Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με νεφρική νόσο. Σπ. Μιχαήλ

Transcript

1 Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με νεφρική νόσο Σπ. Μιχαήλ

2

3

4

5

6 Απουσία νεφρικής νόσου Φυσιολογική παροχή αίματος στους νεφρούς Νεφρική αρτηρία, ενδονεφρικοί κλάδοι Διαταραχές αιμοδυναμικών συνθηκών Φυσιολογικά σπειράματα Σχηματισμός υπερδιηθήματος ελευθέρου πρωτεϊνών και έμμορφων στοιχείων του αίματος Ελέυθερη ροή υπερδιηθήματος στα νεφρικά σωληνάρια Φυσιολογική σωληναριακή λειτουργία Συμπύκνωση και αραίωση ούρων Αποβολή και επαναρρόφηση διαλυτών ουσιών Ελεύθερη ροή ούρων Νεφρική πύελος, ουρητήρες, ουροδόχος κύστη, ουρήθρα

7 Κλινικές εκδηλώσεις νεφρικών νόσων Συμπτώματα και σημεία άμεσα νεφρικής προέλευσης Αιματουρία, άλγος Συνοδές εξωνεφρικές εκδηλώσεις Οίδημα, υπέρταση, ουραιμική συνδρομή, δερματικό εξάνθημα, αρθρίτιδα και αρθραλγίες, πυρετός, αιμοπτύσεις κ.α. Απουσία κλινικών εκδηλώσεων Αύξηση ουρίας, κρεατινίνης Παθολογική γενική ούρων Διάρκεια Κλινικών Εκδηλώσεων

8 Βασικές παράμετροι στη διαγνωστική προσέγγιση Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας Προσδιορισμός ουρίας και κρεατινίνης Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) Γενική ούρων Μικροσκοπική εξέταση Ερυθρά Πυοσφαίρια Κύλινδροι Χημική εξέταση Λέυκωμα Αιμοσφαιρίνη Γλυκόζη κ.α.

9 Καταστάσεις (νόσοι) που προκαλούν διαταραχή στη νεφρική παροχή αίματος (νεφρική ισχαιμία) Αιμοδυναμικές διαταραχές Υποογκαιμία, αρτηριακή υπόταση Αιμορραγία, απώλεια υγρών Μείωση δραστικού αρτηριακού όγκου αίματος Καρδιακή ανεπάρκεια, καταπληξία, κίρρωση ήπατος Αγγειακή νόσος

10 Αιμοδυναμικές διαταραχές Συνήθως Προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια Συχνά Επιδείνωση χρόνιας νεφρικής νόσου

11 Αγγειακή νόσος Οξεία Χρόνια Θρομβοεμβολική νόσος, HUS/TTP, κακοήθης υπέρταση, σκληρόδερμα Νεφροσκλήρυνση Στένωση νεφρικής αρτηρίας Αθηροεμβολική νόσος

12 Σπειραματικές νόσοι Πρωτοπαθείς Δευτεροπαθείς Συστηματικές νόσοι Κακοήθειες Λοιμώξεις Φάρμακα Γενετικές ανωμαλίες

13 Μείζονα κλινικά σύνδρομα σπειραματονεφριτίδων Νεφριτικό σύνδρομο Ενεργές ίζημα ούρων Ερυθρά αιμοσφαίρια Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Λευκωματουρία Φλεγμονή σπειραμάτων Νεφρωσικό σύνδρομο Βαρειά λευκωματουρία Περιφερικό οίδημα Απουσία φλεγμονής σπειραμάτων Επικάλυψη Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα

14 Διαμεσοσωληναριακές νόσοι Οξεία Οξεία σωληναριακή νέκρωση Ισχαιμική Νεφροτοξίνες Εξωγενείς Ενδογενείς Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Φάρμακα Χρόνια Πολυκυστική νόσος Χρόνια διάμεση νεφρίτιδα Νεφρασβέστωση Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

