Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΣΚΡΕΚΑ ΑΓΓΕΛΙΚΗ Α.Ε.Μ.: ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ: ΚΟΥΙΔΗ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΘΛΗΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΕΦΑΑ-ΑΠΘ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Με την ολοκλήρωση της διπλωματικής μου εργασίας θα ήθελα να ευχαριστήσω την επιβλέπουσα καθηγήτριά μου κ.κουιδή Ευαγγελία για την βοήθειά της και την καθοδήγησή της 2

3 Περιεχόμενα Περίληψη...4 Εισαγωγή Χρόνια νεφρική νόσος Ορισμός και περιγραφή της νόσου Συμπτωματολογία της νόσου Κλινικά συμτώματα Τα στάδια της νόσου Επιδημιολογία της νόσου Επιπτώσεις της νόσου Θεραπεία της νόσου Συντηρητική αντιμετώπιση Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση Μεταμόσχευση νεφρού Χρόνια νεφρική νόσος και άσκηση Εισαγωγικά στοιχεία Αξιολόγιση ικανότητας άσκησης ασθενών Αντενδείξεις για άσκηση σε ασθενείς με ΧΝΝ Προγράμματα άσκησης Προγράμματα άσκησης σε ειδικά οργανωμένο κέντρο αποκατάστασης Προγράμματα άσκησης κατά την διάρκεια της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης Προγράμματα άσκησης στο σπίτι του ασθενούς Τα οφέλη της άσκησης σε ασθενείς με ΧΝΝ Αερόβια ικανότητα Μυϊκό σύστημα Καρδιαγγειακό σύστημα Επάρκεια κάθαρσης Ψυχολογικές προσαρμογές και ποιότητα ζωής Επιδράσεις της διακοπής των προγραμμάτων άσκησης...23 Συμπεράσματα...24 Βιβλιογραφία

4 Περίληψη Η χρόνια νεφρική νόσος είναι η σταδιακή και μη αναστρέψιμη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας η οποία δεν προκαλεί προβλήματα μόνο στα νεφρά, αλλά δημιουργεί και άλλες επιπλοκές, καθώς επιβαρύνονται τα ήδη υπάρχοντα προβλήματα στα διάφορα συστήματα των ασθενών, λόγω της υποκινητικότητας και της χαμηλής φυσικής δραστηριότητας που έχουν οι ασθενείς με ΧΝΝ. Απόρροια όλων αυτών είναι η εύκολη κόπωση, η αδυναμία, η κατάθλιψη, η κοινωνική απομόνωση και η κακή ποιότητα ζωής, αυξάνοντας έτσι τα ποσοστά θνητότητας. Τα προγράμματα άσκησης λοιπόν, με τις τρεις μορφές που χρησιμοποιούνται, έχουν σαν στόχο να βελτιώσουν όλες αυτές τις παραμέτρους και να προσφέρουν στους ασθενείς μια καλύτερη ποιότητα ζωής. 4

5 Εισαγωγή Το θέμα της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι η άσκηση στη χρόνια νεφρική νόσο. Ο αριθμός των ατόμων που νοσούν από την συγκεκριμένη νόσο, έχει αυξηθεί ραγδαία μέσα στο πέρασμα των χρόνων εφιστώντας την προσοχή των επιστημόνων. Οι εξελίξεις στον τομέα της νεφρολογίας τα τελευταία χρόνια, έχουν συμβάλλει αρκετά στην πρόληψη και την επιβράδυνση των επιπλοκών της χρόνιας νεφρικής νόσου, η οποία αφού εμφανιστεί έχει μη αναστρέψιμο χαρακτήρα. Η έγκαιρη εφαρμογή θεραπευτικής αγωγής συντηρητικά, με αιμοκάθαρση, με περιτοναϊκή κάθαρση ή με μεταμόσχευση νεφρού, έχει σαν αποτέλεσμα τη δραστική μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Είναι επίσης γνωστό όμως, ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ και λόγω της νόσου αλλά και λόγω της χαμηλής φυσικής δραστηριότητας, καθώς είναι αναγκασμένοι να περνούν πολλές ώρες μες την εβδομάδα στις μονάδες τεχνητού νεφρού, έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν προβλήματα στα διάφορα συστήματα του οργανισμού (π.χ. καρδιαγγειακα νοσήματα). Έτσι, με τη συστηματική άσκηση αυξάνεται το προσδόκιμο ζωής μειώνονται τα συνοδά προβλήματα της νόσου, αυξάνεται η μυϊκή μάζα και η οστική πυκνότητα και βελτιώνεται η αερόβια ικανότητα. Επιπλέον, βελτιώνεται η διάθεση, αυξάνεται η αυτοπεποίθεση και γενικώς βελτιώνεται η ποιότητα ζωής και η φυσική επάρκεια που αποτελούν και τους δύο πιο σημαντικούς παράγοντες. 5

6 1. ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 1.1. Ορισμός και περιγραφή της νόσου Ο όρος χρόνια νεφρική νόσος έχει αντικαταστήσει τον όρο χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η χρόνια νεφρική νόσος περιγράφει μία κλινική οντότητα που προκαλεί βλάβη στα νεφρά και επηρεάζει την γενικότερη κατάσταση του οργανισμού. Πιο συγκεκριμένα, αφορά στη σταδιακή και μη αναστρέψιμη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και συγκεκριμένα της απεκκριτικής, ρυθμιστικής και ενδοκρινικής δράσης των νεφρών. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη της νεφρικής ανεπάρκειας. Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να προσδιοριστεί ως ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) δηλαδή του συνόλου του υπερδιηθήματος που περνά από το αίμα στον αυλό των σωληναρίων στη μονάδα του χρόνου. Οι φυσιολογικές τιμές του GFR, όπως μετράται με τις συνήθεις μεθόδους καθάρσεως της κρεατινίνης είναι για τους άνδρες ml/min/1,73m 2 και για τις γυναίκες ml/min/1,73m 2. Η ανάπτυξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας γενικά είναι αργή και σταδιακή, καθώς η εξέλιξη της διατηρεί μια στενή σχέση με την πορεία της ασθένειας που την προκαλεί. Όταν η μείωση της νεφρικής λειτουργίας ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε φθάσει σε επίπεδο π.χ. < 30% του φυσιολογικού τότε η πορεία των νεφρών προς το τελικό στάδιο και την αιμοκάθαρση είναι προδιαγεγραμμένη. Οι κυριότερες αιτίες της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η σπειραματονεφρίτιδα, που είναι η φλεγμονή των νεφρών, ο σακχαρώδης διαβήτης, λόγω του οποίου πολλά μικρά αγγεία των νεφρών καταστρέφονται και έτσι οι νεφροί δεν μπορούν να καθαρίσουν το αίμα αποτελεσματικά και να αποβάλλουν νερό και αλάτι από το σώμα, η υπέρταση, που εξαιτίας της μεγάλης πίεσης του αίματος στα αγγεία των νεφρών μπορεί να προκληθεί καταστροφή τους με συνέπεια την μείωση της λειτουργίας των νεφρών. η χρόνια πυελονεφρίτιδα, η πολυκυστική νόσος των νεφρών, που μπορεί να προκαλέσει μόλυνσή τους, η διάμεση νεφρίτιδα καθώς και αποφρακτικοί ή φαρμακευτικοί παράγοντες κτλ. Η νεφρική ανεπάρκεια που αναπτύσσεται επιδεινώνεται βαθμιαία σε χρονικό διάστημα μηνών ή ετών με τελικό στάδιο την νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και την αναγκαιότητα για νεφρική υποκατάσταση. Πίνακας 1. Αίτια ΧΝΝ Σακχαρώδης διαβήτης 35% Υπέρταση 25% Σπειραματονεφρίτιδες 15% Πολυκιστική νεφρική νόσος 4% Χρόνια διάμεση νεφροπάθεια Αποφρακτική ουροπάθεια 6

