Λήψη ζωτικών σημείων. Εργαστήριο Α Εξαμήνου Τρίτη ενότητα

Transcript

1 Λήψη ζωτικών σημείων Εργαστήριο Α Εξαμήνου Τρίτη ενότητα

2 ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Τα ζωτικά σημεία φανερώνουν τη λειτουργική κατάσταση του σώματος. Οι πληροφορίες που δίνουν θεωρούνται σαφείς δείκτες αξιολόγησης της γενικής κατάστασης του αρρώστου. Η λήψη τους θεωρείται σημαντική νοσηλευτική πράξη.

3 Περιλαμβάνουν τέσσερις περιοχές: 1. Θερμοκρασία: παρουσιάζει την ισορροπία μεταξύ της παραγόμενης και αποβαλλόμενης θερμότητας και ρυθμίζεται στον υποθάλαμο του εγκεφάλου. 2. Σφυγμός: είναι δείκτης της λειτουργίας της καρδιάς. Αξιολογείται ο αριθμός των σφύξεων κατά 1 λεπτό. 3. Αναπνοή: παρέχει δεδομένα για ολόκληρη την αναπνευστική διεργασία του αρρώστου. 4. Αρτηριακή πίεση: παρέχει πληροφορίες για την κατάσταση της καρδιάς, των αρτηριών, τις αγγειακές αντιστάσεις και την καρδιακή παροχή αίματος.

4 Πότε λαμβάνονται γενικά Κατά την εισαγωγή του αρρώστου στο νοσοκομείο. Στο νοσηλευτικό τμήμα κατά το πρόγραμμα ρουτίνας και όταν υπάρχει ιδιαίτερη ένδειξη. Πριν και μετά από χειρουργική επέμβαση. Πριν και μετά από χορήγηση φαρμάκων που επιδρούν στην καρδιαγγειακή, αναπνευστική και θερμορρυθμιστική λειτουργία. Όταν η γενική σωματική κατάσταση του αρρώστου μεταβληθεί.

5 Θερμοκρασία Η θερμοκρασία του σώματος αντιπροσωπεύει την ισορροπία μεταξύ παραγόμενης και αποβαλλόμενης θερμότητας. Η θερμότητα παράγεται περισσότερο από το μεταβολισμό και τη μυϊκή δραστηριότητα και λιγότερο από το περιβάλλον. Αποβάλλεται κυρίως μέσω της εφίδρωσης και της αναπνοής. Μεταβάλλεται κατά το διάστημα της ημέρας και είναι χαμηλότερη τη νύχτα. Το θερμορρυθμιστικό κέντρο βρίσκεται στον υποθάλαμο του εγκεφάλου. Η ανύψωση της θερμοκρασίας πάνω από το φυσιολογικό καλείται πυρετός.

6 Παράγοντες που επηρεάζουν τη θερμοκρασία (1) Ηλικία: στα νήπια η θερμοκρασία είναι ελαφρώς αυξημένη λόγω φυσιολογικά αυξημένου μεταβολισμού, ενώ τόσο τα νήπια όσο και οι ηλικιωμένοι έχουν μειωμένη ικανότητα θερμορρύθμισης Άγχος: η θερμοκρασία ανεβαίνει λόγω νευρο-ορμονικής δραστηριότητας και αυξημένου μεταβολισμού Άσκηση: η μυϊκή εργασία αυξάνει την παραγωγή θερμότητας Περιβάλλον: η θερμοκρασία του περιβάλλοντος μπορεί να επηρεάσει τη θερμοκρασία του σώματος κατά 1 C περίπου

7 Παράγοντες που επηρεάζουν τη θερμοκρασία (2) Διαταραχή θερμορρυθμιστικού μηχανισμού Αύξηση παραγωγής θερμότητας μέσα στον οργανισμό χωρίς ανάλογη αποβολή Προστατευτική αντίδραση του οργανισμού προς την αρρώστια Ορμονικές επιδράσεις Οξέα λοιμώδη νοσήματα Μετεγχειρητικές επιπλοκές Αφυδάτωση Ύπνος (μειωμένος μεταβολισμός) Διατροφή φάρμακα Διαταραχές εγκεφάλου

