Επιδημιολογική Επιτήρηση Μικροβιακής Αντοχής στα νοσοκομεία

Transcript

1 Επιδημιολογική Επιτήρηση Μικροβιακής Αντοχής στα νοσοκομεία Αλκ Βατόπουλος Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

2 (Ιατρική) Μικροβιολογία Κλινική Μικροβιολογία: Απαντά στα ερωτήματα: Ποιό είναι το (μικροβιακό) αίτιο της συγκεκριμένης λοίμωξης; Πώς θα θεραπευθεί ο (συγκεκριμένος) ασθενής; Μικροβιολογία Δημόσιας Υγείας: Απαντά στα ερωτήματα: Από πού προέρχεται ο μικροοργανισμός; Πώς διεσπάρη; Υπάρχει πηγή στο περιβάλλον; Είναι το συγκεκριμένο κρούσμα μέρος μιας επιδημίας; Πώς θα προληφθεί η λοίμωξη;

3 Ορισμοί (Πολυ) ανθεκτικός μικροοργανισμός Ενδημική παρουσία Επιδημία

4 Αντιβιοτικά Δεν είναι δραστικά όλα τα αντιβιοτικά σε όλα τα μικρόβια. Εγγενής αντοχή. Φάσμα δράσης.

5 Φάσμα Αμπικιλλίνη, Τριμεθοπρίμη, Νορφλοξασίνη Φάσμα: E. coli, Proteus mirabilis Τικαρσιλίνη, Αμικασίνη, Κιπροφλοκασίνη Φάσμα: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter (Πενικιλλίνη), Μεθικιλλίνη, Φουσιδικόν οξύ Φάσμα: S. aureus.

6 Ορισμοί: Εγγενής αντοχή καλείται η αντοχή που εμφανίζουν τα μικρόβια στα εκτός φάσματος αντιβιοτικά. Επίκτητη αντοχή είναι η αντοχή που εμφανίζουν μικροβιακά στελέχη έναντι αντιβιοτικών του φάσματος τους. H Επίκτητη αντοχή έχει (προφανώς) Επιδημιολογικό και κλινικό ενδιαφέρον

7 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ Αναστολή σύνθεσης κυτταρικού τοιχώματος. Β-λακταμικά Γλυκοπεπτίδια Αναστολή πρωτεϊνοσύνθεσης Αντιμεταβολίτες Αναστολείς DNA γυράσης - τοποϊσομεράσης Αμινογλυκοσίδες Μακρολίδες, Τετρακυκλινες, Χλωραμφαινικόλη Σουλφοναμίδες, Τριμεθοπρίμη Κινολόνες

8 ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΙΑΠΟΡΑΤΟΤΗΤΑ ENEΡΓΟΣ ΑΠΟΒΟΛΗ ΠΟΡΙΝΕΣ ΓΕΝΙΚΗ ΕΙΔΙΚΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΝΕΡΓΟΥ ΑΠΟΒΟΛΗΣ. ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ ΑΛΛΑΓΗ ΣΤΟΝ ΣΤΟΧΟ ΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΑ Β-ΛΑΚΤΑΜΑΣΕΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΟΥΝΤΑ ΤΙΣ ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ ΜΕΤΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΓΥΡΑΣΗ (ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ) ΣΤΟ ΡΙΒΟΣΩΜΑ (ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ) ΣΤΙΣ ΤΡΑΝΣΠΕΠΤΙΔΑΣΕΣ (MRSA) ΣΤΑ ΕΝΖΥΜΑ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΠΥΡΙΝΩΝ (ΤΡΙΜΕΘΟΠΡΙΜΗ).

9 ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Μεταλλαγές σε ήδη υπάρχοντα γονίδια. Εμπλουτισμός των μικροοργανισμών με «νέα» γονίδια ή/και με «νέες» ομάδες γονιδίων. Μεταλλαγές σε ήδη υπάρχοντα γονίδια αντοχής.

10 Ενδιαφέροντες μηχανισμοί

11 Εντεροβακτηριακά Gram αρνητικά. Μη ζημούντα. Β-λακταμικά. Είδη νεωτέρων β-λακταμασών. ESBL, MBL, AMC Αμινογλυκοσίδες. Ένζυμα τροποποιητικά των αμινογλυκοσιών Κινολόνες. Μεταλλαγές στην γυράση Ενζυμα προστατευτικά της Γυράσης Πλσμιδική αντοχή Β-λακταμικά. Είδη νεωτέρων β- λακταμασών. ESBL, MBL, AMC Αμινογλυκοσίδες. Κινολόνες. Άλλα. Τριμεθοπρίμη. Σουλφονμίδες. Μεταλλαγμένος στόχος

