Κεφάλαιο 23 ΠΡΟΛΗΨΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Transcript

1 Κεφάλαιο 23 ΠΡΟΛΗΨΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Κωνσταντίνος Ποντίκης Σύνοψη Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις (ΝΛ) αποτελούν ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα των συστημάτων υγείας παγκοσμίως, σχετιζόμενες με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Οι ΝΛ στον χώρο της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) προκαλούνται, συνήθως, από πολυανθεκτικά παθογόνα. Το πρώτο βήμα για τις πολυανθεκτικές ΝΛ είναι ο αποικισμός του επίνοσου ξενιστή, ο οποίος συνήθως πραγματοποιείται μέσω έμμεσης επαφής. Κατά την έμμεση επαφή τα μικρόβια μεταδίδονται μεταξύ των ασθενών χρησιμοποιώντας ως όχημα, συνήθως, τα χέρια των επαγγελματιών υγείας. Απλά μέτρα, όπως η εφαρμογή της υγιεινής των χεριών και η συν-νοσηλεία αποικισμένων ασθενών, μειώνουν την επίπτωση της ενδονοσοκομειακής διασποράς και συνεπώς των ΝΛ. Ωστόσο, η συμμόρφωση των επαγγελματιών υγείας με αυτές τις πρακτικές παραμένει χαμηλή. Κύρια γνώση Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις αποτελούν, στην πλειονότητά τους, απότελεσμα της ενδονοσοκομειακής μετάδοσης παθογόνων μικροοργανισμών σε ασθενείς με ελλειμματικούς αμυντικούς μηχανισμούς. Η κύρια οδός μετάδοσης παθογόνων στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) είναι η έμμεση επαφή, κατά την οποία φορέας των παθογόνων είναι τα χέρια των επαγγελματιών υγείας. Η φροντίδα όλων των νοσηλευομένων ασθενών πρέπει να διέπεται από τις καθολικές προφυλάξεις. Η φροντίδα των αποικισμένων, από πολυανθεκτικά παθογόνα, ασθενών πρέπει επιπλέον να διέπεται από τις προφυλάξεις επαφής. Η υγιεινή των χεριών, η συν-νοσηλεία αποικισμένων ασθενών και η χρήση χλωρεξιδίνης για την καθαριότητα των βαρέως πασχόντων αποτελούν απλά και αποτελεσματικά μέτρα πρόληψης της διασποράς των παθογόνων μεταξύ των ασθενών της ΜΕΘ Εισαγωγή Υπολογίζεται ότι το 4,5% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο προσβάλλεται από νοσοκομειακές λοιμώξεις (ΝΛ). Νοσοκομειακές ορίζονται εκείνες οι λοιμώξεις που εκδηλώνονται μετά τις πρώτες 48 ώρες της νοσηλείας και για τις οποίες δεν υφίστανται ενδείξεις ότι βρίσκονταν σε επώαση κατά τη στιγμή της εισαγωγής. Η επίπτωση των ΝΛ στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) είναι αρκετά υψηλότερη. Σε επιδημιολογική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Ελλάδα, μεταξύ 2009 και 2010, σε τρεις ΜΕΘ, διαπιστώθηκε ότι περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς (51,7% σε σύνολο 294 ασθενών) προσεβλήθησαν από ΝΛ. Η επίπτωση των ΝΛ τις καθιστά μεταξύ των κυριότερων αιτίων θανάτου παγκοσμίως, και ο περιορισμός της αποτελεί πρώτιστη προτεραιότητα των συστημάτων υγείας. Υπάρχουν αρκετοί λόγοι για τους οποίους οι ΝΛ εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα στη ΜΕΘ. Οι λόγοι αυτοί σχετίζονται αφενός με τον ξενιστή, καθώς συνήθως οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς εμφανίζουν σημαντική διαταραχή της φυσιολογίας, επί εδάφους σημαντικών συννοσηροτήτων. Αφετέρου, η εντατική θεραπεία αυτή καθαυτή χαρακτηρίζεται από την αναγκαστική εφαρμογή