισμα των δερματικών πτυχών και την παράλληλη διατήρηση της άλιπης μάζας σώματος (Hills & Parker, 1988). Αξιοσημείωτο είναι ότι όταν στα πρωτόκολλα προστίθεται και ομάδα ελέγχου, η οποία δηλαδή δε δέχεται παρέμβαση, δεν παρατηρούνται διαφορές μεταξύ των ομάδων δίαιτας και δίαιτας και άσκησης. Σε συμπεριφοριστικό πρόγραμμα θεραπευτικής παρέμβασης για παχύσαρκους εφήβους, δύο ερευνητικές ομάδες από το ίδιο πανεπιστήμιο (Becque et al.1988; Rocchini et al. 1988) βρήκαν πλεονέκτημα της ομάδας άσκηση και δίαιτα σε σχέση με τον πολλαπλό κίνδυνο για στεφανιαία νόσο και τη βέλτιστη μείωση της αρτηριακής πίεσης, αντιστοίχως, ενώ οι αλλαγές στο βάρος και τη λιπώδη μάζα σώματος ήταν παρεμφερείς. 28

29 Είδος άσκησης Όλες οι προαναφερθείσες μελέτες χρησιμοποίησαν αερόβιο πρόγραμμα άσκησης ή, όπως αλλιώς αναφέρεται στη βιβλιογραφία, προγραμματισμένη άσκηση. Ο όρος χρησιμοποιείται για να αντιδιαστείλει την άσκηση ως τρόπο ζωής. Το σκεπτικό ενσωμάτωσης τέτοιου είδους φυσικής δραστηριότητας στα θεραπευτικά προγράμματα παχυσαρκίας έγκειται στις μεγαλύτερες δυνατότητες που φαίνεται να προσφέρονται στο άτομο, και άρα ευκολότερη ενδεχομένως συμμόρφωση με το πρόγραμμα. Σε ένα πρόγραμμα, λοιπόν, με άσκηση ως τρόπο ζωής το άτομο έχει δυνατότητα ενασχόλησης με περισσότερες δραστηριότητες, οι οποίες παραδοσιακώς δε θεωρούνταν άσκηση, όπως το περπάτημα ή η χρήση ποδηλάτου ως μεταφορικού μέσου, τη δυνατότητα να «σπάσει» το πρόγραμμα άσκησής του σε μικρότερα εντός της ημέρας παρά να πρέπει να το εκτελέσει άπαξ, καθώς και να μην απαντά συγκεκριμένα επίπεδα έντασης (Epstein et al. 1996). Για να εξετάσουν την επίδραση του είδους της άσκησης στην απώλεια βάρους σε παχύσαρκα παιδιά, ο Epstein και οι συνεργάτες του (1985a) κατηγοριοποίησαν 41 οικογένειες, με παιδιά ηλικίας 8-12 ετών, σε τρεις ομάδες άσκησης: «αεροβικής προγραμματισμένης», «τρόπου ζωής» και «ρυθμικής γυμναστικής», ως πλασματική ομάδα για τον έλεγχο της επίδρασης μη συγκεκριμένων παραμέτρων της άσκησης. Και οι τρεις ομάδες συμμετείχαν σε πρόγραμμα διαιτητικών («δίαιτα φαναριού») και συμπεριφοριστικών παρεμβάσεων (αυτόπαρακολούθηση, πρότυπο, συμβόλαια, γονική διαχείριση). Στις χρονικές στιγμές των 2, 6 και 12 μηνών παρακολούθησης και οι τρεις ομάδες επέδειξαν σημαντικές διαφορές σε σχέση με τη βασική κατάσταση, χωρίς να διαφέρουν μεταξύ τους. Αυτό επεκτείνει, προφανώς, το ρόλο της άσκησης πέρα από την ενεργειακή δαπάνη, μια και αυτή διέφερε στις τρεις ομάδες. Εντούτοις, δύο έτη μετά η ομάδα με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής διατήρησε το απολεσθέν ποσοστό υπέρβαρου, ενώ οι άλλες επέστρεψαν στο αρχικό, και αύξησε κατά το ήμισυ σε σχέση με τις άλλες το απόλυτο βάρος. Η φυσική κατάσταση παρέμεινε σημαντικά καλύτερη στον ένα χρόνο μόνο για την ομάδα της αεροβικής προγραμματισμένης άσκησης. Ακόμα και στα 10 έτη παρακολούθησης η ομάδα με την αλλαγή στον τρόπο ζωής και αυτή της αεροβικής άσκησης υπερτερούσαν έναντι της ρυθμικής γυμναστικής στα 10 χρόνια (-19.7%, -10.9% και +12.2%, αντιστοίχως), αν και έως τα 5 έτη οι διαφορές ήταν μάλλον μη σημαντικές (Epstein et al. 1994) (Σχήμα 5). Η μακροχρόνια συμμόρφωση και άρα η καλύτερη αποτελεσματικότητα της άσκησης με τη μορφή αλλαγών στον τρόπο ζωής φαίνεται να αποδίδεται στη σχετικά μεγαλύτερη ευκολία ενσωμάτωσής της στην καθημερινή ζωή των παιδιών. 29

30 Ο Epstein και συνεργάτες (2001) περιγράφουν το πρόγραμμα φυσικής δραστηριότητας ως τρόπος ζωής που χρησιμοποιούν στα προγράμματά τους. Οι συμμετέχοντες λαμβάνουν μία λίστα δραστηριοτήτων με το σχετικό ενεργειακό κόστος της καθεμιάς (ισοδύναμα ΜΕΤ) και καλούνται να ανταποκριθούν ή να ξεπεράσουν συγκεκριμένες οδηγίες. Ο στόχος για γονείς και παιδιά είναι να συγκεντρώσουν τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας ή μεγαλύτερης εντάσεως άσκησης για 6 φορές την εβδομάδα. Η άσκηση θα πρέπει να είναι έντασης ισοδύναμης τουλάχιστον 3 ΜΕΤs και μπορεί να εκτελεστεί σε μικρότερα διαστήματα των 10 λεπτών. Η συμμετοχή σε παραδοσιακό αυξημένης έντασης αερόβιο πρόγραμμα για κάποιες από τις ημέρες δεν αποκλείεται. Η έρευνα πίσω από το ποιο είναι τελικά το ιδανικότερο πρόγραμμα φυσικής δραστηριότητας στα θεραπευτικά προγράμματα παιδικής παχυσαρκίας, ώστε να παράγει τα επιθυμητά φυσιολογικά αποτελέσματα και παράλληλα να εξασφαλίζει την καλύτερη συμμόρφωση τόσο σε βραχυχρόνια όσο και σε μακροχρόνια βάση, σχετίζεται με την κατανόηση των δυνητικώς καθοριστικών παραμέτρων της συμπεριφοράς. Αυτές φαίνεται να πηγάζουν από τρεις θεμέλιες περιοχές: φυσιολογικούς και αναπτυξιακούς παράγοντες, περιβαλλοντικούς παράγοντες και ψυχολογικούς, κοινωνικούς και δημογραφικούς παράγοντες (Kohl & Hobbs, 1998). Η κατανόησή τους, δηλαδή, επιτρέπει το να γίνονται στόχοι ακριβώς αυτές οι παράμετροι, οπότε και καθορίζουν τελικά το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας. Καθιστικές δραστηριότητες Μία από τις καθοριστικές (περιβαλλοντικές) παραμέτρους των επιπέδων φυσικής δραστηριότητας στα παιδιά είναι και ο χρόνος που αφιερώνουν στην τηλεόραση και άλλες καθιστικές δραστηριότητες. Οι καθιστικές δραστηριότητες δε σχετίζονται απαραιτήτως άμεσα με μειωμένα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας, αλλά έμμεσα εφόσον μειώνουν το χρόνο του παιδιού να είναι εκτός σπιτιού (χρόνου που έχει συσχετισθεί με το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας), μειώνοντας δηλαδή την πιθανότητα κανείς να είναι δραστήριος (Kohl & Hobbs, 1998). Η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας και η μείωση των καθιστικών δραστηριοτήτων γίνονται αντιληπτές ως οι δύο όψεις του ιδίου νομίσματος. Οπότε και το ενδιαφέρον στα προγράμματα παιδικής παχυσαρκίας, όσον αφορά στο είδος της άσκησης που θα χρησιμοποιηθεί και τον τρόπο με τον οποίο θα εφαρμοσθεί, στρέφεται ολοένα στο να τίθενται ως στόχοι οι καθιστικές δραστηριότητες. Το θεωρητικό υπόβαθρο για τα ανωτέρω προσφέρεται από το χώρο των οικονομικών της συμπεριφοράς (behavioural economics), όπως εξηγούν οι Epstein και Roemmich (2001). Η εν λόγω θεωρία περιγράφει ένα μοντέλο μελέτης των επιλογών του ατόμου μεταξύ του να είναι δραστήριο ή καθιστικό. Η επιλογή αυτή βασίζεται εν μέρει στη διαφορετική πρόσβαση και 30

31 κινητοποίηση του ατόμου. Διαφοροποιώντας τις παραμέτρους αυτές, αναμένεται να διαφοροποιηθεί και η συμπεριφορά του ατόμου σχετικά με τις επιλογές του, αναλόγως με τη σχέση που έχουν οι υπό μελέτη συμπεριφορές. Δηλαδή, αν δύο συμπεριφορές είναι υποκατάστατες, τότε όταν η μία μειώνεται η άλλη αυξάνει, αντικαθιστώντας την πρώτη. Τέτοιου είδους σχέση διακρίνει τις καθιστικές δραστηριότητες και τη φυσική δραστηριότητα αλλαγή % υπέρβαρου για ηλικία μήνες Ρυθμική Αερόβια Τρόπος ζωής Σχήμα 5: Αλλαγή στο ποσοστό υπέρβαρου για τα παιδιά στις ομάδες «ρυθμική γυμναστική» (ρόμβοι), «αερόβια άσκηση» (τετράγωνα) και «άσκηση ως τρόπος ζωής» (τρίγωνα). Μετρήσεις παρακολούθησης διεξήχθησαν στα 5 και 10 έτη. (Epstein et al. 1994). *: vs. ομάδας ρυθμικής Διακρίνει, επίσης, και τις διάφορες καθιστικές δραστηριότητες μεταξύ τους, όχι όμως πλήρως, όπως θα σχολιασθεί κατωτέρω, ώστε δηλαδή μια καθιστική δραστηριότητα να αντικαθιστούταν ολοκληρωτικά από άλλη. Δύο συμπεριφορές μπορεί να είναι και συμπληρωματικές, οπότε αύξηση της μιας οδηγεί σε αύξηση και της άλλης. Τέτοιες είναι οι καθιστικές δραστηριότητες (π.χ. τηλεόραση) και η κατανάλωση φαγητού. Η κατανόηση της σχέσης δύο συμπεριφορών είναι κριτικής σημασίας για την πρόβλεψη της έκβασης, όταν οι καθιστικές δραστηριότητες τροποποιηθούν. 31

32 Συγκρίνοντας παχύσαρκα και μη παιδιά (Epstein et al. 1991) βρέθηκε ότι σε ίση πρόσβαση σε καθιστικές και μη δραστηριότητες, και οι δύο ομάδες επιλέγουν τις πρώτες. Μειώνοντας, όμως, την πρόσβαση στις καθιστικές δραστηριότητες τα μη παχύσαρκα παιδιά αλλάζουν προς φυσική δραστηριότητα, ενώ τα πολύ παχύσαρκα όχι, δηλώνοντας πως η ίδια η παχυσαρκία αυξάνει τη σχετική ενισχυτική αξία (relative reinforcing value), ή αλλιώς την κινητοποίηση θα λέγαμε, των καθιστικών συμπεριφορών. Διαφορετικές μέθοδοι μείωσης της υψηλώς προτιμητέας καθιστικής δραστηριότητας (high preference sedentary activity) συγκρίθηκαν από τους Epstein και συνεργάτες (1997) ως προς τις συνέπειές τους στις επιλογές των παιδιών μεταξύ άλλων δραστηριοτήτων. Τριάντα τέσσερα παχύσαρκα παιδιά διαχωρίσθηκαν σε τέσσερις ομάδες, αναλόγως με τον τρόπο μείωσης της υψηλώς προτιμητέας καθιστικής τους δραστηριότητας: θετική ενίσχυση για μείωσή της, τιμωρία αν την επέλεγαν, μειωμένη πρόσβαση σε αυτή, ή έλεγχος (καμία συνθήκη σε σχέση με αυτή). Η μελέτη διεξήχθη σε εργαστηριακό περιβάλλον και διήρκεσε 6 ημέρες. Την πρώτη τα παιδιά εξοικειώθηκαν με τις δραστηριότητες που προσφέρονταν στο χώρο, καθιστικές (παρακολούθηση ταινίας video, παιχνίδι video, διάβασμα, ζωγραφική) και μη (ποδήλατο, low impact climber, Nordic Track Speed Skating Slide, Nordic Track Twist N Ski Junior). Τη δεύτερη (προπαρεμβατική) αφέθηκαν ελεύθερα να επιλέξουν όποιες δραστηριότητες ήθελαν. Τις επόμενες τρεις ημέρες (κυρίως παρέμβαση) εφαρμόσθηκαν οι προαναφερθείσες συνθήκες και την τελευταία (μεταπαρεμβατική) οι συνθήκες έπαψαν να ισχύουν, οπότε δόθηκε πάλι ελεύθερη πρόσβαση σε όλες τις δραστηριότητες. Η ενίσχυση ή η τιμωρία επετεύχθησαν με βάση σύστημα ανταμοιβής πόντων (κέρδιζαν ή έχαναν πόντους αναλόγως με τις επιλογές τους). Όπως φαίνεται και στο σχήμα 6(α, β, γ) για τις 5 ημέρες (προπαρεμβατική, κυρίως παρέμβαση, μεταπαρεμβατική), καταγράφηκε η ενασχόληση των παιδιών κάθε ομάδας με τις «ενεργές» δραστηριότητες (active), με τις υψηλώς προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες και τις χαμηλώς προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες (low-preference sedentary activity). Οι μετρήσεις έγιναν σε διαστήματα των 30 δευτερολέπτων. Όσον αφορά στις «ενεργές» δραστηριότητες, η ομάδα της ενίσχυσης και η ομάδα της τιμωρίας ασχολήθηκαν σημαντικά περισσότερο με αυτές τις ημέρες της παρέμβασης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η ομάδα του περιορισμού ήταν ανάμεσα. Η ενασχόληση με τις υψηλώς προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες, οι οποίες άλλωστε αποτελούσαν και το στόχο της μελέτης, μειώθηκε εξίσου και για τις τρεις πειραματικές ομάδες. Η ενασχόληση με τις λιγότερο προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες αυξήθηκε το ίδιο και για τις τρεις ομάδες. Μάλιστα, παρατηρήθηκε επίδραση του χρόνου: οι «ενεργές» δραστηριότητες μειώθηκαν από τη 2 η στην 3 η ημέρα προς αύξηση των λιγότερο προτιμητέων καθιστικών δραστηριοτήτων. Εντούτοις, ο χρόνος απασχόλησης 32

33 με τα διάφορα είδη δραστηριοτήτων ήταν ο ίδιος μεταξύ 1 ης και 5 ης ημέρας. Η αρέσκεια, όμως, για τις περισσότερο προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες μειώθηκε στην ομάδα της ενίσχυσης, δε μεταβλήθηκε στην ομάδα της τιμωρίας και αυξήθηκε στην ομάδα περιορισμού. Αξιοσημείωτο είναι ότι η αρέσκεια για μια δραστηριότητα δεν προβλέπει απαραιτήτως και αντίστοιχη συμπεριφορά s διαστήματα Ενίσχυση Τιμωρία Περιορισμό ς ημέρες Σχήμα 6α: Χρόνος ενασχόλησης με τις «ενεργές» δραστηριότητες για τις ομάδες ενίσχυσης, τιμωρίας, περιορισμού και ομάδας ελέγχου, κατά τη διάρκεια της παρέμβασης: ημέρα 1=προπαρεμβατική ημέρα, ημέρες 2-4=κυρίως παρέμβαση, ημέρα 5=μεταπαρεμβατική ημέρα (Epstein et al. 1997) 33

34 s διαστήματα Ενίσχυση Τιμωρία Περιορισμός Έλεγχος ημέρες Σχήμα 6β: Χρόνος ενασχόλησης με τις υψηλώς προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες για τις ομάδες ενίσχυσης, τιμωρίας, περιορισμού και ομάδας ελέγχου, κατά τη διάρκεια της παρέμβασης: ημέρα 1=προπαρεμβατική ημέρα, ημέρες 2-4=κυρίως παρέμβαση, ημέρα 5=μεταπαρεμβατική ημέρα (Epstein et al. 1997) s διαστήματα Ενίσχυση Τιμωρία Περιορισμός Έλεγχος ημέρες Σχήμα 6γ: Χρόνος ενασχόλησης με τις χαμηλώς προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες για τις ομάδες ενίσχυσης, τιμωρίας, περιορισμού και ομάδας ελέγχου, κατά τη διάρκεια της παρέμβασης: ημέρα 1=προπαρεμβατική ημέρα, ημέρες 2-4=κυρίως παρέμβαση, ημέρα 5=μεταπαρεμβατική ημέρα (Epstein et al. 1997) 34

35 Συμπερασματικά, φαίνεται ότι μείωση της περισσότερο προτιμητέας καθιστικής δραστηριότητας δεν οδηγεί σε πλήρη αντικατάστασή της από τις λιγότερο προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες, αλλά ο χρόνος ανακατανέμεται, ώστε να αυξηθεί και η ενασχόληση με «ενεργές» δραστηριότητες. Η μέθοδος της ενίσχυσης και της τιμωρίας αποδεικνύονται το ίδιο αποτελεσματικές, αλλά η πρώτη θεωρείται ανώτερη, αφού σχετίζεται με επιθυμία επανάληψης της συμπεριφοράς-στόχου, είναι πιθανότερο να προωθεί θετική συμπεριφορά αφού οι συνθήκες πάψουν να ισχύουν, να αυξάνει την κινητοποίηση του ατόμου και γενικότερα εκτιμάται ως θετική εκπαιδευτική στρατηγική έναντι της τιμωρίας που εκτιμάται αρνητικά. Σχετικά με την ομάδα του περιορισμού μπορεί να σημειωθούν τα εξής μειονεκτήματα: δεν αύξησε σημαντικά την ενασχόληση με τις «ενεργές» δραστηριότητες, αύξησε την αρέσκεια προς τις υψηλώς προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες και παρήγαγε αποτελέσματα αναγκαστικά, όχι μέσω επιλογών του ατόμου. Η μελέτη που μόλις περιγράφηκε δε διέθετε ομάδα που να ενισχύει τις «ενεργές» δραστηριότητες, έτσι ώστε να συγκριθεί το επίπεδο ενασχόλησης με αυτές στις δύο διαφορετικές μεθόδους προσέγγισης. Αυτό ακριβώς επεδίωξε να διερευνήσει μελέτη επίσης από τους Epstein και συνεργάτες (1995), η οποία εξέτασε την ενίσχυση της μείωσης υψηλώς προτιμητέων καθιστικών δραστηριοτήτων και την ενίσχυση της αύξησης «ενεργών» δραστηριοτήτων, στο εργαστήριο για έξι επίσης συνολικά ημέρες. Όσον αφορά στην ενασχόληση με τις «ενεργές» δραστηριότητες, οι δύο ομάδες σημείωσαν την ίδια αύξηση, καθώς σημείωσαν και ίδια μείωση στην απασχόληση με τις υψηλώς προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες, τιμές σημαντικές έναντι της ομάδας ελέγχου. Τις υποθέσεις αυτές στο εργαστηριακό περιβάλλον θέλησαν οι μελετητές να δοκιμάσουν σε θεραπευτικά προγράμματα παιδικής παχυσαρκίας βασισμένα στην οικογένεια. Ενενήντα παιδιά ηλικίας 8-12 ετών τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες, αναλόγως με το αν στόχος γινόταν η ενίσχυση αύξησης της φυσικής δραστηριότητας ή η ενίσχυση μείωσης καθιστικών δραστηριοτήτων, σε παρέμβαση 6 μηνών (16 εβδομαδιαίες συνεδρίες, δύο ανά δύο εβδομάδες και δύο μηνιαίες) (Epstein et al. 2000). Οι δύο κύριες ομάδες διαχωρίσθηκαν, δε, περαιτέρω σε υποομάδες «χαμηλής και υψηλής δόσης» για τις υπό μελέτη δραστηριότητες (10 ή 20 ώρες/ εβδ. για τις καθιστικές, 10 ή 20 λεπτά/εβδ. για τη φυσική δραστηριότητα). Οι φυσικές δραστηριότητες που ενισχύονταν για αύξηση ήταν επιπρόσθετες αυτών που υπήρχαν κατά την αρχή του προγράμματος, και οι καθιστικές δραστηριότητες που αποτελούσαν στόχο ήταν όσες ανταγωνίζονταν τη φυσική δραστηριότητα ή ευόδωναν την κατανάλωση φαγητού. Οι δύο μέθοδοι σχετίστηκαν με παρόμοια μείωση ποσοστού υπέρβαρου και βελτίωση της φυσικής κατάστασης στα δύο έτη παρακολούθησης. Διαφορές μεταξύ των τεσσάρων ομάδων 35

36 δεν υπήρχαν, καθώς σημειώθηκε σημαντική μείωση ποσοστού υπέρβαρου στους 6 (μέσος όρος 25.5%), 12 και 24 (μέσος όρος -12.9%) μήνες παρακολούθησης για όλους έναντι της βασικής κατάστασης. Στα δύο έτη τόσο η αύξηση της ενασχόλησης με τις «ενεργές» δραστηριότητες όσο και η μείωση της ενασχόλησης με τις καθιστικές δραστηριότητεςστόχους ήταν σημαντικές έναντι της αρχικής κατάστασης. Η μείωση, λοιπόν, των καθιστικών δραστηριοτήτων ήταν εξίσου αποτελεσματική με την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας στο να καταστούν τα παιδιά πιο δραστήρια. Η δόση, επιπλέον, δε φάνηκε να επηρεάζει τα αποτελέσματα, γεγονός που ίσως σημαίνει ότι μείωση των καθιστικών δραστηριοτήτων μεγαλύτερη των 10 ωρών/ εβδ. δεν οδηγεί σε περαιτέρω αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Ο χρόνος, μάλιστα, ανακατανεμήθηκε κατά το 1/3 στην αύξηση της φυσικής δραστηριότητας και κατά τα 2/3 στην αύξηση άλλων καθιστικών δραστηριοτήτων. Σε παλαιότερη μελέτη με παρόμοιο σχεδιασμό συγκρίθηκε, επίσης, η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας μέσω της μείωσης καθιστικών δραστηριοτήτων και ο συνδυασμός αυτών, τόσο στους 4 μήνες όσο και στον 1 χρόνο παρακολούθησης (Epstein et al. 1995). Η δεύτερη ομάδα αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική ως προς τη μείωση του ποσοστού υπέρβαρου και της λιπώδους μάζας σώματος, ενώ παράλληλα αύξησε την αρέσκειά της για την υψηλής έντασης δραστηριότητα και κατέγραψε μικρότερη ενεργειακή πρόσληψη. Η μείωση των καθιστικών δραστηριοτήτων έχει χρησιμοποιηθεί και στην πρόληψη της παχυσαρκίας. Σε σχολικό περιβάλλον, ο Robinson (1999) εφάρμοσε πρόγραμμα 18 μαθημάτων για 6 μήνες με στόχο τη μείωση της παρακολούθησης τηλεόρασης, ταινιών και παιχνιδιών video. Οι στρατηγικές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν η μείωση της πρόσβασης, ο προϋπολογισμός του χρόνου ενασχόλησης με τις δραστηριότητες αυτές και η προσπάθεια να καταστούν τα παιδιά επιλεκτικοί τηλεθεατές. Η πειραματική ομάδα μείωσε σημαντικά το χρόνο παρακολούθησης τηλεόρασης, καθώς και τα γεύματα που τρώγονται ταυτοχρόνως. Σημείωσε, επίσης, σημαντικά καλύτερες τιμές σε διάφορες ανθρωπομετρικές παραμέτρους, όπως το ΔΜΣ, τη δερματοπτυχή τρικεφάλου, την περιφέρεια μέσης και το λόγο περιφέρειας μέσης προς ισχίου. Οι καθιστικές δραστηριότητες έχουν χρησιμοποιηθεί και με άλλο τρόπο για να προκαλέσουν αύξηση της φυσικής δραστηριότητας στα παιδιά. Επειδή φαίνεται ότι η σχετική ενισχυτική αξία μιας δραστηριότητας προβλέπει τις επιλογές του παιδιού και άρα το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας του παιδιού (Epstein et al. 1999), και όπως αναφέρθηκε ήδη οι καθιστικές δραστηριότητες είναι πιο «ενισχυτικές» από τη φυσική δραστηριότητα, οι πρώτες έχουν χρησιμοποιηθεί για να αυξήσουν την ενισχυτική αξία της τελευταίας. Πιο συγκεκριμένα, σε εργαστηριακό περιβάλλον 14 παιδιά ηλικίας 8-12 ετών τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες: υπό 36

37 συνθήκη φυσική δραστηριότητα, όπου η παρακολούθηση ταινιών video και τα παιχνίδια video ήταν συνυφασμένα με το να κάνουν ποδήλατο καθώς άλλες καθιστικές δραστηριότητες ήταν ελεύθερα διαθέσιμες, και ομάδα ελέγχου, όπου όλες οι δραστηριότητες, καθιστικές και μη, ήταν ελεύθερα διαθέσιμες, χωρίς δηλαδή την ύπαρξη συνθηκών. Το ποδήλατο που χρησιμοποιείται σε τέτοιες μελέτες είναι ειδικά κατασκευασμένο, ώστε η τηλεόραση και τα παιχνίδια video ενεργοποιούνται και διατηρούνται μόνο αν τα παιδιά ποδηλατούν σε συγκεκριμένο ρυθμό. Η υπό συνθήκη ομάδα αύξησε τη φυσική της δραστηριότητα, για να αποκτήσει πρόσβαση στις υψηλώς προτιμητέες καθιστικές δραστηριότητες, παρά κατένειμε το χρόνο που αφιέρωνε σε αυτές εξ ολοκλήρου στις ελεύθερα διαθέσιμες άλλες καθιστικές δραστηριότητες. Μάλιστα, από μελέτη σε ενήλικες με τη χρήση του ίδιου εξοπλισμού και τη χρήση διαφορετικών καθιστικών δραστηριοτήτων ως ενισχυτών της φυσικής δραστηριότητας, φαίνεται ότι η χρήση της υψηλώς και μετρίως προτιμητέας καθιστικής δραστηριότητας ως ενισχυτών αυξάνει τη φυσική δραστηριότητα έναντι της χρήσης της χαμηλώς προτιμητέας καθιστικής δραστηριότητας ή έναντι της ομάδας ελέγχου (Saelens & Epstein, 1999). Παρόμοια αποτελέσματα επέδειξε και μελέτη, όπου οι καθιστικές δραστηριότητες δεν ήταν άμεσα συνυφασμένες με τη φυσική δραστηριότητα, αλλά τα παιδιά κέρδιζαν πόντους αναλόγως με τη φυσική τους δραστηριότητα, τους οποίους μπορούσαν να ανταλλάξουν με τις αγαπημένες τους καθιστικές δραστηριότητες (Goldfield et al. 2000). Στην πρώτη ομάδα τα παιδιά έπρεπε να συγκεντρώσουν 1500 βήματα μετρούμενα από βηματογράφο, τα οποία αντιστοιχούν σε περίπου 10 λεπτά μετρίας εντάσεως άσκηση, ώστε να κερδίσουν 10 λεπτά δραστηριοτήτων στην τηλεόραση, στη δεύτερη ομάδα ο στόχος ήταν τα 750 βήματα για το ίδιο κέρδος, και στην τρίτη όλες οι δραστηριότητες ήταν ελεύθερα διαθέσιμες. Τα παιδιά στην πρώτη ομάδα αφενός ήταν πιο δραστήρια, αφετέρου αφιέρωσαν περισσότερο χρόνο σε μετρίου και άνω εντάσεως άσκηση έναντι των άλλων δύο ομάδων, ενώ οι ίδιες διαφορές παρατηρήθηκαν και μεταξύ της δεύτερης ομάδας και της ομάδας ελέγχου. Συμπερασματικά, η υπό συνθήκη πρόσβαση σε καθιστικές δραστηριότητες μπορεί να ενισχύσει τη φυσική δραστηριότητα παχύσαρκων παιδιών, και οι αλλαγές στο επίπεδο φυσικής δραστηριότητας εξαρτώνται εν μέρει από τον τιθέμενο στόχο. Βεβαίως, η χρήση των καθιστικών δραστηριοτήτων ως ενισχυτών της φυσικής δραστηριότητας προκαλεί κάποιους προβληματισμούς. Αρχικώς, σχετικά με το πόσο είναι θεμιτό να χρησιμοποιούνται, εφόσον τους δίδεται μεγαλύτερη αξία και το παιδί έχει ως κίνητρο αυτό που ιδανικά επιθυμούμε να επιλέγει συνειδητά λιγότερο. Σε μακροχρόνιο, δε, επίπεδο δε γνωρίζουμε αν ο εκάστοτε ενισχυτής διατηρεί την ίδια ενισχυτική αξία ή αν αυτή αποδυναμώνεται, δημιουργώντας την ανάγκη αλλαγής του (Goldfield et al. 2000). Ακόμη πιο 37

38 ενδιαφέρον είναι τι συμβαίνει στην ενισχυτική αξία της φυσικής δραστηριότητας καθεαυτής. Είναι δυνατό να αυξάνει καθώς το άτομο γίνεται πιο δραστήριο, να μένει αμετάβλητη ή να ελαττώνεται με την επανάληψη; Θα πρέπει να βρεθούν τρόποι, ώστε να αλλάζει η κινητοποίηση του ατόμου από το να ασκείται για να κερδίσει ενισχυτές στο να ασκείται επειδή η ίδια η φυσική δραστηριότητα είναι ενισχυτική. Για μακροχρόνια, πάντως, διατήρηση της νεοαποκτηθείσας συμπεριφοράς στους ενήλικες προτείνεται να δίδεται βαρύτερα σε πιο ουδέτερους ενισχυτές, όπως ο αυτοέπαινος, η εκτόνωση του στρες μετά την άσκηση, καθώς οι ενισχυτές του προγράμματος θα αποδυναμώνονται (Marcus et al. 1996). Να σχολιάσουμε, τέλος, ότι η χρήση του συστήματος κλειστής αγκύλης, όπως για παράδειγμα μέσω της χρήσης εξοπλισμού που έχει ως συνθήκη της φυσικής δραστηριότητας την καθιστική δραστηριότητα, περιορίζεται σε εργαστηριακό περιβάλλον, αν και φαίνεται να δίνει ιδέες για την κατασκευή παρόμοιων συσκευών που θα προορίζονται και για το σπίτι. Αντιθέτως, το σύστημα ανοιχτής αγκύλης, όπως είναι η δεύτερη εκδοχή χρήσης των καθιστικών δραστηριοτήτων με τη χρήση βηματογράφου, μπορεί να εφαρμοσθεί στην καθημερινή ζωή (Goldfield et al. 2000). Τεχνικές Αλλαγής Συμπεριφοράς Ανάγκη μελέτης της συμπεριφοράς στη θεραπεία της παχυσαρκίας Η συμπεριφοριστική θεωρία βασίζεται στην υπόθεση ότι η συμπεριφορά μαθαίνεται -δεν είναι έμφυτη- δηλαδή, όπως το άτομο έμαθε την «προβληματική» συμπεριφορά έτσι μπορεί να μάθει πιο «φυσιολογικές» συμπεριφορές (Bandura, 1962). Η θεωρητική της βάση στηρίζεται στην εκτίμηση της ετοιμότητας, της σπουδαιότητας, της αυτοπεποίθησης, της κινητοποίησης και της αντίστασης σχετικά με την πραγματοποίηση κάποιας αλλαγής στη συμπεριφορά (Rollnick et al. 1999). Έμφαση, δε, δίνεται στο να εκπαιδευθεί ο ενδιαφερόμενος σε δεξιότητες και στρατηγικές που θα τον βοηθήσουν να αναπτύξει κίνητρα και αυτοπεποίθηση, για να πραγματοποιήσει και να διατηρήσει τις αλλαγές (Rapoport, 1998). Η προσπάθεια μείωσης, ή ελέγχου γενικότερα, του βάρους είναι μια προσπάθεια αλλαγής της συμπεριφοράς και όχι απλώς η εφαρμογή μαθηματικών υπολογισμών. Η ενίσχυση αυτής της προσπάθειας και η διατήρηση των ευεργετικών αποτελεσμάτων επιτυγχάνονται με τη μελέτη της συμπεριφοράς στην παχυσαρκία. Η ενσωμάτωσή της σε προγράμματα παρέμβασης φαίνεται λογική και αναμενόμενη, αναλογιζόμενοι απλώς ότι η παχυσαρκία θεωρείται αποτέλεσμα θετικού ισοζυγίου ενέργειας. Αυτό επιτυγχάνεται είτε λόγω αυξημένης ενεργειακής πρόσληψης είτε λόγω μειωμένης ενεργειακής κατανάλωσης είτε λόγω συνδυασμού αυτών. Εφόσον, λοιπόν, και οι δύο αυτές παράμετροι επηρεάζονται άμεσα από 38