15 Αποφρακτική ουροπάθεια Νεφρολιθίαση Νεοπλάσματα Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση Υπερτροφία ή καρκίνος προστάτη Η συνηθέστερη αιτία

16 Μείζονα κλινικά σύνδρομα νεφρικών νόσων Οξεία νεφρική βλάβη Χρόνια νεφρική νόσος

17 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από ταχεία μείωση (ώρες έως εβδομάδες) του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και κατακράτηση των αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού* *Ουρία, κρεατινίνη Δείκτες νεφρικής λειτουργίας στην κλινική πράξη

18 Οξεία Νεφρική Βλάβη AKI (Acute Kidney Injury) Απότομη απόλυτη κρεατιν. 0.3 mg%* κρεατινίνης 50%** Ολιγουρία < 0.5mL/h για > 6 ώρες*** *risk, **injury, ***failure Loss και ESRD: πρόγνωση

19 Ταξινόμηση ΧΝΑ ανάλογα με την υποκείμενη διαταραχή Προνεφρική 55-60* Παρεγχυματική 35-40* Μετανεφρική 5* % *Στο γενικό πληθυσμό

20 Προνεφρική ΟΝΑ Απόλυτη μείωση δραστικού όγκου αίματος Αιμορραγία Υπογκαιμία Σχετική μείωση όγκου αίματος* Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Μη αντισταθμιζόμενη κίρρωση ήπατος Συστηματική αγγειοδιαστολή Φάρμακα, σήψη, αναφυλαξία Νεφρική αγγειοσύσπαση Νορεπινεφρίνη, εργοταμίνη, HRS, σήψη, υπερασβεστιαιμία Φάρμακα επηρεάζοντα τη νεφρική αυτορύθμιση Αναστολείς ΜΕΑ, NSAIDS Απόφραξη ή στένωση νεφρικής αρτηρίας *Ανεπαρκής δραστικός αρτηριακός όγκος αίματος

21 Παρεγχυματική ΟΝΑ Αγγεία Αγγειίτιδες Κακοήθης υπέρταση Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Σπειράματα Οξεία ΣΝεφρίτιδα Διάμεσος ιστός Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Φάρμακα Σωληνάρια Οξεία σωληναριακή νέκρωση

22 Οξεία σωληναριακή νέκρωση* Ισχαιμία Τοξίνες Εξωγενείς Ενδογενείς - Αντιβιοτικά - Αιμοσφαιρινουρία -Σκιαγραφικά μυοσφαιρινουρία - Πλατίνη - Ενδοσωληναριακή - Οργανικοί διαλύτες καθίζηση πρωτεϊνών - Δηλητήρια - Ελεύθερες ελαφρές αλύσεις - Τοξίνες μικροβίων - NSAIDS - Ενδοσωληναριακή - Καθίζηση κρυστάλλων καθίζηση κρυστάλλων - Ουρικό,Οξαλικά *Συνώνυμη της ΟΝΑ

23 Συχνότητα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας Γενικός Πληθυσμός / πληθ./έτος Νοσοκομειακοί Ασθενείς / ασθ./έτος Τελευταία 15ετία Σταθερή Αύξηση

24 Συχνότητα ΟΝΑ σε διάφορες καταστάσεις Ήπια ΟΝΑ % Βαρειά (κρεατ <3mg%) (κρεατ >5mg%) Εισαγωγές σε Γεν.Νοσοκομείο Εισαγωγές σε ΜΕΘ Εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς Κοιλιακό ανεύρυσμα Επείγον Προγραμματισμένο Σοβαρός τραυματισμός Αμινογλυκοσίδες

25 Αίτια ΟΝΑ σε νοσοκομειακούς ασθενείς (Σύνολο περιπτώσεων: 748*) % Οξεία Σωληναριακή νέκρωση 45 Προνεφρική 21 Οξεία επί χρονίας 13** Αποφρακτική ΟΝΑ 10 Σπειραματονεφρίτιδα/αγγειίτιδα 4 Οξεία διάμεση νεφρίτιδα 2 Αθηροεμβολική νόσος 1 *Χειρουργικοί ασθενείς : 40-60% **Οξεία σωληναριακή νέκρωση προνεφρική

