Το Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας στη διερεύνηση της μικροβιακής αντοχής και των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων

Transcript

1 Το Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας στη διερεύνηση της μικροβιακής αντοχής και των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Ημερίδα με θέμα: «Παρεμβάσεις στη Δημόσια Υγεία» Πέμπτη 6 Μαρτίου 2014 Γενικό Παναρκαδικό Νοσοκομείο Τρίπολης Κυριακή Τρυφινοπούλου, Βιοπαθολόγος, MSc, PhD Εργαστήριο μελέτης μικροβιακής αντοχής & νοσοκομειακών λοιμώξεων Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας

2 Περίγραμμα Μικροβιακή αντοχή Εντεροβακτηριακά ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Νοσοκομειακές λοιμώξεις Επιδημικές εκρήξεις νοσοκομειακών λοιμώξεων (outbreaks) Μικροβιακή τυποποίηση ΚΕΔΥ Ρόλος Στόχοι Διαπίστευση μεθόδων Case-studies

3 Μικροβιακή Αντοχή: α) Δημιουργία Κυριότεροι μηχανισμοί αντοχής στα Gram(-): Τροποποιημένο από: Peleg A et al, N Engl J Med, 2010 παραγωγή ενζύμων που υδρολύουν ή τροποποιούν το αντιβιοτικό, πχ β-λακταμάσες και αμινογλυκοσιδοτροποποιητικά ένζυμα οι μεταλλαγές στις θέσειςστόχους του αντιβιοτικού η ελαττωμένη πρόσληψη του αντιβιοτικού και η ενεργός απέκκριση του αντιβιοτικού από το βακτηριακό κύτταρο. Μηχανισμοί αντοχής των Gram-αρνητικών βακτηριδίων και αντιβιοτικά που επηρεάζονται: Οκτώ διαφορετικοί μηχανισμοί ανάπτυξης αντοχής στα αντιβιοτικά φαίνονται σε αυτό το Gram-αρνητικό βακτηρίδιο,γενετικές πληροφορίες για τους περισσότερους από τους οποίους υπάρχουν σε ένα κινητό πλασμίδιο

4 Μικροβιακή Αντοχή: β) Διασπορά Διασπορά στελεχών-τυποποίηση Διασπορά γονιδίων μέσω πλασμιδίων μεταθετών στοιχείων ιντεγκρονίων Συνδυασμός των παραπάνω Conjugation Phage infection Transposon Integron Gene cassette Conjugative Transposon Integration/excision Plasmid Conjugation Transduction Transformation Integration/excision Prophage Integration/ excision

5 Gram-αρνητικά βακτήρια ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Η εξάπλωση των ανθεκτικών στις καρβαπενέμες Gram-αρνητικών βακτηρίων αποτελεί σημαντικότατο πρόβλημα Δημόσιας Υγείας: Συνήθως αντοχή και σε άλλες τάξεις αντιβιοτικών-xdr, PDR Θεραπευτικά προβλήματα Κυρίως λόγω καρβαπενεμασών με δυνατότητα ταχείας εξάπλωσης:τα υπεύθυνα γονίδια εδράζονται Σε μικροβιακούς κλώνους με μεγάλη ικανότητα εξάπλωσης στο νοσοκομειακό περιβάλλον Δομές που ευνοούν την οριζόντια μεταφορά μεταξύ διαφορετικών κλώνων του ίδιου είδους ή διαφορετικών ειδών και γενών Gram-αρνητικών μικροβίων Επιλογή και επικράτησή αυτών των μικροβίων σε χώρους όπου χρήση αντιβιοτικών Έλλειψη νέων δραστικών αντιβιοτικών Οικονομική κρίση

6 Καρβαπενεμάσες Ταξινόμηση Ένζυμα Συχνότερα σε: Τάξη Α KPC,SME,IMI,GES Enterobacteriaceae Τάξη Β (μεταλλοένζυμα) IMP,VIM,NDM, GIM, SPM Τάξη D OXA(-51, -58, -23, -24..) OXA-48 P.aeruginosa Enterobacteriaceae Acinetobacter spp Acinetobacter spp Enterobacteriaceae

7

8 Η αύξηση απομόνωσης στελεχών K.pneumoniae ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στα ελληνικά νοσοκομεία από το είναι αποτέλεσμα της διαδοχικής διασποράς 2 μηχανισμών αντοχής : Μεταλλοένζυμο VIM: Πολυκλωνική επιδημία Διασπορά πλασμιδίων Αποτελεί μέρος Integron 2007/08-σήμερα: Καρβαπενεμάση KPC: Μονοκλωνική κυρίως επιδημία Διασπορά κλώνου (ST 258) Aποτελεί μέρος transposon

