ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΝΤΕΡΟΚΟΛΙΤΙΔΑΣ ΕΠΑΓΟΜΕΝΟ ΣΕ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΤΡΟΦΗΣ (FPIES) ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΝΤΕΡΟΚΟΛΙΤΙΔΑΣ ΕΠΑΓΟΜΕΝΟ ΣΕ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΤΡΟΦΗΣ (FPIES) ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ: ΘΗΡΙΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΑΘΗΝΑ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2017

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Του Μεταπτυχιακού Φοιτητή Θήριου Αθανασίου Εξεταστική Επιτροπή Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπουσα Ευαγγέλου Ελένη, Μέλος Κουτελέκος Ιωάννης, Μέλος H Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της για την αξιολόγηση και εξέταση του υποψηφίου κου Θήριου Αθανασίου, συνεδρίασε σήμερα.../.../... H Επιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία του Θήριου Αθανασίου με τίτλο: «ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΝΤΕΡΟΚΟΛΙΤΙΔΑΣ ΕΠΑΓΟΜΕΝΟ ΣΕ ΠΡΩΤΕΪΝΗ ΤΡΟΦΗΣ(FPIES) ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ» είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπων (Υπογραφή) Ευαγγέλου Ελένη,, (Υπογραφή) Κουτελέκος Ιω άννης (Υπογραφή)

3 Στην αγαπημένη μου σύντροφο Λαμπρινή και στις δυο μας κόρες 3

4 Ευχαριστίες Ολοκληρώνοντας τον κύκλο των μεταπτυχιακών μου σπουδών, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους καθηγητές που συμμετείχαν στο μεταπτυχιακό πρόγραμμα, οι οποίοι με βοήθησαν να εμβαθύνω στην προϋπάρχουσα γνώση, αλλά και να διευρύνω τους ορίζοντες της εκπαιδευτικής μου πορείας. Ιδιαιτέρως θα ήθελα να ευχαριστήσω την κ. Κυρίτση Ελένη για την πολύτιμη καθοδήγησή της στην ανάπτυξη του παρόντος πονήματος. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την κ. Κοροβέση για την πολύτιμη βοήθεια που πρόσφερε για να υλοποιηθεί η διπλωματική μου εργασία. 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ... 5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ Ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε τρόφιμα Τροφική αλλεργία Τροφική δυσανεξία Μηχανισμός Τροφικών Αλλεργιών Αλλεργίες και βρεφική/ παιδική ηλικία Μη lge μεσολαβούμενες τροφικές αντιδράσεις ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ FPIES Εκδηλώσεις FPIES Υπεύθυνα τρόφιμα Διάγνωση Τροφικές προκλήσεις στο FPIES Αντιμετώπιση Διαιτητική αντιμετώπιση FPIES Επιδημιολογικά Στοιχεία Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας επαγόμενο από πρωτεΐνη ψαριού Ερευνητικό Μέρος 46 Μέθοδος & Υλικό..47 Αποτελέσματα Περιγραφικά Σχέσεις μεταξύ των παραμέτρων ΣΥΖΗΤΗΣΗ Αναφορές

6 Συντμήσεις/ Συντομογραφίες FCT, Food Challenge Test FPIES, Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome, σύνδρομο εντεροκολίτιδας επαγόμενη από πρωτεΐνη τροφίμων OFC, Open Food Challenge, δοκιμασία πρόκλησης με τροφή από το στόμα 6

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η τροφική αλλεργία είναι συχνό νόσημα της παιδικής ηλικίας, που ανέρχεται σε ποσοστό 8% των παιδιών κάτω των 3 ετών. Οι προκαλούμενες από τις τροφές αλλεργικές αντιδράσεις είναι υπεύθυνες για ποικιλία συμπτωμάτων από το δέρμα, το γαστρεντερικό και το αναπνευστικό σύστημα, για τις οποίες ενδέχεται να ενοχοποιείται τόσο η IgE, όσο και η μη-ige τύπου μεσολαβούμενη αντίδραση σε τροφή. Η υπερευαισθησία σε τροφές περιλαμβάνει ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε τροφές, οι οποίες εμφανίζονται σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα και αποδίδονται σε ανοσολογικούς μηχανισμούς. Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε τροφές μη-ige τύπου είναι πιθανό να οφείλονται σε αντιδράσεις υπερευαισθησίας επιβραδυνομένου τύπου με μεσολάβηση Τ-λεμφοκυττάρων και χαρακτηρίζονται από καθυστερημένη έναρξη. To Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας Επαγόμενο από Τροφικές Πρωτεΐνες (FPIES), αφορά ένα σύνδρομο μη-ige μεσολαβούμενης τροφικής αλλεργίας, που συνήθως παρουσιάζεται κατά τη βρεφική ηλικία και κυρίως σε βρέφη κάτω των 9 μηνών. Πρόκειται για μια ασυνήθιστη Τ-μεσολαβούμενη αντίδραση υπερευαισθησίας σε τροφή, με εκδηλώσεις κυρίως από το γαστρεντερικό σύστημα. Μπορεί να εμφανιστεί είτε προοδευτικά με εμέτους, διάρροιες και ανεπαρκή ανάπτυξη, είτε με οξείς εμέτους, με ή χωρίς διάρροιες, μετά την πρώτη χορήγηση της τροφής. Εκδηλώνεται με συμπτώματα τα οποία σχετίζονται άμεσα με τη συχνότητα και την ποσότητα της προσλαμβανόμενης υπαίτιας τροφής. Το σύνδρομο συχνά δεν αναγνωρίζεται, καθώς η κλινική εικόνα μοιάζει με αυτή του σηπτικού shock, χειρουργικών νόσων ή συγγενών μεταβολικών νοσημάτων. Αν και πρόκειται για τροφική αλλεργία, δεν εμφανίζεται με τυπικά αλλεργικά συμπτώματα όπως κνίδωση ή συριγμός, αλλά με κυρίως γαστρεντερικά συμπτώματα με συνηθέστερο τον ακατάσχετο εμετό. Τα συμπτώματα υποχωρούν με την αφαίρεση της ενοχοποιούμενης τροφικής πρωτεΐνης από το διαιτολόγιο του παιδιού, αλλά επανεμφανίζονται χαρακτηριστικά κατά την επανέκθεση στην τροφή. 7

8 Παγκοσμίως, η συχνότερη ενοχοποιούμενη τροφή είναι το γάλα αγελάδας (ΓΑ). Το γάλα αγελάδος, η σόγια, το ψάρι, το κοτόπουλο και το ρύζι, είναι οι πιο συχνές αιτίες FPIES. Η διαταραχή της ισορροπίας στην έκφραση των TNF-α και TGF-β είναι πιθανόν σημαντική στην παθοφυσιολογία του FPIES. Η φυσική πορεία του FPIES διαφέρει ανάλογα με τον πληθυσμό. Χρειάζεται αυξημένη εγρήγορση των θεράποντων ιατρών, για την επίτευξη έγκαιρης διάγνωσης και αντιμετώπισης. Ο επιπολασμός του συνδρόμου αυτού δεν είναι γνωστός, φαίνεται όμως ότι ο επιπολασμός διαφέρει ανάλογα με την γεωγραφική περιοχή. Ωστόσο, το Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας διαγιγνώσκεται ολοένα και συχνότερα τα τελευταία 20 χρόνια, χάρη στην αυξανόμενη ευαισθητοποίηση των παιδιάτρων. Στην παρούσα έρευνα θα παρουσιαστούν 49 περιστατικά του συνδρόμου που καταγράφηκαν στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης στην Παιδιατρική Κλινική, στην Μονάδα Αλλεργικών και Αναπνευστικών Παθήσεων κατά την χρονική περίοδο Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της συχνότητας εμφάνισης του συνδρόμου εντεροκολίτιδας σε σχέση με το είδος της τροφής σε παιδιατρικούς ασθενείς, το ιστορικό τους και τα χαρακτηριστικά συμπτώματα εμφάνισης του συνδρόμου. Στο γενικό μέρος της παρούσας διπλωματικής εργασίας, γίνεται αναφορά στις τροφικές αλλεργίες και στους μηχανισμούς με τους οποίους προκαλούν αντιδράσεις στον οργανισμό, καθώς και τις διαφορές των διαφόρων τύπων τροφικής αλλεργίας. Γίνεται μια σύντομη ανασκόπηση όπου αναφέρονται τα επιδημιολογικά στοιχεία, τα χαρακτηριστικά, τα συμπτώματα και τα πρωτόκολλα διάγνωσης και αντιμετώπισης του Συνδρόμου Εντεροκολίτιδας επαγόμενο από τροφική πρωτεΐνη. Στο ειδικό μέρος αναλύονται τα βήματα της παρούσας ερευνητικής εργασίας. Το υλικό, η μέθοδος, η στατιστική ανάλυση, τα ευρήματα και ο σχολιασμός αυτών καθώς και τα συμπεράσματα των ευρημάτων. Τέλος, η περίληψη στην ελληνική και αγγλική γλώσσα και η βιβλιογραφία. 8