26 ΟΝΑ οφειλόμενη μόνο σε οξεία σωληναριακή νέκρωση Παράγοντες Επίπτωση (%) Υπόταση 74 Σήψη 31 Φάρμακα 25 Αιμοσφαιρινουρία και Μυοσφαιρνουρία 22 Αφυδάτωση 35 Περισσότεροι του ενός Παράγοντες 64 * Χειρουργικοί ασθενείς : > 60 %

27 Συχνότερα αίτια ΟΝΑ σε χειρουργικούς ασθενείς Χειρουργική επέμβαση Συχνότητα % Μείζονες επεμβάσεις στους πνεύμονες 50 Εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς 5 10 Στεφάνιαιο bypass 0,1 Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Επείγουσα επέμβαση Προγραμματισμένη επέμβαση 5 10 Πολυτραυματίες Ραβδομυόλυση Έγκαυμα 20-40

28 Νεφροταξική ΟΝΑ - Επίπτωση Αμινογλυκοσίδες 10-20% Σκιαγραφικά Φυσιολογική νεφρική λειτουργία 0% Ήπια-μέτρια ΧΝΑ 4-14% Ήπια-μέτρια ΧΝΑ-ΣΔ 9-38% Βαρειά ΧΝΑ (κρεατ. 4-5mg%) 50% Στεφανιογραφία % Cisplatin Μέχρι και 50%

29 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Οξεία σωληναριακή νέκρωση* Συχνότερη Χειρουργικοί ασθενείς Συντριπτική πλειοψηφία Η λελογισμένη χρήση φαρμάκων μειώνει τη συχνότητα * ισχαιμία

30 Κλινικά στοιχεία Διάρκεια νόσου Προδιαθεσικοί παράγοντες Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις Μεγάλη ηλικία ΣΔ, αθηρωματική νόσος κ.ά. Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος Μείωση δραστικού αρτηριακού όγκου αίματος Αιμοδυναμικές μεταβολές Απώλεια αίματος, αιμόλυση Απώλειες υγρών Διάρροιες, έμετοι, πολυουρία Καρδιακή συμβάματα Νεφροτοξίνες Ενδογενείς Εξωγενείς Συστηματικές εκδηλώσεις νόσου Πυρετός Αρθαλγίες, αρθρίτιδα Εξάνθημα Πνευμονικά διηθήματα/αιμοπτύσεις Συμπτώματα από το ουροποιητικό Άλγος Απόφραξη Έμφρακτα Ρυθμός αύξησης κρεατινίνης Σταθερή αύξηση > mg/dL/ημ. Περιοδική διακύμανση

31 Διαφορική διάγνωση ΟΝΑ Ανουρία Ρυθμός διούρησης Αποφρακτική ΟΝΑ Προνεφρική ΟΝΑ Αγγειακή απόφραξη Αμφοτερόπλευρη φλοιώδης νέκρωση Βαρειά υπερπλαστική ΣΝεφρίτιδα ΟΣΝ και ΟΔΝ (σπάνια)* Ολιγουρία Προνεφρική ΟΝΑ Οξεία ΣΝεφρίτιδα Ατελής απόφραξη *Συμμετοχή και άλλων παραγόντων

32 Ρυθμός διούρησης Φυσιολογικός ρυθμός διούρησης* ΟΣΝ από νεφροτοξίνες Ήπια προνεφρική ΟΝΑ ΟΔΝ (συνήθως) Εναλλαγές ολιγουρίας πολυουρίας Αποφρακτική ΟΝΑ ** *Δεν αποκλείει την αποφρακτική ουροπάθεια **Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