39 τη συμπεριφορά του ατόμου, η μελέτη της τελευταίας σε σχέση με την πρόσληψη τροφής και τη φυσική δραστηριότητα αναμένεται να συμβάλλει στην καλύτερη αντιμετώπιση της παχυσαρκίας (Epstein et al. 2001). Ένας από τους περιορισμούς της παραδοσιακής διαιτολογικής θεραπείας είναι ότι σε γενικές γραμμές δε βοηθά το άτομο να εκτελέσει τις αλλαγές που προτείνει, και ακριβώς αυτό το κενό καλείται να καλύψει η συμπεριφοριστική θεωρία (Rapoport, 1998). Η εφαρμογή, επιπλέον, συμπεριφοριστικών τεχνικών «αποφορτίζει», θα λέγαμε, το άτομο από την πίεση του περιορισμού της διαιτητικής του πρόσληψης. Ο περιορισμός αυτός, συνήθης πρακτική απώλειας βάρους, οδηγεί συχνά σε επαναλαμβανόμενους κύκλους απώλειας-επανάκτησης βάρους, καθιστά τα «απαγορευμένα» τρόφιμα ελκυστικά ειδικά για τα παιδιά, δημιουργεί την επιθυμία στο άτομο να «ξεφύγει» από τους κανόνες έστω για μια φορά, και μπορεί να έχει ψυχολογικές επιπτώσεις, σίγουρα μη προωθώντας τον υγιεινό τρόπο διατροφής (Braet, 1999). Καθώς, μάλιστα, φαίνεται τα παχύσαρκα παιδιά να αποτελούν ομάδα κινδύνου για εμφάνιση διαταραχών λήψης τροφής (Braet, 1999) η μελέτη της συμπεριφοράς γίνεται ακόμη πιο επιτακτική. Ακόμα και στις μεθόδους που υπόσχονται μελλοντικά τη λύση στη θεραπεία της παχυσαρκίας, όπως η γενετική και τα φάρμακα, η μελέτη της συμπεριφοράς διαφαίνεται σημαντική στην ενίσχυση τους (Epstein et al. 2001). Η γενετική προδιάθεση για να εκφρασθεί απαιτεί την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων, οι οποίοι με τη σειρά τους καθορίζονται σε ένα βαθμό από τη συμπεριφορά. Αλλά και η χρήση φαρμάκων συνδυάζεται συνήθως με αλλαγές στη διαιτητική πρόληψη, που πρέπει όμως να παραμείνουν και μετά τη λήξη της φαρμακευτικής θεραπείας, προκειμένου να προλάβουν την επανάκτηση βάρους, κάτι που θα μπορούσε να ενισχυθεί με την εφαρμογή συμπεριφοριστικών τεχνικών. Τεχνικές Οι κυριότερες τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την αλλαγή συμπεριφοράς, και εφαρμόζονται στα διάφορα πρωτόκολλα θεραπευτικής παρέμβασης για την παχυσαρκία είναι επιγραμματικά οι εξής (Rollnick et al, 1999): κινητοποίηση του ατόμου καθορισμός ρεαλιστικών στόχων αυτοπαρακολούθηση έλεγχος ερεθισμάτων/ νέα απάντηση στα ερεθίσματα επίλυση προβλημάτων 39

40 επιλογές ανταμοιβή/ ενίσχυση πρόληψη υποτροπής γνωσιακή αναδόμηση Ακολούθως περιγράφονται εν συντομία οι τεχνικές αυτές, όπως μπορεί να εφαρμοστούν στη διαιτητική πράξη για τη θεραπεία της παχυσαρκίας. Κινητοποίηση του ατόμου Η πρώτη πρόκληση στη διαδικασία αλλαγής είναι η κινητοποίηση του ατόμου, η οποία εξαρτάται αφενός από την υποκειμενική σημασία της αλλαγής, αφετέρου από την αυτοπεποίθηση (αυτόαποτελεσματικότητα) για έμπρακτη αλλαγή (Rollnick et al. 1999). Φαίνεται ότι όποιο κι αν είναι το αντικείμενο της αλλαγής, η φυσική πορεία αυτής περιλαμβάνει τη μετάβαση του ατόμου από κάποια στάδια. Από τα πιο δημοφιλή μοντέλα για την περιγραφή της μετάβασης αυτής είναι τα στάδια αλλαγής των Prochaska και DiClemente, σύμφωνα με το οποίο το άτομα περνά από έξι στάδια: πριν την ενατένιση/ σκέψη τη σκέψη την προετοιμασία τη δράση τη διατήρηση την υποτροπή Τα χαρακτηριστικά του ατόμου στο κάθε στάδιο συμβαδίζουν με το πώς ισορροπούν μέσα του τα θετικά και αρνητικά μιας ενδεχόμενης αλλαγής (Prochaska et al. 1994). Για τον έλεγχο του βάρους συγκεκριμένα, καθώς και για άλλες συμπεριφορές, τα άτομα στο στάδιο σκέψης αντιλαμβάνονται ως πιο σημαντικά τα αρνητικά της αλλαγής, αντίθετα με ό,τι συμβαίνει στα άτομα σε δράση. Φαίνεται, επιπλέον, ότι θετικά και αρνητικά εξισώνονται για το άτομο όταν αυτό βρίσκεται στη σκέψη. Έργο του διαιτολόγου είναι, λοιπόν, να επιταχύνει τη φυσική αυτή εξέλιξη, να αλλάζει τα θετικά και αρνητικά, ώστε να διευκολύνεται η πρόοδος από το στάδιο πριν τη σκέψη στο στάδιο δράσης. Για κάθε, μάλιστα, στάδιο περιγράφονται στη βιβλιογραφία πρακτικές που μπορεί να εφαρμοσθούν από τον ειδικό, με σκοπό να βοηθήσει το άτομο να μεταβεί σε επόμενο στάδιο (Kristal et al. 1999). 40

41 Η κινητοποίηση υπό την έννοια της αξιολόγησης της ετοιμότητας για αλλαγή θεωρείται αναγκαίο προκαταρκτικό βήμα για τις αλλαγές που σχετίζονται με τη διατροφή (Stang, 2002), και ειδικότερα για τη θεραπεία της παιδικής παχυσαρκίας (Barlow & Dietz, 1998). Αναλόγως, μάλιστα με την ετοιμότητα αλλαγής του ατόμου, ο διαιτολόγος καλείται να προβεί σε διαφορετικούς χειρισμούς (Berg-Smith et al. 1999). Η κινητοποίηση του ατόμου δε θα πρέπει να θεωρείται μόνο ως προϋπόθεση για να ξεκινήσει το άτομο την αλλαγή, αλλά ως χαρακτηριστικό κάθε σταδίου, υπό την έννοια ότι για να παραμένει το άτομο στο κάθε στάδιο και να προοδεύει, πρέπει να είναι κινητοποιημένο (με διαφορετικά ενδεχομένως κάθε φορά κίνητρα), ή αλλιώς να αντιλαμβάνεται τα θετικά ως περισσότερο σημαντικά από τα αρνητικά. Ο διαιτολόγος θα πρέπει να έχει, επίσης, κατά νου ότι η κινητοποίηση του ατόμου τείνει να μειώνεται με το χρόνο, για αυτό και ενδείκνυται ανά τακτά χρονικά διαστήματα η επανακινητοποίησή του (Thomas, 2001). Χρήσιμο εργαλείο για το διαιτολόγο στο να βοηθήσει το άτομο να αντιληφθεί τα θετικά και αρνητικά της αλλαγής και τη σχέση αυτών για το ίδιο, είναι η ζυγαριά ή το φύλλο αποφάσεων. Καθορισμός στόχων Ως στόχος θεωρείται το αντικείμενο ή ο σκοπός μιας πράξης. Στους ενήλικες τέσσερα βήματα καθορισμού στόχων έχουν συσχετισθεί με επιτυχημένη έκβαση σε προγράμματα διατροφικών παρεμβάσεων (Cullen et al. 2001): 1. αναγνώριση της ανάγκης για αλλαγή, 2. καθορισμός του στόχου, ειδικού περισσότερο και προκλητικού, αλλά πάντα εφικτού, 3. παρακολούθηση της σχετικής δράσης, όπως με την καταγραφή ανατροφοδοτείται το άτομο, και 4. ανταμοιβή για την επίτευξη, με εξωτερικής ή εσωτερικής φύσεως ανταμοιβές. Αξιοσημείωτο είναι ότι στόχοι που έχουν τεθεί από άλλους, από το ίδιο το άτομο, από κοινού ή στόχοι που καθορίστηκαν με λογική ακολουθία κινητοποιούν εξίσου το άτομο (Cullen et al. 2001). Στην τροποποίηση της διαιτητικής συμπεριφοράς εξέχουσας σημασίας καταδεικνύεται και ο καθορισμός εφικτών στόχων. Οι επιθυμητοί στόχοι δεν είναι πάντα και ρεαλιστικοί, για αυτό το άτομο πρέπει να ξεκινά από αυτά που μπορεί να πραγματοποιήσει, και όχι από εκεί που θέλει να φτάσει (Thomas, 2001). Η αναγνώριση των πιο σημαντικών στόχων, ο καθορισμός μιας σειράς βραχυχρόνιων ρεαλιστικών στόχων, η έμφαση σε αλλαγές που μπορεί να συνυπάρξουν με τις τρέχουσες διατροφικές συνήθειες, και η μη αναμονή μεγάλων και γρήγορων αλλαγών, αποτρέπουν αφενός το άτομο από το να απογοητευθεί και να 41

42 εγκαταλείψει την προσπάθεια, το βοηθούν αφετέρου να πετύχει το στόχο του (Thomas, 2001). Αυτοπαρακολούθηση Η αυτοπαρακολούθηση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος τόσο της διαιτητικής αξιολόγησης όσο και της θεραπευτικής διαδικασίας (Rapoport et al. 2001). Περιλαμβάνει τη συστηματική παρατήρηση και καταγραφή σε ένα ημερολόγιο των συμπεριφορών που σχετίζονται με τους τιθέμενους στόχους. Καταγράφονται, δηλαδή, όλες οι εξωτερικές (άνθρωποι, εκδηλώσεις, μέρη) και εσωτερικές (συναισθήματα, σκέψεις) συνθήκες που πυροδοτούν αποκλίσεις από το αρχικό σχέδιο. Πρωταρχικός στόχος της αυτοπαρακολούθησης δεν είναι η ακριβής καταγραφή της διαιτητικής πρόσληψης, αλλά η συνειδητοποίηση από το ίδιο το άτομο της συμπεριφοράς του, η επισήμανση προβληματικών περιοχών της διαιτητικής συμπεριφοράς, και συνεπώς ο εντοπισμός νέων δυνητικών στόχων, καθώς και η ανατροφοδότηση του ατόμου με αυτά που πέτυχε, ώστε να διατηρείται κινητοποιημένο. Στους ενήλικες, πάντως, η αυτοπαρακολούθηση ως προς τη διαιτητική πρόσληψη αλλά και το βάρος σώματος φαίνεται να σχετίζεται με επιτυχημένη απώλεια βάρους (Wing & Hill, 2001). Εξωτερικά και εσωτερικά ερεθίσματα Μέσα από τη διαδικασία της αυτοπαρακολούθησης, όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη παράγραφο, μπορεί να εντοπισθούν οι συνθήκες που δυσκολεύουν το άτομο στο να προβεί στις επιθυμητές αλλαγές. Συνεπώς, βασική συμπεριφοριστική τεχνική στα θεραπευτικά προγράμματα παχυσαρκίας καταδεικνύεται ο έλεγχος ερεθισμάτων. Τα παχύσαρκα παιδιά φαίνεται να διαφέρουν ως προς τη συμπεριφορά του τρώγειν σε σχέση με τα μη παχύσαρκα, καθώς τα πρώτα σημειώνουν μεγαλύτερα σκορ στις κλίμακες για συναισθηματική, εξωτερική (ως απόκριση, δηλαδή, σε εξωτερικά ερεθίσματα) και περιοριστική πρόσληψη τροφής (Braet & Strien, 1997). Για τον καλύτερο έλεγχο, λοιπόν, των εξωτερικών και συναισθηματικών ερεθισμάτων ο Golan και οι συνεργάτες του (1998a) εφήρμοσαν το σύστημα «τα πέντε μόνο» ως προς τις συνθήκες πρόσληψης της τροφής: μόνο στην τραπεζαρία, μόνο καθιστό, μόνο από κατάλληλο πιάτο, μόνο όταν δεν κάνει τίποτε άλλο κα μόνο όταν πεινάει. Όπως έδειξε η Johnson (2000) παχύσαρκα και μη παιδιά διαφέρουν, επίσης, και στην αντίληψη των εσωτερικών ερεθισμάτων περί όρεξης και κορεσμού, καθώς παιδιά (ηλικίας 3-4 ετών) με μεγαλύτερα ποσοστά λίπους ανταποκρίνονται μετά από ένα πλούσιο σε ενέργεια ποτό τρώγοντας περισσότερο στο γεύμα τους (undercompensation), ενώ τα λεπτόσαρκα τρώγοντας λιγότερο (overcompensation). Τα παιδιά αυτά πήραν μέρος σε πρόγραμμα 42

43 εξατομικευμένων και ομαδικών δραστηριοτήτων, διάρκειας 6 εβδομάδων, το οποίο σκοπό είχε να τα βοηθήσει να αναγνωρίσουν εσωτερικά ερεθίσματα. Μετά την παρέμβαση όλα τα παιδιά βελτίωσαν τα σκορ τους, δηλώνοντας πως, όσον αφορά στα παχύσαρκα παιδιά, η εκμάθηση τέτοιων τεχνικών μέσω των συμπεριφοριστικών στρατηγικών στα θεραπευτικά προγράμματα μπορεί να συμβάλλει στον καλύτερο έλεγχο της πρόσληψης τροφής. Επίλυση προβλημάτων & επιλογές Στο πλαίσιο των συνθηκών και των ερεθισμάτων που δυσκολεύουν το άτομο να συμμορφωθεί με τους τιθέμενους στόχους, καθίσταται αναγκαίο να εκπαιδευθεί το άτομο στο να επιλύει τα ανακύπτοντα προβλήματα. Η διαδικασία επίλυσης προβλημάτων συμπεριλαμβάνει τον προσδιορισμό του προβλήματος και την περιγραφή αυτού και των συστατικών του, την αναγνώριση όλων των δυνατών λύσεων μαζί με τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα καθεμιάς εξ αυτών, την επιλογή της καταλληλότερης λύσης ή συνδυασμού λύσεων, την προετοιμασία και εφαρμογή της λύσης και την αξιολόγηση της διαδικασίας (Braet et al. 2001). Συνυφασμένη με αυτή τη διαδικασία είναι και η προσφορά επιλογών. Είτε το ίδιο το άτομο είτε ο διαιτολόγος, όταν ο ενδιαφερόμενος δυσκολεύεται, πρέπει να προσφέρει εναλλακτικές και να βοηθά το άτομο να εντοπίσει την καταλληλότερη για αυτό και τον τρόπο ζωής του (Berg-Smith et al. 1999). Ενίσχυση Η συχνότητα με την οποία μια θετική συμπεριφορά συμβαίνει εξαρτάται και από το τι έπεται αυτής. Η επίτευξη των τιθέμενων στόχων πρέπει να συνοδεύεται από ανταμοιβή του ατόμου ως μέσο ενθάρρυνσης και κινητοποίησης. Κατάλληλα είδη ανταμοιβής σε προγράμματα ελέγχου του σωματικού βάρους μπορεί να είναι ψυχαγωγικές δραστηριότητες, χρόνος που περνούν μαζί γονείς-παιδιά, ενασχόληση με χόμπι, αγορά πραγμάτων, και οτιδήποτε άλλο μη τρόφιμο (Rapoport et al. 2001). Είναι σημαντικό, δε, να δίδεται έμφαση ακόμα και στα μικρά βήματα. Πρόληψη υποτροπής Οι παρεκτροπές (lapses), μεμονωμένες δηλαδή αποκλίσεις από τους τιθέμενους στόχους, είναι φυσιολογικές και αναμενόμενες στην προσπάθεια αλλαγής. Συνεχόμενες παρεκτροπές για μια μικρή χρονική περίοδο, εντούτοις, μπορεί να οδηγήσουν σε υποτροπή (relapse), ή πλήρη καταρροή (collapse), επιστροφή δηλαδή στις προηγούμενες συνήθειες και συμπεριφορές. Ο ειδικός έχει ως χρέος να βοηθήσει αρχικώς το άτομο να κατανοήσει ότι μια παρεκτροπή δε σημαίνει απαραιτήτως οπισθοδρόμηση, να καταδείξει τη σημασία της 43

44 αυτοπαρακολούθησης και του ελέγχου των ερεθισμάτων, και να χρησιμοποιήσει τις ενδεχόμενες παρεκτροπές για περαιτέρω κατανόηση και έλεγχο των καταστάσεων που τις πυροδοτούν, ή και για ανανέωση των τιθέμενων στόχων (Rapoport et al. 2001). Η εκπαίδευση, πάντως, του ατόμου στη πρόληψη των υποτροπών αποτελεί έναν από τους παράγοντες που σχετίζονται με διατήρηση του απολεσθέντος βάρους σε ενήλικες (Rapoport, 1998). Γνωσιακή αναδόμηση Δυσλειτουργικές ή λαθεμένες αντιλήψεις που σχετίζονται με τη διαιτητική συμπεριφορά είναι εμφανείς και στα παιδιά και τους εφήβους (O Dea, 1999). Για αυτό καθίσταται απαραίτητη η γνωσιακή αναδόμηση. Ως γνωσία ορίζεται όχι η γνώση, αλλά οι πεποιθήσεις περισσότερο, οι αντιλήψεις και οι ισχυρισμοί σε σχέση με τη διατροφή (Rapoport, 1998). Για παράδειγμα, οι κανόνες του τύπου «καλά-καλά» τρόφιμα ή «απαγορεύεται-επιτρέπεται» ανήκουν σε αυτή την κατηγορία. ΕΙΔΟΣ ΣΥΝΕΔΡΙΩΝ Από ό,τι έχει αναφερθεί ήδη, κάποιοι ερευνητές χρησιμοποιούν την ομαδική θεραπεία (Brownell et al. 1983; Braet, 1997; Golan et al. 1998b; Epstein et al. 2001), ενώ άλλοι προτείνουν την εξατομικευμένη, αναλόγως με την ηλικία του παιδιού (Berg-Smith et al. 1999). Την ομαδική θεραπεία εφαρμόζουν και διάφορα προγράμματα για παιδιά ή εφήβους, όπως τα προγράμματα The Great Ormond Street pilot για παιδιά 7-12 ετών, και το Middesex Asolescent Programme για παιδιά ετών, με ομάδες 4-6 ατόμων (Christie et al. 2001), και το Committed to Kids για παιδιά ετών (Sothern et al. 2002), συμπεριλαμβάνοντας πάντα στρατηγικές συμπεριφοριστικών αλλαγών, καθώς και άλλοι ερευνητές (Warshburger et al. 2001) σε ευρεία ηλικιακή ομάδα (9-19 ετών). Λίγα μόνο δεδομένα υπάρχουν για την άμεση σύγκριση εξατομικευμένων και ομαδικών θεραπειών. Εκτίμηση αυτής της παραμέτρου έχει γίνει περισσότερο σε έρευνες που διεξάγουν ομαδικές θεραπευτικές συνεδρίες και περιλαμβάνουν εξατομικευμένες συμπεριφοριστικές συμβουλευτικές συνεδρίες (Robinson, 1999). Το είδος των συνεδριών θα πρέπει ίσως να ερευνάται αναλόγως με τα προσωπικά χαρακτηριστικά των ενδιαφερομένων (Goldfield et al. 2001). 44

45 Οι Braet & Van Winckel (2000) συνέκριναν μεταξύ τους και έναντι μίας μόνο συμβουλευτικής συνεδρίας, τρία είδη συνεδριών συμπεριφοριστικής γνωσιακής παρέμβασης: ομαδική (εξωτερικά ιατρεία), καλοκαιρινή κατασκήνωση και εξατομικευμένη. Παρόλο που τα τρία είδη παρέμβασης δεν είχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους, εντούτοις παρατηρήθηκε τάση στο πρώτο έτος παρακολούθησης υπέρ της κατασκήνωσης και στα 4.6 έτη υπέρ της ομαδικής θεραπείας. Αντιθέτως, ο Goldfield και συνεργάτες (2001) συγκρίνοντας την αποτελεσματικότητα ενός προγράμματος βασισμένου στην οικογένεια σε δύο εκδοχές, αποκλειστικά ομαδικές συνεδρίες ή συνδυασμό ομαδικών και εξατομικευμένων συνεδριών, διαπίστωσαν μη σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο προσεγγίσεων. Ο Πίνακας 6 παρουσιάζει ενδεικτικά την οργάνωση συνεδριών κάποιων προγραμμάτων, ως προς τη συχνότητα διεξαγωγής τους, τη διάρκεια κάθε συνεδρίας και τη συνολική διάρκεια της παρέμβασης. Η αποτελεσματικότητα, σε σχέση με την καλύτερη συμμόρφωση σε μακροχρόνιο επίπεδο, διεξαγωγής μελετών με περισσότερες συνολικά συνεδρίες ή μελετών με λιγότερες αλλά μεγαλύτερης διάρκειας συνεδρίες παραμένει ακόμη προς διερεύνηση (Duffy & Spence, 1993). 45

46 Πίνακας 6: Οργάνωση συνεδριών θεραπευτικών προγραμμάτων παιδικής παχυσαρκίας Ερευνητές Epstein et al Braet & Van Winckel, 2000 Braet, 1997 Israel et al Israel et al Golan et al Ηλικία Οργάνωση Συνεδριών: (έτη) εβδομαδιαίες Σ + 6 μηνιαίες Σ (συνολικά 8 mo παρέμβασης) + 5 y & 10y παρακολούθηση εβδομαδιαίες Σ * 60 ή 6 Σ ανά 2εβδ. * 90 (μοιρασμένες σε 3-4 mo) + 1 y παρακολούθηση 12 εβδομαδιαίες Σ (μοιρασμένες σε 3-4 mo) * 60 (εξατομικευμένες ή σε μικρές ομάδες) εβδομαδιαίες Σ + 6 Σ σε 18 εβδ. (συνολικά 26 εβδ.) εβδομαδιαίες Σ + 9 Σ ανά 2 εβδ. (συνολικά 26 εβδ. παρέμβασης) + 1 & 3 y παρακολούθηση Σ για γονείς & 30 Σ για παιδιά (σε ομάδες) 12 mo + 6 mo παρακολούθηση Christie et al Brownell et al εξατομικευμένες Σ + 6 παράλληλες Σ γονέων [πέρα από συνεδρίες αξιολόγησης (5) και παρακολούθησης] εβδ. Σ + κάθε 2 mo Σ διατήρησης για 12 mo (συνολικά 16 mo) (σε ομάδες) Christie et al Σ για εφήβους + 12 Σ ενηλίκων Σ: συνεδρία, mo: μήνας, y: έτος 46

47 ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Οι μέχρι τώρα συστάσεις αντιμετώπισης της παιδικής παχυσαρκίας θεωρούν ως απαραίτητο συστατικό τη χρήση συμπεριφοριστικών στρατηγικών, όπως αναφέρεται στις Συστάσεις της Ειδικής Επιτροπής για την εκτίμηση και θεραπεία της παιδικής παχυσαρκίας (Barlow & Dietz, 1998). Σύμφωνα με αυτές, η αξιολόγηση πρέπει να συμπεριλαμβάνει την ετοιμότητα του παιδιού και του γονέα για αλλαγή, ο καθορισμός στόχων να δίνει έμφαση στην αλλαγή συμπεριφορών και τη διατήρησή τους, και η θεραπεία να συμπεριλαμβάνει την οικογένεια, εκπαιδεύοντας τους γονείς στην ανάπτυξη συγκεκριμένων δεξιοτήτων, οι οποίες παρουσιάζονται επιγραμματικά στον Πίνακα 7. Ο καθορισμός στόχων σχετικά με το βάρος του παιδιού καθορίζεται πρωτίστως από την ηλικία του, το ΔΜΣ και την ύπαρξη επιπλοκών. Πίνακας 7: Δεξιότητες γονέων Έπαινος της συμπεριφοράς του παιδιού Ποτέ να μη χρησιμοποιείται το φαγητό ως ανταμοιβή Οι γονείς μπορούν να ζητήσουν αμοιβή από τα παιδιά τους για αλλαγές στη δική τους τη συμπεριφορά Καθορισμός σταθερών ημερήσιων γευμάτων και σνακ Οι γονείς θα πρέπει να καθορίζουν τι τροφή και πότε προσφέρεται, και το παιδί αποφασίζει αν θα φάει Δυνατότητα υγιεινών επιλογών Απομάκρυνση «πειρασμών» Ο γονέας θα πρέπει να αποτελεί πρότυπο Ο γονέας θα πρέπει να είναι συνεπής με τα λεγόμενά του, και να μην ενδίδει στις ενδεχόμενες πιέσεις του παιδιού Barlow & Dietz, 1998 Ο υγιεινός τρόπος διατροφής και η εγκατάσταση μακροχρόνιων συνηθειών θα πρέπει να αποτελούν τους διατροφικούς στόχους θεραπευτικών προγραμμάτων παιδικής παχυσαρκίας. Για την επίτευξη των στόχων αυτών συνίσταται η μείωση ή εξάλειψη από το διαιτολόγιο του παιδιού ενός-δύο υψηλών σε θερμίδες τροφίμων ή η χρήση της «δίαιτας του φαναριού». Η μέτρηση θερμίδων και η συμμετοχή σε εμπορικά προγράμματα αδυνατίσματος αντενδείκνυνται. Όσον αφορά στη φυσική δραστηριότητα, θα πρέπει αφενός να ενισχύονται η μείωση των καθιστικών δραστηριοτήτων, ειδικά η παρακολούθηση τηλεόρασης, για την οποία οι συστάσεις αναφέρουν μία ή δύο ώρες τηλεθέασης την ημέρα (American Academy of 47

48 Pediatrics, 1995). Αφετέρου, συνίσταται η ενσωμάτωση της φυσικής δραστηριότητας στον καθημερινό τρόπο ζωής (περπάτημα, παιχνίδι), η σταδιακή εισαγωγή έντονης άσκησης για όλη την οικογένεια για τουλάχιστον 30 λεπτά τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδος, καθώς και η συμμετοχή του παιδιού σε οργανωμένες αθλητικές δραστηριότητες. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπό της μελέτης αποτελεί 1. ο σχεδιασμός ενός πρότυπου προγράμματος διαχείρισης βάρους για υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά ηλικίας 7-10 ετών 2. η πιλοτική εφαρμογή αυτού μέσω της παρουσίασης δύο περιστατικών. ΣΤΟΧΟΙ Οι στόχοι του προγράμματος συνοψίζονται στα εξής: Τροποποίηση διαιτητικής συμπεριφοράς και συνηθειών φυσικής δραστηριότητας Υποστήριξη ανάπτυξης παιδιών Διατήρηση βάρους, μείωση όπου ενδείκνυται. Όσον αφορά στο στόχο βάρους, σύμφωνα με τις τρέχουσες συστάσεις, για υπέρβαρα παιδιά χωρίς επιπλοκές είναι η διατήρηση, ενώ για παιδιά με επιπλοκές, καθώς και για τα παχύσαρκα είναι η απώλεια σε ρυθμό περίπου 0.5 kg / μήνα (Barlow & Dietz, 1998). Στις συστάσεις αυτές, η κατάσταση υπέρβαρου ορίζεται για τιμές ΔΜΣ μεταξύ 85 ου -94 ου εκατοστημορίου και η κατάσταση παχύσαρκου για τιμές πάνω από το 95 ο εκατοστημόριο. Στην εν λόγω ερευνητική μελέτη χρησιμοποιούνται ως ορισμός του υπέρβαρου και παχύσαρκου οι διαχωριστικές τιμές που προτείνει το International Obesity Task Force (IOTF) (Παράρτημα, Πίνακες Α & Β), οι οποίες είναι βασισμένες σε δεδομένα από έξι χώρες (συμπεριλαμβανομένων και των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής) και αντιστοιχούν στις διαχωριστικές τιμές για τους ενήλικες, δηλαδή τιμές ΔΜΣ >25 kg/m 2 και >30 kg/m 2, αντιστοίχως. Οι στόχοι βάρους όπως περιγράφηκαν απεικονίζονται στο σχήμα 7. 48

49 Σχήμα 7: Σχηματική απεικόνιση στόχων βάρους του προγράμματος >7 ετών ΔΜΣ > 25 kg/m 2 ΔΜΣ 30 kg/m 2 Επιπλοκές ΟΧΙ ΝΑΙ Διατήρηση Βάρους Απώλεια Βάρους (~ 0.5 kg/μήνα) ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ Για την πιλοτική εφαρμογή του προγράμματος επιλέχθηκαν τυχαία δύο παιδιά από δείγμα παχύσαρκων παιδιών που επισκέπτονται τα εξωτερικά ιατρεία της Παιδιατρικής Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία». Κριτήρια συμμετοχής αποτελούσαν η ηλικία 7-10 ετών και τιμή του ΔΜΣ μεγαλύτερη από αυτή που ορίζει το υπέρβαρο σύμφωνα με τις διαχωριστικές τιμές του IOTF (Cole et al. 2000) (Παράρτημα, Πίνακες Α & Β). Κριτήρια αποκλεισμού αποτελούσαν κάποια σύνδρομα αιτιολογικά για την παχυσαρκία, όπως Prader- Willi, ή οποιαδήποτε άλλη μεταβολική ή ενδοκρινολογική νόσος, η οποία απαιτεί ειδική διατροφική αγωγή. Οι συμμετέχοντες κατηγοριοποιήθηκαν τυχαία στις πειραματικές ομάδες. Γονείς και παιδιά ενημερώθηκαν πριν την έναρξη της μελέτης για το σκοπό, τη φύση, τη διάρκεια και τα μέσα της μελέτης και οι γονείς υπέγραψαν συμφωνητικό εθελοντικής συμμετοχής για τα παιδιά τους (Παράρτημα, Συμφωνητικό Εθελοντικής Συμμετοχής). 49

50 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Πειραματικές Ομάδες Οι πειραματικές ομάδες που εφαρμόζονται στην εν λόγω ερευνητική μελέτη είναι οι εξής: 1. παιδί και γονέας μαζί, με το γονέα σε ρόλο βοηθητικό και όχι ως στόχο απώλειας βάρους και αλλαγής συμπεριφοράς 2. παιδί μόνο του, με το γονέα σε ρόλο συμβατικό. Περιγραφή Πρωτοκόλλου Παρέμβασης Κύριες παράμετροί του θεραπευτικού πρωτοκόλλου είναι η παρέμβαση στις διαιτητικές συνήθειες, η αλλαγή διαιτητικής συμπεριφοράς και η αύξηση των επιπέδων φυσικής δραστηριότητας. Το πυρηνικό πρόγραμμα αποτελείται από 11 συνολικά θεραπευτικές συνεδρίες, διεξαγόμενες σε εβδομαδιαία βάση. Η διάρκεια κάθε συνεδρίας είναι περίπου 1 ώρα και διεξάγονται σε ατομικό επίπεδο. Οι συνεδρίες πραγματοποιούνται σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο του Εργαστηρίου Διατροφής και Κλινικής Διαιτολογίας, στο Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο. Πριν την έναρξη του κυρίως θεραπευτικού προγράμματος πραγματοποιείται μια συνεδρία για την αξιολόγηση των διατροφικών συνηθειών και παραμέτρων της διαιτητικής συμπεριφοράς του παιδιού, των σωματομετρικών χαρακτηριστικών του, των ιατρικών εξετάσεων και του οικογενειακού ιστορικού, καθώς και της φυσικής του δραστηριότητας, όπως περιγράφεται αναλυτικότερα παρακάτω. Σε κάθε συνεδρία τίθεται ένας στόχος διατροφικός και ένας φυσικής δραστηριότητας, τους οποίους το παιδί καλείται να εκπληρώσει. Εξαιρετικής σημασίας και χαρακτηριστικό γνώρισμα του προγράμματος είναι ότι το ίδιο το παιδί προτείνει κάθε φορά στόχους, με τη βοήθεια και την καθοδήγηση του διαιτολόγου. Για κάθε επόμενη συνεδρία η ισχύς των προηγούμενων στόχων αποτελεί καθεαυτό στόχο. Δύο συνεδρίες είναι αφιερωμένες στην επανάληψη των έως τότε θεμάτων. Στόχοι διατροφής Από τους πρώτους διατροφικούς στόχους είναι η σίτιση με βάση τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των τροφίμων (Σχήμα 8), ώστε να εξασφαλίζεται η κατά το δυνατό πληρότητα κάθε γεύματος 50

51 ή σνακ (Lennernas & Andersson, 1999). Το σκεπτικό αυτό, σύμφωνα με την κρίση μας, πλεονεκτεί έναντι της συνήθως χρησιμοποιούμενης «δίαιτας του φαναριού» σε τέτοια πρωτόκολλα (Epstein et al, 1998), εφόσον αποδυναμώνει την κατηγοριοποίηση των τροφίμων σε «καλά» και «κακά». Σχήμα 8: Εκπαίδευση στο ποιοτικό σύστημα διατροφής Πρωτεϊνούλα Αμυλούλα Φρουτοσαλατάκιας κρέας, πουλερικά, ψάρι, γάλα ψωμί, δημητριακά, μακαρόνια, ρύζι, πατάτα φρούτα και λαχανικά Επιπλέον στόχοι στις εκάστοτε συνεδρίες είναι η λήψη πρωινού, η σίτιση υπό συγκεκριμένες συνθήκες (τόπο, χρόνο, τρόπο), τα γεύματα στο σχολείο, ο αριθμός και το μέγεθος των γευμάτων. Ο έλεγχος ερεθισμάτων αποτελεί σημαντικό επίσης στόχο, εφόσον τα παχύσαρκα παιδιά φαίνεται να διαφέρουν σε σχέση με τα μη παχύσαρκα τόσο ως προς τη συμπεριφορά του τρώγειν, σημειώνοντας μεγαλύτερα σκορ στις κλίμακες για συναισθηματική, εξωτερική (ως απόκριση, δηλαδή, σε εξωτερικά ερεθίσματα) και περιοριστική πρόσληψη τροφής (Braet & Strien, 1997), όσο και στην αντίληψη των εσωτερικών ερεθισμάτων περί όρεξης και κορεσμού (Johnson, 2000). Στο πλαίσιο ελέγχου ερεθισμάτων, συζητητώνται και οι δύσκολες καταστάσεις για το κάθε παιδί, δηλαδή συνθήκες στις οποίες το άτομο πολύ δύσκολα ελέγχει τη διαιτητική του πρόσληψη. Στόχοι φυσικής δραστηριότητας Όσον αφορά στη φυσική δραστηριότητα, στόχους αποτελούν τόσο η μείωση των καθιστικών δραστηριοτήτων (Epstein et al, 1997) όσο και η ενίσχυση ερεθισμάτων (Epstein et al, 1995) προς περισσότερο ενεργό καθημερινή δραστηριότητα (Epstein et al, 1994). Η πρώτη 51

