Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Transcript

1 Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑ ΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Μάθημα 6 ο 22 Μαρτίου 2016 ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΕΣ. Μαρία Χίνη Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος, ιευθήντρια ΕΣΥ, Μονάδα Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο EEΣ» Βησσαρία Σακκά Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος, Επιμελήτρια Β, Γ Παθολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο EEΣ» Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας ιοργάνωση: Focus on Health

2

3 Λεϊσμανίαση Μαρία Χίνη Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ Λεϊσμανίαση Ζωοανθρωπονόσος που προκαλείται από πρωτόζωα του γένους Leishmania μετά από δήγμα μολυσμένου φλεβοτόμου Λεϊσμανίαση Ιστορική αναδρομή 1835: πρώτη περιγραφή σπλαγχνικής λεϊσμανίασης στην Ελλάδα από τον γιατρό Ρέζερ στην Ιατρική Εταιρεία Αθηνών βρέφη στις Σπέτσες με πυρετό, σπληνομεγαλία και αναιμία Κλινικές περιγραφές στην Ελλάδα από τις Σπέτσες («πόνος των Σπετσών»), την Ύδρα («τσανάκι της Ύδρας»), την Κρήτη, τη Ζάκυνθο, τη Μακεδονία, την Ήπειρο και την Αττική Η πρώτη μονογραφία για τη ΣΛ είναι ελληνική Α.Ι. Αραβαντινού. Η γενική λεϊσμανίασις εν Ελλάδι, Αθήναι,

4 Λεϊσμανίαση Ιστορική αναδρομή 1 ος αι. μ.χ.: αναπαραστάσεις δερματικής λεϊσμανίασης σε αγγεία, από το Εκουαδόρ και το Περού 1898: πρωτοζωικός οργανισμός σε βιοψία δερματικών βλαβών (Borovsky) 1903: ταυτοποίηση του παρασίτου από τον Leishman σε σπλήνα Άγγλου στρατιώτη που πέθανε από τον πυρετό «dum-dum» στην Ινδία 1903: περιγραφή του παρασίτου από τον Donovan σε παρακέντημα σπληνός παιδιού Ο Ross ανακάλυψε την αιτιολογική του συσχέτιση με το Kala Azar και το ονόμασε Leishmania donovanii Κεραμική του πολιτισμού Μότσε Συλλογή Μουσείου Λάρκο, Περού "Jericho Buttons, 1917 Λεϊσμανίαση Μετάδοση Ενδιάμεσος ξενιστής Αμερική: φλεβοτόμοι του γένους Lutzomyia (L. longipalpis) υπόλοιπες περιοχές: φλεβοτόμοι του γένους Phlebotomus (>90 είδη) Κύριοι ξενιστές οικογένεια των κυνιδών τρωκτικά άνθρωποι Είδος μετάδοσης ζωονοτική (L. infantum, L. donovanii στο Σουδάν, L. mayor) ανθρωπονοτική (L. donovanii σε Ν. Ασία, Α. Αφρική, L. tropica) 2

5 Λεϊσμανίαση Μετάδοση Άλλοι τρόποι μετάδοσης (σπάνιοι) μεταγγίσεις, IVDU, μεταμόσχευση οργάνων επαγγελματική έκθεση κάθετη μετάδοση σεξουαλική επαφή Λεϊσμανίαση Παθογόνο αίτιο Γένος: Leishmania Υπογένη Viannia (Κ. και Ν. Αμερική) Leishmania (παγκόσμια κατανομή) Τυποποίηση με βάση βιοχημικούς και μοριακούς δείκτες Σύστημα ταξινόμησης με βάση την ενζυμική ανάλυση Λεϊσμανίαση Κύκλος ζωής του παρασίτου ιπλοειδή πρωτόζωα με δίμορφο κύκλο ζωής Μορφές: (προ)μαστιγοφόρος-αμαστιγοφόρος 3

6 Λεϊσμανίαση Κύκλος ζωής του παρασίτου Προμαστιγοφόρος μορφή στον πεπτικό σωλήνα και την προβοσκίδα του φλεβοτόμου Μετάδοση στο δέρμα των θηλαστικών-ξενιστών από δήγμα θηλυκού φλεβοτόμου Φαγοκυττάρωση (φαγολυσοσώματα) των προμαστιγοφόρων από τα μακροφάγα του χορίου και μετατροπή τους σε ενδοκυττάριες κυκλικές αμαστιγοφόρους μορφές Πολλαπλασιασμός και λύση του κυττάρου-μόλυνση άλλων κυττάρων του ΕΣ 4

7 Λεϊσμανίαση Κύκλος ζωής του παρασίτου Αμαστιγοφόρος μορφή πυρήνας-κινητοπλάστης (διάγνωση) ιασπορά αμαστιγοφόρων μέσω των λεμφαγγείων και του κυκλοφορικού - μόλυνση φαγοκυττάρων του ΕΣ Πρόσληψη μολυσμένων κυττάρων από θηλυκές φλεβοτόμους Μετατροπή στον πεπτικό σωλήνα τους σε μολυσματικές προμαστιγοφόρους μορφές 5

8 Λεϊσμανίαση Το κλινικό φάσμα εξαρτάται από: Ιδιότητες του παρασίτου μολυσματικότητα, τροπισμός, παθογονικότητα, τοξικότητα Παράγοντες του ξενιστή γενετικά καθορισμένη ανοσιακή απόκριση κυτταρικού τύπου Είδος παρασίτου Ενδημική περιοχή Λεϊσμανίαση Κλινικές μορφές Σπλαγχνική λεϊσμανίαση (kala-azar) ερματική λεϊσμανίαση Βλεννοδερματική λεϊσμανίαση Λεϊσμανίαση Επιδημιολογία Ευρεία κατανομή τροπικές, υποτροπικές και εύκρατες περιοχές σε 88 χώρες Επίνοσος πληθυσμός: > Επιπολασμός: νοσήσεις Επίπτωση ΣΛ: νέες περιπτώσεις/έτος, > θάνατοι/έτος Λ: νέες περιπτώσεις/έτος εύτερη σε θνητότητα και τέταρτη σε νοσηρότητα τροπική νόσος(απώλεια DALYs) Καιροσκοπική λοίμωξη σε ασθενείς με AIDS, μεταμόσχευση οργάνων, διαταραχή κυτταρικής ανοσίας 6