7 Συστηματικά και αυτοάνοσα νοσήματα Στένωση της νεφρικής αρτηρίας Γήρανση του πληθυσμού Φάρμακα και ναρκωτικές ουσίες Κληρονομικές ασθένειες Μολύνσεις Η νεφρική νόσος οδηγεί σε μείωση του αριθμού των λειτουργικών νεφρώνων. Ταυτόχρονα οι λειτουργικοί αυτοί νεφρώνες υπερλειτουργούν, αυξάνεται η πίεση διήθησης με συνέπεια την υπερπλασία και την υπερδιήθηση λευκωμάτων προς τα σωληνάρια και προς τον μεσαγγειακό χώρο. (Thomas, 2003) 1.2. Συμπτωματολογία της νόσου Είναι χαρακτηριστικό ότι η χρόνια νεφρική νόσος δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα συμπτώματα στα αρχικά στάδια, τα οποία μπορεί να διαρκέσουν από λίγους μήνες μέχρι 30 χρόνια, κάτι που καθυστερεί την έγκαιρη διάγνωσή της. Έτσι κάποιο άτομο μπορεί να νοσεί χωρίς όμως να το γνωρίζει. Όσο νωρίτερα ανιχνευτεί λοιπόν, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα επιβράδυνσης ή διακοπής της εξέλιξης. Τα κυριότερα συμπτώματα που φανερώνουν χρόνια νεφρική νόσο είναι τα εξής: Ξηρό δέρμα και φαγούρα Κόπωση, αδυναμία Μειωμένη ποσότητα ούρων ή ανάγκη για ούρηση την νύχτα Ναυτία και εμετοί Οίδημα κάτω άκρων, ανήσυχα πόδια Προβλήματα ύπνου Κράμπες και σπασμοί Μειωμένη σεξουαλική λειτουργία Δυσκολία στην αναπνοή Πόνοι στο στήθος Ανορεξία Προβλήματα συγκέντρωσης, λήθαργος, σύγχυση Κλινικά συμπτώματα Διαταραχές των υγρών και των ηλεκτρολυτών Αύξηση και ελάττωση του ενδοαγγειακού όγκου 7

8 Υπερνατριαιμία και υπονατριαιμία Μεταβολική οξέωση Υπεσβεστιαιμία Διαταραχές των οστών Νεφρική οστεοδυστροφία Οστεομαλάκυνση Μεταβολικές διαταραχές Δυσανεξία στους υδατάνθρακες Υποθερμία Πρωτεϊνική- θερμιδική υποθρεψία Καθυστέρηση σωματικής ανάπτυξης Διαταραχές γονιμότητας και σεξουαλική δυσλειτουργία Αμηνόρροια Νευρομυϊκές διαταραχές Εύκολη κόπωση Διαταραχές ύπνου Διαταραχές της νοητικής λειτουργίας Λήθαργος Αστηριξία Μυϊκή ευερεθιστότητα Περιφερική νευροπάθεια Σύνδρομο ανήσυχων ποδιών Παράλυση Μυοκλωνίες Επιληπτικές κρίσεις Κώμα Μυϊκές κράμπες Μυοπάθεια Καρδιαγγειακές διαταραχές Αρτηριακή υπέρταση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή πνευμονικό οίδημα Περικαρδίτιδα Καρδιομυοπάθεια Ουραιμική πνευμονοπάθεια Αρτηριοσκλήρυνση Υπόταση και αρρυθμίες 8

9 Διαταραχές του δέρματος Ωχρότητα Υπέρχρωση Κνησμός Εκχυμώσεις Γαστρεντερικές διαταραχές Ανορεξία Ναυτία και έμετοι Απόπνοια ουρίας Γαστρεντερίτιδα Πεπτικό έλκος Αιμορραγία του γαστρεντερικού συστήματος Ηπατίτιδα Περιτονίτιδα Διαταραχές αίματος Ορθοκυτταρική αναιμία Λεμφοπενία Αιμορραγική διάθεση Αυξημένη προδιάθεση για λοιμώξεις Σπληνομεγαλία Λευκοπενία 1.3. Τα στάδια της νόσου Η χρόνια νεφρική νόσος διακρίνεται συνήθως σε 5 στάδια. Την βάση για την σταδιοποίηση της νόσου αποτελεί η τιμή του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR). Όσο μικρότερο είναι το GFR τόσο βαρύτερη είναι η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Στο πρώτο στάδιο, οι ασθενείς είναι δυνατόν να έχουν GFR μειωμένο μέχρι και το 30% της φυσιολογικής τιμής, αλλά μέσω ομοιοστατικών μηχανισμών διατηρείται το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών, η φυσιολογική ουρία και κρεατινίνη, και έτσι συνήθως δεν διαγιγνώσκεται η δυσλειτουργία των νεφρών Ο ασθενής δεν έχει κλινικές εκδηλώσεις στη φάση αυτή. Στο δεύτερο και τρίτο στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας το GFR φθάνει στο 25% της φυσιολογικής τιμής. Στα στάδια αυτά, η κάθαρση κρεατινίνης μειώνεται και εμφανίζεται κατακράτηση αζωτούχων ενώσεων στο αίμα. Παρά το ότι η ουρία και η κρεατινίνη ορού είναι αυξημένες, η νεφρική ανεπάρκεια δεν έχει φθάσει σε επίπεδα τέτοια ώστε να εμφανισθούν συμπτώματα προβληματικά για 9