12 Gram Θετικά Σταφυλόκοκκοι. MRSA Πολυαντοχή GM, Cip CA-MRSA VISA- VRSA Εντερόκοκκοι. VRE Υψηλή αντοχή STR GM Αντοχή στην αμπικιλίνη Παραγωγή β-λακταμάσης

13 Το γενετικό υλικό. Ακίνητο Χρωμόσωμα «Κινητά» Πλασμίδια Μεταθετά στοιχεία Integrons Νησίδες παθογονικότητας (Pathogenicity Islands). Βασικό Σταθερό. Βασικός Μεταβολισμός Πρόσθετο κινητό. Παθογονικότητα Αντοχή

14 Οριζόντια μεταφορά γενετικού υλικού

15 Integrons H μοριακή βάση της πολυαντοχής Τα γονίδια ενσωματώνονται ως κασέτες: Το γονίδιο Μια DNA αλληλουχία 59 βάσεων

16 ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΔΙΑΣΠΟΡΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΕΣ ΝΕΑ ΓΟΝΙΔΙΑ. ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ ΠΛΑΣΜΙΔΙΩΝ ΜΕΤΑΘΕΤΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΚΑΣΣΕΤΤΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ (INTEGRONS)

17 Μικροβιακή Ανοχή Διασπορά: Μεταξύ ασθενών. Μεταξύ υγιών (Φορείς Χλωρίδα) Από διάφορα reservoir. Περιβάλλον Ζώα - Φυτά

18 (Πολυ) ανθεκτικός μικροοργανισμός Μικροοργανισμός ανθεκτικός σε πολλές ομάδες αντιβιοτικών (του φάσματός του) Περισσότερες από 3. Μικροοργανισμός εμπλουτισμένος με πολλούς μηχανισμούς αντοχής Μικροοργανισμός με «νέους» ή/και επικίνδυνους μηχανισμούς αντοχής

19 (Πολυ) ανθεκτικός μικροοργανισμός E coli: Amp R, Gen R Nor R P aeruginosa: Tic R, Amk R, Cip R Αλλά και: MRSA VRE K pneumoniae IMP R

20 Επιδημιολογία

21 Νοσοκομειακές Λοιμώξεις ΣΠΟΡΑΔΙΚΑ ΚΡΟΥΣΜΑΤΑ ΕΠΙΔΗΜΙΕΣ Γενικά σταθερή συχνότητα στον χρόνο. Συνήθως χαρακτηριστική συχνότητα ανά κλινική και είδος ασθενών. Μικροοργανισμοί χωρίς επιδημιολογική (μικροβιολογική) συνάφεια. Συνήθως σχετικά αυξημένη συχνότητα. Τοποχρονική συρροή. Επιδημιολογική συνάφεια κρουσμάτων Συχνή η επιδημιολογική (μικροβιολογική) συνάφεια μικροοργανισμών

22 Ενδημικά κρούσματα ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΟΣ ΣΠΟΡΑΔΙΚΩΝ (ΕΝΔΗΜΙΚΩΝ) ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ Γενικά σταθερή συχνότητα στον χρόνο. Συνήθως χαρακτηριστική συχνότητα ανά κλινική και είδος ασθενών. Μικροοργανισμοί χωρίς επιδημιολογική συνάφεια. «ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΕΙΤΑΙ» Ο ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΟΥ ΠΑΡΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΣΤΗΝ ΜΟΝΑΔΑ ΜΑΣ; Σύγκριση με παρόμοιες μονάδες. ΜΗΠΩΣ ΟΜΩΣ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΙ ΔΙΑΣΠΟΡΑ? Γενετική συνάφεια μικροοργανισμών.

23 Ενδημικά κρούσματα Αιματολογική κλινική μεγάλου 3βάθμιου νοσοκομείου Παθολογική κλινική νομαρχιακού νοσοκομείου

24 ΕΠΙΔΗΜΙΑ. (ΕΓΚΑΙΡΗ) ΑΝΥΧΝΕΥΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΚΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ Ν.Λ. Στατιστικά αυξημένη συχνότητα (Πάνω από την διακύμανση). Τοποχρονική συρροή. Επιδημιολογική συνάφεια μικροβιακών αιτίων Κοινή πηγή «Μολυσματική» μετάδοση

25 Πως μετράμε τις λοιμώξεις; Δείκτες

26 Δείκτες. Επίπτωση: Πόσες νέες (ανθεκτικές) λοιμώξεις έχουμε στον πληθυσμό την περίοδο έκθεσής του (πχ λοιμώξεις /ημέρες νοσηλείας). Επίπτωση: πχ. 10 MRSA λοιμώξεις ανά 1000 εισαγωγές ή 1000 ημέρες νοσηλείας Σχετική Επίπτωση: πχ 10 MRSA λοιμώξεις ανά 100 λοιμώξεις (γενικά). Επιπολασμός: Ποσοστό λοιμώξεων που είναι ανθεκτικές. % Αντοχής: το 46% των S aureus είναι MRSA. Ημερήσιος Επιπολασμός: Στις 10 Ιουνίου κατεγράφησαν 10 ΜRSA λοιμώξεις στο Νοσοκομείο μας.

