ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2014 του Ν.3213 /2003 (ΦΕΚ 309/Α/ ) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει

Transcript

1 Κατάθεση : Αρθμός Πρωτοκόλλου : Τα)α>δρομκώς : Ημερομηνία : ΔΗΛΩΣΗ περουσακής κατάστασης έτους 04 του Ν. /00 (ΦΕΚ 09/Α/--00) όπως έχε τροποποηθεί κα σχύε Παραλήπτης της δήλωσης: Ρ Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομμοποίησης Εσόδων από Εγκληματκές Δραστηρότητες κα της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας κα Ελέγχου των Δηλώσεων Περουσακής Κατάστασης. Στοχεία του υπόχρεου ΑΦΜ..06.6: ΑΔΤ Επώνυμο '^Λ.^Λ^ΛΑ^ όνομα πατέρα Λττ&.Μ.).&ί.??.Μ Αρμόδα Δ.Ο.Υ.. ΪΜ9.&.Λ! ΐί.^.Ι'Μ^..^..^ Ι... όνομα μητέρας... ΓΤ..ΐ...'.*??. Μ?.!>/:,Α...Ημ/νία Γέννησης ΓΛ.!,τ.ί-. Λ...*ί * δότητα με την οποία υποβάλλετα η δήλωση. Α^ επάγγελμα.^.ηο.^λ.^^ τηλ...^δ^ι.ρ.6.^ ^ ί...^.^^^.9 Δεύθυνση κατοκίας ί*?.λ*. 6 Χρόνος ανάληψης καθηκόντων γα πρώτη φορά (με την δότητα του υπόχρεου). Στοχεία του ή της συζύγου.αδτ....-ττ..?..ό.;>.τ.».. Αρμόδα Δ.Ο.Υ. Επώνυμο ^ΓΪίΛΛΛ.^ΛΜΛ.ν«όνομα πατέρα... ΑΑΐ *Α >Λ.,ΤΓΛ.. Μ«. όνομα μητέρας....$?/;«?:.'..\ Λτ^'ί Ημ/νΐα Γέννησης. δότητα με την οποία υποβάλλετα η δήλωση ί»?.>.< τλ.:..;τ.ί<??.:αη.ι/..:..?:.>?..> ^Α <-πγγγμλ~ 7 Χ7λ ( \ Λ Λ Π θ ν Λ ο ν ^ επάγγελμα..ζ Α-...^. :?.Μ^/.^ δεύθυνση Β«απέλμΐΠθς...Λΐ.^Λϊ.ϊ?^Μν.νΛ.ΛΧΛ...^ ΟΑ *ΓΙ Π ί \ ^? Ρ η Δεύθυνση κατοκίας... (V. ΛΓ.... Α.τ..'...ν. Στοχεία ανήλκων παδών. Επώ%α)μο ^ΑΑ^Α.. Ό ν ο μ α...,. ν.. έ τ ο ς νοήσεως. Επώνυμο έτος γεννήσεως. Επώνυμο έτος γεννήσεως.4 Επώνυμο έτος γεννήσεως. Επώνυμο έτος γεννήσεως.6 Επώνυμο έτος γεννήσεως 4. Στοχεία των κατά το άρθρο εδ. β' Π. Κ. οκείων (συγγενείς εξ' αίματος κα ες' αγχστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένο, αδελφοί κα σύζυγο αυτών καθώς κα μνηστήρες αδελφών) 4. Επώνομθ...^4.ίίίΙλλΑ^...Ι^.^.ί.^.?.^ Επώνυμο.....^Α.Μ.*ΐ\Α. Α..&...Ονομα...ΑΤ.?.ϊ^ίΛ./?ΐ Επώ% υμο....^α.ρ..'?\.α.νν^..>...μλκ*.α^β... ν 4. 4 Ε π ώ ^ μ ο ό ν ο μ α.... : πώνα,μο...^.0.ντ^..ς^..^π.λ^...-^^λλ..^.^.??... σχέση 4.6 Επώνΐϊμο...^?^..:?..9ΧΗ.θΛ...?.?.^,ί?.^...σχέση 4.7 Βΐώνομθ...^<^δΧΒ.ΟΑ.ί...^^.^^^.^.^..σχέση ΕπώΛ-υμο^,^ΜΧ^Ο.^..^-^.^...^..^.^^.^^^... Επώ^μο...^..Α.ίθ.νλ^.η.νλ...^.?^.^η^.Δ...σχέση συγγέχ εας 4.0 Επώνυμο...^Α.'ΝΛ^.τΑΡ.^... 'Ονομα... ΕΔ^.^..^...