9 Λεϊσμανίαση Επιδημιολογία >90% των περιπτώσεων ΣΛ σε τρεις περιοχές Α. Ινδία, Ν. Νεπάλ, Μπανγκλαντές Σουδάν Βραζιλία ~90% των περιπτώσεων Λ σε Ιράν, Σ. Αραβία, Συρία Αφγανιστάν Βραζιλία, Περού 90% των περιπτώσεων ΒΛ σε Βολιβία, Βραζιλία, Περού Σπλαγχνική λεϊσμανίαση 7

10 Λεϊσμανίαση Επιδημιολογία στην Ελλάδα Ενδημικό νόσημα υποχρεωτικής δήλωσης Κυρίως σπλαγχνική μορφή (L. infantum) και σποραδικά δερματική (L. tropica) Οροεπιπολασμός σε σκύλους: 20-24% Υποδήλωση μικρού βαθμού (1,4 φορές) : 881 περιπτώσεις ΣΛ (ΚΕΕΛΠΝΟ) Ενημερωτικό ελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ 8

11 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση (kala-azar) Αίτιο L. donovani complex (Ινδία, Αφρική) L. infantum complex (Μεσόγειος) L. infantum/chagasi (Αμερική) Σπανίως L. mexicana, L.tropica Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Παθογένεια - Φυσική ιστορία Ενοφθαλμισμός προμαστιγοφόρων στο δέρμα (αφανής βλάβη) Προοδευτική υπερτροφία ήπατος - σπληνός λόγω μεγάλου αριθμού μολυσμένων μονοκυττάρων Μολυσμένα μονοκύτταρα σε μυελό οστών, λεμφαδένες, δέρμα, άλλα όργανα Ανάπτυξη προστατευτικής ανοσίας παραγωγή IL-12, IL-1, TNF-α Th1 ειδικά CD4+ T λεμφοκύτταρα: έκκριση IFN-γ και IL-2 Απουσία Th1 απάντησης, πολυκλωνική ενεργοποίηση Β-λεμφοκυττάρων (υψηλός τίτλος αντισωμάτων) παραγωγή IL-10 και TGF-β Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Παθογένεια - Φυσική ιστορία Παραμονή του παρασίτου στους ιστούς μετά την κλινική ίαση της πρωτογενούς λοίμωξης εξουδετέρωση των παραγόντων του συμπληρώματος αναστολή απελευθέρωσης υπεροξειδίου και ΝΟ από τα μακροφάγα καταστολή παραγωγής Th1 ειδικών CD4+ T λεμφοκυττάρων Σπανίως, αυτόματη ίαση αναφορά ήπιων αυτοπεριοριζόμενων περιπτώσεων ΣΛ σε παιδιά στη Βραζιλία 9

12 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Κλινικές εκδηλώσεις Χρόνος επώασης: 2-8 μήνες (10 ημ ->1 έτος) Ασυμπτωματική μορφή 6,5:1(Βραζιλία) έως >30:1(Ευρώπη) τοξικότητα του παρασίτου, γενετική προδιάθεση, θρέψη πρώιμη ανίχνευση με ορολογικές δοκιμασίες, αργότερα ανάπτυξη θετικής δερματικής δοκιμασίας αναζωπύρωση επί ανοσοκαταστολής (δεν συνιστάται πρωτογενής προφύλαξη) Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Κλινικές εκδηλώσεις Υποξεία-χρόνια μορφή: βαθμιαία έναρξη με πυρετό (συχνά αμφημερινό), αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, ηπατοσπληνομεγαλία Οξεία προσβολή: υψηλός πυρετός με φρίκια ή ρίγος, διόγκωση σπληνός (μαλακός, ανώδυνος) και ήπατος (μαλακό, σαφές χείλος, ομαλή επιφάνεια), λεμφαδενοπάθεια (συχνή στο Σουδάν), περιφερικό οίδημα, αιμορραγικές εκδηλώσεις, καχεξία (TNF-α) Σε εγκύους, αυτόματη έκτρωση ή συγγενής λοίμωξη ευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις 10

13 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Κλινικές εκδηλώσεις Σπλαγχνοτρόπος λεϊσμανίαση (L. tropica) Αμερικανοί στρατιώτες από τον πόλεμο του Κόλπου χρόνιος χαμηλός πυρετός, κακουχία, κόπωση, βήχας, διάρροια, κοιλιακό άλγος, ήπια ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια χορήγηση ενώσεων αντιμονίου, αυτόματη ίαση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Κλινικές εκδηλώσεις Νεφρική δυσλειτουργία διάμεση νεφρίτιδα από εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων παράγοντες κινδύνου: νεαρή ηλικία, δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη συνήθως ήπια και αναστρέψιμη με τη θεραπεία της ΣΛ Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Κλινικές εκδηλώσεις Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο σπάνια επιπλοκή ΣΛ, υψηλότερη επίπτωση σε ενδημικές περιοχές πυρετός, ηπατοσπληνομεγαλία, παγκυτταροπενία απαιτείται έγκαιρη διάγνωση 60-70% των ασθενών απαντούν στην αντιλεϊσμανιακή θεραπεία 11

14 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Ειδικές μορφές ερματική λεϊσμανίαση μετά σπλαγχνική λεϊσμανίαση (PKDL) L. donovani Σουδάν: 50-60% εντός 6 μηνών μετά θεραπεία ΣΛ Ν. Ασία: 5-10% εντός 2 ετών Παράγοντες κινδύνου: ανοσιακή απάντηση, στέλεχος παρασίτου, αποτελεσματικότητα θεραπείας ιάγνωση: μικροσκοπική, καλλιέργεια και/ή μοριακές μέθοδοι Χορήγηση μακροχρόνιας αγωγής (SSG X ημέρες, AmB X 60 ημέρες, μιλτεφοσίνη Χ 12 εβδομάδες) Σπλαγχνική λεϊσμανίαση-hiv Καιροσκοπική λοίμωξη (Ν. Ευρώπη: 70% ΣΛ σε HIV+) Αύξηση κινδύνου ΣΛ σε HIV+: φορές Τυπική εικόνα (CD4+ >50/μl) Άτυπη εικόνα (CD4+ <50/μl) προσβολή του ΓΕΣ (βλεννογόνος στόματος, οισοφάγου, στομάχου, λεπτού εντέρου, χρόνια διάρροια) προσβολή πνευμόνων, υπεζωκότα, δέρματος Χαμηλός τίτλος αντισωμάτων (ευαισθησία 25-50%) ιάγνωση ιστολογική ή μοριακή (υψηλή σχετικά ευαισθησία λόγω μεγάλου παρασιτικού φορτίου) Ελάττωση επίπτωσης με HAART 12