27 Επίπτωση ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Τι πιθανότητα έχει ο ασθενής να πάθει λοίμωξη; Τι πιθανότητα έχει ο ασθενής να πάθει λοίμωξη από συγκεκριμένο ανθεκτικό μικροοργανισμό; Επιπολασμός Τι πιθανότητα έχει ο ασθενής με συγκεκριμένη λοίμωξη, η λοίμωξη αυτή να οφείλεται σε ανθεκτικό μικροοργανισμό;

28 Η μελέτη της επίπτωσης Επίπτωση. Ίσως ο αντιπροσωπευτικότερος δείκτης του μεγέθους του προβλήματος από την πλευρά της Δημόσιας Υγείας. Αριθμός νέων πχ ΜRSA λοιμώξεων σε ένα μήνα ή σε 1000 ασθενοημέρες. Προϋπόθεση. Προτυπομένη και συγκρίσιμη: Αξιοπιστία Εργαστηρίου. Χρήση Εργαστηρίου.

29 Αυξημένη επίπτωση: Αυξημένη επίπτωση. Αυξημένη χρήση το εργαστηρίου. Στέλνονται πολλές καλλιέργειες. Αυξημένη ευαισθησία του εργαστηρίου. Το εργαστήριο «βρίσκει» πολλά μικρόβια (έχει επιτυχίες).

30 Τα ποσοστά αντοχής: Εκφράζουν Επιπολασμό. Απαντούν στο Ερώτημα: «Aν ο ασθενής αρρωστήσει με π.χ. σταφυλοκοκκική λοίμωξη, τι πιθανότητα υπάρχει η λοίμωξη αυτή να οφείλεται σε MRSA»;

31 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Μπορεί να έχουμε πολλές ή λίγες λοιμώξεις, με μεγάλη ή μικρή αναλογία ανθεκτικών λοιμώξεων. Η αναλογία είναι ανεξάρτητη της συχνότητας.

32 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Για Χ χρονική περίοδο Δείκτης Εισαγωγές Μέσος Χρόνος Νοσηλείας Σύνολο Ημερών Νοσηλείας Νέες Λοιμώξεις* Αρ S. aureus Aρ MRSA % Επιπολασμός Επίπτωση (Α) ,2 Επίπτωση (Β) ,02 Σχ. Επίπτωση *. Αρ Θετικών καλλιεργειών μία, η πρώτη ανά ασθενή

33 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Για Χ χρονική περίοδο Δείκτης Εισαγωγές Μέσος Χρόνος Νοσηλείας Σύνολο Ημερών Νοσηλείας Νέες Λοιμώξεις* Αρ S. aureus Aρ MRSA % Επιπολασμός Επίπτωση (Α) Επίπτωση (Β) ,2 Σχ. Επίπτωση *. Αρ Θετικών καλλιεργειών, μία, ηπρώτηανάασθενή

34 10% MRSA ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 10 MRSA λοιμώξεις μεταξύ 100 σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων. 1 MRSA λοίμωξη μεταξύ 10 σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων.

35 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Οεπιπολασμός(% αντοχής): Δεν έχει ιδιαίτερα προβλήματα αξιοπιστίας. Είναι χρήσιμος δείκτης αν είναι απόλυτα κατανοητό τι αντιπροσωπεύει.

36 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Σχετική επίπτωση: Αναλογία του μικροοργανισμού στο σύνολο των μικροοργανισμών.

37

38

39 Επιτήρηση Μικροβιακής Αντοχής Επιλογή μικροοργανισμών. Βασικό κριτήριο η επιδημιολογική κατάσταση κάθε περιοχής και χρονικής περιόδου. Έμφαση στην έγκαιρη ανίχνευση αλλαγών στις επιδημιολογικές τάσεις Στην εμφάνιση νέων μηχανισμών.