8 Σημεία λήψης Μασχάλη (διάρκεια θερμομέτρησης 5, αναμενόμενη θερμοκρασία C) Στόμα τοποθετείται κάτω από τη γλώσσα (διάρκεια 3, θερμοκρασία 36,2-37,2 C) Ορθό (διάρκεια 3-5, θερμοκρασία 36,5-37,5 C) Μηροβουβωνική πτυχή (36,5 C)

9 Θερμομέτρηση από μασχάλη Συνήθως η θερμομέτρηση γίνεται από τη μασχάλη είναι απλούστερο, αν και όχι τόσο ακριβές. Διαρκεί περισσότερη ώρα αφού η μασχάλη δεν έχει κοιλότητα. Η μασχάλη πρέπει να είναι στεγνή. Το χέρι πρέπει να είναι ακινητοποιημένο.

10 Αντενδείξεις θερμομέτρησης από το στόμα Χειρουργημένοι στο στόμα και στη μύτη (παρεμποδίζεται η αναπνοή). Φλεγμονές στοματικής κοιλότητας (προκαλείται ερεθισμός). Μη συνεργάσιμα άτομα (παιδιά, ηλικιωμένοι, ανήσυχοι). Πρόσφατη λήψη ζεστού ή κρύου ροφήματος (αναμονή 15 ).

11 Θερμομέτρηση από το ορθό Το θερμόμετρο επαλείφεται με ελαιώδη ουσία (βαζελίνη). Εξασφαλίζουμε μοναχικότητα (παραβάν ή κουρτίνες). Σε κωματώδη ασθενή εισέρχεται σε βάθος 3-5 cm περίπου. Σε βρέφος εισέρχεται 1-2 cm.

12 Είδη θερμομέτρων Υδραργυρικά Ηλεκτρονικά (επαφής ή απόστασης) Χημικά (μίας χρήσης)

13 Σφυγμοί Ο σφυγμός είναι το κύμα διάτασης που παράγεται στις περιφερειακές αρτηρίες όταν το αίμα εισέρχεται στην αορτή, κατά τη συστολή της αριστερής κοιλίας. Η αορτή είναι ήδη γεμάτη αίμα και για να δεχθεί τη νέα ποσότητα διατείνεται χάρη στην ελαστικότητα των τοιχωμάτων της Η καρδιά πάλλεται περίπου φορές σε ένα λεπτό και στέλνει 5 λίτρα αίμα σε όλο το σώμα.

14 Ώρες λήψης σφυγμού Κατά την εισαγωγή του αρρώστου. Μία φορά την ημέρα, συνήθως πρωινή, ενώ συγχρόνως ελέγχονται και οι κενώσεις. Τρίωρη λήψη ΖΣ σε πυρέσσοντες, σε χειρουργημένους και σε άλλες ειδικές περιπτώσεις. Σε αρρώστους σε εντατική παρακολούθηση (αν δεν υπάρχει monitor).

15 Θέσεις λήψης σφυγμού Κροταφική αρτηρία (μπροστά ή πίσω από το αυτί) Καρωτίδες (στη μέση του λαιμού) Βραχιόνιος (έσω επιφάνεια αγκώνα) Κερκιδική Μηριαία (μηροβουβωνική πτυχή) Ιγνυακή Οπίσθια κνημιαία Ραχιαίας επιφάνειας του άκρου ποδιού

16 Τι παρατηρούμε με το σφυγμό Συχνότητα: ενήλικες >100: ταχυσφυγμία, <60: βραδυσφυγμία. Μέγεθος: ισχυρός, αδύνατος, δύσκολα ψηλαφητός ανάλογα με τη λειτουργία της καρδιάς, τον όγκο παλμού και την αρτηριακή πίεση Ρυθμός: έκτακτες συστολές, μαρμαρυγή, πλήρης αρρυθμία

17 Γενικές αρχές λήψης σφυγμού Φροντίστε τα χέρια σας να είναι στεγνά και ζεστά. Μη χρησιμοποιείτε τον αντίχειρα, διότι έχει δικό του σφυγμό. Μην ασκείτε υπερβολική πίεση. Μην παίρνετε καρωτιδικό σφυγμό συγχρόνως και από τις δύο πλευρές, διότι δυσχεραίνεται η αιμάτωση του εγκεφάλου. Μετράτε ολόκληρο το λεπτό (για διαπίστωση ενδεχομένων αρρυθμιών).