σειράς παρεμβάσεων που παρακάμπτουν σημαντικούς αμυντικούς φραγμούς. Για παράδειγμα, οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες παρακάμπτουν το φραγμό του δέρματος, η τοποθέτηση τραχειοσωλήνα παρέχει ευθεία πρόσβαση των παθογόνων στο κατώτερο αναπνευστικό, ενώ η αναγκαστικώς χορηγούμενη κατασταλτική φαρμακευτική αγωγή καταργεί το φυσιολογικό αντανακλαστικό του βήχα Μηχανισμοί διασποράς παθογόνων Σχεδόν εξ ορισμού, οι ΝΛ προκαλούνται από παθογόνα που ενδημούν στον νοσοκομειακό χώρο, τα οποία εμφανίζουν, κατά κανόνα, υψηλότερου βαθμού αντοχή στα αντιμικροβιακά, σε σχέση με τη μικροβιακή χλωρίδα της κοινότητας. Τη στιγμή που οι ΝΛ αποτελούν το μετρήσιμο γεγονός στο προσκήνιο, στο παρασκήνιο

2 λαμβάνει χώρα η μετάδοση παθογόνων στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας. Γενικά, η μετάδοση των ποικίλων παθογόνων (Εικόνα 23.1) πραγματοποιείται με τρεις τρόπους: μέσω της επαφής, μέσω σταγονιδίων και μέσω αερογενούς διασποράς. Μεταξύ αυτών των οδών, τον κυριότερο ρόλο στον χώρο της ΜΕΘ, αλλά και γενικότερα στο νοσοκομειακό χώρο, λαμβάνει η μετάδοση μέσω επαφής, και μάλιστα έμμεσης επαφής. Εικόνα 23.1 Μηχανισμοί μετάδοσης παθογόνων στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Τα βήματα για τη διασπορά των παθογόνων είναι (α) η ύπαρξη πηγής, η οποία συνήθως είναι η χλωρίδα των (υπολοίπων) νοσηλευομένων ασθενών, (β) η μεταφορά του παθογόνου, η οποία συνήθως πραγματοποιείται μέσω έμμεσης επαφής, (γ) η ύπαρξη πύλης εισόδου στο δέκτη, η οποία στον χώρο της εντατικής θεραπείας είναι συνήθως κάποιο προσθετικό υλικό και (δ) ο αποικισμός του ξενιστή, που διευκολύνεται από στοιχεία του ιατρικού του ιστορικού (π.χ. ανοσοκαταστολή, μακροχρόνια λήψη αντιμικροβιακών). Πηγή: Προσωπικό αρχείο. Κατά τη διασπορά δια της έμμεσης επαφής, τα παθογόνα μεταφέρονται από μια πηγή, η οποία είναι, συνήθως, οι υπόλοιποι ασθενείς, στον τελικό τους στόχο, τον ευπαθή ξενιστή, χρησιμοποιώντας ως «όχημα» τους επαγγελματίες υγείας ή, σπανιότερα, στοιχεία του άψυχου περιβάλλοντος, όπως τα διαγνωστικά εργαλεία. Μεταξύ των ασθενών που αποικίζονται με τον τρόπο αυτό, μια μειονότητα θα εμφανίσει ΝΛ. Είναι δύσκολο να υπολογισθεί με ακρίβεια το ποσοστό των ΝΛ στην εντατική θεραπεία που αποκτώνται με αυτό τον τρόπο, ωστόσο εκτιμάται ότι αφορά περισσότερες από το 1/3 των λοιμώξεων. Ενώ η μετάδοση παθογόνων από ασθενή σε ασθενή μέσω της έμμεσης επαφής αποτελεί τον κύριο μηχανισμού εξωγενούς (δηλαδή, μη ενδογενούς, μη προερχόμενης από τη χλωρίδα του ασθενή) λοίμωξης, δεν πρέπει να αμελείται και ο ρόλος του άψυχου περιβάλλοντος. Έχει αποδειχθεί ότι παθογόνα που ενδημούν στον χώρο της εντατικής θεραπείας, όπως στελέχη Acinetobacter baumannii και εντεροκόκκων, έχουν την ικανότητα να διαβιούν στο περιβάλλον της ΜΕΘ για ικανό χρονικό διάστημα, συντηρώντας με τον τρόπο αυτό το μικροβιακό φορτίο του χώρου και προδιαθέτοντας σε περαιτέρω αποικισμούς ή/και λοιμώξεις επίνοσων ξενιστών Πρόληψη διασποράς παθογόνων μέσω της έμμεσης επαφής Η μετάδοση δια της έμμεσης επαφής, τόσο όταν η πηγή βρίσκεται σε συν-νοσηλευόμενους, όσο και όταν βρίσκεται στο άψυχο περιβάλλον, θεωρείται ότι δύναται να προληφθεί, οδηγώντας την