40 Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης Βασικός Κατάλογος S aureus ανθεκτικός: Στην βανκομυκίνη (Απόλυτος Επιδημιολογικός Συναγερμός) Στη λινεζολίδη. Εντερόκοκκοι ανθεκτικοί: Στη λινεζολίδη Στην αμπικιλλίνη (Βασικά E faecalis με θετική την αντίδραση νιτροσεφίνης) S. pneumoniae ανθεκτικός: Στην πενικιλίνη, μόνο από διεισδυτικές λοιμώξεις (Αιμοκαλλιέργειες, ΕΝΥ) Eντεροβακτηριακά (κυρίως Ε coli, Klebsiella) ανθεκτικά: Στις καρβαπενέμες (ιμιπενέμη μεροπενέμη ερταπενέμη)

41 Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης Δευτερεύων Κατάλογος S aureus ή E faecium ανθεκτικός Στο συνδυασμό Quinupristin-dalfopristin ΜRSA που να προέρχεται από ασθενή της κοινότητας (από τα Εξ. Ιατρεία) Εντερόκοκκοι ανθεκτικοί Στην βανκομυκίνη (κυρίως ο E faecalis) Πρωτοεμφάνιση αντοχής των Εντεροβακτηριακών (κυρίως Ε coli, Klebsiella) Στους συνδυασμούς αναστολέων με β-λακταμικά (κυρίως πιπερακιλλίνη / ταζοβακτάμη) Στις Κινολόνες Πρωτοεμφάνιση αντοχής της ψευδομονάδας Στις κινολόνες Στις καρβαπενέμες

42 Επιδημία «πολυανθεκτικού στελέχους» σε ένα νοσοκομείο

43 Επιδημία «πολυανθεκτικού στελέχους» σε ένα νοσοκομείο Αύξηση της συχνότητας Έχουμε περισσότερες σηψαιμίες από πριν. Αύξηση του ποσοστού και όχι της συχνότητας Έχουμε σηψαιμίες απο πολυανθεκτική Klebsiella Έχουμε σηψαιμίες από Klebsiella με αντοχή στην ιμιπενέμη

44 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΕΠΙΔΗΜΙΑ. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ. «Επιδημιολογική» συνάφεια κρουσμάτων. «Επιδημιολογική» συνάφεια μικροοργανισμών. Επιδημιολογική προσέγγιση. Μικροβιολογική προσέγγιση. Επιδημίες από κοινή πηγή Μολυσματικές επιδημίες Τοποχρονική συρροή κρουσμάτων. Διασπορά μικροβιακού κλώνου. Πολυκλωνικές επιδημίες.

45 Επιδημία Ανίχνευση παράγοντα κινδύνου Διασπορά μικροβιακού κλώνου? Άψυχο αντικείμενο Συμπεριφορά Χώρος Άτομο Πολυκλωνική επιδημία?

46 Επιδημία Λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος Χλωρίδα Δέρματος; Κοινή πηγή; Πνευμονία στην ΜΕΘ Χλωρίδα αναπνευστικού; Κοινή πηγή;

47 Επιδημία Διασπορά μικροβιακού κλώνου Πολυκλωνική επιδημία «Κόλλησαν» όλοι οι ασθενείς από την ίδια πηγή? Έμψυχη? Άψυχη? «Κόλλησαν» οι ασθενείς ο ένας από τον άλλο? Άμεσα? Έμμεσα? Υπάρχουν συνθήκες που προδιαθέτουν για «εύκολη» διασπορά μικροβίων? Διασπορά γονιδίου αντοχής σε πολλά μικρόβια?

48 Διασπορά γονιδίου αντοχής H SHV-5 β-λακταμάση διεσπάρη την δεκαετία του 90 στη Ελλάδα μέσο πλασμιδίων. Η VIM β-λακταμάση διασπάρη την δεκαετία του 00 στην Ελλάδα μέσο πλασμιδίων Η KPC β-λακταμάση διασπάρη την τελευταία 3ετία στην Ελλάδα μέσω ενός κλώνου Klebsiella pneumoniae

49 «Μοριακή» Επιδημιολογία Λοιμώξεων. Τεκμηρίωση της διασποράς του μικροοργανισμού στα κρούσματα της επιδημίας Μελέτη του τρόπου διασποράς του μικροοργανισμού στα κρούσματα της επιδημίας

50 «Μοριακή» Επιδημιολογία Λοιμώξεων. Ανίχνευση και διαχωρισμός διαφορετικών «ατόμων» μέσα σε ένα μικροβιακό είδος. Ανίχνευση συγκεκριμένων ιδιοτήτων στα στελέχη αυτά.