18 Παράγοντες που επηρεάζουν το σφυγμό Ηλικία ( σφυγμοί σε βρέφη) Φύλο (μετά την εφηβεία ο ρυθμός είναι μεγαλύτερος στις γυναίκες) Φυσική άσκηση Διάφορες παθήσεις Αιμορραγία Φάρμακα Διέγερση του συμπαθητικού (πχ. άγχος) προκαλεί ταχυκαρδία Διέγερση του παρασυμπαθητικού (πχ. κατασταλτικά) προκαλεί βραδυκαρδία

19 Αναπνοή Είναι η λειτουργία μεταφοράς οξυγόνου από τον ατμοσφαιρικό αέρα στους πνεύμονες και από εκεί στο αίμα, και του διοξειδίου του άνθρακα από το αίμα στους πνεύμονες και από εκεί στον ατμοσφαιρικό αέρα. Ο φυσιολογικός ενήλικας έχει αναπνοές σε 1 λεπτό.

20 Παράγοντες που επηρεάζουν την αναπνοή Ασκήσεις Ανησυχία Νοσήματα Φάρμακα (τα ναρκωτικά καταστέλλουν το αναπνευστικό κέντρο στον εγκέφαλο) Πυρετός Πόνος Κάπνισμα Θέση σώματος Φύλο (οι άνδρες έχουν μεγαλύτερη ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων) Ηλικία Θερμοκρασία Αλλαγές ατμοσφαιρικής πίεσης (αν η συγκέντρωση οξυγόνου είναι μικρότερη οι αναπνοές αυξάνουν)

21 Γενικές αρχές λήψης αναπνοών Συνήθως οι αναπνοές λαμβάνονται μαζί με το σφυγμό Ο άρρωστος βρίσκεται σε ύπτια θέση. Μην τον ενημερώνετε ότι θα μετρήσετε αναπνοές, διότι ο αριθμός τους επηρεάζεται από τη θέληση του ατόμου. Παρακολουθείται η ανύψωση και η κάθοδος του θώρακα. Η κυάνωση (δέρμα, χείλη, νύχια) μπορεί να αποτελεί ένδειξη μειωμένης τιμής οξυγόνου στο αίμα.

22 Παθολογικοί τύποι αναπνοής Άπνοια (απουσία αναπνοής, συνήθως περιοδική) Δύσπνοια (δυσκολία και αυξημένη προσπάθεια) Ταχύπνοια Βραδύπνοια Υπέρπνοια (αύξηση του βάθους) Ορθόπνοια (δύσπνοια που υποχωρεί σε καθιστική θέση) Cheyne-Stokes (ακανόνιστος ρυθμός, περίοδοι άπνοιας και υπέρπνοιας είναι δείκτης επικείμενου θανάτου) Kussmaul (κοπιαστική ταχύπνοια πάνω από 20 αναπνοές ανά λεπτό)

23 Συνηθέστερα αίτια Ταχύπνοια: αναπνευστική ανεπάρκεια, δηλητηρίαση με σαλικυλικά, πνευμονία, πυρετός. Βραδύπνοια: ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μεταβολικά νοσήματα, προβλήματα ΚΝΣ. Υπέρπνοια: εντατική άσκηση, άγχος. Άπνοια: μηχανική απόφραξη αεροφόρων οδών, καταστάσεις που επηρεάζουν το κέντρο της αναπνοής. Δύσπνοια: υπερβολική μυϊκή εργασία, βρογχικό άσθμα.