10 τον ασθενή. Στα στάδια αυτά, ο ασθενής μεταπίπτει από τη μη ολιγουρική φάση, όπου οι νεφροί αδυνατούν να συμπυκνώσουν τα ούρα, στην ολιγουρική φάση. Στην ολιγουρική φάση τα συμπτώματα γίνονται εμφανή και οφείλονται κυρίως στη μειωμένη ικανότητα των νεφρών να αποβάλλουν υγρά και ηλεκτρολύτες. Το τέταρτο και πέμπτο στάδιο της ΧΝΝ είναι η ουραιμία ή νεφρκή νόσος τελικού σταδίου. Επέρχεται όταν το GFR είναι κάτω του 10% της φυσιολογικής τιμής και αθροίζονται αζωτούχες ενώσεις σε επίπεδα τοξικά για τα υπόλοιπα συστήματα. Το ισοζύγιο υγρών, ηλεκτρολυτών και η οξεοβασική ισορροπία επιδεινώνονται. Στο στάδιο αυτό για την επιβίωση του ασθενούς είναι αναγκαία η αιμοκάθαρση ή η μεταμόσχευση νεφρού. (Daugirdas 2008) Πίνακας 2. Στάδια ΧΝΝ Σταδιο Περιγραφή GFR (ml/min/1.73m2) 1 Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR 90 2 Νεφρική βλάβη με ήπια μείωση του GFR Με μέτρια μείωση του GFR Με σοβαρή μείωση του GFR Νεφρική ανεπάρκεια < Επιδημιολογία της νόσου Η χρόνια νεφρική νόσος αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας και αφορά ποσοστό περίπου 8-16% του γενικού πληθυσμού παγκοσμίως. Μια γενική επιδημιολογική αναζήτηση φανερώνει την μεγάλη συχνότητα της νόσου αφού είναι μεγαλύτερη από ~500 άτομα ανά εκατομμύριο κατά μέσο όρο, με τους άνδρες να υπερέχουν σε σχέση με τις γυναίκες. Επιπλέον, η συχνότητα εμφάνισης της νεφρικής ανεπάρκειας είναι μεγαλύτερη στους ερυθρόδερμους και τους μαύρους (Cassidy et al., 1998) 10

11 1.5. Επιπτώσεις της νόσου Οι κλινικές επιπτώσεις στην Χ.Ν.Ν. είναι πολλές και σημαντικές για τον ανθρώπινο οργανισμό, ο οποίος φαίνεται να επιβαρύνεται αρκετά από την νόσο. Η μεταβολική οξέωση παρατηρείται σε προχωρημένα στάδια όταν η μείωση του GFR < 30 m/min και συνοδεύεται από οστεοπενία, γαστρεντερικές ενοχλήσεις όπως ανορεξία, ναυτία, έμετοι, υπερκαλιαιμία και δύσπνοια. Στις διαταραχές ομοιόστασης ύδατος και ηλεκτρολυτών παρατηρείται συχνά υπερκαλιαιμία η οποία είναι υπεύθυνη για αρρυθμίες ακόμη και ανακοπή. Διαταραχές έχουμε και στην έκκριση νεφρικών ορμονών όπως στην ερυθροποιητίνη με αποτέλεσμα τη νεφρογενή αναιμία, στην ρενίνη εξαιτίας της οποίας υπάρχει η νεφρογενή υπέρταση, στις προσταγλαδίνες και στην ενεργό Βιταμίνη D3 εξαιτίας της οποίας παρατηρείται κυρίως ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοδισμός. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από ουραιμία η οποία αποτελεί σύνδρομο δηλητηρίασης από τοξίνες που καταναλώνονται κατά τη νεφρική ανεπάρκεια διότι δεν αποβάλλονται από τους νεφρούς. Τα συμπτώματα της ουραιμίας είναι απόλυτη ένδειξη για θεραπεία υποκαταστάσης όπως: Περικαρδίτιδα Γαστρίτιδα Θρομβοκυττοπάθεια Πνευμονικό οίδημα Υπερτασική κρίση (Ιωαννίδης, 2007) 11

12 1.6. Θεραπεία της νόσου Η θεραπεία της χρόνιας νεφρικής νόσου περιλαμβάνει: Την συντηρητική αντιμετώπιση Την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με αιμοκάθαρση Την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με περιτοναϊκή κάθαρση Την μεταμόσχευση νεφρού Συντηρητική αντιμετώπιση Η συντηρητική αντιμετώπιση της ΧΝΝ ενδείκνυται σε ασθενείς που διατηρούν σχετικά ικανοποιητικό βαθμό λειτουργίας και περιλαμβάνει: Την εφαρμογή ειδικής θεραπείας για την αντιμετώπιση της κύριας και πρωτοπαθούς αιτίας Την ανεύρεση και αποκατάσταση των αναστρέψιμων αιτιών που επιδεινώνουν την νεφρική λειτουργία Τον έλεγχο του ρυθμού εξελίξεως της νεφρικής βλάβης Την αντιμετώπιση των επιπλοκών της ουραιμίας Οι βασικές αρχές που διέπουν την συντηρητική αντιμετώπιση της ΧΝΝ είναι οι παρακάτω: Πρέπει να αποφεύγεται η συνταγογράφηση νεφροτοξικών φαρμάκων Να μεσολαβεί σημαντικό χρονικό διάστημα μεταξύ των διάφορων επιβαρύνσεων Να ενυδατώνεται ο ασθενής ώστε να αποφεύγεται η πιθανότητα αφυδάτωσης κυρίως στους ηλικιωμένους Σκοπός της συντηρητικής αντιμετώπισης της ΧΝΝ είναι: Να αντιμετωπιστούν οι αναστρέψιμες αιτίες της νεφρικής λειτουργίας Να καθυστερήσει η εξέλιξη της νόσου Η θεραπεία των επιπλοκών της νόσου Η μείωση του κινδύνου της καρδιακής ανεπάρκειας και της υπέρτασης Η προετοιμασία για την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας 12

13 Αιμοκάθαρση Η αιμοκάθαρση είναι η διαδικασία κατά την οποία απομακρύνονται τα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού ή οι τοξίνες από το αίμα του ασθενούς προς το διάλυμα της ΑΚ, μέσω μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης. Για την αιμοκάθαρση του ασθενή με ΧΝΝ τελικού σταδίου είναι απαραίτητα το τεχνητό νεφρο, το φίλτρο ΑΚ και το ειδικό διάλυμα ΑΚ. Η αιμοκάθαρση συνήθως απαιτεί τρεις συνεδρίες την εβδομάδα και κάθε συνέδρια διαρκεί από 3 έως 5 ώρες. Οι συνεδρίες αυτές μπορούν να πραγματοποιηθούν στον νοσοκομείο ή στο σπίτι. Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης είναι δυνατόν να εμφανισθούν ορισμένες επιπλοκές που αφορούν τον ασθενή αλλά και τον εξοπλισμό που χρησιμοποιείται. Σε ότι αφορά τον ασθενή, οι επιπλοκές συνήθως οφείλονται στην υπερβολική και ταχεία αφαίρεση των υγρών Περιτοναϊκή κάθαρση Η περιτοναϊκή κάθαρση είναι η δεύτερη συχνότερη μέθοδος υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Στη μέθοδο αυτή η μεταφορά των ουσιών γίνεται μεταξύ του αίματος των τριχοειδών αγγείων του περιτοναίου και ενός διαλύματος που εγχύεται, μέσω ενός καθετήρα, στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η μετακίνηση των ουσιών γίνεται μέσω της περιτοναϊκής μεμβράνης η οποία λειτουργεί ως ημιδιαπερατή μεμβράνη. Έτσι άχρηστες ουσίες αποβάλλονται στο περιτοναϊκό διάλυμα και απομακρύνονται από τον οργανισμό με την ανανέωση του διαλύματος, ενώ χρήσιμες ουσίες μετακινούνται από το διάλυμα στον ενδαγγειακό χώρο. Υπάρχουν δύο κύριες μέθοδοι περιτοναϊκής κάθαρσης: 1. Η συνεχής περιτοναϊκή κάθαρση, κατά την οποία ο ασθενής αλλάζει μόνος του στο σπίτι το περιτοναϊκό διάλυμα τέσσερις φορές την ημέρα 2. Η αυτοματοποιημένη κυκλική περιτοναϊκή κάθαρση όπου οι αλλαγές του διαλύματος γίνονται μέσω ενός μηχανήματος με το οποίο συνδέεται ο ασθενής τη νύχτα για ώρες. Στην περιτοναϊκή κάθαρση υπάρχει μεγαλύτερη αυτονομία του ασθενούς, καθώς η μέθοδος γίνεται στο σπίτι και όχι σε μονάδα αιμοκάθαρσης. Μετά την εκπαίδευση του ασθενούς στη μέθοδο συνήθως απαιτείται μια επίσκεψη το μήνα στο νοσοκομείο. Η αυτονομία αυτή βέβαια, θέτει σαν προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου ότι ο ασθενής είναι ικανός να εκπαιδευτεί και να εφαρμόσει τη μέθοδο και ότι υπάρχει ο κατάλληλος χώρος στο σπίτι του. 13

