ΔΗΛΩΣΗ. του Ν (ΦΕΚ 309/Α/ ) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει

Transcript

1 Κατάθεση : Αρθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομκώς : Ημερομηνία : ΔΗΛΩΣΗ περουσακής κατάστασης έτους 0 του Ν 700 (ΦΕΚ 09/Α/--00) όπως έχε τροποποηθεί κα σχύε Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομμοποίησης Εσόδων από Εγκληματκές Δραστηρότητες κα της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας κα Ελέγχου των Δηλώσεων Περουσακής Κατάστασης Στο/εία του υπόχρεου, Επώνυμο 7 Λ Ι!, / όνομα πατέρα, :: Μ$, όνομα μητέρας Γ) ΑΑΛν0, Ημ/νία Γέννησης -Λ ίτ Α Τ Λ Λ δότητα με την οποία υποβά επάηελμαλ,αλμν Δεύθυνση κατοκίαςαονα Μ Π νυ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων γα πρώτη φορά (με την δότητα του υπόχρεου) Στοχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ ν\αχ~, ΑΔΤ:Π:ΛΛα; Αρμόδα ΔΟΥ όνομα μητέρας Λ6 - -ί" όνομα πατέρα \Δ (ί\ϊ?, Ημ/νία Γεννήσες ~?7?τΛ - ν δότητα με την οποία υποβάλλετα η δήλωση επάγγελμαίτ ΛΟΞίΛίΙ Λ,9 Α-δεύΟυνση επαγγέλματος τηλ Στοχεία ανήλκων παδών Επώνυμο Επώνυμο Επώνυμο Επώνυμο Επώνυμο 6 Επώνυμο Στοχεία των κατά το άρθρο εδ, β' ΠΚ οκείων (συγγενείς ες' αίματος κα ες' αγχστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένο, αδελφοί κα σύζυγο αυτών καθώς κα μνηστήρες αδελφών) ΕπώνυμοΐΓ:ί ίί!?α"'!ί'χέση συγγένεας Επώνυμοίτ '(ομο 6,Ιί\Μσχέση συγγένεας Επώνυμο'ν"ντ:ί ξγ:μλ\:α ΕπώμοδΖίίνΟΛΜΑ ΙΑ{\Φ$ΖΛ( ΕπώνυμοΧ(νΐΛ'*\ϊν:\ τ!ΐαλ σχέση συγγένεας 6 ΕπώνυμοΧΑ:?Α&\!\;νί:ΐ ΑΐΛί$ σχέση συγγένεας 7 ΕπώνυμοΥΑ) (? Αί σχέση συγγένεας 8 ΕπώμοζΐΙλί: ΧίΚ'Α; σχέση συγγένεας 9! σχέση συγγένεας ΕπώνυμοΐΛ:-Ι\νΠ,»ν τ: Αίσχέστ συγγέ%τας 0 Ε π ( ο " Λ χ ) ί \ ί λ δ Ι ΌνοαΜΑέσ συγγένεας

2 Α Κατάσταση που περέχε λεπτομερώς τα υφστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περουσακά στοχεία Α Περουσακά στοχεία ελεγχόμενου Α/Α ΑΙΪα'Εσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία () προηγούμενα οκονομκά έτη Κί ΙΔΙΚΟΣ 0 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--00 έως --00) ΐ δμ ΪΛ \ Μ νγτο ΝΛΟ ' ) ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως --0) (--0 έως --0) ΖΟΙΟ V \ ία -' Ω Λ IV 0 '?

3 Λ Κατάσταση που περέχε λεπτομερώς τα υφστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περουσακά στοχεία Α Περουσακά Στοχεία Ελεγχόμενου ΑΙΙβ Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οκονομκό έτος Α7Α ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως --0) ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ ΚΛΠ) ΠΟΣΟ υ \ 7\ν, [ &Ρ ) -