15 ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Νίκος Τσόγκας 1, Νίκος Μαγκαφάς 1, Σοφία Κουρκουντή 2, Βασίλης Παπασταμόπουλος 3, Μαρία Χίνη 1, ημήτρης Κούκιος 1, Βασίλης Παπαρίζος 2, Αθανάσιος Σκουτέλης 3, Μάριος Κ. Λαζανάς 1 1 Γ Παθολογικό Τμήμα/Μονάδα Λοιμώξεων, Κοργιαλένειο Μπενάκειο Νοσοκομείο Ε.Ε.Σ., Αθήνα 2 Μονάδα Λοιμώξεων, Γενικό Νοσοκομείο «Α. Συγγρός», Αθήνα 3 Ε Παθολογικό Τμήμα Μονάδα Λοιμώξεων, Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός», Αθήνα ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ ΜΕ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΝΕΟ ΙΑΓΝΩΣΘΕΙΣΑ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Αθηνά Λιονή 1, Μαρία Χίνη 1, Νικόλαος Νικολάου 1, Παρασκευή Τσώνου 1, Γεώργιος Μηλάτος 1, Αθανάσιος Ντάνης 1, Κωνσταντίνος Γκούμας 2, Αικατερίνη Τσίκου-Παπαφράγκου 3, Καλυψώ Μπαρμπάτη 3, Μάριος Κ Λαζανάς 1 1 Γ Παθολογικό Τμήμα/Μονάδα Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ 2 Γαστρεντερολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ 3 Παθολογοανατομικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ 13

16 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Εργαστηριακά ευρήματα Αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία Υπεργαμμασφαιριναιμία ΤΚΕ ιαταραχή ηπατικής βιοχημείας ιαταραχή νεφρικής λειτουργίας Λεϊσμανίαση ιάγνωση Κλινική Παρασιτολογική ανεύρεση αμαστιγοφόρου μορφής σε ιστούς ή επιχρίσματα ανεύρεση προμαστιγοφόρου μορφής σε καλλιέργεια ανίχνευση DNA ή RNA (PCR) Ανοσολογική ανίχνευση αντισωμάτων δοκιμασίες κυτταρικής ανοσίας δερματικές δοκιμασίες (υπερευαισθησία επιβραδυνομένου τύπου) Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιάγνωση Παρακέντηση σπληνός (χρώση Wright-Giemsa, καλλιέργεια, PCR) θετική >95% Βιοψία ήπατος, παρακέντηση-βιοψία λεμφαδένων (ευαισθησία 58%) Παρακέντηση μυελού οστών θετική 40-90% (5min:66%, 60min:92%) Καλλιέργεια σε ειδικά υλικά (ΝΝΝ κ.α.) θετική σε ημέρες έως εβδομάδες (ευαισθησία 60-85%) 14

17 L. major L. mexicana L. panamensis L. mexicana Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιάγνωση Ανίχνευση αντισωμάτων (IFA, ELISA, rk39 antibody dipstick test, DAT, ανίχνευση αντιγόνου στα ούρα-καtex κ.α.) ποικίλλουσα ευαισθησία και ειδικότητα αξιολόγηση αποτελέσματος με βάση το κλινικό και επιδημιολογικό ιστορικό το αντιγόνο στα ούρα αρνητικοποιείται ταχέως μετά επιτυχή θεραπεία Μοριακές δοκιμασίες (PCR) μεγαλύτερη ευαισθησία στους ιστούς(σπλην, μυελός οστών), ποικίλλουσα στο περιφερικό αίμα Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιάγνωση ερματική δοκιμασία (Montenegro skin test, λεϊσμανίνη) θετικοποιείται 2-24 μήνες μετά την ανάρρωση χωρίς διαγνωστική αξία αξιολόγηση του βαθμού έκθεσης και ανοσίας ενός πληθυσμού ανεργία σε ασθενείς με HIV συλλοίμωξη 15

18 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιαφορική διάγνωση Νόσος τελικού σταδίου Αιματολογικά - λεμφικά κακοήθη νοσήματα Γενικευμένη ιστοπλάσμωση Σύνδρομο τροπικής σπληνομεγαλίας Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιαφορική διάγνωση Οξεία μορφή Ελονοσία Εντερικοί πυρετοί Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Σαρκοείδωση Αιμοφαγοκυτταρικά σύνδρομα Τύφος Οξεία νόσος Chagas Οξεία σχιστοσωμίαση Κεγχροειδής φυματίωση Αμοιβαδικό απόστημα ήπατος Σπλαγχνική λεϊσμανίαση ιαφορική διάγνωση Υποξεία - χρόνια μορφή Βρουκέλλωση Παρατεταμένη βακτηριαιμία από σαλμονέλλα Ιστοπλάσμωση Λοιμώδης μονοπυρήνωση Λέμφωμα Λευχαιμία Λεμφοϋπερπλαστική νόσος Ηπατοσπληνική σχιστοσωμίαση Χρόνια ελονοσία 16

19 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Θεραπεία Επιλογή θεραπείας με βάση το κόστος, τη διαθεσιμότητα και την ανάπτυξη αντοχής (Ινδία, Νεπάλ) Έλεγχος για HIV συλλοίμωξη και έναρξη HAART Υποστηρικτική αγωγή αντιμετώπιση υποθρεψίας, αναιμίας, αιμορραγικών επιπλοκών, δευτερογενών λοιμώξεων Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Θεραπεία Λιποσωμική αμφοτερικίνη Β: υψηλή αποτελεσματικότητα, μικρή τοξικότητα θεραπεία εκλογής ανοσοεπαρκείς: 3mg/kg/ημ IV (ημ 1-5, 14, 21) ή 3mg/kg/ημ Χ 7-10 ημέρες ή 10mg/kg/ημ Χ 2 ημέρες ανοσοκατεσταλμένοι: 4 mg/kg/ημ IV (ημ 1-5, 10, 17, 24, 31, 38) Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Θεραπεία Ενώσεις πεντασθενούς αντιμονίου (όχι Ινδία, Νεπάλ) 20 mg/kg/ημ IV ή IM x 28 ημέρες όχι στην εγκυμοσύνη ΑΕ: αρρυθμία, παγκρεατίτιδα 17