24 Αρτηριακή Πίεση Ορισμός: η πίεση που ασκεί το αίμα στα τοιχώματα των αρτηριών Εκφράζεται: χιλιοστά στήλης υδραργύρου (mmhg) Περιλαμβάνει δύο τιμές: Καρδιακή συστολή συστολική ή μεγάλη Φάση διαστολή της καρδιάς διαστολική ή μικρή Η αυξημένη αρτηριακή πίεση ονομάζεται υπέρταση και είναι συνηθισμένη διαταραχή (10-20% του πληθυσμού) Η μειωμένη αρτηριακή πίεση ονομάζεται υπόταση. Μέτρηση: με σφιγμομανόμετρο, περιχειρίδα και στηθοσκόπιο

25 Συστολική Διαστολική πίεση Συστολική πίεση είναι η μεγαλύτερη τιμή της πίεσης του αίματος στο τοίχωμα των αρτηριών τη στιγμή της συστολής της αριστερής κοιλίας της καρδιάς και της προώθησης του αίματος μέσα στην αορτή. Διαστολική είναι η μικρότερη τιμή της πίεσης κατά τη διάρκεια της διαστολής των κοιλιών αυτή η πίεση ασκείται συνεχώς μέσα στις αρτηρίες.

26 Αρτηριακή πίεση φυσιολογικές τιμές Φύλο ηλικία Συστολική Διαστολική Άνδρες Γυναίκες Παιδιά Νεογέννητα Υπέρταση μακροχρόνια ή μόνιμη αύξηση ΑΠ, συστολική πάνω από 150 και διαστολική κάτω από 100 Υπόταση μακροχρόνια ή μόνιμη ελάττωση ΑΠ, δηλ. ελαττωμένες αγγειακές αντιστάσεις

27 Παράγοντες που επηρεάζουν ΑΠ Φύλο οι γυναίκες έχουν χαμηλότερη από άνδρες λόγω ορμονικών μεταβολών Ηλικία είναι πιο μικρή σε μικρές ηλικίες Θέση αρρώστου σε ορθή στάση χαμηλότερη από ύπτια θέση Ώρα λήψης το πρωί είναι χαμηλή, αυξάνει τη μέρα, φτάνει στο υψηλότερο σημείο αργά το απόγευμα, μειώνεται τη νύχτα Αιμορραγία μειώνεται ΑΠ λόγω μειωμένου όγκου αίματος Σωματικό βάρος παχύσαρκα άτομα έχουν αυξημένη ΑΠ Άσκησης μυϊκή άσκηση αυξάνει παροδικά ΑΠ Πόνος συγκινησιακό stress, φόβος, ανησυχία, λύπη Νοσήματα κυκλοφορικού συστήματος και νεφρών Αυξημένη ενδοκράνια πίεση Φάρμακα αγγειοσυσταλτικά και αγγειοδιασταλτικά Κρύο την αυξάνει λόγω αγγειοσυστολής Καφές τσάι σοκολάτα περιέχουν καφεΐνη την αυξάνουν Κάπνισμα Αιμορραγία

28 Διαδικασία μέτρησης ζωτικών σημείων Συγκεντρώστε το υλικό σας: Νεφροειδές Γάζες Οινόπνευμα Θερμόμετρο Ρολόι με δευτερολεπτοδείκτη Σφυγμομανόμετρο και ακουστικά Θερμομετρικό διάγραμμα Στυλό τεσσάρων χρωμάτων