51 Οι μικροοργανισμοί πολλαπλασιάζονται δια διχοτομήσεως Κάθετη μεταφορά της γενετικής πληροφορίας Περιγραφή ως δενδρόγραμμα

52 Δενδρόγραμμα

53 Μικροβιακός κλώνος Κύτταρα απόγονοι κοινού προγόνου

54 Κλώνος μέσα σε ένα πληθυσμό

55 ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΛΕΤΗΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΔΟΜΗΣ ΕΝΟΣ MΙΚΡΟΒΙΑΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ISOLATES ΣΕ ΚΛΩΝΟΥΣ H ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ

56 Μικροβιακή Τυποποίηση Ομάδα Μικροβιολογικών τεχνικών που: Μελετά τις ομοιότητες (συγγένειες) μεταξύ των isolates που απομονώθηκαν από τους ασθενείς που εμπλέκονται σε μια επιδημία. Ανιχνεύει isolates που στην βάση της ομοιότητας ανήκουν στον ίδιο μικροβιακό κλώνο Τεκμηριώνει έτσι τυχόν κλωνική διασπορά του μικροοργανισμού. Διαχωρίζει τις σποραδικές λοιμώξεις από τις επιδημίες. Διαχωρίζει στελέχη με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά

57 Βακτηριακή διασπορά

58 Ο κλώνος διασπείρεται και εξελίσσεται

59 Διαχωρισμός μικροβιακών κλώνων. Βασίζεται στην ομοιότητα: «Όμοια» μικρόβια πιθανώς ανήκουν στον ίδιο κλώνο. Ομοιότητα μεταξύ μικροβίων του ιδίου είδους Διαχωρισμός ατόμων του ιδίου είδους.

60 Μικροβιακή Τυποποίηση Ομάδα Μικροβιολογικών τεχνικών που: Μελετά τις ομοιότητες (συγγένειες) μεταξύ των isolates που απομονώθηκαν από τους ασθενείς που εμπλέκονται σε μια επιδημία. Ανιχνεύει isolates που στην βάση της ομοιότητας ανήκουν στον ίδιο μικροβιακό κλώνο Τεκμηριώνει έτσι τυχόν κλωνική διασπορά του μικροοργανισμού. Διαχωρίζει τις σποραδικές λοιμώξεις από τις επιδημίες. Διαχωρίζει στελέχη με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά

61 «Κλασσικές» μέθοδοι τυποποίησης. Οροτυπία. Λυσσιτυπία. Φαινότυπος Αντοχής. Βιότυπος.

62 Προβλήματα Μικρή ευαισθησία. Μικρή διακριτική ικανότητα. Δύσκολη επίπονη η εφαρμογή τους. Μεταβλητοί χαρακτήρες.

63 Νεώτερες μέθοδοι τυποποίησης Μελέτη γενετικού υλικού Το γενετικό υλικό διαθέτει περισσότερη πληροφορία από τον φαινότυπο. Παρουσιάζει μεγαλύτερη ποικιλομορφία. Είναι σταθερότερο.

64 Νεώτερες μέθοδοι τυποποίησης Μελέτη γενετικού υλικού Κάθε μικροοργανισμός διαθέτει γενετικές αλληλουχίες χαρακτηριστικές του: Γένους Είδους Κλώνου

65 PULSED FIELD GEL ELECTROPHORESIS (PFGE) ΜΕΛΕΤΑ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΣΕ ΟΛΟ ΤΟ ΜΗΚΟΣ ΤΟΥ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΟΣ. ΒΑΣΙΖΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΕΨΗ ΤΟΥ DNA ΜΕ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ ΕΝΖΥΜΑ (RARE CUTTERS). ΤΑ ΚΟΜΜΑΤΙΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΟΡΑΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΗΛΕΚΤΡΟΦΟΡΗΣΗ ΣΕ ΠΑΛΟΜΕΝΟ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟ ΠΕΔΙΟ. ΤΕΧΝΙΚΗ: ΕΙΔΟΣ ΕΝΖΥΜΩΝ, ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Η/Φ.

66 Enzyme Examples of Restriction Enzymes Organism from which derived Ava I Anabaena variabilis C* C/T C G A/G G Bam HI Bacillus amyloliquefaciens G* G A T C C Bgl II Bacillus globigii A* G A T C T Eco RI Escherichia coli RY 13 G* A A T T C Eco RII Escherichia coli R245 * C C A/T G G Hae III Haemophilus aegyptius G G * C C Hha I Haemophilus haemolyticus G C G * C Hind III Haemophilus inflenzae Rd A* A G C T T Hpa I Haemophilus parainflenzae G T T * A A C Kpn I Klebsiella pneumoniae G G T A C * C Mbo I Moraxella bovis *G A T C Mbo I Moraxella bovis *G A T C Pst I Providencia stuartii C T G C A * G Sma I Serratia marcescens C C C * G G G SstI Streptomyces stanford G A G C T * C Sal I Streptomyces albus G G * T C G A C Taq I Thermophilus aquaticus T * C G A Xma I Xanthamonas malvacearum C * C C G G G Target sequence (cut at *) 5' -->3'