9 α εξάμηνο 2013 κατανομή MIC Imipenem K.pneumoniae-ΜΕΘ

10 Νεοεμφανιζόμενες καρβαπενεμάσες Δεκ 2011-Μάρτιος 2012: πρωτοεμφανιζόμενη συρροή OXA-48 (+) K.pn λοιμώξεων σε νοσοκομείο της Αττικής. Outbreak of OXA-48 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in Greece involving an ST11 clone. Voulgari E, Zarkotou O, Ranellou K, Karageorgopoulos DE, Vrioni G, Mamali V, Themeli-Digalaki K, Tsakris A J Antimicrob Chemother Jan;68(1):84-8 Iανουάριος 2013: πρώτη απομόνωση NDM-1(+) K.pn σε νοσοκομείο της Αθήνας Μάρτιος 2013: δεύτερο NDM-1 (+) K.pneumoniae isolate Σε επαρχιακό νοσοκομείο ST 11 Emergence of NDM-producing Klebsiella pneumoniae in Greece. Giakkoupi P, Tryfinopoulou K, Kontopidou F, Tsonou P, Golegou T, Souki H, Tzouvelekis L, Miriagou V, Vatopoulos A. Diagn Microbiol Infect Dis Dec;77(4):382-4.

11

12

13 Νοσοκομειακές λοιμώξεις Αυξάνουν θνητότητα Αυξάνουν νοσηρότητα Αυξάνουν διάρκεια νοσηλείας Αυξάνουν κόστος νοσηλείας Αυξάνουν ανθρώπινο πόνο ΗΠΑ: 2 εκατ. ασθενείς/έτος 5% των νοσηλευόμενων θάνατοι Ευρωπαϊκή ένωση: ασθενείς/έτος θάνατοι Ελλάδα -παρόμοιο πρόβλημα με τα ολοένα αυξανόμενα επίπεδα της μικροβιακής αντοχής και την εμφάνιση νοσοκομειακών λοιμώξεων από πολυανθεκτικούς Gram αρνητικούς μικροοργανισμούς εκτεταμένη διασπορά παθογόνων στελεχών που παράγουν καρβαπενεμάσες

14 Νοσοκομειακές Λοιμώξεις Οι περισσότερες νοσοκομειακές λοιμώξεις ενδημικές ή σποραδικέςbackground rate of infection ο αριθμός και το είδος τους σχετίζεται με το είδος της κλινικής (αιματολογική > παθολογική κλινική) του νοσοκομείου (τεταρτοβάθμιο Πανεπιστημιακό> νομαρχιακό Νοσοκομείο το είδος των ασθενών που νοσηλεύονται κλπ.:

15 Νοσοκομειακές λοιμώξεις Ενδογενείς λοιμώξεις Εξωγενείς λοιμώξεις Συνήθως σποραδικά κρούσματα Συνήθως κρούσμα στα πλαίσια επιδημικής έξαρσης Υπάρχει αλυσίδα μετάδοσης Κοινός μικροοργανισμός σε πολλά κρούσματα

16 Τι είναι επιδημική έξαρση; WHO «Η εμφάνιση 2 ή περισσοτέρων περιστατικών με κλινική λοίμωξη που σχετίζονται στο χώρο και χρόνο...» Prevention of hospital-acquired infections.a practical guide2 nd editionwho/cds/csr/eph/ Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections. World Health Organization 2002 Outbreaks of Serratia marcescens in neonatal and pediatric intensive care units: clinical aspects, risk factors and management.int J Hyg Environ Health Mar;213(2): Epub 2009 Sep 26

17 ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΕΠΙΔΗΜΙΚΩΝ ΕΞΑΡΣΕΩΝ ALERT Σύστημα επιτήρησης Κλινικός ιατρός Νοσηλευτής/-τρια λοιμώξεων Μικροβιολόγος Λοιμωξιολόγος

18 Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά νοσοκομειακής επιδημικής έκρηξης Τοποχρονική συρροή κρουσμάτων Κρούσματα με επιδημιολογική συνάφεια Ποιος, πού, πότε; Τρόπος μετάδοσης Από κοινή πηγή σε όλα τα κρούσματα Μετάδοση από κρούσμα σε κρούσμα Μικροοργανισμοί με συνάφεια Συρροή σποραδικών κρουσμάτων-μικροοργανισμοί χωρίς συνάφεια