29 Διαδικασία θερμομέτρησης (από τη μασχάλη) 1. Εκτελέστε υγιεινή των χεριών, φορέστε καθαρά γάντια (μίας χρήσης) όπου ενδείκνυται και ενημερώστε τον ασθενή σας. 2. Τοποθετήστε τον ασθενή σε σωστή θέση (στο κρεβάτι σε ύπτια θέση ή καθιστό σε καρέκλα.) 3. Απολυμάνετε την άκρη του θερμομέτρου (αν αυτό χρησιμοποιείται σε πολλαπλούς ασθενείς κάθε φορά) χρησιμοποιώντας γάζα με οινόπνευμα 4. Βεβαιωθείτε ότι η επιφάνεια της μασχάλης όπου πρόκειται να τοποθετήσετε το θερμόμετρο είναι στεγνή, για την πρόληψη εσφαλμένης μέτρησης. Σε περίπτωση που είναι υγρή (λόγω εφίδρωσης), σκουπίστε την περιοχή της μασχάλης με μία στεγνή γάζα. 5. Εισάγετε το θερμόμετρο στη μασχαλιαία κοιλότητα. 6. Σημείωση: Βοηθήστε τον ασθενή να συγκρατήσει το θερμόμετρο στη σωστή θέση αν παρατηρήσετε ότι δυσκολεύεται. 7. Περιμένετε την έλευση του ενδεδειγμένου χρόνου, αφαιρέστε το θερμόμετρο και διαβάστε την ένδειξη. 8. Αφαιρέστε τα γάντια (αν φοράτε) και εκτελέστε υγιεινή των χεριών. 9. Σημειώστε το αποτέλεσμα της μέτρησης στο διάγραμμα του ασθενή, χρησιμοποιώντας μπλε μελάνι.

30 Διαδικασία σφυγμομέτρηση και μέτρησης αναπνοών (1) 1. Εκτελέστε υγιεινή των χεριών, φορέστε γάντια μίας χρήσεως (όπου ενδείκνυται) και ενημερώστε τον ασθενή. 2. Τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια ή ημι-καθιστή θέση. 3. Ψηλαφήστε μία από τις ενδεδειγμένες αρτηρίες για τη μέτρηση των σφυγμών (συνήθως την κερκιδική) με δύο ή τρία δάχτυλα. 4. Προσοχή: χρησιμοποιείστε δείκτη, μέσο και παράμεσο, ποτέ τον αντίχειρα. 5. Μετρήστε τους σφυγμούς για ένα ολόκληρο λεπτό. 6. Σημείωση: Εκτός από τον αριθμό των σφυγμών παρατηρήστε τη συχνότητα (φυσιολογικός σφυγμός ή αρρυθμία), καθώς και το μέγεθός τους.

31 Διαδικασία σφυγμομέτρηση και μέτρησης αναπνοών (2) 7. Όταν ολοκληρώσετε τη μέτρηση των σφυγμών παρατηρήστε τις κινήσεις του θώρακα του ασθενή για να μετρήσετε τις αναπνοές του για ένα ολόκληρο λεπτό. 8. Σημείωση: Ο ασθενής δεν πρέπει να αντιληφθεί τη μέτρηση, ώστε να μην επηρεάσει το αποτέλεσμα (επίγνωση του ασθενή ότι οι αναπνοές του μετρούνται προκαλεί ενδεχομένως άγχος ή φόβο και προσπάθεια συνειδητού ελέγχου των αναπνοών). 9. Προσέξτε για ενδεχόμενες ανωμαλίες στη συχνότητα ή στο εύρος των αναπνοών του ασθενή. 10. Αφαιρέστε τα γάντια (αν φοράτε) και πραγματοποιήστε υγιεινή των χεριών. 11. Καταγράψτε τα ευρήματα στο διάγραμμα του ασθενή, χρησιμοποιώντας κόκκινο μελάνι για τους σφυγμούς και πράσινο για τις αναπνοές.