33 Χρώμα ούρων Αίμα Αποφρακτική ΟΝΑ Οξεία ΣΝεφρίτιδα* Αγγειακά συμβάματα Καφέ προς κόκκινο Αιμοσφαιρινουρία Μυοσφαιρινουρία Οξεία ΣΝεφρίτιδα** Πράσινο προς κίτρινο Χολερυθρίνη Μαύρο Μελανίνη *IgA, H-S πορφύρα **Μεταλοιμώδης

34 Μικροσκοπική εξέταση ούρων Φυσιολογικό ίζημα Προνεφρική ΟΝΑ Αποφρακτική ΟΝΑ Καθίζηση ελεύθερων ελαφρών αλύσεων Παθολογικό ίζημα Σπειραματικά ερυθρά, ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Οξεία ΣΝεφρίτιδα Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι, επιθηλιακά κύτταρα Ηωσινοφιλουρία : ΟΔΝ Όχι ηωσινοφιλουρία : ΟΔΝ δεν αποκλείεται Οξεία πυελονεφρίτιδα Σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα, κυτταρικά συγκρίματα, σωληναριακοί κυτταρικοί κύλινδροι ΟΣΝ,ΟΔΝ Κρυσταλλουρία Ενδοσωληναριακή απόφραξη

35 Βιοχημική ανάλυση ούρων Απούσα Προνεφρική ΟΝΑ ΟΣΝέκρωση Ήπια <1g ΟΣΝ, ΟΔΝ Λευκωματινουρία ΟΣΝ, ΟΔΝ Βαρειά Λευκωματουρία Υπερπλαστική ΣΝεφρίτιδα Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη

36 Απεικονιστικές μέθοδοι στη διερεύνηση ECHO νεφρών της ΟΝΑ Χρησιμότητα Διαφορική διάγνωση ΟΝΑ και ΧΝΑ Διάγνωση αποφρακτικής ΟΝΑ* Έλεγχος βατότητας νεφρικών αρτηριών Σπινθηρογράφημα Triplex Αγγειογραφία *Η απουσία πυελοκαλυκικών διατάσεων δεν αποκλείει την απόφραξη

37 Επιπλοκές ΟΝΑ Καρδιαγγειακό σύστημα Αναπνευστικο >> Γαστρεντερικο >> Αιμοποιητικό >> Νευρικό >> Λοιμώξεις Βιοχημικές διαταραχές

38 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Θνητότητα * 6 10 μεγαλύτερη όλων των νοσοκομειακών ασθενών χωρίς ΟΝΑ Η ανάγκη για αντιμετώπιση με αιμοκάθαρση αυξάνει τη θνητότητα Καρδιοχειρουργικοί ασθενείς 14.5 % / 2.1 % Τελικό στάδιο ΧΝΑ Όλοι οι ασθενείς : 5 % Ηλικιωμένοι ασθενείς : 16 % * Τα μεγαλύτερα ποσοστά σε χειρουργικούς ασθενείς

39 Παράγοντες που επηρεάζουν τη θνητότητα Ηλικία Σήψη ARDS Ηπατική ανεπάρκεια Θρομβοπενία Βαρύτητα και διάρκεια ΟΝΑ Ανάγκη για αιμοκάθαρση Θρέψη Υπολευκωματιναιμία Υποχοληστεριναιμία

40 Αντιμετώπιση ΟΝΑ Ασθενής με ΟΝΑ Καταβολικός ολιγουρικός Μη καταβολικός μή ολιγουρικός Επιπλοκές Υπερφόρτωση κυκλοφορίας Υπερκαλιαιμία Βαρειά οξέωση Λοίμωξη Νευρολογικές εκδηλώσεις Αιμορραγία πεπτικού Καρδιακές επιπλοκές Αρρυθμίες περικαρδίτιδα