14 Μειονεκτήματα της μεθόδου αποτελούν η μόνιμη παρουσία του καθετήρα στην κοιλιακή χώρα, ο κίνδυνος για λοιμώξεις (περιτονίτιδα), η αύξηση του βάρους αλλά και των λιπιδίων από την απορρόφηση γλυκόζης από το διάλυμα και η εμφάνιση ή η επιδείνωση κηλών του κοιλιακού τοιχώματος Μεταμόσχευση νεφρού Η μεταμόσχευση νεφρού θεωρείται η καλύτερη μέθοδος υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Κατά την μεταμόσχευση τοποθετείται ένας υγιής νεφρός στον ασθενή. Ο υγιής νεφρός μπορεί να προέρχεται είτε από ζωντανό δότη, είτε από πτωματικό. Μια επιτυχημένη μεταμόσχευση νεφρού απελευθερώνει τον ασθενή από την ανάγκη της κάθαρσης και του προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής και λιγότερους περιορισμούς. Κατά την μεταμόσχευση όμως νεφρού είναι δυνατόν να παρουσιαστούν ορισμένες επιπλοκές, αφενός στην διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και αφετέρου στον ίδιο τον μεταμοσχευμένο ασθενή. Παρ όλα αυτά εάν η μεταμόσχευση του νεφρού είναι επιτυχημένη τότε ο ασθενής θα έχει έναν πιο φυσιολογικό ρυθμό ζωής και μια καλύτερη ποιότητα ζωής αλλά θα αυξήσει και το προσδόκιμο ζωής του. Επίσης, δεν θα χρειάζεται να ξοδεύει χρόνο σε συνεδρίες αιμοκάθαρσης και θα απαλλαγεί σχεδόν ολοκληρωτικά από τα συμτώματα της ουραιμίας. 14

15 2. ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ 2.1. Εισαγωγικά στοιχεία Ήδη από τα τέλη της δεκαετίας του 70 και τις αρχές της δεκαετίας του 80 ξεκίνησαν πιο συστηματικές προσπάθειες για την ένταξη των νεφροπαθών σε προγράμματα άσκησης, κάτι που όμως συνάντησε αρκετές δυσκολίες κατά τα πρώτα στάδια. Τα κύρια προβλήματα που πρέπει να αντιμετωπίζονται σε ασθενείς με ΧΝΝ μέσω της άσκησης είναι η ιδιαίτερα μειωμένη φυσική επάρκεια, κάτι που περιορίζει τη συμμετοχή σε φυσική δραστηριότητα και η αναβάθμιση της χαμηλής ποιότητας ζωής. Σύμφωνα με επιστημονικές μελέτες, οι τιμές της VO2 peak κυμαίνονται στα ml/kg/min κάτι που αντιστοιχεί στο μισό της τιμής ενός υγιούς ατόμου, ενώ η μέγιστη λειτουργική επάρκειά τους είναι μικρότερη των 3,5 MET. Οι χαμηλές αυτές τιμές δεν βελτιώνονται ούτε όταν οι ασθενείς υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση. Είναι απολύτως φυσιολογικό λοιπόν οι ασθενείς να παραπονιούνται συχνά για εύκολη κόπωση και μυϊκό κάματο και να μην μπορούν να ανταποκριθούν σε φυσικές δραστηριότητες, ακόμα και πολύ χαμηλής έντασης, όπως είναι το απλό βάδισμα. Επακόλουθο αυτών είναι η επιδείνωση της ποιότητας ζωής τους, καθώς δεν μπορούν να ανταπεξέλθουν σε επαγγελματικές ενασχολήσεις, ιδιαίτερα σε σωματικές εργασίες, με αποτέλεσμα να αυξάνονται τα ψυχολογικά προβλήματα όπως το άγχος, η κατάθλιψη, η χαμηλή αυτοεκτίμηση και να οδηγούνται σε κοινωνική απομόνωση. Παράλληλα, τα χαμηλά επίπεδα φυσικής κατάστασης και γενικά η χαμηλή φυσική δραστηριότητα δημιουργούν κι άλλες επιπλοκές, αφού επιδεινώνουν τα ήδη υπάρχοντα προβλήματα στα διάφορα συστήματα των ασθενών με ΧΝΝ, τα οποία έχουν προκύψει λόγω της ασθένειας. Έτσι, επιταχύνεται η εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης των αγγείων και η εκδήλωση στεφανιαίας νόσου, μειώνεται η αεροβική τους ικανότητα και αυξάνεται η μυϊκή ατροφία, η οστεοπόρωση, οι εκφυλιστικές βλάβες των αρθρώσεων κ.α. Όλα αυτά αποτελούν σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για την επιβίωσή των ασθενών. Οι αιτιολογικοί παραγόντες που οδηγούν στα χαμηλά επίπεδα φυσικής επάρκειας στους ασθενείς με ΧΝΝ, δεν είναι άγνωστοι. Όπως προαναφέρθηκε έχουν αρκετά χαμηλή φυσική δραστηριότητα, η οποία μάλιστα μειώνεται κατά 3,4% κάθε μήνα μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Το γεγονός, αυτό σε συνάρτηση με την συνοσηρότητα αλλά και με τις λειτουργικές και δομικές μυϊκές βλάβες που προκύπτουν, οδηγούν σε χαμηλά επίπεδα φυσικής επάρκειας αφού το αποτέλεσμα είναι δοσοεξαρτώμενο. Ακόμα, η αναιμία, 15