9 1.1 ΑΛΛΕΡΓΙΑ Ο όρος Αλλεργία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στις 24 Ιουλίου 1906 ως «ειδικά τροποποιημένη αντιδραστικότητα του οργανισμού» (1). Σήμερα ορίζουμε ως αλλεργία «μια ανοσολογικά επαγόμενη και ειδική σε αλλεργιογόνο υπερευαισθησία». Συνήθως, αλλεργίες εκδηλώνονται στο δέρμα και τους βλεννογόνους, αλλά μπορεί να εκδηλωθούν σε οποιοδήποτε όργανο. Η αλλεργία δεν αποτελεί η ίδια νόσο, αλλά έναν μηχανισμό που οδηγεί σε ασθένεια και συχνά εμφανίζεται στους πρώτους μήνες της ζωής ενός ατόμου. Πολλές αλλεργικές παθήσεις είναι χρόνιες, όμως σε ορισμένες περιπτώσεις η αλλεργία δεν παραμένει σε όλη τη διάρκεια της ζωής του ατόμου. Στην κλινική πράξη, η αλλεργία μπορεί να εκδηλωθεί με αναφυλακτικό σοκ, αλλεργική ρινίτιδα, αλλεργική επιπεφυκίτιδα, κνίδωση, αγγειοοίδημα, ορονοσία (serum like sickness), αλλεργική αγγειίτιδα, πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία, δερματίτιδα εξ επαφής, κοκκιωματώδεις αντιδράσεις, αλλεργικό βρογχικό άσθμα, καθώς και με ανεπιθύμητες αντιδράσεις που προκαλούνται από τρόφιμα ή φάρμακα (1). Οι αλλεργίες, ανάλογα με τα συμπώματα, διακρίνονται στους παρακάτω τύπους (1): Τύπος Ι (Αναφυλακτική ή αλλεργική αντίδραση): Αυτός ο τύπος περιλαμβάνει αντιδράσεις που προκαλούνται από IgE μηχανισμό(κλασσικές αλλεργικές αντιδράσεις άμεσου τύπου), την αλλεργική ρινίτιδα, το αλλεργικό βρογχικό άσθμα, την κνίδωση, το αγγειοοίδημα και την αναφυλαξία. Η παθοφυσιολογική αρχή του συγκεκριμένου τύπου αλλεργίας έγκειται στην απελευθέρωση των αγγειοδραστικών διαμεσολαβητών μετά την συνένωση τουλάχιστον δύο IgE μορίων στην επιφάνεια των μαστοκυττάρων (σιτευτικά κύτταρα) και των βασεόφιλων λευκοκυττάρων από το αλλεργιογόνο. Αυτή η αντίδραση δεν χρειάζεται ενεργοποίηση συμπληρώματος. Τύπος ΙΙ (Κυτταρολυτική ή κυτταροτοξική αντίδραση): Οι αντιδράσεις τύπου ΙΙ εκδηλώνονται μέσω της δράσης κυτταροτοξικών αντισωμάτων 9

10 τα οποία κατευθύνονται έναντι των αντιγόνων της επιφάνειας των κυττάρων (για παράδειγμα, αφού ένα φάρμακο συνδεθεί ως απτένιο στην επιφάνεια των λευκοκυττάρων, των αιμοπεταλίων, ή των ερυθροκυττάρων και οδηγήσει σε αλλεργική ακοκκιοκυτταραιμία ή θρομβοπενία). Τυπος ΙΙΙ (Αντίδραση από ανοσοσυμπλέγματα): Τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα μπορεί να ενεργοποιήσουν το σύστημα του συμπληρώματος καθώς επίσης και τα ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα και τα αιμοπετάλια. Στην κλινική πράξη, μπορεί κανείς να διακρίνει δύο τύπους ανάλογα με την κινητική τους. Η αναφυλαξία ανοσοσυμπλεγμάτων ως άμεση αντίδραση έχει παρατηρηθεί σε περιπτώσεις αναφυλαξίας στη δεξτράνη. Μια κλινικά διαφορετική οντότητα είναι η κατάσταση της ορονοσίας, η οποία οδήγησε στον ορισμό της αλλεργίας από τον von Pirquet και εμφανίζεται μετά από τη χορήγηση μεγάλης ποσότητας αντιγόνων συνοδεία πυρετού, αρθρίτιδας, σπειραματονεφρίτιδας και λεμφαδενίτιδας. Δεν έχει ακόμα αποσαφηνιστεί πλήρως αν σε αυτή την κατηγορία μπορούν να συμπεριληφθούν και ορισμένες μορφές αντιδράσεων σε φάρμακα, όπως το οζώδες ερύθημα ή το πολύμορφο ερύθημα, που συνοδεύουν την αγγειίτιδα και άλλες ανοσολογικές εναποθέσεις. Τύπος IV (Επιβραδυνόμενου τύπου υπερευαισθησία): Οι αντιδράσεις που προκαλούνται μέσω των ευαισθητοποιημένων λεμφοκυττάρων περιλαμβάνουν την αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής, τη χρόνια φάση του ατοπικού εκζέματος και πολλά εξανθήματα προκαλούμενα από φάρμακα. Ορισμένες μορφές πορφύρας μπορούν πιθανόν να συμπεριληφθούν σε αυτή την ομάδα. Η αντίδραση της φυματίνης καθώς και η απόρριψη της μεταμόσχευσης οργάνων ακολουθεί παρόμοιους μηχανισμούς. Σύμφωνα με τη σύγχρονη ανοσολογία, κυρίως τα κύτταρα ανοσολογικής απάντησης τύπου ΤΗ1 παίζουν ρόλο στην υπερευαισθησία καθυστερημένου τύπου (DTH), ενώ 10

11 οι αντιδράσεις τύπου TH2 είναι σημαντικές στην πρώιμη φάση του ατοπικού εκζέματος. Τύπος V (Διεγερτική υπερευαισθησία): Η πρόσφατα προτεινόμενη κατηγορία τύπου V περιγράφει κοκκιωματώδεις αντιδράσεις (όπως μετά την έγχυση ξένου υλικού) (π.χ. ζιρκόνιο ή διαλυτό κολλαγόνο βοοειδών) μετά από το πέρας 2-5 εβδομάδων οι οποίες χαρακτηρίζονται ιστολογικά από επιθηλιακά κυτταρικά κοκκιώματα. Τύπος VI: Παθογενείς αντιδράσεις υπερευαισθησίας που εμφανίζονται μέσω του ειδικού αντισώματος έχουν ονομαστεί "διέγερση / εξουδετέρωση υπερευαισθησίας" (Ι. Roitt) και εμφανίζονται σε αυτοάνοσες ασθένειες όπως η θυρεοειδίτιδα (LATS, παράγοντας διέγερσης του θυρεοειδούς μακράς δράσης) ή η βαρεία μυασθένεια με αντισώματα κατά του υποδοχέα της ακετυλοχολίνης στον κινητικό νευρώνα. Η αποκαλούμενη "αντίστροφη αναφυλαξία" μετά την ένεση με αντισώματα (π.χ., αντι-ιgε αντισώματα κατά του υποδοχέα IgE) θα μπορούσε επίσης να συμπεριληφθεί στην κατηγορία αυτή. Υπάρχει κάποια επικάλυψη του τύπου αυτού με τις αντιδράσεις τύπου ΙΙ. 1.2 Ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε τρόφιμα Μια ανεπιθύμητη αντίδραση στα τρόφιμα είναι ένας γενικός όρος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον χαρακτηρισμό μιας κλινικά μη φυσιολογικής απόκρισης ενός οργανισμού στην κατάποση ενός τροφίμου ή ενός πρόσθετου τροφίμων. Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε τρόφιμα (adverse food reactions) είναι συχνές και συνήθως υποθέτουμε ότι οι ασθενείς είναι αλλεργικοί από τη φύση τους. Οι τροφικές αλλεργίες είναι πιο διαδεδομένες κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής των ατόμων, επηρεάζοντας περίπου το 6% των βρεφών ηλικίας κάτω των 3 ετών (2-6). Περίπου το 2,5% των νεογέννητων βρεφών εμφανίζει αντιδράσεις υπερευαισθησίας στο αγελαδινό γάλα κατά το πρώτο έτος της ζωής του, με περίπου το 80% να αναπτύσσει την αλλεργία μέχρι τα 5 έτη (7). Οι αντιδράσεις που προκαλούνται από την ανοσοσφαιρίνη Ε (IgE) 11

12 αντιπροσωπεύουν περίπου το 60% των αλλεργικών αντιδράσεων στο γάλα. Περίπου το 25% αυτών των βρεφών διατηρούν την ευαισθησία αυτή και στη δεύτερη δεκαετία της ζωής τους και το 35% συνεχίζει να αποκτά και άλλες τροφικές αλλεργίες. Περίπου το 1,5% των μικρών παιδιών εμφανίζει αλλεργία στα αυγά και το 0,5% στα φιστίκια. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι ο επιπολασμός της αλλεργίας στα φιστίκια αυξάνεται τις τελευταίες δεκαετίες (8, 9). Τα παιδιά με ατοπικές διαταραχές τείνουν να έχουν υψηλότερο επιπολασμό τροφικής αλλεργίας. Περίπου το 35% των παιδιών με μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα (AD) έχει τροφική αλλεργία με διαμεσολάβηση IgE (10), και περίπου το 6% των παιδιών με άσθμα εμφανίζει συριγμό προκαλούμενο από τρόφιμα (11). Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα πρόσθετα τροφίμων έχουν επίσης αποδειχθεί ότι επηρεάζουν το 0.5-1% των παιδιών (12-14). Η τροφική αλλεργία φαίνεται να είναι λιγότερο συχνή στους ενήλικες, αν και δεν υπάρχουν επαρκείς επιδημιολογικές μελέτες. Σε μια έρευνα που πραγματοποιήθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες βρέθηκε ότι οι αλλεργίες σε φιστίκια και καρύδια επηρεάζουν το 1,1% των Αμερικανών ενηλίκων (8). Συνολικά, εκτιμάται ότι περίπου το 2% των ενηλίκων στις Ηνωμένες Πολιτείες επηρεάζονται από τροφικές αλλεργίες (7). Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα τρόφιμα ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες: την υπερευαισθησία στα τρόφιμα (αλλεργία) και την τροφική δυσανεξία (6, 15) Τροφική αλλεργία Η υπερευαισθησία στα τρόφιμα (αλλεργία) οφείλεται σε ανοσολογική αντίδραση που προκύπτει από την κατάποση ενός τροφίμου ή ενός προσθέτου τροφίμων (16). Η αντίδραση αυτή εμφανίζεται μόνο σε μερικούς ασθενείς, μπορεί να συμβεί μετά την κατάποση μόνο μιας μικρής ποσότητας της ουσίας και δεν έχει σχέση με οποιοδήποτε φυσιολογικό αποτέλεσμα του τροφίμου ή του προσθέτου τροφίμων. Η τροφική αλλεργία οφείλεται σε μια ανοσοαπόκριση που συνήθως περιλαμβάνει τον μηχανισμό IgE. Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα πρόσθετα τροφίμων είναι σπάνιες (12, 13, 17). Άλλες διαταραχές υπερευαισθησίας σε τρόφιμα περιλαμβάνουν ανοσολογικές αποκρίσεις με μεσολάβηση κυττάρων που αναμιγνύονται με μηχανισμούς με 12

