Εισαγωγή - Ορισµοί. Ανατοµία Αιθουσαίου Συστήµατος

Transcript

1 Εισαγωγή - Ορισµοί Μια λοίµωξη, µια ειδική αρρώστια, ένα τραύµα, ή απλά το φυσικό γήρας µπορεί να προκαλέσει µια αλλαγή ή µείωση στα µηνύ- µατα του ενός ή και των δύο υπεύθυνων για την ισορροπία τµηµάτων του εσωτερικού αυτιού (αιθουσαίο σύστηµα). Τα µηνύµατα αυτά φτάνουν στον εγκέφαλο κι αφορούν την ισορροπία. Τα συµπτώµατα µιας τέτοιας αλλαγής ή µείωσης περιλαµβάνουν: τον ίλιγγο, τη διαταραχή της ισορροπίας, τη ψευδαίσθηση µετακίνησης µε τις γρήγορες κινήσεις της κεφαλής, ή µια οπτικά προκαλούµενη ναυτία 3. Τα παραπάνω συµπτώµατα µπορούν να αποδοθούν σε µια αιθουσοπάθεια - αποδίδοντας τον αγγλικό όρο, vestibulopathy. Μια τέτοια πάθηση µπορεί να περιγραφεί ως µια αλλαγή ή µείωση της λειτουργίας ενός εκ των δύο περιφερικών αιθουσαίων µηχανισµών. Η πραγµατική αιθουσοπάθεια είναι λιγότερη σηµαντική από τους προκλητικούς ερεθισµούς των συµπτωµάτων. Έτσι, ανεξάρτητα από το αν µια αιθουσοπάθεια έχει προέλθει από λαβυρινθίτιδα, αιθουσαία νευρίτιδα, νόσο του Meniere, ή ακόµη κι από µια εγχειρητική διαδικασία όπως µια αιθουσαία νευρεκτοµή, είναι η εκδήλωση της δυσλειτουργίας που θα θεραπευτεί 11. Ως ισορροπία χαρακτηρίζεται ο συνδυασµός (α) του αντανακλαστικού ελέγχου της θέσης της κεφαλής και του σώµατος ως προς το περιβάλλον, (β) του αντανακλαστικού ελέγχου της µυϊκής συνεργασίας σε σχέση µε την κίνηση του περιβάλλοντος και (γ) της φλοιϊκής ετοιµότητας που είναι απαραίτητη για την εκούσια ρύθµιση της στάσης του σώµατος 11. Ίλιγγος είναι η ψευδαίσθηση του ασθενούς ότι τα γύρω αντικείµενα περιστρέφονται ή κινούνται. Ο ίλιγγος που προκαλείται από βλάβη του στατικού οργάνου λέγεται αιθουσαίος ή λαβυρινθικός ίλιγγος και περιλαµβάνει µια µεγάλη κλίµακα διαβαθµίσεων σε σχέση µε τη µορφή, την ένταση και τη διάρκειά του. Αν µε τον ίλιγγο υπάρχει ναυτία και έµετος, έντονη παρέκκλιση στο βάδισµα και τάση του αρρώστου να αποφεύγει να κουνήσει το κεφάλι του ή να δει σε µια ορισµένη κατεύθυνση (από φόβο µήπως ο ίλιγγος αυξηθεί ή, αν έχει καταπαύσει, µήπως ξαναρχίσει) τότε ο ίλιγγος είναι πιθανώς περιφερικής προέλευσης 5. Νυσταγµός είναι οι ρυθµικές παλίνδρο- µες κινήσεις των βολβών των οφθαλµών που χαρακτηρίζονται από µια βραδεία απόκλιση των οφθαλµών προς τη µία πλευρά (βραδεία φάση) και µια ταχεία επαναφορά στην αρχική τους θέση (ταχεία φάση) 11. Όπως και ο αυτόµατος νυσταγµός έτσι και οι διαταραχές της ισορροπίας είναι αποτέλεσµα ασυµµετρίας του τόνου µεταξύ των δύο λαβυρίνθων. Οι αποκλίσεις του σώµατος εκδηλώνονται προς την πλευρά της βραδείας φάσης του νυσταγµού, δηλαδή προς την πλευρά του πάσχοντος λαβύρινθου ή γενικά προς την αντίθετη από την υπερισχύουσα πλευρά εκ των δύο λαβυρίνθων 11. Ανατοµία Αιθουσαίου Συστήµατος Ο οπίσθιος λαβύρινθος (οι τρεις ηµικύκλιοι σωλήνες και η αίθουσα µε το σφαιρικό και ελλειπτικό κυστίδιο), σε συνεργασία µε την αίσθηση της όρασης και την εν τω βάθει αισθητικότητα, είναι ο κατ εξοχήν ισορροπιστής του σώµατος, προσανατολίζοντας επιπλέον τον άνθρωπο στο χώρο 4,5,6,7. Το αιθουσαίο σύστηµα (σχ. 1), µέρος του οποίου αποτελεί ο οπίσθιος λαβύρινθος, διακρίνεται σε περιφερικό και κεντρικό τµήµα 5. Το περιφερικό τµήµα (περιφερικός αιθουσαίος νευρώνας) αποτελούν οι αισθητικοί υποδοχείς των ηµικυκλίων σωλήνων και της αίθουσας (ακουστικές ακρολοφίες και κηλίδες), το αιθουσαίο γάγγλιο του Scarpa και το αιθουσαίο νεύρο µέχρι τους τρεις αιθουσαίους πυρήνες (Schwalbe, Bechterew, Deiters) 5. Το κεντρικό τµήµα (κεντρικός αιθουσαίος νευρώνας) αποτελούν οι συνδέσεις των αιθουσαίων πυρήνων και των νευροφυτικών κέντρων µε το δικτυωτό σχηµατισµό, την παρεγκεφαλίδα, το νωτιαίο µυελό, τους πυρήνες των οφθαλµοκινητικών µυών και το φλοιό των ηµισφαιρίων 5.

2 Σχήµα 1: Περιφερικό και κεντρικό τµήµα του αιθουσαίου συστήµατος. Το αιθουσαίο σύστηµα συνιστά µια πολύπλοκη συσκευή µε ιδιαίτερη σηµασία τόσο για την ισορροπία του σώµατος και της κεφαλής όσο και για τον έλεγχο των κινήσεων των µατιών στο χώρο. Αποτελείται από πληθώρα περιφερικών υποδοχέων, σχετικά µεγαλύτερων συγκριτικά µε άλλα συστή- µατα, που συγκροτούν το λεγόµενο λαβυρίνθειο σύστηµα 5,11. Μέσω αυτού και σε συνεργασία µε άλλες περιοχές επηρεάζει σηµαντικά το µυϊκό τόνο, διατηρεί την οπτική προσήλωση, την κατευθυντικότητα στο χώρο, τον προσανατολισµό του σώµατος και της κεφαλής και επιδρά στη µαθησιακή και συναισθηµατική ανάπτυξη 10. Παθολογία Αιθουσαίου Συστήµατος Οι συνηθέστερες αιτίες παθογένειας του εσωτερικού αυτιού που προκαλούν διαταραχή της ισορροπίας είναι η νόσος του Meniere, η νευρίτιδα του αιθουσαίου νεύρου και ο καλοήθης παροξυσµικός ίλιγγος µετάθεσης της κεφαλής. Ο τελευταίος δεν αφορά την ύλη του παρόντος άρθρου καθώς η φυσική αποκατάστασή του δεν ανήκει στο πεδίο της φυσικοθεραπευτικής παρέµβασης 3,9,11,12,26,30. Νόσος Του Meniere Η νόσος του Meniere είναι πάθηση του µεµβρανώδους λαβύρινθου που χαρακτηρίζεται από κρίσεις ιλίγγου, αυξοµειούµενη νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα και εµβοές. Το κύριο σύµπτωµα είναι οι κρίσεις ιλίγγου που διαρκούν αρκετά λεπτά ή ώρες. Οι κρίσεις συνδυάζονται µε συµπτώµατα από το φυτικό νευρικό σύστηµα όπως η ναυτία και ο εµετός 5,8,11. Νευρίτιδα Του Αιθουσαίου Νεύρου Η οξεία µονόπλευρη αιθουσαία παράλυση, γνωστή και ως αιθουσαία νευρίτιδα (από τον Ruttin, το 1909), είναι η δεύτερη

