ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΤΡΑΧΕΙΑ - VENTILATION DURING SURGICAL RESECTION OF THE TRACHEA

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΤΡΑΧΕΙΑ - VENTILATION DURING SURGICAL RESECTION OF THE TRACHEA"

Κωνσταντίνος Ταμτάκος
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΤΡΑΧΕΙΑ - VENTILATION DURING SURGICAL RESECTION OF THE TRACHEA ΤΑΤΙΑΝΑ ΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΥ ΕΠΙΚ ΚΑΘ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Β Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΘΗΝΩΝ tsidirop@med.uoa.gr

2 No disclosures related to the presentation

3 Βλάβες που προκαλούν στένωση τραχείας

4 Στένωση τραχείας μετά από ΕΔΤ/τραχειοστομία

5 Η απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να είναι ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΗ (εξωθωρακικές βλάβες) ή ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ (ενδοθωρακικές βλάβες)

6 Σπιρομέτρηση

7 Θέση - Πρόσβαση

8 Εξοπλισμός Αναπνευστήρας νέας τεχνολογίας Μάσκες με ζώνες, Ρ και Σ αεραγωγοί, βρογχικό σπρέι ΕΤΣ, ενδοβρογχικοί σωλήνες Υψίσυχνο Jet ventilator και καθετήρες Οξυγόνο υψηλής ροής (THRIVE) Ινοπτικό βρογχοσκόπιο Χειρουργός παρών κατά την εισαγωγή Άκαμπτο βρογχοσκόπιο Σετ τραχειοστομίας και σωλήνες Αποστειρωμένοι εύκαμπτοι ενδοβρογχικοί σωλήνες Αποστειρωμένο σύστημα σύνδεσης Y-piece

9 τροποποιημένο από Isono et al. Anesthesiology 2010; 112:970 8 Γενική Αναισθησία απαραίτητη ; ΝΑΙ Aλγόριθμος ΟΧΙ Δυσκολία στον αερισμό με μάσκα λόγω σοβαρής στένωσης ή σύμπτωσης τραχείας; Περιοχική Αναισθησία +/- καταστολή Ινοπτική διασωλήνωση / Videoλαρυγγοσ κόπηση ΝΑΙ Διασωλήνωση σε ξύπνιο ασθενή ΟΧΙ Λαρυγγική μάσκα Τραχειοστομία ΕΤΣ περιφερικά της στένωσης ΕΤΣ εγγύς ή περιφερικά της στένωσης

10 Εισαγωγή Εάν εξωγενής πίεση της τραχείας, ή κρίσιμη στένωση καθιστή ή ημικαθιστή θέση Εάν μικρή ή καθόλου στένωση εισαγωγή με προποφόλη Εάν σημαντική στένωση εισαγωγή με πτητικά Όχι ΜΧ πριν την εξασφάλιση οριστικού αεραγωγού Άμεση ή Video λαρυγγοσκόπηση ΤΑ στη γλωττίδα και υπογλωττιδικά ενώ συνεχίζεται η χορήγηση πτητικού/o2 Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο

11 Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο βρογχοσκόπιο Απεικόνιση της φύσης και έκτασης της βλάβης Πιθανή δυσκολία στην τοποθέτηση ΕΤΣ Διαστολή της τραχείας για εξασφάλιση επαρκούς εύρους αεραγωγού διαστολή κατά σειρά με άκαμπτα παιδιατρικά βρογχοσκόπια. Χειρισμοί στη βλάβη και διαστολή τραχείας με προσοχή Μετατόπιση και μεγαλύτερη απόφραξη Αιμορραγία Διασωλήνωση

12 Διασωλήνωση σε ξύπνιο ασθενή με VL έμπειρος αναισθησιολόγος συνεργάσιμος ασθενής αγχόλυση/ καταστολή με διατήρηση της αναπνοής (δεξμεδετομιδίνη) τοπική αναισθησία αεραγωγού

13 Σχέδιο B... Γ... Αδυναμία στην προώθηση του ΕΤΣ καθετήρας αλλαγής σωλήνα με αυλό για jet Ο2 τραχειοστομία (εάν ενδείκνυται) λαρυγγική μάσκα (LMA) ξυπνάμε τον ασθενή ΕCMO, CPB

στένωση τραχείας 52/54 επιτυχείς τοποθετήσεις LMA + ΓΑ 1 αποτυχία λόγω ανώμαλης ανατομίας ανώτερου αεραγωγού 1 κακή τοποθέτηση LMA διασωλήνωση