13 μεσολάβηση IgE ή μπορεί να μην έχουν καμία σύνδεση με αποκρίσεις που προκαλούνται από IgE (Πίνακας 1) Τροφική δυσανεξία Η τροφική δυσανεξία είναι ένας γενικός όρος που περιγράφει μια ανώμαλη φυσιολογική απόκριση σε ένα προσλαμβανόμενο φαγητό ή ένα συστατικό τροφίμων (16). Αυτή η αντίδραση δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι ανοσολογικής φύσης, κάτι που διακρίνει αυτές τις αντιδράσεις από εκείνες που συμβαίνουν ως αποτέλεσμα τροφικής αλλεργίας. Η τροφική δυσανεξία μπορεί να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, στους οποίους συμπεριλαμβάνονται οι τοξικοί ρύποι (π.χ. ισταμίνη σε δηλητηρίαση από σκωροειδή ψάρια, τοξίνες που εκκρίνονται από μολυσματικούς παράγοντες όπως Salmonella, Shigella και Campylobacter), οι φαρμακολογικές ιδιότητες του τροφίμου (π.χ. καφεΐνη στον καφέ, τυραμίνη σε ηλικιωμένα τυριά, σουλφίτες στον ερυθρό οίνο), χαρακτηριστικά του ξενιστή όπως μεταβολικές διαταραχές (π.χ. έλλειψη λακτάσης) καθώς και ιδιοσυγκρασιακές αποκρίσεις. Πίνακας 1: Διαταραχές τροφικής αλλεργίας που προκαλούνται από IgE και από μικτούς IgE και κυτταρικούς μηχανισμούς. Ανοσοποιητικός Διαταραχές Μηχανισμός IgE διαμεσολαβούμενες αντιδράσεις Δερματικές Κνίδωση Αγγειοοίδημα Μορφοειδείς εξανθήματα Εξάψεις / κνησμός Αναπνευστικό Ρινοεπιπεφυκίτιδα Λαρυγγόσπασμος Συριγμός / βρογχόσπασμος Γαστρεντερικό Σύνδρομο στοματικής αλλεργίας Γαστρεντερική αναφυλαξία Πολλαπλά Συστήματα Γενικευμένη αναφυλαξία Αναφυλαξία από την τροφή και την άσκηση Διαμεσολαβούμενες αντιδράσεις από μικτούς IgE και κυτταρικούς μηχανισμούς Δερματικές Αναπνευστικό Γαστρεντερικό Ατοπική δερματίτιδα Άσθμα Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα 13

14 1.2.3 Μηχανισμός Τροφικών Αλλεργιών Ο μηχανισμός των τροφικών αλλεργιών περιλαμβάνει το ανοσοποιητικό σύστημα, ενώ για την εμφάνισή τους σημαντικό ρόλο παίζει και η κληρονομικότητα (18): Ανοσοποιητικό Σύστημα: Μια αλλεργική αντίδραση σε κάποιο τρόφιμο περιλάμβανει δύο συστατικά: την ανοσοσφαιρίνη Ε (lge) και τα μαστοκύτταρα (mast cell), που βρίσκονται σε όλους τους ιστούς του σώματος και ιδιαιτέρως στη μύτη, το λαιμό, τους πνεύμονες, το δέρμα και τον γαστρεντερικό σωλήνα. Αυτοί οι ιστοί περιέχουν ισταμίνη, ηπαρίνη και σεροτονίνη, τα οποία απελυθερώνουν όταν προκληθεί αλλεργική αντίδραση. Κληρονομικότητα: Η τάση ενός ατόμου να παράγει αντισώματα lge ενάντια σε μη επιβλαβείς ουσίες όπως τα τρόφιμα φαίνεται να είναι κληρονομική. Ο μόνος γνωστός και αποδεδειγμένος ανοσολογικός μηχανισμός της τροφικής αλλεργίας είναι αυτός ο οποίος εκδηλώνεται με τη έκκριση του χημικού διαμεσολαβητή της IgE, την ανοσοσφαιρίνη IgE, ενώ οι υπόλοιποι ανοσολογικοί μηχανισμοί είναι ακόμα υπό διερεύνηση (19, 20) Αλλεργίες και βρεφική/ παιδική ηλικία Οι τροφικές αλλεργίες έχουν υψηλό επιπολασμό τα πρώτα 2 χρόνια ζωής του ατόμου (1% -10% του πληθυσμού) και είναι συνήθως αντιδράσεις υπερευαισθησίας που προκαλούνται από την ανοσοσφαιρίνη Ε (IgE) (21). Παρόλο που δεν είναι γνωστός ο ακριβής επιπολασμός της τροφικής αλλεργίας (22), υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι ο επιπολασμός αυτός αυξάνεται (8, 9). Η τροφική αλλεργία συνήθως αποκτάται κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής, με συνολική επίπτωση 6-8% για τα πρώτα 3 χρόνια ζωής (2). Ο επιπολασμός πέφτει με την αύξηση της παιδική ηλικίας (late childhood) όπου κάνει πλατό και κυμαίνεται γύρω στο 2% (23) και παραμένει σε αυτό το επίπεδο καθ 'όλη τη διάρκεια της ενηλικίωσης (5). Εκτιμάται ότι το ένα τρίτο των παιδιών με ατοπικό έκζεμα έχει σχετιζόμενη τροφική αλλεργία (10, 24). Μάλιστα, η τροφική αλλεργία διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο 14

15 στα παιδιά με άσθμα όπου κάποιο τρόφιμο μπορεί να αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα και σχετίζεται με σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις (25). Παρόλο που πολλά μικρά παιδιά ξεπερνούν τις αντιδράσεις τους σε τρόφιμα μεγαλώνοντας, πολλά αναπτύσσουν άλλες αλλεργικές διαταραχές, όπως το άσθμα, η ρινίτιδα και η εισπνεόμενη αλλεργία, ένα φαινόμενο που συχνά αναφέρεται ως «ατοπική πορεία (allergic march)» (26) [Εικόνα 1]. Εάν η σχέση μεταξύ της τροφικής αλλεργίας και της μεταγενέστερης ανάπτυξης άλλων αλλεργικών ασθενειών θεωρηθεί αιτιολογικής φύσης, τότε η πρωτογενής πρόληψη της ατοπικής πορείας φαίνεται να αποτελεί τη βέλτιστη λύση για τη μείωση του επιπολασμού των αλλεργικών ασθενειών. Μελέτες παρατήρησης έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η πρώιμη βρεφική ηλικία αποτελεί τη βέλτιστη περίοδο στην οποία πρέπει να στοχεύσουν οι παρεμβάσεις και έχουν υπάρξει πολυάριθμες στρατηγικές που αποσκοπούν στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης αλλεργικών ασθενειών. Οι στρατηγικές αυτές επικεντρώνονται στους περιβαλλοντικούς και θρεπτικούς παράγοντες που υπάρχουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του πρώτου έτους της ζωής. Να σημειωθεί ότι έχουν εφαρμοστεί σε πληθυσμιακό επίπεδο κατευθυντήριες γραμμές για την πρόληψη της τροφικής αλλεργίας, παρά την έλλειψη σημαντικών δεδομένων για την υποστήριξή τους. Επιπλέον, πολλές εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες εξακολουθούν να τροποποιούνται, παρά την έλλειψη δεδομένων που να αποδεικνύουν είτε την αποτελεσματικότητα είτε την μη αποτελεσματικότητα των προηγούμενων κατευθυντήριων οδηγιών (27). Εικόνα 1. Διάγραμμα της ατοπικής πορείας (allergy march). 15