19 Κλωνικές επιδημικές εκρήξεις νοσοκομειακών λοιμώξεων 2 βασικές κατηγορίες Από κοινή πηγή ή κοινό αγωγό (common source/vehicle outbreaks) Μολυσματικές ή προοδευτικές (contagious or progressive outbreaks) Ερωτήματα: «Κόλλησαν» όλοι οι ασθενείς από την ίδια πηγή; Έμψυχη; Άψυχη; «Κόλλησαν» οι ασθενείς ο ένας από τον άλλο; Άμεσα; Έμμεσα;

20 Πολυκλωνική επιδημική έκρηξη νοσοκομειακών λοιμώξεων Τρόπος μετάδοσης Συρροή σποραδικών κρουσμάτωνμικροοργανισμοί χωρίς συνάφεια Ερωτήματα: Υπάρχουν συνθήκες που προδιαθέτουν για «εύκολη» διασπορά μικροβίων; Διασπορά γονιδίου αντοχής σε πολλά μικρόβια;

21 «Μοριακή» Επιδημιολογία Λοιμώξεων. Τεκμηρίωση της διασποράς του μικροοργανισμού στα κρούσματα της επιδημίας Μελέτη του τρόπου διασποράς του μικροοργανισμού στα κρούσματα της επιδημίας

22 Μικροβιακή τυποποίηση Αναζήτηση ομοιότητας (συγγένειας) μεταξύ των isolates από ασθενείς που εμπλέκονται στην επιδημία Ανίχνευση isolates που στη βάση της ομοιότητας ανήκουν στον ίδιο μικροβιακό κλώνο- Τεκμηρίωση κλωνικής διασποράς Διαχωρίζει σποραδικές λοιμώξεις από επιδημίες Διαχωρίζει στελέχη με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά

23 Ορισμοί Isolate (καλλιέργημα) ένας πληθυσμός βακτηριακών κυττάρων προερχόμενα από μία αποικία (αρχικό καλλιέργημα ενός δείγματος από έναν ασθενή) Strain (στέλεχος) Τα καλλιεργήματα (isolates) που έχουν κοινό πρόγονο, δηλαδή που απομονώνονται από λοιμώξεις ασθενών που μολύνθηκαν από «κοινή πηγή» και αποτελούν απογόνους του μικροβίου που μόλυνε την κοινή πηγή ή που απομονώνονται από λοιμώξεις ασθενών που συνδέονται επιδημιολογικά με το αρχικό κρούσμα και αποτελούν απογόνους του μικροβίου που μόλυνε το αρχικό πρωτογενές κρούσμα στη περίπτωση μολυσματικής επιδημίας (μετάδοση από κρούσμα σε κρούσμα) Απόγονοι ενός καλλιεργήματος που δε διακρίνονται μεταξύ τους, αλλά διαχωρίζονται από τα άλλα καλλιεργήματα με τυποποίηση

24 Παραδοχές μοριακής επιδημιολογίας Τα isolates που σχετίζονται με την επιδημία είναι πρόσφατοι απόγονοι κοινού προγόνου, δηλ επάλληλες γενιές που μεταδίδονται από κρούσμα σε κρούσμα Τα isolates αυτά θα έχουν τον ίδιο γονότυπο(γενετικό αποτύπωμα), ενώ Στελέχη επιδημιολογικώς άσχετα θα έχουν διαφορετικό γονότυπο Δυνατή η εμφάνιση τυχαίων γενετικών γεγονότων ακόμη και σε διάστημα 1-3 μηνών, δηλ κατά τη διάρκεια της επιδημίας Ανάγκη ύπαρξης κριτηρίων προς δ.δ μεταξύ αληθινών διαφορών και τυχαίων γενετικών πολυμορφισμών

25 Αντιμετώπιση Η γνώση του τρόπου μετάδοσης θα καταδείξει την Σε ορθή στρατηγική αντιμετώπισης επιδημίες από κοινή πηγή μολυσματικές επιδημίες υπάρχει γενικά κλωνική διασπορά μικροοργανισμών που μπορεί (και πρέπει) να τεκμηριωθεί μέσω της μικροβιακής τυποποίησης των isolates που θα απομονωθούν από τα κρούσματα και το περιβάλλον, έμψυχο και άψυχο Αντιμετώπιση: με την διακοπή της διασποράς των μικροοργανισμών.