2 Κατάθεση Αρθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομκώς Ημερομηνία : ΛΗΛΛΣΗ περουσακής κατάστασης έτους 04 του Ν./00 (ΦΕΚ09/Α/--00) όπως έχε τροποποηθεί κα σχύε Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομμοποίησης Εσόδων από Εγκληματκές Δραστηρότητες κα της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας κα Ελέγχου των Δηλώσεων Περουσακής Κατάστασης. Στοχεία του υπόχρεου ΑΦΜ...ΑΛΤ Αρμόδα Δ.Ο. Επώνυμο όνομα πατέρα... όνομα-μη τέρας... Ημ/νία Γέννησης. δότητα με την οποία υποβάλλετα η_ δήλωση επάγγελμα.....,.-.-. '.".'Γ. δεύθυνση επαγγέλματος Δεύθυνση κατοκίας τηλ τηλ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων γα πρώτη φορά (με την δότητα του υπόχρεου). Στοχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ ΑΔΤ.:^^^Γ. Αρμόδα Δ.Ο.Υ. Επώνυμο όνομα πατέρα όνομα μητέρας Ημ/νία Γέννησης. δότητα με την οποία υποβάλλετα η δήλωση επάγγελμα δεύθυνση επαγγέλματος Δεύθυνση κατοκίας τηλ τηλ. Στοχεία ανήλκων παδών. Επώνυμο Όνβ. Επώνυμο.. Επώνυμο έτος γεννήσεως, έτος γεννήσεως, έτος γεννήσεως,. Επώνυμο έτος γεννήσεως,.6 Επώνυμο έτος γεννήσεως..4 Επώνυμο ". έτος γεννήσεως,.^^γ^γγ. 4. Στοχεία των κατά το άρθρο εδ. β' Π.Κ. οκείων (συγγενείς ες' αίματος κα ες' αγχστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένο, αδελφοί κα σύζυγο αυτίόν καθώς κα μνηστήρες αδελφών) 4. ΙΑ Επώνυμο...4^Χΐ $Λ^.!Η... 4^Επώνυμο...ΒΛ & ί&λ&... ^... 4._Τ? Επώνυμο Επώνυμο Επώνυμο Επώνυμο...Ονομα 4.7 Επώνυμο...Ονομα 4.8 Επώνυμο Επώνυμο Επώνυμο...

3 Κατάσταση που περέχε λεπτομερώς τα υφστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περουσακά στοχεία Α.. Περουσακά στοχεία ελεγχόμενου. Α/Α ζ Α.. α Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία () προηγούμενα οκονομκά έτη. ΚΩΛΙΚΟΣ Ο \ ο ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΈΤΟΣ0Π (--00 έως --00) 6^.<^. 8^ νο ΕΪΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως --0) (--0 έως --0) Μτ^,<ο<?..8 Μ\ τ ε % ΰεο, Λ'.^0 ^Ρ,

4 Κατάσταση που περέχε λεπτομερώς τα υφστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περουσακά στοχεία. Α.. Περουσακά Στοχεία Ελεγχόμενου. Α.. ϊέ0οδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οκονομκό έτος. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΛΗΜΑΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 04 (--0 έως --0) ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΛ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΛΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΛΑΝΕΙΑ, ΑΩΡΕΕΣ Κ.ΛΙΙ.) ΠΟΣΟ ΕΙΔΟΣ Ι ο. 0 ( (ΟΛίΜ, * <.ΐ9'/το < ^ % Τ ^ < 4 <?

5 Λ.. Ακίνητα καθώς κα εμπράγματα δκαώματα σε αυτά. Λ/Λ κΐίλίκο: ΚΛΤΛΕΤΛΕΗ Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΙ ΛΗΜΟϋ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΟΙΟΗΓ,ΐ:ΐΛ ΕΑΟΪ ΑΚΜΙΊΟΥ 'ΚΚΤΛΪΗ ΕΑΑΦΟΥΣ : κ. ΜΙ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΛΤΪΝ Ϊ.Κ ΜΙ ΕΤΟΣ ΚΤΗίΙΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΛΚΛΙΙΜΛ \ΙΚΑΙΜΛ /Ο ΤΡΟΠΟΙ κτπ: ΚΛΊΛΒΛΙΙΗΚΝ Π ΚΠΙΡΛΧΗΚΝ ΤΙΜΚΜΛΙΣΕΐ) ΠΡΟΚΛΚΥΪΗ ΧΤΉΜΛΤίΙΝ ΜΚΊΛΒΟΛΗΣ (λ Ο [0] 0 ο ο ο _. 0 Ο η ο ί 0 ο τ; ο ^00 '/ ο ο (οο-/. ο ) ο ο ) ίΐονο ά' 0 ο ο τ ' ζ (Ο Ρ. ο Μ V α το ο Υ Ιο Ω. Ο δο