16 Ο επιπολασμός και οι αιτίες της τροφικής αλλεργίας στην Ευρώπη εξακολουθούν να μην είναι πλήρως αποσαφηνισμένα. Μεμονωμένες μελέτες δείχνουν πολύ διαφορετικά δεδομένα. Στο πλαίσιο του ερευνητικού έργου EuroPrevall που χρηματοδοτήθηκε από την ΕΕ, πραγματοποιήθηκε μια μεταανάλυση για να εκτιμηθεί ο επιπολασμός της τροφικής αλλεργίας (28). Τα τρόφιμα που αξιολογήθηκαν ήταν το αγελαδινό γάλα, τα αυγά, τα φιστίκια, τα ψάρια, τα οστρακοειδή καθώς και μια συνολική εκτίμηση της τροφικής αλλεργίας. Ο επιπολασμός της αυτοαναφερόμενης τροφικής αλλεργίας κυμάνθηκε από 3% έως 35% για κάθε τρόφιμο και ήταν πολύ υψηλός σε σύγκριση με τα αντικειμενικά κριτήρια. Είναι ενδιαφέρον ότι υπήρξε αξιοσημείωτη ετερογένεια μεταξύ των μελετών ανεξάρτητα από τον τύπο αξιολόγησης ή το τρόφιμο που εξετάστηκε. Το αν αυτό αντικατοπτρίζει τις πραγματικές διαφορές ή είναι ένα πρόβλημα του διαφορετικού σχεδιασμού των μελετών δεν μπορεί να απαντηθεί. Προκειμένου να συγκεντρωθούν συγκρίσιμα στοιχεία επικινδυνότητας για την τροφική αλλεργία στην Ευρώπη, ξεκίνησε μια πολυκεντρική μελέτη κοορτής γέννησης (birth cohort) κατά τη διάρκεια του 2005 στα πλαίσια του EuroPrevall (22). Συμπεριελήφθησαν συνολικά πάνω από νεογνά από εννέα διαφορετικές χώρες (συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας) τεσσάρων κλιματικών περιοχών από ολόκληρη την Ευρώπη. Οι τυποποιημένες τηλεφωνικές συνεντεύξεις προγραμματίστηκαν κατά τη γέννηση και στους 12, 24 και 30 μήνες. Επιπλέον, ζητήθηκε από τους γονείς να αναφέρουν άμεσα στα κέντρα μελέτης σε περίπτωση ανάπτυξης ατοπικής νόσου, όπως ατοπική δερματίτιδα ή πιθανές αλλεργικές αντιδράσεις σε τρόφιμα ανά πάσα στιγμή. Όλα τα παιδιά με ατοπική δερματίτιδα που χρειάστηκαν θεραπεία ή παιδιά τα οποία εμφάνιζαν συμπτώματα που πιθανώς να είχαν προκληθεί από τροφική αλλεργία, καλέστηκαν για τυποποιημένες κλινικές αξιολογήσεις, συμπεριλαμβανομένου του gold-standard της διαγνωστικής: διπλά-τυφλά, με χρήση εικονικού φαρμάκου δοκιμασίες τροφίμων. Εξετάζοντας τα πρότυπα τροφικής αλλεργίας σε αυτά τα βρέφη και μικρά παιδιά διαπιστώθηκε ότι τα αυγά, το αγελαδινό γάλα, το φυστίκι και το σιτάρι ήταν τα συχνότερα αλλεργιογόνα στην Ευρώπη. Είναι ενδιαφέρον ότι παρατηρήθηκε μια αξιοσημείωτη ετερογένεια για ορισμένα αλλεργιογόνα μεταξύ διαφορετικών 16

17 χωρών, παρά τη χρήση των ίδιων πρωτοκόλλων μελέτης και τη στενή παρακολούθηση Μη lge μεσολαβούμενες τροφικές αντιδράσεις Οι μη-ige μεσολαβούμενες τροφικές αλλεργίες τυπικά εμφανίζονται με περισσότερο υποξεία ή χρόνια συμπτώματα που περιορίζονται στην γαστρεντερική οδό και τα οποία εμφανίζονται μέσα σε ώρες ή ημέρες από τη λήψη του τροφίμου (16). Οι αντιδράσεις αυτές συνήθως εμφανίζονται με έναν σύνολο χαρακτηριστικών τα οποία είναι συνεπή σε ορισμένες κλινικές διαταραχές. Αυτές οι διαταραχές περιλαμβάνουν την εντεροκολίτιδα επαγόμενη από πρωτεΐνη τροφίμου, την πρωκτοκολίτιδα επαγόμενη από πρωτεΐνη τροφίμου, τη γαστρεντεροπάθεια επαγόμενη από πρωτεΐνη τροφίμου, τη δερματίτιδα εξ επαφής που προκαλείται από τρόφιμα, την κοιλιοκάκη με ή χωρίς ερπητοειδή δερματίτιδα (DH) και την πνευμονική αιμοσιδήρωση επαγόμενη από τρόφιμα. Παρόλο που δεν έχουν περιγραφεί οι ακριβείς ανοσοποιητικοί μηχανισμοί, τα στοιχεία υποδηλώνουν μια μεσολαβούμενη από τα κύτταρα ανταπόκριση υπερευαισθησίας που σχετίζεται με όλες αυτές τις διαταραχές (Πίνακας 2). Πίνακας 2: Τροφικές αλλεργίες διαμεσολαβούμενες από κυτταρικούς (μη lge) μηχανισμούς. Ανοσοποιητικός Μηχανισμός Δερματικές Αναπνευστικό Γαστρεντερικό Διαταραχές Δερματίτιδα εξ επαφής Ερπητοειδής δερματίτιδα Πνευμονική αιμοσιδήρωση που προκαλείται από τρόφιμα (σύνδρομο Heiner's) Κοιλιοκάκη Εντεροκολίτιδα επαγόμενη από πρωτεΐνη τροφίμου Εντεροπάθεια επαγόμενη από πρωτεΐνη τροφίμου Πρωκτοκολίτιδα επαγόμενη από πρωτεΐνη τροφίμου 17

18 Ειδικότερα, το σύνδρομο εντεροκολίτιδας που προκαλείται από πρωτεΐνη τροφίμου (FPIES) είναι μια σοβαρή μη-ige διαμεσολαβούμενη αντίδραση υπερευαισθησίας σε τρόφιμα, η οποία συχνά δεν αναγνωρίζεται και έχει λανθασμένη διάγνωση στην αρχική παρουσίαση (29-34). Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως πριν από την ηλικία των 9 μηνών, μέσα σε 4 ώρες από την κατάποση του παράγοντα-τρόφιμο ο οποίος προκαλεί την αλλεργία και συνίστανται σε έντονο έμετο, διάρροια (μερικές φορές αιματηρή), λήθαργο, οξέωση (μέση τιμή ph 7.03) και αφυδάτωση (33). Δεν είναι γνωστό ποιο είναι το ακριβές ποσοστό των ασθενών που επισκέπτονται τμήματα επειγόντων περιστατικών αντί αυτών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (primary care settings). Παρατηρείται υπόταση σε ένα ποσοστό της τάξης του 20% των περιπτώσεων και περίπου στο ένα τρίτο των περιπτώσεων μπορεί να παρατηρηθεί και παροδική μεθαιμοσφαιριναιμία (συμπεριλαμβανομένης της κλινικής κυάνωσης) (29-35). Η μη διαγνωσμένη FPIES(Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας) μπορεί να οδηγήσει σε πολλαπλές εισαγωγές για εργαστηριακές εξετάσεις σηψαιμίας ή αναιμίας και αδυναμία ανάπτυξης, κάτι το οποίο συμβαίνει πιθανόν λόγω δυσαπορρόφησης ή / και αιμορραγία από το ορθό (29, 30). Ενώ τα πιο κοινά τρόφιμα τα οποία οφείλονται για το FPIES είναι τα αγελαδινό γάλα και οι πρωτεΐνες με βάση τη σόγια, έχει επίσης παρατηρηθεί Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας με στερεά τρόφιμα χαμηλής αλλεργιογένεσης, όπως δημητριακά, λαχανικά και πουλερικά (29-34). Το Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας είναι μια κλινική διάγνωση που μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από λήψη διεξοδικού διαιτολογικού ιστορικού. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση των βρεφών που παρουσιάζουν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με κυρίαρχα γαστρεντερικά σημεία και συμπτώματα σηψαιμίας, ιδιαίτερα αν υπάρχει απουσία πυρετού και επαναλαμβανόμενες παρουσιάσεις. 18