41 Συντηρητική αντιμετώπιση (ΟΝΑ) Γενικά μέτρα Αναζήτηση αντιμετωπιζόμενης και αντιστρεπτής αιτίας ΟΝΑ Επίτευξη και διατήρηση ευογκαιμίας Προσπάθεια μετατροπής ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝΑ; Ελαχιστοποίηση της χρήσης αγγειακών προσπελάσεων, καθετήρων κλπ Προσαρμογή της δοσολογίας των φαρμάκων ανάλογα με τα επίπεδα της νεφρικής λειτουργίας Προσδιορισμός στάθμης νεφροτοξικών φαρμάκων Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση λοιμώξεων Επαρκής διατροφή

42 Συντηρητική αντιμετώπιση (ΟΝΑ) Ισοζύγιο υγρών (ευογκαιμία) Πρόσληψη υγρών αποβολής ούρων και εξων. απωλειών Απώλεια ΣΒ λόγω καταβολισμού : 250g/24ωρο Ηλεκτρολύτες και οξεοβασική ισορροπία HCO3 : 15mEq/L K : meq/l Υπασβεστιαιμία : συμπτωματική ή επι χορήγησης HCO3 Υπερφωσφαταιμία

43 Αντιμετώπιση ΟΝΑ Εξωνεφρική κάθαρση Δεν υπάρχουν απόλυτοι κανόνες Η πρώιμη HD βελτιώνει τη θνητότητα*, όχι τη πρόγνωση της ΟΝΑ Η έναρξη πρέπει να προηγείται της εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών * Ιδιαίτερα σε χειρουργικούς ασθενείς

44 Ενδείξεις έναρξης αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με ΟΝΑ Παρατεινόμενη ολιγουρία/ανουρία Υπερκαλιαιμία (>6.5 meq/l) Βαρειά οξέωση (ph<7) Υπερφόρτωση της κυκλοφορίας Διαταραχές νατρίου (<120mEq/L, >155mEq/L) Κυρίως σε ολιγουρικούς ασθενείς Ουραιμική εγκεφαλοπάθεια Περιφερική νευροπάθεια/μυοπάθεια Ουραιμική περικαρδίτιδα Υπερθερμία Υπερδοσολογία αφαιρούμενων με την HD φαρμάκων

45 Χρόνια Νεφρική Νόσος ΧΝΝ ορίζεται ως νεφρική βλάβη ή GFR<60 ml/min/1,73m 2 επιφανείας σώματος που διαρκεί για περισσότερο από 3 μήνες Η ΧΝΝ δε σημαίνει αναγκαστικά μειωμένη νεφρική λειτουργία (GFR) Δείκτες ΧΝΝ Λευκωματουρία Παθολογικό ίζημα ούρων Παθολογικά ευρήματα σε απεικονιστικές μεθόδους Διαταραχές στη σωληναριακή λειτουργία

46 Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια GFR<15ml/min/1,73m 2 επιφανείας σώματος Ανάγκη για έναρξη αιμοκάθαρσης Τελικό Στάδιο Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας Αιμοκάθαρση Μεταμόσχευση

47

48 Σταδιοποίηση ΧΝΝ Στάδιο GFR(mL/min/1,73m 2 ) 0: Άτομα σε αυξημένο κίνδυνο >60 1: Νεφρική βλάβη με φυσιολογική ή GFR 2: Νεφρική βλάβη με μικρή GFR > : Μέτρια GFR : Σοβαρή GFR : Νεφρική Ανεπάρκεια <15 (ή αιμοκάθαρση)

49 Εξέλιξη ΧΝΝ Παράγοντες κινδύνου Λευκωματουρία > 1,5g/ 24ωρο Τύπος υποκείμενης νόσου Σπειραματονεφρίτιδα Διαβητική νεφροπάθεια Υπερτασική νεφροπάθεια Πολυκυστική νόσος των νεφρών Αφροαμερικανοί Γυναίκες Παχυσαρκία Υπερλιπιδαιμία Κάπνισμα Υπερλευκωματούχος δίαιτα Υπερφωσφαταιμία Μεταβολική οξέωση