52 επιτυγχάνεται μέσω μείωσης των ωρών παρακολούθησης τηλεόρασης, της ενασχόλησης με παιχνίδια βίντεο και τον υπολογιστή, ενώ η δεύτερη μέσω αύξησης του χρόνου που αφιερώνει το παιδί στο περπάτημα, το παιχνίδι ή την άθληση γενικότερα. Τα δύο σκέλη, αν και φαίνονται συμπληρωματικά, δεν είναι, διότι η μείωση της αγαπημένης καθιστικής δραστηριότητας μπορεί κάλλιστα να αντικατασταθεί από άλλες λιγότερο αρεστές καθιστικές δραστηριότητες. Καθίσταται, συνεπώς, αναγκαίος ο καθορισμός στόχων που αφορούν και στα δύο σκέλη φυσικής δραστηριότητας. Αξιολόγηση εκπλήρωσης στόχων Για την αυτοπαρακολούθηση και την καταγραφή εκπλήρωσης ή μη των τιθέμενων στόχων το παιδί λαμβάνει ειδικά διαμορφωμένο φύλλο, στο οποίο σημειώνει καθημερινώς την επίτευξη του στόχου. Σε συγκεκριμένες συνεδρίες λαμβάνει παράλληλα (ή μόνο για τις δύο πρώτες συνεδρίες) και Ημερολόγιο Καταγραφής Τροφίμων. Το φύλλο αυτό αποτελεί και τη βάση αφενός για τον εντοπισμό προβλημάτων στην υλοποίηση των στόχων, αφετέρου για τον ορισμό εφικτών στόχων. Για την αξιολόγηση της εκπλήρωσης του εκάστοτε τιθέμενου στόχου το παιδί συμπληρώνει σε κάθε συνεδρία με τη βοήθεια του θεραπευτή τους στόχους της προηγούμενης, τυχόν δυσκολίες που παρουσιάστηκαν στην υλοποίηση των στόχων και λύσεις για να ξεπεραστούν, καθώς και τι πέτυχε παρόλο που ίσως δεν έχει εκπληρώσει όλους τους στόχους (Παράρτημα, Φύλλο Αξιολόγησης). Σε περίπτωση επιτυχίας του στόχου το παιδί λαμβάνει ένα αυτοκόλλητο, το οποίο τοποθετείται στο φύλλο αξιολόγησης. Το σύστημα ενίσχυσης μέσω ανταμοιβής αφήνει στην ευχέρεια του διαιτολόγου την προσφορά δώρου στο παιδί, την οικονομική επιβάρυνση του οποίου φέρει ο γονέας, με την ολοκλήρωση του προγράμματος. Εποπτεία Η υποστήριξη από την Παιδοψυχιατρική Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» συμπεριλαμβάνει και τη διεξαγωγή εποπτειών. Ανά δύο θεραπευτικές συνεδρίες ο διαιτολόγος αναφέρει προβλήματα που έχουν ανακύψει και θέματα που δυσκολεύεται να χειριστεί στον επόπτη. Η εποπτεία δεν ασχολείται καθόλου με θέματα που αφορούν στην προσωπικότητα του θεραπευτή. Αντιθέτως, εστιάζει στη βελτίωση της θεραπευτικής σχέσης και της αποδοτικότητας του προγράμματος, προσπαθώντας να επιλύσει προβλήματα, να αυξήσει τη συμμόρφωση του ατόμου, και γενικότερα να εξασφαλίσει καλύτερη συνεργασία με το παιδί. 52

53 Η εποπτεία για τα δύο περιστατικά της παρούσας μελέτης έγινε από μία παιδοψυχίατρο, ειδική στη γνωσιακή συμπρεριφοριστική θεραπεία, και έναν ψυχίατρο-ψυχαναλυτή με μεγάλη εμπειρία στη διαδικασία της εποπτείας. Εργαλεία αξιολόγησης Στους τρεις μήνες διάρκειας του πυρηνικού θεραπευτικού πρωτοκόλλου, οι παράμετροι που αξιολογούνται είναι: το ποσοστό μείωσης του υπέρβαρου, με σημείο αναφοράς τις οριακές τιμές του ΔΜΣ για φύλο και ηλικία για το υπέρβαρο (Cole et al. 2000) το ποσοστό μείωσης του παχύσαρκου, με σημείο αναφοράς τις οριακές τιμές του ΔΜΣ για φύλο και ηλικία για την παχυσαρκία (Cole et al. 2000) η συμμόρφωση με τους τιθέμενους στόχους, όσον αφορά στη διατροφή και τη φυσική δραστηριότητα. Σεμινάρια «Ευαισθητοποίησης» Ο ρόλος του διαιτολόγου, όπως τον προστάζει το θεραπευτικό πρωτόκολλο, απαιτεί γνώσεις και δεξιότητες από τη γνωσιακή συμπεριφοριστική θεωρία. Για τη μύηση, λοιπόν, των συμμετεχόντων διαιτολόγων στις έννοιες της ψυχοθεραπείας, για τη βελτίωση των δεξιοτήτων που ήδη έχουν ως διαιτολόγοι, αλλά και για την εγκατάσταση ενός κοινού κώδικα επικοινωνίας πραγματοποιήθηκε μια σειρά εκπαιδευτικών σεμιναρίων «ευαισθητοποίησης» στη γνωσιακή συμπεριφοριστική προσέγγιση. Για τη διεξαγωγή των συνεδριών υπεύθυνη ήταν η Παιδοψυχιατρική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» υπό τη Διεύθυνση του Καθηγητή κ. Ιωάννη Τσιάντη με συμμετοχή του Προγράμματος Εκπαίδευσης στις Γνωσιακές Ψυχοθεραπείες της Ψυχιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο. Το περιεχόμενο των συνεδριών εστίαζε σε πρώτο επίπεδο στις γενικές αρχές της ψυχοθεραπείας και της γνωσιακής συμπεριφοριστικής θεωρίας, και έπειτα στην εφαρμογή αυτών αφενός στην παιδική ηλικία, αφετέρου στο συγκεκριμένο προτεινόμενο πρωτόκολλο. Ως εκ τούτου, το αρχικό πρωτόκολλο διαμορφώθηκε με βάση τα στοιχεία της γνωσιακής συμπεριφοριστικής θεωρίας που μας ενδιαφέρουν και προσαρμόστηκε στα νέα δεδομένα. Συνολικά, δηλαδή, βελτιώθηκε ως θεραπευτικό εργαλείο στις διαστάσεις του που αφορούν 53

54 στα άτομα που απευθύνεται (παιδιά ηλικίας 7-10 ετών), στο κλίμα της συνεδρίας και σε πρακτικά ζητήματα διεξαγωγής της. Ακολούθως, περιγράφεται αναλυτικότερα το περιεχόμενο των σεμιναρίων, δίδονται παραδείγματα που αφορούν στο θεραπευτικό πρωτόκολλο και τονίζονται τα σημεία που πλέον ενδιαφέρουν. Ψυχοθεραπεία Ορισμοί Η ψυχοθεραπεία είναι μια μορφή συμβολαίου μεταξύ δύο ατόμων, τα οποία αναπτύσσουν μια σχέση. Ο ένας ζητά εκούσια βοήθεια να λύσει κάποιο πρόβλημά του, και καλείται θεραπευόμενος, από τον άλλο, ειδικευμένο σε αυτό μέσω ειδικής εκπαίδευσης, ο οποίος καλείται θεραπευτής. Μαζί οργανώνουν στρατηγικές για να τροποποιηθεί η παθολογική συμπεριφορά. Στη σχέση θεραπευτή-θεραπευόμενου εμπίπτει και η σχέση διαιτολόγουπαιδιού, και αποτελεί η ίδια μια μορφή συμβολαίου μεταξύ των δύο πλευρών. Η συμπεριφορά που ζητείται να τροποποιηθεί είναι στην προκειμένη περίπτωση αυτή που έχει σχέση με τη διατροφή και τη φυσική δραστηριότητα. Αντικείμενο Γενικότερα, η συμπεριφορά ως έννοια είναι η απάντηση σε κάποιο ερέθισμα, αφού αυτό επεξεργασθεί από τη γνωσία. Η συμπεριφορά, δηλαδή, αποτελεί δράση, είναι, αντικειμενικό, επαναλήψιμο μέγεθος και, άρα, μετρήσιμο, σε αντίθεση με την υποκείμενη άποψη. Παθολογική/ διαταραγμένη, δε, συμπεριφορά υφίσταται, όταν καταστρατηγείται ο μέσος όρος του εαυτού ή του περιβάλλοντος, δηλαδή είτε όταν προκαλείται δυσφορία στο ίδιο το άτομο είτε όταν έχει κοινωνικό αντίκτυπο. Η παθολογική συμπεριφορά αναζητάτε και εντοπίζεται εύκολα, εφόσον υπάρχει, σε τρεις διαστάσεις της ζωής του ατόμου: τις σχέσεις, το ρόλο και την ψυχαγωγία. Όσον αφορά στις δικές μας συνεδρίες, κάτι τέτοιο μπορεί αυτόματα να εφαρμόζεται, προσπαθώντας ο θεραπευτής να βρει εκδηλώσεις του προβλήματος στις διαπροσωπικές σχέσεις του παιδιού (οικογένεια, φίλοι), το ρόλο του στο σχολείο ή τις υπόλοιπες υποχρεώσεις του και στις ψυχαγωγικές του δραστηριότητες. Συνιστώσες Κάθε είδος ψυχοθεραπείας έχει τρεις βασικές συνιστώσες: συλλογιστική (rationale), σχέση (relationship) και στρατηγικές (rituals). Η συλλογιστική είναι η θεωρητική βάση, το σκεπτικό, πχ για τις θεωρίες της μάθησης υπόβαθρο αποτελεί ο εξωτερικός ντετερμινισμός, ότι δηλαδή η συμπεριφορά καθορίζεται κυρίως από εξωτερικούς παράγοντες, μαθαίνεται. Η 54

55 σχέση θεραπευτή-θεραπευόμενου χαρακτηρίζεται από κάποια στοιχεία, που είτε την ενισχύουν είτε την υποθάλπουν. Συνηθέστερα εξ αυτών είναι η μεταβίβαση (συναισθήματα θεραπευόμενου προς θεραπευτή) και η αντιμεταβίβαση (συναισθήματα θεραπευτή προς θεραπευόμενο), οι οποίες μπορεί να έχουν θετική ή αρνητική χροιά. Ειδικά για τη θετική αντιμεταβίβαση πρέπει να προσέξει ο θεραπευτής να μη γίνει η συναισθηματική κατανόηση (empathy) συμπάθεια (sympathy). Οι στρατηγικές που χρησιμοποιούνται διαφοροποιούνται αναλόγως με το βραχυ- ή μακροχρόνιο χαρακτήρα της θεραπείας. Γενική περιγραφή Ειδικά για τη γνωσιακή θεωρία, η οποία αποτελεί μία εκ των θεωριών μελέτης της συμπεριφοράς, η συλλογιστική στηρίζεται στις λεγόμενες γνωσίες. Οι γνωσίες είναι εγκεφαλικά προϊόντα της υποκείμενης εμπειρίας, των σχημάτων, των νοητικών κατασκευών και της πληροφορίας που λαμβάνει το άτομο την εκάστοτε στιγμή. Είναι εμφανές ότι η ίδια πληροφορία ή συμβάν προκαλεί διαφορετικές γνωσίες σε διαφορετικούς ανθρώπους. Δίνοντας ένα παράδειγμα σε σχέση με τη διατροφή, θα μπορούσαμε να αναφέρουμε τυπικά ένα άτομο που έχει ως σχήμα-νοητική κατασκευή ότι δεν τα καταφέρνει, όταν επιδίδεται σε μια προσπάθεια. Σε περίπτωση που αυτό ακολουθεί κάποιες διατροφικές οδηγίες και τύχει να παραλείψει κάποια, αυτομάτως θα σκεφθεί ότι κατέστρεψε την προσπάθειά του, έχοντας αντίκτυπο στη συμπεριφορά του, τη διάθεσή του, την περαιτέρω προσπάθειά του. Αυτή η αυτόματη σκέψη αποτελεί γνωσία, και μάλιστα εσφαλμένη. Ο εντοπισμός των γνωσιακών διαστρεβλώσεων, η αναγνώρισή τους από το άτομο και η συνειδητοποίηση δυνατότητας εναλλακτικών συμπεριφορών αποτελούν από τα βασικότερα θεραπευτικά βήματα σε σχέση με μια προβληματική συμπεριφορά. Η γνωσιακή θεωρία έφερε επανάσταση όχι τόσο στη συλλογιστική της διάσταση, όσο στον τομέα της σχέσης θεραπευτή-θεραπευόμενου. Ο συνεργατικός εμπειρισμός σήμανε την αλλαγή του ρόλου του θεραπευτή από «πάνω» και «διδακτικά» που ήταν στο «δίπλα» στο θεραπευόμενο. Συνεργατικός εμπειρισμός σημαίνει ακριβώς «εγώ και εσύ έναντι του προβλήματος», και όχι «εγώ σε θεραπεύω». Η σχέση θεραπευτή-θεραπευόμενου μέσα από το πρίσμα της συνεργασίας κάνει το θεραπευόμενο να αισθάνεται πιο αυτόνομος, καταδεικνύει τους στόχους των δύο πλευρών ως συμπληρωματικούς και όχι αντικρουόμενους, ελαχιστοποιεί τις προστριβές και προάγει την αλληλο-κατανόηση και τη «θεραπεία». Ως προς τις τεχνικές που χρησιμοποιούνται σε μια τυπική γνωσιακή παρέμβαση, αυτές είναι κυρίως η αυτορρύθμιση ή αυτοπαρακολούθηση (παρατήρηση και καταγραφή σχετικών γεγονότων και καταστάσεων, καθώς και τα αντίστοιχα συναισθήματα, σκέψεις και συμπεριφορές), συμπεριφοριστικοί χειρισμοί (όπως δραστηριοποίηση του ατόμου και έκθεση 55

56 στο πρόβλημα), γνωσιακοί χειρισμοί (όπως λογικός και εμπειρικός έλεγχος, ζυγαριά πλεονεκτημάτων-μειονεκτημάτων, εναλλακτικές λύσεις) και γνωσιακή αναδόμηση (αξιολόγηση και έλεγχος πεποιθήσεων, κανόνων, σχημάτων του ατόμου). Προσαρμογή στο πρωτόκολλο Ιδιαίτερο ενδιαφέρον για το θεραπευτικό μας πρωτόκολλο παρουσιάζει η κατάλληλη τροποποίηση και εφαρμογή των ανωτέρω στα παιδιά. Δύο βασικά είναι τα σημεία διαφοροποίησης της συλλογιστικής της γνωσιακής συμπεριφοριστικής θεωρίας στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες. Πρώτον, ότι η προσέγγιση εδώ είναι περισσότερο επηρεασμένη από τη συμπεριφοριστική παρά τη γνωσιακή θεωρία, και δεύτερον, ότι στα παιδιά δεν παρατηρούνται μόνο γνωσιακές διαστρεβλώσεις, αλλά και γνωσιακά ελλείμματα. Ο διπολικός τρόπος σκέψης (καλά-κακά), τα αυθαίρετα συμπεράσματα, το σκεπτικό «τα κατέστρεψα όλα», όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, ανήκουν στις γνωσιακές διαστρεβλώσεις ή αλλιώς γνωσιακά σφάλματα. Σε αντίθεση με αυτά, τα γνωσιακά ελλείμματα αναφέρονται σε απουσία δεξιοτήτων, δηλαδή σε δεξιότητες τις οποίες τα παιδιά φυσιολογικά δεν έχουν ακόμη κατακτήσει. Κλασσικά παραδείγματα στα παιδιά είναι η αδυναμία τους να ξεχωρίζουν συναισθήματα (π.χ. θυμό-στενοχώρια), να βρίσκουν εναλλακτικές ή να αναγνωρίζουν τις κοινωνικές επιπτώσεις των πράξεών τους. Η αντιμετώπιση αυτών είναι πλέον θέμα εκπαίδευσης. Τα συμπεριφοριστικά μοντέλα, τα οποία στην ουσία είναι μοντέλα διδαχής, μέσω των θεωριών αυτοελέγχου (αυτοκαταγραφή, αυτοαξιολόγηση, αυτοενίσχυση) φαίνεται να έχουν καλύτερα αποτέλεσμα στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες, λόγω ακριβώς του ότι προσφέρουν τρόπους αντιμετώπισης των ελλειμμάτων. Η σχέση με το παιδί πρέπει πάνω από όλα να είναι τίμια, διότι τα παιδιά έχουν ιδιαίτερη ικανότητα στο να πιάνουν το κλίμα της συνεδρίας. Ο θεραπευτής οφείλει να λέει αλήθειες, καθώς και να διερευνήσει το τι ακριβώς έχει ειπωθεί στο παιδί από τους γονείς του για το πρόγραμμα στο οποίο συμμετέχει. Ο διαιτολόγος δεν είναι ούτε «φίλος του μπαμπά» ούτε «θείος». Η ιδιότητα και ο ρόλος του διαιτολόγου, καθώς και ο σκοπός για τον οποίο το παιδί βρίσκεται στο συγκεκριμένο πρόγραμμα πρέπει να είναι σαφή. Η μεταβίβαση, τα συναισθήματα δηλαδή που γεννιόνται στο παιδί προς το θεραπευτή εξαιτίας των εμπειριών του (π.χ. το εκνευρίζει, διότι του θυμίζει τη μαμά του όταν το μαλώνει), είναι αναπόφευκτη. Στις βραχείες θεραπείες, όπως είναι το εν λόγω πρωτόκολλο, δεν προλαβαίνει να γίνει πρόβλημα. Σε γενικές γραμμές, ένας βαθμός αυτοαποκάλυψης από τη μεριά του θεραπευτή είναι αποδεκτός, εφόσον δεν εμποδίζει τη συνέχιση του πρωτοκόλλου. Η αντιμεταβίβαση αφορά τα συναισθήματα του θεραπευτή προς το 56

57 θεραπευόμενο. Ο θεραπευτής φαίνεται να δυσκολεύεται περισσότερο στο χειρισμό της θετικής αντιμεταβίβασης, διότι αυτή κινδυνεύει να μετατραπεί σε συμπάθεια (π.χ. «συμμαχεί» ο διαιτολόγος με το παιδί κατά του γονιού ή αντιστρόφως). Ο συνεργατικός εμπειρισμός κυριαρχεί και στη σχέση με τα παιδιά. Αξιοσημείωτο είναι ότι αναπτυξιακά η ικανότητα επαγωγικού συλλογισμού εδραιώνεται μετά τα 11 χρόνια ζωής. Πιο συγκεκριμένα, μεταξύ 5-7 ετών αναπτύσσεται ο εσωτερικός διάλογος, ο οποίος μάλιστα βοηθά στις αυτόματες σκέψεις. Μεταξύ 7-12 ετών τα παιδιά βρίσκονται στο στάδιο των συγκεκριμένων νοητικών λειτουργιών, δηλαδή παιδιά αυτής της ηλικίας έχουν ανάγκη από συγκεκριμένες, υπαρκτές και χειροπιαστές έννοιες. Το στοιχείο αυτό πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη κατά τη διεξαγωγή των συνεδριών, διότι ο διαιτολόγος στις επεξηγήσεις του και την επικοινωνία του γενικότερα με το παιδί θα πρέπει να φέρει απτά παραδείγματα. Η ικανότητα για υποθετικο-επαγωγική σκέψη και κατανόηση αφηρημένων εννοιών αναπτύσσεται μετά τα 12 έτη. Στις στρατηγικές ανήκει οποιαδήποτε μέθοδος για να εκμαιεύσουμε ή να τροποποιήσουμε δυσλειτουργικές γνωσίες. Βασική προϋπόθεση είναι το κλίμα κάθε συνεδρίας. Η τίμια και ειλικρινής σχέση με το παιδί διαμορφώνει κλίμα κατάλληλο για αυτό. Ειδικά την πρώτη συνεδρία οφείλει ο διαιτολόγος να την ξεκινήσει σχετικά ανώδυνα για το παιδί. Διερευνά, π.χ. τα ενδιαφέροντά του, τους αγαπημένους του ήρωες. Ο θεραπευτής πρέπει να προσέχει να μην επαναλαμβάνει συνεχώς τα ίδια ή να ρωτά τα αυτονόητα, διότι εκνευρίζει ιδιαιτέρως τα παιδιά και τα καθιστά αρνητικά απέναντι στη θεραπεία. Οι ερωτήσεις δε θα πρέπει να είναι ούτε πολύ ανοιχτές, ώστε ευλόγως να προκαλούν μια απάντηση «δεν ξέρω», αλλά ούτε και πολύ κλειστές, ώστε το παιδί να καθοδηγείται. Ο επιδέξιος χειρισμός του είδους των ερωτήσεων από το θεραπευτή είναι πολύ σημαντικό εργαλείο τόσο για την εκμαίευση της πληροφόρησης που ενδιαφέρει όσο και για τη θεραπεία. Ο θεραπευτής μπορεί να επωφεληθεί γνωρίζοντας ότι η έκπληξη με δραματικό τρόπο κινεί το ενδιαφέρον των παιδιών. 57

58 Η καταγραφή, δε, «εν θερμώ» μπορεί να φανεί ιδιαιτέρως χρήσιμη σε περιπτώσεις που το παιδί «κολλά» ή αντιστέκεται. Οποιαδήποτε εργασία για το σπίτι πρέπει πρώτα όχι μόνο να εξηγείται επαρκώς, αλλά και να εφαρμόζεται προηγουμένως στη συνεδρία. Ο διαιτολόγος θα πρέπει να έχει κατά νου ότι δεν αρκεί απλώς η επεξήγηση π.χ. της συμπλήρωσης των ημερολογίων, αλλά θα πρέπει να γίνει ένα παράδειγμα μέσα στη συνεδρία και σε συνεργασία με το παιδί. Οι εργασίες, επίσης, για το σπίτι δε θα πρέπει ούτε να δίδονται με το πνεύμα αυτών του σχολείου, και ο διαιτολόγος πρέπει να φροντίσει να μη γίνονται καταληπτές από το παιδί ως παρόμοιες με αυτές του σχολείου. Σε αυτό βοηθά το να καταλαβαίνει το παιδί την αναγκαιότητα των ασκήσεων και σε τι μπορεί να το ωφελήσει. Εφόσον υπάρχει ενίσχυση μέσω επιβράβευσης, θα πρέπει να προσεχθεί το αντικείμενό της. Έστω ότι πρόκειται για τη συμπλήρωση του ημερολογίου. Η επιβράβευση δε θα πρέπει να αφορά στο ότι έφερε το παιδί συμπληρωμένο το ημερολόγιο, αλλά στο ότι κατάφερε να παρατηρήσει τη συμπεριφορά του. Σε κάθε περίπτωση, ο διαιτολόγος πρέπει να έχει απολύτως ξεκαθαρισμένο το σύστημα επιβράβευσης και τι είναι τελικά αυτό που τον ενδιαφέρει να επιβραβευθεί και άρα να ενισχυθεί. Η επικοινωνία με τα παιδιά όχι μόνο επιτρέπει αλλά απαιτεί σε ένα βαθμό την κινητοποίηση της φαντασίας από μεριάς του θεραπευτή. Η χρήση παιχνιδιών, παραμυθιών, κινουμένων σχεδίων αποτελούν θεμιτά, ενδιαφέροντα και έξυπνα εργαλεία στις συνεδρίες. Πέρα από τα ζητήματα που αφορούν στη γνωσιακή συμπεριφοριστική θεωρία στα παιδιά και την εφαρμογή τους στο συγκεκριμένο θεραπευτικό πρωτόκολλο, στα σεμινάρια «ευαισθητοποίησης» αφιερώθηκε χρόνος και σε ζητήματα διεξαγωγής των συνεδριών, όπως η διαμόρφωση της πρώτης συνεδρίας, καθώς και τυχόν προβλήματα που μπορεί να προκύψουν κατά την εφαρμογή του προγράμματος. Στην πρώτη επαφή μας με το παιδί και το γονέα (συνεδρία αξιολόγησης) είναι αναγκαίο να εκμαιεύσουμε βασικές πληροφορίες, θεμέλιες για το προφίλ του παιδιού. Ένας οδηγόςπαράσταση μπορεί να βοηθήσει το διαιτολόγο να εστιάσει στις περιοχές ενδιαφέροντος, οι οποίες είναι οι εξής τρεις: 58

59 Ποιο είναι το πρόβλημα; Πού οφείλεται; Πώς θα ξεπεραστεί; Δηλαδή, τι έχει το παιδί, τι φταίει για αυτό και τι θεωρούν ως θεραπεία γονέας και παιδί. Στην πρώτη συνεδρία θα πρέπει ο διαιτολόγος να μάθει αφενός για το παιδί α) για ποιο ακριβώς λόγο ήρθε (π.χ. μπορεί να του έταξαν κάτι), β) τι του έχουν πει για το πρόγραμμα, γ) τι το ενοχλεί με το πρόβλημά του, αφετέρου για το γονέα τι του έχει πει ο παιδίατρος που τον παρέπεμψε και τι έχει καταλάβει. Διαλευκαίνοντας τα ζητήματα αυτά ο θεραπευτής έχει εικόνα των κινήτρων, της άρνησης ή αποδοχής του προβλήματος από το παιδί και τα μέλη της οικογένειας. Μπορεί έτσι να συμβάλλει στο ξεκαθάρισμα εννοιών και ρόλων, να αντιληφθεί και να χειριστεί το συγκεκριμένο περιστατικό σύμφωνα με τις ιδιαίτερες ανάγκες που το ίδιο ορίζει, και να θεμελιώσει τέλος την τίμια σχέση που απαιτεί το κλίμα των συνεδριών. Μια από τις τεχνικές που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την εκμαίευση των ανωτέρω πληροφοριών είναι η εισαγωγή γνωσιακής ασυμφωνίας [(cognitive dissonance) αναγνώριση και αποκάλυψη αντιφάσεων]. Σημαντικά εργαλεία, δε, μπορεί να φανούν η καταγραφή και επανάληψη λέξεων του ίδιου του ατόμου και η χρήση όχι πολύ κλειστών ερωτήσεων. Κατά τη διάρκεια των συνεδριών μπορεί να προκύπτουν διάφορα προβλήματα, κάποια από τα οποία μπορούμε να σχολιάσουμε: Η οικογένεια του παιδιού ή και το ίδιο δε θεωρούν ότι υπάρχει πρόβλημα. Ο διαιτολόγος μπορεί να ξεκινήσει προσπαθώντας να εκμαιεύσει τα άμεσα αποτελέσματα της παχυσαρκίας που ενοχλούν το παιδί (π.χ. παρέες, παιχνίδι). Κύρια τεχνική καταδεικνύεται η εισαγωγή γνωσιακής ασυμφωνίας, το σκεπτικό δηλαδή «ναι μεν λες ότι δεν σε ενοχλεί κάτι σε σχέση με το βάρος σου, αλλά υπάρχει κάτι τελικά που σε πειράζει». Ειδικά για το είδος των γονέων που δεν πιστεύουν στη συγκεκριμένη θεραπεία ή είναι γενικότερα παθητικά επιθετικοί, ο θεραπευτής μπορεί επιτυχώς να χρησιμοποιήσει την αφοπλιστική τεχνική, συμφωνώντας μεν ευγενικά με τις απόψεις του γονιού, διατηρώντας όμως τις δικές του απόψεις. Οι υψηλοί στόχοι και οι μεγάλες προσδοκίες από τη μεριά της οικογένειας είναι φαινόμενο συχνό και αναμενόμενο. Αν δεν υπάρξει συμφωνία μεταξύ θεραπευτήθεραπευόμενου για το ποιοι ακριβώς είναι οι στόχοι του προγράμματος, τότε 59

60 σίγουρα θα ανακύψουν προβλήματα. Κι αν ακόμα τα μέσα, όπως εκπαίδευση και ασκήσεις στις συνεδρίες, είναι τα ίδια, σύντομα θα αποδειχθούν ανεπαρκή, εφόσον κάθε μεριά υπηρετεί διαφορετικό στόχο. Ο συνεργατικός εμπειρισμός μπορεί να βοηθήσει κάθε φορά -είτε συνολικά είτε σε υποπεριπτώσεις στόχωνστην εύρεση ελάχιστου ορίου επικοινωνίας και άρα στην από κοινού αποδεκτή και εφικτή για το θεραπευόμενο στοχοθεσία. Στις ενδιάμεσες συνεδρίες αναμένεται να παρατηρηθεί «αντίσταση» από τη μεριά του παιδιού ή του γονέα. Ο διαιτολόγος μπορεί να αυξήσει τη συμμόρφωση οριοθετώντας και επαναφέροντας το άτομο. Πιο συγκεκριμένα, μπορεί να υπενθυμίσει στο άτομο την αρχική συμφωνία και να του απευθύνει ερωτήσεις για το τι το ενοχλεί την τρέχουσα περίοδο ή τι έχει αλλάξει, ώστε αδυνατεί να μείνει πιστό στο συμβόλαιο. Επιπλέον θέματα που συζητήθηκαν με τους παιδοψυχιάτρους αφορούν στην οριοθέτηση του ρόλου του γονέα στις πειραματικές ομάδες και στην κατηγοριοποίηση των περιστατικώνπαραπομπών από τα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου Παίδων. Οι δύο πειραματικές ομάδες, όπως είχε προταθεί αρχικώς από εμάς, ήθελαν το γονέα απλό παρατηρητή στη μία ομάδα, και στην άλλη υποστηρικτή και βοηθό της προσπάθειας του παιδιού. Επειδή, όμως, ειδικά σε τέτοιες ηλικίες ο γονέας/ κηδεμόνας είναι υπεύθυνος για πολλές πτυχές της ζωής του παιδιού, μεταξύ των οποίων η σίτιση και η φυσική του δραστηριότητα, διαφαίνονταν μια αναπόφευκτη επικάλυψη στο ρόλο του γονέα μεταξύ των δύο ομάδων. Για την πρώτη ομάδα αποφασίσθηκε να δίδεται μια αδρή περιγραφή της συνεδρίας και οι απαντήσεις σε ερωτήσεις του γονέα να είναι στερεότυπες, όχι αναλυτικές. Ο διαιτολόγος δε ζητά από τον κηδεμόνα να παρεμβαίνει στο σπίτι, παρά μόνο αν ζητηθεί από το ίδιο το παιδί. Σε αντίθεση με αυτή την ομάδα, ο γονέας της άλλης καλείται να έχει πιο ενεργό ρόλο (boostering): παρακολούθηση μιας ξεχωριστής συνεδρίας με σκοπό την αξιολόγηση δυσλειτουργικών γνωσιών του γονέα σε σχέση με το φαγητό του παιδιού καθώς και την απόκτηση «συμμαχίας» ανά δύο ή τρεις συνεδρίες με το παιδί ο γονέας θα είναι παρόν για 10 ή 20 λεπτά εφόσον ζητηθεί επίμονα από τον κηδεμόνα και κριθεί αναγκαίο από το διαιτολόγο, μπορεί να διεξαχθούν έκτακτες συνεδρίες με αυτόν, οι οποίες βεβαίως θα καταγράφονται και θα αξιολογούνται ως παράγοντας αύξησης της συνεργασιμότητας του ατόμου. 60

61 Και στις δύο ομάδες οι γονείς θα είναι παρόντες στη συνεδρία αξιολόγησης και θα λάβουν γραπτές οδηγίες, οι οποίες θα περιγράφουν αδρά το πρόγραμμα, το σκοπό του, καθώς και τις υποχρεώσεις που προκύπτουν για το γονέα. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ I. Ιατρικό ιστορικό Η μελέτη περιλαμβάνει τη συμπλήρωση ιατρικού ιστορικού στην 1 η συνεδρία. Σε αυτό καταγράφονται η ύπαρξη οποιασδήποτε νόσου, η πιθανή φαρμακευτική αγωγή και οι παρελθούσες χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και το στάδιο σεξουαλικής ανάπτυξης του παιδιού κατά Tanner (1962). Το ιατρικό ιστορικό αποτελεί εργαλείο αποκλεισμού κάποιων ατόμων από τη μελέτη, εντοπίζοντας στοιχεία που συμφωνούν με τα τιθέμενα κριτήρια αποκλεισμού. Υπεύθυνος για την καταγραφή του ιατρικού ιστορικού είναι ο παιδίατρος (Παιδιατρική Κλινική Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία»). II. Αιματολογικές & βιοχημικές παράμετροι Κάθε παιδί καλείται να υποβληθεί πριν τη συμμετοχή του στη μελέτη και στους έξι μήνες παρακολούθησης σε αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις στην Παιδιατρική Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία». Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τις εξής μετρήσεις: Γενική αίματος, ΤΚΕ, σίδηρο, φερριτίνη Γλυκόζη, ουρία, κρεατινίνη, SGOT, SGPT, γgt, ALP, ολικά λευκώματα, λευκωματίνη, κάλιο, νάτριο, χλωριούχα, φώσφορο, μαγνήσιο, ολικό ασβέστιο, ουρικό οξύ, ολική χοληστερόλη, ολικά τριγλυκερίδια, χοληστερόλη λιποπρωτεΐνης υψηλής πυκνότητας (HDL-C), χοληστερόλη λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDL-C), απολιποπρωτεΐνη Α1 (ΑΡΟ Α1), απολιποπρωτεΐνη Β (ΑΡΟ Β), λιποπρωτεΐνη Α (LpA) Ινσουλίνη, κορτιζόλη, Τ3, Τ4, TSH, IGF-1 Κυττοκίνες: λεπτίνη, αντιπονεκτίνη, IL-6, TNF-α 61