19 2.1 ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ FPIES To σύνδρομο εντεροκολίτιδας επαγόμενο από τροφικές πρωτεΐνες (FPIES), είναι μια μη IgE μεσολαβούμενη τροφική αλλεργία (36), η οποία έχει πιθανώς CD4-διαμεσολαβουμενη παθογένεια (37). Τα βρέφη ηλικίας μιας εβδομάδας έως και τριών μηνών, παρουσιάζουν συνήθως συμπτώματα σε απόκριση σε πρωτεΐνες τροφίμων που έχουν περάσει στο μητρικό γάλα ή σε γάλα αγελάδας (33, 38). Σε έρευνα των Nowak-Wegrzyn και συν. (2003), 14 βρέφη ανέπτυξαν Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας ως αντίδραση σε σπόρους (ρύζι, βρώμη και κριθάρι), λαχανικά (γλυκοπατάτα, φασόλια, μπιζέλια) ή πουλερικά (κοτόπουλο και γαλοπούλα), αλλά κανένα δεν ανέπτυξε Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας κατά τη διάρκεια του αποκλειστικού θηλασμού (31). Συνήθως τα συμπτώματα απομονώνονται στην οδό του γαστρεντερικού, όπως παρατεταμένος έμετος και διάρροια, και μπορεί να είναι τόσο έντονα, ώστε ορισμένα βρέφη να αναπτύξουν σοβαρή νόσο (31, 38). Η κατάσταση μπορεί να διαγνωστεί λανθασμένα ως ανεπάρκεια ενζύμων των βλεννογόνων (38, 39). Η εμφάνιση μη-ανοχής, εκτός από το γάλα αγελάδας, μπορεί να εμφανιστεί και απέναντι στη σόγια (38), η οποία, όταν χρησιμοποιείται μετά από σοβαρές βλάβες του βλεννογόνου του εντέρου λόγω της κατάποσης του γάλατος αγελάδας μπορεί να προκαλέσει στα βρέφη ή τα μικρά παιδιά κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με αυτές της αλλεργίας στο αγελαδινό γάλα (40). Σε μεγαλύτερα παιδιά, σε έρευνα των Kuitunen, Visakorpi (41) το 37% των περιπτώσεων παρουσιάζουν συχνότερα αντιδράσεις στα αυγά και το σιτάρι, αλλά έχει βρεθεί ότι συχνά παρουσιάζουν αντιδράσεις και στα φιστίκια, τα καρύδια, το κοτόπουλο, τη γαλοπούλα, το ρύζι, τη γλουτένη, τη γλυκοπατάτα, την κολοκύθα, τα ψάρια και κατσικίσιο γάλα (31, 33, 38, 39, 42-44). Μεταξύ των τροφίμων που προκαλούν το Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας, η βρώμη αποτελεί μια από τις σημαντικότερες (64%), αλλά μέχρι πρόσφατα μη αναγνωρισμένη, αιτία (31). Σε έρευνα των Burks και συν. (1994), η δοκιμασία πρόκλησης με τροφή από το στόμα (open food challenge- OFC) με πρωτεΐνη σόγιας ήταν θετική σε 20,9% από 43 βρέφη με μη-ige διαμεσολαβούμενη δυσανεξία σε γάλα αγελάδας ή/και σόγια, ενώ στο 13,9% των περιπτώσεων ήταν θετικό και στα δύο τρόφιμα (45). Σε έρευνα των Kuitunen και συν. 19

20 (1975), σε δείγμα 35 παιδιών η κλινική δυσανεξία στη σόγια παρατηρήθηκε στο 11,5% με δυσαπορρόφηση και δυσανεξία στο γάλα αγελάδας (41). Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε λίγα λεπτά ή μερικές φορές μπορεί να καθυστερήσουν μέχρι και μερικές ώρες μετά από τη δοκιμασία πρόκλησης με τροφή από το στόμα (38, 46, 47). Η διάγνωση στα παιδιά με γαστρεντερικά συμπτώματα που προκαλούνται από γάλα αγελάδας ή/και δυσανεξία στη σόγια δεν μπορεί να βασιστεί σε αποτελέσματα δοκιμασιών RAST (Radioallergosorbent test) (40) ή δοκιμασίες νυγμού (Skin prick test, SPTs) (48). Έτσι, η διάγνωση βασίζεται πιο συχνά στην υποχώρηση των συμπτωμάτων εντός 72 ωρών από την απομάκρυνση του τροφίμου που τα προκάλεσε και στην υποτροπή εντός 1 ώρας μετά την επαναπρόσληψη του συγκεκριμένου τροφίμου. Τα FCTs πρέπει να γίνονται σε ιατρικό περιβάλλον επειδή σύμφωνα με προηγούμενες έρευνες τα συμπτώματα είναι σοβαρά, αποτελούμενα από παρατεταμένο έμετο, αφυδάτωση, οξυαιμία, υπόταση και αναφυλακτικό σοκ στο 15% (43, 49) έως και το 57% των περιπτώσεων (31). Μετά την πρόκληση, πραγματοποιείται μια βιοψία της εγγύς νήστιδος η οποία αποκαλύπτει αιμορραγία και η ιστολογία δείχνει πεπλατυσμένα βλαστοκύτταρα, οίδημα, αυξημένο αριθμό ηωσινοφίλων (σε μερικές περιπτώσεις) και διήθηση στο χόριο του βλεννογόνου (lamina propria). Το επιφανειακό επιθήλιο φαίνεται να είναι μη φυσιολογικό και στην φλεγμονώδη διείσδυση αυξάνονται τόσο τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα όσο και τα κύτταρα πλάσματος στο χόριο του βλεννογόνου (50) Εκδηλώσεις FPIES Οι εκδηλώσεις του FPIES ποικίλουν ανάλογα με την έκθεση στην υπεύθυνη τροφή και μπορεί να είναι οξείες ή χρόνιες. Αναλυτικά τα χαρακτηριστικά των δυο δύο τύπων FPIES παρουσιάζονται στον Πίνακα 3 (51). 20

21 Πίνακας 3: Χαρακτηριστικά του οξέος και χρόνιου FPIES. Πηγή: Akdis and Agache (51) Κλινικά χαρακτηριστικά Εργαστηριακά ευρήματα Υπεύθυνοι παράγοντες τροφών Ηλικία έναρξης Οξύ FPIES (διαλείπουσα λήψη τροφής) Πάντοτε: Έμετος: έναρξη συνήθως σε 2 ώρες (30 min 4 h), επαναλαμβανόμενος (έως φορές), μπορεί να είναι έντονος και ρουκετοειδής. Σχεδόν πάντα: ωχρότητα, λήθαργος. Άλλα ποικίλα χαρακτηριστικά: αφυδάτωση, διάρροια(έναρξη συνήθως εντός 12 h), αιματηρή διάρροια, κοιλιακή διάταση, υπόταση, υποθερμία Τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν εντός 6 12 ωρών Αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) με αναστροφή τύπου, θρομβοκυττάρωση, μεθαιμοσφαιριναιμία, οξέωση Κόπρανα: αίμα, βλέννα, στρώσεις λευκοκυττάρων και ηωσινοφίλων και αυξημένο περιεχόμενο υδατανθράκων Ενδοτοιχωματικό αέριο μπορεί να εμφανιστεί στις ακτινογραφίες κοιλιάς Ενδοσκόπηση: εύθραυστος βλεννογόνος με έλκη και αιμορραγία ορθού Οποιαδήποτε τροφή. Συνηθέστερα ΓΑ, σόγια** και ρύζι Οποιαδήποτε. Οι περισσότερες περιπτώσεις ξεκινούν πριν το πρώτο έτος αλλά FPIES σε ψάρια και οστρακοειδή μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία Χρόνιο FPIES* (τακτική χρήση τροφής, π.χ. ΓΑ ή τεχνητό γάλα σόγιας εμβρύων) Διαλείπων έμετος, διάρροια, λήθαργος, απώλεια βάρους, αδυναμία ανάπτυξης, αύξηση βάρους <10 g/ημέρα, αιματηρή διάρροια, κοιλιακή διάταση, αφυδάτωση Τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν μέσα σε μερικές μέρες Αυξημένα WBC με αναστροφή τύπου και ηωσινοφιλία, αναιμία, υπολευκωματιναιμία, χαμηλά ολικά λευκώματα, οξέωση, μεθαιμοσφαιριναιμία Κόπρανα: Ίχνη αίματος, πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα, κρύσταλλοι Charcot-Leyden και αναγωγικές ουσίες Υδραερικά επίπεδα, μη ειδική λέπτυνση και αποτύπωση αντίχειρα στο ορθό και στο σιγμοειδές και πάχυνση των ημισεληνοειδών πτυχώσεων του δωδεκαδακτύλου και της νήστιδας με περίσσεια υγρών στον αυλό Ενδοσκόπηση: εύθραυστος βλεννογόνος με έλκη και αιμορραγία ορθού ΓΑ και σόγια Μέσα στο πρώτο έτος της ζωής 21

22 Διάγνωση Διαφορική διάγνωση Αντιμετώπιση Βασίζεται στις τυπικές κλινικές εκδηλώσεις. Η δοκιμασία πρόκλησης με τροφές από το στόμα (OFC) μπορεί να μην είναι απαραίτητη σε βρέφη με επαναλαμβανόμενες αντιδράσεις, ιδιαίτερα με υπόταση, τα οποία είναι ασυμπτωματικά όταν η τροφή απομακρύνεται. Οι δερματικές δοκιμασίες prick και τα ειδικά IgE αντισώματα έναντι υπεύθυνων τροφών είναι συνήθως αρνητικά Σήψη, γαστρεντερικές λοιμώξεις, αναφυλαξία, ειλεός, εκκολπωμάτωση, νεκρωτική εντεροκολίτιδα (NEC) Αυστηρή απομάκρυνση τροφής. Μπορεί να χρειαστεί διατροφική συμβουλευτική. Ο θηλασμός συνήθως γίνεται καλά ανεκτός. Αναζωογόνηση με υγρά. Εφάπαξ δόση μεθυλπρεδνιζολόνης για σοβαρότερες αντιδράσεις. Το ondansetron μπορεί να χορηγηθεί για σοβαρούς εμέτους. Διττανθρακικά για οξέωση. Μπλε του μεθυλενίου για μεθαιμοσφαιριναιμία. Μπορεί να επιχειρηθεί επανεισαγωγή τροφών μετά από μήνες από την τελευταία σοβαρή αντίδραση. Σε κάποια προσέγγιση η QFC καθυστερεί για μήνες μετά από μια αντίδραση*** Η υποψία τίθεται με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις, και επιβεβαιώνεται με επιτηρούμενη QFC μετά από μια περίοδο απομάκρυνσης της τροφής από τη δίαιτα. Οι δερματικές δοκιμασίες prick και τα ειδικά IgE αντισώματα έναντι αλλεργιογόνων τροφών είναι συνήθως αρνητικά Ηωσινοφιλικές γαστροεντεροπάθειες, εντεροπάθεια προκαλούμενη από πρωτεΐνες της τροφής, αλλεργική πρωκτοκολίτιδα, κοιλιοκάκη, κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα, συγγενής μεθαιμοσφαιριναιμία, καρδιαγγειακές ή νευρολογικές διαταραχές, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση Αυστηρή απομάκρυνση τροφής. Μπορεί να χρειαστεί διατροφική συμβουλευτική. Ο θηλασμός συνήθως γίνεται καλά ανεκτός. Αναζωογόνηση με υγρά. Διττανθρακικά για οξέωση.μπλε του μεθυλενίου για μεθαιμοσφαιριναιμία. Προσωρινή ανάπαυση του εντέρου με ενδοφλέβια σίτιση Ποικίλει, εξαρτάται από τον πληθυσμό. Η αποθεραπεία της CM-FPIES Ηλικία μέχρι την ηλικία των 3 ετών ποικίλει από το 30% σε παραπεμπόμενους αποθεραπείας ασθενείς έως το 100% σε μη επιλεγμένους ασθενείς. * Το χρόνιο FPIES έχει γίνει σπάνιο, προφανώς λόγω της ευρείας διαθεσιμότητας υποαλλεργικού συνθετικού βρεφικού γάλακτος που χρησιμοποιείται εμπειρικά. ** Στις ΗΠΑ η αντιδραστικότητα σε ΓΑ και σόγια, όπως έδειξε αναδρομική μελέτη, φαίνεται να κυμαίνεται μεταξύ 30 50%. Εντούτοις, έξω από τις ΗΠΑ, ένα πολύ μικρότερο ποσοστό παιδιών υποφέρουν από FPIES σε ΓΑ και σόγια. *** Πρόκειται για εμπειρική προσέγγιση. Απαραίτητες είναι ελεγχόμενες μελέτες για την ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών αντιμετώπισης FPIES. 22