20 Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Θεραπεία Μιλτεφοσίνη (Ινδία) μοναδικό από του στόματος αντιλεϊσμανιακό 2,5 mg/kg/ημ Χ 28 ημέρες όχι στην εγκυμοσύνη (τερατογόνο) ΑΕ: γαστρεντερικές διαταραχές, αύξηση τρανσαμινασών, ζάλη, νεφροτοξικότητα κλινική αποτυχία 8-30%, υποτροπή 3-11% Αμφοτερικίνη Β (0,75-1mg/kg/ημ Χ15-20 ημέρες) Παρομομυκίνη Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Θεραπεία Συνδυαστική θεραπεία περιορισμένα δεδομένα αποφυγή ανάπτυξης αντοχής βελτίωση αποτελεσματικότητας βράχυνση χρόνου θεραπείας βελτίωση συμμόρφωσης ελάττωση κόστους Σχήματα λιποσωμική αμφοτερικίνη + μιλτεφοσίνη ενώσεις αντιμονίου + παρομομυκίνη λιποσωμική αμφοτερικίνη + παρομομυκίνη μιλτεφοσίνη + παρομομυκίνη Σπλαγχνική λεϊσμανίαση-hiv Θεραπεία Λιποσωμική αμφοτερικίνη Β 4 mg/kg/ημ IV (ημ 1-5, 10, 17, 24, 31, 38), συνολική δόση 20-60mg/kg Μιλτεφοσίνη po ίαση (αρχική): 64-70% Υποτροπή χωρίς HAART: 90% το πρώτο έτος με HAART: μείωση κατά 50% χρόνια κατασταλτική αγωγή, επανάληψη θεραπείας ευτερογενής προφύλαξη λιποσωμική αμφοτερικίνη Β: 4 mg/kg/ημ IV κάθε 2-4 εβδομάδες διακοπή(?) επί απουσίας συμπτωμάτων και CD4+ >200/μl Χ 6 μήνες Πολλαπλές υποτροπές μιλτεφοσίνη + παρομομυκίνη μιλτεφοσίνη + λιποσωμική αμφοτερικίνη Β 18

21 Σπλαγχνική Λεϊσμανίαση Πρόγνωση Θνητότητα χωρίς θεραπεία 79-90% με θεραπεία 10% Υποτροπές 0,5 30% (συνήθως τους πρώτους 2-6 μήνες) Λεϊσμανίαση Πρόληψη Έλεγχος ξενιστών και πηγών μόλυνσης εντομοκτόνα σε σπίτια και κτήρια ρούχα, λεπτές κουνουπιέρες εμποτισμένες με εντομοαπωθητικά (DEET, περμεθρίνη) εμβολιασμός σκύλων, εντομοαπωθητικά (ζωονοτική μετάδοση) έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματική θεραπεία των νοσούντων (PKDL, ανθρωπονοτική μετάδοση) ανάπτυξη εμβολίων για τον άνθρωπο επιδημιολογική επιτήρηση της νόσου Βιβλιογραφία 1. AJ Magill. Leishmania Species: Visceral (Kala-Azar), Cutaneous, and Mucosal Leishmaniasis. Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8 th ed, C Bern, PF Weller, EL Baron. Clinical manifestations and diagnosis of visceral leishmaniasis. Epidemiology and control of visceral leishmaniasis. Treatment of visceral leishmaniasis HW Murray, et al. Advances in Leishmaniasis. Lancet 2005;366: Λεϊσμανίαση. Ενημερωτικό ελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ,

22 Ελονοσία Βησσαρία Σακκά Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Β, Γ Παθολογική Κλινική ΓΝΑ «Κοργιαλένειο Μπενάκειο EEΣ» Η ελονοσία Μαλάρια, malaria: από το λατινικό mala aria που σημαίνει «κακός αέρας» Στο παρελθόν ήταν συνδεδεμένη με τους υδρατμούς πάνω από τους βάλτους και τα έλη Εμπύρετο λοιμώδες νόσημα προκαλούμενο από τα πρωτόζωα του γένους Plasmodium Μεταδίδεται από το γένος ανωφελών κουνουπιών, τα οποία είναι πιο δραστήρια από το σούρουπο ως την αυγή Επιδημιολογία Αποτελεί την συχνότερη αιτία θανάτου από παρασιτική νόσο Ενδημεί σε 106 χώρες (τροπικές και υποτροπικές) 3,4 δισ άνθρωποι ζουν σε αυτές τις περιοχές Προκαλεί ετησίως 500x10 6 εμπύρετες νοσήσεις 3x10 6 θανάτους 90% στην Αφρική Συχνά θανατηφόρα σε παιδιά και έγκυες γυναίκες (ανά 30 πεθαίνει ένα παιδί) 20

23 Παγκόσμιος Χάρτης WHO malaria report, 2014 Θνητότητα Ελληνικά Επιδημιολογικά Δεδομένα 21

24 Ιστορική αναδρομή Η πρώτη περιγραφή συμπτωμάτων ήταν περίπου το π.χ. στην Κίνα. Τα κύρια συμπτώματα περιγράφηκαν από τον Ιπποκράτη τον 4ο αιώνα π.χ Η ανακάλυψη του παρασίτου της ελονοσίας γίνεται από τον χειρουργό του γαλλικού στρατού, Charles Louis Alphonse Laveran, ο οποίος παρατήρησε τα παράσιτα στο αίμα Nobel Prize Οι Ιταλοί ερευνητές Giovanni Batista Grassi και Raimond Filetti εισήγαγαν τα ονόματα Plasmodium vivax και Plasmodium malariae Ο Αμερικανός William H. Welch ονόμασε το παράσιτο του τριταίου πυρετού Plasmodium falciparum, Περιγραφή του Plasmodium ovale από τον John William Watson Stephan Ο Άγγλος αξιωματικός, Ronald Ross, ανακάλυψε ότι τα κουνούπια είναι εκείνα που μεταδίδουν την ελονοσία Nobel Prize Το Περού προσφέρει κλαδιά κιγχόνης στην Επιστήμη (χαρακτικό του 17ου αιώνα) Τα δύο σημαντικά ανθελονοσιακά φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα προέρχονται από φυτά των οποίων η φαρμακευτική αξία είχε επισημανθεί εδώ και αιώνες: αρτεμισινίνη από το φυτό qinghaosu (Artemisia annua, Κίνα, 4ος αιώνας) και κινίνη από το δέντρο κιγχόνης (Cinchona spp, Νότια Αμερική, 17ος αιώνας). 22