62 III. Ψυχομετρικές Παράμετροι Πριν την αρχική συνεδρία αξιολόγησης και στους έξι μήνες παρακολούθησης παιδί και γονέας καλούνται να συμπληρώσουν ερωτηματολόγια σχετικά με ορισμένες ψυχομετρικές παραμέτρους που αφορούν στο άγχος, την αυτοπεποίθηση, την κατάθλιψη, την προσαρμοστικότητα και τη λειτουργία της οικογένειας (Battle, 1987, Beck & Steer. 1993, Kovacs, 1985, Liakos & Giannitsi. 1984, Roussos et al. 1999, Spielberger et al. 1970). Για τη συνέντευξη, τη γενική επίβλεψη της διαδικασίας και την αξιολόγηση των δεδομένων υπεύθυνη είναι η Παιδοψυχιατρική Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία». IV. Ιστορικό βάρους Το ιστορικό βάρους περιλαμβάνει πληροφορίες για το μέγιστο και ελάχιστο βάρος του παιδιού, τις διακυμάνσεις του βάρους του ατόμου στο παρελθόν, τις προηγούμενες προσπάθειες ελέγχου βάρους, καθώς και τους λόγους αποτυχίας τους (Παράρτημα, Ιστορικό Βάρους). Το ιστορικό βάρους συμπληρώνεται με συνέντευξη του γονέα από το διαιτολόγο. V. Σωματικές μετρήσεις Τα σωματικά χαρακτηριστικά που μετρώνται περιλαμβάνουν αρχικώς το ύψος και το βάρος. Από αυτά υπολογίζεται ο ΔΜΣ, και στη συνέχεια, σύμφωνα με τις οριακές τιμές του IOTF (Παράρτημα, Πίνακες Α & Β) για την κάθε ηλικία και φύλο, υπολογίζεται το ποσοστό υπέρβαρου κάθε παιδιού. Η σύσταση σώματος μετράται με τρεις μεθόδους: α. μέτρηση τεσσάρων δερματικών πτυχών (τρικεφάλου, δικεφάλου, ωμοπλατιαία, υπερλαγόνιος) (με δερματοπτυχόμετρο Lange, Carpenden), β. μέθοδος βιοηλεκτρικής εμπέδησης (RJL- Quantum 101), και γ. μέθοδος απορροφησιομετρίας ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (Dual Energy X-ray Absorptiometry, DEXA) (Lunar DPX-MD), οι οποίες δεν ενέχουν κανένα κίνδυνο για την υγεία του ατόμου. Το βάρος μετράται κάθε δεύτερη συνεδρία, ενώ οι υπόλοιπες παράμετροι στην αρχική συνεδρία αξιολόγησης και στους έξι μήνες παρακολούθησης. Οι μετρήσεις διεξάγονται από διαιτολόγο. VI. Αξιολόγηση διαιτητικής πρόσληψης Για να αξιολογηθεί η διαιτητική πρόσληψη του παιδιού στην αρχή της μελέτης γίνεται ανάκληση της διαιτητικής πρόσληψης του προηγούμενου 24ώρου (Thompson, 1994) (Παράρτημα, Ανάκληση 24ώρου). Ήδη από την ηλικία των 7-8 ετών τα παιδιά μπορούν αξιόπιστα να ανακαλέσουν μόνα τους την πρόσληψη 24ώρου, αρκεί αυτή να αφορά στην προηγούμενη και όχι σε παλαιότερη ημέρα, ενώ γύρω στην ηλικία των 8-10 ετών μπορούν να αναφέρουν την πρόσληψή τους αξιόπιστα, σε βαθμό ίδιο σχεδόν με τους γονείς τους 62

63 (Livingstone & Robson, 2000). Οι ανακλήσεις 24ώρου και η αξιολόγησή τους γίνονται από διαιτολόγο. Στις δύο αρχικές θεραπευτικές συνεδρίες, στις επαναληπτικές και στην τελευταία θεραπευτική δίδεται στο παιδί ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων είτε για 7 είτε για 4 ημέρες. Η καταγραφή της διαιτητικής πρόσληψης σε αυτό χρησιμεύει τόσο ως μέθοδος εκτίμησης της διατροφικής πρόσληψης, όσο και ως μέσο αυτοπαρακολούθησης. Για την ανάλυση των δεδομένων ως προς την πρόσληψη ενέργειας και τα θρεπτικά συστατικά χρησιμοποιείται το υπολογιστικό πρόγραμμα διαιτητικής ανάλυσης Nutritionist V (FirstDataBank Inc, San Bruno, California, US). Για την αξιολόγηση της κατανομής των γευμάτων και της πληρότητάς τους χρησιμοποιείται η κατηγοριοποίηση με βάση τους Lennernäs & Andersson (1999) (Παράρτημα, Πίνακας Γ και Δ). VII. Αξιολόγηση διαιτητικής συμπεριφοράς Ο γονέας συμπληρώνει το Ολλανδικό Ερωτηματολόγιο Διαιτητικής Συμπεριφοράς (Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ) (Braet & Van Strien, 1997) (Παράρτημα, Ερωτηματολόγιο Διαιτητικής Συμπεριφοράς) για τη διαιτητική συμπεριφορά του παιδιού του, στην αρχική συνεδρία αξιολόγησης και στους έξι μήνες παρακολούθησης. VIII. Αξιολόγηση φυσικής δραστηριότητας Το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας του παιδιού εκτιμάται με τη συμπλήρωση σχετικού ερωτηματολογίου (Παράρτημα, Ερωτηματολόγιο Φυσικής Δραστηριότητας) (Sallis et al. 1996) στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ως χρόνος φυσικής δραστηριότητας, ως χρόνος καθιστικών δραστηριοτήτων και ως σταθμικός δείκτης φυσικής δραστηριότητας (χρόνος δραστηριότητας * ΜΕΤ * διορθωτικός παράγοντας έντασης). Επίσης, συμπληρώνεται ένα εβδομαδιαίο ημερολόγιο φυσικής δραστηριότητας, ώστε να μάθει ο διαιτολόγος το πρόγραμμα δραστηριοτήτων του παιδιού (Παράρτημα, Εβδομαδιαίο Ημερολόγιο Φυσικής Δραστρηιρότητας). Το παιδί καλείται να φορέσει σε κάποιες συνεδρίες βηματογράφο κυρίως ως μέσο αύξησης της φυσικής δραστηριότητας και αυτοπαρακολούθησης. Εντούτοις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την εκτίμηση της φυσικής δραστηριότητας, εφόσον θεωρείται έγκυρο εργαλείο στην καθημερινή πράξη και την έρευνα (Rowlands et al. 1999; Tudor-Locke et al. 2002). 63

64 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 1 Εφαρμογή Πρωτοκόλλου Προσωπικά στοιχεία: Η ΜΤ είναι περίπου 9 ετών και παρακολουθεί την Γ τάξη του Δημοτικού. Ζει με τους γονείς της και το μικρότερο αδελφό της. Στις συνεδρίες τη συνοδεύει ο πατέρας, συνταξιούχος αστυνομικός, στον οποίο φαίνεται να έχει αδυναμία. Διερευνώντας την άποψη του πατέρα σχετικά με το πρόβλημα βάρους της κόρης του, ο διαιτολόγος συνέλεξε τις εξής πληροφορίες. Ο πατέρας αποδίδει το πρόβλημα κατά κύριο λόγο σε οργανικές-μεταβολικές αιτίες. Διότι η ΜΤ είναι πολύ πειθαρχημένο παιδί και κατανοεί τις συστάσεις για περιορισμό της τροφής της από τους γονείς της. Εντούτοις, η λαιμαργία που τη χαρακτηρίζει δεν της επιτρέπει τελικά να συμπεριφερθεί πειθαρχημένα. Προσθέτει, επίσης, ότι δε νομίζει πως μοιάζει στη μητέρα της, η οποία έχει πρόβλημα παχυσαρκίας και βρίσκεται προς το παρόν σε δίαιτα με τη βοήθεια ενδοκρινολόγου, εφόσον η μητέρα πριν τις γέννες είχε φυσιολογικό βάρος. Συνεπώς, ο πατέρας θεωρεί ότι η αντιμετώπιση του προβλήματος έγκειται κυρίως στη διόρθωση μεταβολικών παραμέτρων. Η ΜΤ τυχαιοποιήθηκε στην πειραματική ομάδα «παιδί μόνο». Ιατρική Αξιολόγηση: Πρόκειται για κορίτσι χρονολογικής ηλικίας 8 χρονών και 8 μηνών που προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του Ενδοκρινολογικού Τμήματος της Πανεπιστημιακής Κλινικής του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» για έλεγχο αυξημένου σωματικού βάρους. Ατομικό αναμνηστικό Γεννήθηκε μετά από ηλικία κύησης 36 εβδομάδων, με καισαρική τομή, λόγω διαβήτη κύησης με βάρος γέννησης 2650gr, μήκος σώματος 49cm και περίμετρο κεφαλής 32cm. Περιγεννητικά παρουσίασε ίκτερο λόγω ΑΒΟ ασυμβατότητας, για τον οποίο τέθηκε σε 64

65 φωτοθεραπεία, και παροδική αναπνευστική δυσχέρεια εξαιτίας της οποίας τέθηκε σε αντισηψαιμική αγωγή επί 9 μέρες. Αναφέρονται συχνές κρίσεις ασθματικής βρογχίτιδας. Οικογενειακό ιστορικό Πατέρας 52 χρονών υγιής. Μητέρα 43 χρονών με όζους στο θυρεοειδή που λαμβάνει Τ4. Αντικειμενική εξέταση Στάδια κατά Τάννερ: Στήθος ΙΙ- ΙΙΙ, Εφήβαιο ΙΙ, Τρίχωση μασχάλης +, Ήπια ακμή προσώπου. Οφθαλμοί - στοματική κοιλότητα φυσιολογικά. Θυρεοειδής υποσημαινόμενος. Φυσιολογικοί καρδιακοί τόνοι. Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα. Κοιλιά μαλακή, ανώδυνη στην ψηλάφηση, ψηλαφητά όρια ήπατος. Χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα από την κατά συστήματα εξέταση. Εργαστηριακός έλεγχος Φυσιολογικές βιοχημικές και αιμοτολογικές εξετάσεις. Οστική ηλικία:10 χρονών και 6 μηνών. Από τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο δεν προκύπτουν άλλα παθολογικά ευρήματα πλην της παχυσαρκίας. Συνίσταται απώλεια βάρους για την πρόληψη των άμεσων και απώτερων επιπλοκών της. Παιδοψυχιατρική Αξιολόγηση: Από την αδρά αξιολόγηση των ερωτηματολογίων δεν προκύπτει μείζονα διαταραχή (κατάθλιψη, χαμηλή αυτοεκτίμηση, άλλου τύπου διαταραχές συμπεριφοράς). Το μόνο εύρημα είναι ήπια αγχώδη συμπτωματολογία, ειδικά σε θέματα αποχωρισμού. Συνεδρία Αρχικής Αξιολόγησης: Ιστορικό βάρους Ο πατέρας έδωσε αρχικώς πληροφορίες σχετικά με το ιστορικό βάρους του παιδιού, σύμφωνα με τις οποίες η ΜΤ, παρόλο που δεν ακολουθούσε ποτέ οργανωμένο διαιτολόγιο, ανέκαθεν έπρεπε να τρώει με προσοχή, ιδιαιτέρως με τα γλυκίσματα. Οικογενειακό ιστορικό 65

66 Από το ΔΜΣ των υπόλοιπων μελών της οικογένειας προκύπτει πως το βάρος αποτελεί πρόβλημα για όλους. Η μητέρα, όπως φαίνεται στον Πίνακα 8, είναι παχύσαρκη, ενώ πατέρας και αδελφός υπέρβαροι. Πίνακας 8:. Ηλικία και σωματομετρικά στοιχεία υπολοίπων μελών οικογένειας Ηλικία (y) Βάρος (kg) Ύψος (m) ΔΜΣ (kg/m 2 ) Μητέρα Πατέρας Αδελφός Αξιολόγηση σύστασης σώματος Τα κυριότερα ευρήματα της αξιολόγησης των ανθρωπομετρικών χαρακτηριστικών και της σύστασης σώματος παρουσιάζονται στον Πίνακα 9. Πίνακας 9:Ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά & σύσταση σώματος Βάρος (kg) 54.9 Ύψος (m) 1.39 ΔΜΣ (kg/m 2 ) Οριακή τιμή παχύσαρκου κατά Cole (8.5 ετών) % παχύσαρκο 28.1 Οριακή τιμή υπέρβαρου κατά Cole (8.5 ετών) % υπέρβαρο 52.0 % ολικού σωματικού λίπους (DEXA) 39.2 Δερματικές πτυχές (mm) Τρικεφάλου 15 Δικεφάλου 13 Υποωμοπλατιαία 21 Υπερλαγόνια 32 66

67 Αξιολόγηση διαιτητικής πρόσληψης Τα κυριότερα ευρήματα της ανάκλησης 24ώρου (ΜΟ δύο ανακλήσεων) παρουσιάζονται στον Πίνακα 10 ως προς το επίπεδο ενέργειας και μακροθρεπτικών συστατικών, και στον Πίνακα 11 ως προς το επίπεδο γευμάτων. Πίνακας 10: Ενέργεια και μακροθρεπτικά συστατικά αρχικής αξιολόγησης διαιτητικής πρόσληψης Ενέργεια (kcal) % Πρωτεΐνη % Υδατάνθρακες % Λίπος Πίνακας 11: Κατηγοριοποίηση γευμάτων, σύμφωνα με τους Lennernäs & Andersson, 1999 (Πίνακας Γ & Δ, Παράρτημα), για την αρχική διαιτητική πρόσληψη ΠΓ ΕΓ ΛΓ ΦΓ ΥΣ ΑΣ ΧΣ ΕΣ ΠΓ: Πλήρες Γεύμα, ΕΓ: Ελλιπές Γεύμα, ΛΓ: Λιγότερο Ισορροπημένο Γεύμα, ΦΓ: Φυτοφαγικό Γεύμα, ΥΣ: Υψηλής ποιότητας Σνακ, ΑΣ: Ανάμικτης ποιότητας Σνακ, ΧΣ: Χαμηλής ποιότητας Σνακ, ΕΣ: Ελεύθερο ενέργειας Σνακ Από την ανάκληση 24ώρου φάνηκε, επίσης, ότι η ΜΤ δεν κατανάλωνε βραδινό γεύμα την περίοδο εκείνη ή κατανάλωνε αντί αυτού κάποιο σνακ, και απέκλειε τρόφιμα, όπως το ψωμί. Αξιολόγηση διαιτητικής συμπεριφοράς Από την ανάλυση του DEBQ, το οποίο συμπληρώθηκε από τον πατέρα, προκύπτει ότι η ΜΤ αυξάνει τη διαιτητική της πρόσληψη περισσότερο ως απόκριση σε εξωτερικά ερεθίσματα (σκορ: 3/5) και λιγότερο σε περιοριστικά (σκορ: 2.3/5). Στη συναισθηματική κλίμακα του ερωτηματολογίου σημείωσε χαμηλό σκορ (1.1/5), αν και είχε πολλά μη σχετικά στοιχεία. Αξιολόγηση φυσικής δραστηριότητας Από την αξιολόγηση του ερωτηματολογίου φυσικής δραστηριότητας (ΜΟ δύο ανακλήσεων) προκύπτει ότι ο χρόνος μέτριας έως υψηλής έντασης άσκησης ήταν 62.5 min, ο χρόνος καθιστικών δραστηριοτήτων ήταν 12.5 min, και ο σταθμικός δείκτης φυσικής δραστηριότητας είχε τιμή Σύμφωνα με τις συστάσεις φυσικής δραστηριότητας για τα 67

68 παιδιά δημοτικού σχολείου, η ΜΤ συγκεντρώνει τα τουλάχιστον min καθημερινής φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται, ενώ φαίνεται πως πρέπει να ενθαρρυνθεί για αύξησή της (έως μερικές ώρες την ημέρα) (Corbin & Pangrazi, 1998). Στο τέλος της συνεδρίας δόθηκε στο γονέα γράμμα με βασικές πληροφορίες για το πρόγραμμα και οδηγίες για τις δικές του ευθύνες και υποχρεώσεις, όπως προκύπτουν από τη συμμετοχή του στο πρόγραμμα. Συνεδρία 1 η : Η 1 η συνεδρία του θεραπευτικού πρωτοκόλλου είχε αρχικώς χαρακτήρα διερευνητικό ως προς την αιτιολογία της επίσκεψης και τα κίνητρα του παιδιού. Η ΜT σε ερωτήσεις που σχετίζονταν με το λόγο συμμετοχής της στο πρόγραμμα ανέφερε μετά από πολύ δισταγμό και άρνηση τη μείωση του βάρους της. Ο διαιτολόγος μέσω του συνεργατικού εμπειρισμού τόνισε την ανάγκη να γνωρίζει τέτοιου είδους πληροφορίες και διευκρίνισε το ρόλο του και τη σχέση που θα διαμορφωθεί με τη θεραπευόμενη. Σε συνέχεια της συνέντευξης η ΜΤ κατέθεσε ότι δε γνωρίζει την αιτία του προβλήματός της και δήλωσε, επίσης, πως σε προηγούμενη συνεργασία της με διαιτολόγο δεν είχε προσπαθήσει αρκετά, για αυτό και δεν είχε αποτέλεσμα. Αντιδιέστειλε το γεγονός με την τωρινή της διάθεση να προσπαθήσει. Η ΜΤ επέδειξε γενικώς άρνηση να συζητήσει για το θέμα, οπότε και η διερεύνηση του τι την ενοχλεί πραγματικά μετατέθηκε σε επόμενη συνεδρία. Στη συνέχεια η ΜΤ ενημερώθηκε για το γενικότερο στόχο και το σκεπτικό του προγράμματος, καθώς και για το σύστημα στοχοθεσίας, σύμφωνα με το οποίο κάθε εβδομάδα τίθενται συγκεκριμένοι στόχοι, η επίτευξη των οποίων ανταμείβεται. Ο πρώτος διατροφικός στόχος τέθηκε με βάση τον ποιοτικό δείκτη. Στο πλαίσιο της εκπαίδευσης στο «ποιοτικό σύστημα», τονίστηκε ο διαφορετικός ρόλος κάθε ομάδας τροφίμων, προέκυψε από το ίδιο το παιδί η αίσθηση για ανάγκη συνύπαρξής όλων των ομάδων σε κάθε γεύμα, εντοπίστηκαν και διευκρινίσθηκαν λαθεμένες γνώσεις, έγιναν πολλά παραδείγματα διαμόρφωσης ενός γεύματος με βάση τις προτιμήσεις του παιδιού, και ορίσθηκε από κοινού ο πρώτος διατροφικός στόχος. Η ΜΤ πρότεινε να ακολουθήσει την κατανάλωση πλήρων γευμάτων για το πρωινό και το μεσημεριανό της για πέντε ημέρες της εβδομάδας. 68

69 Για την αυτοπαρακολούθηση και τον έλεγχο τήρησης του τιθέμενου στόχου, ζητήθηκε από τη ΜΤ η συμπλήρωση 7ήμερου ημερολογίου καταγραφής της διαιτητικής πρόσληψης, αφού δόθηκαν οι απαραίτητες οδηγίες. Στο γονέα δε δόθηκαν ιδιαίτερες επεξηγήσεις, πέρα από το ότι τέθηκε ο πρώτος στόχος για την ποιότητα των γευμάτων και δόθηκε εργασία για το σπίτι. Συνεδρία 2 η : Μέτρηση βάρους: 55.9 kg. Η προηγούμενη συνεδρία άφησε αναπάντητο ερώτημα σε σχέση με τα κίνητρα συμμετοχής του παιδιού στο πρόγραμμα, οπότε ο διαιτολόγος επανέφερε το θέμα για συζήτηση. Η ΜΤ επέδειξε πάλι έντονη άρνηση να απαντήσει. Ο διαιτολόγος έδειξε στη συνέχεια το φύλλο αξιολόγησης των στόχων και εξήγησε τον τρόπο συμπλήρωσής του. Από την αξιολόγηση της προηγούμενης εβδομάδας προέκυψε ότι η ΜΤ δυσκολεύτηκε στο να ενσωματώσει την ομάδα των φρούτων και λαχανικών, διότι αφενός δε θυμόταν το φρούτο, αφετέρου χόρταινε από τρόφιμα των άλλων δύο ομάδων. Για να ξεπεράσει τη δυσκολία αυτή, πρότεινε, με κάποια καθοδήγηση από το διαιτολόγο, να ενημερώσει τους γονείς της να της υπενθυμίζουν το φρούτο και να τρώει λίγο από όλες τις ομάδες. Αυτό που πέτυχε ήταν να εκπληρώσει το στόχο τρεις από τις πέντε φορές που είχε θέσει, για την οποία προσπάθεια ενισχύθηκε και ανταμείφθηκε. Ο διατροφικός στόχος αυτής της εβδομάδας αφορούσε στην κατανάλωση πρωινού γεύματος, συνήθεια που η ΜΤ φαίνεται να έχει. Ο διαιτολόγος ενίσχυσε τη συμπεριφορά αυτή μέσω της διερεύνησης του οφέλους που αντλεί το παιδί. Η ΜΤ κατέθεσε ότι το πρωινό τη χορταίνει, ώστε δεν πεινάει στο σχολείο. Ακολούθως, κλήθηκε να φτιάξει πλήρη πρωινά γεύματα σύμφωνα με τις τροφικές της αρέσκειες. Ο νέος διατροφικός στόχος τέθηκε για 5 ημέρες της εβδομάδας. Ως προς τους στόχους της προηγούμενης εβδομάδας, η κατανάλωση πλήρους μεσημεριανού γεύματος τέθηκε 5 φορές και βραδινού 3. Ο στόχος της φυσικής δραστηριότητας εστίασε στην αύξηση των καθημερινών δραστηριοτήτων. Με πολύ μεγάλη δυσκολία η ΜΤ και ο διαιτολόγος κατέληξαν στο ανέβασμα της σκάλας στον επάνω όροφο του σπιτιού της, μόνο ως μέρος παιχνιδιού με τον αδελφό της, για δύο φορές. 69

70 Για την αυτοπαρακολούθηση και τον έλεγχο επίτευξης των στόχων δόθηκε πάλι ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων. Πολύ σημαντικό σχόλιο είναι το ότι η ΜΤ μιλάει πολύ λίγο, φαίνεται να απαντά μόνο στις κλειστές ερωτήσεις, ενώ σε πιο ανοιχτές απαντά πάντα με «δεν ξέρω» ή «δε θυμάμαι». Δείχνει έντονη άρνηση να συζητήσει θέματα του βάρους της, συμπληρώνει λίγες μόνο φορές η ίδια το ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων, και δυσκολεύεται πολύ τόσο στο να βρει επιλογές όσο και στο να γράψει στο φυλλάδιο αξιολόγησης. Εποπτεία 1 η : Ο διαιτολόγος έθεσε τις δυσκολίες που αντιμετωπίζει με τη στάση και το χαρακτήρα της ΜΤ. Η εποπτεία συνέστησε υπομονή, διότι η ΜΤ φαίνεται να είναι παιδί που χρειάζεται χρόνο, εμπιστεύεται δύσκολα, και δύσκολα εντάσσεται σε καινούριες διαδικασίες. Συνεδρία 3 η : Η αξιολόγηση των στόχων της προηγούμενης εβδομάδας μέσω της μελέτης του ημερολογίου καταγραφής τροφίμων έδειξε ότι οι στόχοι δεν απαντήθηκαν. Ως κύρια δυσκολία η ΜΤ εντόπισε το ότι ξεχνάει το φρούτο, για την επίλυση της οποίας αδυνατούσε να προτείνει οτιδήποτε. Έγραψε, όμως, στο φυλλάδιο αξιολόγησης, αν και αρχικώς είπε ότι δεν κατάφερε τίποτα, ότι τελικά αυτά που πέτυχε ήταν περισσότερα από πριν. Σημαντικό στοιχείο ήταν ότι το ημερολόγιο ήταν σχεδόν εξ ολοκλήρου γραμμένο από τη μητέρα Ο διαιτολόγος προσπάθησε με ποικίλους τρόπους να διερευνήσει την αιτιολογία της στάσης αυτής. Οι απαντήσεις της ΜΤ περιορίζονταν στο «δεν ξέρω» ή «δε θυμάμαι», ενώ απαντούσε κατηγορηματικά αρνητικά σε ερωτήσεις ή φράσεις του διαιτολόγου που υποδήλωναν ότι βαριέται τη διαδικασία ή δε θέλει να συμμετέχει ή δεν τη θεωρεί σημαντική. Ο διαιτολόγος προσπάθησε με το συνεργατικό εμπειρισμό και την εξωλεκτική επικοινωνία να κρατήσει το κλίμα της συνεδρίας φιλικό και μη πιεστικό προς το παιδί. Ο νέος διατροφικός στόχος αφορούσε στην κατανάλωση φρούτου ως μια επιλογή του σνακ στο σχολείο. Η ΜΤ πρότεινε να το προσπαθήσει για 4 φορές στην εβδομάδα. 70

71 Ως προς τη φυσική δραστηριότητα συζητήθηκε η συμμετοχή της στην οργανωμένη άσκηση, καθώς και οι ώρες τηλεθέασης. Η ΜΤ αδυνατούσε πλήρως να υπολογίσει πόσες ώρες βλέπει τηλεόραση, οπότε ως στόχος τέθηκε η ημερήσια καταγραφή αυτών. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι απαντήσεις «δεν ξέρω» και «δε θυμάμαι» έγιναν ακόμη εντονότερες, ενώ δίδονταν ακόμα και σε πολύ απλά ερωτήματα. Επιπλέον, η ΜΤ φαίνεται να έχει εμμονή με το φρούτο, σαν όλοι οι στόχοι διατροφικοί και μη- να αφορούν στην κατανάλωση φρούτου. Ο πατέρας ενημέρωσε το διαιτολόγο ότι η ΜΤ είχε εκφράσει δυσαρέσκεια να παρακολουθήσει τη συνεδρία, χωρίς να αποκαλύψει το λόγο. Συνέδρια 4 η : Μέτρηση βάρους: 55.9 kg. Η ΜΤ ξέχασε να φέρει το φύλλο αυτοπαρακολούθησης, το οποίο τελικά επεξηγήθηκε τηλεφωνικώς στο διαιτολόγο από τη μητέρα, ώστε να μπορέσει να διεξαχθεί η συνεδρία Ο διαιτολόγος προσπάθησε να εκμαιεύσει την αιτία της στάσης αυτής, χωρίς όμως αποτελέσματα. Η ανασκόπηση του φύλλου φανέρωσε επιτυχία των τιθέμενων στόχων, για την υλοποίηση των οποίων η ΜΤ δεν εντόπισε κάποια δυσκολία. Σημείωσε, μάλιστα, στο φυλλάδιο αξιολόγησης των στόχων της εβδομάδας ότι κατάφερε να τρώει πλήρη γεύματα και φρούτο στο σχολείο. Η 4 η συνεδρία, έχοντας επαναληπτικό χαρακτήρα, εστίασε στην ανακεφαλαίωση των μέχρι στιγμής τιθέμενων στόχων και ειδικότερα σε τυχόν προβλήματα που έχουν ανακύψει. Η ΜΤ, παρόλο που μετά από συζήτηση δεν ανέφερε οποιαδήποτε δυσκολία, απάντησε πως δεν έχει πετύχει τίποτα μέχρι στιγμής. Ο διαιτολόγος προσπάθησε να τη βοηθήσει να επικεντρωθεί στη βελτίωσή της σε σχέση με το παρελθόν, οπότε εντόπισε ως θετική αλλαγή την προσθήκη του φρούτου. Οι στόχοι για την επόμενη εβδομάδα διατηρήθηκαν ως είχαν με ελαφρά ενίσχυση του πρωινού γεύματος. Για την καταγραφή αυτών δόθηκε μόνο το φύλλο αυτοπαρακολούθησης, και όχι ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων, εξαιτίας της έντονα αρνητικής αντίδρασης του παιδιού. Σχολιάζοντας τη γενικότερη συμπεριφορά της στη συνεδρία, αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι η ΜΤ απηύθυνε στο διαιτολόγο υποθετικές ερωτήσεις σχετικά με την αντίδρασή του αν 71

72 του έλεγε ψέματα. Η συμμετοχή της ήταν πιο ενεργή από προηγούμενες φορές. Ο πατέρας ενημέρωσε το διαιτολόγο ότι δεν επανεκδήλωσε δυσαρέσκεια προσέλευσης, παρά ανέφερε μόνο ότι ντρέπεται να κάνει ερωτήσεις. Εποπτεία 2 η : Και η εποπτεία αυτή συνέστησε υπομονή. Τα επιπρόσθετα στοιχεία που συνθέτουν το προφίλ της είναι ότι πρόκειται για παιδί με έντονες αμφιβολίες. Η αμφιβολία του αν έκανε κάτι καλά ή όχι, και όχι τόσο το αποτέλεσμα, αποτελεί τη δυστυχία της. Για παράδειγμα, η δυσκολία να γράψει στο φύλλο αυτά που ουσιαστικά εκφράζει προφορικά δηλώνει ακριβώς το άγχος της για να το κάνει τέλεια. Καθώς και η συζήτηση περί των ψεμάτων υποδηλώνει την αμφιβολία της μήπως δημιουργεί την εντύπωση στο διαιτολόγο ότι ψεύδεται. Συνήθως τέτοια παιδιά είναι αφηρημένα ή αναποτελεσματικά, χωρίς να σημαίνει ότι δεν ενδιαφέρονται για την εργασία που έχουν αναλάβει. Είναι βοηθητικό ότι ο διαιτολόγος δεν την εγκαταλείπει. Συνεδρία 5 η : Στο χώρο εμφανίστηκε όλη η οικογένεια. Η μητέρα της ΜΤ πριν ξεκινήσει η συνεδρία ενημέρωσε το διαιτολόγο ότι λόγω προβλήματος υγείας του πατέρα, εξαιτίας του οποίου νοσηλεύτηκε στο νοσοκομείο, η κόρη της δεν τα πήγε πολύ καλά αυτή την εβδομάδα. Η μητέρα κατέθεσε ότι η ΜΤ δεν ήθελε να συμπληρώσει το ημερολόγιο, ότι τρώει κρυφά και ότι την ενοχλεί που δε χάνει βάρος. Η αξιολόγηση των στόχων της εβδομάδας έδειξε επιτυχία αυτών. Η δυσκολία που έθεσε η ΜΤ ήταν η καθημερινή κατανάλωση φρούτου στο σχολείο. Το θέμα συζητήθηκε διεξοδικά με το διαιτολόγο, η ΜΤ πρότεινε εναλλακτικές, αναίρεσε όμως στο τέλος την ύπαρξη του προβλήματος. Επειδή δε διεξήχθη σαφές συμπέρασμα και τις επόμενες ημέρες τα σχολεία έκλειναν λόγω διακοπών Χριστουγέννων, ο διαιτολόγος άφησε το ζήτημα ανοιχτό για μετά τις διακοπές. Οι νέοι στόχοι διαμορφώθηκαν ως εξής: κατανάλωση πλήρους πρωινού, φρούτου ως πρωινού σνακ και πλήρους μεσημεριανού για 5 φορές την εβδομάδα, σνακ απογευματινού για 4 και πλήρους βραδινού για 3. Για την αύξηση της καθημερινής φυσικής δραστηριότητας πρότεινε να κάνει κάτι κάθε ημέρα, όπως παιχνίδι, ποδήλατο, σκοινάκι, τα οποία της αρέσουν. Για να αντιμετωπισθεί το ενδεχόμενο να το ξεχνάει, όπως παρατήρησε η ίδια, ο διαιτολόγος 72

73 πρότεινε να δώσει ένα αυτοκόλλητο, το οποίο η ΜΤ θα τοποθετήσει σε σημείο καθημερινής θέας, ώστε να της θυμίζει την καθημερινή κίνηση. Ο στόχος σχετικά με τις ώρες τηλεθέασης και ενασχόλησης με ηλεκτρονικά παιχνίδια παρέμεινε στην καταγραφή, μια και η ΜΤ αφιερώνει σε αυτά πολύ λιγότερο χρόνο από τις διεθνείς συστάσεις. Γενικώς, η δυσκολία να γράφει στο φύλλο αξιολόγησης και να προτείνει στόχους μειώθηκε σημαντικά. Πολύ εμφανής η προσοχή στη λεπτομέρεια. Συνεδρία 6 η : Μέτρηση βάρους: 57 kg. Από την ανασκόπηση της προηγούμενης εβδομάδας φάνηκε ότι η ΜΤ πέτυχε οριακά τους στόχους. Επειδή, όμως, λόγω διακοπών Χριστουγέννων η συνεδρία απείχε από την τελευταία δέκα ημέρες, για τις επιπλέον ημέρες, οι οποίες είχε συμφωνηθεί να μη συμπεριληφθούν στη στοχοθεσία, η ΜΤ δε διατήρησε σχεδόν καμία από τις επιθυμητές συμπεριφορές. Το γεγονός συζητήθηκε από το διαιτολόγο ιδιαιτέρως ως βοήθημα για την αναζήτηση των αιτιών που την οδηγούν στο να συμμορφώνεται με τους στόχους, χωρίς όμως αξιοσημείωτο αποτέλεσμα. Η ΜΤ συμπλήρωσε στο φύλλο αξιολόγησης των στόχων ότι δε δυσκολεύτηκε πουθενά σχετικά με την υλοποίησή τους και ότι είναι ιδιαιτέρως ευχαριστημένη με το ότι συμπλήρωνε αυθημερόν το φύλλο αυτοπαρακολούθησης. Οι νέοι διατροφικοί στόχοι αφορούσαν στις πέντε συνθήκες διαιτητικής πρόσληψης: να τρώει όταν πεινάει, πάντα καθιστή, χωρίς να απασχολείται με κάτι άλλο ταυτοχρόνως, να χρησιμοποιεί κατάλληλα σκεύη και να τρώει σε συγκεκριμένο χώρο. Η συζήτηση για τις συνθήκες εστίασε στην αιτιολογία ενασχόλησης με αυτές, όπως την αντιλαμβάνεται το παιδί, και στις συνήθειές της. Οι στόχοι της φυσικής δραστηριότητας διατηρήθηκαν και ενισχύθηκαν ως προς τις καθημερινές δραστηριότητες με προτάσεις που έκανε η ΜΤ. Ελέγχθηκε, επίσης, και διαπιστώθηκε ότι ο τρόπος που χρησιμοποιήθηκε για την υπενθύμιση της καθημερινής δραστηριότητας ήταν επιτυχής. Σχετικά με τις ώρες τηλεθέασης και ενασχόλησης με ηλεκτρονικά παιχνίδια, συζητήθηκε επαναληπτικά ο λόγος που ενδιαφέρει η παράμετρος αυτή, καθώς και οι συνήθειες της ΜΤ στη διάρκεια των διακοπών. 73