67

68 Θέση ειδικής αναγνώρισης περιοριστικής ενδονουκλεάσης Περιοριστικά θραύσματα Περιοριστικά θραύσματα

69 PULSED FIELD GEL ELECTROPHORESIS (PFGE) PFGE - D NA is Extracted and Cut Isolate DNA from bacterial cells Cut the D N A into pieces

70 PULSED FIELD GEL ELECTROPHORESIS (PFGE) CHEF Switch Time Electric Field 1 Electric Field

71

72

73

74 Επιτήρηση Μικροβιακής Αντοχής στην Ελλάδα Ηλεκτρονικό Δίκτυο Μελέτης Της Επιδημιολογίας Της Μικροβιακής Αντοχής (WHONET - GRRECE). Σύστημα Έγκαιρης Ιδιοποίησης για Καινοφανείς Φαινοτύπους Αντοχής.

75 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ WHONET - GREECE Αποτελεί Τμήμα του Αντιστοίχου Προγράμματος του Π.Ο.Υ. Συντονίζεται από το Εργαστήριο Μικροβιολογίας της ΕΣΔΥ. Χρηματοδοτείται από το ΚΕΕΛΠΝΟ Λειτουργεί υπό την εποπτεία της επιτροπής νος. Λοιμωξεων του ΚΕΕΛΠΝΟ. Έχει αποκεντρωμένη δομή. Αποτελεί Πηγή Δεδομένων των Eεπιτροπών Λοιμώξεων των Νοσοκομείων Δεν έχει σχεση με προγράμματα φαρμακευτικών ή άλλων Εταιρειών. Λειτουργεί ως Δίκτυο Επιδημιολογικής Επιτήρησης. Τα δεδομένα είναι προσιτά σε κάθε ενδιαφερόμενο

76 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙ ΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΡΟΥΤΙΝΑΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ. ΒΑΣΙΖΕΤΑΙ ΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΛΟΓΙΣΜΙΚΟΥ WHONET

77 Πολυκεντρικά Δεδομένα

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89 Περιφερικό Γενικό Νοσοκομείο.. Συγκριτικά αποτελέσματα μικροβιακής αντοχής. Σχόλια: A. Εξάμηνο 2005 B. Εξάμηνο 2005 Hospital Feedback 1. ΠΡΟΣΟΧΗ: Αναφέρονται ανθεκτικοί στην βανκομικίνη S aureus!! Nα ελεγχθεί η πιθανότητα λάθους!! 2. Αύξηση των Ιμιπενέμη ανθεκτικών Proteus. Προσοχή στην διάγνωση επιβεβαίωση με EDTA τεστα S. aureus Distributed every 6 months at the Individual hospital lab ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΑΝΤΟΧΗ ΑΝΤΟΧΗ No Tested ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟ ΔΙΑΦΟΡΑ ΕΞΑΜΗΝΟΥ (NEW ΕΞΑΜΗΝΟΥ (OLD R) OLD NEW R) Oxacillin 38,46% 28,57% -9,89% Vancomycin 3,85% 2,04% -1,81% Linezolid 0,00% 0,00% 0,00% Quinopristin/Dalfo pristin 3,85% 4,17% 0,32% ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟ ΑΝΤΟΧΗ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ (OLD R) Μ.Ε.Θ. ΑΝΤΟΧΗ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ (NEW R) ΔΙΑΦΟΡΑ Oxacillin 50,00% 60,00% 10,00% Vancomycin 0,00% 0,00% 0,00% Linezolid 0,00% 0,00% 0,00% Quinopristin/Dalfop 8,33% 0,00% -8,33% OLD No Tested NEW

90

91 Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης Αποστολή στα Μικροβιολογικά Εργαστήρια των Νοσοκομείων καταλόγου με «επικίνδυνους» φαινοτύπους. Τηλεφωνική αναφορά στο ΚΕΕΛΠΝΟ σε περίπτωση ανίχνευσης τέτοιου φαινοτύπου. Αποστολή του στελέχους για έλεγχο Σύνταξη και αποστολή οδηγιών από ΚΕΕΛΠΝΟ προς το Νοσοκομείο.