4 Α Μετοχές ημεδαπών κα αλλοδαπών εταρεών, ομόλογα, κα κάθε είδους ομολογίες, αμοβαία κεφάλαα, παράγωγα χρηματοοκονομκά προϊόντα Α7Α ο *- / «( Ο κ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 0 (', Γ ' ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ Λ9-»ν\& ί- \νν\ ΓναΜν -Λν- ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΑΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ Ρ<ί±ίΑ ΛΛ&Η ΥΛΛνχν 7χ--ν : ' ΠΟΣΟΤΗΤΑ 6 '-νν \\?, ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ 7 ί ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣί Ε 8α να? ~" ζ/ό ~~,χ; Κ ; «Χ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8β

5 Α Μετοχές ημεδαπών κα αλλοδαπών εταρεών, ομόλογα, κα κάθε είδους ομολογίες, αμοβαία κεφάλαα, παράγωγα χρηματοοκονομκά προϊόντα Α7Α ο *- / «( Ο κ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 0 (', Γ ' ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ Λ9-»ν\& ί- \νν\ ΓναΜν -Λν- ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΑΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ Ρ<ί±ίΑ ΛΛ&Η ΥΛΛνχν 7χ--ν : ' ΠΟΣΟΤΗΤΑ 6 '-νν \\?, ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ 7 ί ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣί Ε 8α να? ~" ζ/ό ~~,χ; Κ ; «Χ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8β

6 Λ Καταθέσες σ: Τράπεζες, Ταμευτήρα κα άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πστωτκά Ιδρύματα ανά λογαρασμό κατά την ημερομηνία Α/Λ ΚΩΔΙΚΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΙΙΣ (Ημ7νία υπολοίπου / 70) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΓΙΑ ΚΑΤΠΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 7 ώα Α, ν

7 Α Πλωτά κα εναέρα μεταφορκά μέσα, καθώς κα τα κάθε χρήσης οχήματα Α/Α ΚΑΤΑΣΤΑΧΙ Ι ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ {ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ οα ' 0 Π ν/ \ \ \ΐΝΜ(Μφ ΙΟΜΜ η6ο ΙΛΏ 6 7 / Λ -\ ΌΟ \00 8 ΊοΜ- ΧΜ, 9! 0 Π Α Λ

8 Α6 Συμμετοχές σε κάθε είόυυς επχείρηση Α7Α ΚΛΤΛΓΓΑΧΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΜΜΕΊΌΧΗΣ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΊΌΧΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 6 Ί 8 9 < " ' ~_ ν ~~ ~ -*"*, \ **~ "\ \ \ \ \

9 ' ΕΠΙΣΥΝΛΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εσοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλει) Αν η δήλωση υποβάλλετα γα πρώτη φορά εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζοντα κα τα ΕΙ των τρών () προηγούμενων ετών Επσημαίνετα ότ στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εσοδήματος (ΕΙ) έχε υποβληθεί ηλεκτρονκά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζετα κα αντίγραφο του εκκαθαρστκού σημεώματος, εφόσον τούτο έχε εκδοθεί Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9 Φωτοτυπίες όλων των τίτλο)ν κτήσεως περουσακών στοχείων που αποκτήθηκαν ή εκποήθηκαν κα αναφέροντα στην παράγραφο Α Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλετα γα δεύτερη, τρίτη, κλπ φορά προσκομίζοντα μόνο ο τίτλο κτήσεως ή εκποήσεως ακνήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμελ-ο έτος Η δήλωση περουσακής κατάστασης περέχε τα υφστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περουσακά στοχεία του υπόχρεου Ο υπόχρεο οφείλουν να επσυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οκείων παραστατκών ΠΙΌΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνετα μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων κα επαναλαμβάνετα μέχρ 0 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον ο υπόχρεο δατηρούν την δότητα αυτή κα επί τρία () χρόνα μετά την απώλεα της ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Ο δηλώσες υποβάλλοντα στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντπρόσωπο, είτε ταχυδρομκώς στη δεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΏΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ (Γ' ΜΟΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 07 & ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 8, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ: 00 9,96,9 Ο ; { Αθήνα, ΤΛ:: Α 0!) Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωρστά γα τα προσωπκά του στοχεία κα από κονού γα τα περουσακά στοχεία των ανήλκων παδών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τν αντπρόσωπο του δήλωση περουσακής τ κατάστασης τη Αθήνα, / /0 Ο /Η Υπάλληλος