74 Για τον έλεγχο επίτευξης των στόχων και την αυτοπαρακολούθηση δόθηκε φύλλο με τους στόχους, χωριστά για κάθε ημέρα. Η φυσική δραστηριότητα παρακολουθούταν σε διαφορετικό φύλλο. Η συμμετοχή της σε γενικότερο πλαίσιο ήταν ακόμη πιο ενεργή, ενώ έθεσε πάλι ως θέμα συζήτησης τα ψέματα. Συνεδρία 7 η : Η ανασκόπηση των στόχων της προηγούμενης συνεδρίας έδειξε ότι η ΜΤ πέτυχε να ακολουθεί τις πέντε συνθήκες διαιτητικής πρόσληψης, να κινείται καθημερινά και να διατηρεί σε επιτρεπτά όρια τις ώρες τηλεθέασης, χωρίς δυσκολίες. Μάλιστα, δήλωσε, χαμηλόφωνα και διστακτικά αρχικά, ότι είναι ευχαριστημένη από όλα όσα κατάφερε αυτή την εβδομάδα. Ο διατροφικός στόχος που εισάγεται στην 7 η συνεδρία αφορά στην ποσότητα. Συγκεκριμένα, ζητήθηκε από τη ΜΤ να αφαιρεί από κάθε τρόφιμο που καταναλώνει, με εξαίρεση τα φρούτα και τα λαχανικά, το ένα τρίτο της ποσότητάς τους. Η ΜΤ συμμετείχε ενεργά, κάνοντας παραδείγματα με τις ομάδες τροφίμων και τα γεύματα, αλλά και ρωτώντας για την υλοποίηση του στόχου σε κάποιες δύσκολες καταστάσεις, λύσεις για τις οποίες η ΜΤ ωθούταν από το διαιτολόγο να βρει μόνη της. Στόχος της φυσικής δραστηριότητας για αυτή την εβδομάδα ήταν η ενεργός συμμετοχή του παιδιού στο μάθημα φυσικής αγωγής του σχολείου, αλλά και στα αθλήματα όπου αυτό συμμετέχει. Η ΜΤ διαβεβαίωσε το διαιτολόγο ότι συμμετέχει στο μέγιστο βαθμό σε αυτές τις δραστηριότητες, οπότε της προτάθηκε να καταγράφει τις ώρες που ασχολείται πραγματικά με αυτές. Οι προηγούμενοι στόχοι ήταν, επίσης, σε ισχύ. Αξίζει να σημειωθεί ότι από το φύλλο αυτοπαρακολούθησης της περασμένης εβδομάδας αποκαλύφθηκε ότι η ΜΤ δεν καταναλώνει φρούτο στο σχολείο, και για το μεσημεριανό της γεύμα επιλέγει από την ομάδα φρούτων και λαχανικών κάποιο φρούτο. Ο διαιτολόγος εντόπισε τα σημεία αυτά με σκοπό να συζητηθούν στην επόμενη συνεδρία, επαναληπτική, κυρίως λόγω πίεσης χρόνου στην παρούσα και κινδύνου «υπερφόρτωσής» της. Εποπτεία 3 η : 74

75 Η εποπτεία αφορούσε στις συνεδρίες 5 η, 6 η και 7 η. Από την κατάθεση του διαιτολόγου όλων των γεγονότων και των προβληματισμών του στους επόπτες, οι τελευταίοι αποφάνθηκαν ότι η ΜΤ είναι άτομο έντονα ψυχαναγκαστικό, το οποίο ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ψυχογενούς ανορεξίας κατά την εφηβεία. Οι υποχωρήσεις που έχει κάνει μέχρι στιγμής ο διαιτολόγος είναι θεμιτές. Όσον αφορά στη συζήτηση των θεμάτων που εντόπισε ως κενά ο διαιτολόγος στην τελευταία συνεδρία, οι επόπτες ήταν κάθετοι στο να μη θιχθεί καθόλου το θέμα. Ακριβώς εξαιτίας της προσωπικότητάς της, θα πρέπει η ΜΤ να αφήνεται να δουλεύει με τις δικές της επιλογές, οπότε ο ρόλος του διαιτολόγου θα πρέπει να προσανατολίζεται περισσότερο στις υγιεινότερες συνήθειες διατροφής και άσκησης, χωρίς την άσκηση πίεσης. Συνεδρία 8 η : Μέτρηση βάρους: 57.3 kg. Από τη συζήτηση για την αξιολόγηση των στόχων της περασμένης εβδομάδας προέκυψαν τα εξής: η ΜΤ κατάφερε αρκετές φορές να μειώνει την ποσότητα που κατανάλωνε, δεν καταναλώνει όμως βραδινό γεύμα ούτε φρούτα ως σνακ. Ως προς την καθημερινή φυσική δραστηριότητα, τις καθιστικές δραστηριότητες, τη συμμετοχή στο μάθημα φυσικής αγωγής και στο άθλημά της ήταν επιτυχής. Η ίδια αξιολόγησε τον εαυτό της επιτυχή σε όλα, ενώ στη συζήτηση επί του θέματος παραδέχτηκε ότι αφενός δεν κατάφερε την πληρότητα των γευμάτων, αφετέρου θεωρεί πιο σημαντικό τη μείωση της ποσότητας. Η ΜΤ ανέφερε στη συζήτηση για τα γεύματα ότι κατανάλωσε σαλάτα κάποιες φορές, και απέδωσε ότι δε συνηθίζει να τις καταναλώνει στο ότι η μητέρα της δε συνηθίζει να τις σερβίρει. Επιπλέον, δήλωσε ότι η μητέρα και ο αδελφός της τρώνε σαλάτα με συγκεκριμένα καρυκεύματα, τα οποία δεν της αρέσουν, και θεωρεί ότι για την ίδια δεν είναι δυνατό να αλλάξουν τη συνήθειά τους. Η συνεδρία ως επαναληπτική διατήρησε τους στόχους για τη διατροφή και την κίνηση που είχαν τεθεί και στην προηγούμενη, ενώ επιπλέον ζητήθηκε από τη ΜΤ να φορέσει για 3 ημέρες το βηματογράφο. Η ίδια ενθουσιάστηκε με τη συσκευή, έκανε ερωτήσεις για τη χρήση της, πειραματίστηκε και ζήτησε να τη φορέσει για όλη την εβδομάδα. 75

76 Για την αυτοπαρακολούθηση δόθηκε το φύλλο καταγραφής για την εβδομάδα, καθώς και ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων, αφού η ΜΤ δέχτηκε να το συμπληρώσει για 3 ημέρες. Συνεδρία 9 η : Το φύλλο καταγραφής και παρακολούθησης των στόχων ήταν πολύ αξιόπιστα συμπληρωμένο. Η ΜΤ έχει καταλάβει πλήρως τι της ζητείται και η ίδια αξιολόγησε ότι έχει καταφέρει τα μισά. Ο διαιτολόγος προσπαθώντας να αποσπάσει πληροφορίες σχετικά με τους λόγους που την ωθούν να υλοποιεί τους στόχους κάποιες φορές και τους λόγους που την εμποδίζουν, όταν δεν το καταφέρνει, έλαβε ως μόνη σαφή απάντηση ότι τη βοηθάει να θυμάται τους στόχους, για τους οποίους και προβαίνει σε αλλαγή συμπεριφοράς. Στην ερώτηση του διαιτολόγου αν θα ήθελε να αλλάξει κάτι από τον τρόπο που τρέφεται και κινείται, απάντησε πως την ενδιαφέρει να μειώνει την ποσότητα του φαγητού της, με σκοπό να χάσει βάρος, για τον οποίο δε θέλησε να μιλήσει περαιτέρω. Σχετικά με τη φυσική δραστηριότητα, οι καθημερινές ασχολίες, η συμμετοχή στο άθλημά της και οι καθιστικές δραστηριότητες είναι σύμφωνα με τους επιθυμητούς στόχους. Το βηματογράφο τον φόρεσε για 4 ημέρες. Φάνηκε ότι στις δραστήριες ημέρες της, πχ όταν έχει βόλεϊ ή/ και γυμναστική ο αριθμός των βημάτων είναι περίπου διπλάσιος από τις μη δραστήριες (όπως περίπου βήματα καθημερινή, βήματα με βόλεϊ και γυμναστική, με γυμναστική μόνο). Ο διατροφικός στόχος αυτής της εβδομάδας επικεντρώνεται στην κατανάλωση των γλυκισμάτων. Από την καταγραφή στο αντίστοιχο ημερολόγιο παρατηρήθηκε κατανάλωση περίπου 2-3 γλυκών την ημέρα, γεγονός σπάνιο, όπως δήλωσε η ΜΤ. Μετά από σχετική συζήτηση ο στόχος ορίσθηκε στο 1 γλυκό ημερησίως, και προτάθηκαν από την ίδια λύσεις για να μπορέσει να ανταποκριθεί σε αυτό. Ορίσθηκε, επίσης, και αριθμός βημάτων αναλόγως με τις προγραμματισμές ασχολίες του παιδιού μέσα στην εβδομάδα. Γενικώς, ο αριθμός των βημάτων αυξήθηκε κατά βήματα την ημέρα. Ένα περιστατικό άξιο αναφοράς είναι ότι η ΜΤ εμφανίστηκε στη συνεδρία με το ηλεκτρονικό της παιχνίδι. Εποπτεία 4 η : 76

77 Συζητώντας τα θέματα και τους προβληματισμούς του διαιτολόγου, οι επόπτες υπενθύμισαν ότι πρόκειται για άτομο που «βλέπει το κλαρί, χωρίς να βλέπει το δέντρο ή το δάσος». Συνεπώς, χρειάζεται σαφείς και απτές οδηγίες. Η ΜΤ μπορεί να δουλέψει επιτυχώς, όταν εμπιστευθεί, ακόμα και υπό αυστηρή δομή, αρκεί να μην είναι υπεύθυνη η ίδια για ενδεχόμενη αποτυχία. Η εποπτεία κατέληξε ότι η ΜΤ χρειάζεται συγκεκριμένες, περιγεγραμμένες και ελέγξιμες από την ίδια οδηγίες. Είναι αναγκαίο να αποχωρήσει από το πρόγραμμα με συγκεκριμένα και απτά θέματα, ένα είδος «συνταγών» που αφορούν στα όσα έχει πετύχει. Οι γραπτές αυτές οδηγίες θα αποτελούν και το υλικό των μακροχρόνιων ενισχυτικών συνεδριών. Συνεδρία 10 η : Μέτρηση βάρους: 58.2 kg. Από την αξιολόγηση των στόχων της προηγούμενης εβδομάδας φάνηκε ότι η ΜΤ πέτυχε πάνω από τους μισούς διατροφικούς στόχους και τους περισσότερους της φυσικής δραστηριότητας. Από τους διατροφικούς στόχους ασχολήθηκε περισσότερο με την αφαίρεση ποσότητας και τον αριθμό των γλυκισμάτων. Από τη μετρούμενη δραστηριότητα με το βηματογράφο προκύπτει ότι τις καθημερινές δυσκολεύτηκε γενικώς να πετύχει τον τιθέμενο στόχο, αλλά το Σαββατοκύριακο τον ξεπέρασε κατά πολύ. Για πρώτη φορά στη διάρκεια παρακολούθησής της η ΜΤ ανέφερε 2 ώρες συνολικά τηλεθέαση και παιχνίδι στον υπολογιστή για μία ημέρα. Η σχετική συζήτηση προσανατολίστηκε στις δυσκολίες που εντόπισε η ΜΤ στην υλοποίηση των στόχων, η οποία, όμως, δεν κατέληξε σε συγκεκριμένα συμπεράσματα. Η ίδια κατέγραψε στο φύλλο αξιολόγησης των στόχων της εβδομάδας ότι τα κατάφερε όλα. Ο διαιτολόγος επιδιώκοντας να ενισχύσει τη συνολική προσπάθεια της ΜΤ, συζήτησε για την πρόοδο που έχει κάνει από όταν εντάχθηκε στο πρόγραμμα. Η ΜΤ δήλωσε ότι δεν μπορεί να θυμηθεί πώς ήταν την περασμένη μόλις εβδομάδα, οπότε της είναι αδύνατο να θυμηθεί τον εαυτό της πριν τρεις μήνες. Ο διαιτολόγος τη βοήθησε να δει κάποιες αλλαγές και το θέμα αφέθηκε προς συζήτηση για την επόμενη φορά. Ο νέος διατροφικός στόχος αφορούσε στη διαχείριση δύσκολων καταστάσεων ως προς τα εξωτερικά ερεθίσματα. Για τη ΜΤ συζητήθηκε το θέμα κατανάλωσης γλυκισμάτων, την οποία η ίδια έθεσε στις 4 φορές την εβδομάδα. Ο διαιτολόγος έβαλε το παιδί στη διαδικασία 77

78 εύρεσης εναλλακτικών λύσεων σε περίπτωση που θελήσει να καταναλώσει περισσότερα από 4 γλυκίσματα. Η ΜΤ ανταποκρίθηκε και πρότεινε λύσεις, τις οποίες μάλιστα ζήτησε να πάρει γραπτώς ξεχωριστά, ώστε να τις τοποθετήσει σε εμφανές σημείο. Οι στόχοι φυσικής δραστηριότητας σε γενικές γραμμές διατηρήθηκαν. Ο νέος αριθμός των βημάτων με τη χρήση βηματογράφου προσαρμόστηκε περισσότερο σε αυτόν που κατάφερε η ΜΤ την περασμένη εβδομάδα. Ο διαιτολόγος υπενθύμισε ότι οι εβδομαδιαίες συνεδρίες τελειώνουν και εισήγαγε τη μακροχρόνια παρακολούθηση, για την οποία η ΜΤ έθεσε αρκετές απορίες. Στη συγκεκριμένη συνεδρία η συμμετοχή της ΜΤ ήταν ακόμη πιο ενεργή. Εξέφρασε, μάλιστα, επιθυμία για να λάβει ως δώρο ένα ποδήλατο, με τη συγκατάθεση του πατέρα της, σε περίπτωση που καταφέρει τους στόχους και την επόμενη φορά. Συνεδρία 11 η : Οι διατροφικοί στόχοι της προηγούμενης εβδομάδας είχαν επιτευχθεί, με εξαίρεση την κατανάλωση φρούτου ως σνακ, συνήθεια που τελικά δεν επιθυμεί να τροποποιήσει. Η κατανάλωση γλυκισμάτων ήταν σύμφωνη με το στόχο, ενώ δε χρειάστηκε να προβεί στην εφαρμογή των λύσεων που είχε προτείνει, τις οποίες όντως τοποθέτησε σε εμφανές σημείο. Επιτυχία σημείωσε και ως προς τους στόχους φυσικής δραστηριότητας. Αξιοσημείωτο είναι ότι οι τιμές του βηματογράφου ξεπερνούσαν κατά πολύ τις τιμές του στόχου (μέχρι και δυόμισι φορές περισσότερο). Η ίδια σημείωσε στο φύλλο αξιολόγησης ότι πέτυχε όλους τους στόχους. Η 11 η συνεδρία αποτελεί την τελευταία θεραπευτική συνάντηση του πυρηνικού-εντατικού πρωτοκόλλου, οπότε ο διαιτολόγος προχώρησε στην ανατροφοδότηση για την πορεία της παρέμβασης. Με παιχνίδι ρόλων και την παρατήρηση συνολικά του φύλλου αξιολόγησης, η ΜΤ ανέφερε τις αλλαγές που έχει πετύχει από την αρχή του προγράμματος, οι οποίες εστιάζουν στα θέματα: πλήρη γεύματα κάποιες φορές, «τα 5 μόνο», αφαίρεση ποσότητας, βηματογράφος, γλυκίσματα. Στη διερεύνηση πιθανών προβλημάτων ή αποριών η ΜΤ δεν έθεσε κάποιο θέμα προς συζήτηση. Ο διαιτολόγος έδωσε και επεξήγησε στη ΜΤ το πρόγραμμα των μελλοντικών συναντήσεων, μέχρι τη συμπλήρωση της δεύτερης εξαμηνιαίας επίσκεψης, καθώς και την καρτέλα με τις 78

79 οδηγίες για τη διατροφή και την κίνησή της. Οι οδηγίες αυτές πήγαζαν από συμπεριφορές που η ίδια πέτυχε να αλλάξει και λύσεις που πρότεινε για την πρόληψη υποτροπών. Ενθαρρύνθηκε να τις μελετήσει και να τις συζητήσει με το διαιτολόγο και την επόμενη εβδομάδα στη συνεδρία αξιολόγησης. Ο διαιτολόγος πρότεινε, επίσης, στη ΜΤ, και η ίδια συμφώνησε πρόθυμα, να φοράει το βηματογράφο και να καταγράφει την ένδειξη 1 φορά κάθε εβδομάδα για το διάστημα του ενός μηνός μέχρι την επόμενη θεραπευτική επίσκεψη. Ο πατέρας δεν είχε έρθει αυτή τη φορά, οπότε ο διαιτολόγος δεν μπόρεσε να δώσει τις οδηγίες προς το γονέα ούτε και να συζητήσει μαζί του την ανακεφαλαίωση του πυρηνικού προγράμματος, τη μελλοντική παρακολούθηση και την πιθανότητα αγοράς δώρου. Τα θέματα μεταφέρθηκαν για την επόμενη συνάντηση. Συνεδρία Τελικής Αξιολόγησης: Σωματομετρικά χαρακτηριστικά Μέτρηση βάρους: 58.2 kg Μέτρηση ύψους: 1.42 m ΔΜΣ=28.86 Αξιολόγηση διαιτητικής πρόσληψης Τα κυριότερα ευρήματα της ανάκλησης 24ώρου παρουσιάζονται στον Πίνακα 12 ως προς το επίπεδο ενέργειας και μακροθρεπτικών συστατικών, και στον Πίνακα 13 ως προς το επίπεδο γευμάτων. Πίνακας 12: Ενέργεια και μακροθρεπτικά συστατικά τελικής αξιολόγησης διαιτητικής πρόσληψης Ενέργεια (kcal) % Πρωτεΐνη % Υδατάνθρακες % Λίπος

80 Πίνακας 13: Κατηγοριοποίηση γευμάτων, σύμφωνα με τους Lennernäs & Andersson, 1999 (Πίνακας Γ & Δ, Παράρτημα), για την τελική διαιτητική πρόσληψη ΠΓ ΕΓ ΛΓ ΦΓ ΥΣ ΑΣ ΧΣ ΕΣ ΠΓ: Πλήρες Γεύμα, ΕΓ: Ελλιπές Γεύμα, ΛΓ: Λιγότερο Ισορροπημένο Γεύμα, ΦΓ: Φυτοφαγικό Γεύμα, ΥΣ: Υψηλής ποιότητας Σνακ, ΑΣ: Ανάμικτης ποιότητας Σνακ, ΧΣ: Χαμηλής ποιότητας Σνακ, ΕΣ: Ελεύθερο ενέργειας Σνακ Αξιολόγηση φυσικής δραστηριότητας Από την αξιολόγηση του ερωτηματολογίου φυσικής δραστηριότητας (ΜΟ δύο ανακλήσεων) προκύπτει ότι ο χρόνος μέτριας έως υψηλής έντασης άσκησης ήταν min, ο χρόνος καθιστικών δραστηριοτήτων ήταν 20 min, και ο σταθμικός δείκτης φυσικής δραστηριότητας είχε τιμή Αξιολόγηση δεδομένων Σωματομετρικά στοιχεία: Στο σχήμα 9 παρουσιάζεται η μεταβολή στο ποσοστό παχυσαρκίας και το ποσοστό υπέρβαρου μεταξύ της αρχικής και τελικής αξιολόγησης. Παρατηρείται αριθμητικά μια ελαφρά μείωση και στις δύο παραμέτρους. 80

81 % Υπέρβαρου 0.0 ΑAξιολόγ ΤAξιολόγ % Παχύσαρκου Σχήμα 9: Ποσοστό παχύσαρκου και υπέρβαρου στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης 81

82 Διαιτητική πρόσληψη: Ενέργεια και μακροθρεπτικά συστατικά Το σχήμα 10 απεικονίζει την πρόσληψη σε ενέργεια και το ποσοστό συμμετοχής των μακροθρεπτικών συστατικών στο διαιτολόγιο του παιδιού, όπως αυτό εκτιμήθηκε από τις ανακλήσεις 24ώρου στην αρχική και τελική αξιολόγηση. Χαρακτηριστική είναι η αύξηση της θερμιδικής πρόσληψης και η ελαφρά μείωση του ποσοστού λίπους υπέρ της αύξησης του ποσοστού υδατανθράκων % Λίπος kcal % 50 Υδατ/κες Πρωτεΐνη % % ΑΑξιολ 15.8 % ΤΑξιολ Σχήμα 10: Ενεργειακή πρόσληψη και ποσοστό συμμετοχής μακροθρεπτικών συστατικών στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης Γεύματα Ο αριθμός του είδους των γευμάτων για την αρχική αξιολόγηση, την 1 η, 2 η και 8 η εβδομάδα, καθώς και την τελική αξιολόγηση παρουσιάζεται στον Πίνακα 14, ενώ στο σχήμα 11 απεικονίζεται η μεταβολή αυτή μόνο για τα πλήρη και ελλιπή γεύματα και τα υψηλής, ανάμικτης και χαμηλής ποιότητας σνακ. Μεταξύ αρχικής και τελικής κατάστασης η κατανάλωση πλήρων γευμάτων διπλασιάστηκε και αυξήθηκε η κατανάλωση ελλιπών γευμάτων. Σχετικά με τα σνακ ενδιαφέρον παρουσιάζει η αντίθετη πορεία που διαγράφουν η κατανάλωση υψηλής και χαμηλής ποιότητας σνακ. Ενώ και τα δύο καταλήγουν στον ίδιο αριθμό ημερησίως, διπλάσιο από την αρχική αξιολόγηση, στο μεσοδιάστημα των συνεδριών αύξηση των υψηλής ποιότητας σνακ συνοδευόταν από μείωση των χαμηλής ποιότητας σνακ και αντιστρόφως. Τα ανάμικτης ποιότητας σνακ ακολουθούν ανοδική πορεία, ενώ ήταν ανύπαρκτα στην αρχική κατάσταση. 82

83 Πίνακας 14: Αριθμός είδους γευμάτων στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης και στις εβδομάδες 1 η, 2 η, 8 η (αναγωγή σε μία ημέρα). Αρχική Αξιολόγηση Εβδομάδα 1 η Εβδομάδα 2 η Εβδομάδα 8 η Τελική Αξιολόγηση ΠΓ ΕΓ ΛΓ ΦΓ ΥΣ ΑΣ ΧΣ ΕΣ ΠΓ: Πλήρες Γεύμα, ΕΓ: Ελλιπές Γεύμα, ΛΓ: Λιγότερο Ισορροπημένο Γεύμα, ΦΓ: Φυτοφαγικό Γεύμα, ΥΣ: Υψηλής ποιότητας Σνακ, ΑΣ: Ανάμικτης ποιότητας Σνακ, ΧΣ: Χαμηλής ποιότητας Σνακ, ΕΣ: Ελεύθερο ενέργειας Σνακ Φυσική δραστηριότητα Ο χρόνος μέτριας έως υψηλής έντασης άσκησης, ο χρόνος καθιστικών δραστηριοτήτων στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης, καθώς και η μεταβολή των παραμέτρων μεταξύ των συνεδριών αυτών παρουσιάζονται στο σχήμα 12. Ενώ έχουν αυξηθεί και οι δύο παράμετροι, η χρονική διαφορά μεταξύ φυσικής δραστηριότητας και καθιστικών δραστηριοτήτων είναι δύο φορές μεγαλύτερη στην τελική αξιολόγηση υπέρ της φυσικής δραστηριότητας. Ο σταθμικός δείκτης φυσικής δραστηριότητας παρουσίασε, επίσης, διπλάσια αύξηση για τις εν λόγω συνεδρίες (σχήμα 13). 83

84 2,5 2 1,5 1 ΠΓ ΕΓ ΥΣ ΑΣ ΧΣ 0,5 0 Α Αξιολ Εβδ 1η Εβδ 2η Εβδ 8η Ταξιολ Σχήμα 11: Μεταβολή αριθμού του είδους των γευμάτων στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης και στις εβδομάδες 1 η, 2 η και 8 η (αναγωγή σε μία ημέρα) ΠΓ: Πλήρες Γεύμα, ΕΓ: Ελλιπές Γεύμα, ΥΣ: Υψηλής ποιότητας Σνακ, ΑΣ: Ανάμικτης ποιότητας Σνακ, ΧΣ: Χαμηλής ποιότητας Σνακ 84

85 ,5 120 χρόνος (min) 80 62, ,5 ΑΑξιολόγ 20 ΤΑξιολόγ MVPA Καθιστικές Δραστηριότητες Σχήμα 12: Χρόνος μέτριας έως υψηλής έντασης φυσικής δραστηριότητας και καθιστικών δραστηριοτήτων στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης , ,75 0 ΑΑξιολόγ ΤΑξιολόγ Σχήμα 13: Σταθμικός δείκτης φυσικής δραστηριότητας στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης 85

86 Επιτυχία στόχων Ποσοτικοποιώντας την επιτυχία των στόχων ανά συνεδρία, σύμφωνα με το εκάστοτε εβδομαδιαίο φύλλο καταγραφής και αυτοπαρακολούθησης, υπολογίζεται το ποσοστό επιτυχίας των στόχων διατροφής, φυσικής δραστηριότητας και το σύνολο αυτών (σχήμα 14). Η ΜΤ παρουσιάζει μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας για τους στόχους της φυσικής δραστηριότητας, ενώ για τους διατροφικούς παρατηρείται έντονη μείσωση στο μέσο περίπου των συνεδριών, η οποία αρχίζει να ανατρέπεται προς το τέλος του προγράμματος, πορεία που αντικατοπτρίζεται και στην καμπύλη για το σύνολο των στόχων. Το σημείο της 5 ης συνεδρίας κρίθηκε άκυρο ποσοστό επιτυχίας Διατροφή ΦΔ Σύνολο η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η εβδομάδες Σχήμα 14: Ποσοστό επιτυχίας στόχων διατροφής, φυσικής δραστηριότητας και συνολικά Στόχοι διατροφής Η ποσοτικοποίηση μπορεί να γίνει και ανά επιμέρους στόχο, οπότε στο σχήμα 15 παρουσιάζεται το ποσοστό επιτυχίας κατανάλωσης πλήρων κυρίως γευμάτων και στο σχήμα 16 το ποσοστό επιτυχίας των υπόλοιπων τιθέμενων στόχων. Η ΜΤ συμπεριέλαβε στη στοχοθεσία το πρωινό και μεσημεριανό γεύμα από την 1 η συνεδρία κιόλας συνεδρία, για αυτό υπάρχουν τιμές για όλη τη διάρκεια του προγράμματος, ενώ για το βραδινό γεύμα υπάρχουν συνεχόμενες τιμές από την 5 η συνεδρία και έπειτα. Στο σχήμα 15 το σημείο 0 86

87 αντιπροσωπεύει την αρχική κατάσταση. Τα διαφορετικά σημεία έναρξης για κάθε στόχο δηλώνουν ακριβώς τη χρονικά διαφορετική εισαγωγή τους στη στοχοθεσία των συνεδριών ποσοστό επιτυχίας Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η εβδομάδες Σχήμα 15: Ποσοστό επιτυχίας κατανάλωσης πλήρων κυρίως γευμάτων ποσοστό επιτυχίας Σνακ πρωινό Σνακ απογευμ Συνθήκες Αφαίρεση ποσότητας Γλυκίσματα η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η εβδομάδες Σχήμα 16: Ποσοστό επιτυχίας υπόλοιπων διατροφικών στόχων, πλην της κατανάλωσης πλήρων κυρίως γευμάτων 87

88 Στόχοι φυσικής δραστηριότητα Η ΜΤ πέτυχε ολοκληρωτικά τους στόχους που έθεσε σε σχέση με την καθημερινή και την οργανωμένη φυσική δραστηριότητα, και μετά από αναπροσαρμογή στοχοθεσίας σε σχέση με το βηματογράφο κατάφερε πολύ υψηλή συμμόρφωση (σχήμα 17). Το σημείο της 5 ης εβδομάδας κρίθηκε άκυρο. Τα διαφορετικά σημεία έναρξης για κάθε στόχο δηλώνουν και εδώ τη χρονικά διαφορετική εισαγωγή τους στη στοχοθεσία των συνεδριών. Οι ώρες τηλεθέασης και ενασχόλησης με ηλεκτρονικά παιχνίδια δε συμπεριλαμβάνονται στο σχήμα, διότι ο στόχος αφορούσε πάντα καταγραφή ποσοστό επιτυχίας Καθημερινή ΦΔ Οργανωμένη ΦΔ Βηματογράφος η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η εβδομάδες Σχήμα 17: Ποσοστό επιτυχίας στόχων φυσικής δραστηριότητας ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 2 Εφαρμογή πρωτοκόλλου Προσωπικά στοιχεία: Η ΓΡ είναι 10 ετών και παρακολουθεί την Ε τάξη του Δημοτικού. Οι γονείς της είναι νέοι και προσφάτως χωρισμένοι. Η ΓΡ μένει με τη μητέρα της σε μεζονέτα και φαίνεται γενικώς πως έχουν οικονομική άνεση. Η μητέρα της δήλωσε την ανησυχία της για το βάρος της κόρης της. Θεωρεί ότι το παιδί της είναι τώρα σε καλή ψυχολογική κατάσταση για να παρακολουθήσει ένα πρόγραμμα 88

89 διατροφής, και πιστεύει ότι για να πετύχει σε αυτό χρειάζεται αφενός να έχει ως κίνητρο την ομορφιά, αφετέρου να μειωθούν τα γλυκά που φτιάχνει η γιαγιά στο σπίτι. Και οι δύο προϋποθέσεις πληρούνται τώρα. Η ίδια η μητέρα έχει χάσει προσφάτως 10 κιλά και είναι άτομο που συνεχώς ασχολείται με δίαιτες. Ήδη από την πρώτη επαφή μαζί της γίνεται αντιληπτή η συνεχής σύγκριση του εαυτού της με την κόρη της στα θέματα διατροφής και η ιδιαίτερη έμφαση στο τι κάνει η ίδια το σωστό έναντι του τι κάνει η ΓΡ το λάθος. Η ΓΡ τυχαιοποιήθηκε στην ομάδα «παιδί και γονέας». Ιατρική Αξιολόγηση: Πρόκειται για κορίτσι χρονολογικής ηλικίας 10 χρονών και 2 μηνών που προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του Ενδοκρινολογικού Τμήματος της Πανεπιστημιακής Κλινικής του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» για έλεγχο αυξημένου σωματικού βάρους. Ατομικό αναμνηστικό Γεννήθηκε μετά από τελειόμηνη κύηση, με φυσιολογικό τοκετό χωρίς προβλήματα. Βάρος γέννησης: 3200gr, μήκος σώματος: 51cm και περίμετρος κεφαλής: 35cm. Περιγεννητικό ιστορικό: ελεύθερο. Σε ηλικία 7 ετών διαπιστώθηκε υπερχοληστερολαιμία. Οικογενειακό ιστορικό Πατέρας 43 χρονών με παχυσαρκία υπερχοληστερολαιμία. Μητέρα 40 χρονών πρώην παχύσαρκη. Αντικειμενική εξέταση Στάδια κατά Τάννερ: Στήθος ΙΙ, Εφήβαιο ΙΙ. Οφθαλμοί - στοματική κοιλότητα φυσιολογικά. Θυρεοειδής αψηλάφητος. Φυσιολογικοί καρδιακοί τόνοι. Αρτηριακή πίεση: 110/80mmHg. Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα. Κοιλιά μαλακή, ανώδυνη στην ψηλάφηση. Χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα από την κατά συστήματα εξέταση. Εργαστηριακός έλεγχος Παθολογικά Ευρήματα: Ολική χοληστερόλη: 228 mg/d Ολικά τριγλυκερίδια: 145 mg/dl 89