3 αιτία πρόκλησης περιφερικού ιλίγγου. Τα συµπτώµατα είναι η οξεία εµφάνιση σφοδρού και µεγάλης διάρκειας ιλίγγου, µε αυτόµατο νυσταγµό, διαταραχή της ισορροπίας του σώµατος, ναυτία και εµετό 5,8,11. ιάγνωση ιαφορική διάγνωση των περιφερικών αιθουσαίων παθήσεων µπορεί να γίνει αδρά µε γνώµονα το σύµπτωµα του ιλίγγου. Ο ίλιγγος σε αιθουσαία νευρίτιδα επέρχεται αιφνίδια και σταδιακά εξασθενεί µετά από ηµέρες ή εβδοµάδες. Στη νόσο του Meniere ο ίλιγγος υποτροπιάζει κατά ακανόνιστα χρονικά διαστήµατα, διαρκεί λίγα λεπτά της ώρας ή ώρες και υποχωρεί απότοµα 5,8. Θεραπευτική Αντιµετώπιση Η θεραπεία της νόσου του Meniere είναι συνήθως συντηρητική και σε ορισµένες περιπτώσεις χειρουργική και γενικά, στοχεύει λοιπόν στην αντιµετώπιση της οξείας κρίσης, την προφύλαξη από νέα επεισόδια και τη βελτίωση ή διατήρηση της ακοής και της αιθουσαίας λειτουργίας σε λειτουργικά επίπεδα. Μέχρι στιγµής, οι φαρµακευτικές και χειρουργικές µέθοδοι αντιµετώπισης έχουν αποδειχθεί επαρκείς για την επίτευξη των δύο πρώτων στόχων. Για τον τρίτο στόχο, ωστόσο, απαιτείται συχνά η συνδροµή της φυσικοθεραπευτικής παρέµβασης µέσω της λεγόµενης αιθουσαίας αποκατάστασης, που αναλύεται παρακάτω 5,8,11. Για τη θεραπεία της αιθουσαίας νευρίτιδας απαιτείται κατάκλιση του ασθενούς και χορήγηση φαρµάκων που καταστέλλουν τη λειτουργία του λαβύρινθου για την αντι- µετώπιση των υποκειµενικών συµπτωµάτων 5,8. Με τη θεραπεία αυτή η νόσος συνήθως υποχωρεί και οι ασθενείς, ιδιαίτερα της νεαρής και µέσης ηλικίας, αποκαθίστανται προοδευτικά πλήρως µέσα σε λίγες εβδο- µάδες 11. Είναι όµως δυνατό, η λειτουργία του οπίσθιου λαβύρινθου µετά τη θεραπεία να µην επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα. Στην περίπτωση αυτή, η αποκατάσταση της ισορροπίας του σώµατος λαµβάνει χώρα µέσω του φαινοµένου της κεντρικής αντιρρόπησης. Εάν µετά τη φάση της κεντρικής αντιρρόπησης επέλθει επαναλειτουργία του λαβυρίνθου, τότε εµφανίζεται κατά τη φάση της ανάνηψης αυτόµατος νυσταγµός προς την πάσχουσα πλευρά - νυσταγµός αποκατάστασης 3,10. Γενικά, η βασική αντιµετώπιση της αιθουσαίας νευρίτιδας είναι συµπτωµατική, ώστε να απαλλάσσει τον άρρωστο από τα σφοδρά συµπτώµατα του φυτικού νευρικού συστήµατος, να διευκολύνει την ταχεία αντιρρόπηση του κεντρικού νευρικού συστήµατος µε την όσο δυνατό γρηγορότερη κινητοποίηση του αρρώστου και την επάνοδό του στις φυσιολογικές καθηµερινές δραστηριότητες 3,9,11. Η προαγωγή της κεντρικής αντιρρόπησης επιτυγχάνεται µε τη γρήγορη κινητοποίηση του αρρώστου και τις ειδικές ασκήσεις αποκατάστασης του αιθουσαίου συστήµατος. Ο άρρωστος αρχικά ωθείται να στρέψει το βλέµµα του γύρω του. Ακολούθως και όσο είναι ακόµη κλινήρης, του δίνονται οδηγίες να κινεί το κεφάλι του και τέλος, να κάθεται στο κρεβάτι, να σηκώνεται και να αναλαµβάνει τις καθηµερινές δραστηριότητές του, όσο το δυνατό ταχύτερα. Αν η αποκατάσταση επιβραδύνεται, συστήνονται οι ασκήσεις αποκατάστασης της διαταραχής της ισορροπίας οι οποίες είναι έτσι σχεδιασµένες, ώστε σταδιακά να εκθέτουν τον άρρωστο σε ολοένα και δυσκολότερες καταστάσεις οφθαλµοκίνησης και κίνησης του σώµατος, µε αποτέλεσµα να διευκολύνεται η επανάκτηση του ελέγχου της στατικής και κινητικής σωµατικής ισορροπίας, σε συνδυασµό µε την αποκατάσταση της διαταραχής του αιθουσο - οφθαλµικού αντανακλαστικού 3,9,10,11. Είναι πλέον τελείως αποδεκτό ότι η έγκαιρη κινητοποίηση και η συστηµατική εκτέλεση ειδικών ασκήσεων από τον ασθενή µε ίλιγγο και διαταραχή της ισορροπίας αποτελούν τον καλύτερο τρόπο για την αντιµετώπιση αυτών 2,3,9.