23 Το σύνδρομο FPIES είναι μια διακριτή κλινική οντότητα και είναι σημαντικό να διαχωρίζεται από άλλες αλλεργικές διαταραχές από το γαστρεντερικό στη βρεφική ηλικία. Στον Πίνακα 4 παρουσιάζεται ο διαχωρισμός του FPIES από την αλλεργική πρωκτοκολίτιδα, την εντεροπάθεια από πρωτεΐνη τροφής και την αλλεργική ηωσινοφιλική γαστρεντεροπάθεια (52). Πίνακας 4. Κλινικός διαχωρισμός FPIES από άλλες αλλεργικές διαταραχές από το γαστρεντερικό στη βρεφική ηλικία Νόσημα Βασικά γνωρίσματα Διαχωρισμός από FPIES Απουσία εμέτων, συνήθως Αλλεργική Κενώσεις με αίμα θηλάζοντα βρέφη, χωρίς πρωκτοκολίτιδα συστηματικά συμπτώματα Απουσία οξείας αντίδρασης στην Διάρροιες, έμετοι, Εντεροπάθεια από επανεισαγωγή της τροφής οιδήματα, ανεπαρκής πρωτεΐνη τροφής διαλείποντες έμετοι, συνήθως ανάπτυξη διάρροιες χωρίς αίμα Ανάλογα με την εστία της Ηωσινοφιλικές γαστρεντεροπάθειες φλεγμονής, μπορεί να εκδηλώνονται με εμέτους, απόφραξη, αιμορραγία από ανώτερο ή κατώτερο πεπτικό Συχνότερα θετικές ειδικές IgE και εμπλέκονται περισσότερες τροφές. Απουσία οξείας αντίδρασης στην επανεισαγωγή της τροφής ΓΟΠ επαγόμενη Απουσία συμπτωμάτων από από πρωτεΐνη Έμετοι κατώτερο πεπτικό γάλατος 2.3 Υπεύθυνα τρόφιμα To Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας όπως έχει ήδη αναφερθεί προκαλείται από τροφές (34). Τα συνηθέστερα τρόφιμα τα οποία συνδέονται με το Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας είναι το γάλα αγελάδος, το γάλα σόγιας και οι στερεές τροφές που εισάγονται στη δίαιτα του βρέφους μετά τον 6ο μήνα, όπως δημητριακά (ρύζι, βρώμη, κριθάρι, καλαμπόκι), κρέας και πουλερικά, 23

24 λεύκωμα αυγού, λαχανικά (πατάτα, κολοκύθι, αμπελοφάσουλο), φρούτα, ντομάτα, όσπρια και μαλάκια (53). H συχνότητα των τροφικών παραγόντων που οφείλονται για το Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας φαίνεται να διαφοροποιείται ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή (54). Αυτές οι διαφορές μπορεί να σχετίζονται με τις διατροφικές συνήθειες της εκάστοτε χώρας, και ιδιαίτερα με τις διαφορές στον χρόνο εισαγωγής των τροφών στην παιδική ηλικία (55-57). Στον Πίνακα 5 παρουσιάζεται η συχνότητα των ενοχοποιούμενων τροφίμων ανά γεωγραφική περιοχή. Σε σχετικά πρόσφατη έρευνα των Caubet, Ford et al. (55) οι ερευνητές αναφέρουν ότι η πρώιμη εισαγωγή του γάλακτος αγελάδας ή της σόγιας στη διατροφή του βρέφους είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη FPIES σε αυτά τα τρόφιμα. Για παράδειγμα, η σόγια στην Ευρώπη και την Αυστραλία χρησιμοποιείται σπάνια στους πρώτους 24 μήνες της ζωής, ενώ αντίθετα στις ΗΠΑ χρησιμοποιείται συχνά ακόμη και πριν από τους 6 μήνες της ζωής (58, 59). Αυτό μπορεί να εξηγήσει, τουλάχιστον εν μέρει, τον σχετικά υψηλό επιπολασμό του FPIES στη σόγια στις ΗΠΑ σε σύγκριση με άλλες χώρες. Αντίστοιχα, στην Αυστραλία το κοτόπουλο είναι ένα από τα πρώτα στερεά τρόφιμα που εισάγονται στη δίαιτα του παιδιού, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει γιατί το Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας στο κοτόπουλο εμφανίζεται συχνότερα στην Αυστραλία σε σύγκριση με τις ΗΠΑ (58, 60). 24

25 Πίνακας 5. Γεωγραφική κατανομή τροφίμων υπεθύνα για το FPIES. Πηγή: Michelet, Schluckebier (54). Έτος Χώρα Αριθμός περιστα ΓΑ Σόγια Σιτηρά Ψάρι Πουλερικά Λαχανικά Φρούτα Αλλο τικών 1998 ΗΠΑ ΗΠΑ Β, 10 Ρ, 2 ΚΡ Ισραήλ Ισπανία Κορέα Ρ Αυστραλία Ρ,1 Β Ισραήλ Ιταλία Ρ, 1 ΚΑ ΗΠΑ Ρ, 74 Β,46 Σ, 18 ΚΡ,37 ΚΑ Αυστραλία 4 Αυγό 0 Συντμήσεις: Β, Βρώμη; ΓΑ, γάλα αγελάδος; ΚΡ, κριθάρι; ΚΑ, καλαμπόκι; Ρ, ρύζι; Σ, Σιτάρι. 25

26 Αναφέρεται, σπάνια στη βιβλιογραφία, αντίδραση σε κάποια τροφή σε βρέφη που θηλάζουν (61). Η ανάπτυξη συμπτωμάτων στις στερεές τροφές συχνά αφορά περισσότερα από ένα αντιγόνα στο 80% των ασθενών και στο 65% υπάρχει αλλεργία στο γάλα αγελάδος ή της σόγιας. Η ποσότητα που μπορεί να δημιουργήσει αντίδραση μπορεί να είναι εξαιρετικά μικρή, γι αυτό και θεραπευτικά αποφεύγεται αυστηρά η βρώση της υπεύθυνης τροφής. Αντίστοιχα, όπως συμβαίνει στις τροφικές αλλεργίες, μπορεί κάποιος ασθενής να ανέχεται ένα είδος τροφής της ίδιας κατηγορίας και να αντιδρά σε κάποιο άλλο, π.χ. σε διαφορετικά είδη ψαριών (34, 61). Ιδιαίτερα ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι οι κλινικές εκδηλώσεις του FPIES αναπτύσσονται και σε τροφές χαμηλής αλλεργιογόνου «δράσης», όπως οι πατάτες, το ρύζι και το κοτόπουλο (54), καθώς και η σπανιότητα εμφάνισης συμπτωμάτων σε υψηλής αλλεργιογόνου «δράσης» τροφές, όπως το σιτάρι και το αυγό. Η διαφορετική διακύμανση στα τροφικά αίτια που προκαλούν Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας σε σχέση με τις υπόλοιπες μορφές τροφικής αλλεργίας είναι αιτία και της καθυστερημένης διάγνωσης (34, 61). 2.5 Διάγνωση H διάγνωση του Συνδρόμου Εντεροκολίτιδας βασίζεται στην αναγνώριση ενός αριθμού συμπτωμάτων, τα οποία είναι χαρακτηριστικά του συνδρόμου, καθώς και σε μια δοκιμασία πρόκλησης με τροφή από το στόμα (OFC). Η διάγνωση γίνεται με βάση το ιστορικό, την ανταπόκριση σε δίαιτα αποφυγής (υποχώρηση των συμπτωμάτων και επανεμφάνιση μετά από πρόκληση στην ενοχοποιούμενη τροφή), καθώς και με βάση τα κλινικά συμπτώματα, αποκλείοντας άλλες αιτίες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν αντίστοιχα συμπτώματα (52). Τα αλλεργικά τεστ, συμπεριλαμβανομένων των δερματικών δοκιμασιών νυγμών (skin prick tests) και των δοκιμασιών που ανιχνεύουν ειδική IgE, είναι ως επί το πλείστο αρνητικά (31, 62, 63), αλλά μπορεί να είναι θετικές σε ένα ποσοστό έως και 30% των ασθενών (31, 62, 63). Αυτοί οι ασθενείς είναι πιθανό να αναπτύξουν και IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία σε γάλα αγελάδας (62). Το OFC είναι το χρυσό πρότυπο της διάγνωσης, αλλά συχνά δεν είναι απαραίτητο, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ιστορικό πολλαπλών αντιδράσεων και ο αποκλεισμός της τροφής οδηγεί σε υποχώρηση των συμπτωμάτων (64). Η υποπρωτεϊναιμία και η απώλεια 26