16 είναι μια από τις κυριότερες αιτίες χαμηλής φυσικής επάρκειας. Η αύξηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης με την χορήγηση ερυθροποιητίνης σχετίζεται με τα επίπεδα αερόβιας απόδοσης, αν και συνεχίζουν να παραμένουν χαμηλά. Άλλες αιτίες: Δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, που περιορίζει την ικανοποιητική αύξηση του όγκου παλμού κατά την άσκηση, Διαταραχές της λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος Διαταραχές στον πνευμονικό αερισμό και στη διάχυση των αερίων Προβλήματα στον μεταβολισμό Προβλήματα στη λειτουργική απόδοση των μυών 2.2. Αξιολόγιση ικανότητας άσκησης ασθενών Πριν από την έναρξη των προγραμμάτων άσκησης, οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογηθούν, προκειμένου να ελεχθεί η καταλληλότητά τους για άσκηση, αλλά και για να καταρτισθεί το κατάλληλο εξατομικευμένο πρόγραμμα, αφού πρώτα έχει προηγηθεί πλήρης φυσική εξέταση από την ιατρική ομάδα. Αρχικά, εφαρμόζεται η δοκιμασία κόπωσης σε συνδυασμό με εργοσπιρομέτρηση αν είναι δυνατόν, ώστε να εντοπισθεί πιθανή ισχαιμία του μυοκαρδίου. Στη συνέχεια, μπορεί να γίνει μέτρηση της μυϊκής δύναμης η οποία συνήθως υπολογίζεται σε ισοκινητικό δυναμόμετρο. Σε αυτή τη μέθοδο γίνεται μέτρηση τριών παραμέτρων της δύναμης, της ενέργειας και της αντοχής των μυών κυρίως των κάτω άκρων. Από την άλλη, για την λειτουργική αξιολόγιση των ασθενών γίνονται κάποια απλά τεστ. Ενδεικτικά αναφέρονται η 6λεπτη δοκιμασία βάδισης στην οποία μετριέται η απόσταση που καλύπτει ο ασθενής σε αυτά τα 6 λεπτά, η δοκιμασία καθίσματος- στάσης (30 second sit to stand) όπου υπολογίζεται πόσες φορές ο ασθενής σηκώνεται και ξανακάθεται μέσα σε 30 δευτερόλεπτα, χρησιμοποιώντας μόνο τα πόδια του καθώς τα χέρια είναι σταυρωμένα μπροστά στο στήθος, το τεστ up and go κ.α. Επίσης για την μέτρηση του εύρους κίνησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί το γωνιόμετρο Myrin. 16

17 2.3. Αντενδείξεις για άσκηση σε ασθενής με ΧΝΝ Πολλοί όμως είναι και οι ασθενής οι οποίοι δεν μπορούν να συμμετέχουν σε προγρράμματα άσκησης γιατί υπάρχει σοβαρός κίνδυνος για την υγεία τους. Οι αντενδείξεις για συμμετόχη σε άσκηση είναι: Ασταθής υπέρταση Σοβαρού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιακές αρρυθμίες Πρόσφατο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Ασταθής στηθάγχη Ενεργός ηπατική νόσος Αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης Σοβαρή εγκεφαλική και περιφερική αγγειακή νόσος Εμμένουσα υπερκαλιαιμία προ της αιμοκάθαρσης Σοβαρό ορθοπαιδικό πρόβλημα 2.4. Προγράμματα άσκησης Η ένταξη των ασθενών με ΧΝΝ σε προγράμματα άσκησης πρέπει να γίνεται σταδιακά και με μεγάλη προσοχή και γι αυτό τον λόγο τους τρεις πρώτους μήνες γύμνασης είναι πιο ασφαλή τα αερόβια προγράμματα χαμηλής έντασης, ενώ παράλληλα μπορούν να εφαρμόζονται ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης και ευκαμψίας των αρθρώσεων. Βέβαια οι νεότεροι ασθενείς και οι ασθενείς των οποιών η υγεία τους επιτρέπει να εφαρμοσθούν μεγαλύτερες επιβαρύνσεις, μπορούν να συμμετέχουν σε ατομικά ή ομαδικά αθλήματα, τόσο σε ψυχαγωγικό όσο και σε ατομικό επίπεδο. Λόγω της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης όμως, είναι προτιμότερο να αποφεύγονται οι δραστηριότητες που έχουν έντονη επαφή με τον αντίπαλο καθώς και εκείνες που χρησιμοποιούν βίαιες τεχνικές. Υπάρχουν τρείς διαφορετικές μέθοδοι γύμνασης που μπορούν να εφαρμοσθούν σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενής: προγράμματα άσκησης σε ειδικά οργανωμένο κέντρο αποκατάστασης, προγράμματα άσκησης κατα την διάρκεια της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης και προγράμματα άσκησης στο σπίτι του ασθενούς. 17

18 Προγράμματα άσκησης σε ειδικά οργανωμένο κέντρο αποκατάστασης Τα προγράμματα άσκησης σε ειδικά οργανωμένο κέντρο αποκατάστασης ακολουθούν τον κλασικό σχεδιασμό μιας ενότητας με προθέρμανση, κύριο μέρος και αποθεραπεία. Εφαρμόζονται 3 φορές την εβδομάδα και συγκεκριμένα τις μέρες που οι ασθενείς δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό και έχουν διάρκεια λεπτά κάθε φορά με ένταση 65-85% της επιετευχθείσας καρδιακής συχνότητας κατά την αρχική δοκιμασία κόπωσης. Οι ασθενείς χωρίζονται σε ολιγομελείς ομάδες 4-8 ατόμων, ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, την ημέρα αιμοκάθαρσης και τις προσωπικές υποχρεώσεις τους. Η γύμναση προτείνεται να είναι διαλειμματική και να περιλαμβάνει αερόβιες ασκήσεις, ασκήσεις σε ειδικά βαθμιδοεργόμετρα και ασκήσεις ευλυγισίας, υπό την συνεχή επίβλεψη και τις οδηγίες εξειδικευμενου προσωπικού. Πιο αναλυτικά, το πρόγραμμα άσκησης περιλαμβάνει: 10 σε δαπεδοεργόμετρο ή σταστικό ποδήλατο 60 αερόβια άσκηση 10 αποθεραπεία και μυϊκές διατάσεις (Kouidi et al, 1998) Μετά το πρώτο τρίμηνο άσκησης τα αποτελέσματα είναι σημαντικά καθώς βελτιώνεται η αερόβια ικανότητα, επιτυγχάνεται μυϊκή ενδυνάμωση και μειώνεται η απώλεια μυϊκής μάζας. Έτσι, μπορούν να προστεθούν και ισομετρικές ασκήσεις για την ενδυνάμωση των μυών, αρχικά χρησιμοποιώντας μόνο το βάρος του σώματος και στη συνέχεια με λάστιχα ή μικρά βάρη. Πρέπει να σημειώθει ότι τα συγκεκριμένα προγράμματα άσκησης έχουν πολύ χαμηλό βαθμό επιπλοκών ακόμα και όταν συνυπάρχουν καρδιοπάθειες, σακχαρώδης διαβήτης ή ρευματοπάθειες. Όμως, παρά του ότι είναι αρκετά αποδοτικά και έχουν πολλαπλά οφέλη για τους ασθενής με ΧΝΝ, υπάρχει μικρή συμμετοχή, αλλά και υψηλά ποσοστά διακοπής των προγραμμάτων. Κύριες αιτίες είναι η έλλειψη ελεύθερου χρόνου, καθώς ήδη τρεις με τέσσερις από τις ημέρες της εβδομάδας αναλώνονται στο νοσοκομείο για τη συνεδρία της αιμοκάθαρσης και δεν είναι πρόθυμοι να δεσμεύσουν κι άλλες μέρες για άσκηση, οι δυσκολίες στη μετακίνηση, η συνοσηρότητα, ο φόβος για επιπλοκές και η έλλειψη ενδιαφέροντος και κινήτρων. 18