92 Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης Βασικός Κατάλογος S aureus ανθεκτικός: Στην βανκομυκίνη (Απόλυτος Επιδημιολογικός Συναγερμός) Στη λινεζολίδη. Εντερόκοκκοι ανθεκτικοί: Στη λινεζολίδη Στην αμπικιλλίνη (Βασικά E faecalis με θετική την αντίδραση νιτροσεφίνης) S. pneumoniae ανθεκτικός: Στην πενικιλίνη, μόνο από διεισδυτικές λοιμώξεις (Αιμοκαλλιέργειες, ΕΝΥ) Eντεροβακτηριακά (κυρίως Ε coli, Klebsiella) ανθεκτικά: Στις καρβαπενέμες (ιμιπενέμη μεροπενέμη ερταπενέμη)

93 Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης Δευτερεύων Κατάλογος S aureus ή E faecium ανθεκτικός Στο συνδυασμό Quinupristin-dalfopristin ΜRSA που να προέρχεται από ασθενή της κοινότητας (από τα Εξ. Ιατρεία) Εντερόκοκκοι ανθεκτικοί Στην βανκομυκίνη (κυρίως ο E faecalis) Πρωτοεμφάνιση αντοχής των Εντεροβακτηριακών (κυρίως Ε coli, Klebsiella) Στους συνδυασμούς αναστολέων με β-λακταμικά (κυρίως πιπερακιλλίνη / ταζοβακτάμη) Στις Κινολόνες Πρωτοεμφάνιση αντοχής της ψευδομονάδας Στις κινολόνες Στις καρβαπενέμες

94 Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης 2005: 97 isolates από 22 Νοσοκομεία 2006: 110 isolates από 19 Νοσοκομεία Carbapenem resistant gram negatives CA MRSA 2007: 58 Isolates από 14 Νοσοκομεία Multiresistant Acinetobacter 2008: 511 Isolates από 41 Νοσοκομεία

95 Μεγάλο Νοσοκομείο Της Επαρχίας Τοποχρονική συρροή VIM + ESBL producing Klebsiella Αποδείχθηκε κλωνική διασπορά Ενισχύθηκαν τα Μέτρα Ελέγχου Λοιμώξεων Η επιδημία ελέγχθηκε

96 Μεγάλο Νοσοκομείο Της Αθήνας Τοποχρονική συρροή VIM + ESBL producing Klebsiella Πολυκλωνική επιδημία 3 κλώνοι Τροποποιήθηκαν τα Μέτρα Ελέγχου Λοιμώξεων Η επιδημία ελέγχθηκε

97 Μεγάλο Νοσοκομείο Της Αθήνας Επάλληλες επιδημίες Serratia marcenses στην ΜΕΘ

98 P aeruginosa σε αιματολογική κλινική

99 Μεγάλο Νοσοκομείο Της Αθήνας Κλωνική διασπορά Acinetobacter baumanii στην ΜΕΘ

100 Μεγάλο Νοσοκομείο Του Πειραιά CA MRSA λοίμωξη σε νεογνό CA MRSA ανιχνεύθηκε στην μητέρα αλλά και στην κούνια του νεογνού. Ελήφθησαν τα κατάλληλα μέτρα

101 Αντιμετώπιση Μονοκλωνική επιδημία Πολυκλωνική επιδημία Διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης Μέτρα πρόληψης λοιμώξεων Διασπορά γονιδίων πολιτική χρήσης αντιβοτικών

102

103 Πολυανθεκτικοί μικροοργανισμοί Νεότερα δεδομένα για την Ελλάδα

104 ΜRSA MRSA της Κοινότητας (CA-MRSA)

105 MRSA ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (CA-MRSA) Εμφανίζονται σε άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου Παρουσιάζουν παγκόσμια κατανομή Έχουν μεγαλύτερη λοιμογόνο δύναμη από τα αντίστοιχα νοσοκομειακά στελέχη Είναι διαφορετικοί κλώνοι από τους MRSA των νοσοκομείων. Είναι γενικά ευαίσθητοι στα άλλα αντιβιοτικά Φέρουν την τοξίνη Panton-Valentine leucoctonine. Φέρουν το SSCmec VI

106 MRSA ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (CA-MRSA) Φορεία (;). Ήπιες δερματικές λοιμώξεις. Σοβαρές διεισδυτικές λοιμώξεις δέρματος μαλακών μορίων Νεκρωτική πνευμονία Επιδημίες σε Κλειστούς πληθυσμούς: Ινδιάνοι στις ΗΠΑ Αυτόχθονες Αυστραλίας Στρατιώτες Φυλακές Σχολεία Σποραδικά (;) κρούσματα σε νέους

107 Φαινοτυπικά και γενετικά χαρακτηριστικά CA-MRSA Αντοχή σε λιγότερα αντιβιοτικά από ότι τα νοσοκομειακά στελέχη Te, Fa, Km.(Ery) R CIP, Gen, Cli, Sxt S Συχνά ετεροαντοχή στην οξακιλλίνη (το στέλεχος μπορεί να φαίνεται ευαίσθητο στο αντιβιόγραμμα) Φέρουν το στοιχείο SCC mec IV (ενώ( τα νοσοκομειακά στελέχη φέρουν συνήθως τα SCC mec II ή III) Συχνά φέρουν τα υπεύθυνα γονίδια για την τοξίνη Panton-Valentine (PVL)

108 HA-MRSA CA-MRSA Sxt Gm Net An Oxa Te FA Km Fox Tb Te FA Fox Sxt An Tb C Amc Km Ox C Amc Gm Net Tgc Cm Ery Cip Ery CM Tgc Cip

109 CA-MRSA Αρκετά συχνός σε εξωνοσοκομειαούς ασθενείς Σε σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων Σε παιδιά: 20-40% Σε ενήλικες: 30% Κίνδυνος: Η εισαγωγή τέτοιων στελεχών στο νοσοκομείο.