26 Tοποχρονική συρροή ενδογενών λοιμώξεων Παράδειγμα: η συρροή λοιμώξεων χειρουργικού τραύματος από CNS, λόγω αλλαγής της πολιτικής ξυρίσματος του χειρουργικού πεδίου. από τη (σωστή) πολιτική του ξυρίσματος την ώρα της εγχείρησης στη (σχετιζόμενη με αύξηση των λοιμώξεων) πολιτική του ξυρίσματος την παραμονή της εγχείρησης. Εδώ δεν έχουμε διασπορά μικροοργανισμών από ασθενή σε ασθενή, ενώ κάθε λοίμωξη είναι ενδογενής Η αντιμετώπιση της τοποχρονικής συρροής ενδογενών λοιμώξεων θα γίνει με την αλλαγή των πρακτικών που την δημιουργεί

27 Επιστημονικός Υπεύθυνος ΚΕΔΥ: Αλκιβιάδης Βατόπουλος Καθηγητής Μικροβιολογίας ΕΣΔΥ ναπλ. Επιστημονικός Υπεύθυνος ΚΕΔΥ/ Τεχνικός υπεύθυνος Δρ Μανώλης Βελονάκης

28 Εργαστήριο Μελέτης Μικροβιακής αντοχής & Νοσοκομειακών Λοιμώξεων και Επιτήρησης μικροβιακής αντοχής (WHONET) To Εργαστήριο Μελέτης Νοσοκομειακών Λοιμώξεων έχει αναπτυχθεί στον Τομέα Μικροβιολογίας της ΕΣΔΥ ήδη από το 2003 και από τον Οκτώβριο του 2009 έχει μεταφερθεί στο Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας Προσωπικό Επιστημονικός Υπεύθυνος Επιστημονικό Προσωπικό Τεχνικό Προσωπικό Data Manager (WHONET Βιοπληροφορική) Ονοματεπώνυμο Ειδικότητα Παναγιώτα Γιακκούπη Κυριακή Τρυφινοπούλου Όλγα Παπά Μιχάλης Πολέμης Φορέας Βιολόγος, PhD ΕΣΔΥ Ιατρός Βιοπαθολόγος MSc, PhD Τεχνολόγος MSc Βιολόγος MSc ΚΕΕΛΝΠΟ ΚΕΕΛΝΠΟ KEEΛΠΝΟ Στόχος του Εργαστηρίου είναι η παροχή εργαστηριακής υποστήριξης στα Νοσοκομειακά Μικροβιολογικά Εργαστήρια στις Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων των Νοσοκομείων στο Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων του ΚΕΕΛΝΠΟ με το οποίο υπάρχει στενή καθημερινή συνεργασία

29 Παροχή εργαστηριακής υποστήριξης διευκρίνιση των μηχανισμών αντοχής στα αντιβιοτικά και την επιβεβαίωση του φαινοτύπου αντοχής σε περίπτωση αμφιβολιών. Φαινότυποι αντοχής Ανίχνευση γονιδίων με PCR και αλληλούχιση μοριακή τυποποίηση των απομονωμένων μικροοργανισμών ως εργαλείο για την κατανόηση του τρόπου και της έκτασης της διασποράς των (πολύ)ανθεκτικών μικροοργανισμών εντός και μεταξύ των Ελληνικών Νοσοκομείων. Τεχνικές PFGE και MLST διατήρηση συλλογής νοσοκομειακών παθογόνων δημιουργία και διατήρηση επιδημιολογικών - στατιστικών βάσεων δεδομένων

30

31

32 ΚΕΔΥ & Επιδημιολογική επιτήρηση αντοχής των Gram(-) στις καρβαπενέμες Παρακολούθηση ποσοστών (επιπολασμός) και τάσεων αντοχής των Gram (-) στις καρβαπενέμες Επιτήρηση του φαινοτύπου Αναγνώριση αναδυόμενων προβλημάτων αντιμικροβιακής αντοχής Επιτήρηση των μηχανισμών Σύστημα έγκαιρης ειδοποίησης για καινοφανείς φαινοτύπους Επίπτωση λοιμώξεων από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Gram(-) βακτήρια και στοχευμένη παρέμβαση Επιτήρηση των λοιμώξεων

33 WhoNET-Greece ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ WHONET - GREECE Σε λειτουργία από το 1996 Συμμετέχουν ~ 40 νοσοκομεία Ευρεία γεωγραφική εκπροσώπηση Εθελοντική βάση Χρησιμοποιεί τα δεδομένα ρουτίνας των μικροβιολογικών εργαστηρίων Βασίζεται στη χρήση του λογισμικού WHONET Παρακολουθεί τα ποσοστά (επιπολασμός) και τις τάσεις αντοχής Συντονίζεται από Εργαστήριο Μικροβιολογίας ΕΣΔΥ & Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας National data manager Μ. Πολέμης Χρηματοδοτείται από ΚΕΕΛΠΝΟ Συνεργάζεται με EARS-net Κοινοποιεί αποτελέσματα κάθε 6 μήνες Δημοσιεύει (on line) feedback σε κάθε νοσοκομείο χωριστά