50 Ουραιμικό Σύνδρομο Κλινική εκδήλωση της βαρειάς νεφρικής ανεπάρκειας Οφείλεται Κατακράτηση τοξικών ουσιών Απορρύθμιση των κυτταρικών ρυθμιστικών μηχανισμών όλων των συστημάτων Διαταραχή στην ενδοκρινική και μεταβολική λειτουργία των νεφρών Ερυθροποιητίνη Καλσιτριόλη Κάθαρση ινσουλίνης Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης και PTH PTH

51 Μείζονες κλινικές διαταραχές στην ουραιμία Υγρά και ηλεκτρολύτες Καρδιαγγειακό σύστημα Πεπτικό σύστημα Αιμοποιητικό και ανοσολογικό σύστημα Νευρικό σύστημα Ενδοκρινικό σύστημα Δέρμα

52 Υγρά και ηλεκτρολύτες Διαταραχές όγκου υγρών Υπερογκαιμία Υποογκαιμία Υπερνατριαιμία, υπονατριαιμία Υπερκαλιαιμία, υποκαλιαιμία Μεταβολική οξέωση Υπερφωσφαταιμία Υπασβεστιαιμία Υπερμαγνησιαιμία

53 Υπέρταση Καρδιαγγειακό σύστημα Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Μυοκαρδιοπάθεια Περικαρδίτιδα Αγγειακές αποτιτανώσεις Ταχέως εξελισσόμενη αθηρωματική νόσος Αρρυθμίες Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος

54 Πεπτικό σύστημα Ανορεξία, ναυτία, έμετοι Ουραιμική απόπνοια (κακοσμία) Στοματίτιδα, γαστρίτιδα, εντερίτιδα Πεπτικό έλκος Αιμορραγία

55 Αιμοποιητικό και ανοσολογικό σύστημα Αναιμία Αιμορραγική διάθεση Αναστολή φαγοκυττάρωσης Λεμφοπενία και διαταραχές της λειτουργίας των λεμφοκυττάρων Αυξημένη ευπάθεια σε λοιμώξεις και νεοπλασίες

56 Νευρικό σύστημα Αδιαθεσία, αίσθημα κακουχίας, κεφαλαλγία Ευερεθιστότητα, διαταραχές ύπνου Μυικές κράμπες, τρόμος Διαταραχές όρασης Σπασμοί Λήθαργος, κώμα Περιφερική νευροπάθεια Σύνδρομο ανήσυχων ποδιών Κινητικές διαταραχές

57 Ενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχές Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης Υπερτριγλυκεριδαιμία Υπολευκωματιναιμία Διαταραχές ανάπτυξης Στειρότητα, σεξουαλική ανεπάρκεια, αμηνόρροια Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Νεφρική οστεοδυστροφία Υπερουριχαιμία

58 Δέρμα Ωχρότητα Υπέρχρωση Κνησμός Εκχυμώσεις Γαιώδες Δέρμα

59 Το πρόβλημα της ΧΝΝ Έτος Αριθμός αιμοκαθαιρόμενων και μεταμοσχευμένων Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα Υπέρταση Αναιμία Οστεοδυστροφία Διαταραχές μεταβολισμού Νευροπάθεια Καρδιαγγειακές επιπλοκές

60 Βασικές αρχές αντιμετώπισης της ΧΝΝ Αντιμετώπιση Βασικής αιτίας της νεφρικής νόσου Άλλων καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν νεφρική βλάβη Παραγόντων κινδύνου για την εξέλιξη της Ν.Ν. Λευκωματουρία Υπέρταση Υπερλιπιδαιμία κ.α Καρδιαγγειακής νόσου Επιπλοκών της ουραιμίας PTH Νεφική οστεοδυστροφία Αναιμία κ.α Αποφυγή Νεφροτοξικών φαρμάκων

61 Διαφορική διάγνωση ΟΝΑ και ΧΝΝ Ιστορικό και κλινικές εκδηλώσεις Προηγηθείς εργαστηριακός έλεγχος Απεικονιστικός έλεγχος

62

63

64

65

66

67

68