4 Φυσικοθεραπευτική Παρέµβαση -Αιθουσαία Αποκατάσταση Η αιθουσαία αποκατάσταση εισήλθε τα τελευταία χρόνια στο χώρο της θεραπείας των ασθενών µε χρόνια, δυσεπίλυτα προβλήµατα ισορροπίας και κινητικότητας ως µια εναλλακτική αλλά επιτυχής προσέγγιση. Αυτή η στρατηγική αντιµετώπισης των αιθουσαίων διαταραχών εφαρµόζεται και διδάσκεται πλέον σε κορυφαία ιατρικά και πανεπιστηµιακά ιδρύµατα ανά τον κόσµο και οι ασθενείς µπορούν να επιστρέψουν στην προηγούµενη, κανονική ζωή τους χωρίς τα προβλήµατα της ισορροπίας που τους καθιστούσαν σχεδόν ανάπηρους 3,9. Ιστορική Αναδροµή Παρότι η αιθουσαία αποκατάσταση έχει µόλις πρόσφατα κερδίσει την παγκόσµια αποδοχή και προσοχή, η κεντρική ιδέα ότι οι συντονισµένες µε τους οφθαλµούς ασκήσεις της κεφαλής και του σώµατος αποτελούν θεραπεία για αιθουσαίες διαταραχές είναι, ουσιαστικά, πενήντα χρονών. Στα µέσα της δεκαετίας του 1940, ένας Άγγλος ωτορινολαρυγγολόγος, ο Cawthorne (1944), παρατήρησε ότι κάποιοι ασθενείς του που παρουσίαζαν ίλιγγο βελτιώθηκαν ή ανάρρωσαν γρηγορότερα µετά από εκτέλεση γρήγορων κινήσεων της κεφαλής. Σε συνεργασία µε ένα φυσικοθεραπευτή, τον Cooksey (1946), ανέπτυξαν µια αγωγή ασκήσεων που µε µερικές τροποποιήσεις χρησιµοποιείται ακόµη και σήµερα. Οι αρχικές µελέτες έδειξαν ότι η εφαρµογή µιας τέτοιας κινησιοθεραπείας είχε αποτέλεσµα µόνο σε περιπτώσεις περιφερικών αιθουσαίων βλαβών. Πρόσφατες µελέτες όµως έχουν δείξει ότι αυτές οι ασκήσεις έχουν εφαρµογή τόσο σε περιπτώσεις περιφερικών όσο και κεντρικών βλαβών 19,22,25,31. Από τότε που το ενδιαφέρον και η έρευνα της αιθουσαίας αποκατάστασης αναπτύχθηκε, στα µέσα της δεκαετίας του 1980, εκατοντάδες άρθρων έχουν εκδοθεί σε ωτορινολαρυγγολογικά, νευρολογικά και φυσικοθεραπευτικά περιοδικά έντυπα. Τα επικρατέστερα συµπεράσµατα αυτών των µελετών αναφέρονται στα οφέλη που αποκοµίζουν οι ασθενείς µε αιθουσαία διαταραχή µέσα από αυτή την αντιµετώπιση 12,13,14,15,17,18,20, 21,33. Ξεκινώντας περίπου στις αρχές του 1980, η πραγµατική ανανέωση και επιστη- µονική προσέγγιση της αιθουσαίας αποκατάστασης άρχισε µε την εργασία των Brandt και Daroff (1980) και των Norre και De Werdt (1980) οι οποίοι και πρώτοι σχεδίασαν θεραπευτικά πρωτόκολλα κι ανέφεραν την αποτελεσµατικότητα αυτής της αντι- µετώπισης σε ασθενείς µε περιφερική αιθουσαία δυσλειτουργία. Κατά τα µέσα της δεκαετίας του 1980, πολλοί άλλοι όπως ο Horrak, ο Shumway - Cook, ο Norre και ο Beckers ακολούθησαν. Ως τα τέλη της δεκαετίας και ως σήµερα, οι εργασίες των Herdman, Shepherd, Telian και Smith - Wheelock έχουν αποδώσει πολλά στην αποτελεσµατικότητα της αιθουσαίας αποκατάστασης σε µια ευρεία ποικιλία αιθουσαίων και σχετικών µε την ισορροπία προβληµάτων 3,9,11. Προσαρµογή Και Υποκατάσταση Η αιθουσαία αποκατάσταση επιτυγχάνεται λόγω της πλαστικότητας του κεντρικού νευρικού συστήµατος, η οποία στηρίζεται κυρίως σε δύο µηχανισµούς, την προσαρµογή (adaptation) και την υποκατάσταση (substitution). Η προσαρµογή είναι η ικανότητα του κεντρικού νευρικού συστή- µατος να διορθώνει τη διαταραχή του αιθουσο - οφθαλµικού και των αιθουσονωτιαίων αντανακλαστικων, που προκύπτει µετά από αιφνίδια απώλεια της αιθουσαίας λειτουργίας µονόπλευρα. Η υποκατάσταση είναι η ικανότητα του κεντρικού νευρικού συστήµατος να αξιοποιεί άλλα κεντροµόλα ερεθίσµατα, εκτός των αιθουσαίων, όπως τα οπτικά και τα ερεθίσµατα από την εν τω βάθει αισθητικότητα, προκειµένου να είναι δυνατή η διατήρηση της ισορροπίας 2,3,9,10,11. Έτσι, ο σχεδιασµός των ειδικών ασκήσεων αιθουσαίας αποκατάστασης είναι τέ-

5 τοιος, ώστε να διευκολύνει τις φυσιολογικές διεργασίες προσαρµογής και υποκατάστασης του κεντρικού νευρικού συστήµατος, για να επιτευχθεί το βέλτιστο επίπεδο της τελικής αποκατάστασης της στατικής και δυναµικής ισορροπίας 3,27,28,32. Για να καταλάβει κανείς πώς η αιθουσαία αποκατάσταση αποδίδει και τους υποκείµενους διορθωτικούς µηχανισµούς της, είναι σηµαντικό να θυµάται ότι ο πρωταρχικός ρόλος του αιθουσαίου συστήµατος είναι να πληροφορεί τον εγκέφαλο πού βρίσκεται η κεφαλή. Εποµένως, το αιθουσαίο σύστη- µα αποτελεί µια εσωτερική αναφορά στον εγκέφαλο για το πού η κεφαλή προσανατολίζεται στο χώρο. Τα οπτικά και σωµατοαισθητικά συστήµατα, από την άλλη πλευρά, αποτελούν τις εξωτερικές αναφορές, παρέχοντας στον εγκέφαλο πληροφορίες σχετικές µε την κινητικότητα και σταθερότητα του περιβάλλοντος χώρου. Με αρµονική συνεργασία, τα συστήµατα αυτά εξασφαλίζουν τη φυσιολογική ισορροπία 11. Όταν υπάρχει µια διαµάχη µεταξύ των δύο συστηµάτων, εσωτερικής και εξωτερικής αναφοράς, το αποτέλεσµα είναι η ανακριβής δεκτικότητα ή ψευδαίσθηση της κίνησης. Το εισερχόµενο ερέθισµα από τους υποδοχείς κάποιου συστήµατος υπερισχύει των δύο άλλων συστηµάτων δηµιουργώντας την ανισορροπία ή τη ψευδαίσθηση της κίνησης 3,5,8. Η αιθουσαία αποκατάσταση χαρακτηρίζεται από τη θεραπευτική διαδικασία ενίσχυσης της κεντρικής αντιρρόπησης: 1. η προσαρµογή (adaptation). Το κεντρικό αιθουσαίο σύστηµα και ο εγκέφαλος µαθαίνουν να προσαρµόζονται στην ανισόρροπη είσοδο ερεθισµάτων από τους υποδοχείς του διαταραγµένου περιφερικού αιθουσαίου συστήµατος. Ο ρόλος του αιθουσο - οφθαλµικού αντανακλαστικού είναι να κρατά τα µάτια καθηλωµένα σε ένα στόχο κατά τις κινήσεις της κεφαλής. Εάν τα ερεθίσµατα από τα δύο εσωτερικά συστήµατα δεν είναι συγχρονισµένα το αποτέλεσµα είναι µια αίσθηση µετάκίνησης (αγγλικά, after - motion) µε κίνηση της κεφαλής. Επίσης, ένα πρωταρχικό στοιχείο του συστήµατος ισορροπίας το οποίο επηρεάζεται µε διαταραχή των δύο περιφερικών αιθουσαίων µηχανισµών είναι το αιθουσο - οφθαλ- µικό αντανακλαστικό 3,11. Ασκήσεις σταθεροποίησης του βλέµ- µατος ενισχύουν την επιστροφή του αιθουσο - οφθαλµικού αντανακλαστικού ώστε να εξαλειφθεί η αίσθηση της αµφιβληστροειδούς ολίσθησης που δηµιουργεί την εντύπωση της µετάκίνησης 2,3,9. 2. η υποκατάσταση (substitution). Ο ρόλος των αντισταθµίσεων όταν ένα ή περισσότερα κιναισθητικά συστήµατα απολεσθεί ή ζηµιωθεί είναι αρκούντως γνωστός. Το άτοµο που χάνει την όρασή του δεν αναπτύσσει καλύτερη ακοή, ούτε αυτό µε κώφωση αποκτά βελτιωµένη οπτική οξύτητα. Απλώς, χρησιµοποιούν τις εναποµένουσες αισθήσεις τους περισσότερο αποδοτικά. Ο πλεονασµός πολλαπλών αισθητικών ερεθισµάτων επιτρέπει τον άνθρωπο που δεν έχει στερηθεί τη δυνατότητα της επεξεργασίας τους να εκµεταλλευτεί όσα µπορεί, ακόµη κι όταν έχουν κάποια χαθεί. Έτσι, για ένα άτοµο που έχει χάσει την αιθουσαία λειτουργία του, η εξάρτηση από τα υπόλοιπα στοιχεία της ισορροπιστικής αισθητικότητας, για παράδειγµα τα αιθουσο - νωτιαία, αυχενο - νωτιαία και οπτικά ερεθίσµατα, πρέπει να διασφαλιστεί αξιόπιστα 3,9,11. Υπάρχουν πολλά πρωτόκολλα ασκήσεων από τα οποία µπορεί ένας θεραπευτής να επιλέξει και να συνθέσει ένα πρόγραµµα αιθουσαίας αποκατάστασης. Εφαρµόσιµες είναι επίσης και διάφορες παραλλαγές αυτών των πρωτοκόλλων, κυρίως στην κατεύθυνση της εξέλιξής τους. Οι ίδιοι οι ασθενείς, από τότε που θα ξεκινήσουν ένα πρόγραµ- µα, αναφέρουν συχνά ότι ανακαλύπτουν ποικίλους τρόπους µε το οποίους το παραλλάσσουν ώστε να είναι, πρακτικά για αυτούς, πιο ωφέλιµο 3,9,11. Η σωστή επιλογή ενός πρωτοκόλλου για κάποιο ασθενή είναι ίσως η σηµαντικότερη πρόκληση πριν τη διαδικασία της αποκατάστασης. Ένα επίσηµο πρόγραµµα µπορεί να σχεδιαστεί χρησιµοποιώντας τις φόρµες της αιθουσαίας αποκατάστασης ως οδηγό επιλογης των κατάλληλων πρωτοκόλλων, είτε

