Διαγνωστική και Θεραπευτική προσέγγιση του ασθενή με Μεταβολική Οξέωση

Transcript

1 Διαγνωστική και Θεραπευτική προσέγγιση του ασθενή με Μεταβολική Οξέωση Ευγενία Γκαλιαγκούση MD, PhD Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

2 Διαγνωστική και Θεραπευτική προσέγγιση του ασθενή με Μεταβολική Οξέωση ΔΟΜΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ορισμοί παθοφυσιολογία μεταβολικής οξέωσης μηχανισμοί αντιρρόπησης αίτια μεταβολικής οξέωσης αντιμετώπιση μεταβολικής οξέωσης

3 Μεταβολική Οξέωση ph αίματος < 7.35 (εύρος αναφοράς: ) μείωση των επιπέδων των HCO 3 στο αίμα (εύρος αναφοράς: mεq/l)

4 Προσδιορισμός της οξύτητας αίματος ph = - log [Η+] Elsevier, 2008

5 Henderson Hasselbalch equation Kassirer-Bleich equation ph = log (HCO 3 /0.03 x pco 2 ) [H+] = 24 x pco2 / [HCO 3 ] CO 2 + H 2 O Η 2 CO 3 Η + + HCO 3 -

6 Ορισμοί ph pco 2 HCO 3 Εύρος Μέση τιμή οξυαιμία μείωση του ph < 7.35 οξέωση η διαδικασία η οποία αυξάνει τη συγκέντρωση των Η+ αλκαλαιμία αύξηση του ph > 7.45 αλκάλωση η διαδικασία η οποία μειώνει τη συγκέντρωση των Η+

7 Ρύθμιση της συγκέντρωσης Η + Ρυθμιστικά διαλύματα εξωκυττάριου χώρου: σύστημα διττανθρακικών CO 2 + H 2 O Η 2 CO 3 Η + + HCO - 3 ενδοκυττάριου χώρου: σύστημα πρωτεϊνών, αιμοσφαιρίνης και φωσφορικών άλατα των οστών: απορρόφηση H + σε αντικατάσταση των Ca +2 και Na +2

8 Ρύθμιση της συγκέντρωσης Η + αναπνευστική ρύθμιση αποβολή CO 2 από τους πνεύμονες νεφρική ρύθμιση

9 Ρύθμιση της συγκέντρωσης Η + 1. Επαναρρόφηση διηθούμενων HCO % στο εγγύς εσπειραμένο άπω εσπειραμένο, αγκύλη του Henle και αθροιστικό σωληνάριο 2. Αποβολή H + κυρίως ως Η 2 PO 4 + και ΝΗ 4 +

10 διερεύνηση ασθενούς με μεταβολική οξέωση

11 Αντιρρόπηση Μεταβολικής Οξέωσης ph = log (HCO 3 /0.03 x pco 2 ) Υπεραερισμός Αύξηση του αναπνεόμενου όγκου Αναπνοή Kussmaul

12 Αντιρρόπηση Μεταβολικής Οξέωσης Αντιρροπιστικοί Μηχανισμοί ΔΕΝ επαναφέρουν το ph στα φυσιολογικά επίπεδα η κατεύθυνση του αντιρροπιστικού μηχανισμού είναι ίδια με αυτήν της αρχικής διαταραχής

13 Αντιρρόπηση Μεταβολικής Οξέωσης Αντιρροπιστικοί Μηχανισμοί η μείωση της pco 2 από τα 40 mmhg θα πρέπει να είναι 1.2 mmhg για κάθε 1 meq/l μείωση της [HCO 3- ] από τα 24 meq/l τα κατώτερα επίπεδα της pco 2 είναι mmhg αρχίζει σε 30 min και ολοκληρώνεται σε h

14 Αντιρρόπηση Μεταβολικής Οξέωσης Αντιρροπιστικοί Μηχανισμοί Αν έχουμε μείωση των HCO 3 στα 9 mεq/l έλλειμμα HCO 3 : 24-9 = 15 mεq/l Αναμενόμενη μείωση της pco 2 : 1.2 x 15 = 18 mmhg Νέα pco 2 = = 22 mmhg

15 Αντιρρόπηση Μεταβολικής Οξέωσης Αντιρροπιστικοί Μηχανισμοί Winter s formula: pco 2 = (1.5 x HCO 3 ) + 8 ± 2 pco 2 = HCO pco 2 = δεκαδικά ψηφία του ph (ph = 7.25)

16 Χάσμα Ανιόντων (Anion Gap, AG) AG = Μετρούμενα κατιόντα - Μετρούμενα ανιόντα AG = [Na] - [Cl + HCO 3 ] Φυσιολογικό εύρος: 12 ± 4 meq/l

17 Χάσμα Ανιόντων (Anion Gap, AG) Αρχή ηλεκτρικής ουδετερότητας θετικά φορτία = αρνητικά φορτία Abramowitz M, Kindey International, 2014

18 Χάσμα Ανιόντων (Anion Gap, AG) Όλα ανιόντα = Όλα κατιόντα Μετρ. ανιόντα + μη μετρ. ανιόντα = Μετρ. κατιόντα + μη μετρ. κατιόντα Μη μετρ. Ανιόντα - μη μετρ. κατιόντα = Μετρ. κατιόντα μετρ. ανιόντα AG = Μη μετρ. ανιόντα- μη μετρ. κατιόντα Αλβουμίνη Κ +

19 Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό AG HCl + NaHCO 3 NaCl + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O AG = [Na] - [Cl + HCO 3 ] υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση (με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων)