επίπτωση των ΝΛ σε μείωση. Η μείωση της αποκαλούμενης οριζόντιας μετάδοσης παθογόνων εξυπηρετείται από την υιοθέτηση των καθολικών προφυλάξεων (Universal transmission precautions) και των προφυλάξεων μετάδοσης μέσω επαφής (Contact precautions, ή συντομότερα προφυλάξεις επαφής). Οι όροι αυτοί έχουν επινοηθεί από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Οι καθολικές προφυλάξεις περιλαμβάνουν μια σειρά μέτρων, τα οποία θεωρούνται απολύτως απαραίτητα για τη νοσηλεία οποιουδήποτε ασθενή, ανεξαρτήτως της μικροβιακής του χλωρίδας. Σε αυτά περιλαμβάνονται η εφαρμογή υγιεινής των χεριών βάσει ενδείξεων, η ύπαρξη πρωτοκόλλων καθαρισμού, διαχείρισης του ρυπαρού ιματισμού κτλ. (Πίνακας 23.1)

3 Υγιεινή των χεριών. Χρήση προσωπικού προστατευτικού εξοπλισμού (γαντιών, μάσκας, ποδιάς), όταν αναμένεται επαφή με βιολογικά υγρά. Πρωτόκολλο καθαρισμού του εξοπλισμού φροντίδας των ασθενών. Πρωτόκολλο καθαρισμού χώρου νοσηλείας. Πρωτόκολλο διαχείρισης ιματισμού. Πρωτόκολλο χειρισμού αιχμηρών αντικειμένων. Πρωτόκολλο ασφαλούς καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. Πρωτόκολλο απομονωμένης νοσηλείας. Πρωτόκολλο αναπνευστικής υγιεινής (για ασθενείς που πιθανολογείται μεταδιδόμενο νόσημα του αναπνευστικού). Πίνακας 23.1 Συστατικά καθολικών προφυλάξεων διασποράς παθογόνων. Οι προφυλάξεις επαφής (contact precautions) ανήκουν στην ευρύτερη ομάδα των προφυλάξεων διασποράς (transmission-based precautions) και εφαρμόζονται σε ασθενείς που είναι γνωστό ή εικάζεται ότι πάσχουν ή είναι φορείς νοσήματος που μεταδίδεται μέσω επαφής. Οι προφυλάξεις αυτές, επιπλέον των καθολικών προφυλάξεων, περιλαμβάνουν τη χρήση γαντιών και ποδιών σε κάθε επαφή με τον ασθενή, και τη διαρκή προσπάθεια νοσηλείας των ασθενών αυτών σε (χωρικά ή λειτουργικά) απομονωμένες συνθήκες. Δεδομένου ότι η βασική οδός μετάδοσης των (πολυανθεκτικών) παθογόνων στον χώρο της ΜΕΘ είναι η επαφή, οι αντίστοιχες προφυλάξεις είναι οι πλέον διαδομένες στη φροντίδα των βαρέως πασχόντων. Στη συνέχεια, αναλύονται κάποια κύρια μέτρα πρόληψης της μετάδοσης παθογόνων Υγιεινή των χεριών Η σημασία της υγιεινής των χεριών στην πρόληψη των ΝΛ είναι γνωστή από τις παρατηρήσεις του Semmelweis, ήδη από τον 19ο αιώνα. Εντούτοις, η συμμόρφωση των επαγγελματιών υγείας με την εφαρμογή υγιεινής των χεριών παραμένει γενικά χαμηλή. Η χαμηλή αυτή συμμόρφωση έχει επανειλημμένα συνδεθεί με επιδημίες λοιμώξεων από νοσοκομειακά παθογόνα. Ένδειξη εφαρμογής υγιεινής των χεριών, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, υφίσταται: πριν από επαφή με τον ασθενή, πριν από την πραγματοποίηση άσηπτων ιατρικών ή νοσηλευτικών πράξεων, ύστερα από βέβαια, ή πιθανολογούμενη έκθεση σε βιολογικά υγρά, ύστερα από επαφή με τον ασθενή, και ύστερα από επαφή με το άψυχο περιβάλλον του ασθενή. Αποδεκτά μέσα για την εφαρμογή υγιεινής των χεριών είναι τόσο το σχολαστικό πλύσιμό τους με σαπούνι και νερό, όσο και η χρήση αντισηπτικού αλκοολικού διαλύματος Απομονωμένη νοσηλεία Η απομονωμένη νοσηλεία αποτελεί σημαντικό εργαλείο για την πρόληψη της μετάδοσης παθογόνων μικροοργανισμών. Η λογική στην οποία στηρίζεται η εφαρμογή της είναι προφανής και βασίζεται στη μείωση των πιθανοτήτων