25 Ιστορική αναδρομή Το πρώτο φάρμακο κατά της ελονοσίας, η χλωροκίνη Το πρώτο εντομοκτόνο, το DDT (Dichloro diphenyl trichloroethane), Ο WHO ανακοινώνει την εκστρατεία εκρίζωσης της νόσου Διακοπή του προγράμματος απεντομώσεων με DDT Πτώση κατά 50% της θνησιμότητας μετά την είσοδο της χλωροκίνης Ανάδυση της αντοχής στην χλωροκίνη στο P. falciparum Πλασμώδιο της Ελονοσίας Ανήκει στο είδος Apicomplexa 4+1 είδη Plasmodium παθογόνα για τον άνθρωπο P. falciparum (κακοήθης τριταίος) P. vivax (καλοήθης τριταίος)(πιο συχνό) P. ovale (καλοήθης τριταίος) P. malariae (τεταρταίος) P. knowlesi (σπάνιο ζωονοτικό είδος από τον πίθηκο macaque Μαλαισία) Ελονοσία τρόποι μετάδοσης Κυρίως μέσω δήγματος κουνουπιών (γένος Ανωφελές) Δεν μεταδίδεται άμεσα από άτομο σε άτομο Πιο σπάνια: Μετάγγιση μολυσμένου αίματος, αποκλεισμός ως αιμοδοτών επί 3ετία μετά την θεραπεία Μεταμόσχευση οργάνων μολυσμένου δότου Χρήση κοινής σύριγγας ή βελόνας Σπανιότερα: κάθετη μετάδοση από τη μητέρα στο έμβρυο 23

26 Κύκλος ζωής του παρασίτου 8 25 ημέρες P.vivax και P.ovale Προερυθροκυτταρική σχιζογονία 1 2 εβδομάδες Ερυθροκυτταρική σχιζογονία 48 ή 72 ώρες Χρόνος επώασης Πλασμώδιο Χρόνος Επώασης Υποτροπές P.vivax ημέρες* Ναι P.falciparum 7 14 ημέρες Όχι P.ovale ημέρες Ναι P.malariae ημέρες Όχι * P.vivax: έως 6 12 μήνες (Ανεπαρκής) χημειοπροφύλαξη: παρατεταμένος χρόνος επώασης Μερική ανοσία (ενδημικές περιοχές): παρατεταμένος χρόνος επώασης Κλινική Εικόνα Μη επιπλεγμένη Οξεία εμπύρετη νόσος Από ασυμπτωματική έως σοβαρή νόσηση Περιοδικός πυρετός (Συνήθως μη τυπική περιοδικότητα) ανά 48ωρο P. falciparum, vivax, ovale Τριταίος ανά 72ωρο P.malariae Τεταρταίος Κεφαλαλγία, μυαλγίες Γενική αδιαθεσία, καταβολή Διάρροια, ναυτία, έμετοι Στα μεσοδιαστήματα καλή κατάσταση 24

27 Κλινική εικόνα ελονοσίας «Παροξυσμός» Κλασσικός παροξυσμός ελονοσίας που εξελίσσεται σε τρεις φάσεις: 1. Φάση εισβολής: ψυχρή έντονο ρίγος, ψυχρό χήνειο δέρμα (αγγειοσύσπαση) ταχεία της θερμοκρασίας 40 ο C x 15 λεπτά 1 ώρα 2. Φάση της ακμής του πυρετού: θερμή σταθερός πυρετός, έξαψη προσώπου, κεφαλαλγία, υπερδυναμική κυκλοφορία (αγγειοδιαστολή) x 4 8 ώρες 3. Φάση της λύσεως του πυρετού: υγρή υποχωρεί εντός 2 ωρών με έντονες εφιδρώσεις και τελικά αδυναμία και ύπνο Σχετίζεται με τη στιγμή της ρήξης των ερυθροκυττάρων και απελευθέρωσης νέων μεροζωιτών και σχετίζεται με υψηλά επίπεδα TNF α Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία Παθογένεση Καθίζηση ώριμων τροφοζωιτών και σχιζόντων στην φλεβική μικροκυκλοφορία Αυξημένη καθήλωση των μολυσμένων ερυθροκυττάρων στα τριχοειδή Δημιουργία ροζετών καθώς τα υγιή ερυθροκύτταρα προσκολλώνται γύρω από τα μολυσμένα Μειωμένη ελαστικότητα ερυθροκυττάρων Διαφυγή από τον σπλήνα ανεξέλεγκτος πολ/σμός παρασίτων Απόφραξη μικροκυκλοφορίας Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία (κυρίως σε P. falciparum, σπάνια σε P. vivax) Εγκεφαλική μορφή Υπνηλία, διαταραχές συνείδησης, σπασμοί, μηνιγγισμός, κώμα, νευρολογικά ελλείμματα, τενοντίων αντανακλαστικών Υπογλυκαιμία Κώμα, σπασμοί Σοβαρή αναιμία (νορμοκυτταρική, όχι ιδιαίτερη αύξηση ΔΕΚ) Μικροαγγειοπαθητική αιμόλυση, λύση μολυσμένων ερυθροκυττάρων, καταστολή μυελού Πνευμονικό οίδημα και σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) Μεταβολική, γαλακτική οξέωση Υπογκαιμία, shock, οξεία νεφρική ανεπάρκεια 25

28 Άλλα πλασμώδια P. vivax Υποτροπές Κυρίως προσβολή των ΔΕΚ, γι αυτό ήπια παρασιταιμία <1% Όχι καθήλωση στην μικροκυκλοφορία Προσοχή! Ρήξη σπληνός (αποτέλεσμα επανειλημμένων προσβολών) P. ovale Παρόμοιο με P. vivax P. malariae Συχνά παρασιταιμία χαμηλότερη του ορίου ανίχνευσης Μπορεί για χρόνια ασυμπτωματική Στα παιδιά χρόνια νόσος με σπειραματονεφρίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα P. knowlesi Μορφολογικά μοιάζει με το P. malariae, όμως οξεία νόσος, υψηλή παρασιταιμία Πορεία της νόσου Υποτροπές P.falciparum : δυνητικά θανατηφόρος λοίμωξη Μη θεραπευμένες πρωτολοιμώξεις από P.vivax, P.ovale: από μία εβδομάδα έως >1 μήνα μπορεί να συνοδεύονται από εξάντληση, σπληνομεγαλία και αναιμία P.vivax, P.ovale: σε μη ριζική θεραπεία πολλαπλές υποτροπές μετά μήνες έως και 5 έτη P.malariae: εάν δε θεραπευτεί χρόνια λοίμωξη με ή χωρίς επαναλαμβανόμενα εμπύρετα επεισόδια Πορεία νόσου Ανοσολογική απόκριση Κάτοικοι ενδημικών χωρών μερική ανοσία Πρόσφατοι μετανάστες από ενδημικές περιοχές Αλλεπάλληλες λοιμώξεις με πιο ήπια συμπτώματα (εκτός πρωτολοίμωξης που συμβαίνει συνήθως σε μικρή ηλικία και μπορεί να είναι σοβαρή) Έλληνες Μετανάστες από ενδημικές χώρες με μακρά παραμονή στη χώρα μας Πιο σοβαρά κλινικά συμπτώματα 26