14 στένωση τραχείας 52/54 επιτυχείς τοποθετήσεις LMA + ΓΑ 1 αποτυχία λόγω ανώμαλης ανατομίας ανώτερου αεραγωγού 1 κακή τοποθέτηση LMA διασωλήνωση απεικόνιση με FOB ικανοποιητική σε 52 ασθενείς Καμία σοβαρή επιπλοκή (εισρόφηση, πρώιμη μτχ αιμορραγία, διάσπαση ραφών) J Thorac Dis 2018;10(5):

15 Εγγύς βλάβη τραχείας Geffin B, et al. Anesthetic management of tracheal resection and reconstruction. Anesth Analg, 1969; 48:884.

16 Περιφερική βλάβη τραχείας o OLV o Αποκλεισμός πνευμονικής Α Geffin B, et al. Anesthetic management of tracheal resection and reconstruction. Anesth Analg, 1969; 48:884.

17 Βλάβη στο επίπεδο της τρόπιδας 1-2 ενδοβρογχικούς σωλήνες + Υ-piece Geffin B, et al. Anesthetic management of tracheal resection and reconstruction. Anesth Analg, 1969; 48:884.

18 Mοντέλα μηχανικού αερισμού Διαλείπων αερισμός θετικής πίεσης (IPPV) Χαμηλής συχνότητας αερισμός jet (χειροκίνητος) Υψίσυχνος αερισμός HFPPV HFOV HFJV/ SHFJV Tεχνικές χωρίς σωλήνα

Αερισμός jet χαμηλής (φυσιολογικής) συχνότητας Καθετήρας ή σωλήνας διαμέσου του ΕΤΣ ή από το Χ/Ο πεδίο Πηγή Ο2 (0-50 PSI) Διαλείποντα O 2 jets (~10-20cpm), Μεγαλύτερος Vt από ΗFV,

19 Αερισμός jet χαμηλής (φυσιολογικής) συχνότητας Καθετήρας ή σωλήνας διαμέσου του ΕΤΣ ή από το Χ/Ο πεδίο Πηγή Ο2 (0-50 PSI) Διαλείποντα O 2 jets (~10-20cpm), Μεγαλύτερος Vt από ΗFV, καλύτερη ανταλλαγή αερίων Για μικρά χρονικά διαστήματα Μειονεκτήματα:» Κίνδυνος υπερδιάτασης πνεύμονα» Aίμα και χειρουργικά υπολείμματα παραμένουν στην άπω τραχεία (Venturi principle)

20 Αερισμός jet χαμηλής (φυσιολογικής) συχνότητας

21 Μοντέλο Συχνότητα Είδος αναπνευστήρα Υψίσυχνος αερισμός Κατακράτηση αερίων Εισπνοή Eκπνοή HFPPV Όγκου ΟΧΙ Ενεργής Παθητική HFJV Jet ΝΑΙ Ενεργής Παθητική HFOV Piston pump ΝΑΙ Ενεργής Ενεργής HFPPV: V t = ανατομικός νεκρός χώρος HFOV: V t = ml

Φυσιολογίας Υψίσυχνος αερισμός Πλεονεκτήματα Paw αιμοδυναμική αστάθεια Μειονεκτήματα Βαρότραυμα, Vd Ψύξη, ξήρανση αεραγωγού Ανταλλαγή αερίων (παχυσαρκία, COPD) FiO2?

22 Φυσιολογίας Υψίσυχνος αερισμός Πλεονεκτήματα Paw αιμοδυναμική αστάθεια Μειονεκτήματα Βαρότραυμα, Vd Ψύξη, ξήρανση αεραγωγού Ανταλλαγή αερίων (παχυσαρκία, COPD) FiO2? Χειρουργικά Καλύτερο Χ/Ο πεδίο Επιμόλυνση των εκπνεόμενων αερίων από χειρουργικά υπολλείματα Αναισθησιολογικά Για χ/κή με απώλειες από τον αεραγωγό Επείγοντα Iκανότητα προσαρμογής σε διαφορετικές χρήσεις μόνο TIVA δύσκολη παρακολούθηση EtCO2 Μη αξιόπιστες μετρήσεις P Απαραίτητη υψηλή ροή Υγροποίηση

23 Υψίσυχνος αερισμός

24 Καθετήρες

αερίων ειδικά σε ασθενείς με μειωμένη αναπνευστική λειτουργικότητα (περιοριστικό σύνδρομο)

25 Επάλληλος Υψίσυχνος Αερισμός (Superimposed High Frequency Jet Ventilation) 2 διαφορετικά συστήματα υψηλή VF χαμηλή VF συνέργεια και υπερπροσθετική δράση στην ικανότητα ανταλλαγής αερίων ειδικά σε ασθενείς με μειωμένη αναπνευστική λειτουργικότητα (περιοριστικό σύνδρομο) λαρυγγοσκόπιο/ τραχειοσκόπιο άκαμπτο βρογχοσκόπιο ειδικά συνδετικά εξαρτήματα για ΕΤΣ ή ειδικοί καθετήρες.

26 Επάλληλος Υψίσυχνος Αερισμός (Superimposed High Frequency Jet Ventilation) Sütterlin R et al. Anesthesiology 2015; 123:

27 Επάλληλος Υψίσυχνος Αερισμός (Superimposed High Frequency Jet Ventilation)

28 Tεχνικές χωρίς σωλήνα (tubeless techniques)

29 Αυτόματη αναπνοή περιγραφές περιπτώσεων εισαγωγή με πτητικά αυτόματη αναπνοή και TIVA κατά τη διάρκεια της επέμβασης VyasAB, et al. Anaesthesia 1983; 38: Joynt GM et al. Anesth Analg 1996; 82:

18 ασθενείς με βλάβες τραχείας, τρόπιδας (14/4) SV-VATS propofol TCI, dexmedetomidine, remifentanil TA με lidocaine 1-2% LMA 14 ασθενείς ομάδα ελέγχου GA-VATS (12/2) Tαχύτερος χειρουργικός χρόνος

30 18 ασθενείς με βλάβες τραχείας, τρόπιδας (14/4) SV-VATS propofol TCI, dexmedetomidine, remifentanil TA με lidocaine 1-2% LMA 14 ασθενείς ομάδα ελέγχου GA-VATS (12/2) Tαχύτερος χειρουργικός χρόνος (160 vs 260) / αναστόμωσης Καμία διαφορά σε SpO2 (94% vs 93.9) Υψηλότερο ΕtCO2 στην ομάδα SV-VATS (47.7 vs. 39.1mmHg) Καμία διαφορά στην παραμονή στο νοσοκομείο Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2018

31 Απνοϊκή Οξυγόνωση (Apneic oxygenation) Υπερκαπνία Περιορισμένος χρόνος (όχι σε παχυσαρκία)

Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (Θερμό Υγροποιημένο Ο2 υψηλής ροής (30 70 lt/min)) παρατείνει χρόνο άπνοιας καλύτερη ανταλλαγή αερίων σε σχέση με τεχνικές

32 Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (Θερμό Υγροποιημένο Ο2 υψηλής ροής (30 70 lt/min)) παρατείνει χρόνο άπνοιας καλύτερη ανταλλαγή αερίων σε σχέση με τεχνικές χαμηλής ροής συνεχής παρακολούθηση για τη διατήρηση ανώτερου αεραγωγού σύμπτωση κυψελίδων, ατελεκτασίες ΧΡΗΣΗ επεκτείνεται στην προοξυγόνωση ή στη δύσκολη διασωλήνωση και αποδιασωλήνωση

33 45 ασθενείς τέθηκαν σε CPB ή ECMO πριν την εισαγωγή στη ΓΑ όγκοι τραχείας (31%), στένωση τραχείας (20%) όγκοι κεφαλής/τραχήλου (20%) καλή έκβαση, όλοι οι ασθενείς πήραν εξιτήριο Η χρήση ECMO πρέπει να ληφθεί υπόψη σε ασθενείς με κρίσιμη απόφραξη αεραγωγού Can J Anesth, 2018

34 τέλος επέμβασης

35 Αφύπνιση / Αποδιασωλήνωση Κρίσιμη στιγμή Εκτίμηση: Διατήρηση κάμψης τραχήλου Διαχείριση αιμορραγίας / απόφραξης τραχείας Οίδημα λάρυγγα Δυσπραγία φωνητικών χορδών Ταχεία αποδιασωλήνωση για να αποφευχθεί ο κίνδυνος: Ο ΕΤΣ να τραυματίσει την αναστόμωση Οι θετικές πιέσεις να προκαλέσουν νέκρωση και διάσπαση του τραύματος

Σχετικά έγγραφα

ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΑNTΧΟΣ ΥΙ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΜΠΕΚΟΣ ΠΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ-ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΝΝΑ το θέμα μας Αναισθησία? Μηχανική Υποστήριξη της Αναπνοής! το θέμα μας