6 προσαρµογής, είτε υποκατάστασης, ή και των δύο. Καθώς η µέση χρονική διάρκεια µιας συνεδρίας κυµαίνεται από σαρανταπέντε (45) ως εξήντα (60) λεπτά, είναι ευνόητο ότι δε µπορεί κάθε πρωτόκολλο να περιληφθεί σε κάθε συνεδρία. Είναι σηµαντικό να εφαρµόζονται πρώτα τα πρωτόκολλα που οι ασθενείς µπορούν εύκολα να εκτελέσουν κι έπειτα να εργαστούν µε τα δυσκολότερα, έχοντας αποκτήσει την απαιτούµενη εµπειρία κι αυτοπεποίθηση της εξατοµικευµένης αποκατάστασής τους. Βοηθάει επίσης ο σχεδιασµός ενός προγράµ- µατος εκ µέρους του θεραπευτή για τουλάχιστον δύο έως τρεις συνεδρίες, ώστε εξελίσσοντας τη θεραπεία να υπάρχει ένα υπόβαθρο σύγκρισης και αξιολόγησης της διαδικασίας αποκατάστασης 3,9,13,15,26. Ο θεραπευτής πρέπει να γνωρίζει ότι πολλά από αυτά τα πρωτόκολλα θα προκαλέσουν τα συµπτώµατα του ασθενούς σε µεγαλύτερο βαθµό από ότι τα έχει βιώσει στην καθηµερινή του εµπειρία αφού έχει µάθει να αποφεύγει να πράττει ό,τι τον κάνει να νιώθει άσχηµα. Αξιολόγηση και επαναξιολόγηση απαιτείται για κάθε ένα από τα εφαρµοζόµενα πρωτόκολλα, ακόµη κι έπειτα από πολλές συνεχόµενες συνεδρίες, ώστε να εξασφαλιστεί η πραγµατική πρόοδος του ασθενούς κι η κατά το δυνατόν αφοµοίωσή τους στη λειτουργικότητά του 3,11. Για παράδειγµα, εάν ο ασθενής έχει ένα υποκείµενο, µη συσχετισµένο ορθοπαιδικό πρόβληµα που δεν του επιτρέπει να εκτελέσει κυκλικές ταλαντεύσεις, η ίδια υποκατάσταση µπορεί να αποκτηθεί µε το κάθισµα στη µπάλα. Ένας απαράβατος, πρωταρχικός κανόνας στην αιθουσαία αποκατάσταση είναι να παρέχεται - άσχετα από τις υποκειµενικές δυσκολίες του ασθενούς που απαιτούνται στη θεραπευτική διαδικασίαένα ασφαλές και ευχάριστο περιβάλλον µέσα στο οποίο θα πρέπει να εκτελέσει οποιοδήποτε πρωτόκολλο 2,3,9,10. Επειδή η ζάλη, ο ίλιγγος, και η κινητική αντίληψη είναι εντελώς υποκειµενικά, ο θεραπευτής οφείλει να αξιολογήσει την αναφορά του ασθενούς για το πώς και τι νιώθει. Υπάρχουν πολλές κλίµακες βαθµολόγησης (rating scales) που µπορούν να χρησιµοποιηθούν για να καταγράψουν πώς νιώθει ο ασθενής. Μία πρώτη, απαραίτητη κλίµακα είναι αυτή της ζάλης, που επιτρέπει τον ασθενή να περιγράψει την αντίδρασή του µετά από την εφαρµογή ενός πρωτοκόλλου, βαθµολογώντας από µηδέν (0) την απουσία του συµπτώµατος - καθόλου ζάλη - έως πέντε (5) την πολύ έντονη ζάλη - πιο έντονη από οποιαδήποτε έχει βιώσει ποτέ 3,9,13,17,18,20,23. Η καταγραφή των αποτελεσµάτων µιας κλίµακας βαθµολόγησης πρέπει να αρχειοθετούνται από το θεραπευτή καθώς και από τον ασθενή που εκτελεί επιλεγµένα πρωτόκολλα στο σπίτι ή συµµετέχει σε ένα ατοµικό πρόγραµµα αποκατάστασης 3,9. Από τότε που ένας ασθενής έχει ολοκληρώσει αρκετές συνεδρίες χρησιµοποιώντας κάποιο πρωτόκολλο και βαθµολογεί µε ένα (1) ή µηδέν (0) στις κλίµακές του, ο θεραπευτής µπορεί να επεκταθεί και σε άλλα πρωτόκολλα. Οι εξαιρέσεις σε αυτό είναι το σύνολο των πρωτοκόλλων που χρησιµοποιείται για την ενίσχυση της σταθεροποίησης του βλέµµατος και τον επανασυντονισµό του VOR. Αυτά τα πρωτόκολλα θα προκαλέσουν πάντα τον ασθενή, έστω και ελάχιστα 3,9. Μια εύλογη ερώτηση που θέτουν οι ασθενείς είναι τι να περιµένουν από την αιθουσαία φυσική θεραπεία τους. Η πρόβλεψη ενός τέτοιου αποτελέσµατος, µια πρόγνωση δηλαδή της αποκατάστασης, είναι ένα σπουδαίο ζητούµενο. Η κλινική εµπειρία περισσοτέρων από εξακοσίων (600) ασθενών ενδεικνύει ότι η επιτυχία της θεραπείας είναι κυριότερα συνυφασµένη µε την υποκείµενη διάγνωση. Μελέτες για τη θεραπευτική αποτελεσµατικότητα που έχουν αναφερθεί από τους Shepard και Telian (1995), Herdman (1994), Norre και Beckers (1989) καθώς και άλλους, παρουσιάζουν πρόγνωση 90% βελτίωσης για υψηλής συχνότητας µη αντισταθµισµένη αιθουσοπάθεια, 85% βελτίωση για µονόπλευρη περιφερική αιθουσοπάθεια, 60% βελτίωση για αµφίπλευρη αιθουσαία απώλεια και 60% βελτίωση για κεντρικής αιτίας διαταραχή της ισορροπίας. Φυσικά, είναι αδύνατο να προβλεφθεί µε απόλυτη εκατοστιαία ακρίβεια (100%) τι να προσδοκά ο κάθε ασθενής ως ξεχωριστή µο-