29 Ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση Σε ενδημικές περιοχές: Παιδιά < 5 ετών Έγκυες (ιδίως από P. falciparum): σοβαρή νόσηση, πρόωρος τοκετός, χαμηλό βάρος γέννησης, αυξημένη θνητότητα νεογνού εναπόθεση ώριμων παρασίτων στον πλακούντα Ανοσοκατεσταλμένοι Σε μη ενδημικές περιοχές: Όλες οι ηλικιακές ομάδες Γενετικοί πολυμορφισμοί προστατευτικοί για νόσο Αιμοσφαιρινοπάθειες Ετεροζυγώτες HbS στίγμα δρεπανοκυτταρικής αναιμίας συχνότητα >25% στην υποσαχάρια Αφρική Θαλασσαιμίες α θαλασσαιμία Έλλειψη G 6PD Ελλειπτοκυττάρωση Νοτιοανατολικής Αφρικής Ο ομάδα αίματος Έλλειψη αντιγόνου Duffy ερυθροκυττάρων Κλινικός & Παρακλινικός έλεγχος Αντικειμενική Εξέταση Ωχρότητα, σπληνομεγαλία, ηπατομεγαλία, ίκτερος Εργαστηριακός έλεγχος Θρομβοπενία (στο 80% των ασθενών) Αναιμία (λιγότερο συχνή) Ήπια λευκοπενία (σπανιότερα) Αύξηση της CRP Ήπια αύξηση των ηπατικών ενζύμων Αύξηση LDH και χολερυθρίνης, μείωση απτοσφαιρινών (λόγω αιμόλυσης) Οξέωση (ph<7,35, HCO3 <15mmol/L, γαλακτικό>5mmol/l) (σε βαριά επιπλεγμένη) Προσοχή! Παρακολούθηση γλυκόζης 27

30 Διαγνωστικές Μέθοδοι 1. Μικροσκοπική εξέταση περιφερικού αίματος (χρώση Giemsa) Παχιά σταγόνα: ανίχνευση πλασμωδίου (Μία αρνητική μικροσκοπική εξέταση δεν αποκλείει την ελονοσία επαναλαμβάνεται ανά 12ωρο x 2ήμερο δεν είναι πιθανή η διάγνωση μετά από 3 αρνητικές εξετάσεις) Λεπτή σταγόνα: ταυτοποίηση είδους, καθορισμός παρασιταιμίας 2. Ανίχνευση ειδικών αντιγόνων πλασμωδίου (RDTs) 3. Μοριακές μέθοδοι (PCR) 4. Δοκιμασία εμμέσου ανοσοφθορισμού: αναζήτηση ειδικών Abs Λεπτές δακτυλιοειδείς μορφές Πολλαπλές σε κάθε ερυθρό Όχι τροφοζωίτες/σχίζοντες: παγιδεύονται στην μικροκυκλοφορία Γαμετοκύτταρα σε ημισεληνοειδές σχήμα Παχιές δακτυλιοειδείς μορφές Τροφοζωίτες/σχίζοντες πολυπύρηνες μορφές Γαμετοκύτταρα σφαιρικά Διογκωμένα ερυθρά με οκκία Schuffner Δοκιμασία ταχείας διάγνωσης ελονοσίας Rapid Diagnostic Tests (RDTs) Τριχοειδικό ή ολικό αίμα Αποτέλεσμα: σε λεπτά Στοιχεία κατασκευαστή: Ευαισθησία: 99.7% Pf and 95.5% Pan (ανάλογη με παρασιταιμία) Ειδικότητα: 99.5% Διακρίνει P.falciparum από τα άλλα είδη πλασμωδίου ανίχνευση αντιγόνου στο αίμα: HRP II: σε P.falciparum pldh: σε όλα τα πλασμώδια 28

31 Ερμηνεία αποτελεσμάτων Γραμμή ελέγχου C: πρέπει πάντα να είναι ορατή Αξιολογείται ως θετική ακόμη και η πολύ αχνή γραμμή Διαφορική Διάγνωση Πυρετός σε ταξιδιώτη ή μετανάστη από ενδημική χώρα Γρίππη Τυφοειδής πυρετός (S. typhi & S. paratyphi) Μικροβιαιμία/σήψη Δάγγειος πυρετός (εξάνθημα ±αιμορραγικό, επώαση 4 7ημ) Οξεία σχιστοστομίαση (πυρετός Katayama) (κνίδωση, ηωσινοφιλία) Λεπτοσπείρωση (L. interrogans) Ρικετσιώσεις (R. africae) Τρυπανοσωμίαση (T.brucei rhodesiense) Κίτρινος πυρετός Ανθελονοσιακά φάρμακα 29