34 23 Nov

35 23 Nov 2011

36 23 Nov 2011

37 Περιφερικό Γενικό Νοσοκομείο.. Συγκριτικά αποτελέσματα μικροβιακής αντοχής. Σχόλια: A. Εξάμηνο 2005 B. Εξάμηνο 2005 Hospital Feedback 1. ΠΡΟΣΟΧΗ: Αναφέρονται ανθεκτικοί στην βανκομικίνη S aureus!! Nα ελεγχθεί η πιθανότητα λάθους!! 2. Αύξηση των Ιμιπενέμη ανθεκτικών Proteus. Προσοχή στην διάγνωση επιβεβαίωση με EDTA τεστα S. aureus Distributed every 6 months at the Individual hospital lab ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟ ΑΝΤΟΧΗ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ (OLD R) ΑΝΤΟΧΗ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ (NEW R) Oxacillin 38,46% 28,57% -9,89% Vancomycin 3,85% 2,04% -1,81% Linezolid 0,00% 0,00% 0,00% Quinopristin/Dalfo pristin ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΑ OLD No Tested 3,85% 4,17% 0,32% NEW ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟ ΑΝΤΟΧΗ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ (OLD R) Μ.Ε.Θ. ΑΝΤΟΧΗ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ (NEW R) ΔΙΑΦΟΡΑ Oxacillin 50,00% 60,00% 10,00% Vancomycin 0,00% 0,00% 0,00% Linezolid 0,00% 0,00% 0,00% Quinopristin/Dalfopristi 8,33% 0,00% -8,33% OLD No Tested NEW

38 Μεγάλο ποσοστό νοσοκομείων και στελεχών από Ελλάδα

39 Το WHONET ως σύστημα επιτήρησης ρουτίνας πολύ χρήσιμο εργαλείο, αλλά: Όχι επαρκώς ευαίσθητο να ανιχνεύσει την εισαγωγή και διασπορά καινούριου μηχανισμού αντοχής εγκαίρως - 6 μήνες καθυστέρηση Καθυστέρηση πληροφόρησης υπηρεσιών Δ.Υγείας Χάσιμο πολύτιμου χρόνου Οι καινούριοι μηχανισμοί αντοχής δεν περιμένουν

40 Σύστημα έγκαιρης ειδοποίησης για καινοφανείς φαινοτύπους Αναγνώριση αναδυόμενων προβλημάτων μικροβιακής αντοχής από κλινικά εργαστήρια νοσοκομείων Άμεση κοινοποίηση σε ΕΝΛ και ΚΕΕΛΠΝΟ κάθε νέου ή επικίνδυνου φαινοτύπου Αποστολή στελεχών σε ΚΕΔΥ/εξειδικευμένα εργαστήρια Τρόπος δημιουργίας αντοχής Ανίχνευση και ταυτοποίηση νέων γονιδίων Γενετικό περιβάλλον των νέων γονιδίων Τρόπος διασποράς αντοχής- Μοριακή επιδημιολογία Διασπορά στελεχών-τυποποίηση Διασπορά γονιδίων μέσω πλασμιδίων μεταθετών στοιχείων Ιντεγκρονίων Ενημέρωση του νοσοκομείου Οδηγίες για ανίχνευση Οδηγίες για περιορισμό της διασποράς

41 2007/08-σήμερα: Καρβαπενεμάση KPC: Μονοκλωνική κυρίως επιδημία Διασπορά κλώνου (ST 258) Aποτελεί μέρος transposon 2/ /2008 Επείγουσα Πολυκεντρική μελέτη 173 KPC(+) Kpn 21 Νοσοκομεία

42 Εργαστήριο μελέτης αντοχής και νοσοκομειακών λοιμώξεων-κεδυ και «ΠΡΟΚΡΟΥΣΤΗΣ» Το ΚΕΔΥ παρέχει υποστήριξη στα πλαίσια του Εθνικού Σχεδίου Δράσης: για την ανίχνευση γονιδίων καρβαπενεμασών για την τυποποίηση στελεχών με PFGE (και σε επιλεγμένες περιπτώσεις MLST) σε περιπτώσεις νοσοκομειακών συρροών.