7 νάδα, αλλά σίγουρα, κατηγοριοποιώντας το πρόβληµά του, υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για να δοθεί ένα καλό προβλέψιµο αποτέλεσµα 3. Το είδος των ασκήσεων και το πρόγραµ- µα, που θα ακολουθήσει ο άρρωστος, εξαρτάται από τη διαταραχή που υπάρχει 3,9,11. Έτσι: 1. άρρωστοι µε µονόπλευρη αιθουσαία απώλεια που έχουν µόνο ευαισθησία στην κίνηση (διαταραχή του αιθουσο - οφθαλ- µικού αντανακλαστικού), χωρίς διαταραχή της ισορροπίας, εκτελούν ασκήσεις προσαρµογής, 2. άρρωστοι µε µονόπλευρη αιθουσαία απώλεια που έχουν ευαισθησία στην κίνηση (διαταραχή του αιθουσο - οφθαλµικού αντανακλαστικού), αλλά και διαταραχή της ισορροπίας (διαταραχή του αιθουσονωτιαίου αντανακλαστικού) εκτελούν ασκήσεις προσαρµογής και υποκατάστασης, 3. άρρωστοι που πάσχουν από αµφοτερόπλευρη αιθουσαία υπολειτουργία εκτελούν ασκήσεις υποκατάστασης, ώστε να µάθουν να αξιοποιούν κυρίως τα οπτικά ερεθίσµατα και την εν τω βάθει αισθητικότητα. ΚΥΚΛΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΕΦΑΛΙΟΥ 1. Ζητούµε από τον ασθενή να καθίσει αναπαυτικά σε µία καρέκλα και να κινήσει το κεφάλι του κυκλικά µε τα µάτια ανοιχτά. (το πηγούνι ακουµπά στο στέρνο, µετά το αριστερό αυτί στον αριστερό ώµο, µετά το κεφάλι πηγαίνει πίσω, µετά το δεξί αυτί στο δεξιό ώµο και τέλος το πηγούνι πάλι στο στέρνο). 2. Η άσκηση επαναλαµβάνεται φορές. 3. Κατόπιν, του ζητούµε να την εκτελέσει στρέφοντας το κεφάλι προς την αντίθετη φορά. 4. Όταν ο ασθενής εξοικειωθεί µε την άσκηση, του ζητούµε να την εκτελέσει µε τα µάτια κλειστά. Πρωτόκολλα Αποκατάστασης 3,9, 1 Ασκήσεις Προσαρµογής ΚΥΛΙΣΜΑ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΣΤΟΝ ΤΟΙΧΟ Ο ασθενής στέκεται ακουµπώντας την πλάτη στον τοίχο. 1. Του ζητούµε να γυρίσει προς τα αριστερά µέχρι το µπροστινό µέρος του σώµατός του να είναι σε επαφή µε τον τοίχο. 2. Με τον ίδιο τρόπο του ζητούµε να γυρίσει προς την ίδια κατεύθυνση ώστε η πλάτη του να ακουµπήσει και πάλι στον τοίχο. 3. Η άσκηση συνεχίζεται µέχρις ότου ο ασθενής καλύψει όλο το µήκος του τοίχου. Τότε σταµατά για λίγο µέχρις ότου ανακτήσει καλά την ισορροπία του. 4. Η άσκηση επαναλαµβάνεται µε τον ίδιο τρόπο άλλα µε αντίθετη φορά στροφής (προς τα δεξιά). Σηµείωση: Η άσκηση είναι αποτελεσµατικότερη όταν ο ασθενής στρέφει το σώµα προς την πλευρά του λαβυρίνθου που υπολειτουργεί. ΡΑΜΠΑ 1. Βοηθήστε τον ασθενή να ανεβεί στη ράµπα. 2. Ζητούµε από τον ασθενή να αρχίσει να βηµατίζει πάνω στη ράµπα, µε τα πέλµατα σε µικρή απόσταση µεταξύ τους. 3. Ζητούµε από τον ασθενή να προσπαθεί να µην κοιτάζει κάτω.

8 4. Όταν φτάσει στην άκρη της ράµπας του ζητούµε να κοιτάξει κάτω και να κατεβεί προσεκτικά. 5. Η άσκηση επαναλαµβάνεται και αντίστροφα. 2. Αφήνουµε αρκετό χρόνο στον ασθενή ώστε να ανακτήσει καλά την ισορροπία του. 3. Η άσκηση επαναλαµβάνεται αρκετές φορές σε κάθε συνεδρία. 3-4 µέτρα ΒΑ ΙΣΜΑ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΕ ΕΜΠΟ ΙΑ 1. Τοποθετήστε στο πάτωµα διάφορα αντικείµενα µεγάλα ώστε να λειτουργούν ως εµπόδια και κάποια µικρότερα ώστε να µπορεί ο ασθενής, αν χρειαστεί να περάσει πάνω από αυτά (π.χ. καρέκλα, µαξιλάρια, καλαθάκι απορριµµάτων, µπάλα κ.ο.κ.). 2. Ζητούµε από τον ασθενή να περπατήσει ανάµεσα από τα αντικείµενα - εµπόδια σε µία πορεία που του καθορίζουµε εµείς και µπορεί να αλλάζει κάθε φορά. 3. Καθώς ο ασθενής βελτιώνεται, του ζητούµε να σκύβει και να µαζεύει τα µικρότερα αντικείµενα. ΒΗΜΑΤΑ ΜΕ ΣΤΡΟΦΕΣ ΤΟΥ ΚΕΦΑΛΙΟΥ 1. Ζητούµε από τον ασθενή να αρχίσει να περπατά µε κανονικό ρυθµό. 2. Αφού κάνει τρία βήµατα του ζητούµε να γυρίσει το κεφάλι δεξιά συνεχίζοντας να περπατά ίσια. 3. Μετά τα επόµενα τρία βήµατα του ζητούµε να γυρίσει το κεφάλι αριστερά συνεχίζοντας να βαδίζει ίσια. Η άσκηση επαναλαµβάνεται αρκετές φορές σε κάθε συνεδρία. µπροστά αριστερά δεξιά ΣΑΚΚΑ ΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΑΤΙΩΝ ΒΑ ΙΣΜΑ-ΣΤΑΜΑΤΗΜΑ 1. Ζητούµε από τον ασθενή να περπατήσει για 3-4 µέτρα και να σταµατήσει απότοµα όταν του το ζητήσουµε. 1. Ο ασθενής κάθεται αναπαυτικά σε µία καρέκλα. Του δίνουµε να κρατήσει σε κάθε χέρι του ένα τραπουλόχαρτο (φιγούρες) στο ύψος των µατιών του και σε απόσταση µεταξύ τους περίπου 40 εκατοστά. 2. Του ζητούµε να κρατήσει ακίνητο το κεφάλι του και να κοιτάζει γρήγορα από το ένα τραπουλόχαρτο στο άλλο. Η άσκηση επαναλαµβάνεται φορές. 3. Καθώς βελτιώνεται, µε την επανάληψη της άσκησης, του ζητούµε να προσπαθήσει να εστιάζει