19 Προγράμματα άσκησης κατά τη διάρκεια της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης Τα συγκεκριμένα προγράμματα άσκησης ξεκίνησαν από το 1983 και μέχρι στιγμής έχουν μεγάλη απήχηση εφόσον η άσκηση γίνεται όταν οι ασθενείς βρίσκονται στη μονάδα για τη θεραπεία τους. Πραγματοποιούνται 3 φορές την εβδομάδα, για λεπτά και με ένταση 60-70% της επιτευχθείσας καρδιακής συχνότητας. Αφού προηγηθεί προθέρμαση για 5, στη συνέχεια ακολουθεί το κύριο μέρος. Συνήθως τοποθετούνται στατικά ποδήλατα στις κλίνες των ασθενών και έτσι έχουν την δυνατότητα να ποδηλατούν είτε παθητικά στην αρχή, είτε ενεργητικά μετέπειτα με σταδιακή αύξηση της αντίστασης. Τέλος το πρόγραμμα κλείνει με αποθεραπεία για άλλα 5. Μετά το πρώτο τρίμηνο άσκησης, προστίθενται ισομετρικές ακσήσεις για ενδυνάμωση των μυών, ασκήσεις ευλυγισίας και διατατικές και ασκήσεις ισορροπίας. Το πρόγραμμα άσκησης θα πρέπει να εφαρμόζεται κατά τις δύο πρώτες ώρες της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης, ώστε η απώλεια υγρών να μην είναι πολύ μεγάλη κι έτσι να αποφεύγεται η μείωση της αρτηριακής πίεσης και η εκδήλωση υποτασικών επεισοδίων. Επίσης, έχει αναφερθεί πως το χέρι που συνδέεται για την αιμοκάθαρση, θα πρέπει να ασκείται πριν από την έναρξη της συνεδρίας. Η κλίμακα του Borg θεωρείται ένας κατάλληλος οδηγός για την ρύθμιση και τον έλεγχο της έντασης της άσκησης, αλλά θα πρέπει να εφαρμόζονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα και μερικά τεστ προόδου, ώστε και ο γυμναστής να βλέπει αν θα πρέπει να αλλάξει κάτι στα στοιχεία επιβάρυνσης του προγράμματος της άσκησης αλλά και οι ασθενείς να αισθάνονται αυτοπεποίθηση και ικανοποίηση βλέποντας την πρόοδό τους και τα οφέλη της γυμναστικής. Αυτή η μέθοδος άσκησης έχει εξαπλωθεί σε όλο τον κόσμο κυρίως γιατί έχει αποτελεσματικές και λειτουργικές ευνοϊκές επιδράσεις στους ασθενείς και πείθονται πιο εύκολα για συμμετοχή σε αυτή, γιατί εφαρμόζεται όταν ο ασθενής είναι ήδη στο νοσοκομείο για την συνεδρία της αιμοκάθαρσης και έτσι δεν χρείαζεται να δεσμεύσει επιπλέον μέρες και δεν απαιτεί επιπλέον μετακινήσεις (Kouidi, 2001, Konstantinidou et al., 2002). Ακόμη, μειώνονται οι άμεσες συνέπειες της αιμοκάθαρσης όπως για παράδειγμα οι κράμπες και τα ανήσυχα πόδια και βελτιώνεται η επάρκεια της αιμοκάθαρσης. Από την άλλη μεριά όμως, αυτή η μέθοδος έχει και ορισμένα μειονεκτήματα, γιατί η άσκηση γίνεται ατομικά για τον κάθε ασθενή, είναι αρκετά μονότονη και υπάρχει περιορισμένο ασκησιολόγιο καθώς βρίσκονται μόνιμα σε καθιστή ή κλινήρη θέση. Επιπλέον, λόγω των περιορισμών που έχει ο ασθενής με την κίνηση των άνω άκρων κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης, η άσκηση γίνεται κυρίως με τα κάτω άκρα. Τέλος, ο αποκλεισμός από τη γύμναση των ασθενών αυτών οι οποίοι παρουσιάζουν σημαντικές αιμοδυναμικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές κατά την αιμοκάθαρση, αποτελεί ένα ακόμα αρνητικό στοιχείο. 19

20 Κριτήρια έναρξης προγράμματος άσκησης κατά την συνεδρία της αιμοκάθαρσης: ΑΠ < 180/100 και > 100/50 mmhg ΚΣ ηρεμίας <100 bpm Απουσία ιστορικού νοσηλείας ή νόσου την τελευταία εβδομάδα Λειτουργική αρτηριοφλεβική αναστόμωση Απουσία συμπτωμάτων όπως: ζάλη, καταρροή, ρίγος, πονοκέφαλος, ναυτία Τιμές αιμοσφαιρίνης > 9 g/dl Κορεσμός οξυγόνου > 90% στην ηρεμία και 88% κατά την διάρκεια της άσκησης (Parker 2016) Προγράμματα άσκησης στο σπίτι του ασθενούς Ένας εναλλακτικός τρόπος άσκησης των ασθενών με ΧΝΝ είναι η άσκηση στην οικία του ίδιου του ασθενή. Το πρόγραμμα περιλαμβάνει άσκηση σε στατικό ποδήλατο ή δαπεδοεργόμετρο και εκτέλεση απλού ασκησιολογίου με ασκήσεις ευλυγισίας και διατατικές ύστερα από την εκπαίδευση των ασθενών, 4-5 φορές την εβδομάδα, διάρκειας 30 κάθε φορά και έντασης 60-70% της επιτευχθείσας καρδιακής συχνότητας στη δοκιμασία κόπωσης. Χαρακτηριστικό αυτής της μεθόδου είναι ότι δεν υπάρχει επίβλεψη από εξειδικευμένο προσωπικό, αλλά περιοδικά πρέπει να γίνονται απλοί έλεγχοι των αποτελεσμάτων της γύμνασης και σταδιακή τροποποίηση του ασκησιολογίου και της συνολικής επιβάρυνσης. Η συγκεκριμένη μορφή άσκησης, έχει μικρότερο κόστος απ ότι η συμμετοχή σε ένα οργανωμένο κέντρο αποκατάστασης, είναι πιο λειτουργική για το άτομο, αφού δεν χρειάζεται να έχει επιπλέον μετακινήσεις και προάγει την ανεξαρτησία του (Konstantinidou et al., 2002, Kouidi, 2002). Επιπλέον, μετά από ορθό προγραμματισμό και συστηματική συμμετοχή στη γύμναση, έχει ευνοϊκά αποτελέσματα στη φυσική επάρκεια και τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών. Στην πράξη όμως, η άσκηση στο σπίτι των ασθενών δεν φαίνεται να έχει την ανάλογη ανταπόκριση, καθώς οι περισσότεροι δεν έχουν θέληση για συμμετοχή, δείχνοντας αδιαφορία και περιμένοντας συνεχώς για κίνητρα. 20