43 Αρχές & Στόχοι Συστηματική επιτήρηση Yποχρεωτική δήλωση στο ΚΕΕΛΠΝΟ των λοιμώξεων από Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp με αντοχή στις καρβαπενέμες Παρέμβαση Εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων Εκπαίδευση Διοικητικές αλλαγές Άμεση γνωστοποίηση στο ΚΕΕΛΠΝΟ κάθε συρροής λοιμώξεων από τα 3 MDR παθογόνα Έλεγχος διασποράς Μείωση της επίπτωσης των νοσοκομειακών λοιμώξεων από MRD G(-)Ps Ασφάλεια ασθενών Υπολογισμός και διαχρονική παρακολούθηση της επίπτωσης των λοιμώξεων αυτών στα ελληνικά νοσοκομεία

44 Στόχος: κοινή μεθοδολογία σε όλα τα κλινικά εργαστήρια Tsakris A et al, 2010

45 K.pneumoniae KPC(+) SXT TZ P FE P AMP FOX CTX AM C ATM AN ETP CAZ TC C GN IPM MEM CIP

46 K.pneumoniae MBL(+) SXT TZ P FE P AMP FOX CTX AM C ATM AN ETP CAZ TC C GN IPM MEM CIP

47 K.pneumoniae MBL+ESBL NDM VIM SXT TZ P FE P TE SXT TZ P FE P TE FOX CTX AM C ATM FOX CTX AM C ATM AN PI P CAZ TC C AN PI P CAZ TC C GN IPM MEM CIP GN IPM MEM CIP

48 K.pneumoniae KPC(+)& VIM(+) SXT TZ P FE P AMP FOX CTX AM C ATM AN ETP CAZ TC C GN IPM MEM CIP

49 K.pneumoniae OXA-48(+) & ESBL SXT TZ P FE P AMP FOX CTX AM C ATM AN ETP CAZ TC C GN IPM MEM CIP

50

51 NDM στην Ελλάδα-επιδημιολογική επιτήρηση Δήλωση στο ΚΕΕΛΠΝΟ Στοιχεία αρρώστου/νοσηλείας ΚΕΕΛΠΝΟ επείγουσες κατευθυντήριες οδηγίες Αποστολή στο εργαστήριο μας όλων των στελεχών με φαινότυπο συμβατό με παραγωγή μεταλλοενζύμου, για ταυτοποίηση του γονιδίου blandm με PCR και τυποποίηση ΚΕΔΥ Δεδομένα 1 ος -12 ος : 5 καινούρια περιστατικά λοιμώξεων 4 σε νοσοκομεία που ήδη NDM 1 Θεσσαλονίκη 38 Kpn NDM(+) από κλινικά δείγματα ασθενών 10 νοσοκομεία 5 Αθήνας 4 Δυτικής Ελλάδας 1 Κεντρικής Ελλάδας Σποραδικά κρούσματα Συρροή κρουσμάτων σε 2 μόνο νοσοκομεία Point prevalence studies

52 Μελέτη σημειακής καταγραφής σε νοσοκομείο όπου συρροή λοιμώξεων από Kpn NDM(+) 2/6/2013: 1 ο περιστατικό 23/6/2013: 2 ο περιστατικό Μελέτη σημειακής καταγραφής Τριπλέτα από ΚΕΕΛΠΝΟ στο Νοσοκομείο Ορθικά επιχρίσματα από όσους ασθενείς νοσηλεύονταν στις 27 Ιουνίου σε Τμήματα που νοσηλεύθηκαν τα 2 περιστατικά ΜΕΘ Περιβαλλοντική δειγματοληψία στα σχετικά τμήματα Καλλιέργεια σε McConkey agar με μεροπενέμη 0,5μg/ml Οδηγίες για αυστηρή τήρηση των μέτρων ελέγχου λοιμώξεων: Απομόνωση/συν-νοσηλεία Προφυλάξεις επαφής Αποκλειστική απασχόληση προσωπικού Καθαριότητα/απολύμανση χώρων

53 Αποτελέσματα 44 ορθικά επιχρίσματα: 1 NDM(+) K.pn 1 KPC(+) K.pn 12 swabs από σιφώνια νιπτήρων των WC θαλάμων: 1 NDM(+) K.pn 3 KPC (+) K.pn 12 swabs από πόμολα: κανένα θετικό