32 Ανθελονοσιακά φάρμακα Φάρμακο Χλωροκίνη Κινίνη Μεφλοκίνη Πριμακίνη 88 3/21/2016 Στόχος δράσης Αιματικό σχιζοκτόνο Ερυθροκυτταρ ικό σχιζοκτόνο Αιματικό σχιζοκτόνο Ιστικό σχιζοκτόνο και γαμετοκτόνο Τρόπος δράσης Άμεση σύνδεση με την αίμη, αναστέλλουν Fe (II) FPIX πολυμεράση της αίμης Ίδια όπως CQ Σχηματισμός τοξικής ουσίας, οίδημα κενοτόπιου Δημιουργία τοξικών μεταβολιτών, ριζών οξυγόνου στα μιτοχόνδρια πλασμωδίου Ανεπιθύμητες ενέργειες ΓΣ ενοχλήσεις, κνησμός, ζάλη, ψωρίαση, αμφιβληστροειδοπ άθεια κλπ. Κιγχονισμός, εμβοές, ίλιγγος, συγκοπή, κεφαλαλγία κλπ. Εμετός, κεφαλαλγία, αϋπνία κλπ. ΓΣ ενοχλήσεις, ανορεξία, αυξημένη μεθαιμοσφαιρίνη!έλλειψη G6PD Κλινική χρήση Θεραπεία και χημειοπροφύλα ξη έναντι ευαίσθητων παρασίτων Θεραπεία του CQ-ανθεκτικού P. falciparum Θεραπεία και χημειοπροφύλα ξη έναντι P. falciparum Ριζική θεραπεία και οριστική προφύλαξη από P. vivax & P. ovale Ανθελονοσιακά φάρμακα Φάρμακο Στόχος δράσης Τρόπος δράσης Ανεπιθύμητες ενέργειες Ατοβακόνη Προγουανίλη Παράγωγα Αρτεμισίνης Δοξυκυκλίνη Αιματικό σχιζοκτόνο Ερυθροκυτταρικό σχιζοκτόνο Ερυθροκυτταρικό σχιζοκτόνο & γαμετοκτόνο Αιματικό σχιζοκτόνο DHFR: διϋδροφυλλική αναγωγάση Αναστέλλει την μιτοχονδριακή μεταφορά ηλεκτρονίων Αναστέλλει την DHFR και σταματά τη βιοσύνθεση της πυριμιδίνης Σχηματισμός ελεύθερων ριζών και βλάβη μεμβράνης, αλκυλίωση της αίμης, Αναστέλλει την πρωτεϊνοσύνθεση ΓΣ ενοχλήσεις, στοματίτις ΓΣ ενοχλήσεις, ναυτία, εμετός Νευροτοξικότ ητα, ανορεξία, ζάλη Ναυτία, έμετος, διάρροια Κλινική χρήση Θεραπεία και χημειοπροφύλ αξη έναντι P. falciparum σε συνδυασμό Θεραπεία P. falciparum Θεραπεία και χημειοπροφύλ αξη έναντι P. falciparum Αντοχή στην Χλωροκίνη Malaria resistance by Hunter O Reilly, geneticist,

33 Κύρια σημεία Όλοι οι ασθενείς πυρετό & ιστορικό ταξιδιού ή διαμονής τα τελευταία 5 έτη σε περιοχή ενδημική για ελονοσία ή σε περιοχές όπου έχουν καταγραφεί εγχώρια κρούσματα ελονοσίας στην Ελλάδα ή με εμπύρετο αδιευκρίνιστης αιτίας, ιδίως εάν συνυπάρχει θρομβοπενία ή/και αναιμία ή/και σπληνομεγαλία πρέπει να εκτιμώνται για ελονοσία. Κανένα σύμπτωμα ή σημείο δεν είναι απόλυτα ειδικό για την διάγνωση Λήψη χημειοπροφύλαξης δεν αποκλείει την εμφάνιση ελονοσίας Ένα αρνητικό δείγμα παχιάς σταγόνας δεν αποκλείει την νόσο Η κλινική κατάσταση μπορεί να επιβαρυνθεί αιφνιδίως 31

34 Θεραπεία για P. vivax & ovale Θεραπεία για μη επιπλεγμένη ελονοσία από P. vivax & ovale: Χλωροκίνη : Υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil 200mg) ήφωσφορική Χλωροκίνη (Avloclor 250mg) x3ημέρες (0, 24 & 48 ώρες) ΚΑΙ : Πριμακίνη (15mg ανά tab) για το P. vivax:2tabspoqd για το P. ovale:1tabpoqd x 14 ημέρες (για εξάλειψη υπνοζωιτών πρόληψη υποτροπών) Πριν δοθεί Πριμακίνη: να ελέγχεται η επάρκεια G6PD Θεραπεία για χλωροκίνη ανθεκτικά P. vivax Παράγωγα Αρτεμισίνης ΚΑΙ Πριμακίνη Ατοβακόνη Προγουανίλη ΚΑΙ Πριμακίνη Κινίνη ΚΑΙ Δοξυκυκλίνη ΚΑΙ Πριμακίνη Μεφλοκίνη ΚΑΙ Πριμακίνη Ανθελονοσιακά για μη επιπλεγμένη ελονοσία από P. falciparum ή μη ταυτοποιημένο Παράγωγα Αρτεμισίνης Dihydroartemisinin (DHA) + Piperaquine tetraphosphate (PQP), (Eurartesim ) Ή Artemether Lumefantrine (Riamet ) 1 tab= 20mg artemether + 120mg lumefantrine Θεραπευτικό σχήμα ενηλίκων: 4 tabs x 1 ΡΟ όλα τα δισκία μαζί, στις 0, 8, 24, 36, 48, 60 ώρες, δλδ. 6 δόσεις συνολικά. Ατοβακόνη Προγουανίλη (Malarone ) 4 tabs PO qd όλα τα δισκία μαζί x3 ημέρες Kινίνη ΚΑΙ Δοξυκυκλίνη Ή Κλινδαμυκίνη 96 32