9 το βλέµµα σε λεπτοµέρειες της φιγούρας, όπως το στόµα, η µύτη κ.τ.λ. 4. Η άσκηση επαναλαµβάνεται µε τον ασθενή να κρατά τα χαρτιά το ένα κάτω από το άλλο και σε διαγώνια θέση µεταξύ τους. ΟΡΙΖΟΝΤΙΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΕΦΑΛΙΟΥ 1. Ο ασθενής κάθεται αναπαυτικά σε µία καρέκλα. 2. Έχει την πλάτη ίσια και του ζητούµε να γυρίζει γρήγορα το κεφάλι και κοιτώντας δεξιά, µετά αριστερά και τέλος στο κέντρο (ευθεία µπροστά). Αφήνουµε τον ασθενή να ξεκουραστεί κοιτώντας ευθεία µπροστά για 5 περίπου δευτερόλεπτα και επαναλαµβάνεται η άσκηση. 3. Είναι καλύτερα σε κάθε στροφή του κεφαλιού να εστιάζει το βλέµµα σε κάποιο αντικείµενο του δω- µατίου. Μπροστά εξιά Αριστερά Μπροστά ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟΥ 1. Ο ασθενής κάθεται αναπαυτικά σε µία καρέκλα. Του δίνουµε να κρατήσει κοµµάτι χαρτόνι, στο οποίο είναι γραµµένες λίγες λέξεις, σε απόσταση εκατοστά από τα µάτια του. 2. Του ζητούµε να κρατήσει το κεφάλι ακίνητο και να µετακινήσει το χαρτόνι οριζόντια προς τα δεξιά, προς τα αριστερά και µετά στο κέντρο, παρακολουθώντας την κίνηση του χαρτιού µόνο µε τα µάτια, χωρίς να γυρίζει το κεφάλι. Η άσκηση επαναλαµβάνεται µετακινώντας το χαρτί κάθετα (προς τα πάνω, κάτω και πάλι στο κέντρο) και τέλος, διαγώνια (πάνω - αριστερά, κάτω δεξιά και στο κέντρο και πάνω - δεξιά, κάτω αριστερά και στο κέντρο). Κάθε µία άσκηση επαναλαµβάνεται φορές σε κάθε συνεδρία. 3. Καθώς ο ασθενής βελτιώνεται, του ζητούµε να µετακινεί το χαρτόνι όλο και πιο γρήγορα µέχρι στο τέλος να µην µπορεί να διαβάζει τις λέξεις που είναι γραµµένες σ αυτό. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ-ΣΤΟΧΟΙ 1. Τοποθετούµε στον τοίχο τρεις στόχους σε ύψος περίπου 1 µέτρου, απέναντι από µία καρέκλα, που βρίσκεται στο κέντρο του δωµατίου. Ο ένας στόχος τοποθετείται ακριβώς απέναντι από την καρέκλα και οι δύο άλλοι σε δεξιά και αριστερά του σε θέσεις ακραίας βλεµµατικής στροφής. 2. Ζητούµε από τον ασθενή να καθίσει στην καρέκλα και να γυρίσει το κεφάλι για να κοιτάξει τον στόχο που είναι στα αριστερά, µετά αυτόν που είναι στο κέντρο και τέλος αυτό που είναι στα δεξιά του

10 3. Η άσκηση επαναλαµβάνεται χωρίς διακοπή φορές. 4. Κατόπιν η άσκηση επαναλαµβάνεται φορές ζητώντας από τον ασθενή να σταµατά το βλέµµα στον κάθε στόχο. ΕΣΤΙΑΣΗ ΜΕ ΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ 1. Ο ασθενής κάθεται αναπαυτικά σε µία καρέκλα. Του ζητούµε να φέρει το δείκτη του σε απόσταση περίπου 25 εκατοστά µπροστά από τη µύτη του. 2. Του ζητούµε να γυρίσει το κεφάλι δεξιά και αριστερά έχοντας το βλέµµα καρφωµένο στο δείκτη του. Κατόπιν, να γυρίσει το κεφάλι αριστερά και δεξιά έχοντας το βλέµµα στο δείκτη του. 3. Σταδιακά του ζητούµε να αυξήσει την ταχύτητα στροφής του κεφαλιού. ακουµπήσει η µπάλα στο πάτωµα. Πάντα παρακολουθεί την κίνηση της µπάλας µε το κεφάλι και το βλέµµα. 3. Αν προκληθεί έντονη ζάλη, η άσκηση σταµατά µέχρι να υποχωρήσει η ζάλη. ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΣΤΗ ΜΠΑΛΑ - ΕΣΤΙΑΣΗ ΣΕ ΣΤΟΧΟ 1. Βοηθούµε τον ασθενή να καθίσει πάνω στη µεγάλη µπάλα της φυσιοθεραπείας. Τα πόδια του πρέπει να έρχονται σε επαφή µε το έδαφος και τα χέρια του να ακουµπούν στα πλάγια της µπάλας. 2. Αφού σταθεροποιηθεί του ζητούµε τα ταλαντευτεί πάνω - κάτω. (Ίσως σ αυτή την άσκηση να χρειάζεται κάποιο άλλο άτοµο πίσω από τον ασθενή). 3. Αφού εξοικειωθεί µε την άσκηση του ζητούµε καθώς ταλαντεύεται να εστιάζει το βλέµµα σε ένα µικρό αντικείµενο που κρατούµε µπροστά του σε απόσταση περίπου εκατοστά. ΚΥΚΛΟΙ ΜΕ ΤΗ ΜΠΑΛΑ 1. Ο ασθενής στέκεται όρθιος µε τα πέλµατα σε µικρό άνοιγµα. Του ζητούµε να κρατήσει µια µπάλα και µε τα δύο χέρια τεντωµένα, κοιτάζοντας την µπάλα. 2. Κατόπιν του ζητούµε, έχοντας τα χέρια τεντωµένα, να µετακινήσει την µπάλα διαγράφοντας ένα µεγάλο πλήρη και οµαλό κύκλο φέρνοντας την µπάλα πάνω από το κεφάλι του και κάτω στο πάτωµα, λυγίζοντας τα γόνατα ώστε να Ασκήσεις Υποκατάστασης ΣΑΝΙ Α ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ 1. Βοηθούµε τον ασθενή να τοποθετήσει το δεξί πόδι του πάνω στη σανίδα ισορροπίας. 2. Κατόπιν βοηθούµε τον ασθενή να τοποθετήσει το αριστερό του πόδι πάνω στη σανίδα µπροστά από το δεξί, ώστε η φτέρνα του να ακουµπά στα δάκτυλα του δεξιού ποδιού. 3. Ζητούµε από τον ασθενή να περπατήσει πάνω στη σανίδα µε βήµατα φτέρνα-δάχτυλα. 4. Αν χρειάζεται, του λέµε να κρατά τα άνω άκρα σε απαγωγή, για καλύτερη διατήρηση της ισορροπίας.