27 βάρους >10gr/μέρα έχουν ταυτοποιηθεί ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για το Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας από γάλα σε μικρά βρέφη με χρόνια συμπτώματα (65). Σε βρέφη που εμφανίζουν τα κλασσικά συμπτώματα είναι πιθανόν να μη χρειαστούν αρχικά OFCs, σε περίπτωση που παρατηρηθούν επαναλαμβανόμενες αντιδράσεις (ιδιαίτερα σχετιζόμενες με υπόταση), οι οποίες υποχωρούν όταν απομακρύνεται η τροφή. Βέβαια, οι OFCs κρίνονται απαραίτητες για την εκτίμηση της θεραπείας και της εξέλιξης του FPIES. Η αντιμετώπιση στηρίζεται στην απομάκρυνση της τροφής, στη θεραπεία των οξέων αντιδράσεων και σε περιοδικές OFC, όπως παρουσιάζεται στην Εικόνα 2 (51). Εικόνα 2. Εμπειρική προσέγγιση στην αντιμετώπιση του FPIES. Πηγή: (51) *Ο χρόνος εκτέλεσης τροφικών δοκιμασιών πρόκλησης για παρακολούθηση είναι εμπειρικός. Η τροφική δοκιμασία πρόκλησης μπορεί να εκτελεστεί νωρίτερα ή να αναβληθεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, ανάλογα με τις εκάστοτε συνθήκες. 27

28 **Μια ομάδα ασθενών μπορεί να παρουσιάσει IgE-ευαισθητοποίηση και να εξελιχθεί σε άμεσα συμπτώματα που να απαιτούν τροποποίηση της διαδικασίας τροφικής πρόκλησης. Τα κριτήρια του Powell (66) είναι τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα για τη διάγνωση του FPIES και περιλαμβάνουν τα παρακάτω. 1. Κάτω των 9 μηνών κατά την αρχική αντίδραση. 2. Έκθεση στο υπεύθυνο φαγητό που προκαλεί έντονο εμετό και λήθαργο ή / και διάρροια εντός 4 ωρών. 3. Συμπτώματα που περιορίζονται στο γαστρεντερικό σωλήνα. 4. Η απομάκρυνση του τρόφιμου από τη δίαιτα έχει ως αποτέλεσμα την υποχώρηση των συμπτωμάτων. 5. Μία OFC ή απομονωμένη επανεισαγωγή της υπεύθυνης τροφής προκαλεί τα τυπικά συμπτώματα. Πιο πρόσφατα κριτήρια που έχουν προταθεί σε πρόσφατη ανασκόπηση είναι τα παρακάτω (67): Βασικά κριτήρια 1. Επαναλαμβανόμενος έμετος ή διάρροια εντός 6 ωρών από τη λήψη τροφής. 2. Απουσία δερματικών και αναπνευστικών συμπτωμάτων που υποδηλώνουν IgE μεσολαβούμενη αλλεργία. 3. Απομάκρυνση της υπεύθυνης τροφής που έχει ως αποτέλεσμα την υποχώρηση των συμπτωμάτων. 4. Επανέκθεση στην υπεύθυνη τροφή ή πρόκληση τροφής έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση των τυπικών συμπτώματων. Δευτερεύονται κριτήρια a. Υπόταση b. Λήθαργος, ωχρότητα ή υποτονία c. Αρνητική δερματική δοκιμασία νυγμών και μη ανιχνεύσιμο επίπεδο ειδικής lge (RAST). d. Απουσία πυρετού ή υποθερμίας (κάτω από 36 βαθμούς Κελσίου) Πρόσφατα, τον Απρίλιο του 2017, δημοσιεύτηκαν διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη διαχείριση του Συνδρόμου Εντεροκολίτιδας από την ομάδα εργασίας της Επιτροπής Ανεπιθύμητων 28

29 Συμβάντων στα Τρόφιμα της Αμερικανική Ακαδημίας Αλλεργίας, Άσθματος & Ανοσολογίας (68). Σύμφωνα με τις οδηγίες, η προτινόμενη διαφορική διάγνωση του Συνδρόμου Εντεροκολίτιδας παρουσιάζεται στον Πίνακα 6. Οι οδηγίες αναφέρουν ότι μια ευρεία διαφορική διάγνωση θα πρέπει να εφαρμοστεί δεδομένου ότι πολλές βρεφικές διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος προκαλούν αλληλοεπικαλυπτόμενα συμπτώματα με το χρόνιο Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας. Τα αρχικά επεισόδια μπορούν να διαγνωσθούν λανθασμένα ως οξεία ιογενή γαστρεντερίτιδα ή να αξιολογηθούν για σήψη, ειδικά εάν παρουσιάζονται με βαθύ λήθαργο, υπόταση και αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια με μετατόπιση προς τα αριστερά (68). Πίνακας 6. Διαφορική διάγνωση του FPIES. Πηγή: Nowak-Węgrzyn, Chehade (68). Κατάσταση Χαρακτηριστικά που μπορούν να διακριθούν από το FPIES Άκομη και μονήρες επεισόδιο εμέτου Λοιμώδης γαστρεντερίτιδα (π.χ. ιική ή ή/και διάρροιας, πυρετός, θετικό βακτηριακή) περιβάλλον λοίμωξης Σήψη Η χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών από μόνη της δεν είναι αποτελεσματική Νεογέννητα και νεότερα βρέφη, ταχεία κλιμάκωση των συμπτωμάτων, Νεκρωτική εντεροκολίτιδα αιματηρά κόπρανα, σοκ, διαφυγή αέρα από το έντερο στις ακτινογραφίες κοιλίας Τα συμπτώματα αρχίζουν μέσα σε λίγα λεπτά έως 2 ώρες από την έκθεση, Αναφυλαξία θετικά αποτελέσματα στις IgE δοκιμασίες, συνήθως άλλες εκδηλώσεις (π.χ. κνίδωση) Αποστροφή τροφίμων Θετικό οικογενειακό πλαίσιο Έμφυτα σφάλματα μεταβολισμού: διαταραχές Αναπτυξιακή καθυστέρηση, του κύκλου ουρίας, κληρονομική δυσανεξία νευρολογικές εκδηλώσεις, 29

30 Κατάσταση στη φρουκτόζη, υπεραμμωνιμικά σύνδρομα, προπιονική / μεθυλμαλονική οξυαιμία, διαταραχές β-οξείδωσης, σύνδρομο υπερινσουλινισμού υπεραμμωνιναιμίας, ανεπάρκεια πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης, μιτοχονδριακές διαταραχές, νόσος ως από οσμής σφενδάμου, έλλειψη κετοθιλόζης Δυσανεξία στη λακτόζη Νευρολογικές διαταραχές (π.χ. κυκλικός εμετός) Γαστρεντερική παλινδρόμηση Νόσος Hirschsprung FPIES Χαρακτηριστικά που μπορούν να διακριθούν από το FPIES οργανομεγαλία, αντίδραση σε φρούτα Στη σοβαρή μορφή του αέρια, φούσκωμα, κράμπες, διάρροια, βορβορυγμοί, και έμετος μετά την κατάποση υγρού γάλακτος και μεγάλων δόσεων γαλακτοκομικών προϊόντων με λακτόζη Καμία συσχέτιση με συγκεκριμένη πρόσληψη τροφής Έμεσις πιο χρόνια και όχι συνήθως σοβαρή (δηλαδή, δεν οδηγεί σε αφυδάτωση), παρουσιάζονται μόνο συμπτώματα του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος Καθυστέρηση στην αποβολή του μηκωνίου, εμφανής κοιλιακή διάταση Τα συμπτώματα συνήθως δεν συνδέονται προσωρινά με συγκεκριμένη πρόσληψη τροφής. Τα συμπτώματα είναι πιο συχνά χρόνια σε σχέση με επεισοδιακά. Eμετός λιγότερο σοβαρός. Τα πιο συχνά εμπλεκόμενα τρόφιμα είναι το ΓΑ, η σόγια, το σιτάρι και το αυγό. 30