90 LDL: 156 mg/dl Ινσουλίνη: 32 μu/ml. Από τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο διαπιστώνεται: 1) υπερινσουλινισμός και 2) υπερλιπιδιαιμία, απότοκα, πιθανότατα, της παχυσαρκίας. Λόγω των ευρημάτων αυτών και του επιβαρημένου οικογενειακού ιστορικού συνίσταται απώλεια βάρους για την πρόληψη των άμεσων και απώτερων επιπλοκών της. Παιδοψυχιατρική Αξιολόγηση: Η αδρά αξιολόγηση των ερωτηματολογίων δεν έδειξε μείζονα διαταραχή (κατάθλιψη, χαμηλή αυτοεκτίμηση, άλλου τύπου διαταραχές συμπεριφοράς). Το μόνο εύρημα είναι η παρουσία αγχωδών συμπτωμάτων, ειδικά σε θέματα αποχωρισμού. Συνεδρία Αξιολόγησης: Ιστορικό βάρους Από το γονέα λήφθηκε αρχικώς ιστορικό βάρους, από το οποίο προέκυψε ότι η ΓΡ αύξησε κατά 8 κιλά το βάρος της τους τελευταίους εννέα μήνες. Η μητέρα της κατέθεσε πως πέρυσι η ΓΡ παρακολουθούταν από ιδιώτη διαιτολόγο και ακολουθούσε δίαιτα με την οποία έχασε 4 κιλά σε έξι εβδομάδες. Οικογενειακό ιστορικό Η μητέρα έδωσε, επίσης, πληροφορίες το βάρος, το ύψος και την ηλικία των υπόλοιπων μελών της οικογένειας (Πίνακας 15). Ο πατέρας της ΓΡ είναι θνησιγενώς παχύσαρκος, ενώ τόσο η μητέρα της όσο και οι δύο ετεροθαλείς αδελφές της έχουν ΔΜΣ εντός των φυσιολογικών ορίων. Πίνακας 15: Ηλικία και σωματομετρικά στοιχεία υπολοίπων μελών οικογένειας Ηλικία (y) Βάρος (kg) Ύψος (m) ΔΜΣ (kg/m 2 ) Μητέρα Πατέρας 43 > Ετεροθαλής Αδελφή Ετεροθαλής Αδελφή

91 Αξιολόγηση σύστασης σώματος Τα κυριότερα ευρήματα της αξιολόγησης των ανθρωπομετρικών χαρακτηριστικών και της σύστασης σώματος παρουσιάζονται στον Πίνακα 16. Πίνακας 16: Ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά & σύσταση σώματος Βάρος (kg) 54.0 Ύψος (m) 1.42 ΔΜΣ (kg/m 2 ) Οριακή τιμή παχύσαρκου κατά Cole (10 ετών) % παχύσαρκο 11.1 Οριακή τιμή υπέρβαρου κατά Cole (10 ετών) % υπέρβαρο 34.8 % ολικού σωματικού λίπους (DEXA) 41.3 Δερματικές πτυχές (mm) Τρικεφάλου 20 Δικεφάλου 14 Υποωμοπλατιαία 31 Υπερλαγόνια 30 Αξιολόγηση διαιτητικής πρόσληψης Τα κυριότερα ευρήματα της ανάκλησης 24ώρου (ΜΟ δύο ανακλήσεων) παρουσιάζονται στον Πίνακα 17 ως προς το επίπεδο ενέργειας και μακροθρεπτικών συστατικών, και στον Πίνακα 18 ως προς το επίπεδο γευμάτων. Πίνακας 17: Ενέργεια και μακροθρεπτικά συστατικά αρχικής αξιολόγησης διαιτητικής πρόσληψης Ενέργεια (kcal) % Πρωτεΐνη % Υδατάνθρακες % Λίπος

92 Πίνακας 18: Κατηγοριοποίηση γευμάτων, σύμφωνα με τους Lennernäs & Andersson, 1999 (Πίνακας Γ & Δ, Παράρτημα), για την αρχική διαιτητική πρόσληψη ΠΓ ΕΓ ΛΓ ΦΓ ΥΣ ΑΣ ΧΣ ΕΣ ΠΓ: Πλήρες Γεύμα, ΕΓ: Ελλιπές Γεύμα, ΛΓ: Λιγότερο Ισορροπημένο Γεύμα, ΦΓ: Φυτοφαγικό Γεύμα, ΥΣ: Υψηλής ποιότητας Σνακ, ΑΣ: Ανάμικτης ποιότητας Σνακ, ΧΣ: Χαμηλής ποιότητας Σνακ, ΕΣ: Ελεύθερο ενέργειας Σνακ Από την ανάκληση 24ώρου φάνηκε, επίσης, ότι η ΓΡ δεν κατανάλωνε πρωινό γεύμα, και για βραδινό ελάχιστες φορές κατανάλωνε μαγειρεμένο φαγητό. Απέκλειε, δε, τρόφιμα, όπως το ψωμί. Αξιολόγηση διαιτητικής συμπεριφοράς Η ανάλυση του DEBQ, το οποίο συμπληρώθηκε από τη μητέρα, έδειξε ότι η ΓΡ αυξάνει τα τη διαιτητική της πρόσληψη κυρίως ως απόκριση σε εξωτερικά ερεθίσματα (σκορ: 4.2/5), αλλά και συναισθηματικά (σκορ: 3.46/5), ενώ πολύ λιγότερο σε περιοριστικά (σκορ: 1.8/5). Αξιολόγηση φυσικής δραστηριότητας Από την αξιολόγηση του ερωτηματολογίου φυσικής δραστηριότητας (ΜΟ δύο ανακλήσεων) προκύπτει ότι ο χρόνος μέτριας έως υψηλής έντασης άσκησης ήταν 165 min, ο χρόνος καθιστικών δραστηριοτήτων ήταν 160 min, και ο σταθμικός δείκτης φυσικής δραστηριότητας είχε τιμή Σύμφωνα με τις συστάσεις φυσικής δραστηριότητας για τα παιδιά δημοτικού σχολείου, η ΓΡ συγκεντρώνει τα τουλάχιστον min καθημερινής φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται (Corbin & Pangrazi, 1998), αλλά ξεπερνά τις συστάσεις για το χρόνο που αφιερώνει στις καθιστικές δραστηριότητες (American Academy of Pediatrics, 1995) Στο τέλος της συνεδρίας δόθηκε στο γονέα γράμμα με βασικές πληροφορίες για το πρόγραμμα και οδηγίες για τις δικές του ευθύνες και υποχρεώσεις, όπως προκύπτουν από τη συμμετοχή του στο πρόγραμμα. Συνεδρία 1 η : Στη διερεύνηση των κινήτρων η ΓΡ της απάντησε πως συμμετέχει στο πρόγραμμα για να προσέξει τη διατροφή της, απέδωσε το πρόβλημά της στην ποσότητα που τρώει, διότι δεν 92

93 τρώει «κακά» τρόφιμα, όπως επεξήγησε, και πρότεινε για τη βελτίωσή της τεχνικές, όπως το να μη μασάει γρήγορα, ώστε να χορταίνει και να μην πεινάει, να καταπίνει καλά και να προσέχει την ποιότητα της τροφής της. Παρέμεινε ένα κενό ως προς το τι ενοχλεί πραγματικά το παιδί, το οποίο σημειώθηκε από το διαιτολόγο προς διερεύνηση την επόμενη φορά. Ο διαιτολόγος, ακολούθως, διευκρίνισε το γενικότερο στόχο και το σκεπτικό του προγράμματος, καθώς και το σύστημα στοχοθεσίας σε εβδομαδιαία βάση, το ρόλο του και τις διαδικασίες αξιολόγησης και ανταμοιβής. Η εκπαίδευση στο «ποιοτικό σύστημα» διατροφής, ώστε να τεθεί ο πρώτος εβδομαδιαίος στόχος του προγράμματος, συμπεριλάμβανε γνώσεις για τις τρεις βασικές ομάδες τροφίμων και υλοποίηση παραδειγμάτων για κάθε γεύμα της ημέρας. Η ΓΡ, κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης και προτού αποκαλυφθεί το περιεχόμενο του στόχου, ρώτησε αν πρέπει να τρώει τελικά ένα τρόφιμο από κάθε ομάδα, οπότε και έγινε η εισαγωγή του στόχου. Η ίδια πρότεινε ότι θα προσπαθήσει να έχει πλήρη γεύματα τις καθημερινές για το μεσημεριανό και το γεύμα στο ολοήμερο σχολείο, και τα Σαββατοκύριακα για το πρωινό και το μεσημεριανό. Ο πιο ενεργός ρόλος του γονέα σε σχέση με την άλλη πειραματική ομάδα επετεύχθη μέσω της κλήσης της μητέρας να εισέλθει στην αίθουσα της συνεδρίας λίγο πριν την επεξήγηση της συμπλήρωσης του ημερολογίου καταγραφής τροφίμων. Αφού της έγινε μια περιληπτική παρουσίαση της συνεδρίας και σύντομη γνωριμία με τις ομάδες τροφίμων, επεξηγήθηκε σε μητέρα και κόρη ο σκοπός και ο τρόπος συμπλήρωσης του ημερολογίου και ενθαρρύνθηκε η από κοινού συνεργασία τους σε περίπτωση που χρειασθεί. Πριν την ανακεφαλαίωση της συνεδρίας με το παιδί, ζητήθηκε από τη μητέρα να αποχωρήσει. Συνεδρία 2 η : Μέτρηση βάρους: 55.3 kg. Η αντίδραση της μητέρας στην αύξηση βάρους ήταν ιδιαιτέρως έντονη. Ο διαιτολόγος προσπάθησε να επαναφέρει μητέρα και κόρη υπενθυμίζοντας ότι στο εν λόγω πρόγραμμα το αν πέτυχε ή όχι η ΓΡ δεν αξιολογείται με βάση τη ζυγαριά, αλλά με βάση το στόχο που τίθεται κάθε φορά. 93

94 Συζητήθηκε περαιτέρω ο λόγος για τον οποίο συμμετέχει στο πρόγραμμα. Οι απαντήσεις της ΓΡ περιελάμβαναν το να είναι υγιής, να μην παχύνει κι άλλο. Τόνισε ότι δεν την ενδιαφέρει τόσο η μείωση βάρους, διότι αν αδυνατίσει πολύ, μπορεί και να πεθάνει. Για την αξιολόγηση του πρώτου στόχου, τον εντοπισμό δυσκολιών και την εύρεση λύσεων, καθώς και την ενίσχυση των πετυχημένων συμπεριφορών, συμπλήρωσε η ΓΡ με τη βοήθεια του διαιτολόγου το φυλλάδιο με τους στόχους ανά εβδομάδα. Η μόνη δυσκολία που εντόπισε ήταν στο να γράφει το ημερολόγιο την ώρα που κατανάλωνε τα γεύματα, και πρότεινε, για να την ξεπεράσει, να το γράψει την επόμενη φορά στο σημειωματάριό της. Ως προς το τι πέτυχε, έγραψε ότι νιώθει ικανοποιημένη με τον εαυτό της που έφαγε και από τις τρεις ομάδες. Από την αξιολόγηση του ημερολογίου καταγραφής φάνηκε ότι όχι μόνο είχε πετύχει τον πρώτο στόχο, αλλά είχε ασχοληθεί με το θέμα με ιδιαίτερο ζήλο. Ο επόμενος διατροφικός στόχος αφορούσε στο πρωινό. Συζητήθηκαν οι συνήθειές της, οι λόγοι που θεωρεί ότι την εμποδίζουν να καταναλώνει το γεύμα αυτό, η σημασία γενικότερα του πρωινού και έγιναν παραδείγματα από την ίδια πιθανών πρωινών με τις ομάδες τροφίμων. Η ΓΡ πρότεινε να ξυπνάει νωρίτερα και να δοκιμάσει να φάει. Μάλιστα επέμενε να πειραματιστεί για όλες τις ημέρες της εβδομάδας, όπως και συμφωνήθηκε Ως προς τη φυσική δραστηριότητα εξετάσθηκαν τρόποι αύξησης της καθημερινής κίνησης. Στη συζήτηση με τη ΓΡ για τον καθημερινό τρόπο ζωής της, δε φάνηκαν πολλές επιλογές αύξησης των καθημερινών δραστηριοτήτων. Η ίδια επιθυμεί να περπατά περισσότερο, αλλά δε γνωρίζει αν της επιτρέπει η μητέρα της. Το θέμα συζητήθηκε λίγο αργότερα, όταν κλήθηκε η μητέρα να εισέλθει για να ενημερωθεί για τη συνεδρία και να της ζητηθεί βοήθεια. Ο διαιτολόγος αναγκάστηκε να επαναφέρει στην τάξη μητέρα και κόρη, διότι άρχισαν να διαπληκτίζονται για το ζήτημα. Η μητέρα φανέρωσε ότι η ΓΡ χρησιμοποιεί εσωτερικό ανελκυστήρα για τη μετακίνησή της μεταξύ των ορόφων του σπιτιού, σημαντικό δυνητικό σημείο παρέμβασης. Παρόλο που η ΓΡ ήταν κάπως διστακτική αρχικώς, παραδέχτηκε ότι θα μπορούσε να χρησιμοποιήσει τις σκάλες, μια και δεν έβρισκε κάποια ιδιαίτερη δυσκολία. Επέμενε πάλι να προσπαθήσει για όλη την εβδομάδα, αλλά ο διαιτολόγος έκρινε, εξαιτίας του χαρακτήρα της, να προτείνει λιγότερες. Τελικά, συμφωνήθηκαν τρεις ημέρες της εβδομάδας. Δόθηκε πάλι ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων, στο οποίο θα σημειώνεται και ο στόχος της φυσικής δραστηριότητας. 94

95 Εποπτεία 1 η : Μετά τη συζήτηση των θεμάτων που τέθηκαν από το διαιτολόγο στους επόπτες, η εποπτεία συνέστησε την οριοθέτηση της μητέρας ως αναγκαία, ώστε αφενός το παιδί να μπορέσει να αναπτύξει κάποιο βαθμό πρωτοβουλίας, αφετέρου να μη δημιουργούνται προβλήματα κατά τη διεξαγωγή των συνεδριών. Συνεδρία 3 η : Η συζήτηση και η αξιολόγηση των στόχων της προηγούμενης εβδομάδας έδειξε πως οι στόχοι δεν απαντήθηκαν. Η ΓΡ προέβαλε πολλές δικαιολογίες για αυτό, κυρίως αποδίδοντας την ευθύνη στη μητέρα της: π.χ. εφόσον εκείνη είναι υπεύθυνη για την παρασκευή των φαγητών, δεν της ετοίμαζε γεύματα με βάση τους στόχους. Ο διαιτολόγος συζήτησε τους λόγους που την εμπόδισαν να υλοποιήσει τους στόχους, προσπαθώντας να εκμαιεύσει την προσωπική ευθύνη του παιδιού στις επιλογές του και να του δείξει ότι υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις. Η ΓΡ παραδέχτηκε τη δική της ευθύνη, οπότε και συνειδητοποίησε ότι θα μπορούσε να έχει διαφορετική συμπεριφορά στις ίδιες καταστάσεις στο μέλλον. Ο διατροφικός στόχος της συνεδρίας είχε ως θέμα το σνακ στο σχολείο. Προτάθηκε στη ΓΡ να αντικαταστήσει το σάντουιτς και το γεύμα στο ολοήμερο με φρούτα και τοστ, αντιστοίχως. Το σχήμα αυτό ήθελε να το ακολουθήσει για όλη την εβδομάδα στο σχολείο, αλλά ο διαιτολόγος της επέτρεψε μόνο τις τρεις ημέρες. Συμφωνήθηκε, επίσης, να ισχύει και για το Σαββατοκύριακο, με μόνο σνακ όμως το φρούτο. Ως προς τη φυσική δραστηριότητα, πέρα από τη συζήτηση δυνατοτήτων οργανωμένης άσκησης, την οποία η ΓΡ έχει στη ζωή της, και την ενίσχυση της μη χρήσης ανελκυστήρα, πραγματοποιήθηκε το πρώτο μέρος μείωσης των καθιστικών δραστηριοτήτων. Η ΓΡ υπολόγισε τις ώρες που βλέπει τηλεόραση κάθε ημέρα, και καταγράφηκαν σε ένα φύλλο. Γνώριζε πολύ καλά πόσο βλέπει, και δήλωσε ότι «τρελαίνεται» για τηλεόραση. Από τις 24 ώρες την εβδομάδα παρακολούθησης, ποσό που εξέπληξε πραγματικά τη ΓΡ όταν το συνειδητοποίησε, πρότεινε τελικά τη μείωση κατά 6 ώρες. Για να απαντάται η ελευθερία του παιδιού στη διαχείριση του χρόνου που αφιερώνει στις καθιστικές του δραστηριότητες, η ΓΡ αποφάσισε να κατανείμει διαφορετικά τις ώρες παρακολούθησης στην εβδομάδα, αναλόγως με τα αγαπημένα της προγράμματα. Επειδή η μείωση των καθιστικών δραστηριοτήτων συνεπάγεται αντικατάσταση από άλλες δραστηριότητες, είναι αναγκαίο το ίδιο το παιδί να διερευνήσει πώς θα μπορούσε να ανακατανείμει το νέο χρόνο. Η ΓΡ πρότεινε ότι τις ώρες 95

96 αυτές μπορεί να διαβάζει λογοτεχνικά ή σχολικά βιβλία, να κατεβαίνει στον κάτω όροφο και να απασχολείται εκεί, να κοιμάται νωρίτερα. Για την αυτοπαρακολούθηση και τον έλεγχο επιτυχίας των στόχων, δόθηκε το φυλλάδιο «οι στόχοι μου για αυτή την εβδομάδα». Η μητέρα της κλήθηκε να εισέλθει, ώστε να της εξηγηθούν οι νέοι στόχοι και η εργασία για το σπίτι. Προσπάθησε να φέρει ως θέματα άλλα ζητήματα της διατροφής, όπως η κατανάλωση γλειφιτζουριών, αλλά ο διαιτολόγος, όπως συστήθηκε από την εποπτεία, οριοθέτησε τη συζήτηση υπενθυμίζοντας ότι ασχολούμαστε με ένα πράγμα τη φορά και δίνοντας ανατροφοδότηση με το τι έχει καταφέρει μέχρι στιγμής η ΓΡ, στις οποίες αλλαγές συμφώνησε απολύτως η μητέρα. Συνεδρία γονέα: Η συνεδρία με το γονέα είναι μια από τις διαφορές των δύο πειραματικών ομάδων. Το πρωτόκολλο προβλέπει τη διευκρίνιση του σκοπού και των στόχων του προγράμματος, την επεξήγηση του ρόλου του γονέα και των υποχρεώσεών του όπως προκύπτουν από τη συμμετοχή του στο πρόγραμμα, την ενημέρωση για την ανάγκη μακροχρόνιας παρακολούθησης του παιδιού, καθώς και τη συζήτηση άλλων θεμάτων που ενδιαφέρουν το συγκεκριμένο περιστατικό. Ως προς το τελευταίο, ο διαιτολόγος έθεσε πάλι το θέμα οριοθέτησης της μητέρας παραθέτοντας συγκεκριμένα παραδείγματα από τις μέχρι τότε συνεδρίες. Προσπάθησε, επίσης, να εστιάσει στη συνεχή σύγκριση που κάνει η μητέρα μεταξύ αυτής και της κόρης της. Με δεδομένη την τάση για αυτονομία και ανεξαρτητοποίηση που έχει η ΓΡ ως παιδί προς την εφηβεία, ο διαιτολόγος πρότεινε στη μητέρα μια εναλλακτική συμπεριφορά από αυτή που υιοθετεί σε σχέση με τα θέματα διατροφής και άσκησης του παιδιού της, η οποία ίσως ενισχύσει την ευθύνη του παιδιού στα εν λόγω θέματα. Συνεδρία 4 η : Μέτρηση βάρους: 55.9 kg. 96

97 Η συνεδρία είναι επαναληπτική και προβλέπει την ανακεφαλαίωση των τιθέμενων στόχων, τον εντοπισμό των πρώτων προβλημάτων και την προσπάθεια επίλυσής αυτών, τη διατήρηση ή ενίσχυση των ήδη υπαρχόντων στόχων. Η αξιολόγηση των στόχων της περασμένης εβδομάδας έδειξε επιτυχία αυτών. Μάλιστα, η ΓΡ τους είχε εφαρμόσει περισσότερες φορές από αυτές που είχαν συμφωνηθεί. Είχε καταναλώσει πλήρη γεύματα και σνακ στο σχολείο, όπως είχε συζητηθεί, όλη την εβδομάδα, δεν πήρε καθόλου τον ανελκυστήρα και παρακολούθησε τηλεόραση 15 ώρες. Στο φυλλάδιο που συμπληρώνεται κάθε εβδομάδα για στόχους, τις δυσκολίες και τις επιτυχίες του παιδιού, η ΓΡ έγραψε πως δε δυσκολεύτηκε πουθενά και από όσα πέτυχε, ιδιαίτερη ικανοποίηση νιώθει που είδε λιγότερες ώρες τηλεόραση από αυτές που έβλεπε. Μάλιστα, ανέφερε ότι αυτό τη βοήθησε να κοιμάται νωρίτερα και να είναι πιο συγκεντρωμένη στο σχολείο. Στην ανακεφαλαιωτική συζήτηση όλων των στόχων μέχρι την παρούσα στιγμή με σκοπό να εντοπισθούν τυχόν δυσκολίες, η ΓΡ ανέφερε πως δε συναντά κανένα πρόβλημα στην εφαρμογή αυτών. Έθεσε μόνο ως πρόβλημα το ερώτημα γιατί παχαίνει. Η απάντηση του διαιτολόγος στηρίχθηκε στις πολλές παραμέτρους που επηρεάζουν το βάρος και στη σταδιακή ενασχόληση του προγράμματος με όσες από αυτές μπορούν να ελεγχθούν από την ίδια. Οι νέοι στόχοι περιελάμβαναν την κατανάλωση πλήρων γευμάτων, φρούτου ή και τοστ ως σνακ και τη χρήση σκάλας αντί του ανελκυστήρα για όλη την εβδομάδα, καθώς και την παρακολούθηση τηλεόρασης για 13 ώρες. Όσον αφορά την τελευταία συμφωνία, όταν προτάθηκε να διερευνήσει την περίπτωση περαιτέρω μείωσης του χρόνου που αφιερώνει στην τηλεόραση, η ΓΡ πρότεινε πως είναι πιο εύκολο να μειώσει τις ώρες στο Σαββατοκύριακο (όπου έβλεπε 4 και 5 ώρες, αντιστοίχως), διότι έχει περισσότερες δυνατότητες παιχνιδιού και εξόδων. Ανακατένειμε το χρόνο τηλεθέασης σύμφωνα με τις επιθυμίες της και την προτεινόμενη μείωση, οπότε προέκυψαν οι 13 ώρες την εβδομάδα. Για την αυτοπαρακολούθηση δόθηκε το αντίστοιχο για την εβδομάδα φυλλάδιο των στόχων και για την αξιολόγηση της διαιτητικής πρόσληψης ζητήθηκε να συμπληρωθεί ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων για τέσσερις ημέρες. Ένα περιστατικό που χρήζει αναφοράς είναι ότι στην αρχή της συνεδρίας έφερε δίαιτες που ήδη είχε, λέγοντας πως την προέτρεψε η μητέρα της. Στο τέλος της συνεδρίας ο διαιτολόγος ζήτησε από τη ΓΡ να πει τι ήθελε σχετικά με τις δίαιτες που είχε φέρει. Το παιδί ρώτησε αν μπορούσε να τις κάνει, και μετά από διευκρινιστικές ερωτήσεις του διαιτολόγου, η ΓΡ 97

98 παραδέχτηκε ότι δεν επιθυμεί να κάνει κάτι τέτοιο ούτε και μπορεί. Ο διαιτολόγος προσπάθησε να αποδυναμώσει τέτοιου είδους προσπάθειας ελέγχου του βάρους, κυρίως ενισχύοντας τα επιτεύγματα της ΓΡ στο συγκεκριμένο πρόγραμμα, τη σημασία τους και την ικανοποίηση που αντλεί η ίδια από αυτά. Εποπτεία 2 η : Η εποπτεία αφορούσε στην 3 η, 4 η συνεδρία και αυτή του γονέα. Ως προς την τελευταία, οι επόπτες σχολίασαν ότι ζητούμενο είναι να περάσει στο γονέα το σχήμα «ακούω πειραματίζομαι - βλέπω αποτέλεσμα - επαναλαμβάνω». Δηλαδή, δεν είναι αρκετό να ακούσει η μητέρα στείρες θεωρίες, αλλά να βρεθεί ο τρόπος να κεντριστεί το ενδιαφέρον της, ώστε να πειραματιστεί με τη νέα συμπεριφορά που της προτείνεται, οπότε βλέποντας θετικό αποτέλεσμα, να υπάρχει πιθανότητα να το εφαρμόσει ξανά και σταδιακά να αλλάξει συμπεριφορά. Η εποπτεία κατέληξε πως όποτε υπάρχουν δείγματα αλλαγής της μητέρας ως προς τον τρόπο συμπεριφοράς της προς τα θέματα διατροφής και κίνησης του παιδιού, θα πρέπει να ενισχύονται από το διαιτολόγο, ο οποίος θα προσπαθεί παράλληλα να εκμαιεύσει την ιδιωτική ερμηνεία, δηλαδή για ποιο λόγο πιστεύει το άτομο επετεύχθη η αλλαγή που παρατηρήθηκε. Η ιδιωτική ερμηνεία πρέπει να αναζητάται και στις συμπεριφορές του παιδιού Συνεδρία 5 η : Οι στόχοι της προηγούμενης εβδομάδας αξιολογήθηκαν ως πετυχημένοι. Στο φυλλάδιο απολογισμού των στόχων, η ΓΡ έγραψε ότι δυσκολεύθηκε στο να γράψει το ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων. Από τη συζήτηση προέκυψε ότι το συμπλήρωσε όλο λίγο πριν έρθει, αλλά σημειώνει σε ένα φύλλο ό,τι κάνει στο σχολείο και τα υπόλοιπα ισχυρίστηκε ότι τα θυμάται, εφόσον είναι τα ίδια με εξαίρεση το μεσημεριανό γεύμα, στο οποίο τη βοηθάει η μητέρα της. Πρότεινε ότι αυτό που μπορεί να αλλάξει για να βελτιώσει τη συμμόρφωσή της με την άμεση καταγραφή είναι να μη λάβει ξανά το ημερολόγιο. Ως προς το τι πέτυχε, δήλωσε ιδιαιτέρως ευχαριστημένη με το ότι καταναλώνει πρωινό, διότι πάει χορτασμένη στο σχολείο και δε νοιώθει καταβεβλημένη. Για τη φυσική δραστηριότητα κατέθεσε ότι δεν της αρέσει να χρησιμοποιεί τον ανελκυστήρα. Σε ερώτηση του διαιτολόγου με σκοπό την αναζήτηση της προσωπικής ερμηνείας για την 98

99 αλλαγή της συμπεριφοράς, απάντησε ότι αφενός εξαιτίας του ότι ανήκει στη στοχοθεσία της συνεδρίας, αφετέρου την έχει βοηθήσει να συμμετέχει πιο ενεργά στα παιχνίδια στο σχολείο. Ο νέος διατροφικός στόχος αφορούσε την κατανομή των γευμάτων και συγκεκριμένα την κατανάλωση τριών κύριων γευμάτων και δύο-τριών σνακ ημερησίως. Μια και την εβδομάδα που θα ακολουθούσε τα σχολεία δε θα λειτουργούσαν λόγω διακοπών των Χριστουγέννων, τα διατροφικά ζητήματα του σχολείου δε συζητήθηκαν. Ο νέος στόχος της φυσικής δραστηριότητας σχετιζόταν με την επίτευξη του τελικού στόχου ως προς το χρόνο τηλεθέασης. Εντούτοις, λόγω Χριστουγέννων, η ΓΡ θα έβλεπε πολύ περισσότερο τηλεόραση από ό,τι συνηθίζει καθημερινώς, συνεπώς τέθηκε στόχος με βάση αυτό το δεδομένο. Αφού της τέθηκε και το θέμα της ποιοτικής διαχείρισης του χρόνου τηλεθέασης και κατέγραψε ποιες σειρές θα βλέπει οπωσδήποτε την ημέρα, η ίδια πρότεινε πως θα μπορούσε τελικά να παρακολουθεί 2 ώρες την ημέρα, αλλά θα προτιμούσε να έχει ως περιθώριο τις 3 ώρες ημερησίως, όπως και συμφωνήθηκε. Με την ολοκλήρωση της συνεδρίας ο διαιτολόγος ενημέρωσε τη μητέρα για τα θέματα που συζητήθηκαν. Αξίζει να σημειωθεί ότι η ΓΡ μόλις έφτασε στο χώρο της συνεδρίας κρατούσε επιδεικτικά ένα σακουλάκι πατατάκια, από τα οποία πρόσφερε στο διαιτολόγο της. Η συνεδρία ξεκίνησε, όταν η ΓΡ ολοκλήρωσε μετά από λίγο το σνακ της. Συνεδρία 6 η : Μέτρηση βάρους: 57.1 kg. Η αξιολόγηση των στόχων της περασμένης εβδομάδας φανέρωσε συμμόρφωση με τους τιθέμενους στόχους. Η ΓΡ εντόπισε ως δυσκολία την κατανάλωση πλήρους βραδινού γεύματος. Συζητώντας με το διαιτολόγο το θέμα, βρήκε μόνη της επιλογές που θα μπορούσε να κάνει, ώστε να ξεπεράσει τη δυσκολία της. Από όσα πέτυχε ιδιαίτερη ικανοποίηση νιώθει για το ότι δεν την ένοιαζε η τηλεόραση, εφόσον βρήκε άλλες ενδιαφέρουσες ασχολίες, είτε καθιστικές είτε ενεργές δραστηριότητες. Ο διατροφικός στόχος της 6 ης εβδομάδας αφορά στις πέντε συνθήκες της διαιτητικής πρόσληψης: να τρώει όταν πεινάει, πάντα καθιστή, χωρίς να κάνει τίποτε άλλο, χρησιμοποιώντας κατάλληλα σκεύη, σε συγκεκριμένο χώρο. Η συζήτηση για το θέμα 99

100 βοήθησε το παιδί να ανακαλύψει κάποιες από αυτές, να καταλάβει τη σημασία τους στη διαιτητική πρόσληψη -πέρα από το τι τρώει, πόσο και πώς το κατανέμει κανείς- και να συνειδητοποιήσει τις δικές της συνήθειες σε σχέση με αυτές. Η ΓΡ παραδέχτηκε ότι αρκετές φορές τρώει βλέποντας τηλεόραση ή τσιμπολογάει από την κατσαρόλα ή το ταψί. Για την αξιολόγηση των στόχων η ΓΡ κλήθηκε να σημειώνει στο φυλλάδιο για την τρέχουσα εβδομάδα τις συνθήκες σίτισής της για κάθε ημέρα χωριστά. Ως προς τη φυσική δραστηριότητα ενισχύθηκε η μείωση του χρόνου τηλεθέασης. Η ίδια η ΓΡ πρότεινε ένα μοτίβο ωρών τηλεθέασης ανά ημέρα, αναλόγως με τα αγαπημένα της προγράμματα και τις ασχολίες, ώστε συνολικά προέκυπταν 12 ώρες εβδομαδιαίως. Όπως σε κάθε συνεδρία, άλλωστε, ισχύουν και οι προηγούμενοι στόχοι. Η μητέρα ενημερώθηκε στο τέλος για τους νέους στόχους και τον τρόπο παρακολούθησης της εφαρμογής τους. Συνεδρία 7 η : Από την αξιολόγηση των στόχων της προηγούμενης εβδομάδας φάνηκε ότι η ΓΡ πέτυχε όλους τους τιθέμενους στόχους. Συμπλήρωσε στο φυλλάδιο αξιολόγησης ότι δε δυσκολεύτηκε πουθενά, και ότι πιο πολύ της άρεσε που έτρωγε όταν πείναγε, συγκεκριμένα που αναρωτιόταν αν πεινάει για να συνεχίσει να τρώει, καθώς και το ότι σταμάτησε να τρώει από την κατσαρόλα. Ο νέος διατροφικός στόχος σχετιζόταν με την προσλαμβανόμενη ποσότητας και τον έλεγχο του αισθήματος κορεσμού. Ζητήθηκε από το παιδί να αφαιρεί το ένα τρίτο από κάθε τρόφιμο που καταναλώνει, με εξαίρεση τα φρούτα και τα λαχανικά. Έγιναν παραδείγματα γευμάτων και αφαίρεσης της επιθυμητής ποσότητας με τα προπλάσματα τροφίμων. Ο στόχος της φυσικής δραστηριότητας επικεντρώθηκε στην ενεργό συμμετοχή στο μάθημα της φυσικής δραστηριότητας και στην οργανωμένη άσκηση που ήδη κάνει η ΓΡ. Για τις ώρες τηλεθέασης η ίδια πρότεινε να μηδενίσει την παρακολούθηση το Σαββατοκύριακο, οπότε να βλέπει συνολικά 7 ώρες την εβδομάδα. Ο διαιτολόγος, με αφορμή την πρόταση της ΓΡ, συζήτησε μαζί της την ανάγκη για τέτοιου είδους αλλαγές, οι οποίες μπορούν να εφαρμοσθούν άνετα στην καθημερινή της ζωή, ώστε να προσαρμοστούν χωρίς να προκαλούν δυσκολίες, οπότε και να μπορούν να διατηρηθούν καθώς μεγαλώνει. Η ίδια συμφώνησε ότι 100