μετάδοσης παθογόνων μεταξύ ασθενών (ή και μεταξύ ασθενή και επαγγελματία υγείας), όταν παύουν να μοιράζονται κοινά στοιχεία στη νοσηλείας τους. Με βάση το σκοπό της, η απομονωμένη νοσηλεία διακρίνεται στην προστατευτική απομόνωση (protective isolation) και την απομόνωση πηγής (source isolation). Στην προστατευτική απομόνωση, επωφελούμενος είναι ο πάσχων που απομονώνεται, όπως οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς. Αντιθέτως, σε περιπτώσεις απομόνωσης πηγής, επωφελούμενοι είναι οι μη απομονούμενοι ασθενείς, καθώς σε απομονωμένη νοσηλεία τίθενται ασθενείς που φέρουν παθογόνα επικίνδυνα για τους μη αποικισμένους ασθενείς. Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων, στη ΜΕΘ βρίσκει εφαρμογή η απομόνωση πηγής. Η ιδανική μορφή απομόνωσης είναι η διακριτή νοσηλεία σε ιδιαίτερο χώρο, ωστόσο αυτό συνήθως δεν είναι δυνατόν, για λόγους αρχιτεκτονικής των μονάδων νοσηλείας. Όταν αυτό συμβαίνει, τότε επιλέγονται παραλλαγές της απομονωμένης νοσηλείας, όπως είναι η συν-νοσηλεία (cohorting) ασθενών με κριτήριο την κοινή νόσο, το κοινό σύνδρομο ή τον κοινό μικροβιακό αποικισμό. Στην κλασική της μορφή, η συν-νοσηλεία

4 προβλέπει τη νοσηλεία ομάδων ασθενών με κοινά μικροβιολογικά χαρακτηριστικά σε διακριτό χώρο. Όταν αυτό δεν είναι δυνατόν, τότε εφαρμόζεται η παραλλαγή της νοσηλευτικής συν-νοσηλείας (nurse cohorting), κατά την οποία η ομάδα των ασθενών που απομονώνεται φροντίζεται από κοινούς νοσηλευτές, που δεν συμμετέχουν στη φροντίδα των μη απομονούμενων ασθενών. Μέσω της εφαρμογής των διαφόρων παραλλαγών της απομονωμένης νοσηλείας, έχει καταστεί δυνατόν να ελεγχθούν σημαντικές επιδημίες από ανθεκτικά παθογόνα Χρήση χλωρεξιδίνης Μια λογική προσέγγιση του προβλήματος της μετάδοσης των (ανθεκτικών) παθογόνων στον χώρο της ΜΕΘ θα ήταν η προσπάθεια μείωσης του βακτηριακού φορτίου της κύριας πηγής της μετάδοσης, που είναι οι ίδιοι οι ασθενείς. Πράγματι, σημαντικός αριθμός κλινικών μελετών καταδεικνύει ότι η χρήση διαλύματος χλωρεξιδίνης 2% για την καθημερινή καθαριότητα των νοσηλευομένων στη ΜΕΘ μειώνει την επίπτωση τόσο της μετάδοσης παθογόνων, όσο και βασικών ΝΛ, όπως είναι οι λοιμώξεις της αιματικής ροής

5 Προτεινόμενη βιβλιογραφία Apostolopoulou E, Raftopoulos V, Filntisis G, et al. Surveillance of Device-Associated Infection Rates and Mortality in 3 Greek Intensive Care Units. Am. J. Crit. Care 2013; 22: e12 e20. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, et al. Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, Public Health Rep. 2007; 122: Schwaber MJ, Lev B, Israeli A, et al. Containment of a country-wide outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Israeli hospitals via a nationally implemented intervention. Clin. Infect. Dis. 2011; 52: Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, et al. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. N. Engl. J. Med. 2013; 368: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Setting. 2007: Διαθέσιμο στη διεύθυνση: isolation2007.pdf (ημερομηνία τελευταίας προσπέλασης: 29/01/2016). Tschudin-Sutter S, Pargger H, Widmer AF. Hand hygiene in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2010; 38: S