31 Κατάσταση Ηωσινοφιλικές γαστρεντεροπάθειες (π.χ. ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα ή οισοφαγική παλινδρόμηση) Κοιλιοκάκη Ανοσοποιητικές εντεροπάθειες (π.χ., φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, αυτοάνοση εγκεφαλοπάθεια, ή ανοσοανεπάρκεια) Αποφρακτικά προβλήματα (πχ, συστροφή εντέρου, volvulus) Διαταραχές της πήξης του αίματος Ανεπάρκεια της α1-αντιθρυψίνης Πρωτογενείς ανοσοανεπάρκειες Χαρακτηριστικά που μπορούν να διακριθούν από το FPIES Συνήθως δεν σχετίζεται με συγκεκριμένη πρόσληψη τροφής αλλά με διάφορες τροφές, τα συμπτώματα είναι πιο συχνά χρόνια παρά επεισοδιακά, ο εμετός είναι λιγότερο σοβαρός, πιθανότερο είναι να έχει θετική IgE δοκιμασία Δεν υπάρχει χρονική σχέση μεταξύ των συμπτωμάτων και της συγκεκριμένης πρόσληψης τροφής, προοδευτική δυσαπορρόφηση, τα αποτελέσματα του ορολογικού ελέγχου για τα αντισώματα της νόσου είναι θετικά Σπάνια στη βρεφική ηλικία, που δεν σχετίζονται με συγκεκριμένη πρόσληψη τροφής Δεν σχετίζεται με συγκεκριμένη πρόσληψη τροφής, ενδειξη απόφραξης στις ακτινολογικές μελέτες Δεν σχετίζεται με συγκεκριμένη πρόσληψη τροφής Δεν σχετίζεται με συγκεκριμένη πρόσληψη τροφής, συμμετοχή τού ήπατος, Δεν σχετίζεται με συγκεκριμένη πρόσληψη τροφής, εντερικά συμπτώματα, συχνές λοιμώξεις Τα αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια που προτείνονται για ασθενείς με πιθανό Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας παρουσιάζονται στον Πίνακα 7. 31

32 Πίνακας 7. Διαγνωστικά κριτήρια για τους ασθενείς που παρουσιάζουν πιθανό FPIES. Κύρια κριτήρια Δευτερεύοντα κριτήρια Οξύ FPIES Έμετος κατά την περίοδο 1-4 ωρών 1. Ένα δεύτερο (ή περισσότερα) μετά την κατάποση του ύποπτου επεισόδιο επαναλαμβανόμενου φαγητού και απουσία κλασικών εμέτου μετά την κατανάλωση του αλλεργικών δερματικών ή ίδιου ύποπτου φαγητού αναπνευστικών συμπτωμάτων που 2. Επαναλαμβανόμενο επεισόδιο προκαλούνται από lgeμεσολαβούμενες αλλεργίες κατανάλωση διαφορετικού φαγητού εμέτου 1-4 ώρες μετά την 3. Ακραίος λήθαργος με οποιαδήποτε ύποπτη αντίδραση 4. Χαρακτηρισμένη ωχρότητα με οποιαδήποτε ύποπτη αντίδραση 5. Ανάγκη για επίσκεψη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με οποιαδήποτε ύποπτη αντίδραση 6. Ανάγκη ενδοφλέβιας υποστήριξης υγρών με οποιαδήποτε ύποπτη αντίδραση 7. Διάρροια σε 24 ώρες (συνήθως 5-10 ώρες) 8. Υπόταση 9. Υποθερμία Η διάγνωση του FPIES απαιτεί ο ασθενής να πληροί το κύριο κριτήριο και 3 από τα δευτερεύοντα κριτήρια. Εάν έχει συμβεί μόνο ένα επεισόδιο, θα πρέπει να γίνει ένα διαγνωστικό OFC ώστε να θεωρηθεί ισχυρή η επιβεβαίωση της διάγνωσης, ειδικά επειδή η ιογενής γαστρεντερίτιδα είναι πολύ συνηθισμένη σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Επιπλέον, αν και δεν αποτελεί κριτήριο για τη διάγνωση, είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι οι οξείες αντιδράσεις FPIES τυπικά θα επιλυθούν πλήρως σε λίγες ώρες σε σύγκριση με τις αρκετές ημέρες της γαστρεντερίτιδας. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι ασυμπτωματικός και να αναπτύσσεται κανονικά όταν η ύποπτη τροφή εξαλειφθεί από τη δίαιτα. 32

33 Χρόνιο FPIES Σοβαρή παρουσίαση: Όταν το ύποπτο φαγητό προσλαμβάνεται σε τακτική βάση (π.χ., βρεφική τροφή), ανάπτυξη διακοπτόμενου αλλά προοδευτικού εμετού και διάρροιας (περιστασιακά με αίμα), μερικές φορές με αφυδάτωση και μεταβολική οξέωση. Ήπια παρουσίαση: Χαμηλότερες δόσεις του ύποπτου τρόφιμου (π.χ. στερεά τρόφιμα ή τροφικά αλλεργιογόνα στο μητρικό γάλα) οδηγούν σε διακεκομμένο εμετό και / ή διάρροια, συνήθως με μικρή αύξηση βάρους / FTT αλλά χωρίς αφυδάτωση ή μεταβολική οξέωση. Το πιο σημαντικό κριτήριο για τη χρόνια διάγνωση του FPIES είναι η επίλυσή των συμπτωμάτων μέσα σε λίγες ημέρες μετά την εξάλειψη της υπεύθυνης τροφής-ων και η οξεία επανεμφάνιση των συμπτωμάτων κατά την επανεισαγωγή της τροφής, εμφάνιση έμετου μέσα σε 1-4 ώρες, διάρροια σε 24 ώρες (συνήθως 5-10 ώρες). Χωρίς επιβεβαιωτική πρόκληση, η διάγνωση του χρόνιου FPIES παραμένει πιθανή Τροφικές προκλήσεις στο FPIES Οι τροφικές προκλήσεις (OFCs) χρησιμοποιούνται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του Συνδρόμου Εντεροκολίτιδας ή για την εκτίμηση της πιθανότητας υποχώρησης του Συνδρόμου Εντεροκολίτιδας στην πορεία του χρόνου. Συνήθως οι προκλήσεις πραγματοποιούνται κάθε μήνες (33). Οι (69) σε έρευνά τους αναφέρουν ότι από 27 βρέφη με FPIES σε γάλα το 64% ανέχτηκε το γάλα σε ηλικία 10 μηνών ενώ το 92% ανέχτηκε τη σόγια στην ίδια ηλικία. Βάσει των ευρημάτων τους πρότειναν η πρόκληση σε βρέφη με FPIES σε γάλα να γίνεται σε ηλικία 12 μηνών και σε σόγια μεταξύ 6 και 8 μηνών. Στον Πίνακα 8 παρουσιάζονται οδηγίες για την προετοιμασία και την ερμηνεία της τροφικής πρόκλησης σε περιστατικά με FPIES. Η πρόκληση περιλαμβάνει τη χορήγηση της πρωτεΐνης της τροφής σε δόση 0,06-0,6gr/kg βάρους σώματος. Οι χαμηλότερες δόσεις δίνονται στα παιδιά με τις σοβαρότερες προηγηθείσες αντιδράσεις (52, 63, 66). Η αρχικά 33

34 χορηγούμενη ποσότητα δεν υπερβαίνει τα 3-6 gr πρωτεΐνης ή τα gr χορηγούμενης στερεάς τροφής (ή συνήθως λιγότερο από 100 ml υγρής τροφής όπως το γάλα). Η τροφή μοιράζεται σε 3 ισόποσες μερίδες και χορηγείται σε διάστημα 45 λεπτών (52). Ο ασθενής παρακολουθείται για περίπου 2-3 ώρες και αν παραμένει ασυμπτωματικός χορηγείται επιπλέον ποσότητα τροφής ίση με κανονική μερίδα, αντίστοιχη για την ηλικία του παιδιού. Ακολουθεί παρακολούθηση για αρκετές ώρες (52). H πρόκληση θα πρέπει να γίνεται κάτω από ιατρική παρακολούθηση, ενώ θα πρέπει να υπάρχει ενδοφλέβια πρόσβαση σε περίπτωση που χρειαστεί χορήγηση υγρών (52). Ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η ταχεία χορήγηση υγρών με ρυθμό 20ml/kg/βάρος σώματος. Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις συχνά χρησιμοποιούνται και κορτικοστεροειδή λόγω της πιθανής παθοφυσιολογίας που περιλαμβάνει Τ-μεσολαβούμενη εντερική φλεγμονή. Πίνακας 8. Διαδικασία τροφικής πρόκλησης σε Σύνδρομο Εντεροκολίτιδας. Πηγή: Στεφανάκη, Γιαβή (52) Πρωτόκολλο πρόκλησης Υψηλού κινδύνου διαδικασία, εξασφάλιση φλεβικής γραμμής (>50% θα χρειαστεί IV υγρά ή/και στεροειδή) Βασική τιμή πολυμορφοπύρηνων + δείγμα κοπράνων Σταδιακή (σε 1h) χορήγηση της τροφής πρωτεΐνης τροφής 0,06-0,6g/kg ΒΣ (να μην υπερβαίνει η πρωτεΐνη τα 3gr και η συνολική ποσότητα τροφής τα 10gr) Αν δεν υπάρξει αντίδραση, χορήγηση επιπλέον ποσότητας τροφής ίση με κανονική μερίδα, αντίστοιχη για την ηλικία του παιδιού. Παρακολούθηση για αρκετές ώρες. Κριτήρια για θετική πρόκληση Συμπτώματα Έμετοι (τυπικά σε 2-4 h) Διάρροιες (τυπικά σε 5-8h) Εργαστηριακά ευρήματα Λευκοκύτταρα στα κόπρανα Ηωσινόφιλα στα κόπρανα Αύξηση λευκοκυττάρων στο αίμα >3.500/mm3 με μέγιστη τιμή στις 6 h Αύξηση λευκοκυττάρων στο γαστρικό υγρό >10/ΚΟΠ Ερμηνεία αποτελέσματος πρόκλησης Θετική πρόκληση -θετικά 3 στα 5 κριτήρια Αρνητική πρόκληση-θετικά 2 στα 5 κριτήρια Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και τη διαχείριση του FPIES από την ομάδα εργασίας της Επιτροπής Ανεπιθύμητων 34