101 τη μηδένιση των ωρών τηλεθέασης δε θα μπορούσε να τη συνεχίσει γενικότερα, αλλά συμφωνήθηκε να πειραματιστεί εφόσον το επιθυμεί. Η ενημέρωση της μητέρας για την εξέλιξη της συνεδρίας επέστησε την προσοχή της στο να μην αλλάξει τις ποσότητες σερβιρίσματος. Εποπτεία 3 η : Η 3 η εποπτεία αφορούσε στην 5 η, 6 η και 7 η συνεδρία. Σχετικά με τη δοκιμασία που έθεσε η ΓΡ το διαιτολόγο με το περιστατικό με τα πατατάκια στην 5 η συνεδρία, οι επόπτες επικρότησαν την αντιμετώπιση του διαιτολόγου. Από το περιστατικό αυτό και από άλλα παραδείγματα, όπως η τελειομανία της ΓΡ, οι διαπληκτισμοί με τη μητέρα της, οι επόπτες σχολίασαν ότι είναι επικίνδυνο το παιδί να παρουσιάσει αρνητική στάση στο πρόγραμμα μέσω ενδραμάτισης γεγονότων. Οπότε η εποπτεία εστίασε στο θέμα των υποτροπών. Για παράδειγμα, η προσωπικότητά της είναι τέτοια που με την ίδια ευκολία που λέει ότι δε θα δει καθόλου τηλεόραση, με την ίδια θα πει ότι θα παρακολουθεί συνεχώς. Ή μπορεί να παραπονεθεί ότι από όταν ήρθε όλα πάνε χειρότερα και δεν έχει καταφέρει τίποτα. Ενδέχεται, επίσης, να υποτροπιάσει, για να επιδιώξει συνέχιση της θεραπείας. Είναι σημαντικό να τονισθεί στη ΓΡ ότι η εβδομαδιαία επαφή με το διαιτολόγο θα διακοπεί και θα αρχίσει να γίνεται πιο αραιή. Για το συγκεκριμένο παιδί τίθεται και θέμα βιώματος εγκατάλειψης. Σε κάθε περίπτωση, ο διαιτολόγος θα πρέπει να μείνει πιστός στο πρωτόκολλο. Με αφορμή την προσπάθεια που έκανε ο διαιτολόγος στην τελευταία συνεδρία να εισαγάγει την έννοια της διατήρησης συμπεριφοράς μακροχρονίως και σε συνδυασμό με τη συζήτηση περί υποτροπών, οι επόπτες σχολίασαν ότι κάθε υποτροπή αντιμετωπίζεται, συνεπώς μια συμπεριφορά κατακτάται, με τη βοήθεια δύο τεχνικών: α. διερεύνηση προσωπικής ερμηνείας για το επίτευγμα, β. ασκήσεις προβολής στο μέλλον (το άτομο μεταφέρεται υποθετικώς σε αντίξοες συνθήκες και αναζητώνται εναλλακτικές λύσεις για αυτές). Συνεδρία 8 η : Μέτρηση βάρους: 56.5 kg. 101

102 Η αξιολόγηση των στόχων της περασμένης εβδομάδας φανέρωσε ότι η ΓΡ εφάρμοσε γενικώς τους στόχους με επιτυχία. Σχολίασε στις δυσκολίες ότι δεν έφαγε πρωινό δύο φορές, διότι δεν πείναγε, καθώς και το ότι την Κυριακή είδε 1 ώρα τηλεόραση, ενώ είχε θέσει ως στόχο καμία ώρα, επειδή δεν είχε τι να κάνει. Ο διαιτολόγος επέμεινε στην τελευταία κατάθεση, και σε συνδυασμό με τα όσα συνέστησε η εποπτεία, εφάρμοσε μια άσκηση προβολής στο μέλλον, από την οποία η ΓΡ πρότεινε ως ενδεχόμενες εναλλακτικές της τηλεθέασης κάποια παιχνίδια, χορό και μουσική, διάβασμα. Στη γραμμή του φυλλαδίου αξιολόγησης των εβδομαδιαίων στόχων για το τι πέτυχε, δήλωσε ευχαριστημένη που κατάφερε να μειώσει την ποσότητα του φαγητού της και να παρακολουθήσει ακόμα λιγότερες ώρες τηλεόραση. Η 8 η συνεδρία έχει επαναληπτικό χαρακτήρα. Προτεραιότητα είναι, λοιπόν, να εντοπισθούν προβλημάτων στην υλοποίηση των μέχρι τώρα τιθέμενων στόχων, και αφού προταθούν λύσεις να διατηρηθούν ή να ενισχυθούν. Η ΓΡ μέσα από τη συζήτηση των ανωτέρω θεμάτων, δεν ανέφερε κάποιο πρόβλημα. Ο διαιτολόγος έδωσε ανατροφοδότηση στη ΓΡ για τα όσα έχει πετύχει από όταν ήρθε, επαναλαμβάνοντας ή παραφράζοντας λόγια της ίδιας σε ερωτήσεις του, καθώς και αναζητώντας την ιδιωτική ερμηνεία στις αλλαγές της συμπεριφοράς της. Για την επόμενη συνεδρία η ΓΡ πρότεινε τους ίδιους στόχους με πριν. Ως προεργασία για το νέο στόχο της επόμενης συνεδρίας, η ΓΡ κλήθηκε να φορέσει για 3 ημέρες βηματογράφο. Οι οδηγίες χρήσης και καταγραφής επεξηγήθηκαν στην ίδια και τη μητέρα της στο τέλος της συνεδρίας. Εποπτεία 4 η : Η εποπτεία έγινε για την 8 η μόνο συνεδρία, εφόσον η 9 η προγραμματισμένη είχε ακυρωθεί. Η εποπτεία εστίασε στους τρόπους ομαλής αποχώρησης του παιδιού από το πρόγραμμα. Ο διαιτολόγος οφείλει αρχικώς να καταστήσει σαφές το τέλος του προγράμματος και να εισαγάγει την έννοια της μακροχρόνιας παρακολούθησης. Για να βοηθηθεί το παιδί να κινητοποιήσει εφεδρείες που ήδη διαθέτει και να αντιληφθεί εναλλακτικές λύσεις, σύμφωνα άλλωστε με το σκοπό του προγράμματος, ο διαιτολόγος θα πρέπει να εφαρμόσει ασκήσεις προβολής στο μέλλον. Τα όρια του πόσο θα προχωρήσει θα τεθούν από το ίδιο το παιδί. Προσοχή θα πρέπει να δοθεί στη θετική αντιμεταβίβαση, στο να μη συμπεριφερθεί δηλαδή ο διαιτολόγος προστατευτικά προς το παιδί. 102

103 Συνεδρία 9 η : Η 9 η συνεδρία δεν πραγματοποιήθηκε όπως είχε προγραμματισθεί, διότι η μητέρα της ΓΡ ακύρωσε χωρίς μάλιστα να ειδοποιήσει εγκαίρως. Η αξιολόγηση των στόχων της περασμένης εβδομάδας έδειξε επιτυχία αυτών. Ο διαιτολόγος συζήτησε για τη συμπεριφορά της ΓΡ στη διάρκεια της εβδομάδας που δε μεσολάβησε συνεδρία. Η ΓΡ ακολούθησε τους στόχους όπως είχαν τεθεί, αλλά διαπίστωσε ότι κατανάλωσε λιγότερες φορές πρωινό. Διερευνώντας την ιδιωτική ερμηνεία, η ΓΡ απέδωσε το γεγονός στο ότι δεν πείναγε αυτές τις φορές. Εξαιτίας, μάλιστα, αυτού του γεγονότος δήλωσε ότι δεν πέτυχε τους στόχους. Στο φύλλο αξιολόγησης των στόχων κατέγραψε ως δυσκολία την άμεση συμπλήρωση του φυλλαδίου, για το ξεπέρασμα της οποίας πρότεινε να έχει το φυλλάδιο στην κουζίνα. Με παιχνίδι ρόλων, στο οποίο ο διαιτολόγος έπαιζε το ρόλο συγγενικού προσώπου που τη ρώταγε για τα επιτεύγματά της στο πρόγραμμα, η ΓΡ αναζήτησε και κατέθεσε όλες τις θετικές αλλαγές που έχει παρατηρήσει στον εαυτό της κατά τη διάρκεια του προγράμματος. Ο νέος στόχος διατροφής αφορούσε στην κατανάλωση γλυκισμάτων. Η ΓΡ πρότεινε να καταναλώσει 3 φορές την εβδομάδα γλυκίσματα. Με ασκήσεις προβολής στο μέλλον η ΓΡ βρήκε εναλλακτικές σε περίπτωση που τεθεί σε αντίξοες συνθήκες σε σχέση με τον εν λόγω στόχο. Οι υπόλοιποι στόχοι, διατροφικοί και φυσικής δραστηριότητας, διατηρήθηκαν. Τέθηκε επιπλέον στόχος με βάση τις ενδείξεις του βηματογράφου. Ο διαιτολόγος συνόψισε στη μητέρα τη συνεδρία και ενημέρωσε μητέρα και κόρη για την επερχόμενη ολοκλήρωση του προγράμματος. Συνεδρία 10 η : Μέτρηση βάρους: 58 kg. Η ίδια αποδίδει την αύξηση αυτή σε μείωση της φυσικής της δραστηριότητας. Η αξιολόγηση των διατροφικών στόχων της περασμένης εβδομάδας έδειξε επιτυχία των στόχων από τις προηγούμενες συνεδρίες, αλλά αδυναμία επίτευξης του νέου στόχου (αριθμός γλυκισμάτων) λόγω πάρτυ. Ο διαιτολόγος έθεσε, επίσης, ως θέμα συζήτησης το πρωινό γεύμα, την κατανάλωση του οποίου η ΓΡ έχει ελαφρώς μειώσει τον τελευταίο καιρό. 103

104 Διερευνήθηκαν οι λόγοι που την εμποδίζουν να το καταναλώσει, καταστάσεις που τη βοηθούν και η σημαντικότητά του για την ίδια. Σχετικά με τους στόχους της φυσικής δραστηριότητας αξιοσημείωτο είναι αφενός ότι παρατηρήθηκε μείωση της καθημερινής φυσικής δραστηριότητας λόγω διαβάσματος, αφετέρου η ΓΡ είναι πολύ πιο δραστήρια τις καθημερινές σε σχέση με το Σαββατοκύριακο, όπως φάνηκε από τις ενδείξεις του βηματογράφου. Παρέμεινε, επίσης, συνεπής στις ώρες τηλεθέασης που είχε προτείνει. Ο νέος διατροφικός στόχος αφορούσε στον έλεγχο δύσκολων καταστάσεων. Η ΓΡ ανέφερε ως τέτοιες την επιθυμία για γλυκό τις απογευματινές ώρες κάποιων ημερών, τα πάρτυ και τη γιαγιά της. Για κάθε μια από αυτές τις καταστάσεις κλήθηκε να εντοπίσει ακριβώς το πρόβλημα και να προτείνει λύσεις. Για την επόμενη εβδομάδα αποφασίστηκε να γράφει αν αντιμετώπισε κάποια δύσκολη κατάσταση και πώς τη χειρίστηκε. Οι υπόλοιποι στόχοι διατηρήθηκαν. Ο στόχος αύξησης της φυσικής δραστηριότητας με τη χρήση βηματογράφου προσαρμόστηκε στις τιμές που σημείωσε την περασμένη εβδομάδα. Για το Σαββατοκύριακο ο διαιτολόγος εξέφρασε ενστάσεις για την αύξηση που πρότεινε η ΓΡ, αλλά η ίδια επέμενε να προσπαθήσει. Ο διαιτολόγος συνόψισε τη συνεδρία στη μητέρα και της ζήτησε να κανονιστεί συνεδρία για την ίδια. Εποπτεία 5 η : Ο διαιτολόγος έθεσε ως θέμα συζήτησης πώς θα ήταν καλύτερο να αντιμετωπισθεί η ΓΡ σχετικά με τη μακροχρόνια παρακολούθηση. Οι επόπτες πρότειναν ως μέθοδο την πρόκληση. Πιο συγκεκριμένα, ο διαιτολόγος μπορεί να προκαλέσει τη ΓΡ να κινείται με το δικό της τρόπο από δω και πέρα, οπότε στις συνεδρίες να δείχνει στο διαιτολόγο τι έχει κάνει. Η πρόκληση φαίνεται να ταιριάζει στην προσωπικότητά της, ενώ αναμένεται να αποκαλύψει τι πραγματικά έχει κατακτήσει η ΓΡ από το πρόγραμμα και πώς το έχει προσαρμόσει στον τρόπο ζωής της. Λαμβάνοντας, επίσης, υπόψη τις διαφόρου τύπου «αντιστάσεις» που προβάλουν μητέρα και κόρη, η πρόκληση καταδεικνύεται η πιο κατάλληλη μέθοδος για να μειώσει την πιθανότητα αποχώρησης από το πρόγραμμα. Συνέδρια 11 η : 104

105 Η αξιολόγηση των στόχων της προηγούμενης εβδομάδας έδειξε σε γενικές γραμμές επιτυχία αυτών. Οι δυσκολίες που αντιμετώπισε σχετικά με τους διατροφικούς στόχους εντοπίστηκαν κυρίως στην αντιμετώπιση των δύσκολων καταστάσεων. Για κάποιες περιπτώσεις βρήκε και εφάρμοσε λύσεις, όπως το ότι ήπιε μισό ποτήρι αναψυκτικό και πέταξε το υπόλοιπο, θυμούμενη το φυλλάδιο, όπως είπε. Στη συζήτηση που ακολούθησε για την εύρεση εναλλακτικών λύσεων, η ΓΡ πρότεινε, και σημείωσε στο φύλλο αξιολόγησης, να διαιρεί τη σοκολάτα, ώστε να καταναλώνει τμήμα μόνο κάθε φορά και να αφαιρεί ποσότητα από τα γλυκά που τις προσφέρονται. Ως προς τους στόχους φυσικής δραστηριότητας η χρήση σκάλας, η χρήση βηματογράφου, η συμμετοχή σε αθλήματα και οι ώρες τηλεθέασης είχαν απαντηθεί με επιτυχία. Μόνο η καθημερινή φυσική δραστηριότητα μέσω παιχνιδιού μετά το σχολείο αντικαταστάθηκε από διάβασμα τις καθημερινές. Ο διαιτολόγος, για να δώσει ανατροφοδότηση των όσων έχει πετύχει η ΓΡ όλο αυτό το διάστημα, ρώτησε την ίδια να παρατηρήσει τις αλλαγές που έχει σημειώσει. Αυτές, όπως ειπώθηκαν από την ίδια, αφορούσαν: την κατανάλωση πρωινού γεύματος, την κατανάλωση τροφίμων από τις τρεις ομάδες, τη μεγάλη μείωση ωρών τηλεθέασης, την κατανάλωση περισσότερων φρούτων, τη χρήση σκάλας ως αντικατάσταση της χρήσης του εσωτερικού ανελκυστήρα, την κατανάλωση βραδινού γεύματος, λιγότερων γλυκισμάτων, τη μείωση τσιμπολογήματος φαγητού από τα σκεύη μαγειρικής, την περισσότερη κίνηση σε καθημερινή βάση και την αφαίρεση ποσότητας των καταναλισκόμενων τροφίμων. Ο διαιτολόγος ζήτησε από τη ΓΡ να σκεφθεί και σημεία, στα οποία χειροτέρευσε. Ως τέτοιο ανέφερε την αύξηση του βάρους της. Ο διαιτολόγος συζήτησε με τη ΓΡ τη σημασία ύπαρξης σχετικών και όχι απόλυτων τιμών βάρους για τα παιδιά, και τον τρόπο αλλαγής αυτών καθώς το παιδί αναπτύσσεται. Στη συνέχεια δόθηκε και εξηγήθηκε στη ΓΡ το πρόγραμμα των μακροχρόνιων συνεδριών. Ο διαιτολόγος εφάρμοσε την πρόκληση, όπως είχε συστήσει η εποπτεία. Ενημέρωσε τη ΓΡ ότι έως τώρα κινούνταν με βάση τον τρόπο του διαιτολόγου, ενώ από δω και πέρα θα κινούνται με βάση το δικό της τρόπο, χωρίς δηλαδή να τεθούν νέοι στόχοι ή να δοθούν οδηγίες. Σε ερώτηση της ΓΡ για το πώς θα θυμάται τι έχει κάνει, ο διαιτολόγος την προέτρεψε να βρει μόνη της τρόπους. Η ολοκλήρωση του εντατικού προγράμματος και το πρόγραμμα των μακροχρόνιων συνεδριών επεξηγήθηκαν και στη μητέρα. Ορίσθηκε, επίσης, η τελευταία συνεδρία, αυτή της αξιολόγησης, και δόθηκε 3ημερο ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων, τη συμπλήρωση του 105

106 οποίου υπενθύμισε εν τάχη ο διαιτολόγος σε κόρη και μητέρα. Η συνάντηση μεταξύ γονέα και διαιτολόγου αναβλήθηκε περαιτέρω λόγω έλλειψης χρόνου από τη μεριά του γονέα. Συνεδρία Τελικής Αξιολόγησης: Σωματομετρικά χαρακτηριστικά Μέτρηση βάρους: 58.3 kg Μέτρηση ύψους: 1.46 m ΔΜΣ=27.35 Αξιολόγηση διαιτητικής πρόσληψης Τα κυριότερα ευρήματα της ανάκλησης 24ώρου παρουσιάζονται στον Πίνακα 19 ως προς το επίπεδο ενέργειας και μακροθρεπτικών συστατικών, και στον Πίνακα 20 ως προς το επίπεδο γευμάτων. Πίνακας 19: Ενέργεια και μακροθρεπτικά συστατικά τελικής αξιολόγησης διαιτητικής πρόσληψης Ενέργεια (kcal) % Πρωτεΐνη % Υδατάνθρακες % Λίπος Πίνακας 20: Κατηγοριοποίηση γευμάτων, σύμφωνα με τους Lennernäs & Andersson, 1999 (Πίνακας Γ & Δ, Παράρτημα), για την τελική διαιτητική πρόσληψη ΠΓ ΕΓ ΛΓ ΦΓ ΥΣ ΑΣ ΧΣ ΕΣ ΠΓ: Πλήρες Γεύμα, ΕΓ: Ελλιπές Γεύμα, ΛΓ: Λιγότερο Ισορροπημένο Γεύμα, ΦΓ: Φυτοφαγικό Γεύμα, ΥΣ: Υψηλής ποιότητας Σνακ, ΑΣ: Ανάμικτης ποιότητας Σνακ, ΧΣ: Χαμηλής ποιότητας Σνακ, ΕΣ: Ελεύθερο ενέργειας Σνακ Αξιολόγηση φυσικής δραστηριότητας Από την αξιολόγηση του ερωτηματολογίου φυσικής δραστηριότητας (ΜΟ δύο ανακλήσεων) προκύπτει ότι ο χρόνος μέτριας έως υψηλής έντασης άσκησης ήταν min, ο χρόνος καθιστικών δραστηριοτήτων ήταν 60 min, και ο σταθμικός δείκτης φυσικής δραστηριότητας είχε τιμή

107 Αξιολόγηση δεδομένων Σωματομετρικά στοιχεία: Στο σχήμα 18 παρουσιάζεται η μεταβολή στο ποσοστό παχυσαρκίας και το ποσοστό υπέρβαρου μεταξύ της αρχικής και τελικής αξιολόγησης. Παρατηρείται αριθμητικά μια ελαφρά μείωση στην πρώτη παράμετρο και σταθερότητα στη δεύτερη. 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 34,8 34,8 11,1 10,4 ΑAξιολόγ ΤAξιολόγ % Υπέρβαρου % Παχύσαρκου Σχήμα 18: Ποσοστό παχύσαρκου και υπέρβαρου στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης 107

108 Διαιτητική πρόσληψη: Ενέργεια και μακροθρεπτικά συστατικά Μεταξύ αρχικής και τελικής αξιολόγησης η ΓΡ παρουσίασε αύξηση της θερμιδικής πρόσληψης, αύξηση του ποσοστού συμμετοχής υδατανθράκων στο διαιτολόγιό της και μείωση του αντίστοιχου ποσοστού λίπους (σχήμα 19) % kcal % 44 % 49 % Λίπος Υδατ/κες Πρωτεΐνη % ΑΑξιολ 15.5 % ΤΑξιολ Σχήμα 19: Ενεργειακή πρόσληψη και ποσοστό συμμετοχής μακροθρεπτικών συστατικών στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης Γεύματα Ο αριθμός του είδους των γευμάτων για την αρχική αξιολόγηση, την 1 η, 2 η και 8 η εβδομάδα, καθώς και την τελική αξιολόγηση παρουσιάζεται στον Πίνακα 21 ενώ στο σχήμα 20 απεικονίζεται η μεταβολή αυτή μόνο για τα πλήρη και ελλιπή γεύματα και τα υψηλής και χαμηλής ποιότητας σνακ. Η κατανάλωση πλήρων γευμάτων αυξήθηκε κατά 6 φορές μεταξύ αρχικής και τελικής κατάστασης, ενώ η κατανάλωση ελλιπών γευμάτων μειώθηκε κατά 1.5 φορά. Ως προς τα σνακ σημειώθηκε διπλασιασμός της κατανάλωσης υψηλής ποιότητας σνακ και υποτριπλασιασμός της κατανάλωσης χαμηλής ποιότητας σνακ. 108

109 Πίνακας 21: Αριθμός είδους γευμάτων στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης και στις εβδομάδες 1 η, 2 η, 4 η (αναγωγή σε μία ημέρα). Αρχική Αξιολόγηση Εβδομάδα 1 η Εβδομάδα 2 η Εβδομάδα 4 η Τελική Αξιολόγηση ΠΓ ΕΓ ΛΓ ΦΓ ΥΣ ΑΣ ΧΣ ΕΣ ΠΓ: Πλήρες Γεύμα, ΕΓ: Ελλιπές Γεύμα, ΛΓ: Λιγότερο Ισορροπημένο Γεύμα, ΦΓ: Φυτοφαγικό Γεύμα, ΥΣ: Υψηλής ποιότητας Σνακ, ΑΣ: Ανάμικτης ποιότητας Σνακ, ΧΣ: Χαμηλής ποιότητας Σνακ, ΕΣ: Ελεύθερο ενέργειας Σνακ Φυσική δραστηριότητα Ο χρόνος μέτριας έως υψηλής έντασης άσκησης μεταξύ αρχικής και τελικής συνεδρίας αξιολόγησης παρουσίασε ελαφρά μείωση, ενώ ο χρόνος καθιστικών δραστηριοτήτων μείωση κατά 1.5 ώρα περίπου ημερησίως (σχήμα 21) Ενώ η χρονική διαφορά μεταξύ φυσικής δραστηριότητας και καθιστικών δραστηριοτήτων είναι σχεδόν ίδια στην αρχική αξιολόγηση, στην τελική αξιολόγηση η διαφορά αυτή αυξήθηκε κατά περίπου 20 φορές υπέρ της φυσικής δραστηριότητας. Ο σταθμικός δείκτης φυσικής δραστηριότητας παρουσίασε αριθμητικά ελαφρά μείωση μεταξύ των συνεδριών αξιολόγησης (σχήμα 22). Επιτυχία στόχων Ποσοτικοποιώντας την επιτυχία των στόχων ανά συνεδρία, σύμφωνα με το εκάστοτε εβδομαδιαίο φύλλο καταγραφής και αυτοπαρακολούθησης, υπολογίζεται το ποσοστό επιτυχίας των στόχων διατροφής, φυσικής δραστηριότητας και το σύνολο αυτών (σχήμα 23). Με εξαίρεση τη 2 η συνεδρία, η ΓΡ διατηρεί ποσοστό επιτυχίας στόχων μεγαλύτερο του 80%, με υψηλότερα ποσοστά τις περισσότερες φορές για τους στόχους διατροφής. Εντούτοις, από το μέσο περίπου των συνεδριών αρχίζει να παρουσιάζει μια καθοδική πορεία. 109

110 3,5 3 2,5 2 1,5 ΠΓ ΕΓ ΥΣ ΧΣ 1 0,5 0 ΑΑξιολ Εβδ 1η Εβδ 2η Εβδ 4η ΤΑξιολ Σχήμα 20: Αριθμός είδους γευμάτων στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης και στις εβδομάδες 1 η, 2 η, 4 η (αναγωγή σε μία ημέρα).πγ: Πλήρες Γεύμα, ΕΓ: Ελλιπές Γεύμα, ΥΣ: Υψηλής ποιότητας Σνακ, ΧΣ: Χαμηλής ποιότητας Σνακ 110

111 χρόνος (min) MVPA 0 ΑΑξιολόγ ΤΑξιολόγ Καθιστικές Δραστ/τες Σχήμα 21: Χρόνος υψηλής έντασης φυσικής δραστηριότητας και καθιστικών δραστηριοτήτων στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης ΑΑξιολόγ ΤΑξιολόγ Σχήμα 22: Σταθμικός δείκτης φυσικής δραστηριότητας στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης 111

112 ποσοστό επιτυχίας Διατροφή ΦΔ Σύνολο 0 1η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η εβδομάδες Σχήμα 23: Ποσοστό επιτυχίας στόχων διατροφής, φυσικής δραστηριότητας και συνολικά Στόχοι διατροφής Η ποσοτικοποίηση μπορεί να γίνει και ανά επιμέρους στόχο, οπότε στο σχήμα 24 παρουσιάζεται το ποσοστό επιτυχίας κατανάλωσης πλήρων κυρίως γευμάτων. Το σημείο 0 αντιπροσωπεύει την αρχική κατάσταση. Τα διαφορετικά σημεία έναρξης για κάθε στόχο δηλώνουν ακριβώς τη χρονικά διαφορετική εισαγωγή τους στη στοχοθεσία των συνεδριών ποσοστό επιτυχίας Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό 0 0 1η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η εβδομάδες Σχήμα 24: Ποσοστό επιτυχίας κατανάλωσης πλήρων κυρίως γευμάτων 112

113 Η ΓΡ σημείωσε επιτυχία και ως προς τους υπόλοιπους διατροφικούς στόχους (σνακ στο σχολείο και το απόγευμα, συνθήκες σίτισης, αφαίρεση ποσότητας) με εξαίρεση τον αριθμό γλυκισμάτων, ο οποίος αφορούσε στις δύο τελευταίες εβδομάδες. Στόχοι φυσικής δραστηριότητας Η ΓΡ σημείωσε μεγάλα ποσοστά επιτυχίας για τους επιμέρους στόχους φυσικής δραστηριότητας, με εξαίρεση τους στόχους που αφορούσαν την αύξηση της καθημερινής φυσικής δραστηριότητας πέρα από τη χρήση σκάλας έναντι του εσωτερικού ανελκυστήρα του σπιτιού της (σχήμα 25). Τα διαφορετικά σημεία έναρξης για κάθε στόχο στο σχήμα δηλώνουν και εδώ τη χρονικά διαφορετική εισαγωγή τους στη στοχοθεσία των συνεδριών. Στα σχήματα 26 και 27 παρουσιάζεται, αντιστοίχως, η μείωση των ωρών τηλεθέασης ανά εβδομάδα και οι ημέρες χρήσης σκάλας και ταυτόχρονης μη χρήσης του εσωτερικού ανελκυστήρα, όπως αυτά σημειώθηκαν από τη ΓΡ, ανεξάρτητα από τη στοχοθεσία (δηλαδή, μπορεί η ίδια να είχε θέσει να παρακολουθήσει 15 ώρες την εβδομάδα τηλεόραση και να σημείωσε τελικά 13 ώρες) ποσοστό επιτυχίας Σκάλες Τηλ + Η/Υ Καθημερινή ΦΔ- άλλα Οργανωμένη ΦΔ Βηματογράφος η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η εβδομάδες Σχήμα 25: Ποσοστό επιτυχίας στόχων φυσικής δραστηριότητας 113

114 30 25 ώρες/εβδομάδα η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η εβδομάδες Σχήμα 26: Ώρες τηλεθέασης σε εβδομαδιαία βάση ανά θεραπευτική εβδομάδα. Το σημείο 0 αναφέρεται στην αρχική κατάσταση Ημέρες/ εβδομάδα η 2η 3η 4η 5η 6η 7η 8η 9η 10η εβδομάδες Σχήμα 27: Χρήση σκάλας σε ημέρες ανά εβδομάδα και ανά θεραπευτική εβδομάδα. Το σημείο 0 αναφέρεται στην αρχική κατάσταση. 114

115 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Με την ολοκλήρωση του πυρηνικού προγράμματος των 11 εβδομαδιαίων θεραπευτικών συνεδριών, το ποσοστό παχυσαρκίας μειώθηκε για το 1 ο περιστατικό κατά 1.6% και κατά 0.7% για το 2 ο, ενώ το ποσοστό υπέρβαρου μειώθηκε κατά 0.6% για το 1 ο και παρέμεινε σταθερό για το 2 ο. Δύο είναι οι βασικές παράμετροι που δεν επιτρέπουν την άμεση σύγκριση των αποτελεσμάτων της εν λόγω μελέτης με μελέτες της βιβλιογραφίας. Αρχικώς, ως σημείο αναφοράς για τον υπολογισμό του ποσοστού υπέρβαρου στη βιβλιογραφία χρησιμοποιείται το ιδανικό για το φύλο και την ηλικία βάρος, όπως αυτό δίδεται από τους πίνακες ανάπτυξης κάθε χώρας. Στην εν λόγω μελέτη χρησιμοποιήθηκαν οι οριακές τιμές του IOTF (Cole et al. 2000), οπότε και υπολογίστηκε αφενός το ποσοστό παχυσαρκίας, που δηλώνει ουσιαστικά πόσο ψηλότερα από την οριακή τιμή του ΔΜΣ που ορίζει την παχυσαρκία στη συγκεκριμένη ηλικία βρίσκεται το παιδί, αφετέρου το ποσοστό υπέρβαρου, που δηλώνει πόσο ψηλότερα από την οριακή τιμή του ΔΜΣ που ορίζει το υπέρβαρο στη συγκεκριμένη ηλικία βρίσκεται το παιδί. Από την άλλη, στη βιβλιογραφία δεν αναφέρονται συνήθως αποτελέσματα 3μηνης θεραπευτικής παρέμβασης. Διότι τέτοιου είδους θεραπευτικά προγράμματα αποτελούνται από μια εντατική φάση εβδομαδιαίων συνεδριών και μια φάση πιο αραιά διεξαγόμενων συνεδριών, οι οποίες ακολουθούνται από μακροχρόνια παρακολούθηση. Τα αποτελέσματα που δημοσιεύονται αφορούν κυρίως στη λήξη του θεραπευτικού πρωτοκόλλου (συνηθέστερα από 6.5 έως 12 μήνες) και στις χρονικές στιγμές της παρακολούθησης (κυρίως στο 1 έτος και άνω). Και τα δύο παιδιά βελτίωσαν τη διαιτητική τους συμπεριφορά. Το 1 ο περιστατικό με την ολοκλήρωση του πυρηνικού θεραπευτικού προγράμματος καταναλώνει ως επί τω πλείστον πλήρες πρωινό και μεσημεριανό γεύμα, σημειώνοντας παράλληλα μια τάση αύξησης. για την κατανάλωση πλήρους βραδινού γεύματος. Όπως τέθηκε στις τελευταίες συνεδρίες, η ΜΤ με επιτυχία αφαιρούσε ποσότητα από τα γεύματά της, και έμεινε συνεπής στον περιορισμό των γλυκισμάτων που έθεσε. Συνολικά για το είδος των γευμάτων και των σνακ μεταξύ αρχικής και τελικής συνεδρίας αξιολόγησης, η ΜΤ διπλασίασε τον αριθμό των πλήρων γευμάτων και την κατανάλωση υψηλής ποιότητας σνακ, και άρχισε να συμπεριλαμβάνει σνακ ανάμικτης ποιότητας. Το τελευταίο κρίνεται θετικό, καθώς φαίνεται πως τα χαμηλής ποιότητας σνακ, τα οποία διπλασιάστηκαν και αυτά, ανταγωνίζονται έντονα τα υψηλής ποιότητας στο 115

116 συγκεκριμένο παιδί (ή κατανάλωνε χαμηλής ή υψηλής ποιότητας σνακ). Οπότε η εισαγωγή ανάμικτης ποιότητας σνακ αντιπροσωπεύει μια ενδιάμεση κατάσταση. Το 2 ο περιστατικό καταναλώνει πια όλα τα μεσημεριανά και βραδινά γεύματά του πλήρη, και πλήρες πρωινό για τουλάχιστον 5 φορές την εβδομάδα. Συγκεκριμένα για το πρωινό πριν την έναρξη του προγράμματος δεν συνήθιζε ποτέ να καταναλώνει αυτό το γεύμα. Βελτίωσε, επίσης, την κατανάλωση σνακ στο σχολείο, αυξάνοντας την κατανάλωση φρούτων και κάνοντας πιο υγιεινές και λιγότερο θερμιδικές επιλογές. Μεταξύ αρχικής και τελικής αξιολόγησης ως προς το είδος των γευμάτων και των σνακ, η ΓΡ αύξησε κατά 6 φορές τον αριθμό των πλήρων γευμάτων προς μείωση όλων των υπόλοιπων. Διπλασίασε, επίσης, την κατανάλωση υψηλής ποιότητας σνακ, προς μείωση όλων των υπόλοιπων, ενώ ο λόγος υψηλής ποιότητας σνακ προς χαμηλής ποιότητας σνακ από 1/3 που ήταν στην αρχή έγινε 2 στο τέλος. Το δε ποσοστό συμμετοχής στη συνολική ενέργεια των μακροθρεπτικών συστατικών έμεινε σχεδόν σταθερό για τις πρωτεΐνες, ενώ μειώθηκε για το λίπος υπέρ της αύξησης των υδατανθράκων, δηλώνοντας ίσως μια τάση προς περισσότερο ισορροπημένο διαιτολόγιο και για τα δύο παιδιά. Και τα δύο περιστατικά βελτίωσαν τις συνήθειες φυσικής δραστηριότητας. Το 1 ο κατάφερε να αυξήσει την καθημερινή φυσική δραστηριότητα, έχοντας στο νου να παίζει ή να κινείται γενικότερα καθημερινά. Το 2 ο σημείωσε πολύ μεγάλες αλλαγές σε σχέση με την αρχική κατάσταση. Μείωσε τις ώρες τηλεθέασης από 24 ώρες/ εβδομάδα στις 5 ώρες/ εβδομάδα, αν και ο τιθέμενος στόχος της επέτρεπε λίγο περισσότερες. Εγκατέλειψε, επίσης, ολοκληρωτικά τη χρήση του εσωτερικού ανελκυστήρα του σπιτιού της, υπέρ της χρήσης σκάλας. Συγκρίνοντας τη διαιτητική πρόσληψη στην αρχική και τελική συνεδρία αξιολόγησης παρατηρείται αύξηση της καταναλισκόμενης ενέργειας κατά 52.5% για το 1 ο περιστατικό και 19.6% για το 2 ο. Εντούτοις, σημειώθηκε μείωση του ποσοστού παχύσαρκου και στα δύο παιδιά και του ποσοστού υπέρβαρου στο 1 ο. Η διαφορά αυτή στη θερμιδική πρόσληψη μπορεί να οφείλεται στα εξής: 1. τα παιδιά μετά τη συμμετοχή τους στο πρόγραμμα αύξησαν την προσοχή τους στο τι τρώνε, οπότε ανακαλούν καλύτερα την πρόσληψή τους, 2. την εβδομάδα της αρχικής αξιολόγησης οι γονείς είχαν σε «δίαιτα» το παιδί, προετοιμάζοντάς το για τη συμμετοχή του σε ένα διαιτολογικό πρόγραμμα, και 3. η χαμηλή θερμιδική πρόσληψη στην αρχή αντανακλά τη χαμηλή φυσική δραστηριότητα του παιδιού. Πάντως, η θερμιδική πρόσληψη στην τελική συνεδρία αξιολόγησης συμφωνεί περισσότερο με τη Συνιστώμενη 116