35 Επιπλεγμένη Ελονοσία(κριτήρια WHO) Υπερπαρασιταιμία ( 2%), Μειωμένο επίπεδο συνείδησης ή επιληπτικοί σπασμοί Οξέωση (ph<7,3), Σοβαρή αναιμία (Hb <7 8gr/dl) Νεφρική ανεπάρκεια ARDS Υπογλυκαιμία Κυκλοφορική καταπληξία Αιμορραγία / ΔΕΠ Επιπλεγμένη ελονοσία (συνήθως από P.falciparum) Συστήνεται εισαγωγή σε νοσοκομείο Ξεκινήστε άμεσα ανθελονοσιακή θεραπεία Σκεφτείτε εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Αναζητήστε την γνώμη ειδικών Θεραπεία με οξυγόνο Προσεκτική χορήγηση υγρών (παρακολούθηση ΑΠ σε όρθια/ύπτια θέση και μέτρηση ούρων 24ώρου). Αποφύγετε την υπο ογκαιμία, αλλά υπερβολικά υγρά μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονικό οίδημα. Παρακολουθήστε το σάκχαρο ορού τακτικά (ειδικά σε IV χορήγηση κινίνης) Εξέταση ανά 4ωρο μέχρι σταθεροποίηση: σφύξεις, θερμοκρασία, ΑΠ, αναπνοές, μέτρηση ούρων και GCS. Kαθημερινά: γενική αίματος, έλεγχος πήξεως, ηπατικά και παρασιταιμία Σε shock, αντιμικροβιακή κάλυψη και για βακτηριαιμία από Gram ( ) Ανθελονοσιακά για επιπλεγμένη ελονοσία (συνήθως από P. falciparum) Αρτεσουνικό Οξύ (artesunate Artesun ) (60mg/ amp) 2,4mg/kg Β.Σ. IV Ή IM στις 0, 12 και 24 ώρες, και μετά qd, εως ότου ο ασθενής ανέχεται αγωγή PO. Πρέπει να χορηγηθεί τουλάχιστον για 24 ώρες (3 δόσεις), ακόμη και αν ο ασθενής μπορεί να ανεχτεί αγωγή PO νωρίτερα. ΚΑΙ Δοξυκυκλίνη (doxycycline hyclate amp 100mg/5ml) 100mg IV Q12h Αλλαγή σε ΡΟ αγωγή: 1 tab bid μόλις είναι εφικτό. Ή Κλινδαμυκίνη (φωσφορική κλινδαμυκίνη 150mg/ml) Δόση εφόδου: 10 mg βάσης/kg IV (Προσοχή στο ρυθμό έγχυσης!) μετά 5 mg βάσης/kg IV Q8h Αλλαγή σε PO αγωγή 2 caps bid Ή tid όταν εφικτό. Διάρκεια αγωγής: 3 7 ημέρες 33

36 Πρόληψη Δράσεις υγιειονομικών αρχών Ατομικά μέτρα Προστασία από δήγματα κουνουπιών Χημειοπροφύλαξη με ανθελονοσιακά Επιλογή βάσει του προορισμού και του ιστορικού του ταξιδιώτη. Να λαμβάνονται στη σωστή δόση, σε όλη την διάρκεια του ταξιδιού και για το ενδεικνυόμενο διάστημα μετά την επιστροφή. Προμήθεια των φαρμάκων πριν την αναχώρηση Εμβόλιο Ανθελονοσιακή Χημειοπροφύλαξη για ταξιδιώτες σε ενδημικές περιοχές 34

37 Mosquirix ΤΜ GlaxoSmithKline Biologicals (GSK) RTS,S AS01/AS02 24/07/2015: λαμβάνει θετική επιστημονική γνωμοδότηση από την EMA το πρώτο εμβόλιο κατά της ελονοσίας Για χρήση σε περιοχές με μεγάλη επίπτωση ελονοσίας, για την ενεργητική ανοσοποίηση των παιδιών ηλικίας 6 εβδομάδων έως 17 μηνών έναντι ελονοσίας που προκαλείται από το παράσιτο plasmodium falciparum, και κατά της ηπατίτιδας Β Μια μεγάλη κλινική μελέτη που διεξήχθη σε επτά αφρικανικές χώρες (Μπουρκίνα Φάσο, Γκαμπόν, Γκάνα, Κένυα, Μαλάουι, Μοζαμβίκη και Τανζανία). Προσφέρει μέτρια προστασία έναντι ελονοσίας από Plasmodium falciparum σε παιδιά κατά τους 12 μήνες μετά τον εμβολιασμό. 56% των παιδιών ηλικίας μεταξύ 5 17 μηνών 31% των παιδιών ηλικίας 6 12 εβδομάδων. Μέτρα προστασίας από τα κουνούπια Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης & Παρέμβασης, Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) Εστίες απόθεσης αυγών κουνουπιών Αγροτικό σύστημα Ορυζώνες Κανάλια Περιαστικό σύστημα Ελαστικά Στάνες Πλημμυρισμένες εκτάσεις Αστικό σύστημα Βόθροι, Φρεάτια Βαρέλια Στέρνες ΠΗΓΗ ΟΙΚΟΑΝΑΠΤΥΞΗ 35

38 Μέτρα ατομικής προστασίας Κατάλληλα ρούχα που καλύπτουν όσο γίνεται περισσότερο το σώμα: μακριά μανίκια και παντελόνια ανοιχτόχρωμα και φαρδιά ρούχα Εντομοαπωθητικά σε ακάλυπτο δέρμα & επάνω από τα ρούχα: DEET Πικαριδίνη/ικαριδίνη ΙR3535 Αιθέρια έλαια ευκαλύπτου Προσοχή στις οδηγίες χρήσης! Όχι επάνω σε ερεθισμένο δέρμα, τραύματα, αμυχές Όχι στα μάτια και στο στόμα Όχι στα χέρια των παιδιών Μετά το αντιηλιακό Έγκυες θηλάζουσες παιδιά: συμβουλή από το γιατρό τους Μέτρα ατομικής προστασίας Κουνουπιέρα ιδίως σε βρέφη! σιγουρευτείτε ότι δεν έχει εγκλωβιστεί κουνούπι στην κουνουπιέρα Συχνά λουτρά καθαριότητας για την απομάκρυνση του ιδρώτα Πώς μπορούμε να αποφύγουμε τα κουνούπια στο σπίτι Με χρήση κουνουπιέρας Με χρήση ανεμιστήρων, κλιματιστικών Με αντικουνουπικά πλέγματα (σίτες) στα ανοίγματα Με απομάκρυνση στάσιμου νερού Με κούρεμα γρασιδιού, θάμνων, φυλλωσιών Με χρήση εντομοκτόνων στον αέρα (φιδάκια, ταμπλέτες) Με χρήση λαμπτήρων κίτρινου χρώματος 36

39 Μέτρα πρόληψης στην κοινότητα Καθαρίζουμε τους αγωγούς ομβρίων υδάτων και τα αρδευτικά κανάλια από ό,τι εμποδίζει την ελεύθερη ροή νερού Καθαρίζουμε τα αγριόχορτα και τη βλάστηση από επιφανειακά νερά (ρέματα, κανάλια) Δεν κάνουμε αλόγιστη χρήση νερού, κυρίως όταν δεν υπάρχουν κατάλληλοι αποχετευτικοί αγωγοί Στα νεκροταφεία χρησιμοποιούμε συνθετικά άνθη όχι ανθοδοχεία με νερό! Προγράμματα καταπολέμησης κουνουπιών 37

40

41

42

43

44 Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας