Αλλεργική επιπεφυκίτιδα

Transcript

1 1 of 7 31/3/2011 9:43 πμ Η πιο συχνή κλινική εικόνα αλλεργικής επιπεφυκίτιδας στα παιδιά είναι το οφθαλμικό ερύθημα, το λεγόμενο «κόκκινο μάτι». Το «κόκκινο» μάτι, ή το red eye όπως λέγεται στα αγγλικά, έχει πολλαπλή διαφορική διάγνωση. Στα παιδιά η αλλεργική επιπεφυκίτιδα πιθανώς αποτελεί τη συχνότερη αιτία, αλλά δεν πρέπει να παραβλέπονται και άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες επιπεφυκίτιδας όπως η βακτηριδιακή επιπεφυκ ίτιδα, η ιογενής επιπεφυκίτιδα, η επιπεφυκίτιδα των νεογέννητων, η επιπεφυκίτιδα που προέρχεται απλώς από ερεθισμό, τρίψιμο ή βλεφαρίτιδα και από τη χρήση φακών επαφής σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας. Ομοίως, δεν θα πρέπει να παραβλέπονται και άλλες νόσοι ή καταστάσεις που εκδηλώνονται με red eye, όπως για παράδειγμα νόσος του δέρματος των βλεφάρων, ξένο σώμα ή τραυματισμός του οφθαλμού, ραγοειδίτις ή ακόμη και κάποιο νεόπλασμα. Αλλεργική επιπεφυκίτιδα Βασικό σύμπτωμα της αλλεργικής επιπεφυκίτιδας αποτελεί ο κνησμός. Δεν είναι υπερβολή ο «κανόνας» που λέει ότι αν δεν υπάρχει κνησμός, δεν πρόκειται για αλλεργία. Ο κνησμός μπορεί να είναι ήπιας, μέτριας ή μεγάλης βαρύτητας, παροδικός ή χρόνιος. Σίγουρα η συνεπής αντιαλλεργική θεραπεία βελτιώνει την ποιότητα ζωής, καθώς αποφεύγονται κάποιοι σοβαροί τραυματισμοί που μπορεί να επέλθουν από τον σημαντικό κνησμό και το τρίψιμο των ματιών, το οποίο όπως είναι κατανοητό προκαλεί επιπλέον κνησμό, δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο. Ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα Πρέπει να διαχωρίσουμε την αλλεργική επιπεφυκίτιδα από την ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα. Η ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα είναι ένα σύνδρομο συνυφασμένο με το έκζεμα. Υπάρχουν συχνά οιδηματώδη και εκζεματώδη βλέφαρα με αποφολίδωση του κερατινοποιημένου επιθηλίου, πολλά επιφανειακά μικροέλκη του δέρματος και του βλεννογόνου του βλεφαρικού χείλους και πιθανόν κάποιες μικρές διηθήσεις του κερατοειδούς, οι οποίες βέβαια δεν είναι ορατές σε μία απλή εξέταση του

2 2 of 7 31/3/2011 9:43 πμ ματιού, αλλά απαιτείται εξέταση με μεγέθυνση στη σχισμοειδή λυχνία από οφθαλμίατρο.η ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα, πέραν του ότι αποτελεί μία σημαντική μορφή επιπεφυκίτιδας, κυρίως σε αγόρια παιδικής ηλικίας, όσον αφορά την οφθαλμολογία αποτελεί κι ένα πολύ συχνό προοίμιο του κερατόκωνου, ενός προβλήματος του κολλαγόνου του κερατοειδούς, το οποίο δυστυχώς στη χώρα μας είναι εξαιρετικά συχνό, προσβάλει συνήθως έφηβους άρρενες, και προκαλεί λέπτυνση και εκτασία του κερατοειδούς, με αποτέλεσμα, σε σοβαρές περιπτώσεις, να απαιτείται ακόμα και μεταμόσχευση κερατοειδούς από την αρχή της δεύτερης δεκαετίας της ζωής. Σε κάποιες περιπτώσεις, σοβαρές ατοπικές κερατοεπιπεφυκίτιδες μπορεί να προκαλέσουν και πρόσθιο πολικό καταρράκτη στο φακό του ματιού. Εαρινή κερατοεπιπεφυκίτιδα Η εαρινή κερατοεπιπεφυκίτιδα είναι μια μορφή επιπεφυκίτιδας η οποία συνήθως είναι αυστηρά εποχιακή, ξεκινάει την άνοιξη με την πρώτη γύρη και μπορεί να διαρκέσει μέχρι και το φθινόπωρο, παρουσιάζεται σε παιδιά, συνήθως αγόρια, άρχεται στην ηλικία των τριών-τεσσάρων ετών και συνήθως υποχωρεί στην εφηβεία. Ορισμένες μορφές της εαρινής κερατοεπιπεφυκίτιδας αφορούν τα βλέφαρα, ενώ άλλες αφορούν κυρίως το limbus, το σκληροκερατοειδικό όριο. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πολύ σημαντικό κνησμό, δακρύρροια και φωτοφοβία. Άλλα χαρακτηριστικά είναι το πλούσιο σε βλέννη δάκρυ που παράγεται, πτώση του βλεφάρου εξαιτίας του σοβαρού οιδήματος, η πρόκληση έλκους στον κερατοειδή εξαιτίας της τριβής του με την έσω εξελκωμένη επιφάνεια του βλεφάρου και δυστυχώς σε ένα σημαντικό ποσοστό, της τάξης του 5%, μόνιμα προβλήματα οράσεως, κυρίως από παραμόρφωση της επιφάνειας του κερατοειδούς χιτώνα. Γιγαντιαία θηλώδης επιπεφυκίτιδα Η γιγαντιαία θηλώδης επιπεφυκίτιδα αποτελεί ένα άλλο είδος αλλεργίας, που πάλι σχετίζεται με ερεθισμό, βλέννη, υπεραιμία, καθώς και με με διόγκωση των θηλών στην έσω επιφάνεια του βλεφάρου, στον βλεφαρικό επιπεφυκότα, κυρίως στο άνω βλέφαρο. Η μορφή αυτή σχετίζεται συνήθως με τη χρήση φακών επαφής. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα νεαρά άτομα είναι εξαιρετικά ευαίσθητα στη γιγαντιαία θηλώδη επιπεφυκίτιδα σε σχέση με άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και για το λόγο αυτό πρέπει να αποφεύγεται η χρήση φακών επαφής για παραπάνω από μία ημέρα σε παιδιά ή νεαρούς έφηβους. Στις περιπτώσεις αυτές προτιμούμε φακούς γρήγορης αντικατάστασης, όπως είναι οι ημερήσιοι, για να μειωθεί η πιθανότητα γιγαντιαίας θηλώδους επιπεφυκίτιδας, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις, αν διακοπεί η χρήση των φακών επαφής, δεν υπάρχει εναλλακτική όπως η διόρθωση της μυωπίας ή του αστιγματισμού με laser, μέχρι την ηλικία των 18 ετών. Πολλοί άλλοι παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα επιπεφυκίτιδας, όπως είναι καπνός, αλλεργιογόνα στο περιβάλλον, υλικά από γυψοσανίδα σε περιοχές του σπιτιού ή του σχολείου όπου γίνονται επισκευές, έκθεση σε μονωτικά υλικά όπως είναι ο υαλοβάμβακας, πολλές φορές ακόμα και καλλυντικά που μπορεί να χρησιμοποιούνται στο σπίτι του παιδιού, μπορεί να προκαλέσουν ερεθισμό στα βλέφαρα. Βακτηριακή επιπεφυκίτιδα Η βακτηριδιακή επιπεφυκίτιδα αποτελεί την πιο επικίνδυνη μορφή επιπεφυκίτιδας, καθώς μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές στα μάτια, αν και είναι εξαιρετικά σπάνια και πολλές φορές αυτοϊάται.

3 3 of 7 31/3/2011 9:43 πμ Είναι εξαιρετικά μεταδοτική, παρουσιάζεται με επιπεφυκοτική ένεση, πόνο και ίσως και βλεφαρικό οίδημα, συνήθως διαρκεί λιγότερο από μία εβδομάδα, ενώ το πιο συχνό αποτέλεσμα των καλλιεργειών είναι μικρόβια του τύπου του αιμόφιλου, συνεπώς οι αμινογλυκοσίδες είναι η πιο ενδεδειγμένη αντιμετώπιση, με την τομπραμυκίνη ή την γενταμυκίνη να είναι τα πιο συχνά συνταγογραφούμενα φάρμακα για βακτηριδιακές επιπεφυκίτιδες. Πρέπει να σημειωθεί όμως ότι πολλές διαγνώσεις βακτηριδιακών επιπεφυκίτιδων αφορούν τελικά σε άτομα που πάσχουν από ιογενείς μορφές. Ιογενής επιπεφυκίτιδα Οι ιογενείς επιπεφυκίτιδες είναι πιο σπάνιες στα νεαρά παιδιά, καθώς συνήθως αυτοί οι αδενοϊοί τους προκαλούν μικρά κρυολογήματα με συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό. Αποτελούν όμως φορείς μετάδοσης ιογενούς επιπεφυκίτιδας στους ενήλικες, στους οποίους προσβάλλεται αρχικά το ένα μάτι, με σημαντικό οίδημα των βλεφάρων που μπορεί να επεκταθεί έως και στο ήμισυ του προσώπου, λεμφαδενική διόγκωση των προωτιαίων λεμφαδένων και άλγος, ενώ μετά από τέσσερις-πέντε ημέρες προσβάλλεται και το άλλο μάτι. Αυτό είναι σχεδόν παθογνωμονικό σημείο της επιπεφυκίτιδας από αδενοϊό. Η προσβολή του έτερου ματιού είναι συνήθως μικρότερης βαρύτητας. Δεν υπάρχει ουσιαστικά φαρμακευτική αντιμετώπιση της ιογενούς επιπεφυκίτιδας. Συνήθως χορηγείται κορτιζόνη για υποχώρηση της φλεγμονής, αλλά δυστυχώς η χρήση κορτιζόνης μπορεί να προκαλέσει, αφότου διακοπεί, αντίδραση και μόνιμες θολερότητες στον κερατοειδή, οπότε υπάρχει και η θεωρία του να αποφεύγεται η χρήση κορτιζόνης στην ιογενή επιπεφυκίτιδα. Το κύριο μέλημα στην ιογενή επιπεφυκίτιδα είναι η πρόληψη, καθώς είναι εξαιρετικά μεταδοτική, όπως χαρακτηριστικά φαίνεται από το γεγονός ότι μπορεί να καλλιεργηθεί αδενοϊός που μπορεί να προκαλέσει ιογενή επιπεφυκίτιδα από ένα πόμολο πόρτας, ακόμα κι ένα εικοσιτετράωρο μετά την έκθεσή του σε κάποιον που πάσχει. Επιπεφυκίτιδα από βλεφαρίτιδα και ροδόχρου ακμή Τέλος, η επιπεφυκίτιδα οφειλόμενη σε βλεφαρίτιδα και ροδόχρου ακμή είναι εξαιρετικά επιθετική σε νεαρά άτομα, αν και είναι πιο σπάνια σε αυτά και πιο συχνή σε ενήλικες που ζουν στη νότιο Μεσόγειο. Η μορφή αυτή εκδηλώνεται με βλεφαρικό οίδημα, δυσκολία των σμηγματογόνων αδένων των βλεφάρων να παροχετεύσουν τις εκκρίσεις τους οι οποίες αποτελούν σημαντικό μέρος της σύστασης των δακρύων και με επιθηλιακή κερατίτιδα. Ωστόσο, υπάρχει το ενδεχόμενο να ευνοηθεί η ανάπτυξη αποικιών επιδερμικού σταφυλόκοκκου στο βλεφαρικό χείλος και να δημιουργηθούν φλύκταινες στον κερατοειδή, κάτι που μπορεί θεωρητικά να είναι επικίνδυνο για πιθανή τήξη και διάτρηση του κερατοειδούς, ακόμα και για απώλεια όρασης. Οπότε η ροδόχρους ακμή και η βλεφαρίτιδα, αν και σχετικά σπάνιες σε παιδιά, αποτελούν σημαντικό στοιχείο στη διαφοροδιάγνωση του κόκκινου ματιού ή επιπεφυκίτιδας. Φαρμακευτική αντιμετώπιση της αλλεργικής επιπεφυκίτιδας Η πρόσφατη έρευνα όσον αφορά στα μαστικά κύτταρα του επιπεφυκότα δείχνει ότι υπάρχουν δύο είδη μαστοκυττάρων: εκείνα που περιέχουν τρυπτάση και αφορούν συνήθως σε βλεννογόνους (MCT) και εκείνα που περιέχουν τρυπτάση και χυμάση (MCTC), τα οποία βρίσκονται κυρίως στο δέρμα και στον επιπεφυκότα. Είναι προφανές ότι τα διαφορετικά μαστικά κύτταρα αντιδρούν με διαφορετικό τρόπο. Οι αναλύσεις δείχνουν ότι τα δεύτερου τύπου μαστικά κύτταρα, τα MCTC, είναι αυτά που προκαλούν κυρίως την αλλεργική, την εποχική, τη γιγαντία θηλώδη επιπεφυκίτιδα και την εαρινή κερατοεπιπεφυκίτιδα, αν και στην τελευταία συμμετέχουν και κατά μικρό ποσοστό τα MCT, ενώ τα MCT σχετίζονται με άλλου είδους αλλεργίες, όπως αυτές που αφορούν στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου, των πνευμόνων και της μύτης. Φυσικά, η ισταμίνη είναι ο σημαντικότερος καταλύτης της αλλεργίας, ακόμα και της οφθαλμικής,

4 4 of 7 31/3/2011 9:43 πμ οπότε οι ισταμινικοί υποδοχείς H1 είναι οι πιο σημαντικοί για τη μετάδοση του κνησμού και της αγγειοδιαστολής που επιτείνουν τα προβλήματα της αλλεργικής επιπεφυκίτιδας. Συνεπώς, τα αντιισταμινικά σίγουρα έχουν σημαντική θέση στη θεραπεία της αλλεργικής επιπεφυκίτιδας, όπως επίσης και οι κρύες κομπρέσες και ίσως τα κρύα συνθετικά δάκρυα. Όσον αφορά στη φαρμακευτική φαρέτρα ενάντια στην αλλεργική επιπεφυκίτιδα, υπάρχει μία μεγάλη ομάδα φαρμάκων που αφορά τη συστολή των αγγείων που διαστέλλονται από την ισταμίνη, τα αγγειοσυσπαστικά. Υπάρχουν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη όπως το ketorolac, το suprofen και η diclofenac. Υπάρχουν τα αντιϊσταμινικά όπως η levocabastine, η emedastine, τα ήπια κορτικοστεροειδή, οι σταθεροποιητές των μαστικών κυττάρων όπως το chromoline, το lodoxamide, το nedochromil και το remirolast και οι σταθεροποιητές των μαστικών κυττάρων όπως το azelastine, το tiffen, το epinastine και το olopatadine. Πολλές από αυτές τις ουσίες παρασκευάζονται και διατηρούνται με τη χρήση συντηρητικών. Φυσικά για παιδιατρική χρήση έχουν έγκριση μερικά μόνο, και προτιμώνται αυτά που βρίσκονται σε αμπούλες μιας χρήσης καθώς δεν περιέχουν συντηρητικά, αν και θα μπορούσαν θεωρητικά σε χρόνια τοπική θεραπεία να προκαλέσουν κάποια χρόνια τοξικότητα στον επιπεφυκότα, καθώς τα περισσότερα συντηρητικά είναι κάποιες ελαφρές αλκοόλες όπως το benzalkonium chloride. Στις περιπτώσεις σοβαρών αλλεργικών επιπεφυκίτιδων δουλεύουμε στενά με τους συναδέλφους αλλεργιολόγους. Εάν ένα παιδί αποφασιστεί ότι θα είναι σε χρόνια θεραπεία κι αυτή η θεραπεία δεν είναι αρκετή με αντιϊσταμινικά ή σταθεροποιητές των μαστικών κυττάρων και απαιτείται χρήση κορτιζόνης, θα πρέπει να ληφθεί η απόφαση αν θα χρησιμοποιηθεί κάποιος άλλος ανοσορρυθμιστής, τοπικά, όπως είναι η τοπική κυκλοσπορίνη. Ένα φάρμακο που θεωρητικά ίσως έχει μεγαλύτερη τοξικότητα σε παιδιά, αλλά ξεπερνά σε ασφάλεια τη χρόνια χρήση κορτιζόνης, καθώς η χρόνια χρήση κορτιζόνης είναι γνωστό ότι μπορεί να προκαλέσει σημαντική επιτάχυνση στη δημιουργία καταρράκτη αλλά και γλαυκώματος, καθώς μπορεί να αυξήσει την ενδοφθάλμια πίεση. Όπως και με τα περισσότερα προβλήματα, η σωστή διάγνωση και η γρήγορη αντιμετώπιση μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των παιδιών αλλά και να αποφευχθεί η σημαντική ουλοποίηση του κερατοειδούς από επιπλοκές αλλεργικών φαινομένων στα μάτια. Βέβαια το πιο σημαντικό, πάνω απ όλα, είναι η συμβολή του οικογενειακού περιβάλλοντος και η στενή συνεργασία του με τον ειδικό, αφού για παράδειγμα το τρίψιμο των ματιών εξαιτίας του κνησμού μπορεί να επιφέρει σημαντικές επιπλοκές στην εξέλιξη μιας απλής αλλεργικής επιπεφυκίτιδας. Ενδείξεις παραπομπής στον ειδικό Καθώς έγινε αντιληπτό από τα ανωτέρω, η κλινική εικόνα του «κόκκινου ματιού» στα παιδιά, αν και συχνά αποδίδεται σε αλλεργική επιπεφυκίτιδα, ενδέχεται να οφείλεται σε μια ποικιλία άλλων μορφών επιπεφυκίτιδας, η διαφοροδιάγνωση των οποίων αποτελεί αντικείμενο του ειδικού οφθαλμιάτρου. Αν και υπάρχει μια γενικότερη αντίληψη ότι η επιπεφυκίτιδα αποτελεί μια εν πολλοίς αθώα και αυτόϊώμενη νόσο, οι επιπλοκές που περιγράφησαν προηγούμενα και που σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να έχουν σαν αποτέλεσμα απώλεια οπτικής οξύτητας και να απαιτήσουν ακόμη και μεταμόσχευση κερατοειδούς για την αποκατάστασή τους, καθιστούν σαφές ότι κάθε επιπεφυκίτιδα και ειδικά στα παιδιά θα πρέπει να εξετάζεται και να παρακολουθείται από οφθαλμίατρο. Ο οφθαλμίατρος είναι ο μόνος υπεύθυνος για τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, εάν λάβουμε υπόψη ότι ορισμένες μορφές επιπεφυκίτιδας δεν απαιτούν κάποια ιδιαίτερη θεραπεία ενώ κάποιες άλλες απαιτούν εξειδικευμένη θεραπεία, καθώς επίσης και το γεγονός ότι ακόμη και εντελώς αθώα και ευρέως χρησιμοποιούμενα κολλύρια, σε χρόνια ή αλόγιστη χρήση, παρουσιάζουν τοξικότητα για τον οφθαλμό. Επιπλέον, ο οφθαλμίατρος σε συνεργασία με τον παιδίατρο είναι οι υπεύθυνοι για την παροχή συμβουλών στην οικογένεια του παιδιού σχετικά με τη διαχείριση της νόσου και το χρόνο επιστροφής του παιδιού στο σχολείο και τις συνήθεις δραστηριότητές του, καθώς ορισμένες μορφές επιπεφυκίτιδας είναι εξαιρετικά μεταδοτικές. Σε γενικές γραμμές, θα μπορούσε να λεχθεί ότι οι μορφές red eye που μπορούν να αντιμετωπιστούν από τον παιδίατρο σε αρχική φάση είναι οι οφειλόμενες σε αλλεργική, βακτηριδιακή, ιογενή επιπεφυκίτιδα,

5 5 of 7 31/3/2011 9:43 πμ σε μεϊβομιανίτιδα-βλεφαρίτιδα ή ήπιους τραυματισμούς του κερατοειδούς. Αντιθέτως, ο ειδικός θα πρέπει εξαρχής να αναλάβει τη θεραπευτική αντιμετώπιση του παιδιού σε περίπτωση που υπάρχει υποψία εαρινής επιπεφυκίτιδας, ατοπικής κερατοεπιπεφυκίτιδας, επιπεφυκίτιδας των γιγαντιαίων θηλών, προσβολής από απλό έρπητα ή έρπητα ζωστήρα, έλκους του κερατοειδούς, ραγοειδίτιδας, σοβαρού τραυματισμού, εάν ο ασθενής είναι χρήστης φακών επαφής ή σε αποτυχία της χορηγούμενης θεραπευτικής αγωγής. Δρ. Αναστάσιος Ι. Κανελλόπουλος Χειρουργός-Οφθαλμίατρος, ειδικός εξωτερικών οφθαλμικών παθήσεων και μεταμοσχεύσεων κερατοειδή Αγγελική Άνδρου Ειδικευόμενη οφθαλμολογίας ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Relative impact of clinical evidence and over-the-counter prescribing on topical antibiotic use for acute infective conjunctivitis. Davis H, Mant D, Scott C, Lasserson D, Rose PW. Br J Gen Pract Dec;59(569): Differential diagnosis of red eye. Smith G.Pediatr Nurs Jul-Aug;36(4): Bacterial Conjunctivitis in Children: Antibacterial Treatment Options in an Era of Increasing Drug Resistance. Pichichero ME. Clin Pediatr (Phila) Jan;50(1):7-13. Epub 2010 Aug Inflammation of the conjunctiva. Meyer P, Messerli J. Ther Umsch Mar;66(3): Review. German. 5. Cutaneous and ocular signs of childhood rosacea. Chamaillard M, Mortemousque B, Boralevi F, Marques da Costa C, Aitali F, Taïeb A, Léauté-Labrèze C. Arch Dermatol Feb;144(2): Visual outcome and corneal changes in children with chronic blepharokeratoconjunctivitis. Jones SM, Weinstein JM, Cumberland P, Klein N, Nischal KK. Ophthalmology Dec;114(12): Adenoviral keratoconjunctivitis. Renard G. J Fr Ophtalmol Oct;33(8): Epub 2010 Aug Diagnosis and management of red eye in primary care. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Am Fam Physician Jan 9. Evidence-based treatment of acute infective conjunctivitis: Breaking the cycle of antibiotic prescribing. Visscher KL, Hutnik CM, Thomas M. Can Fam Physician Nov;55(11): Review. 10. Human conjunctival mast cells: distribution of MCT and MCTC in vernal conjunctivitis and giant papillary conjunctivitis. Irani AM, Butrus SI, Tabbara KF, Schwartz LB. J Allergy Clin Immunol Jul;86(1): Allergic Conjunctivitis and Latent Infections. Forte, Raimondo; Cennamo, Gilda; Del Prete, Salvatore; Napolitano, Nicoletta; Farese, Elvira; Del Prete, Antonio. Cornea. 28(8): , September Topical Cyclosporin A in Severe Allergic Conjunctivitis. Bellini, Luciano P; Bulla, Mario C; Brum, Graciela S. Cornea. 27(5):625, June Histamine and Tryptase Levels in Allergic Conjunctivitis and Vernal Keratoconjunctivitis. Fukagawa, Kazumi; Saito, Hirohisa; Azuma, Noriyuki; Tsubota, Kazuo; Iikura, Yoji; Oguchi, Yoshihisa. Cornea. 13(4): , July Management of Severe Allergic Conjunctivitis With Topical Cyclosporin A 0.05% Eyedrops. Ozcan, Altan A; Ersoz, T Reha; Dulger, Erol. Cornea. 26(9): , October Atopic Ocular Surface Disease: Implications on Tear Function and Ocular Surface Mucins. Dogru, Murat; Okada, Naoko; Asano-Kato, Naoko; Tanaka, Mari; Igarashi, Ayako; Takano, Yoji; Fukagawa, Kazumi; Shimazaki, Jun; Tsubota, Kazuo; Fujishima, Hiroshi. Cornea. 24(8):S18-S23, November The Evolution of Antibiotic Therapy for Bacterial Conjunctivitis and Keratitis: Baum, Jules; Barza, Michael. Cornea. 19(5): , September An In Vitro Comparison of the Susceptibilities of Bacterial Isolates From Patients with Conjunctivitis and Blepharitis to Newer and Established Topical Antibiotics. Everett, Sandra L.; Kowalski, Regis P.; Karenchak, Lisa M.; Landsittel, Douglas; Day, Richard; Gordon, Y J. Cornea. 14(4): , July 1995.

6 φθαλμική ερυθρότητα - αντιμετώπιση και ενδείξεις παραπομπής στον The epidemiology of ocular and nasal allergy in the United States, Singh K, Axelrod S, Bielory L. J Allergy Clin Immunol Oct;126(4): e6 19. Treatment of seasonal allergic conjunctivitis with ophthalmic corticosteroids: in search of the perfect ocular corticosteroids in the treatment of allergic conjunctivitis. Bielory BP, Perez VL, Bielory L.Curr Opin Allergy Clin Immunol Oct;10(5): Lymphoid neogenesis in the giant papillae of patients with chronic allergic conjunctivitis. Matsuda A, Ebihara N, Yokoi N, Maruyama K, Hamuro J, Kinoshita S, Murakami A. J Allergy Clin Immunol Dec;126(6): e1. Epub 2010 Jul.