117 Ημερήσια Πρόσληψη Ενέργειας για παιδιά ηλικίας 7-10 ετών (National Academy of Sciences, 1989). Τα βασικά και καινοτομικά χαρακτηριστικά της εν λόγω μελέτης εντοπίζονται κυρίως σε τρεις περιοχές: τη στοχοθεσία, τη διαιτητική παρέμβαση, την εποπτεία. Σύμφωνα με τη στοχοθεσία του προγράμματος, κάθε εβδομάδα τίθεται ένας στόχος διατροφής και ένας φυσικής δραστηριότητας. Μάλιστα, το παιδί ενισχύεται να προτείνει το ίδιο τους στόχους του, προσαρμόζοντάς τους στις συνήθειες, τις επιλογές και τις αρέσκειές του. Η διαιτητική παρέμβαση δεν ακολουθεί την παραδοσιακή, μέσω συνταγογράφησης διαιτολογίου. Δίνεται έμφαση στις διαιτητικές συνήθειες, όπως αυτές αντανακλώνται στην ποιότητα των γευμάτων, την κατανομή τους, την εισαγωγή τροφίμων στο διαιτολόγιο με μέτρο και την ποικιλία. Ο διαιτητικός έλεγχος που χρησιμοποιείται, δηλαδή, είναι ο ελαστικός, ο οποίος και μπορεί να προάγει την έννοια της ισορροπίας, του περιορισμού έναντι της απαγόρευσης, οπότε και την έννοια των υγιεινών συνηθειών. Προάγει, επίσης, την έννοια της σταθερότητας του βάρους έναντι του αδυνατίσματος. Η αποφυγή, δε, της δίαιτας στα παιδιά συμφωνεί με τη θεώρηση ότι τα παχύσαρκα παιδιά αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη διαταραχών λήψης τροφής, ενώ μειώνει παράλληλα τον κίνδυνο υπερφαγίας ως επακόλουθο της δίαιτας (Braet, 1999). Η διεξαγωγή εποπτειών βοηθά το διαιτολόγο να επιλύσει προβλήματα που ανακύπτουν στις συνεδρίες, να κατανοήσει καλύτερα τον τρόπο λειτουργίας του παιδιού και να αυξήσει τη συμμόρφωση του ατόμου. Απώτερος στόχος είναι η βελτίωση της θεραπευτικής σχέσης και της συνεργασίας με το παιδί. Το σκεπτικό, μάλιστα, της συνεργασίας είναι και η τάση που πρεσβεύει πια η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία σε κάθε είδους θεραπευτική σχέση για επιτυχή έκβαση. Ενώ, δηλαδή, παλαιότερα γινόταν λόγος για απλή συμμόρφωση του θεραπευόμενου, περνώντας προοδευτικά από την προσκόλληση και τη συμμαχία, γίνεται τώρα λόγος για συνεργασία θεραπευτή-θεραπευόμενου (Beck, 1995, Sanz, 2003). Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η εν λόγω μελέτη αποτελεί το πυρηνικό (εντατικό) θεραπευτικό πρόγραμμα διαχείρισης βάρους. Με την ολοκλήρωση αυτού η θεραπευτική παρέμβαση θα συνεχιστεί. Η παρακολούθηση, δηλαδή, που θα ακολουθήσει δε θα έχει μόνο χαρακτήρα παρατήρησης, αλλά και ενίσχυσης (boostering). Το πρόγραμμα των συνεδριών αυτών, όπως έχει μέχρι στιγμής διαμορφωθεί, αποτελείται από: 6 συνεδρίες κάθε μήνα συνολικό διάστημα 6 μηνών 2 συνεδρίες κάθε 3 μήνες συνολικό διάστημα 6 μηνών 117

118 2 συνεδρίες κάθε εξάμηνο συνολικό διάστημα 12 μηνών Η πιλοτική εφαρμογή του πρωτοκόλλου ανέδειξε μικρά προβλήματα σε πολύ πρακτικά ζητήματα ή θέματα συντονισμού με τις άλλες ομάδες εργασίας, τα οποία θα ληφθούν υπόψη για τη συνέχιση της μελέτης. Μελλοντικά, σκοπός είναι να συγκεντρωθεί σημαντικό δείγμα, για τη σύγκριση των δύο πειραματικών ομάδων μεταξύ τους και με ομάδα ελέγχου, και να μελετηθούν οι πιθανές διαφορές σε μακροχρόνιο επίπεδο. Από την πιλοτική εφαρμογή του πρωτοκόλλου οι ερευνητές θα εξετάσουν, επίσης, την πιθανότητα ή ανάγκη μικρών τροποποιήσεων, χωρίς δηλαδή να αλλοιώνεται η φύση του πρωτοκόλλου, όπως για παράδειγμα μετακίνηση κάποιας θεματικής ενότητας στοχοθεσίας σε προηγούμενη ή επόμενη συνεδρία. Συμπερασματικά, με την ολοκλήρωση του πυρηνικού θεραπευτικού πρωτοκόλλου τα δύο περιστατικά βελτίωσαν τη διαιτητική τους συμπεριφορά και τις συνήθειες φυσικής δραστηριότητας. Αν και το χρονικό διάστημα της παρέμβασης δεν είναι αρκετό για τη διεξαγωγή συμπερασμάτων, το ποσοστό παχυσαρκίας μειώθηκε ελαφρώς και το ποσοστό υπέρβαρου ακόμα λιγότερο ή καθόλου. Η θεραπευτική παρέμβαση συνεχίζεται με τη μορφή ενισχυτικών συνεδριών και αναμένονται τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας παρακολούθησης. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Επιβλέποντα Καθηγητή, κ Λάμπρο Συντώση, Αναπληρωτή Καθηγητή, και τα μέλη της Τριμελούς Επιτροπής, κ Βασίλειο Σταυρινό, Καθηγητή, και κ Σταύρο Κάβουρα, Λέκτορα, για την καθοδήγηση που μου προσέφεραν. Ανεκτίμητη ήταν η συμβολή της κας Μαρίας Γιαννακούλια σε κάθε συνιστώσα της μελέτης, προσφέροντάς μου στήριξη σε πρακτικά ζητήματα εφαρμογής και ακούγοντας τις ανησυχίες και προβληματισμούς μου σε σχέση με τα περιστατικά. Την ευχαριστώ για το πάθος και την αγάπη προς την επιστήμη που μου μεταδίδει. Θερμές ευχαριστίες στους επόπτες κα Κατερίνα Παπανικολάου, Παιδοψυχίατρο, Επιμελήτρια Β ΕΣΥ, Πανεπιστημιακή Παιδοψυχιατρική Κλινική, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία», και τον κ Αρτέμιο Πεχλιβανίδη, Λέκτορας Ψυχιατρικής, Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου 118

119 Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο, για το νέο οπτικό πεδίο και τη νέα διάσταση της διαιτητικής παρέμβασης που μου έδειξαν, καθώς και για την αφοσίωση και την άμισθη συμμετοχή τους στο πρόγραμμα. Ιδιαιτέρως ευχαριστώ τα φιλικά πρόσωπα που με βοήθησαν και με στήριξαν καθ όλη τη διάρκεια διεξαγωγής της μελέτης. 119

120 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ American Academy of Pediatrics (1995) Children, adolescents, and television. American Academy of Pediatrics Committee on Communications. Pediatrics 96, Ball SD, Keller KR, Moyer-Mileur LJ, Ding YW, Donaldson D & Jackson WD (2003) Prolongation of satiety after low versus moderately high glycemic index meals in obese adolescents. Pediatrics 111, Bandura A (1962) Social learning through imitation. In Nebraska Symposium on Motivation- Vol 10 [MR Jones, editor]. Lincoln: University of Nebraska Press. Barkeling B, Ekman S & Rossner S (1992) Eating behaviour in obese and normal weight 11- year-old children. Int J Obes Relat Metab Disord 16, Barlow SE & Dietz WH (1998) Obesity evaluation and treatment: Expert Committee recommendations. The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration and the Department of Health and Human Services. Pediatrics 102, E29. Barlow SE & Dietz WH (2002) Management of child and adolescent obesity: summary and recommendations based on reports from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and registered dietitians. Pediatrics 110, Battle J (1987) Relationship between self-esteem and depression among children. Psychol Rep 60, Beck A, Steer RA (1993) Beck Depression Inventory (BDI). Manual, 2 nd ed, San Antonio, Psychological Corporation. Beck JS (1995) Cognitive therapy: basics and beyond. New York: The Guilford Press. Becque MD, Katch VL, Rocchini AP, Marks CR & Moorehead C (1988) Coronary risk incidence of obese adolescents: reduction by exercise plus diet intervention. Pediatrics 81, Berg-Smith SM, Stevens VJ, Brown KM, Van Horn L, Gernhofer N, Peters E, Greenberg R, Snetselaar L, Ahrens L & Smith K (1999) A brief motivational intervention to improve dietary adherence in adolescents. The Dietary Intervention Study in Children (DISC) Research Group. Health Educ Res 14, Birch LL & Fisher JO (1998) Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics 101, Birch LL & Fisher JO (2000) Mothers' child-feeding practices influence daughters' eating and weight. Am J Clin Nutr 71,

121 Birch LL, Johnson SL, Andresen G, Peters JC & Schulte MC (1991) The variability of young children's energy intake. N Engl J Med 324, Braet C (1999) Treatment of obese children: a new rationale. Clinical Child Psychology and Psychiatry 4, Braet C, Moens E & Wilfley DE (2001) Advances in the treatment of child obesity. The 5th London International Conference on Eating Disorders. Braet C & Van Strien T (1997) Assessment of emotional, externally induced and restrained eating behaviour in nine to twelve-year-old obese and non-obese children. Behav Res Ther 35, Brownell KD, Kelman JH & Stunkard AJ (1983) Treatment of obese children with and without their mothers: changes in weight and blood pressure. Pediatrics 71, Chinn S & Rona RJ (2001) Prevalence and trends in overweight and obesity in three cross sectional studies of British Children, Bmj 322, Christie D, Bryant-Waugh R, Viner R & Nicholls D (2001) What, when, where and why overweight: working with children and adolescents with obesity. The 5th London International Conference on Eating Disorders. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM & Dietz WH (2000) Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Bmj 320, Corbin CB & Pangrazi RP (1998) Physical activity for children: a statement of guidelines Reston (VA): National Association for Sport and Physical Education. Costanzo PR & Woody EZ (1979) Externality as a function of obesity in children: pervasive style or eating-specific attribute? J Pers Soc Psychol 37, Cullen KW, Baranowski T & Smith SP (2001) Using goal setting as a strategy for dietary behavior change. J Am Diet Assoc 101, de Onis M & Blossner M (2000) Prevalence and trends of overweight among preschool children in developing countries. Am J Clin Nutr 72, Duffy G & Spence SH (1993) The effectiveness of cognitive self-management as an adjunct to a behavioural intervention for childhood obesity: a research note. J Child Psychol Psychiatry 34, Ebbeling CB, Pawlak DB & Ludwig DS (2002) Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 360, Edmunds L, Waters E & Elliott EJ (2001) Evidence based paediatrics: Evidence based management of childhood obesity. Bmj 323, Epstein LH, Coleman KJ & Myers MD (1996) Exercise in treating obesity in children and adolescents. Med Sci Sports Exerc 28, Epstein LH, Kilanowski CK, Consalvi AR & Paluch RA (1999) Reinforcing value of physical activity as a determinant of child activity level. Health Psychol 18,

122 Epstein LH, Myers MD, Raynor HA & Saelens BE (1998) Treatment of pediatric obesity. Pediatrics 101, Epstein LH, Paluch RA, Gordy CC & Dorn J (2000) Decreasing sedentary behaviors in treating pediatric obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 154, Epstein LH & Roemmich JN (2001) Reducing sedentary behavior: role in modifying physical activity. Exerc Sport Sci Rev 29, Epstein LH, Roemmich JN & Raynor HA (2001) Behavioral therapy in the treatment of pediatric obesity. Pediatr Clin North Am 48, Epstein LH, Saelens BE, Myers MD & Vito D (1997) Effects of decreasing sedentary behaviors on activity choice in obese children. Health Psychol 16, Epstein LH, Valoski A, Wing RR & McCurley J (1990) Ten-year follow-up of behavioral, family-based treatment for obese children. Jama 264, Epstein LH, Valoski A, Wing RR & McCurley J (1994) Ten-year outcomes of behavioral family-based treatment for childhood obesity. Health Psychol 13, Epstein LH, Valoski AM, Kalarchian MA & McCurley J (1995a) Do children lose and maintain weight easier than adults: a comparison of child and parent weight changes from six months to ten years. Obes Res 3, Epstein LH, Valoski AM, Vara LS, McCurley J, Wisniewski L, Kalarchian MA, Klein KR & Shrager LR (1995b) Effects of decreasing sedentary behavior and increasing activity on weight change in obese children. Health Psychol 14, Epstein LH, Wing RR, Koeske R & Valoski A (1985a) A comparison of lifestyle exercise, aerobic exercise and calisthenics on weight loss in obese children. Behavior Therapy 16. Epstein LH, Wing RR, Penner BC & Kress MJ (1985b) Effect of diet and controlled exercise on weight loss in obese children. J Pediatr 107, Epstein N, Baldwin L & Bishop D (1983) The McMaster Family Assessment Device. J Marital Fam Ther 9, Filozof C, Gonzalez C, Sereday M, Mazza C & Braguinsky J (2001) Obesity prevalence and trends in Latin-American countries. Obes Rev 2, Fisher JO, Mitchell DC, Smiciklas-Wright H & Birch LL (2002) Parental influences on young girls' fruit and vegetable, micronutrient, and fat intakes. J Am Diet Assoc 102, Flegal KM (1993) Defining obesity in children and adolescents: epidemiologic approaches. Crit Rev Food Sci Nutr 33, Glenny AM, O'Meara S, Melville A, Sheldon TA & Wilson C (1997) The treatment and prevention of obesity: a systematic review of the literature. Int J Obes Relat Metab Disord 21,

123 Golan M, Fainaru M & Weizman A (1998a) Role of behaviour modification in the treatment of childhood obesity with the parents as the exclusive agents of change. Int J Obes Relat Metab Disord 22, Golan M, Weizman A, Apter A & Fainaru M (1998b) Parents as the exclusive agents of change in the treatment of childhood obesity. Am J Clin Nutr 67, Goldfield GS, Epstein LH, Kilanowski CK, Paluch RA & Kogut-Bossler B (2001) Costeffectiveness of group and mixed family-based treatment for childhood obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 25, Goldfield GS, Kalakanis LE, Ernst MM & Epstein LH (2000) Open-loop feedback to increase physical activity in obese children. Int J Obes Relat Metab Disord 24, Grilo CM & Pogue-Geile MF (1991) The nature of environmental influences on weight and obesity: a behavior genetic analysis. Psychol Bull 110, Hill AJ, Draper E & Stack J (1994) A weight on children's minds: body shape dissatisfactions at 9-years old. Int J Obes Relat Metab Disord 18, Hills AP & Parker AW (1988) Obesity management via diet and exercise intervention. Child Care Health Dev 14, Israel AC, Guile CA, Baker JE & Silverman WK (1994) An evaluation of enhanced selfregulation training in the treatment of childhood obesity. J Pediatr Psychol 19, Israel AC, Solotar LC & Zimand E (1990) An investigation of two parental involvement roles in the treatment of obese children. Int J Eat Disord 9, Johnson SL (2000) Improving Preschoolers' self-regulation of energy intake. Pediatrics 106, Johnson SL & Birch LL (1994) Parents' and children's adiposity and eating style. Pediatrics 94, Karayiannis D, Yannakoulia M, Terzidou M, Sidossis LS & Kokkevi A (2003) Prevalence of overweight and obesity in Greek school-aged children and adolescents. Eur J Clin Nutr, In the press. Kiess W, Reich A, Muller G, Meyer K, Galler A, Bennek J & Kratzsch J (2001) Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence--diagnosis, treatment and prevention. Int J Obes Relat Metab Disord 25 Suppl 1, S Kohl HW, 3rd & Hobbs KE (1998) Development of physical activity behaviors among children and adolescents. Pediatrics 101, Kovacs M (1985) The children' s Depression Inventory (CDI). Psychopharmacol Bull 21,

124 Krassas GE, Tzotzas T, Tsametis C & Konstantinidis T (2001) Prevalence and trends in overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki, Greece. J Pediatr Endocrinol Metab 14, Kristal AR, Glanz K, Curry SJ & Patterson RE (1999) How can stages of change be best used in dietary interventions? J Am Diet Assoc 99, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM & Johnson CL (1994) Increasing prevalence of overweight among US adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to Jama 272, Lennernas M & Andersson I (1999) Food-based classification of eating episodes (FBCE). Appetite 32, Liakos A & Giannitsi S (1984) Reliability and validity of the Greek version of State-Trait Anxiety Inventory. Engephalos 21, Livingstone B (2000) Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur J Pediatr 159 Suppl 1, S Livingstone MB & Robson PJ (2000) Measurement of dietary intake in children. Proc Nutr Soc 59, Lowe MR, Foster GD, Kerzhnerman I, Swain RM & Wadden TA (2001) Restrictive dieting vs. "undieting" effects on eating regulation in obese clinic attenders. Addict Behav 26, Magarey AM, Daniels LA & Boulton TJ (2001) Prevalence of overweight and obesity in Australian children and adolescents: reassessment of 1985 and 1995 data against new standard international definitions. Med J Aust 174, Mamalakis G, Kafatos A, Manios Y, Anagnostopoulou T & Apostolaki I (2000) Obesity indices in a cohort of primary school children in Crete: a six year prospective study. Int J Obes Relat Metab Disord 24, Marcus BH, King TK, Clark MM, Pinto BM & Bock BC (1996) Theories and techniques for promoting physical activity behaviours. Sports Med 22, Martorell R, Kettel Khan L, Hughes ML & Grummer-Strawn LM (2000) Overweight and obesity in preschool children from developing countries. Int J Obes Relat Metab Disord 24, Murata M (2000) Secular trends in growth and changes in eating patterns of Japanese children. Am J Clin Nutr 72, 1379S-1383S. National Academy of Sciences (1989) Recommended Dietary Allowances. Washington DC: National Academy Press. NCHS (2002) Prevalence of overweight among children and adolescents: United States, 1999: National Center for Health Statistics. 124

125 Neumark-Sztainer D, Hannan PJ, Story M, Croll J & Perry C (2003) Family meal patterns: associations with sociodemographic characteristics and improved dietary intake among adolescents. J Am Diet Assoc 103, Nguyen VT, Larson DE, Johnson RK & Goran MI (1996) Fat intake and adiposity in children of lean and obese parents. Am J Clin Nutr 63, ΝΙΗ (1993) Methods for voluntary weight loss and control. NIH Technology Assessment Conference Panel. Consensus Development Conference, 30 March to 1 April Ann Intern Med 119, Obarzanek E (1993) Methodological issues in estimating the prevalence of obesity in childhood. Ann N Y Acad Sci 699, O'Dea JA (1999) Children and adolescents identify food concerns, forbidden foods, and foodrelated beliefs. J Am Diet Assoc 99, Oliveria SA, Ellison RC, Moore LL, Gillman MW, Garrahie EJ & Singer MR (1992) Parentchild relationships in nutrient intake: the Framingham Children's Study. Am J Clin Nutr 56, Patrick K, Sallis JF, Prochaska JJ, Lydston DD, Calfas KJ, Zabinski MF, Wilfley DE, Saelens BE & Brown DR (2001) A multicomponent program for nutrition and physical activity change in primary care: PACE+ for adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 155, Prochaska JO, Velicer WF, Rossi JS, Goldstein MG, Marcus BH, Rakowski W, Fiore C, Harlow LL, Redding CA, Rosenbloom D & et al. (1994) Stages of change and decisional balance for 12 problem behaviors. Health Psychol 13, Rapoport L (1998) Integrating cognitive behavioural therapy into dietetic practise: a challenge for dietitians. Journal of Human Nutrition and Dietetics 11, Rapoport L, Carpenter J & Pearson D (2001) Achieving behavioural change. In Manual of Dietetic Practice, pp [B Thomas, editor]. Oxford: Blackwell Science. Robinson TN (1999) Behavioural treatment of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 23 Suppl 2, S Rocchini AP, Katch V, Anderson J, Hinderliter J, Becque D, Martin M & Marks C (1988) Blood pressure in obese adolescents: effect of weight loss. Pediatrics 82, Rollnick S, Mason P & Butler C (1999) Health Behavior Change: A Guide for Practitioners. London: Churchill Livingstone. Roussos A, Karantanos G, Richardson C, Hartman C, Karajiannis D, Kyprianos S, Lazaratou H, Mahaira O, Tassi O & Zoubou V (1999) Achenbach's Child Behavior Checklist and Teachers' Report Form in a normative sample of Greek children 6-12 years old. Eur Child Adolesc Psychiatry 8,

126 Rowlands AV, Eston RG & Ingledew DK (1999) Relationship between activity levels, aerobic fitness, and body fat in 8- to 10-yr-old children. J Appl Physiol 86, Saelens BE & Epstein LH (1999) The rate of sedentary activities determines the reinforcing value of physical activity. Health Psychol 18, Sallis JF, Strikmiller PK, Harsha DW, Feldman HA, Ehlinger S, Stone EJ, Williston J & Woods S (1996) Validation of interviewer- and self-administered physical activity checklists for fifth grade students. Med Sci Sports Exerc 28, Sanz EJ (2003) Concordance and children' s use of medicines. BMJ 327, Serdula MK, Ivery D, Coates RJ, Freedman DS, Williamson DF & Byers T (1993) Do obese children become obese adults? A review of the literature. Prev Med 22, Sothern MS, Despinasse B, Brown R, Suskind RM, Udall JN, Jr. & Blecker U (2000) Lipid profiles of obese children and adolescents before and after significant weight loss: differences according to sex. South Med J 93, Sothern MS, Schumacher H, von Almen TK, Carlisle LK & Udall JN (2002) Committed to kids: an integrated, 4-level team approach to weight management in adolescents. J Am Diet Assoc 102, S Spielberger CD, Gorsuch L & Lushene RE (1970) Manual for the State Trait Anxiety Inventory. Palo Alto: Consulting Psychologist Press. Spieth LE, Harnish JD, Lenders CM, Raezer LB, Pereira MA, Hangen SJ & Ludwig DS (2000) A low-glycemic index diet in the treatment of pediatric obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 154, Stang J (2002) Assessment of nutritional status and motivation to make behavior changes among adolescents. J Am Diet Assoc 102, S Stein RI, Saelens BE & Wilfley DE (2000) Peer influences on children' s body weight: getting a little help from friends. The Weight Control Digest March/April, Tanner JM (1962) Growth at adolescence. Oxford: Blackwell. Thomas B (2001) Dietary modification. In Manual of Dietetic Practice, pp [B Thomas, editor]. Oxford: Blackwell Science. Thompson FE & Byers T (1994) Dietary assessment resource manual. Journal of Nutrition 124, 2245S-2317S. Tudor-Locke C, Williams JE, Reis JP & Pluto D (2002) Utility of pedometers for assessing physical activity: convergent validity. Sports Med 32, Tuschl RJ (1990) From dietary restraint to binge eating: some theoretical considerations. Appetite 14,

127 Wang Y, Monteiro C & Popkin BM (2002) Trends of obesity and underweight in older children and adolescents in the United States, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 75, Warschburger P, Fromme C, Petermann F, Wojtalla N & Oepen J (2001) Conceptualisation and evaluation of a cognitive-behavioural training programme for children and adolescents with obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 25 Suppl 1, S Westenhoefer J (2001) The therapeutic challenge: behavioral changes for long-term weight maintenance. Int J Obes Relat Metab Disord 25 Suppl 1, S Westenhoefer J (2002) Establishing dietary habits during childhood for long-term weight control. Ann Nutr Metab 46, Westenhoefer J, Stunkard AJ & Pudel V (1999) Validation of the flexible and rigid control dimensions of dietary restraint. Int J Eat Disord 26, Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD & Dietz WH (1997) Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 337, Wing RR & Hill JO (2001) Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr 21,

128 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Πίνακας Α: Διεθνείς οριακές τιμές για το Δείκτη Μάζας Σώματος για υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά (αντίστοιχες με τις οριακές τιμές ΔΜΣ των 25 κιλά/m 2 και των 30 κιλά/m 2 που έχουν ορισθεί για τους ενήλικες) Ηλικία Δείκτης Μάζας Σώματος 25 kg/m 2 Δείκτης Μάζας Σώματος 30 kg/m 2 (έτη) Αγόρια Κορίτσια Αγόρια Κορίτσια 2 18,41 18,02 20,09 19,81 2,5 18,13 17,76 19,80 19, ,89 17,56 19,57 19,36 3,5 17,69 17,40 19,39 19, ,55 17,28 19,29 19,15 4,5 17,47 17,19 19,26 19, ,42 17,15 19,30 19,17 5,5 17,45 17,20 19,47 19, ,55 17,34 19,78 19,65 6,5 17,71 17,53 20,23 20, ,92 17,75 20,63 20,51 7,5 18,16 18,03 21,09 21, ,44 18,35 21,60 21,57 8,5 18,76 18,69 22,17 22, ,01 19,07 22,77 22,81 9,5 19,46 19,45 23,39 23, ,84 19,86 24,00 24,11 Cole et al

129 Πίνακας B: Διεθνείς οριακές τιμές για το Δείκτη Μάζας Σώματος για υπέρβαρους και παχύσαρκους εφήβους (αντίστοιχες με τις οριακές τιμές ΔΜΣ των 25 κιλά/m 2 και των 30 κιλά/m 2 που έχουν ορισθεί για τους ενήλικες) Ηλικία Δείκτης Μάζας Σώματος Δείκτης Μάζας Σώματος 25 kg/m 2 30 kg/m 2 (έτη) Αγόρια Κορίτσια Αγόρια Κορίτσια 10 19,84 19,86 24,00 24,11 10,5 20,20 20,29 24,57 24, ,55 20,74 25,10 25,42 11,5 20,89 21,20 25,58 26, ,22 21,68 26,02 26,67 12,5 21,56 22,14 26,43 27, ,91 22,58 26,84 27,76 13,5 22,27 22,98 27,25 28, ,62 23,34 27,63 28,57 14,5 22,96 23,66 27,98 28, ,29 23,94 28,30 29,11 15,5 23,60 24,17 28,60 29, ,90 24,37 28,88 29,43 16,5 24,19 24,54 29,14 29, ,46 24,70 29,41 29,69 17,5 24,73 24,85 29,70 29, Cole et al

130 Πίνακας Γ: Κατηγορίες τροφίμων και οι θρεπτικές τους ιδιότητες ως βάση για την κατηγοριοποίηση των διατροφικών επεισοδίων Κατηγορία Προέλευση Τρόφιμα α Ζωική Κρέας και προϊόντα του, ψάρι και θαλασσινά, πουλερικά, αυγό, γάλα και τυρί Περιεκτικότητα θρεπτικών συστατικών Υψηλή σε θρεπτικά συστατικά Κύρια θρεπτικά συστατικά Ζωική πρωτεΐνη και λίπος, σίδηρο, ψευδάργυρο, ασβέστιο β Φυτική Ρύζι, ζυμαρικά, ψωμί, όσπρια, πατάτα, σπόροι Υψηλή σε θρεπτικά συστατικά Άμυλο, φυτική πρωτεΐνη, διαιτητικές ίνες γ Φυτική Πράσινα λαχανικά, φρούτα, ρίζες Υψηλή σε θρεπτικά συστατικά, χαμηλή σε ενέργεια Άμυλο, καροτενοειδή, ασκορβικό οξύ δ ε στ Φυτική Ζωική & Φυτική Φυτική Ξηροί καρποί, ελιές, αβοκάντο Υψηλή σε λίπος Φυτικό λίπος και πρωτεΐνη Μαγειρικό λίπος, κρέμα, σάλτες Υψηλή σε λίπος Λίπος Προϊόντα με επιπρόσθετη συνήθως λευκή ζάχαρη, ροφήματα με αλκοόλ, παγωτό, ζαχαρωτά, γλυκά, σοκολάτα, μπισκότα Χαμηλή σε θρεπτικά συστατικά Ζάχαρη, λίπος, αλκοόλ ζ Νερό, καφές, τσάι, άγλυκα light ροφήματα Χωρίς ενέργεια Χωρίς θρεπτικά συστατικά Lennernäs & Andersson,

131 Πίνακας Δ: Κριτήρια για την κατηγοριοποίηση των διατροφικών επεισοδίων σύμφωνα με το συνδυασμό των κατηγοριών και αντίστοιχα παραδείγματα Συνδυασμοί κατηγοριών Χαρακτηρισμός Επεξήγηση Παράδειγμα Γεύματα α+β+γ ΠΓ Πλήρες γεύμα Κρέας, πατάτες ή ψωμί, καρότα α+β ΕΓ Ελλιπές γεύμα Κρέας, πατάτες ή ψωμί α+γ ΛΓ Λιγότερο ισορροπημένο γεύμα Κρέας, καρότα β+γ ΦΓ Φυτοφαγικό γεύμα Πατάτες ή ψωμί, καρότα Σνακ α ή β ή γ α ή β ή γ και/ή δ και/ή ε και/ή στ ε και/ή στ ΥΣ ΑΣ ΧΣ Υψηλής ποιότητας σνακ Ανάμικτης ποιότητας σνακ Χαμηλής ποιότητας σνακ Ένα μήλο Ένα μήλο και λίγη σοκολάτα Λίγη σοκολάτα ζ ΕΣ Lennernäs & Andersson, 1999 Χωρίς ενέργεια σνακ Κόκα κόλα light 131

132 ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ Εργαστήριο Διατροφής και Κλινικής Διαιτολογίας ΣΥΜΦΩΝΗΤΙΚΟ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΓΩ, Ο/Η ΚΑΤΟΙΚΟΣ. ΜΕ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΓΓΡΑΦΟ ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΩ ΚΑΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΩ ΤΑ ΑΚΟΛΟΥΘΑ: Με το παρόν έγγραφο δηλώνω τη συγκατάθεσή μου για τη συμμετοχή του παιδιού μου,, στην ερευνητική μελέτη με τίτλο «Σχεδιασμός και Πιλοτική Εφαρμογή Προγράμματος Διαχείρισης Βάρους για Υπέρβαρα και Παχύσαρκα Παιδιά Ηλικίας 7-10 Ετών», με επιστημονικό υπεύθυνο τον Αναπληρωτή Καθηγητή και Διευθυντή του Eργαστηρίου Κλινικής Διατροφής και Διαιτολογίας, κ Λάμπρο Συντώση και τη συνεργασία της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Α' Παιδιατρική Κλινική Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία», Διευθυντής Καθηγητής κ Γεώργιος Χρούσος, και Παιδοψυχιατρική Κλινική Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία», Διευθυντής Καθηγητής κ Ιωάννης Τσιάντης. Κατανοώ ότι πριν αρχίσουν οι συνεδρίες θα ενημερωθώ επαρκώς για τη φύση και το σκοπό της μελέτης. Αντιλαμβάνομαι πως δεν υπάρχει κανένας απολύτως κίνδυνος από τη συμμετοχή του παιδιού μου στη μελέτη. Κατανοώ ότι: Το κυρίως θεραπευτικό πρόγραμμα θα αποτελείται από έντεκα (11) συνεδρίες που θα διεξάγονται στο Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο. Πριν την έναρξη του κυρίως θεραπευτικού προγράμματος και στη λήξη του θα πραγματοποιηθούν δύο συνεδρίες αξιολόγησης. Οι μέθοδοι που θα χρησιμοποιηθούν για τη μέτρηση και αξιολόγηση των παραμέτρων που ενδιαφέρουν περιλαμβάνουν: το ιστορικό βάρους του παιδιού μου, τη μέτρηση σωματικών χαρακτηριστικών του (ύψος, βάρος), λιπομέτρηση με τρεις μεθόδους, τη συμπλήρωση ερωτηματολογίων σχετικά με τη διαιτητική πρόσληψη και συμπεριφορά του παιδιού, καθώς και τη φυσική του δραστηριότητα. Μετά την ολοκλήρωση του κυρίως θεραπευτικού προγράμματος θα υπάρξει μακροχρόνια παρακολούθηση. Η συμμετοχή του παιδιού μου στο συγκεκριμένο πρόγραμμα διαχείρισης βάρους θα έχει ως δυνητικό όφελος τη βελτίωση του σωματικού του βάρους και την ενίσχυση των ικανοτήτων του να ελέγχει καλύτερα την πρόσληψη τροφής και το βάρος του, τη βελτίωση των διατροφικών συνηθειών του, την αύξηση των γνώσεών του για τη διατροφή και την άσκηση και συνολικά τη στροφή προς έναν υγιεινότερο τρόπο διατροφής και φυσικής δραστηριότητας, ώστε να προαχθεί η υγεία του τόσο τώρα όσο και αργότερα στην ενήλικη ζωή του. Αλλά και εγώ, ως γονέας, έχω τη δυνατότητα να λάβω βοήθεια από ειδικούς, για να 132