11 ΠΛΑΤΩ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ 1. Βοηθούµε τον ασθενή να σταθεί όρθιος στο κέντρο του πλατώ ισορροπίας. 2. Του ζητούµε να κάµψει το σώµα µπροστά, χωρίς να λυγίσει τα γόνατα ή τα ισχία. 3. Κατόπιν, του ζητούµε να ρίξει το βάρος στις φτέρνες ώστε να επιστρέψει στην αρχική θέση. 4. Τέλος, του ζητούµε να κάµψει το σώµα του προς τα πίσω, χωρίς να λυγίσει τα γόνατα ή τα ισχία και µετά να επιστρέψει στην αρχική θέση. 5. Το ίδιο γίνεται και για δεξιά-αριστερά, αλλάζοντας τη θέση του πλατώ ισορροπίας. ΚΛΩΤΣΗΜΑ ΜΠΑΛΑΣ 1. Βάζουµε τον ασθενή σε µία γωνία του δωµατίου (πίσω του καλά είναι να υπάρχει ένα στρώµα γυµναστικής για λόγους ασφαλείας σε περίπτωση πτώσης). 2. Ζητούµε από τον ασθενή να κλωτσήσει, µε το πλάι ή τη µύτη του ποδιού, µια µπάλα που θα κυλήσουµε εµείς αργά προς το µέρος του. Του ζητούµε να έχει ευρεία βάση στήριξης και να είναι σίγουρος για την ισορροπία του πριν κλωτσήσει τη µπάλα. 3. Όταν εξοικειωθεί ο ασθενής µε την άσκηση, του ζητούµε να προσπαθήσει να κλωτσήσει την µπάλα, αφού κάνει δύο βήµατα στο πλάι. ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ ΣΤΟ ΤΡΑΜΠΟΛΙΝΟ 1. Βοηθούµε τον ασθενή να ανεβεί στο τραµπολίνο. 2. Του ζητούµε να εστιάσει το βλέµµα σε ένα αντικείµενο που βρίσκεται στο ύψος των µατιών του. 3. Κατόπιν, του ζητούµε να κάνει µικρά βήµατα επί τόπου πάνω στο τραµπολίνο αυξάνοντας προοδευτικά το ύψος και την ταχύτητα του βηµατισµού. 4. Τέλος, καθώς εξοικειώνεται, του ζητούµε να κάνει την ίδια άσκηση µε τα µάτια κλειστά.

12 ΠΙΑΣΙΜΟ ΤΗΣ ΜΠΑΛΑΣ 1. Αφού δώσουµε τις κατάλληλες οδηγίες στον ασθενή, στεκόµαστε σε µέτρια απόσταση στο πλάι του και πετούµε µια µπάλα µπροστά του. 2. Ο ασθενής πρέπει να προσπαθήσει να πιάσει την µπάλα καθώς αυτή περνά από µπροστά του. 3. Αφού ο ασθενής εξοικειωθεί µε την άσκηση, του πετούµε την µπάλα σε διαφορετικές θέσεις, ώστε να αναγκάζεται να κάνει επιπλέον κινήσεις (π.χ. να σκύψει, να κάνει ένα βήµα µπροστά ή στο πλάι). ΑΚΟΛΟΥΘΩΝΤΑΣ ΤΟ ΑΛΦΑΒΗΤΟ 1. Βάζουµε τον ασθενή να σταθεί µπροστά από έναν τοίχο ή ένα τραπέζι, ώστε να µπορεί να στηριχθεί κάπου, αν χρειαστεί. 2. Του ζητούµε να δείχνει µε το πόδι τα πρώτα γράµµατα της αλφαβήτου. Η άσκηση επαναλαµβάνεται µε το άλλο πόδι. 3. Καθώς ο ασθενής βελτιώνεται, του ζητούµε να κάνει το ίδιο µε όλη την αλφάβητο Α Β Γ ΠΛΑΓΙΑ ΒΗΜΑΤΑ ΒΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΧΙΑΣΤΙ 1. Ζητούµε από τον ασθενή να σταθεί µπροστά από έναν τοίχο, έχοντας τα πέλµατα σε µέτρια απόσταση µεταξύ τους. 2. Ζητούµε από τον ασθενή να φέρει το δεξί του πόδι µπροστά από το αριστερό, να το κρατήσει εκεί για 5 δευτερόλεπτα και να επιστρέψει στην αρχική θέση. 3. Η άσκηση επαναλαµβάνεται µε το αριστερό πόδι. 4. Τέλος, ζητούµε από τον ασθενή να επαναλάβει τα βήµατα 2 και 3 φορές. 1. Βάζουµε τον ασθενή να σταθεί µπροστά από τοίχο, στη µία άκρη ενός µαλακού πατώµατος (foam floor). Αν είναι απαραίτητο, τον αφήνουµε να αγγίζει τον τοίχο µε τις παλάµες. 2. Του ζητούµε να προχωρήσει µε πλάγια βήµατα µέχρι την άλλη άκρη του foam floor και να γυρίσει στην αρχική θέση. 3. Καθώς ο ασθενής βελτιώνεται του απαγορεύουµε να ακουµπά στον τοίχο και του ζητούµε να επαναλάβει την άσκηση µε τα µάτια κλειστά. ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ ΣΕ ΜΑΛΑΚΟ ΠΑΤΩΜΑ (FOAM FLOOR) 1. Ζητούµε από τον ασθενή να περπατήσει πάνω σε foam floor, από τη µία άκρη στην άλλη, µε διάφορους τρόπους (στις µύτες των ποδιών, στις φτέρνες, διαγώνια, προς τα πίσω). 2. Είναι καλύτερα να βρίσκεται κοντά σε τοίχο, ώστε στην αρχή να µπορεί να τον αγγίζει για ασφάλεια.