6 Λ.. Μετοχές ημεδαπών κα αλλοδαπών εταρεών, ομόλογα, κα κάο: είδους ομολογίες, αμοβαία κεφάλαα, παράγωγα χρηματοοκονομκά προϊόντα. Λ/Λ ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΛΤΑΣΤΛΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ 4 ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ 6 ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ 7 ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ II ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΛΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8α 8[[ - ~... "~~~^ ^ ^ / ^ - ; - / /' / ^^^~- ^--

7 Λ..4 Καταθέσες σ: Τράπεζες, Ταμευτήρα κα άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πστωτκά Ιδρύματα ανά λογαρασμό κατά την ημερομηνία υποβολής. Λ/Λ ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΔΟΣ ΛΟΓΑΡΙΛΣΜΟΥ ΠΟΣΟΚΛΤΛΟΗΣΙΙΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΊΊΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΠΑ ΚΑΊΈΗΕΣΗΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΙ ΙΣ ο ον Λ. Τ) 0 ί 0 7 Μ σ Γ ϊ. 8 α δ

8 Λ.. Πλωτά κα εναέρα μεταφορκά μέσα, καθώς κα τα κάθε χρήσης οχήματα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΙΔΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ )ΧΗΜΑΤΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΚΩΡΙΪΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΙΙΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΝ Ι Ο 6 Ο Ο < ( Ι 4 ΐκ/\.~:ο ΙΜ^^^Η (ν*~- \\~7 ^'. \ ζ> ^ί οη Γ8^ί Ευ &ϋ 6 7 ΙοοΗ 0 ^>ο-[ Χ ^Ιοοχ νο± υοί 9 Ι { Η) -00 \^Μ^ο4 ^Γ^,^οέ ~9 Π ^ -* '--> '^>

9 Λ..6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επχείρηση. Λ/Λ ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΙΙ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΙΛΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΛΣ (ΣΕ ) ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΙΙΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 0. Χ 0 Ο Ι? 4 ^ΥΟ\ίΜ ΙίΛ'-Χ-Τ/ν νηο^ (Όχ' Π ν>*_ -Ο>>ΑΟ ^^ Α Λί^αΟ'^ ^ν^ρΰϊίίίολ.-αφγο' ίιγν^ζ^'^ ί^ί 6 ΐΫΡ </ % Γ 7 Μ^Μ ν χ 8 ίγ,^κ^.ι Κν* \ Ι <.- >) 49 Υ ' 9? ^

10 ΕΠΙΣΥΛΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εσοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ει).. Αν η δήλωση υποβάλλετα γα πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζοντα κα τα ΕΙ των τρών () προηγούμενων ετών. Επσημαίνετα ότ στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εσοδήματος (ΕΙ) έχε υποβληθεί ηλεκτρονκά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζετα κα αντίγραφο του εκκαθαρστκού σημεώματος, εφόσον τούτο έχε εκδοθεί.. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9. 4. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περουσακών στοχείων που αποκτήθηκαν ή εκποήθηκαν κα αναφέροντα στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλετα γα δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζοντα μόνο ο τίτλο κτήσεως ή εκποήσεως ακνήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος.. Η δήλωση περουσακής κατάστασης περέχε τα υφστάμενα κατά το χρόνο,υποβολής περουσακά στοχεία του υπόχρεου. Ο υπόχρεο οφείλουν να επσυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οκείων παραστατκών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΑΗΣ ΑΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνετα μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων κα επαναλαμβάνετα μέχρ 0 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον ο υπόχρεο δατηρούν την δότητα αυτή κα επί τρία () χρόνα μετά την απώλεα της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Ο δηλώσες υποβάλλοντα στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντπρόσωπο, είτε ταχυδρομκώς στη δεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΙΊΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΕΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ {Γ' ΜΟΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 07 & ΑΑΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 8, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 040 9, 946, 94 Αθήνα, θΐ!ΐ (καθένας χωρστά γα τα προσωπκά του στοχεία κα από κονού γα τα περουσακά στοχεία των ανήλκων παδών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντπρόσωπο του δήλωση περουσακής τ κατάστασης..τη Αθήνα, / 70 Ο 7Η Υπάλληλος