110 Klebsiella pneumonae Ο εποχή των καρβαπενεμασών

111 Carbapenem resistance

112 Αντοχή στις Καρβαπενεμάσες Διαπερατότητα Απώλεια ειδικής πορίνης Αλλαγές στις PBP (penicillin-binding proteins) Μεταλλοένζυμα VIM IPM Serine β-lactamases KPC Υπερπαραγωγή AmpC Απώλεια ππρίνης

113 Κεφάλαιο Α Η VIM μεταλλο-β-λακταμάση Εμφανίστηκε περί το σχεδόν ταυτόχρονα σε 3-4 Νοσοκομεία της Αθήνας Πολυκλωνική Επιδημία Διαπορά πλασμιδίων Αποτελεί μέρος Integron.

114 Διασπορά των bla VIM γονιδίων στην Ελλάδα Από Β. Μιριαγκού Ιωάννινα Βόλος Πάτρα Δράμα Κέρκυρα Λαμία Ξάνθη Θεσσαλονίκη Λάρισα Αθήνα Ρόδος Κρήτη

115 Integrons harboring bla VIM genes P. aeruginosa inti bla VIM-2 qaceδ1 suli P. aeruginosa inti aaca29a bla VIM-2 qaceδ1 suli P. aeruginosa inti bla VIM-4 qaceδ1 suli P. aeruginosa inti bla VIM-4 aac(6 ) orfd aada qaceδ1 suli K. pneumoniae E. coli A. baumannii P. mirabilis inti bla VIM-1 aaca7 dhfri aada qaceδ1 suli E. coli inti aaca4 bla VIM-1 repeat qaceδ1 suli E. cloacae inti bla VIM-1 aac(6 )-IIc qaceδ1 suli K. pneumoniae inti aaca7 bla VIM-12 aaca7 qaceδ1 suli Tsakris et 26/01/2011 al., 2000; Mavroidi et al., 2000; Pournaras et al., 2002; Pournaras et al., 2003; Miriagou et al., 2003; Giakkoupi et ΕΘνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Εργαστήριο Μικροβιολογίας al., 2003a & 2003b; Scoulica et al., 2004; Galani et al., 2005; Ikonomidis et al., 2005; GenBank.

116

117

118 VIM (+) K. pneumoniae

119 Κεφάλαιο Β Η KPC καρβαπενεμάση Προκάλεσε επιδημίες (κυρίως μονοκλωνικές) σε ΗΠΑ και Ισραήλ Εμφανίστηκε στην Ελλάδα στα μέσα του 2007 μάλλονστηνκρήτη.

120

121

122

123

124 Summary of epidemiological, antibiotic susceptibility and transferability data by pulsotype of the KPC producing Klebsiella pneumoniae in Greece Pulsotype No of Isolates No of Hospitals Presence of other bla genes MIC ipm (mg/l) Resistance to other drug classes* KPC gene transferred via conjugation Other drug classes transferred A TEM 1->32 an net tb spt sxt c cip No B 1 1 TEM 2-Αυγ Yes - C 2 1 TEM+VIM-1 >32 an net tb spt sxt cip D 2 1 TEM Αυγ-32 gm an net tb spt sxt c cip No Yes gm an net tb spt sxt c E 2 2 TEM 2 net tb spt sxt c cip Yes - * an: Amikacin, net: metilmycin, tb: tobramycin, spt: streptomycon, sxt: cotrimixazole, c: chloramphenicole, cip: ciprofloxacin, gm: gentamycin

125

126 French Israeli Swedish Pulsotype A Pulsotype C Pulsotype E Pulsotype D Pulsotype B

127 Συμπεράσματα Εγρήγορση για ΑΜΕΣΗ αναγνώριση μιας επιδημίας Κατανόηση των Επιδημιολογικών Δεδομένων. Μοριακή τυποποίηση επιλεγμένων μικροβίων Κατανόηση του τρόπου διασποράς Σχεδιασμός Αντιμετώπισης.

128 Στόχος για το άμεσοι μέλλον Η ένταξη της νοσοκομειακής επιδημιολογίας στης λειτουργίες ρουτίνας του Νοσοκομείου

129