20 Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό AG Παράδειγμα ασθενής, 44 ετών, με οξύ διαρροϊκό σύνδρομο από 2ημέρου Na = 134 meq/l, K = 3.3 meq/l, Cl = 108 mmol/l, HCO3 = 16 mmol/l, Cr = 1,5 mg/dl, Ουρία = 57 mg/dl, αέρια αίματος: ph: 7.31, pco 2 : 33 mmhg, po 2 : 93 mmhg, HCO 3 : 16 mmol/l

21 παρούσα νόσος: διάρροιες μεταβολική οξέωση Αντιρρόπηση? pco 2 = (1.5 HCO3) + 8 ± 2 = ± 2 = Χάσμα ανιόντων? Na - (Cl + HCO 3 ) = ( ) = 10 AG < 16 μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων

22 Μεταβολική οξέωση με αυξημένο AG HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O AG = μη μετρ. ανιόντα - μη μετρ. κατιόντα Γαλακτικό οξύ Κετοξέα Η +,Θειϊκά, Φωσφορικά οξέα, Ουρικό οξύ

23

24 Delta Ratio Διαταραχή < 1 μεταβολική οξέωση με oαυξημένο AG oφυσιολογικό AG 1-2 μεταβολική οξέωση με oαυξημένο AG Γαλακτική οξέωση: ~ 1.6 Διαβητική κετοξέωση: ~ 1 > 2 μεταβολική οξέωση με oαυξημένο AG και συνύπαρξη μεταβολικής αλκάλωσης ή χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης

25 Μεταβολική οξέωση με αυξημένο AG Παράδειγμα ασθενής, 22 ετών, με πολυουρία, πολυδιψία, ναυτία, εμέτους και βύθιο κοιλιακό άλγος Na = 132 meq/l, K = 5.8 meq/l, Cl = 93 mmol/l, HCO 3 = 11mmol/L, Glu = 620 mg/dl, Cr = 1.6 mg/dl, Ουρία = 78 mg/dl, ph: 7.27, HCO 3 : 11 mmol/l, pco 2 : 25 mmhg

26 Διαβητική κετοξέωση

27 αιτίες μεταβολικής οξέωσης

28

29 Μεταβολισμός Γαλακτικού Οξέος Cori Cycle

30 TYPE B lactic acidosis

31 Madias N, NEJM, 1998

32 Μεταβολική οξέωση θεραπεία γενικές αρχές αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας οξεία μεταβολική οξέωσης: cut off ph < 7.2 χρόνια μεταβολική οξέωση: στόχος ph > 7.25

33 Μεταβολική οξέωση θεραπεία γενικές αρχές έλλειμμα HCO 3 = κατανομή HCO 3 x έλλειμμα HCO 3 /L παράδειγμα: ασθενής 60 kg, HCO 3 ορού: 8 mεq/l έλλειμμα HCO 3 = (0.5 x 60) x (12-8) = 120 mεq HCO 3

34 Μεταβολική οξέωση θεραπεία γενικές αρχές Madias N, NEJM, 1998

35 Μεταβολική οξέωση θεραπεία επιπλοκές υπερνατριαιμία υπερφόρτωση - αύξηση του ενδαγγειακού όγκου (50 mεq NaHCO3 αυξάνουν το Na κατά 1 mεq/l και τον εξωκυττάριο όγκο κατά 250 ml) απότομη αύξηση του ph μείωση του Ca +2

36 Μεταβολική οξέωση θεραπεία επιπλοκές HCO H + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O αύξηση του CO 2 και της pco 2 απώλεια της αντιρρόπησης επιδείνωση ενδοκυττάριας οξέωσης

37 Μεταβολική οξέωση θεραπεία διαβητική κετοξέωση ph = ph < mεq NaHCO mεq KCl 100 mεq NaHCO mεq KCl Morris LR, Ann Int Med, 1986 Latif KL, Diabetes Care, 2002

38 Μεταβολική οξέωση θεραπεία χορήγηση HCO 3 σε γαλακτική οξέωση Kim HJ et al, PLoS ONE, 2013

39 Μεταβολική οξέωση θεραπεία χορήγηση HCO 3 σε γαλακτική οξέωση ph < 7.1 και HCO 3 < 6 mεq/l βελτιώνει την καρδιακή συσταλτικότητα περιφερική αγγειοπαράλυση την απάντηση στην αγγειοσυσπαστική δράση των κατεχολαμινών μειώνει τον κίνδυνο αρρυθμιών

40 Μεταβολική οξέωση θεραπεία χορήγηση HCO 3 σε γαλακτική οξέωση 1-2 mεq HCO 3 /Kg ΒΣ ph > 7.1

41 Μεταβολική οξέωση θεραπεία χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

42 Μεταβολική οξέωση επιπλοκές χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας Επιδείνωση δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού / οστεοπενίας Αύξηση καταβολισμού μυών Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας Ελάττωση αναπνευστικών εφεδρειών και εξάντληση των ρυθμιστικών συστημάτων Επιτάχυνση της εξέλιξης σε τελικό στάδιο Συσχέτιση με αύξηση της θνητότητας Kraut JA et al, Am J Kidney Dis, 2005

43 Μεταβολική οξέωση θεραπεία - χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ph < 7.25 Διατήρηση HCO 3 > 23 mεq/l NaHCO 3 : mεq/ kgβσ / ημέρα

44 Μεταβολική οξέωση θεραπεία - χρόνια νεφρική ανεπάρκεια De Brito-Ashurst I, J Am Soc Nephrol, 2009

45 Μεταβολική οξέωση θεραπεία - χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Madias NE, Am J of Nephrol, 2012

46 Μεταβολική οξέωση θεραπεία - σύνοψη θεραπεία υποκείμενης αιτίας επιλεκτική χορήγηση διττανθρακικών ανάλογα με την αιτία και την βαρύτητα προσοχή σε χρόνο και δόση χορήγησης τους

47 Ευχαριστώ