21 2.5. Τα οφέλη της άσκησης σε ασθενείς με ΧΝΝ Η συστηματική άσκηση σε ασθενείς με ΧΝΝ έχει επιστημονικά αποδεδειγμένα ευνοϊκές επιδράσεις σε μια σειρά φυσιολογικών παραμέτρων. Το σημαντικότερο όμως είναι ότι αυξάνεται η λειτουργική τους ικανότητα, η φυσική επάρκεια και κατακλείδα όλων αυτών είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής τους Αερόβια ικανότητα Η άσκηση στους ασθενής με ΧΝΝ, με όποια μορφή και αν αυτή γίνεται, έχει θετικές επιδράσεις στην αερόβια ικανότητα και στη φυσική τους κατάσταση. Για να υπάρχουν θετικές επιδράσεις, τα προγράμματα θα πρέπει να εφαρμόζονται για τουλάχιστον 6 μήνες συνεχόμενα. Σύμφωνα με μια μελέτη, μετά από 6 χρόνια άσκησης σε μέρες που δεν γινόταν αιμοκάθαρση και 6 χρόνια άσκησης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, η VO2max βελτιώθηκε κατά 76% και 50% αντίστοιχα (Kouidi et al. ERA-EDTA 2000). Η βελτίωση αυτή αποδίδεται τόσο σε κεντρικές, όσο και σε περιφερικές προσαρμογές που επέρχονται με την γύμναση των σκελετικών μυών Μυϊκό σύστημα Με την άσκηση υπάρχει αποκατάσταση σε σημαντικό βαθμό της ατροφίας των σκελετικών μυών. Έχει δειχθεί ότι υπάρχουν πολλές ιστολογικές μεταβολές όπως αποκατάσταση σε σημαντικό ποσοστό της διαμέτρου των μυϊκών ινών και σημαντική αύξηση των μυϊκών ινών τύπου Ι,ΙΙα και ΙΙβ (Kouidi, 2002). Επίσης διαπιστώθηκε μορφολογική αποκατάσταση των πυρήνων και αύξηση του αριθμού των μιτοχονδρίων και των ριβοσωματίων στις μυϊκές ίνες, που αποτελούν ενδεικτικά σημεία αυξημένης παραγωγής πρωτεϊνών σε αυτές. Έτσι, βελτιώνεται και αυξάνεται η μυϊκή δύναμη και η λειτουργική ικανότητα των ασκούμενων Καρδιαγγειακό σύστημα Τα οφέλη στο καρδιαγγεικό σύστημα είναι μεγαλύτερα στους ασθενής που ασκούνται σε κέντρα αποκατάστασης, καθώς υπάρχει μεγαλύτερη ποικιλία ασκήσεων. Αρχικά, βελτιώνεται η λειτουργία της καρδιάς τόσο στην ηρεμία όσο και σε κόπωση. Η αύξηση αυτή της λειτουργικής απόδοσης της αριστερής κοιλίας, αποδίδεται στην αύξηση του τελο-διαστολικού όγκου και την ελάττωση του τελο-συστολικού όγκου. Ακόμη, αυξάνεται η δράση του τόνου του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος της καρδιάς και 21

22 μειώνεται η αντίστοιχη του συμπαθητικού στην ηρεμία, αποκαθιστόντας έτσι σε ικανό βαθμό τη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η ευνοϊκή αυτή δράση της άσκησης, οδηγεί σε μείωση της καρδιακής συχνότητας ηρεμίας και της συχνότητας εμφάνισης αρρυθμιών. Επίσης, αποτρέπεται ή επιβραδύνεται η πορεία της αθηροσκλήρωσης, τόσο άμεσα όσο και έμμεσα. Μειώνονται τα επίπεδα LDL ενώ παράλληλα αυξάνονται τα επίπεδα HDL. Σημαντική ελάττωση επίσης έχει παρατηρηθεί της συστολικής και της αρτηριακής πίεσης κυρίως λόγω της μείωσης των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων, κάτι που πρακτικά έχει ως αποτέλεσμα την μείωση λήψης ορισμένων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Τέλος, έχει βρεθεί ότι με τη μακροχρόνια μέτριας έντασης άσκηση αυξάνεται η μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού (HRV) (Kouidi et al.,2012) Επάρκεια κάθαρσης Υπάρχουν ενδείξεις ότι η άσκηση κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης βελτιώνει την επάρκεια της αιμοκάθαρσης. Μια συνεδρία άσκησης σχετίζεται με μικρότερη αύξηση της ουρίας, της κρεατινίνης και του καλίου μετά την αιμοκάθαρση, κάτι που πιθανά οφείλεται στη βελτιωμένη παροχή αίματος των σκελετικών μυών. Επιπλέον, η άσκηση με για τα χέρια αυξάνει τις διαμέτρους των αγγείων του αντιβραχίου και βελτιώνει τη σχετιζόμενη με το ενδοθήλιο αγγειοδιαστολή η οποία μπορεί να είναι ευεργετική πριν από την δημιουργία της αγγειακής προσπέλασης για αιμοκάθαρση (Rus RR et al., 2003) Ψυχολογικές προσαρμογές και ποιότητα ζωής Η συστηματική άσκηση των ασθενών με ΧΝΝ βελτιώνει την ψυχοκοινωνική τους κατάσταση, μειώνοντας την κατάθλιψη και το άγχος, ενισχύοντας το αίσθημα της αυτοπεποίθησης, της αυτοεκτίμησης και της αυτοεικόνας, βελτιώνοντας την διάθεση τους, βοηθώντας στην κοινωνική επανένταξη με επαγγελματική επαναδραστηριότητα και βελτιώνοντας εν τέλει την ποιότητα ζωής, κάτι που αποτελεί κυρίαρχο στόχο στην συγκεκριμένη ομάδα ασθενών (Koudi et al., 1997). 22

23 2.6. Επιδράσεις της διακοπής των προγραμμάτων άσκησης Η διακοπή της άσκησης προκαλεί ατροφία των μυών, η οποία συνοδεύεται από απώλειες στη μυϊκή δύναμη και ισχύ. Ακόμη, η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας μπορεί να μειώσει σημαντικά τη VO2max. Η καρδιοαναπνευστική αντοχή χάνεται γρήγορα μετά από διακοπή της τυπικής προπόνησης αντοχής και έτσι ούτε οι περίοδοι χαμηλής έντασης δραστηριότητας, ούτε η τυπική προπόνηση αντοχής με συχνότητα μία ή δύο φορές την εβδομάδα αρκούν για να αποτρέψουν την απώλεια της καρδιοαναπνευστικής αντοχής. Επίσης, σε μία έρευνα βρέθηκε ότι η βελτίωση της ελαστικότητας των αγγείων που αποκτήθηκε μέσω του προγράμματος άσκησης σε νεφροπαθείς, μετά από ένα μήνα διακοπής της άσκησης επανήλθε στα αρχικά επίπεδα (Mustata S., et al, 2004). Όσον αφορά την ποιότητα ζωής μετά από διακοπή ενός προγράμματος άσκησης τουλάχιστον για 4-6 εβδομάδες, φαίνεται ότι επανέρχεται στα επίπεδα πριν την άσκηση. Επίσης, βρέθηκε ότι μετά από τρίμηνο πρόγραμμα αερόβιας άσκησης η ποιότητας ζωής ηλικιωμένων ατόμων οδήγησε σε υψηλό σκορ του SF-36, ενώ η διακοπή της άσκησης για ένα χρόνο οδήγησε σε μείωση του σκορ κάτω από 50 (Inaba Υ., et al, 2008). Συνεπώς, με τη διακοπή ενός προγράμματος άσκησης αντιστρέφονται οι θετικές προσαρμογές της άσκησης που προηγήθηκε στις φυσιολογικές και ψυχολογικές παραμέτρους. Ένα ελάχιστο επίπεδο άσκησης είναι απαραίτητο για να αποτραπούν αυτές οι απώλειες. 23