54 Ταχ. Διεύθυνση : Α.ΦΛΕΜΙΝΓΚ 34 Ταχ. Κώδικα :16672 Τηλέφ. : Τηλεομοιοτυπία / fax : Ηλεκ. Διεύθυνση / pgiakkoupi@esdy.edu.gr resistance@keelpno.gr Πληροφορίες: Παναγιώτα Γιακκούπη, Κυριακή Τρυφινοπούλου Αρ. Πρωτ. Εργαστηρίου: 519/ , 601/ , 738/ , 814/ , 823/ ΕΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΣΤΕΛΕΧΩΝ Β. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΡΜΗΝΕΙΑ Δοκιμές Αρ.Πιστ. 213 Στήλη (Αρ.) Κωδ. Δείγματος Απ. Αρχής Κωδ. Δείγματος Εργαστηρίου PF τύπος Β2 2 Control (NDM+) 5217 Β3 3 Control (NDM+) 5444 Β Β2 5 control S.Braenderup 6 Ορθικό Κ.Α 5464 Β2 7 Σιφώνι Θαλ Β Α1 9 Ορθικό Α.Π 5458 Α2 10 control S.Braenderup Γ.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Όλα τα βακτηριακά στελέχη K.pneumoniae που παράγουν το μεταλλοένζυμο NDM-1 τεκμηριώνεται για άλλη μια φορά ότι ανήκουν στον τύπο B καθώς παρουσιάζουν ομοιότητα γενετικών αποτυπωμάτων >95%, με διαφορά μεταξύ τους μόλις μία ζώνη. Τα τέσσερα στελέχη 421, 351, Ορθ. Κατέχη και σιφώνι θαλ. 213 ανήκουν στον ίδιο υπότυπο Β2, παρουσιάζοντας ομοιότητα γενετικών αποτυπωμάτων 100%, γεγονός συμβατό με πιθανή ενδονοσοκομειακή διασπορά. Τα στελέχη 886 και Ορθ. Αποστολίδου ανήκουν στον επικρατή στη Ελλάδα τύπο Α των Κ.pneumoniae που παράγουν την KPC β- λακταμάση

55 Πρώτη εμφάνιση KPC (+) Kpn σε μικρό ΓΝ-ΚΥ Αποστολή στελέχους στο ΚΕΔΥ για ανίχνευση μηχανισμού αντοχής Ταχ. Διεύθυνση : Α.ΦΛΕΜΙΝΓΚ 34 Ταχ. Κώδικα :16672 Τηλέφ. : Τηλεομοιοτυπία / fax : Ηλεκ. Διεύθυνση / pgiakkoupi@esdy.edu.gr resistance@keelpno.gr Πληροφορίες: Παναγιώτα Γιακκούπη, Κυριακή Τρυφινοπούλου Αρ. Πρωτ. Εργαστηρίου: 346/ Δοκιμές Αρ.Πιστ. 213 Β. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΔΟΚΙΜΩΝ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣ ΓΟΝΙΔΙΩΝ ΑΝΤΟΧΗΣ Κωδ. Δείγματος Απ. Αρχής Κωδ. Δείγματος Εργαστηρίου Μικροβιακό είδος Έλεγχος Ευαισθησίας σε Αντιβιοτικά (*) Μέθοδος:Διάχυση με δίσκους CLSI:M2 A10, CLSI:M100-S K.pneumoniae R:PIP,TZP,TCC,AMC,CTX,ATM,MEM,ERT,DORI,AN,CIP I: FOX, FEP, IPM Έλεγχος γονιδίων αντοχής με Αλυσιδωτή Αντίδραση Πολυμεράσης (PCR) (**) KPC VIM (+) (-)

56 Ταχ. Διεύθυνση : Α.ΦΛΕΜΙΝΓΚ 34 Ταχ. Κώδικα :16672 Τηλέφ. : Τηλεομοιοτυπία / fax : Ηλεκ. Διεύθυνση / pgiakkoupi@esdy.edu.gr resistance@keelpno.gr Δοκιμές Πληροφορίες: Παναγιώτα Γιακκούπη, Αρ.Πιστ. 213 Κυριακή Τρυφινοπούλου Αρ. Πρωτ. Εργαστηρίου: 346/6-4-12, 476/ , 575/ Από Απρίλιο έως Μάιο ουρολοιμώξεις σε ασθενείς από K.pneumoniae KPC(+) ΕΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΣΤΕΛΕΧΩΝ Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ / ΩΝ Αποστέλλουσα αρχή ΓΝ, Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Αρ. Πρωτ. Αποστέλλουσας Αρχής / Ημ/νία: Ημ/νία Παραλαβής Δείγματος / των: 6-4, 14-5 και Μικροβιακό είδος δειγμάτων: K. pneumoniae ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα καλλιεργήματα και από τα πέντε isolates σχετίζονται γενετικά και περιλαμβάνονται στον ίδιο τύπο Α, τον επικρατή στην Ελλάδα τύπο K.pneumoniae που παράγει την καρβαπενεμάση KPC(Giakoupi et al, Euro Surveill May 28;14(21). Ειδικότερα, τα isolates 4747, 4748και4793περιλαμβάνονται στον ίδιο υπότυπο Α1, γεγονός συμβατό με πιθανή ενδονοσοκομειακή διασπορά.