13

14 ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ ΜΕ ΤΑ ΜΑΤΙΑ ΚΛΕΙΣΤΑ 1. Πριν από την εκτέλεση της άσκησης, ζητούµε από τον ασθενή να περπατήσει κατά µήκος των τοίχων του δωµατίου µε τα µάτια ανοικτά, προσέχοντας ώστε να εξοικειωθεί µε την επιφάνεια του πατώ- µατος. 2. Κατόπιν, ζητούµε από τον ασθενή να σταθεί απέναντι από τον τοίχο και να φέρει τα χέρια στην πρόταση, ώστε τα δάχτυλά του να αγγίζουν τον τοίχο. 3. Χρησιµοποιώντας τον τοίχο ως οδηγό, ο ασθενής αρχίζει να περπατά µε πλάγια βήµατα, έχοντας τα µάτια κλειστά. 4. Αν ο ασθενής αισθανθεί ότι χάνει την ισορροπία του, του λέµε να ανοίξει τα µάτια και να αρχίσει ξανά µόνο όταν νοµίζει ότι επανέκτησε την ισορροπία του. ιοντοφορική τεχνική που παρέχει στους µυς διέγερση µέσω επιφανειακών ηλεκτροδίων. Ο Lackner, µετά από έρευνά του (1993) επισήµανε ότι οι αιθουσαίοι πυρήνες είναι πολυαισθητηριακοί και δε σχετίζονται µόνο µε τη λαβυρινθική δραστηριότητα, τονίζοντας ότι είναι δυνατό υπό φυσιολογικές συνθήκες να ερεθιστούν οι αιθουσαίοι υποδοχείς χωρίς να εφαρµοστούν ερεθίσµατα σχετικά µε τον προσανατολισµό στο χώρο. Έτσι, ένας επιφανειακός παρασπονδυλικός ηλεκτρικός ερεθισµός µπορεί να προκαλέσει αιθουσαίες αντιδράσεις. Ο ερεθισµός οφείλει να είναι δονητικός, στην περιοχή του αυχένα οπότε να µεταδώσει ιδιοδεκτικά σήµατα στο στέλεχος και µεταξύ 1 έως 100 Hz ώστε να διεγείρει τις µυϊκές ατράκτους. Κατάλληλα ρυθµισµένες τέτοιες προσαγωγές διεγέρσεις µπορούν να προκαλέσουν αντανακλαστικά στάσεως από τους µυς των κάτω άκρων ή αυχενικά αντανακλαστικά. Ο αιθουσαίος ηλεκτρικός ερεθισµός αποτελείται από διφασικά, ασύµ- µετρα, τετραγωνικά ρεύµατα µε χαµηλή παλµοσειρά κι εναλλαγή συχνοτήτων. 2. οπτική επανατροφοδότηση σταθεροµετρικής επανεκπαίδευσης (visual feedback stabilometric reeducation) 2 Άλλες Μορφές Φυσικοθεραπείας 2 Κρίθηκε σκόπιµο να αναφερθούν και δύο άλλα φυσικοθεραπευτικά µέσα που αναφέρονται βιβλιογραφικά ότι βοηθούν στην αιθουσαία αποκατάσταση, αν και τα προγράµµατα ασκήσεων αποκατάστασης έχουν σχεδόν αποκλειστικά απασχολήσει κάθε σχετική έρευνα. Η βασική αρχή της συσκευής είναι η απόδοση ενός οπτικού σήµατος σε µια οθόνη, ή και ηχητικού από ένα ηχείο, που σχετίζεται µε τις εναλλαγές του κέντρου βάρους του ασθενούς, το οποίο ελέγχεται πάνω σε ένα ή δύο δίσκους της πλατφόρµας ισορροπίας- έτσι ώστε η συσκευή να χαρακτηρίζεται σταθεροµετρική. Ο πρώτος που ερεύνησε παραµέτρους βιο-επανατροφοδότησης σχετικά µε συµµετρικές ή στατικές ταλαντώσεις του σώµατος ήταν ο Shumway et al, το 1991, για σκοπούς φυσικοθεραπευτικής επανεκπαίδευσης. 1. αιθουσαίος ηλεκτρικός ερεθισµός (vestibular electrical stimulation) 2 O ηλεκτρικός ερεθισµός είναι µια µη

15 Βιβλιογραφία - Αρθρογραφία ΒΙΒΛΙΑ : 1. Anderson E. Lois : Mosby s Medical, Nursing and Allied Health Dictionary, fourth edition, Mosby, St. Louis, Cesarani Antonio, Alpini Dario : Vertigo and Dizziness Rehabilitation, The MCS Method, Springer, Berlin, Gans E. Richard : Vestibular Rehabilitation : Protocols and Programs, Singular Publishing Group, San Diego, Glenn F. Bastian : An illustrated review of the nervous system, Harper Collins College, ανιηλίδης Ιωάννης : Κλινική Ωτορινολαρυγγολογία & Στοιχεία χειρουργικής κεφαλής και τραχήλου, University Studio Press, Θεσσαλονίκη, Duane E. Haines : Νευροανατοµία, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, Kahle W., Leonhardt H., Platzer W. : Εγχειρίδιο ανατοµικής του ανθρώπου, τόµος 3 : Νευρικό σύστηµα και αισθητήρια όργανα, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, Λογοθέτης Ιωάννης, Μυλωνάς Ιωάννης : Νευρολογία, τρίτη έκδοση, University Studio Press, Θεσσαλονίκη, Luxon M. L., Davis A. R. : Handbook of Vestibular Rehabilitation, Whurr Publishers, London, Rudge Peter : Clinical Neuro-Otology, Churchill Livingstone, London, Τσαλιγόπουλος Γ. Μ. : Εικονογραφηµένα Μαθήµατα για την Εφαρµοσµένη Μορφολογία και Λειτουργία του Αιθουσαίου Λαβύρινθου, University Studio Press, Θεσσαλονίκη, ΑΡΘΡΑ : 12. Bittar R. S., Pedalini M. E., Lorenzi M. C., Formigoni L. G. : Treating vertigo with vestibular rehabilitation: results in 155 patients, Reviews of Laryngology, Otology and Rhinology 123 (1): 61-65, Black F. O., Angel C. R., Pesznecker S. C., Gianna C. : Outcome analysis of individualized vestibular rehabilitation protocols, American Journal of Otolaryngology 21 (4): , Brown K. E., Whitney S. L., Wrisley D. M., Furman J. M. : Physical therapy outcomes for persons with bilateral vestibular loss, Laryngoscope 111 (10): , Clendaniel R. A., Tucci D. L. : Vestibular rehabilitation strategies in Meniere's disease, Clinical Otolaryngology of North America 30 (6): , Cohen H. S., Blatchly C. A., Gombash L., L. : A study of the clinical test of sensory interaction and balance, Physical Therapy 73 (6): , Cohen H.S., Kimball K. T. : Increased independence and decreased vertigo after vestibular rehabilitation, Otolaryngology- Head and neck surgery, 128 (1): 60-70, Enloe L. J., Shields R. K. : Evaluation of healthrelated quality of life in individuals with vestibular disease using disease-specific and general outcome measures, Physical Therapy 77 (9): , Fiebert I. M., Brown E. : Vestibular stimulation to improve ambulation after a cerebral vascular accident, Physical Therapy 59 (4): , Gill-Body K. M., Beninato M., Krebs D. E. : Relationship among balance impairments, functional performance, and disability in people with peripheral vestibular hypofunction, Physical Therapy 80 (8): , Gill-Body K. M., Krebs D.E., Parker S.W., Riley P.O. : Physical therapy management of peripheral vestibular dysfunction: two clinical case reports, Physical Therapy 74 (2): , Gill-Body K. M., Popat R. A., Parker S. W., Krebs D. E. : Rehabilitation of balance in two patients with cerebellar dysfunction, Physical Therapy 77 (5): , Herdman S. J. : Advances in the treatment of vestibular disorders, Physical Therapy 77 (6): , Jeka J. J. : Light touch contact as a balance aid, Physical Therapy 77 (5): , Kantner R. M., Clark D. L., Allen L. C., Chase M. F. : Effects of vestibular stimulation on nystagmus response and motor performance in the developmentally delayed infant, Physical Therapy 56 (4): , Krebs D. E., Gill-Body K. M., Parker S. W., Ramirez J. V., Wernick-Robinson M. : Vestibular rehabilitation: useful but not universally so, Otolaryngology 123 (1): 32-40, Krebs D. E., Goldvasser D., Lockert J. D., Portney L. G., Gill-Body K. M. : Is base of support greater in unsteady gait?, Physical Therapy 82 (2): , Patten C., Horak F.B., Krebs D.E. : Head and body center of gravity control strategies: adaptations following vestibular rehabilitation, Otolaryngology 123 (1): 32-40, Rine R. M., Schubert M. C., Balkany T.J. : Visualvestibular habituation and balance training for motion sickness, Physical Therapy 79 (10): , Schmal F., Stoll W. : Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo, Laryngorhinootologie 81 (5): , Solomon D., Shepard N. T. : Chronic Dizziness, Current Treatment Options of Neurology 4 (4): , Westcott S. L., Lowes L. P., Richardson P. K. : Evaluation of postural stability in children: current theories and assessment tools, Physical Therapy 77 (6): , Whitney S. L., Wrisley D. M., Marchetti G. F., Furman J. M.. : The effect of age on vestibular rehabilitation outcomes, Laryngoscope 112 (10): , 2002.