24 Συμπεράσματα Όπως φάνηκε λοιπόν, μπορεί η χρόνια νεφρική νόσος να έχει μη αναστρέψιμο χαρακτήρα, όμως μέσω των προγραμμάτων άσκησης αφενός μεν βελτιώνονται πολλοί φυσιολογικοί και λειτουργικοί παράμετροι των ασθενών και αφετέρου αποφεύγονται ή επιβραδύνονται οι ασθένειες που αναπτύσσονται λόγω της ΧΝΝ. Σε γενικές γραμμές τα οφέλη που προκύπτουν μετά από την συστηματική και τουλάχιστον 6μηνη γύμναση των ασθενών με ΧΝΝ είναι: Αύξηση της καρδιοαναπνευστικής επάρκειας Αύξηση της απόδοσης και της λειτουργίας της καρδιάς Αύξηση της μυϊκής μάζας και δύναμης Βελτίωση της επάρκειας της αιμοκάθαρσης Αύξηση της αυτοπεποίθησης και βελτίωση της διάθεσης Βελτίωση της φυσικής επάρκειας και της λειτουργικής ικανότητας Βελτίωση της ποιότητας ζωής Συμπεραίνεται λοιπόν ότι η θεραπευτική άσκηση σε ασθενής με ΧΝΝ αποτελεί ένα ασφαλές, αποτελεσματικό και προσιτό μέσο αντιμετώπισης της χρόνιας νεφρικής νόσου και πρέπει να θεωρηθεί αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας των ασθενών, βρίσκοντας εφαρμογή σε όλες τις μονάδες αιμοκάθαρσης, με τη συμμετοχή κατάλληλα εκπαιδευμένων καθηγητών φυσικής αγωγής σε συνεργασία με τους θεράποντες ιατρούς. 24

25 Βιβλιογραφία Cassidy MJD, Ter Wee PM. (1998) Assesment and initial management of the patient with renal failing function Inaba, Y., Obuchi, S., Arai, T., Satake, K., and Takahira, N. (2008). The long-term effects of progressive resistance training on health-related quality in older adults. J Physiol Anthropol, 27, Ouzouni S., Kouidi E., Sioulis A., Grekas D., Deligiannis A., Effects of intradialytic exercise training on health-related quality of life indices in haemodialysis patients Amaryllis H. Van Craenenbroeck, Emeline M. Van Craenenbroeck, Katrijn Van Ackeren, Christiaan J. Vrints, Viviane M. Conraads, Gert A. Verpooten, Evangelia Kouidi, Marie M. Couttenye, Effect of Moderate Aerobic Exercise Training on Endothelial Function and Arterial Stiffness in CKD Stages 3-4: A Randomized Controlled Trial Kouidi E., Grekas D., Deligiannis A., Effects of Exercise Training on Noninvasive Cardiac Measures in Patients Undergoing Long-term Hemodialysis: A Randomized Controlled Trial Koufaki P., Kouidi E., Current Best Evidence Recommendations on Measurement and Interpretation of Physical Function in Patients with Chronic Kidney Disease Mustata, S., Chan, C., Lai, V., and Miller, J.A. (2004). Impact of an exercise program on arterial stiffness and insulin resistance in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, 15, Kouidi, E, Albani, M Natsis, K Megalopoulos, Α., Gigis, R, Guiba- Tziampiri, O, Toukantonis, Α., Deligiannis, A, The effects of exercise training on muscle atrophy in haemodialysis patients. Nephrology, Dialysis and Transplantation; 13: Konstantinidou, E Koukouvou, G Kouidi, E Deligiannis, Α., Tourkantonis, A, Exercise training in patients with end-stage renal disease on haemodialysis: comparison of three rehabilitation programs. Journal of Rehabilitation Medicine; 34:40-45 Kouidi, E., Exercise Training in Dialysis Patients:Why,When, and How? Artificial Organs; 26(12): Painter, P., Carlson, L., Carey, S., Paul, S.M., Myll, J., Physical functioning and health-related quality of life changes with exercise training in haemodialysis patients. American Journal of Kidney Diseases; 35 (3): Deligiannis, A., Kouidi, E., Tourkantonis, A., Effects of Physical Training on Heart Rate Variability in Patients on Haemodialysis. American Journal of Cardiology; 84: Kouidi E, Iacovides A, Iordanidis P, et al. Exercise renal rehabilitation program: psychosocial effects. Nephron 1997; 77:

26 Kouidi E., Central and Peripheral Adaptations to Physical Training in Patients with End-Stage Renal Disease. Sports Medicine; 31 (9): Kouidi, E, Vassiliou, S Cardiorespiratory adaptations to longterm physical training in dialysis patients. Proceedings of the XXXVII Congress of ERA-EDTA. European Renal Association: Nice, pp Smart N., Steele M., Exercise training in haemodialysis patients: A systematic review and meta-analysis Painter, P., (1994). Exercise Gives ESRD Patients Strength and Self- Esteem. Painter, P., Carlson, L., Carey, S., Paul, S.M., and Myll, J., (2000). Physical Functioning and Health-Related Quality-of-Life Changes With Exercise Training in Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases, 35(No 3), Kouidi E., Vergoulas G., Anifanti M., Deligiannis A., A randomized controlled trial of exercise training on cardiovascular and autonomic function among renal transplant recipients Κοσμαδάκης Γ., Μπολέτης Ι.Ν., Σωματική άσκηση σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο: Ανασκόπιση Daugirdas John, Blake Peter, Ihg Todd (2008). Εγχειρίδιο αιμοκάθαρσης, Ελληνικό κολλέγιο νεφρολογίας και υπέρτασης, Αθήνα Ζηρογιάννης Π., Πιερίδης Α., Διαμαντόπουλος Α. ΠΟΥΛΟΣ Α., Κλινική νεφρολογία Β τόμος, 2005, Ιατρικές εκδόσεις Τεχνόγραμμα, Αθήνα Ζηρογιάννης Π., Πιερίδης Α., Διαμαντόπουλος Α., Κλινική νεφρολογία Γ τόμος, 2005, Ιατρικές εκδόσεις Τεχνόγραμμα, Αθήνα Ιωαννίδης Η. Επίτομη κλινική νεφρολογία, 2007, εκδόσεις Ροτόντα,Θεσσαλονίκη Δεληγιάννης Α., Ιατρική της άθλησης, Τρίτη έκδοση, 2016, University Studio Press, Θεσσαλονίκη 26