57 Γενικό Νοσοκομείο-Β. Ελλάδα 12 isolates K.pn carbapenem resistant Διάρκεια 4 μηνών 4-8/2012 από ΜΕΘ και Παθολογικό τμήμα Όλα τα isolates από ΜΕΘ 100% γενετική ομοιότητα Ενδεικτική της πιθανής ενδονοσοκομειακής διασποράς

58 Γενικό Νοσοκομείο-Β. Ελλάδα 12 isolates K.pn carbapenem resistant Διάρκεια 4 μηνών 4-8/2012 από ΜΕΘ και Παθολογικό τμήμα 2 isolates από το παθολογικό τμήμα γενετικώς διακριτά από τον PF τύπο της ΜΕΘ, αλλά και μεταξύ τους Όχι ένδειξη για ενδονοσοκομειακή διασπορά

59 Μεγάλα προβλήματα σε μικρούς ασθενείς S.marcescens Σημαντικό ευκαιριακό παθογόνο αίτιο σε Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών Επιδημίες σοβαρών διεισδυτικών λοιμώξεων Δύσκολος ο έλεγχος Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά 1. Παρατεταμένος και επίμονος αποικισμός εντέρου νεογνών και χεριών προσωπικού 1. Μετάδοση με τα χέρια προσωπικού ο σπουδαιότερος τρόπος διασποράς 2. Περιστασιακά εστιακή περιβαλλοντική πηγή Γενικό Νοσοκομείο Αττικής 2 βακτηριαιμίες απόs.marcescens στις 23/6/2012 στη Μονάδα νεογνών. Υποψία συρροής: Ενεργητικός έλεγχος φορείας όλων των νοσηλευόμενων νεογνών με ορθικά/ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα (26/6 και 3/7) και μικροβιολογικός έλεγχος άψυχου περιβάλλοντος Συνολικά εστάλησαν στο ΚΕΔΥ για τυποποίηση 2 κλινικά isolates 6 isolates από φορείες νεογνών 2 περιβαλλοντικά isolates (απομόνωση 3/12 και 12/11)

60 Ταχ. Διεύθυνση : Α.ΦΛΕΜΙΝΓΚ 34 Ταχ. Κώδικα :1667 Τηλέφ. : Τηλεομοιοτυπία / fax : Ηλεκ. Διεύθυνση / pgiakkoupi@esdy.edu.gr resistance@keelpno.gr Πληροφορίες: Παναγιώτα Γιακκούπη, Κυριακή Τρυφινοπούλου Αρ. Πρωτ. Εργαστηρίου: 825/ και 923/ Δοκιμές Αρ.Πιστ. 213 ΕΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΣΤΕΛΕΧΩΝ 100% γενετική ομοιότητα μεταξύ των 7/8 isolates της τρέχουσας έξαρσης και του ενός παλαιότερου περιβαλλοντικού Ενδεικτική πιθανής ενδονοσοκομειακής διασποράς Το υπόλοιπο 1 διακριτό από το επιδημικό στέλεχος (άλλος PF τύπος)

61 Μεγάλα προβλήματα σε μεγάλους ασθενείς

62 Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Β. Ελλάδας Ορθοπεδική κλινική: 4 περιστατικά βακτηριαιμίας (άρρωστοι Α-Δ) από E.coli ESBL(+) σε διάστημα 4 ημερών.την ίδια περίοδο νοσηλεία σε μόνωση στην κλινική άρρωστης Ε με διαρροϊκές κενώσεις (κατάκλιση σε έδαφος υλικού οστεοσύνθεσης ΑΡ ισχίου-κολοστομία) Εστάλησαν στο ΚΕΔΥ 4 isolates E.coli από λοιμώξεις και 2 isolates E.coli από καλλιέργεια κοπράνων και ορθικού επιχρίσματος άρρωστης Ε 1 από έλεγχο φορείας άρρωστου Α Ερώτημα: είναι η άρρωστη Ε πιθανή εστία διασποράς;

63 Αντί επιλόγου

64

65

66 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!