32 Μέτρηση Αρτηριακής Πίεσης

33 Πιεσόμετρο

34 Διαδικασία μέτρηση αρτηριακής πίεσης σε ύπτια θέση (1) 1. Εκτελέστε υγιεινή των χεριών, φορέστε καθαρά γάντια και ενημερώστε τον ασθενή σας. 2. Επιλέξτε το χέρι από το οποίο θα γίνει η μέτρηση. (Αντένδειξη: χέρι με τραύμα, φλεβοκαθετήρα ή fistula). 3. Τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια ή καθιστή θέση και υποστηρίξτε το χέρι του (Αν ο ασθενής κάθεται, βεβαιωθείτε ότι δεν κάθεται με τα πόδια σταυρωμένα). 4. Ανασηκώστε το μανίκι του ασθενή ώστε να αποκαλυφθεί η περιοχή του βραχίονα. 5. Βεβαιωθείτε ότι ο αεροθάλαμος είναι κενός αφαιρώντας την περίσσεια αέρα και τοποθετήστε την περιχειρίδα στον βραχίονα, πάνω από το ύψος του αγκώνα. 6. Προσοχή: Η περιχειρίδα δεν πρέπει να είναι ούτε πολύ χαλαρή ούτε πολύ σφιχτή (ελέγξτε αν χωράει ένα δάχτυλο ανάμεσα στην περιχειρίδα και το δέρμα του ασθενή). 7. Απολυμάνετε τα ακουστικά του στηθοσκοπίου με γάζα και οινόπνευμα και τοποθετήστε τα στα αυτιά σας.

35 Διαδικασία μέτρηση αρτηριακής πίεσης σε ύπτια θέση (2) 8. Ψηλαφήστε τη βραχιόνιο αρτηρία και τοποθετήστε σε αυτό το σημείο τον κώδωνα του στηθοσκοπίου. 9. Ψηλαφήστε τον σφυγμό στην κερκιδική αρτηρία. 10. Εισάγετε αέρα με το πουάρ στον αεροθάλαμο της περιχειρίδας, παρατηρώντας παράλληλα τη βελόνα του σφυγμομανόμετρου. Όταν ο σφυγμός σταματήσει να είναι αισθητός συνεχίστε να εισάγετε αέρα μέχρι η βελόνα να ανέβει άλλα 30 mmhg. 11. Γυρίζοντας τη βαλβίδα του πουάρ, αφαιρέστε με αργό ρυθμό τον αέρα από τον αεροθάλαμο αναγνωρίστε τον πρώτο ήχο που δηλώνει τη συστολική πίεση και τον τελευταίο που δηλώνει τη διαστολική. 12. Αφαιρέστε τον υπόλοιπο αέρα από τον αεροθάλαμο της περιχειρίδας. 13. Αφαιρέστε τα γάντια (αν φοράτε) και εκτελέστε υγιεινή των χεριών. 14. Καταγράψτε τη μέτρηση στο διάγραμμα του ασθενή με μαύρο μελάνι.

36

37

38

39 Πιθανά λάθη κατά τη λήψη ΑΠ Θόρυβος Θερμοκρασία Άγχος Πρόσφατη δραστηριότητα του ατόμου Διαφυγή αέρα Κακή λειτουργία στηθοσκόπιου Έλλειψη εμπειρίας Ελαττωματικά όργανα

40 Καταγραφή ζωτικών σημείων στο διάγραμμα Θερμοκρασία μπλε μελάνι Σφίξεις κόκκινο μελάνι Αναπνοές πράσινο μελάνι Αρτηριακή πίεση μαύρο μελάνι

41

42

43 Παράδειγμα: Bode v. Parkview Health, 2009 WL (N.D. Ind.) Παιδιατρικός ασθενής (6 ετών) πήρε εξιτήριο από το ΤΕΠ στις 9.30 αμ, επανεισήχθη στις 6.46 πμ και οι προσπάθειες ανάνηψης σταμάτησαν 20 λεπτά αργότερα Η αιτία θανάτου ήταν αφυδάτωση (εμετός και διάρροια από C. difficile) Βάσει πρωτοκόλλου, ο νοσηλευτής όφειλε να εκτιμήσει ΑΠ κατά την εισαγωγή στο ΤΕΠ και κάθε 2 ώρες Ο δικαστής απήλλαξε τους ιατρούς του ΤΕΠ, διότι θεωρούσαν ότι ο νοσηλευτής ελέγχει την ΑΠ και θα τους ενημέρωνε αν ήταν ιδιαίτερα χαμηλή